AZ ORVOSTUDOMÁNY HATÁSA A HALANDÓSÁG CSÖKKENÉSÉRE AZ IPARILAG FEJLETT ORSZÁGOKBAN HARALD HANSLUWKA. Bevezetés

188

AZ ORVOSTUDOMÁNY HATÁSA A HALANDÓSÁG CSÖKKENÉSÉRE AZ IPARILAG FEJLETT ORSZÁGOKBAN HARALD HANSLUWKA

Bevezetés Kezdettől fogva mind a mai napig az orvostudomány tevékenysége arra irá­ nyult, hogy „a halált ellenőrzés alá” vegye, az „idő előtti” halálozásokat elkerül­ je és a lehetőség szerint teljesen kiküszöbölje. Eredményességét a betegségek megelőzésében, enyhítésében és gyógyításában mindezideig a halandósági szint alakulásán keresztül értékeltük. Az orvostudomány szerepét a népesség fejlődésében és struktúrájában gya­ korlatilag kivétel nélkül pozitívan értékelték, a harmadik világban évszázadunk közepe óta észlelt „népességrobbanás” azonban ezt az értékelést megingatta. Mind az interdiszciplináris kutatások területén, mind a szélesebb közvélemény­ ben differenciált szemlélet alakult ki, melyet esetenként nyílt kétely, gyakrabban azonban a negatív következményekre való többé-kevésbé rejtett célzások jelle­ meztek. Az ipari államokban a népesség „öregedése”, az idős és a legidősebb korúak számának abszolút és relatív növekedése miatti aggodalom megerősítet­ te és új szempontokkal erősítette a bíráló véleményeket. Az orvostudományt vád alá helyezték és helyezik, amelyben védekeznie kell a szemrehányás ellen, hogy az idő előtti halálozás visszaszorítása révén megren­ dítette a társadalmi szerkezetet és az egyént hosszabb élettel ajándékozta meg, de a hosszabb élet betegséggel párosul. Valóban a demográfiai-antropológiai adatok szerint az átlagos élettartam Krisztus születése óta, 22 évről 61 évre, majd­ nem háromszorosára növekedett (lásd az I. ábrát), míg a kőkorszaktól Krisztus születéséig a várható élettartam feltevésünk szerint csak igen mérsékelten növe­ kedett.

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

189

A II. ábra kiegészítésül tájékoztat a fejlődésről 1950 óta, földrészek szerint differenciáltan. Meg kell említenünk, hogy a változás dinamikájában jelentős eltérések van­ nak. Bár a fejlődő országok és az ipari államok közötti különbség 25 évről 15 év­ re csökkent, a fejlődő országok csoportján belül azonban az eltérések inkább nö­ vekedtek; ez a tendencia főképpen az Afrika és Ázsia közötti összehasonlításkor szembetűnő (1950 körül kb. 3 1/2 év volt, míg jelenleg majdnem 10 év!). Az arányeltolódás a kelet-ázsiai halandóság jelentős javulásának tulajdonítható (például Kína és Japán). További finomabb területi differenciálás azt mutatja, hogy például Észak-Afrika népessége 56,5 évével hosszabb életet remélhet, mint Dél-Ázsia népessége (53,5 év). Mielőtt bizonyítani kezdenénk az orvostudomány szerepét és közreműkö­ dését az iparosodó és iparosítás utáni társadalmakban élő népesség életmódjá­ ban - valóban forradalmi változások mentek végbe történeti szempontból rö­ vid idő alatt - néhány módszertani-fogalmi jellegű, alapvető elgondolást ism er­ tetünk.

1 A becsült értékek nagymértékben az európai kultúrkörből származó adatokon alapulnak és többé-kevésbé „nagyságrend”-ként értelmezhetők.

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

191

1. Néhány alapvető elgondolás Anélkül, hogy pontosan meghatároznánk az „orvostudomány” fogalmát, rögzítenünk kell, hogy adott körülmények között ezt alaposan meg kell magya­ rázni, mégpedig nemcsak a természettudományi, hanem a társadalomtudományi területet is felölelve. Eszerint „orvostudomány” alatt ebben az értelmezésben nemcsak a klinikai orvostudományt és az úttörő sikereket összegezzük olyan te­ rületeken, mint a bakteriológia, endokrinológia, sebészet, anatómia, patológia és az orvosi technológia kiépítése, hanem a közegészségügy egész területét. A tudományos-műszaki eredmények felhasználása a népesség céljaira, az egész­ ségügyi programok végrehajtása, egészségügyi intézmények felépítése, az ellá­ tásjavítása mennyiségi és minőségi vonatkozásban, a népesség felvilágosítása az egészség rizikófaktorairól, mindez éppen úgy hozzá tartozik, mint egy társada­ lombiztosítási hálózat kiépítése betegség bekövetkezésének esetére, illetve szel­ lemi vagy testi fogyatékosok számára. Meg kell állapítani, hogy a továbbiakban idézendő tanulmányok többsége az orvostudomány szerepével a szűkebb értelmezés szerint foglalkozik, miután a tudományos viták (és az áltudományos viták) középpontjában éppen az orvostudomány természettudományi vonatkozásában és a műszerezettség, a techni­ kai feltételek változásai állnak. Ehhez jön még az „orvostudomány” fogalma vég­ telen kibővítésének nem lebecsülendő veszélye, ha a társadalomtudományi vo­ natkozást túl nagyvonalúan értelmezzük. Az arra irányuló próbálkozások, hogy az orvostudomány befolyását (a fent meghatározott értelem ben) kidolgozzák és minőségileg pontosítsák, majdnem elháríthatatlan akadályokba ütköznek, egyszer az adathelyzet miatt, de a rendel­ kezésre álló statisztikai eszköztár szempontjából is. Főképpen az európai térség­ ben a 18. század óta bekövetkezett fejlődés vizsgálatainál az adatok mennyisége és minősége túlságosan korlátozott (gyakran még túlságosan „rejtett”) ahhoz, hogy biztos következtetést vonhassunk le. Túl nagy a szorosan összefonódó ok­ okozati összefüggések rendszere ahhoz, hogy statisztikai elemzéssel kidolgoz­ hassuk és nagyságrend szerint megállapíthassuk egy egyedi, specifikus tényező hatását. Hardy (1987), például, kommentárt fűzött Matossian vizsgálatához, amely a táplálkozás és halandóság közötti összefüggéssel foglalkozott London­ ban 1750 és 1909 között. Ebben a kommentárban óva intett attól, hogy túl sokat reméljünk a matematikailag elegáns elemzési módszerektől, ha az alapadatok­ ban komoly hiányosságok vannak. A továbbiakban mindenekelőtt beszámolunk arról, hogy jelenlegi ism ere­ teink szerint milyen hatást gyakorolt az orvostudomány a demográfiai forrada­ lomra Európában és az európai települési térségben, azaz arra a folyamatra, amelyet „pazarlóról a takarékos emberforgalomra” történő átm enetnek nevez­ hetünk. Evvel kezdődött a modern népesedési magatartások (alacsony halandó­ ság és az alacsony születési gyakoriság) világméretű előretörése. Ezután kom­ mentáljuk az orvostudomány közreműködését az átlagos várható élettartam je­ lentős meghosszabbodásában, mely az iparilag fejlett országokban a csecsemőhalandóság és az idősebb korosztályok halandóságának csökkenésére vezethető vissza.

192

HARALD HANSLUWKA

2. A z orvostudomány és a halandóság csökkenése Európában és az európai települési térségben a 18. század óta Mackenroth (1953) megállapítása szerint valamennyi európai nép demog­ ráfiai fejlődése a 18. századtól kezdve - bizonyos időeltolódásokkal - azonos vagy hasonló fejlődést mutat. Ez az általánosítás mindenesetre nem zárja ki azon­ ban, hogy egyes országok vagy területek fejlődése eltérően, sajátosan alakulhat. Az iparosítás előtti népességi magatartást a magas születési számok és magas halandóság jellemzi, hullámzó fejlődéssel. Általában a jelenkori fejlődést a de­ mográfiai ollómozgás fogalma szemlélteti, azaz az egyelőre stabil magas szüle­ tési arányszám mellett a halandóság többé-kevésbé folyamatosan csökkenni kezd. Ezután az olló kezd újra becsukódni olyképpen, hogy a születési arányszám alkalmazkodik az alacsony termékenységhez. A közelmúltig általánosan elfoga­ dott felfogás, mely szerint a népességnövekedés a halandóság csökkenésének eredménye, mindenesetre az utóbbi évtizedek történeti-demográfiai kutatásai révén bizonyos m értékben árnyaltabbá vált. Vannak támpontok arra vonatkozó­ an, hogy egyes országokban (például Franciaországban) vagy területeken a ter­ mékenység és a halandóság körülbelül egyidejűleg és - már az első szakasz­ ban - majdnem azonos ütemben csökkent (illetve a termékenység csökkenése még korábban következett be). A halandóságnak a történeti folyamatban betöltött döntő szerepét azon­ ban nem lehet komolyan kétségbe vonni. Egy új konfliktus forrást jelent azon­ ban annak a kérdésnek a megválaszolása, hogy milyen okokra vezethető vissza a halandóság csökkenése. Kissé sarkítva két csoportot lehet megkülönböztetni. Az első, főképpen or­ vosokat felölelő csoport hajlamos arra, hogy az orvostudomány hatását (szűkebb, természettudományi értelemben) mindenestre a 19. század végéig háttérbe szorítsa és az elsőbbséget átengedje a gazdasági és társadalmi viszonyoknak - ez vajon szerénységet fejez-e ki és azt, hogy ismerik az orvostudomány határait? - , míg a másik csoport, amely az interdiszciplináris kutatók széles kö­ réből tevődik össze, úgy véli, hogy indokolatlan az orvostudomány haladásának hatásával szemben túl nagy kételyeket támasztani. Elsősorban a himlő szerepéről van szó, annak a szörnyű csapásnak a sze­ repéről, amely a pestist apokaliptikus lovasként leváltotta: Jenners felfedezésé­ vel a kötelező himlőoltás fokozatos bevezetésével ez a betegség a 19. század fo­ lyamán elvesztette jelentőségét, még ha egyes területeken ki is tört a járvány. Megállapíthatjuk-e, hogy a himlőoltás bevezetése döntő hatást gyakorolt a ha­ landóság csökkenésére? Itt is nagyon eltérőek a vélemények. Razzell (1974,1977) és Mercer (1985), például azzal érvel, hogy Európában a 18. században a halálo­ zások 8-20 %-át közvetlenül a himlő okozta, ehhez jön még a halálozások meg­ határozhatatlan száma, amelyeknél a himlő is „közreműködött”. Eszerint a him­ lő visszaszorításának a 19. században Európa nagy részén „drámai epidemioló­ giai-demográfiai hatása” volt és valószínűleg jelentősen hozzájárult az európai népesség növekedéséhez a 19. században (Mercer 1985). így például, a himlő okozta halálozások arányszáma (1 millió lakosra számítva) Angliában 1800 és 1890 között 3000-4000-ről 89-re csökkent, míg Németországban az 1874. évi ol­

193

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

tási törvény következtében néhány éven belül kiirtották a himlőt. Az alábbi 1. tábla szemlélteti a fejlődést Ausztriában és Németországban 1868 és 1880 kö­ zött. 1. Himlő okozta halálozás Németországban és Ausztriában (1 millió lakosra) 1868 és 1880 között Mortality caused by smallpox in Germany and Austria (per 1 million population) between 1868 and 1880

1868 1869 1870 1871 1872 1873 1874 2 1875 1876 1877 1878 1879 1880

620 432 188 194 175 2432 2624 356 95 36 31 3 7

120 250 190 101 75 1045 611 176 47 17 13 17 13

368 484 370 374 293 383 1866 3094 1725 576 406 555 631

2

Németországban bevezetlek a kötelező oltást. Forrás: A. Mercer. Smallpox and epidemiological-demographic change in Europe: The role of vaccination. (A himlő és epidemiológiai-demográfiai változás Európában: az oltás szerepe.) Populaiton Studies, vol. 39, No. 2,1985,304 p.

Ezzel szemben McKeown és munkatársai (1962, 1972, 1976), de Drake is (1969) kételkedtek a himlő elleni védő intézkedések döntő szerepében. Drake, például utalt a beoltott személyek csekély részarányára az össznépességen belül (lásd a 2. táblát). 2.

Himlő elleni oltás Norvégiában 1802-1860

Vaccination against smallpox in Norway in 1802-1860 1802-10 1811-20 1821-30 1831-40

34 700 85 100 167 800 205 300

1 8 4 1 -5 0

306 300

1851-60

401 200

0,43 0,92 1,59 1,72 2,31 2,69

15,6 30,7 47,9 58,1 75,3 81,5

194

HARALD HANSLUWKA

Drake éppen úgy, mint McKeown emellett hangsúlyozta a nem kielégítő or­ vosi infrastruktúrát, bár mindkettő elismerte, hogy a himlő okozta halandóság jelentős csökkenése bizonyos, mennyiségileg meg nem állapítható hatást gyako­ rolt az összhalandóság alakulására. D e szerepet játszhatott a betegség virulenciájának változása is. Ezenkívül a kanyaró okozta halandóság növekedése a him­ lő okozta gyermekhalandóság csökkenését részben kiegyenlítette. Drake mindenesetre határozottan álh'tja, hogy a halandóság jelentős és hir­ telen csökkenése után 1815-ben a korspecifikus halálozási arányszámok megle­ pően stabilak maradtak és egy további csökkenés elmaradásának okai „kissé ti­ tokzatosak” maradnak (75 p.). Egy újszülött várható átlagos élettartam a 1821/30 és 1846/55 között körülbelül 45 év volt a férfiak és 48 év a nők esetén, majd 1856/65-ben elérte a 47, illetve 50 évet. Razzel (1977) érvelése szerint a halandóság csökkenése semmi esetre sem tulajdonítható a jobb élelmiszerellátásnak és a jobb táplálkozási szokásoknak, hanem inkább a himlőoltásnak a 18. században és a „dirt diseases” (piszkos be­ tegségek), így a tífusz, hasmenés, gyomor- és bélmegbetegedések, visszatérő láz, vérhas stb. elleni védekezés eredményeinek. Ez a javulás a jobb személyi higié­ né következménye, amit bizonyít a szappanfogyasztás növekedése és a könnyen mosható pamutruhák használatának elterjedése a 19. század első felében. Még élesebben fogalmazott Langer (1963): az ipari forradalomnak a né­ pesség életszínvonalára gyakorolt hatásától függetlenül a halálozási arányszá­ mok csökkenése az orvostudomány eredményeinek köszönhető. McKeown és Brown (1955) egy úttörő jellegű, de hevesen vitatott munká­ ban megállapította, hogy az orvosi intézkedések hatást gyakorolnak a halandó­ ság csökkenésére és ezt elég hatásos eredményekkel bizonyította, így a kórházi hálózat és szülésznői szolgálat kiépítésével, a himlőoltással, az orvosi képzés ja­ vulásával, valamint a fiziológia és anatómia területén elért fejlődéssel. Itt különb­ séget tesznek az orvos és a paciensek érdekei között, „a common error in the in­ terpretation of medical history” (megszokott hiba az orvostudomány törté­ netének értelmezésében) (286 p.). Hangsúlyozzák az időbeni eltérést az orvostudomány fejlődése, eredményei és a gyógyító munkában történő tényleges al­ kalmazása között. Utalnak a sebészet szomorú állapotára egészen a 19. század utolsó negyedéig. Hasonlóan szkeptikusan nyilatkoztak a tekintetben, hogy a kórházi szülések arányának növekedésében milyen szerepet játszott a csecsemőés anyai halandóság alakulása szempontjából. A himlőoltások a felső rétegre kor­ látozódtak és csak a 18. század vége felé terjesztették ki más társadalmi rétegek­ re. Nézetük szerint a fertőző betegségek továbbra is domináltak a halálokok kö­ zött. Egy későbbi cikkben, amely a halandóság csökkenéséről szólt Angliában a 19. században (1962) McKeown és Record határozottan állította, hogy 1851-60 és 1891-1900 között öt betegségi csoportnak tulajdonítható a csökkenés majd­ nem teljes egészében, nevezetesen a tuberkulózisnak (47 %), a tífusznak és m a­ láriának (23 %), a skarlátnak (20 %), a hasmenésnek és kolerának (9 %), vala­ mint a himlőnek (6 %) (lásd a 3. táblát).

195

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

Légzőszervek tuberkulózisa Egyéb tuberkulózis Tífusz, láz Skarlát Hasmenés, kolera Himlő Szamárköhögés Kanyaró Diftéria Egyéb halálokok Összes halálok

2 772 706 891 779 990 202 433 357 99 13 980 21209

1418 603 184 152 715 13 363 398 254 14 024 18 124

1354 103 707 627 275 189 70 -41 -155 -44 3 085

43,9 3,3 22,9 20,3 8,9 6,1 2,3 -1,3 -5,0 -1,4 100,0

Számok közlése nélkül ők az alábbi tényezőket (csökkenő sorrendben) ne­ vezik meg okokként: 1. az életszínvonal emelkedése és itt elsősorban a táplálko­ zás javulása, ami jelentősen hozzájárult a tuberkulózis és a tífusz okozta halan­ dóság csökkenéséhez; 2. a környezeti higiéné javulása egészségügyi reform ok ré ­ vén (elsősorban döntő jelentőségű a kolera és tífusz okozta halandóság csökke­ nése szempontjából), valamint 3. a virulencia változásai, elsősorban, de nem ki­ zárólag a skarlátnál. Az oltás hatása csak a himlőnél bizonyítható. Az ebből az időszakból származó haláloki statisztika megbízhatóságát vizsgálva arra a követ­ keztetésre jutottak, hogy a vitathatatlan hiányosságok és az összehasonlítás ne­ hézségei ellenére nem kell tartani az összkép túl durva torzulásától. Egy záró ta­ nulmányban (1972), amely az európai népesség számának növekedéséről szól az újkorban Angliára és W alesra vonatkozóan statisztikai adatok alapján, Franciaországra, Svédországra és Magyarországra vonatkozóan pedig a rendelkezésre álló kutatási eredmények alapján ismételten pontosították kutatási eredménye­ iket. Érdekes a halandóság halálokok szerint; változásának bem utatása Angliá­ ban és Walesben 1901 és 1947 között (lásd a 4. táblát).

196

HARALD HANSLUWKA

Halálokok

(t)

(2)

(i)-(2) - (3)

(3)xl00

2 297 721 974 865 430 5 287 2 775 8 062

28,5 8,9 12,1 10,7 5,3 65,6 34,4 100,0

8062

Fertőző betegségek Hasmenés és vékonybélgyulladás Bronchitis Tüdőgyulladás Gyermeki rángógörcs Együtt Egyéb halálokok Összes halálokok

3 027 880 1 174 1283 441 6 805 8 770 15 575

730 159 200 418 11 1518 5 995 7 513

Vitatott végső következtetésük az volt, hogy a népességnövekedést Euró­ pában körülbelül 1870-ig alig befolyásolták a jobb egészségügyi viszonyok, és az orvostudomány eredményei a szulfonamidok bevezetésének következtében csak mintegy századunk harmincas éveinek közepe óta kezdtek meghatározó ténye­ zőként hatást gyakorolni. Véleményük szerint a jobb táplálkozási viszonyok olyan magyarázatot kínálnak, amelyet legkönnyebb összhangba hozni az összes ren­ delkezésre álló adattal. Galloway (1985) az 1670-1830 közötti londoni halandóság elemzése alap­ ján felállította a hipotézist, mely szerint a gabonatermelés növekedése és a bur­ gonya meghonosítása és termesztése révén csökkentek az ingadozások az élel­ miszerellátásban, és erre vezethető vissza a tífusz, himlő és malária okozta ha­ landóság csökkenése. Az általános éghajlati változások (globális melegedés a 17. század vége felé), valamint a fűtési technika javulása mérsékelte a hideg tél ha­ tását, miközben a vízellátás és a szemételszállítás javítása enyhítette a forró nya­ rak hatásait. Eszerint több tényező együttes hatása játszott szerepet. Collins (1 9 8 2 ) becslést végzett arra vonatkozóan, hogy mennyiben járultak hozzá az orvosi intézkedések a légzőszervi tuberkulózis okozta halandóság csök­ kenéséhez Angliában, Új-Zélandban és Olaszországban az utolsó 100 évben és arra a következtetésre jutott, hogy ezek a 3 vizsgált országban eltérő hatást gya­ koroltak; az adatok alapján korspecifikus eltérések is megállapíthatók, ami utal arra, hogy óvakodnunk kell az egyszerűsítő általánosításoktól (lásd. a z 5. táblát).

197

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

0510152025303540455055606570758 0 -8 4

1 1 1 1 1 0 1 2 3 4 6 8 9 10 12 14 16

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 3 3 3 4 2 3 5 7 10 13 17 20 23 26 29 31

McKinlay és McKinlay (1977) megpróbálta quantifikálni az orvostudo­ mánynak tulajdonítható részarányt néhány kiválasztott fertőző betegségek okoz­ ta halandóság csökkenésében az Egyesült Államokban (lásd a 6. táblát).

198

HARALD HANSLUWKA

A halandóság csökkenése Betegségek

Tuberkulózis Skarlát Tüdőgyulladás Diftéria Szamárköhögés Kanyaró Himlő Tífusz Gyermekbénulás

Az orvosi be­ Az összcsökkeavatkozás néshez viszonyított hozzávetőleges arány, % időpontja

Csökkenés a beavatkozás után az 1900-73 évi csökkenés 9S-ában

abszolút

(i)

(2)

(3)

(4)

(5)

200 10 142 43 12 12 2 36 3

17

1950 1946 1935 1930 1930 1963 1800 1948 1955

17 0 24

8

8

12 4 1 1 0 3 0

6 6

0 0 0 1

2 18 13 51 1 100 0 26

Az ebbe a vizsgálatba bevont fertőző betegségek a századfordulón az összhalálozásnak mintegy 30 %-át okozták. 1900 és 1979 között a halandóság csök­ kenésének körülbelül 40 % -a ezeknek a kiválasztott betegségeknek tulajdonít­ ható. Hem m inki és Paakulainen (1976) foglalkozott az antibiotikumoknak a fer­ tőző betegségek okozta halandóságra gyakorolt hatásával Svédországban 1911 és 1970 között, illetve Finnországban 1927 és 1970 között. Az olyan betegségek­ nél, mint a skarlát, akut reumás láz, bronchitis, tüdőgyulladás, tuberkulózis, akut gyomor- és bélhurut, tífusz és gyermekágyi láz, nem lehetett érezhető hatást ki­ mutatni. A szifilisznél, agyhártyagyulladásnál és vérmérgezésnél azonban a gyors ütemű csökkenésben játszott szerepük bizonyítottnak tekinthető. Összefoglalva az alábbiak szerint jellemezték eredményeiket: „Az antibiotikumoknak nem volt olyan drámai hatásuk, mint ahogyan általában gondolták” (1184 p.). Meg kell említenünk a változást az epidemiológiai klímában. A pestis el­ tűnése után (aminek okait még mindig többé-kevésbé spekulatívan „magyaráz­ zák”) helyét a himlő foglalta el, majd a kolera, tuberkulózis, skarlát és diftéria követte. Mindezek a betegségek késleltetően hatottak a halandóság javulására, de sosem érték el a pestis által okozott rettenetes hatást. Kunitz közelmúltban megjelent dolgozatában (1986), amely a halandóság alakulásáról szólt Európában és Amerikában Malthus óta (tehát körülbelül a 18. század vége óta) a következő hipotézist állította fel: a) A halandóságnak a 17. század óta tapasztalt csökkenése az egyes nemzetek állami és gazdasági fejlődé­ sében mutatkozó különbségekre, eltérésekre vezethető vissza, b) Többé-kevésbé szabályos sorrend mutatható ki, amely szerint a járványos fertőzőbetegségek

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

199

először azokban az országokban csökkentek, amelyekben viszonylag stabil kor­ mány került hatalomra. A csökkenéshez továbbá hozzájárult a népesség számá­ nak növekedése és fokozódó integrációja, c) Körülbelül a 18. század vége felé jelentősen csökkentek a járványos betegségek Északnyugat-Európában és Észak-Amerikában és a járványos betegségek hasonló csökkenő folyamata kez­ dődött az életszínvonal általános emelkedése következtében. A járványos beteg­ ségek süllyedő trendjének lefolyása lassúbb volt Kelet- és Dél-Európában, vala­ mint Latin-Amerikában a gazdasági fejlődés eltérő dinamikája következtében. Glass (1965) és Eversley (1965) amellett foglalt állást, hogy a halandóság csökkenése okozta a népességnövekedést; ennek során bizonyítékként idézik Peller (1965) és Hollingworth (1964) tanulmányait az európai fejedelmi családok­ ról (beleértve az angol arisztokráciát). Így például, az angol arisztokrácia szüle­ tési évjáratai 1650 után a várható élettartam többé-kevésbé folyamatos növeke­ dését mutatják; itt a fordulópont időben egybeesik a pestis utolsó angliai kitöré­ sével, A 18. század közepe táján a halandóság erősen csökkent, utána pedig fo­ kozatosan tovább süllyedt. Peller szerint (1965) egy európai uralkodóházban született fiú várható élet­ tartam a az alábbiak szerint alakult: Születési időszak

1500-99 1600-99 1700-99 1800-99

Várható élettartam

32,1 28,1 36,1 45,9

Ö sszehasonlításul a ném et fejedelmi családok5 800-1350 1300-1450

31 36

5 Forrás: M. Kemmerich: A z élettartam és a halálokok a rém et császári és királyi családokban. Lipcse és Becs 1909.

Teljesen elfogadható hipotézisnek kell tekintetni, hogy ez a felső társadal­ mi réteg korábban profitálhatott a táplálkozás területén és az egészségügyi gon­ dozásban elért eredményekből és ez a haladás lassanként átszivárgott a többi társadalmi rétegbe. Eversley (1965) szerint nem könnyű a halandóság fejlődésé­ ről szóló, részben ellentmondó adatokat a 17, századtól kezdve közös nevezőre hozni. Bizonyítékul utal Bourgeois-Pichatnak (1951) és Henrynek a franciaorszá­ gi halandóság alakulásának eltérő interpretálására. Megállapítható, hogy az eu­ rópai államok között a for dulópontnál valószínűleg jelentős halandósági különb­ ségek voltak az időpont, a terület, az okstruktúra, valamint a halandóság színvo­ nala tekintetében. Eversley beszél az iparosítás kezdetén a gazdaság szervezeti formáiban bekövetkezett változásokról és a mezőgazdasági szektorban végbe­ ment átalakulásról, de arról is, hogy mindegyik specifikus helyzetnek megvan­ nak a saját meghatározó tényezői és törvényszerűségei.

200

HARALD HANSLUWKA

Henry (1965) végül hangsúlyozza, hogy Franciaországban a halandóság a 18. század második felében alacsonyabb volt, mint az első felében, ami mind a pestisjárványok elmaradásával, mind az éhínség viszonylag korlátozott voltával magyarázható, ugyanakkor nem találhatók utalások a népesség orvosi ellátásá­ ban mutatkozó említésre méltó haladásra. Az ENSZ átfogó jelentésében (1973) a következőképpen jellemzik a mo­ dern népességnövekedésnek (mint az alacsonyabb halandóság következményé­ nek okait): 1. Gazdasági fejlődés (beleértve a magasabb jövedelmet és jobb oktatást). 2. Egészségügyi reformok (beleértve nyilvános egészségügyi szolgálatok lé­ tesítését, egészségügyi programok bevezetését) ide sorolhatnánk még, azt az egy­ re inkább terjedő felfogást, hogy az államnak a lakosság egészségéért felelős­ séget kell vállalnia, amint azt Frank olyan tömören megfogalmazta az egész­ ségügyi rendőrségre vonatkozó koncepciójában. Más szóval: állami beavatkozást javasoltak (és részben még ma is javasolnak!), még ha ez korlátozza is az egyén szabadságát. 3. Szociális reformok, így Bismark kötelező betegbiztosítása 1883-ban; in­ gyenes tankötelezettség; a Shaftesbbury Akta (1851) a lakásviszonyokról, és - még korábban - Angliában a gyári munkáról hozott törvények 1802-től kezd­ ve példaértékűek voltak Európa többi része számára, a szegényügyi törvényekkel foglalkozó bizottság létesítése E. Chadwick főtitkárral az élén (1838). A szociá­ lis problémák és az orvosi ellátás közötti összefüggés empirikus felismerése együtt járt a segélyezési programok kidolgozásával. 4. Haladás az orvostudományban. Itt az ENSZ szakértői „szerény” hozzá­ járulást tartanak valószínűnek (például, utalnak Semmelweis működésére). Ugyanakkor el kell ismerni, hogy a népességnek az egészséggel kapcsolatos na­ gyobb tudatossága, amely az oltás szükségességének felismerésében, valamint a nagyobb személyi higiénében is (például, nagyobb szappanfogyasztás) kifejezés­ re jutott, javított a helyzeten. Főképpen Pasteur, Koch, Behring Lister, Morton, Roetngen és Ehrlich teljesítményeit említik. Ehhez hozzá kell fűznünk Fleming, Salk és Sabin, Sir Banking és Bes nevét. A szociál-orvostudományban - amelyet kissé elhanyagoltak az EN SZ tanulmányában - éppen úgy meg kell említenünk Darjest, Sonnenfelset és Frankot a 18. században, mint Grauntot és Pettyt, a po­ litikai aritmetika megteremtőit a 17. század végén, valamint Snowt és Farrt Ang­ liában a 19. század közepén és a 19. század francia higiénikusainak, ígyBuchewznek, Villermének, Parent-Duchatelet-nek, továbbá olyan férfiaknak az erőfeszíté­ seit, mint Neumann, Virchow, Grotjaln és Teleki a Német Birodalomban. 5. Változások bizonyos fertőző betegségek virulenciájában vagy az emberi szervezet ellenállóképességében vagy mindkét változás együttes hatása. A him­ lőt, skarlátot és diftériát éppen úgy említik, mint a pestis eltűnését (ennek eltű­ nése „rejtély marad, bár különböző hipotézisek terjednek, melyek szerint ez az eltűnés semmilyen kapcsolatban nincs a gazdasági és orvosi haladással”). Ennek az okcsoportnak szerény szerepet tulajdonítanak az összhalandóság csökkené­ sében. Mindamellett bizonyos fertőző betegségek jellegének változása okozta az összhalandóság csökkenésének mintegy 20-33 % -át Angliában a 19. század m á­

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

201

sodik felében. Végül idézzük Pascuat (1950,1951), aki alaposan vizsgálta a ha­ landóság alakulását Európában a 20. század első felében és kétségbe vonta, hogy az orvosi gyakorlatnak köszönhető a diftéria csökkenése, mert ez olyan orszá­ gokban is bekövetkezett, amelyeknek nem volt immunizálási programjuk; esze­ rint a fertőző organizmus és az emberi ellenállóképesség egyidejű változása len­ ne az elfogadható magyarázat.

3. A z orvostudomány, az öregedés és a költségrobbanás az egészségügyben az ipari államokban Az utolsó évtizedekben az ENSZ fent említett vizsgálatában (1973) jelen­ tős sikereket tulajdonítottak az orvostudománynak. Egyes esetekben sikerült tel­ jesen kiküszöbölni olyan betegségeket, amelyek még 100 évvel (vagy még keve­ sebb idővel) ezelőtt még a legrettegettebb csapásnak számítottak. Meg kell em­ líteni a kemoterápiát, a szulfonamidokat, a penicillint és sztreptomicint, az inzu­ lint és általában a modern gyógyszeripar teljesítményeit (amelyeket nem mindig bíráltak jogtalanul!). A megelőzés fogalmát kibővítették és előirányoztak első­ rendű (betegségek vagy sérülések megakadályozása), másodrendű (korai felis­ merés és beavatkozás) és harmadrendű (a betegség vagy sérülés okozta ártalom csökkentése kezeléssel és ezt követő ellenőrzéssel) megelőzést. Ez a 3 tényező közös, egymást erősítő hatásának eredményeként az orvostudomány az emberi­ ség haladásának történetében igen előkelő helyre sorolódott. A közelmúltban a sebészetben és az orvosi technológiában elért úttörő si­ kerek (szervátültetés, béta-blokkoló, PAP a méhnyakrák korai felismerésére, perinatális technológia stb.) feltűnést keltettek. Mindamellett vitatják a halandó­ ságra gyakorolt hatásuk mértékét. Így, például, Cochrane és társai (1978) vizs­ gálták a helyzetet 1970 körül 18 ipari országban. Az eredményeket a 7. tábla szemlélteti.

202

HARALD HANSLUWKA

Befolyásoló tényező

Orvosok száma6 A betegápolók száma Gyermekorvosok száma7 Nőgyógyászok száma Az egészségüggyel kapcsolatos bruttó nemzeti termék %-a Iskolai végzettség indexe8 1 főre jutó cigarettafogyasztás évente 1 főrejutó bruttó nemzeti termék 1 főre jutó kalória naponta

Anyai Csecsemőhalandóság halandóság

1-t

Halandóság 25-34 45-54 éves korban

55+4

+ 0,45 -0,39 + 0,40 + 0,04

+0,67 -0,50 + 0,51 + 0,18

+0,37 -0 ,2 8 +0,23 -0 ,1 7

+0,23 + 0,06 + 0,37 +0,54

-0 ,2 7 + 0,27 -0,11 +0,09

-0 ,2 0 +0,11 -0 ,1 2 +0,04

-0 ,1 2 -0 ,1 3

-0 ,1 0 -0,20

-0 ,2 3 + 0,28

+0,30 -0,61

+ 0,23 -0 ,2 7

+0,36 -0,21

+0,17

+ 0,22

+0,11

+0,35

+ 0,46

+0,49

-0,29

-0 ,4 6

-0 ,4 1

+0,17

-0 ,3 6

-0 ,5 3

+ 0,41

+0,58

+0,58

+ 0,30

+0,39

+ 0,52

10000 lakosra.

10 000 élveszölöttre. A 18. életév utáni iskolai végzettségű születési évjárat %-a. Forrás: Cochrane A , Leger A és Moore F.: Health services "input" and mortality "output" in developed countries. (Az egészségügyi szolgáltatások "input”-ja és a halandóság "output"-ja a fejlett országokban.) J. Epid. and Community Health, 32, 200-205. p., 1979.

A részben elég meglepő eredményeket körülbelül az alábbiak szerint m a­ gyarázzák: „Az eredmények közül sok zavart keltő és az értelmezést m egnehe­ zíti az „input változók” kölcsönös kapcsolata... A szembetűnő összefüggés az or­ vosok 10 000 lakosra jutó száma és a halandóság között komoly figyelmet érde­ mel. Általában azonban be kell vallanunk vereségünket és m ásokra kell bíznunk az orvosok megszabadítását a szerencsétlen helyzetből.” Hasonló eredmények­ re jutott már Stewart (1971), aki az általa használt változók közül egyiknek sem tulajdonított jelentős szerepet. Ezekhez az eredményekhez hozzá kellene fűzni, hogy például egy alterna­ tív számítás a természetes halálokokra leszűkítve talán más eredményekre veze­ tett volna. Hogy milyen fontos a változók kiválasztása (ez az adatállománytól függ), azt Hadley (1982) megfelelően finomított bizonyítékokkal megmutatta. A z EgyesültÁllamokra vonatkozóan eredményei felérnek az orvostudomány rehabilitásával és hangsúlyozzák az egészségügyi ellátás releváns és érzékeny m u­ tatói figyelembevételének szükségességét. Egy tanulmányban, amely az átlagos várható élettartam növekedésének okaival foglalkozott az Egyesült Államokban 1930 és 1975 között Chen és Wag­ ner (1978) m indenesetre nagyon óvatosan fogalmazott - a biológiai-orvosi ku­ tatás szerepét kb. 20-25 % -ra becsülte.

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

203

Egyes országokban az utóbbi időkben részben érzelmi töltésű vita lángolt fel újra a halandóság rétegspecifikus különbségeinek fennmaradásáról; ez a vi­ ta alkalomadtán olyan messzire megy, hogy a közegészségügyi szolgálatban a ve­ zető réteg alibi intézkedését látja, s az egészségügynek ezt a kevéssé irigylésre méltó szerepet tulajdonítja, hogy a fejlett ipari országokban a szegénység követ­ kezményeivel szembeni védőpajzs szerepét képes csak eljátszani (Blaxter 1983). Miután mind módszertani, mind a rendelkezésre álló adatok vonatkozásá­ ban számos nehézség mutatkozik, csak feltételes következtetések vonhatók le. További bírálat fogalmazódik meg azok részéről, akik a halandóság alakulását az adott körülmények között már nem tartják a népesség egészségi állapota meg­ felelő mutatójának, hanem azzal az igénnyel lépnek fel, hogy a megbetegedések­ ről és a „pozitív egészségről” szolgáltassanak minél több adatot. Az utóbbi években a halandóságnak váratlanul az idősebb korcsoportban m utatkozó csökkenése újra fokozta a gondot az iparilag fejlett országok népes­ ségének „öregedése” miatt. Itt a kritikusok az orvostudomány szerepét olyan ve­ zérszavakkal jellemzik, mint „Csőd a sikerben” (Grünberg 1977, Koizumi 1985). M ás szóval a mennyiségi javulással azaz azzal az örvendetes ténnyel szemben, hogy egyre több ember ér el magas kort, olyan nem örvendetes tény létezik, hogy az orvostudomány az em bereket tovább tartja életben az élet minőségének ro ­ vására. A „Méltóságban élni” követelménye mellett fellép a „Méltóságban meg­ halni” követelmény is. Ahogyan Powles (1978) megfogalmazta: ...„a magasabb korcsoportokban az élet meghosszabodásának értéke vitatott. Ezért a 65 éven felüli korok nem szerepelnek ebben a vizsgálatban” (1 p.). Ez a bírálat kétség­ telenül bizonyos igazságot tartalmaz, de túl pesszimista képet fest, túl negatív és ezáltal olyan ellenvéleményeket inspirál, amelyek összességükben igen pozitív képet festenek a halandóság alakulásáról és ezen változás következményeiről (Fries 1980). A továbbélési esélyek, valószínűségek növekedése valóban a „for­ radalmi” jelzővel illethetők. Japánban például az 1891. évi halandósági viszonyok között 100 000 élveszülött fiú közül csak 59 érte el a 90. életévet, 1982-ben azon­ ban már a 8860 (a nőknél 309, illetve 18 954). Jelenleg az élveszületett leányok egy évjáratának körülbelül egyötöde és minden tizedik fiú számíthat arra, hogy eléri a 90. életévet. A várható élettartam (középérték) az utolsó 100 év alatt Ja ­ pánban 52 évről 78-ra (férfiak), illetve 83-ra (nők) növekedett, azaz egy szüle­ tési évjáratnak a fele fogja elérni ezt a kort az 1984. évi halandósági viszonyokat feltételezve. Érdekes ebben a vonatkozásban emlékeznünk Lexis úttörő teljesítménye­ ire. Alapvető művében m ár több mint száz évvel ezelőtt különbséget tett „fiatal­ kori, idő előtti és normális halálozások” között (1877). Ami a „normális csoport”-ot illeti, ezt Lexis olyan esetekként magyarázza, amelyeket megkíméltek mind fiatalkori, mind idő előtti halálozások, így az e csoportba tartozók elérik a fiziológiai halálozási kort, e csoport halálozása egy Gauss-féle normális eloszlás görbéjével írhatók le, ahol az értékek az átlag körül mindkét oldalra szimmetri­ kusan szóródnak. Lexis a „normál halálozási kor”-t rövidebben normálkort 71 év körülinek határozta meg (mindkét nemre együtt). Freudenberg (1955) meg­ ragadta ezt a gondolatmenetet és a haláloki statisztika - amely Lexisnek nem állt rendelkezésére - alkalmazásával finomította; ezt az értéket ő körülbelül 83

204

HARALD HANSLUWKA

évre becsülte a „normál halálozási kor”-t, ami elég jól megfelel a Svájci Statisz­ tikai Hivatal egyidejű becsléseinek, amelyek egy 84-85 éves értékhez jutottak. Egy közelmúltban végzett vizsgálatban, amely az emberi élettartam mal és a 100 évesek és idősebbek továbbélési esélyeivel foglalkozott, Kannisto (1988) 17 iparilag fejlett ország adatainak elemzését végezte el. A statisztikai adatok minőségére vonatkozó különböző tesztek után 4 országot, nevezetesen Japánt, Portugáliát, Spanyolországot és az Amerikai Egyesült Államokat „nem megbízhatók”-nak nevezte (a tanulmány az 1910-1985 közötti időszakra vonatkozik). Összeállítása foglalkozik a férfiak halandóságával 109 éves korig és a nők halan­ dóságával 112 éves korig. A viszonylag legmegbízhatóbb adatokkal rendelkező hat országra vonatkozóan valamivel több, mint két évvel (maximális érték) elté­ rő élettartam ot számított ki, míg a legtöbb országra vonatkozóan mind a férfi­ ak, mind a nők értékei valamivel két év alatt vannak. Kannisto elveti az olyan életkor hipotézisét, amely életkort m ár nem lehet elérni, illetve túlélni (végleges határ), de érvel a halálozási valószínűségek aszimptotája mellett, amely azonban „mindig egy alatt m arad” (403 p.). H atá­ rozottan síkra száll amellett is, hogy vessék el az eddig szokásos felfogást, mely szerint az aggkori gyöngeséget elmezavarként diagnosztizálják és fogadják el „magas kor”-t halálokként. Becslése szerint ha az egyetlen halálok „aggkori gyöngeség” lenne a születéskor várható élettartam „90 vagy még több év lehet­ ne” (403 p.). Egy másik kiindulási pontból, nevezetesen a táblaszerű halandóságból ki­ indulva a szerző egy tanulmányban, amely, a változó betegségi spektrumról és ennek következményeiről szólt a jövőre nézve - Lexis gondolatmenetét követ­ ve - az alábbi értékeket áhította össze Japánra vonatkozóan (1983), ahol álta­ lában a legkedvezőbbek az értékek (Hansluwka 1988,10 p.). Férfi

A születéskor várható átlagos élettartam Valószínű élettartam Normál kor9

74,2 77,5 81,0

Nő

79,8 82,5 85,0

A számok hatásosan bizonyítják a rendkívüli fejlődést és a közeledést a „fi­ ziológiai halálozási kor”-hoz. M ár valamivel korábban a világnépesség egészségi helyzetéről szóló 6. jelentésben megállapították, hogy a közeljövőben az ipari or­ szágokban a halálozások alábbi kormegoszlására lehet számítani: 60 éven alul meghaltak = 10 % 60 évtől 80 év alattig meghaltak = 40 % 80 éves és idősebb korban meghaltak = 50% A 8. tábla érdekes nemzetközi összehasonlítást közöl a legalább a 85. élet­ év elérésének esélyeiről. 9 Kor, amelyet az 1983. évi halandósági tábla szerint egy születési évjárat 50 %-a elér, illetve kor a legmagasabb halálo­ zási számmal a halandósági táblában - központi érték, illetve a leggyakoribb érték л d x oszlopban-

205

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

8. A 85. életévet elérő férfiak és nők százalékos aránya az 1982. évi halandósági viszonyok között néhány iparilag fejlett országban Percentage o f males and females attaining the age o f 85 years under the mortality conditions o f 1982 in some industrialized countries

Német Szövetségi Köztársaság Magyarország Svédország USA Japán Szovjetunió

14 8 20 19 24 10

32 21 40 39 41 26

19 13 26 27 29 18

37 27 45 47 46 32

A halandóság csökkenését az idősebb korosztályokban a 9. tábla is szem­ lélteti Ausztriára vonatkozóan. 9. Halandóság Ausztriában 1926/30,1961/65 és 1981/85 években 60 éves és idősebb korban nem szerint (1000 azonos korú és nemű élő személyre számítva) Mortality in Austria at the age o f 60 yean and older by sex in 1926/30, 1961/65 and 1981/85 (per 1000 living persons o f the same age and sex)

1926/30

Férfiak 1961/65 1981/85

Korcsoport

606570758085 és idősebb

32,0 48,4 74,4 115,3

28,3 43,5 65,7 100,5 155,1

21,5 33,8 55,1 89,9 141,5

258,0

227,0

Nők 1981/85 ha 1926/30 = 100%

1926/30

1961/65

1981/85

1981/85 ha 1926/30 = 100%

67 70 74 78

25,3 40,7 65,3 104,9

13,4 22,9 40,7 72,0 125,8

10,1 16,8 30,0 56,0 102,3

40 41 46 53

220,0

202,3

187,7

202,6

Körülbelül fél évszázad alatt a férfiak halálozási arányszámai mintegy 2030 %-kal, a nőké pedig több, mint 50 %-kal csökkentek. Miközben a harmadik világban a gyermekek életben tartásáért folytatott forradalomról (child survival revolution) beszélnek (az ENSZ gyermeksegélye­ zése), az ipari államokban fokozódik az azzal kapcsolatos aggodalom, hogy az úttörő haladás a szülészetben és a perinatális technológiában súlyosan fogyaté­

206

HARALD HANSLUWKA

kos csecsemők életben maradását eredményezhetné, akiknél jelenleg nincs esély a gyógyulásra. Valóban az utóbbi negyed században a csecsemőhalandóság és a perinatális halandóság (azaz a halvaszülöttek és az életük első hetében elhuny­ tak) olyan szintre süllyedt, amely sokkal alacsonyabb, mint a nem is olyan régen „legyőzhetetlen” minimumnak tekintett határérték. Jelenleg nincsenek biztos adatok a kérdés-komplexum megítélésére. Itt a napi politika kérdéseivel szoro­ san összefonódó problematikáról van szó. Az orvostudomány elleni támadások nemcsak az eugenikus jövőért aggódó köröktől származnak, amelyek meg akar­ ják akadályozni, hogy az emberek csak azért éljenek tovább, hogy debilis körül­ ményektől és betegségtől szenvedjenek. Egy másik csoportnak egészen általá­ nos fenntartásai vannak az igen fejlett orvosi technológiával szemben és ezt te­ szik felelőssé az egészségügyben tapasztalt költségrobbanásért. Véleményük sze­ rint figyelmen kívül hagyják a ráfordítás-eredmény megfontolásokat, költséges beavatkozásokra kerül sor ott, ahol egyszerű módszerek is ugyanolyan ered­ ményre vezethetnének. Így Last (1988) bírálta a császármetszéssel végzett szü­ lések növekedését az Egyesült Államokban (1965-1980 között a szüléseknek ke­ vesebb, mint 5 %-áról majdnem 20 % -ára emelkedett) és kétségbe vonta e nö­ vekedés jogosultságát, utalva a perinatális halandóság megfelelő csökkenésére. Ez majdnem azonos vagy akár nagyobb m értékben is csökkent olyan országok­ ban is, ahol ilyen szülések csak ritkán fordulnak elő, például, Írországban. Esze­ rint a halandóság csökkenhetett volna költséges technológiai és intenzív állomá­ sok létesítése nélkül is. E témával kapcsolatban igen terjedelmes vita alakult ki, anélkül, hogy tisztázták volna a tényállást. Az utolsó 2-3 évtizedben az ipari államokban többé-kevésbé váratlan fej­ lődés ment végbe. Különböző országokban a halandóság eddigi legnagyobb m ér­ tékű csökkenése megállt vagy legalábbis jelentősen lelassult. Ezenkívül elsősor­ ban a középkorú és idősebb férfiaknál - legalábbis átm eneti - trendváltozás je ­ lei voltak észlelhetők. Bár az erősen csökkent csecsemőhalandóság és a fertőző betegségekre visszavezethető halálozások eliminálása arra enged következtetni, hogy az ilyen fejlődés előbb vagy utóbb elkerülhetetlen, még mindig dominálnak viszonylag nehezen leküzdhető és többszörösen ismeretlen okok által előidézett betegségek a perinatális időszakban és idős korban. Annak ellenére, hogy az em­ lített tendencia a fokozódó jólétre, az orvostudományban és technológiában el­ ért lélegzetelállító fejlődésre, továbbá a valamennyi társadalmi rétegre kiterje­ dő szociális reformok kibővülésére, emelkedő trendjére volt visszavezethető a fenti jelenség kellemetlen meglepetést jelentett. Alig hevertük ezt ki, amikor egy új - ezúttal részben legalább - igen örvendetes fejlődés kezdődött. Az ipari ál­ lamok egy részében a halálozási görbe alakulása újra csökkenő tendenciát m u­ tatott, mégpedig nemcsak a perinatális időszakban, hanem idősebb és öregkor­ ban is. Olyan eredményeket értek el, amelyek még a közelmúltban majdnem el­ képzelhetetlenek voltak. Demográfiai szempontból ez elsősorban abban nyilvá­ nult meg, hogy növekedett az időskorúak száma - és ahol ezt a hatást a csökke­ nő születésszámok tovább erősítették - e csoport részaránya is az össznépességen belül. Gonnot (1985) tanulmányában utal arra, hogy 1960 és 1970 között a várha­ tó átlagos élettartam növekedése az Európai Gazdasági Bizottság tagállamaiban

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

207

elsősorban az alacsony csecsemőhalandóságnak köszönhető, ugyanakkor a fel­ nőtt és idősebb kor halandósága vagy stagnált (a nőknél) vagy még növekedett is (a férfiaknál). A hetvenes évek elején fordulópont figyelhető meg, a felnőttek, különösen az öregek halálozási arányszámai kezdtek részben igen erősen újra csökkeni. Az eddigi tapasztalattal ellentétben a 60 évesek és idősebbek jobb továbbélési esélyei nagyobb m értékben járultak hozzá a várható élettartam meg­ hosszabbodásához 1970 és 1980 között, mint a 0-tól 14 évig és a 15-től az 59 évig terjedő korcsoportokban mutatkozó fejlődés. (20 vizsgált ország közül 10-ben a nőknél, illetve 6-ban a férfiaknál, mégpedig mindkét ötéves időszakban, tehát 1970-75 és 1975-80 között.) Az iparilag fejlett államok egy részében azonban - mindenekelőtt a férfi­ aknál, részben azonban (mindenesetre gyengébb formában) a nőknél is - ész­ lelhető a várható élettartam rövidülése. Iróniának tűnik, hogy itt majdnem kizá­ rólag olyan államokról van szó, amelyeket többszörösen példának tekintettek a népesség orvosi ellátása tekintetében és kiválónak azért, m ert az állam nagy fe­ lelősséget érez és vállal állampolgáraiért. H a ehhez még figyelembe vesszük, hogy ezeknek az államoknak - az úgynevezett akcelerációs hipotézis szerint azaz, minél később lép be egy ország a demográfiai epidemiológiai forradalomba annál gyorsabban megy ezen keresztül - még elég nagy utat kellene megtenniök ahhoz, hogy csatlakozhassanak az „éllovasokéhoz, akkor megérthetjük egyes szakértőknek eleinte majdnem hihetetlen reakcióját. Hogy milyen aggasztóan alakult a helyzet egyes államokban, azt a legjobban dokumentált eset, nevezete­ sen Magyarország példájával szemléltetjük..A férfiak halálozási arányszámai a 25-30 évesektől a 80-85 évesekig teijedő valamennyi korcsoportban 1981/85-ben meghaladták az 1961/65. évi értékeket, mégpedig 50 %-kal, ami az értékek meg­ kétszereződését jelenti. Azonban még a nőknél is kedvezőtlenül alakult a halan­ dóság. Az utolsó negyedszázad alatt a 30-35 évesektől a 60-65 évesekig terjedő korcsoportokban a halálozási arányszám elég jelentősen emelekedett. A Szov­ jetunióban jelenleg (1985/86) egy fiú csecsemő születéskor várható átlagos élet­ tartam a alacsonyabb, mint a hatvanas évek elején. Vajon itt az orvostudomány, az egészségügyi igazgatás és az egészségügyi személyzet kudarcáról van-e szó az érintett államokban, vagy pedig ez az ára annak, hogy a korábbi években a súly­ pontot túlságosan egyoldalúan áthelyezték az ellátás mennyiségi vonatkozásaira és orvosi technológia mellett nem gondoskodtak az egészségügyi személyzet szín­ vonalának minőségi emeléséről. A két nemet egyenlőtlenül érintő tendencia amellett szól, hogy az orvostudományt fel kell menteni, legalább a közvetlen vét­ kesség alól. Az a tény azonban, hogy a csecsemőhalandóság egyes országokban viszonylag magas szinten stagnál, illetve további csökkenése az elvárások és más országokban elért haladás mögött maradt, kétségtelenül árnyékot vet a gondo­ zóhálózat hatékonyságára ezekben az országokban. Meg kell említenünk, hogy főleg az egyik haláloki csoport, a szív és kerin­ gési szervek felelősek ezért az eltérő alakulásért, az a csoport, ahol tulajdonkép­ pen nem vártunk áttörő sikereket. Az ischaemiás szívbetegségek okozta halan­ dóság nagyarányú csökkenése a „nyugati” országokban a 60-as évek közepe óta elég nagy vitát váltott ki, nevezetesen a vonatkozásban, hogy e csökkenés milyen okokra vezethető vissza. Új (részben nem is olyan új) stratégiákat próbálnak ki

208

HARALD HANSLUWKA

kölcsönösen, hogy rájöjjenek a titkokra (Gillum és társai 1982), azaz, hogy m ér­ legeljék milyen szerepet játszott a sebészet és orvosi technológia fejlődése egy­ felől, az életstílus és viselkedésmód, valamint a táplálkozás pozitív változásai másfelől, Powles (1978) azt a véleményt képviselte, hogy a klinikai orvostudo­ mány tagadhatatlan sikerei ellenére, a szív- és keringési betegségek, valamint da­ ganatok okozta halandóságra gyakorolt hatása elég kicsi. Powles idézi a British Medical Journal-t az alábbiak szerint: A szívkoszorúér betegségek okozta halan­ dóságot nem befolyásolta említésre méltóan a rendelőintézetekkel, sebészettel, ellátással és rehabilitációval kapcsolatos idő-, pénz- és személyzeti ráfordítás! Azon a területen, ahol az erők világszerte történő mozgósítása alapján in­ kább várhattunk áttörést, mint a szívbetegségeknél, ez mostanáig a részeredm é­ nyek ellenére elmaradt és a mérleg mindenesetre jelenleg elég negatív. Néha hajlamosak vagyunk túlzottan is elcsüggedni (lásd például Bailar és Smith 1986). Elismerjük a haladást a „kellő időben” történő diagnózisban és a kezelési sikereket bizonyos lokális esetekben, azonban hasonló, optimizmusra okot adó fejlődést nem tapasztalhattunk mostanáig a daganatok egész csoport­ jára vonatkozóan. Powles (1978) határozottan utal arra, hogy a statisztikai ada­ tok nem nyújtanak bizonyítékot arra, hogy a klinikai beavatkozási lehetőségek fejlődéséből és a kórházi orvostudomány intenzívebbé tételéből 1950 óta jelen­ tős előnyök adódtak volna a rákhalandóság leküzdése területén. A rákkutatás ráfordítását és eredményeit bemutató mérleg felállítása világosan megmutatná, jelezné az orvostudomány határait. A nemzetközi egészségügyi politikában nem hiába hangsúlyozzák egyre erőteljesebben az egyéni egészséges életmód és a megelőzés szükségességét, kivételként említhető a dohányzás elleni kampány, ahol az ajánlott intézkedések nem hatnak mindig meggyőzően. A nők dohány­ zási szokásainak jól dokumentált növekedése számos ipari országban hangsú­ lyozza a felvilágosító kampányok problematikáját, amely kampányok célkitűzé­ sei ellentmondásban állnak az egyéni hajlamokkal, beállítódással és divatjelen­ ségekkel. Természetesen, a daganatoknak, mint haláloknak még teljes kiküszöbölé­ se is csak viszonylag kis hatást gyakorolna a várható élettartam ra (kb. 2-3 év) (Hansluwka 1973, Keyfitz 1978). A kormegoszlásra gyakorolt hatások is m érsé­ keltek lennének. Másrészt azonban meg kell állapítanunk, hogy a „rák” diagnó­ zis egy férfi várható élettartam át kb. 70 %-kal, egy nő élettartamát kb. 50 %-kal rövidíti meg (az átlagértéket H. Hansluwka és K. Karrer becsülte Ausztriára vo­ natkozóan). Figyelembe véve a különbözőképpen hangoztatott aggodalmat, mely sze­ rint a fokozódó víz- és légszennyeződés károsan befolyásolja a nép egészségi ál­ lapotát, meg kell állapítanunk, hogy sem Japánban, sem pedig Angliában nem lehetett legalábbis mostanáig kimutatni a halandóságra gyakorolt negatív hatá­ sát (Szigematsu 1974, Chium és társai 1981).

4. Néhány záró gondolat Földünk lakóinak a 18. század Európájában megkezdődött és a 20. század­ ban az egész világra kiterjedő, többé-kevésbé folyamatos növekedése majdnem

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

209

kizárólag a csökkenő halandóságnak, valamint annak a következménye, hogy a továbbélési esélyek növekedtek egészen magas korig és a várható élettartam át­ lagosan közeledik a 80 évhez (ma az ipari államokban, holnap azonban egyre több fejlődő országban). Itt valóban forradalmi jellegű változásokról van szó, amelynek az egyénre, a családra, és a társadalomra gyakorolt hatása csak foko­ zatosan hatolnak be a népesség (és a politikusok) tudatába; ezekről a következ­ ményekről csak homályos elképzelések vannak vagy ezeket kényelmetlen felis­ merésként egyszerűen elfojtják. Nyilvánvalóan senki sem állítja majd komolyan, hogy az ilyen fejlődés megvalósulhatott volna az orvostudomány közreműködé­ se nélkül, e technikai-tudományos felismerések és haladás nélkül. Abban azon­ ban eltérnek a vélemények, hogy vajon fontos szerepet vagy talán oroszlánrészt lehet-e tulajdonítani ebben a fejlődésben az orvosi eredményeknek, még ha ezt a részesedést csak durva nagyságrendben és nem pontos mennyiségi mutatók­ ban akarjuk kifejezni. Még mindig érvényes Myrdal (1968) megcáfolhatatlan ér­ tékelése: „A tervező szempontjából egy specifikus intézkedés hatása a népegész­ ségügy területén elsősorban politikai rendszabályoktól függ és „önmagában” nem definiálható. Ez azt jelenti, hogy lehetetlen pontosan körülhatárolni egyet­ len meghatározott intézkedésnek, vagy intézkedéscsomagnak milyen eredmény tulajdonítható az egészségi viszonyok javulása területén.” Ezt az elvi megállapí­ tást talán azzal lehet kiegészíteni, hogy kivételes esetekben a valósághoz közel álló, „pontosabb” felismerésekre is juthatunk. Mindenesetre - és ebben egyet­ értenek a szakértők - az egészségügyi szektor beavatkozásai átmenetileg pozi­ tívan hathatnak, anélkül azonban, hogy tartósan elvonatkoztathatnának a társa­ dalmi és gazdasági viszonyoktól. A szegénység és a rosszul tápláltság nagyjelen­ tőségű az egészség szempontjából, jellemző az iparosítás előtti társadalomra és ma még a harmadik világ nagy részére, átmenetileg az orvosi beavatkozás eze­ ket enyhíti, de nem szűntetheti meg. Másrészt azonban a közelmúlt példái, így Kína, Japán, a két Korea és Costa Rica azt mutatja, hogy még adott jövedelmi viszonyok és nemzeti jólét esetén is jelentős mozgástér van a népegészség javu­ lására, hogy nem lehet egyszerűsítve beszélni a gazdasági tényezőktől (és m uta­ tóktól) való merev, matematikai funkcionális függőségről. A jelenleg olyan gyakran az újságok szalagcímeiben szereplő eredmények­ nek a műtéti technikában, a szervátültetéseknek és egyre újabb gyógyszerek lét­ rehozásának a halandóságra gyakorolt hatását nem szabad túlbecsülni, hiszen csak viszonylag kis kör tud ebből profitálni. Ez nem zárja ki azt, hogy a helyzet a jövőben javulni fog és - ahogyan ez olyan gyakran történt az emberiség törté­ netében - a haladás egyre több népességcsoportnak és végül nindenkinek javá­ ra válik majd. A modern orvostudomány neuralgikus pontjai a perinatális idő­ szak és a magas kor, mindkettő olyan terület, amelyen az orvosi technológia sze­ repét és „küldetését” az utóbbi időkben vitatták. Ugyanakkor az orvostudomány egyre jobban belenyúl a népesség dinamikájának egyéb komponenseibe, így a születési gyakoriságba, lehetővé téve, hogy a gyermekek számát és a család nagy­ ságát ne bízzuk a v életlen re. Itt sem szab ad azo n b an a veszélyeket figyelm en kí­ vül hagyni. Még korai konkrétabb elképzeléseket kialakítani az immunrendszer meg­ betegedésével kapcsolatos problémák esetleges népesedéspolitikai következmé­

210

HARALD HANSLUWKA

nyeiről. Amennyiben belátható időn belül nem következik be áttörés a megelő­ zésben egy oltóanyag kidolgozásával vagy pedig a kezelésben, akkor ez a jelen­ legi világkampánnyal együtt, amelynek intenzitása, úgy látszik, fokozódik, nagy hatást gyakorolhat a szexuális magatartásra (és ezáltal bizonyos m értékben a né­ pesség alakulására is). Itt mindenesetre nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy az egészségpolitikai prioritások torzítása világszerte és nemzeti szinten is ener­ gikus reakcióra vezethetne (ha például kiderülne, hogy - Afrikától és az egye­ di esetektől eltekintve - a betegség az úgynevezett rizikó csoportokra korláto­ zódik továbbra is). Az orvostudománynak nem sikerült kiküszöbölni a halandósági különbsé­ geket a társadalmi rétegek, város és község között stb., sőt vitatott, hogy a halá­ lozási rizikó különbségei csökkentek-e egyáltalában. És ez is csak olyan orszá­ gokban ahol a betegbiztosítás teljes körű. Nem vitatják azonban, hogy a távol­ ság férfiak és nők között növekedett. Csak a jövő fogja megmutatni, hogy vajon az a sokszor megállapítottan kudarcot vallott vállalk ozás, amely az ipari orszá­ gokban a nőket vissza akarja tartani a dohányzástól (ellentétben a férfiakkal) is­ mét csökkenteni fogja-e a különbséget. Az adatok alapján jelenleg nem lehet megbízhatóan elbírálni, hogy vajon a meghosszabbodott várható élettartam javította-e az egészségi állapotot; nincs okunk azonban a pesszimizmusra vagy defetizmusra, mégha nem is tudunk el­ lenállni a túlzottan optimista elvárások kísértésének. Másrészt fennáll az a ve­ szély, hogy megvalósulhat néhány 18. századbeli szociálmedikus vágyálma egy „egészségügyi rendőrség” létesítésére vonatkozóan olyan formában, amely az ál­ lamot bíróvá teszi az élet és halál fölött, vagyis realizálódik az a veszély, amely­ től Bourgeois-Pichat majdnem negyed századdal ezelőtt óva intett (idézve Hansluwkánál 1988-ban, 19 p.).

IRODALOM Acsádi Gy. - Nemeskéri J . : History of human life span and mortality. (Az emberi élettartam és a halandóság története.) Buda­ pest 1970. K. Aoki: The changing health spectrum in Japan: Facts and implications. (A változó egészségi spektrum Japánban: tények és kö­ vetkezmények.) in H. Hansluwka és társai, szerk.: New developments in the analyses o ř mortality and causes o f death. (Új fejlemények a halandóság és a halálokok elemzésében.) p. 409 ff, Mahidol Egyetem, Bangkok 1986. O. Anderson: Tbc development of Danish mortality 1735-1850. (A dán halandóság alakulása 1735-1850.) Scandinavian Populati­ o n Studies, VoL 5., p. 9 ft, 1979. J. Backer - К Smith: Progress against cancer. (Haladás a rák ellen.) New EngL J. Med., VoL 314, No. 19. p. 1226 ff, 1986. T. Bengcsson - R. Ohlsson: Age-specific mortality and short-term changes in the standard of living: Sweden 1751-1859. (Korspe­ cifikus halandóság és rövid idejű változások az életszínvonalban: Svédország 1751-1859.) European Journal of Popula­ tion, VoL 1, No. 4. p. 309 ff, 1985. W. Bickel: Bevölkerungsgeschichte und Bevölerungspolitik der Schweiz. (Svájc népcsségtörténete és népesedéspolitikája.) Z ü ­ rich 1947. J. Biraben: Histoire des classifications de causes de déccs ct de maladies aux XVIIIc ct XIXe siecles. (A halálokok és betegségek osztályozásának története a XVIII. és XIX. században.) in A. Imhcf, szerk: Mensch und Gesundheit in d er Geschichte. (Az ember és az egészség a történelemben.) p. 23 ff, Hús um 1980. M. Blaxter. Health services as a defence against the consequences o f poverty in industrialized societies. (Egészségügyi szolgála­ tok a szegénység következményei elleni védelemként az iparosított társadalmakban.) Soc. Sd. Med. VoL 17, No. 16, p. 1139 ff, 1983. J. Bourgeois-Pichat: Evolution general de la population francaise depuis le XVIIIe siecle. (A francia népesség általános fejlődé­ se a XVIII. század óta.) Population, VoL 6^ p. 635 ff, 1951. J. Bourgeois-Pichar. The cause of the ageing of populations: Declining mortality or declining fertility. (A népességek öregedésé­ nek okai: csökkenő halandóság vagy csökkenő termékenység.) United Nations Population Bullatin, No. 4., 1954. J. Bourgeois-Pichat . Future outlook for mortality decline in the world. (A halandóság csökkenésének perspektívái a világon.) in: Prospects of population: Methodology and Ass. (Népesedési perspektívák: módszertan.) Population Stud. Series No. 67, United Nations, p. 227 ff, New York 1977.

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

211

A. Сarr-Saunders: World population: Past growth and present trends. (A világ népessége: növekedés a múltban és jelenlegi tren­ dek.) Oxford 1936. H. Charbonneau - A. L a rose, szerk.: Les grandes mortalités: étude méthodologique des crises démographiques du passé. (A nagy halandóságok: a múlt demográfiai válságainak módszertani vizsgálata.) IUSSP. Liege 1979. L. Chen és társai: Estimating and partitioning the mortality impact of several modem medical technologies in basic health servi­ ces. (Több m odem orvosi technológia halandóságra gyakorolt hatásának becslése és felosztása az alapfokú egészségi szolgálatban.) International Population Conference, VoL 2. p. 113 ff, Manila 1981. International Union for the Scienti­ fic Study of Population. L. Chen és társai: Mortality impact of MCH-FP programs in Matlab, Bangladesh. (Az MCH-FP programok hatása a halandó­ ságra Matlabban, Bangladeshben.) Studies in Family Planning, VoL 14, No. 8/9. p. 199 ff, 1983. M. Chen - D. Wagner. Gains in mortality from biomedical research 1930-1975: an initial assessment. (A halandóság biológiai-or­ vosi kutatásokból származó haszna 1930-1975: kezdeti megállapítás.) Soc. Sei. et Med. VoL 12, No. 3/4C , 73-81. p., 1978. S. Cherry: The hospitals and populations growth: Voluntary hospitals mortality and local population in the English provinces in the 18th and 19th centuries. (A kórházak és a népességnövekedés: halandóság a magánkórházakban és a helyi népesség az angol tartományokban a 18. és 19. században.) Population Studies, VoL 34, No. 1. p. 59 ff, 1979 és Population Studi­ es, Vol. 35. No. 2. p. 251 ff, 1980. S. Chinn és társai: The relation of mortality in England and Wales 1963-73 to measurements of air pollution. (A halandóság és a levegőszennyeződés közötti összefüggés Angliában és Walesben 1969-1973 között.) J. Epidem. and Соmm. Health. VoL 35, p. 174 ff, 1981. C. Clogg. The effect of personal health care services on longevity in an economically advanced population. (A személyi egész­ ségügyi gondozó szolgálatok hatása a hosszú életre egy gazdaságilag fejlett népességben.) Helath Services Research, Vol. 14, p. 5 ff, 1979. A. Cochrange, A. Leger és F. Moore: Health services "input” and mortality "output” in developed countries. (Az egészségügyi szolgálatok „input”-ja és a halandóság „output”-ja a fejlett országokban.) J. Epidem. and Comm. Health, VoL 32, p. 200 ff, 1979. A . Cockbum: The evolution and eradication of infectious diseases. (A fertőző betegségek alakulása és felszámolása) Baltimore 1963. J. Collins : The contribution of medical measures to the decline of mortality from respiratory tuberculosis: A n age - period cohort model. (Az orvosi intézkedések hozzájárulása a légzőszervi tuberkulózis okozta halandóság csökkenéséhez: kor - időszak - kohorsz modell.) Demography, VoL 19, p. 409 ff, 1982. H. U. Deppe - M. Regus: Sem inar Medizin, Gesellscahft, Geschichte. (Orvostudomány, társadalom, történelem.) Suhrkamp Tas­ chenbuch No. 67. Frankfurt am Main 1975. R. Doll: M ajor epidemics of the 20th century: bom coronary thrombosis to AIDS. (A 20. század nagy járványai: a koszorúértrombózistól az AIDS-ig.) Journal of the Royal Society, Series A, VoL 150, No. 4. p. 373 ff, 1987. M. Drake: Population and society in Norway 1735-1865. (Népesség és társadalom Norvégiában 1735-1865.) Cambridge 1969. L. Dublin, A. Lotka és M. Spiegelmann: Length of life. (Élettartam.) Átdolgozott kiadás, New York 1949. R. Dubos: Man, Medicine and Environment. (Az ember, az orvostudomány és a környezet.) London 1968. J. D^paquier I-a population francaise a их XVI le et XVIII* si*cles. (A francia népesség a XVII. és XVIII. században.) Párizs 1979. D. Dwyer - B. Hetzel: A comparison of trends of coronary heart disease mortality in Australia, USA and England and Wales with reference to 3 major risk factors: hypertension, cigarette smoking and diet. (A szívkoszorúér betegség okozta ha­ landóság trendjeinek összehasonlítása Ausztráliában, az USA-ban, Angliában és Walesben, különös tekintettel a 3 na­ gyobb veszélytényezőre: a magas vérnyomásra, a dohányzásra és az étrendre.) International Journal o f Epidemology, VoL 9. No. 1. p. 65 ff, 1980. E. Edwards: A concise history of smallpox and vaccination in Europe. (A himlő és az oltás rövid története Európában.) London 1902. W. Elderton - M. Ogbom: The mortality of adult males since the middle of the 18th century as shown by the experience o f life assurance companies. (A felnőtt férfiak halandósága a 18. század közepe óta, az életbiztosítási társaságok tapasztalatai alapján.) J.ILS.S., VoL 106, Part 1 .1943. К Freundenberg: Medizinstatistische Analyse der Sterblichkeitsentwicklung. (A halandóság alakulásának egészségügyi statiszti­ kai elemzése.) ZbL L Bakterio!., Parasitenkunde, Infektionskrankheiten und Hygiene, I Orig, 164,254-269. p. (1955). К Freundenberg: Die Sterblichkeit in hohen Lebensaltern. (A halandóság magas életkorokban.) Schweizerische Zeitschrift für Volkswirtschaft und Statistik, 91. Jg., Heft 4,438-459. p. 1955. J. Fries: Aging, natural death and the morbidity in New England. (Öregedés, természetes halál és megbetegedések Új-Angliában.) J. Med., Vol. 303, No. 3., p. 130 ff, 1980. V. Fuchs: Who shall live? (Ki éljen?) New York 1974. H. Gale: Epidemic diseases. (Járványos betegségek.) London 1959. Galloway: Annual variations in deaths by age, deaths by cause, prices and weather in London 1670 to 1830. (A halálozások évi va­ riációi kor szerint, halálozások ok, árak és időjárás szerint Londonban 1670-től 1830-ig.) Population Studies, VoL 39, No. 3. p. 487 ff, 1985. H. Gille: The demographic history of the Northern European countries. (Az észak-európai országok demográfiai története.) Po­ pulation Studies, VoL 3, p. 3 ff, 1949/50. R. Gillum, H. Blackburn és M. Feinleib: Current strategies for explaining the decline in ischaemic heart disease mortality. (Jelen­ legi stratégiák az ischaemiás szívbetegség okozta halandóság csökkenésének magyarázatára.) J. Chron. Dis., Vol. 35, p. 467 ff, 1982. D. Glass - D. Eversley, szerk.: Population in history, Essays in historical demography. (Népesség a történelemben; tanulmányok a történeti demográfiában.) London 1965. J. Goldstone: The demographic revolution in England: A reexamination. (A demográfiai forradalom Angliában: újravizsgálás.) Population Studies VoL 40. No. 1, p. 5 ff, 1986. J. Gonor. Some selected aspects of mortality in the ECE Region. (A halandóság néhány kiválasztott vonatkozása az EGB régió­ jában.) ESA A /W 6/11,1985. június 21.; Európai Gazdasági Bizottság. R. Gottfried: Epidemic disease in 15th century England. The medical response and the demographic consequences. (Járványos betegség a 15. századbeli Angliában. Az orvosi reakció és a demográfiai következmények.) New Jersey 1978. M. Gray: Man against disease. (Az ember a betegség ellen.) Oxford 1979. E Gruenberg: The failure of success. (Balsiker.) Miibank Memorial Fund Quarter 1, Vol. 55, No. 1. p. 3 ff, 1977. A . Grotjahn: Soziale Pathologie. (Szociális patológia.) 3. kiadás, Berlin 1927; új kiadás Berlin 1977. J. Hadley: More medical care, better health? (Jobb egészséget eredményez-e a nagyobb orvosi gondozás?) Washington D.C. 1982.

212

HARALD HANSLUWKA

H. Hansluwka: Health programmes and the prospects for further reductions of mortality in low-mortality countries. (Egészségügyi programok és a halandóság további csökkenésének kilátásai az alacsony halandóságú országokban.) In: Intem. Popula­ tion Conference, p. 283 ff, Liege 1973. H. Hansluwka: The changing health spektrum - Reflections on the future. (A változó egészségi spektrum - gondolatok a jövő­ ről.) In: Bui Dang Ha Doaned: The future of health and health care systems in the industrialized societies. (Az egészség és az egészségügyi gondozási rendszerek jövője az iparosított társadalmakban.) p. 3 ff, New York 1988. A. Hardy: Diagnosis, death and diet: The case of London 1750-1909. (Diagnózis, halálozás és étrend: London esete 1750-1909.) Journal of Interdisciplinary History, Vol. 18. No. 3. p. 387 ff, 1987. H. Helczmanovs/d: Austria-Hungary. (Ausztria - Magyarország.) in: Я Lee, szerk.: European demography and economic growth. (Európai demográfia és gazdasági növekedés.) p. 27 ff, London 1979. E. Hemminfá - A. Paakulainen A: The effect of antibiotics on mortality from infectious diseases in Sweden and Finland. (Az an­ tibiotikumok fertőzőbetegségek okozta halandóságra gyakorolt hatása Svédországban és Fin nországban.) J. Public He­ alth, Vol. 66, No. 12, p. 1180 ff, 1976. L. Henry’. The population of France in the 18th century. (Franciaország népessége a 18. században.) in: D. Glass - D. Eversley, szerk.: Population in History. (Népesség a történelemben.) p. 434 ff, London 1965. L. Henry - Y. Blayo: La population de la France de 1740 a 1860. (Franciaország népessége 1740-től 1860-ig.) Population, külön szám, p. 71 ff, Párizs 1975. E. Hofsten - H. Londström: Swedish population history: Main trends from 1750-1970. (Svéd népességtörténet: fő trendek 17501970 között.) Urval No. 8., Statistiska Centralbyren, Stockholm 1977. T. Hollingsworth: The demography of the British peerage. (A brit főnemesek demográfiája.) Melléklet a Population Studieshoz, Vol. 18, No. 2,1964. I. Illich: Die Nemesis der Medizin. (Az orvostudomány nemezise.) Hamburg 1977. A. lmhof, szerk.: Historische Demographie als Sozialgeschichte. (Történeti demográfia mint társadalomtörténet.) 2 kötet, Darms­ tadt és Marburg 1975. A. Imhof. La mortalitě infantile differentielle en Allemagne du 18 au 20e siecle. (Differenciális csecsemőhalandóság Németor­ szágban a 18. századtól a 20. századig.) Population et Familie, Vol. 50-51, p. 137 ff, 1980. A. Imhof, szerit.: Mensch und Gesundheit in der Geshichte. Abhandlungen zur Geschichte der Medizin und der Naturwissen­ schaften. (Az ember és az egészség a történelemben.) Heft 39, Husum 1980. A. Imhof. Die gewonnenen Jahre. (A nyert évek.) München 1981. E. Jutikkala - M. Kaupinnen: The structure of mortality during catastrophicyears in a pre-industrial society. (A halandóság struk­ túrája katasztrofális években egy iparosítás előtti társadalomban.) Population Studies, Vol. 25, No. 2, p. 283 ff, 1971. V. Kannisto: On the survival of centenarians and the span of life. (A százévesek továbbélése és élettartam.) Population Studies, Vol. 42, No. 3,389-406. p., 1988. M. Kemmerich: Die Lebensdauer und die Todesursachen innerhalb der deutschen Kaiser- und Königfamilien. (Élettartam és ha­ lálokok a német császári és királyi családokon belül.) in A. v. Lindheim: Saluti senectutis, Lipcse 1909. N. Keyfitz: Improving life expectancy: An uphill road ahead. (Javuló várható élettartam: előre a felfelé vezető úton.) Am. J. Pub­ lic Health, Vol. 68, No. 10, p. 954 ff, 1978. E. Kirsten, E Buchholcz és E. Köllmann: Raum und Bevölkerung in der Weltgeschichte. (Tér és népesség a világtörténelemben.) Bevölkerungs-Ploetz, Würzburg 1955. К Kisskalt: Epidemiologisch-statistische Untersuchungen über die Sterblichkeit von 1600-1800. (Epidemiológiai-statisztikai vizs­ gálatok a halandóságról 1600-1800 között.) Arch. f. Hygiene u. Pathologie, Bd. 137, p. 26 ff, 1953. A. Koizumi: Human survival: Quantity vs. quality. (Az emberek továbbélése: mennyiség a minőséggel szemben.) in: The 1st Takemi Symposium on International Health, p. 88 ff, Harvard 1985. W. Köllmann: Grundzüge der Bevölkerungsgeschichte Deutschlands im 19. und 20. Jahrhundert. (Németország népességtörté­ netének fő vonásai a 19. és 20. században.) Studium Generale, 12 Jg., Heft 6,1959. W. Köllmann: Bevölkerungsgeschichte 1800-1970. (Népességtörténet 1800-1970.) in: H .Aubin - W. Horn, szerk.: Handbuch der deutschen Wirtschafts- und Sozialgeschichte. (A német gazdaság- és társadalomtörténet kézikönyve.) 2. kötet, p. 9 ff, Stuttgart 1976. Я Kovacsics: The population of Hungary from the conquest until 1949. (Magyarország népessége a győzelemtől 1949-ig.) Buda­ pest 1963. J. Krause: Changes in English fertility and mortality 1781-1850. (Változások az angol termékenységben és halandóságban 17811850.) Economic History Review, 2nd Series, Vol. 11, p. 52 ff, 1958. S. Kunitz: Mortality since Malthus. (Halandóság Malthus óta.) in: D. Coleman - Я Schofield, szerk: The state of population the­ ory: Forward from Malthus. (A népesedéselmélet helyzete: előre Malthustól.) p. 279 ff, New York 1986. M. Lalonde: New perspectives on the health of Canadians. (Új perspektívák a kanadaiak egészségére vonatkozóan.) Ottawa 1974. W. Langer. Europe’s initial population explosion. (Europa első népességrobbanása.) American Historical Review, Vol. 69, No. 1, p. 1 ff, 1963. H. Larsen: 18th century diseases, diagnostic trends and mortality. (18. századbeli betegségek, diagnosztikai trendek és halandó­ ság.) Scandinavian Population Studies, Vol. 5, p. 38 ff, 197?. J. Last: The future of health and health services. (Az egészség és az egészségügyi szolgálatok jövője.) in: Bui Dang Ha Doan, szerk.: The future of health and health care systems in the industrialized societies. (Az egészség és az egészségügyi gondozási rendszerek jövője az iparosított társadalmakban.) p. 20 ff, New York 1988. R. Lee: The mechanism of mortality change in Germany 1750-1850. (A halandóság változásának mechanizmusa Németországban 1750-1850.) Medizinhistor. J., Vol. 15, p. 244 ff, 1980. J. Leonard: La France médicale au XIXe siecle. (Franciaország egészségügye a XIX. században.) Párizs 1978. W. Lexis: Z ur Theorie der Massenerscheinungen in der menschlichen Gesellschaft. (A tömegjelenségek elmélete az emberi tár­ sadalomban.) Freiburg 1877. M. Livi-Bacci: La socicté italienne devant les crises de mortalitě. (Az olasz társadalom a halandósági válságok előtt.) Firenze 1978. W. Logan: Mortality in England and Wales from 1848 to 1947. (Halandóság Angliában és Walesben 1848-tól 1947-ig.) Populati­ on Studies, VoL 4, p. 132 ff, 1950. G. Mackenroth: Bevölkerungslehre. (Népességtan.) Berlin 1953. T. McKeown - Я Brown: Medical evidence related to English population changes in the 18th century. (Orvosi bizonyíték az an­ gol népesség változásairól a 18. században.) Population Studies, Vol. 9, No. 2. p. 119 ff, 1955. T. McKeown - Я Record: Reasons for the decline in mortality in England and Wales during the 19th century. (A halandóság csökkenésének okai Angliában és Walesben a 19. században.) Population Studies, Vol. 16, No. 1, p. 94 ff, 1962.

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

213

T. McKeown: The m odem rise of population. (A jelenlegi népességnövekedés.) London 1976. T. McKeown: The role of medicine: dream, mirage or nemesis. (Az orvostudomány szerepe: álom, káprázat vagy nemezis.) Lon­ don 1976. J. és S. McKinlay: The questionable contribution of medical measures to the decline of mortality in the United States in the 20th centuiy. (Az orvosi intézkedések kérdéses hozzájárulása a halandóság csökkenéséhez az USA-ban a 20. században.) The Miibank Memorial Fund Quarterly, VoL 55, No. 3, p. 405 ff, 1977. A. Mercer: Smallpox and epidemiological-demographic change in Europe; the role of vaccination. (A himlő és epidemiológiaidemográfiai változás Európában; az oltás szerepe.) Population Studies, Vol. 39, No. 2, p. 287 ff, 1985. J. Mercer: Relative trends in mortality from related respiratory and airbone infectious diseases. (A légzőszervi és a levegőn ke­ resztül teijedő ferőző betegségek okozta halandóság relatív trendjei.)’Population Studies, Vol. 40, No. 1, p. 129 ff, 1986. C. Mosk - S. Johannson: Death and development: mortality decline in Japan 1900-1960. Report to the National Science Foun­ dation. (Halálozás és fejlődés: a halandóság csökkenése Japánban 1900-1960. Jelentés az Országos Tudományos Alapít­ vány részére.) Washington D. C. 1984. G. Myers és társai: The paradox of the oldest old in the United States: A n international comparison. (Draft chapter for the ’’O l­ dest old” to be published in 1988 by Oxford University Press.) (A legöregebbek paradoxonja az USA-ban: nemzetközi összehasonlítás. Fejezettervezet az Oxfordi Egyetem Nyomdája által 1988-ban kiadandó Legöregebbek c. publikációhoz.) G. Myrdal: An Asian drama. (Egy ázsiai dráma.) New York 1968. Z. Nanjo - К Kobayashi: Cohort life tables based on annual life tables for the Japanese nationals covering the years 1891-1982. (Japán állampolgárokra vonatkozó, éves halandósági táblákon alapuló kohorsz halandósági táblák 1891-1982-re vonat­ kozóan.) Nihon University, Population Reserach Institute, Nupri Research Paper series, No. 23, Tokyo 1985. E. Nightingale: Prospects for reducing mortality in developed countries by changes in day to day behaviour. (A halandóság csök­ kentésének perspektívái a mindennapi viselkedés megváltoztatása révén a fejlett országokban.) International Populati­ on Conference, Manila, 1981. Vol. II. p. 207 ff, International Union for the Scientific Study of Population. A. Omran: The epidemiological transition. (Az epidemiológiai átmenet.) Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. XLIX. No. 4, p. 509 ff, 1971. M. Pascua: Evolution of mortality in Europe during the 20th centuiy. (A halandóság alakulása Európában a 20. században.) Epi­ dem. Vit. Stat. Report, Vol. 3, No. 2, p. 30 ff, 1950 és Vol. 4, No. 2-3, p. 36 ff, 1951. S. Peller: Births and deaths among Europe’s ruling families. (Születések és halálozások az európai uralkodó családokban.) in: D. Glass, D. Eversley, szerk: Population in histoiy. (A népesség a történelemben.) London p. 87 ff, 1965. A Perrenoud: La population de Génévé du seizieme au début du dixhuitieme siecle. (Genf népessége a tizenhatodik századtól a tizennyolcadik század elejéig.) Étude Démographique: I. kötet, Genf és Párizs. I. Pool - К Chan: Differential decline in tuberculosis mortality. (A tuberkulózis okozta halandóság differenciális csökkenése.) International Conference on Population, p. 341 ff, London 1969. J. Powles: The effects of health services on adult male mortality in relation to the effects of social and economic factors. (Az egész­ ségügyi szolgálatok hatása a felnőtt férfiak halandóságára a társadalmi-gazdasági tényezők hatásaihoz viszonyítva.) Et­ hics in Science and Medicine, Vol. 5, p. 1 ff, 1978. S. Preston - E. van de Walle: Urban french mortality in the 19th century. (Városi francia halandóság a 19. században.) Populati­ on Studies, Vol. 32, p. 284. ff, 1978. К Pribram: Social insurance in Europe and social insurance in the United States. (Társadalombiztosítás Európában és társada­ lombiztosítás az Egyesült Államokban.) Intem. Labour Revies, Vol. 36, No. 6, p. 742 ff, 1937. P. Razzell: Population change in 18th centuiy England - a reinterpretation. (A népesség változása a 18. századbeli Angliában átértékelés.) Economic Histoiy Review, 2nd Series, Vol. 18, p. 312 ff, 1965. P. Razzell: An interpretation of the modem rise of population in Europe - a critique. (A jelenlegi népességnövekedés értelme­ zése Európában - bírálat.) Population Studies, Vol. 28, No. 1, p. 5 ff, 1974. P. Razzell: The control of smallpox. (A himlő korlátozása.) Firle Sussex 1977. G. Risse: Epidemics and medicine. (Járványok, és orvostudomány.) Bulletin of the Histoiy o f Medicine, Vol. 53, p. 505 ff, 1979. G. Rosen: From medical police to social medicine. (Az egészségügyi rendőrségtől a szociális orvostudományig.) New York 1974. J. Russell: British medieval population. (Brit középkori népesség.) Albuquerque 1948. H. Schaefer - M. Blohmke, szerk.: Sozialmedizin. (Szociális orvostudomány.) 2. kiadás, Stuttgart 1978. I. Shigematsu: Water pollution and its health effects in Japan. (Vízszennyeződés és ennek hatása az egészségre Japánban.) in: T. Tanner szerk: Annals of the Life Insurance Med., Vol 5, p. 9 ff, 1974. E. Singsworth: Gateways to death; Medicine, hospitals and mortality 1700-1850. (A halálhoz vezető kapuk; orvostudomány, kór­ házak és halandóság 1700-1850.) in: P. Mathias szerk Science and Society 1600-1900. (Tudomány és társadalom 16001900.) p. 97 ff, Cambridge 1972. G. Stolnitz: A century of international mortality trends: Evolution of mortality in Europe during the 20th centuiy. (A nemzetkö­ zi halandósági trendek 100 éve: a halandóság alakulása Európában a 20. században.) Population Studies, Vol. 9, No. 1, p. 24 ff, 1955 és Vol. 10, No. 1, p. 17 ff, 1956. G. Sundbärg: Bevölkerungsstatistik Schwedens 1750-1900. (Svédország népesedésstatisztikája 1750-1900.) Stockholm 1928. M. Terris: The epidemiologic transition. (Az epidemiológiai átmenet.) Public Health Reports, Vol. 94, p. 203 ff, 1979. H. Teudeberg: Die Rolle von Brot und Kartoffeln in der historischen Entwicklung der Nahrungsgewohnheiten. (A kenyér és a burgonya szerepe a táplálkozási szokások történeti fejlődésében.) Ernährungs-Umschau, Bd. 26, p. 149 ff, 1979. О. Turpeinen: Finnish death rates 1749-73. (Finn halálozási arányszámok 1749-73.) Population Studies, Vol. 32, No. 4. p. 528 ff, 1978. O. Turpeinen: Fertility and mortality in Finland since 1750. (Termékenység és halandóság Finnországban 1750 óta.) Population Studies, Vol. 33, No. 1, p. 101 ff, 1979. P. Ungern-Sternberg - H. Schubnell: Grundriss der Bevölkerungswissenschaft. (A népességtudomány vázlata.) Stuttgart 1950. United Nations: The determinants and consequences of population trends. (ENSZ: A népesedési trendek meghatározói és kö­ vetkezményei.) Vol. I. UN, New York 1973. U nited N ations: M ortality a nd health policy; Proceedings o f the Expert G ro u p o n M ortality and H ealth Policy. (E N SZ : A h a­ landóság és az egészségügyi politika. A halandósággal és egészségügyi politikával foglalkozó szakértői cso p o rt jelentései.) R om a 1984. U nited N ations S T /E S A /S E R . A /9 1 , New Y o rk 1984.

United Nations: World demographic estimates and projections 1950-2025. (Demográfiai becslések és előreszámítások világvi­ szonylatban 1950-2025.) United Nations, ST/ESA/SER. R/79, New York 1988. United Nations and World Health Organization: Proceedings of the Meeting on Socio-Economic Determinants and Consequen­ ces of Mortality. (ENSZ és Egészségügyi Világszervezet: A halandóság társadalmi-gazdasági meghatározóival és követ­ kezményeivel foglalkozó értekezlet anyagai.) Mexico City 1979; New York és Genf 1980.

214

HARALD HANSLUWKA

United Nations and World Health Organization: Levels and trends of mortality since 1950. (ENSZ és Egészségügyi Világszerve­ zet: Halandósági szintek és trendek 1950 óta.) United Nations STESA/SER. A/74, New Y ork 1982. L. Vacher. A 19th centuiy assessment of causes of European mortality decline. (Az európai halandóság csökkenését kiváltó okok értékelése a 19. században.) Population and Development Review, Vol. 5, p. 163 ff, 1979. J. Valiin: La mortalitě par generation en France, depuis 1899. (A halandóság nemzedékek szerint Franciaországban 1899 óta.) Travaux et Documents, Cahier No. 63; Institut National d ’Etudes Démographiques, Párizs 1973. J. Valiin: La population mondiale. (A világ népessége.) Edit. La Découverte, Párizs 1986. L. Widen: Mortality and causes of death in Sweden during the 18th centuiy. (Halandóság és halálokok Svédországban a 18. szá­ zadban.) Statistisk Tidskuft, Stockholm p. 89 ff, 1975. R Woods - J. Woodward szerk.: Urban disease and mortality in 19th century England. (Városi betegségek és halandóság a 19. századbeli Angliában.) London 1984. R Woods - P. Watterson - J. Woodward: The causes of rapid infant mortality decline in England and Wales 1861-1921. (A cse­ csemőhalandóság gyors csökkenésének okai Angliában és Walesben 1861-1921.) Population Studies, Vol. 42, No. 3,343366. p., 1988. J. Woodward - D. Richards: Health care and population medicine in 19th century England. (Egészségügyi gondozás és orvostu­ domány a 19. századbeli Angliában.) London 1979. S. Woodwork: The rise and fall of certain diseases concurrent ty with the progress o f hygiene and sanitation. (Bizonyos betegsé­ gek növekedése és csökkenése a higiéniai és közegészségügyi haladással párhuzamosan.) A Royal Institute of Public He­ alth and Hygiene folyóirata, VoL 1, p. 1897 ff, 1938. World Health Organization: Health trends and prospects in relation to population and development. (Egészségügyi Világszer­ vezet: Egészségi trendek és perspektívák a népességgel és fejlődéssel kapcsolatosan.) in: United Nations: The populati­ on dabte: Dimensions and perspectives, Vol. 1, p. 573 ff, New York 1975. World Health Organization: 6th report on the world health situation, Part I. Global analysis. (Egészségügyi Világszervezet: 6. je­ lentés a világ egészségügyi hely zetéről, I. rész. Globális elemzés.) Genf 1980. World Health Organization: Global strategy for health for all by the year 2000. (Egészséget mindenkinek a 2000. esztendőre té­ májú globális stratégia.) G enf 1981. E. Wrigley szerk.: A n introduction to English historical demography. (Bevezetés az angol történeti demográfiába.) London 1966. E. Wrigley - R Schofield: The population history of England 1541-1871: a reconstruction. (Anglia népességének története 15411871: rekonstruálás.) London 1981. E. Wrigley: The growth of population in 18th centuiy England: a conundrum resolved. (Népességnövekedés a 18. századbeli Ang­ liában: megoldott rejtély.) Past and Present, Vol. 98. p. 121 ff, 1983. E. Wrigley - R Schofield: English population history from family reconstruction: summary results 1600-1799. (Angol népesség­ történet családok helyreállítása alapján: összefoglaló eredmények 1600-1799.) Population Studies, Vol. 37, No. 2, p. 157 ff, 1983. H. Zinsser. Rats, lice and history. (Patkányok, tetvek és történelem.) Boston, Bantam edition 1967.

Tárgyszó: Halandóság

TH E IMPACT O F M EDICINE ON TH E DECREASE IN MORTALITY IN INDUSTRIALIZED COUNTRIES Summary

T he m ore o r less continuous increase in the population of our E arth having begun in E urope in the 18th century and having spread over the whole world in the 20th century is almost exclusively the consequence of the declining m ortality as well as of the fact that the chances of survival till very old age grew and the average life expectancy is near to 80 years (today in the industrial countries, but tom orrow in m ore and m ore developing countries). These are really changes o f revolutionary character the impact of which on the individual, family and society penet­ rates only gradually into the conscious of the population (and of the politicians), there are only obscure ideas on these consequences or they are simply suppressed as a disagreeable perception. Evidently nobody can say seriously that such a development could have taken place w ithout the contribution of medicine, w ithout technical-scientific perceptions and progress. But there are dif­ ferent opinions in that respect whether the medical achievements play an im portant role o r the principal role in this development even if we want to express this share only in gross ord er of mag­ nitude and not in exact quantitative indicators. Myrdal’s (1968) irrefutable evaluation is still valid: „From the point of view of the planner the impact of a specific m easure in the field of national he­ alth depends mainly on the political m easures and cannot be defined „in itself’. This m eans that it is impossible to delimit exactly what result can be attributed to a single m easure or measure pac­ ket in the dom ain o f the improvement in health conditions.” This statem ent o f principle could be completed in a way that in extreme cases we can come to „more exact” perceptions near to reality.

ORVOSTUDOMÁNY ÉS HALANDÓSÁGCSÖKKENÉS

215

Anyhow - and the experts agree in this - the interventions of the health sector can exert a posi­ tive influence tem porarily but we can’t consider it durably as independent of the social and econo­ mic conditions. Poverty and undernourishm ent are very im portant for health, they are characteris­ tic of the pre-industrial society and at present still of a great part o f the third world. T em porarily the medical intervention can mitigate them but it cannot cease them. On the o th er hand, however, the examples o f the recent past, thus China, Japan, the Two Koreas und Costa Rica show that even in case of given income conditions and national wealth there is a great possibility for the improve­ m ent of national health and we can’t speak in simplified way of a stiff, m athematically functional dependence on the economic factors (and indicators).