A pszichiátriai rehabilitációs intézet mint „elég jó” anya Riskó Ágnes Klinikai szakpszichológus, pszichoanalitikus, pszichoterapeuta Az orvoslás, a gyógyítás története egyidős az emberiség történetével Kultúra kezdete, primitív ember: varázslók, táltosok, hiedelmek, mágikus eljárások, tapasztalat – hagyományok, népi gyógyítás Ókor: papok (templomok, szerzetesi kolostorok, kegyhelyek) Világi orvoslás kezdete is az ókorban: i.e. 2. évezred, Kína, papoktól független orvosi kar, már iskolázottak. Ókori Görögország: világi orvoslás, Hippokratész az orvostudomány atyja Első kórházak: India, i.e. 600-tól Az elmebetegségek első humánus orvosa a görög Aszklepiosz (el- és bezárás helyett zene, bor, testedzés, szanatórium fürdővel) Római légiók kórházai (egészségházak) A hatékony kórházfejlődésben jelentős az iszlám civilizáció (közegészségügy, gyógyítás, városi és mobil, 9.-10. szd-tól, mindenkinek) A keresztény Európában a 7.szd.-tól épültek az első kórházak Magyarország: az államalapítástól kezdődően első kolostorok, gyógyítás, fejlődés: 12. szd-tól hivatalos orvosok, jezsuiták, Irgalmas-rend 17. szd-tól: önálló kórházak és gyógyszertárak a városokban. Kezdetben az orvos látogatta meg a beteget – Jacob Toorenvliet (1635-1719) Az ispotály az ókortól kezdve az idegenek, a zarándokok, a betegek, a szegények és egyéb rászorulók ellátó, gondozó gyüjtőhelye. A szegénykórház a betegséghez a szeparáció szükségességét és a megbélyegzettséget kapcsolta.
Psychological climate and countertransference in psychiatric treatment homes. R. Holmqvist, Acta Psych Scand. 1996 Főként a XIX. sz. eleje óta már önmagában is gyógyító hatásúnak tartott pszichológiai atmoszféra jellemzőit vizsgálták 21 kisebb, súlyosan zavart, pszichotikus pácienseket kezelő svéd pszichiátriai intézetben. A gyógyulást elősegítő modern terápiás miliő és működés fő jellemzőit összefoglalták : - világos intézményi struktúra (biztonságos tájékozódás, határok erősítése) - demokratikus munka-szervezettség és működés, - rugalmasság, támogatás, közösségre orientáltság,
-
valóság-konfrontálás, - alacsony agresszió szint, egyénre alakított aktív és adaptív bánásmód.
-
Malignant Alienation. Dangers for patients who are hard to like. Br. J. Psychiatry, D. Watts, 1994 1. Azok a pszichiátriai páciensek, akik pszichotikus szintű depresszióval, gátolt kommunikációval és kifejezett kapcsolati zavarral, visszautasítottsággal, izolációval, tartalmazatlan gyűlölettel jellemezhetők, hajlamosabbak az öngyilkossági kísérletre – ezeket a betegeket fokozottan veszélyeztetett, „malignusan elidegenedettnek” nevezték el. 2. A kezelőszemélyzet tagjaira jellemző a gyógyítás lehetőségei iránti mágikus, omnipotens attitűd. A súlyosan elidegenedett betegek komplex gondozása igen megterhelő a kezelőszemélyzet számára is. Főleg a kapcsolat kiépítés-, sikertelen együttműködés frusztrációi, betegek által projektált tömény negatív érzések, a VIÁ-i reakciók komplikált feldolgozása miatt. 3. A terápiás miliő fontos e betegcsoport terápiájában. Winnicott e betegek gondozását az anyát nagyon és folyamatosan igénybe vevő csecsemő gondozásához hasonlította. 4. Fontos, hogy a szakemberek nyíltan, őszintén tudjanak beszélni negatív érzéseikről (ambivalens, negatív reakciók, nárcisztikus sérülések) amelyeket e betegek kezelése indukál. Egyéni és csoportos szupervízió kulcs-kérdés. A kórház kapcsolati terét, pszichológiai légkörét alakító, működésében szerepet játszó dinamikus lelki folyamatok – az elég jó anyai működés Projektív identifikáció (kivetítő azonosítás): egy tűrhetetlennek érzet helyzet miatt, gondolatban, az adott személy az önmagából akaratlanul leválasztott rossz érzéseket tudattalanul egy másik személybe vetíti át, „szerepjátszásra” kényszeríti. Védekezési-, kommunikációs-, kapcsolati mód. Projekció: saját érzések kivetítés a külvilágban másokra, és más ember vágyaként való átélése. Érzelmi áttétel (Ferenczi Sándor): tudattalan fantázia folyamat a páciens áthelyezi érzéseit, elképzeléseit a vele foglalkozó/kra. Minden kapcsolatban működő érzelmi kötődés, lehet pozitív, ill. negatív. „Elég jó anyaság” (érzelmileg elkötelezett, alkalmazkodik a szükségletekhez) biztosítja, hogy a csecsemő/beteg én-je függetlenedni tudjon az anyai én támogatásától és az önálló személyiség kialakulási folyamatában le tudjon válni az anyáról (Winnicott, 1960) Megtartás (holding, tartalmazás, handling, bánásmód, Winnicott, 1965): alapvető mennyiségű törődés, támogató környezetben. A hiányos megtartás feszültséget produkál, megalapozva a darabokra való szétesés érzését, a pszichotikus szorongást. A jól tartó környezet a szükséges időben pajzsként véd az archaikus szorongásoktól, és lehetővé teszi az agresszió és a szeretet fúzióját, az ambivalencia tűrését, a másokkal való törődés kialakulását, a felelősség elfogadását. Konténer funkció (Bion 1962): a páciens tudattalanul kivetített szorongásainak, rossz közérzetének befogadása, „megemészése” majd visszaadása nem verbális és/vagy verbális módon. A konténerbe kerülhet a nem mentalizált szorongást is. A túlterhelődés lelki, ill. testi szinten egyaránt tüneteket okozhat Viszontáttétel, testi viszontáttétel: a szakember részéről meginduló és működő érzelem a vele kapcsolatban lévő páciens felé. A szakember akaratlanul gondolati, érzelmi és/vagy szomatikus választ is adhat páciensére.
A kórház „szereplői”, a rendszer részei egymással folyamatos, dinamikus kölcsönhatásban vannak. Ki LEHET a beteg? 1. A beteg 2. A szakemberek 3. Az intézmény 4. A társadalom Kik a veszélyeztetettek? A szemtanúk! 1. A betegek hozzátartozói 2. a szakemberek hozzátartozói 3. a dolgozók 4. a társadalom tagjai A betegek lehetséges lelki, mentális, szomatikus terhei az együttműködés szempontjából: - Szorongás, depresszió (lelki krízis, szuicid fantáziák) - Fokozott szenzitivitás, projekciók, legmegterhelőbb a tartalmazhatatlan gyűlölet projiciálása, megosztása a betegtársakkal, szakemberekkel (becsmérlő beszéd, sértődött hallgatás, elmaradás a foglalkozásokról, stb.). - Gátoltság (mozgás, kommunikáció, érzelmek kifejezése, ha szükséges, a személyes körülmények változtatásának elérése) - Valóságérzékelés, döntésképesség nehézségei - Bizonytalanság (helyzetértékelés, együttműködés, stb.) - Kapcsolati/szexuális, szociális nehézségek, tünetek - Saját életút, oktatásban való részvétel, karrier akadályoztatottsága - Anyagi nehézségek A betegek hozzátartozóinak –szemtanúk - gyakori terhei saját megbetegedéshez is vezethetnek: - Érzelmi azonosulás a beteggel, bűntudat - Lelki krízis - Szorongás, depresszió - Pszichoszomatikus tünetek, a gondozás okozta stressz negatív hatású az immunrendszere - Lelki kiégés - Fizikai, anyagi túlterheltség - Kommunikációs/kapcsolati nehézségek
- Családi élet, baráti kapcsolatok, szexualitás háttérbe szorulása, zavara - Saját életút, karrier akadályoztatottsága A szakemberek – szemtanúk – gyakori terhei – betegséghez vezethetnek 1. Növekvő számú beteg/hozzátartozói ellátásának fokozódó terhelése (pl. a dezintegrálódó lelki működés hatásai, gyógyíthatatlanság közlése, tárgy-vesztések) – szinte háborús körülmények és hangulat 2. Általános sürgetettség érzés, a sokféle feladat egyidejű ellátásának krónikus nehezítettsége 3. Az emelkedő munkaidő, munka-megterhelés velejárói (érzelmi feldolgozásban az „emésztés” lehetetlensége, tartalmazás nehézségei, önképzés, rekreáció elérhetetlensége, stb.) 4. Csökkenő lehetőség a szakmai és sa zemélyes kapcsolatok kialakítására, fenntartására 5. Fokozódó önkizsákmányolás és bűntudat nyomása 6. Általános életminőség romlása, egészségtelen életmód (biológiai ritmus, stb.) 7. Fokozódó szorongás, depresszív tünetképzés (fokozott szuicid veszély) 8. Pszichoszomatikus szimptómák 9. Szenvedélybetegségek kialakulásának kockázata, beleértve a helytelen öngyógyszerezést. 10. Szupervízió nélkül különösen a tudattalan VIÁ okozhat zavart a szakember-páciens kapcsolatban és pszichés és szomatikus károsodásokat a szakemberben 11. Lelki kiégés kifejlődésének veszélyei, illetve kezelésének akadályai Kik a veszélyeztetettek? A szakemberek hozzátartozói rejtett szemtanúk …. Lehetséges tüneteik A szakember akaratlanul „megfertőzi” (proj. identif.) hozzátartozóit saját túlterheltségével, megoldatlan pszichoszociális nehézségeivel, tüneteivel Amennyiben a szakember libidóját tartósan leköti a munkája, akkor kapcsolati nehézségek kialakulásához, elmélyüléséhez, fentmaradásához hozzájárulhat A szakemberek hozzátartozói esetében gyakoribbak a pszichés (szorongás, depresszió) és pszichoszomatikus tünetek. Kiemelt információ: „Az orvosfeleségek halálozása is igen magas, amit a férj túlterheltségével, a kevés egymással töltött idővel, a házasság megromlásával és depresszív állapottal magyaráznak. A pszichiátria megfogalmazásában: "az orvosfeleségek azok az özvegyek, akiknek férjük van„. (Temesváry Beáta) Esetek: a háziorvos anorexiás lánya, a kemoterapeuta pszichoszomatikus tünettel küzdő lánya nehezen talált összefüggést panaszai és szülője hivatásgyakorlása között Általában a „beteg kórház”-ról – amit mint dinamikus folyamatokat tartalmazó rendszert gondozni kell Decentralizált, egyszerre alulfinanszírozott és profitorientált szolgáltatásrendszerű az egészségügy Növekvő túlterhelés, kényes egyensúly, nem terápiás miliő minden területen, minden szinten
A szakemberek száma, képzettsége csökken; a szakmai fejlődés támogatása, az erkölcsi és anyagi megbecsülés, a lojalitás csökken, stb. – abuzus! Romló fizikai, tárgyi, munkaegészségügyi körülmények, romló érzelmi klíma (reményteljesség, emberi méltóság, támogatottság, kontroll vonatkozásában, stb.). A javítás, a fejlesztés esetleges A betegek és a szakemberek életminőségén csak egyszerre, összehangoltan lehet javítani A szakszerű szupervíziós rendszer működésének hiányosságai – pedig a kórházat is gondozni kell! A „kórházi élet” keltette komplikált érzések onkológiai tapasztalatok alapján 1. Az egészség elvesztése, a betegség léte önmagában is „ongoing” lelki traumát, lelki krízist okoz 2. A kórházba kerülés, az ott zajló események lelki folyamatokat aktivizálnak: lelki regressziót, szeparációs szorongást, a korai gondozási élmények-, kapcsolati minták és működések, valamint a korai traumatizáció felélénkülését. 3. Gyakori, akaratlan lelki reakciók: szorongás, depresszió, pszichoszomatikus zavar, segítség nélküliség érzése, fokozódó szenzitivitás, projekció, korai védekezési mechanizmusok felerősödése, ambivalencia, érzelmi krízis, stb. 4. Az események résztvevőinek, szemtanúinak akaratlan lelki működései intenzívek, egymásba átfolyók, folyamatosan, de olykor billegő és mindig nehezen átlátható módon egyesült hatást gyakorolnak az egészségügyi rendszer minden tagjára. A szakemberekben is jelentkezhet, és akár azonnal elfojtásra kerülhet a megnövekedett feszültség, ellenséges indulat, félelem, distressz, szorongás, libido aktivizálódás, erotikus érzések, stb. a betegek, önmaguk és a kollégák miatt, hivatásuk napi gyakorlásának (pl.gondozás) hatására. 5. Mind a szomatikus, mind a pszichiátriai osztályokon jelen van és működik, de jórészt hárított a halálösztön (pl. halálfélelem, agresszió), és az életösztön aktivitása (pl. örömelv, szexualitás) 6. A fenti lelki reakciók és folyamatok felismerése és uralása, a tapasztalatok pozitív felhasználása nagyban függ az adott személy/ek, illetve csoport, szervezeti tagok tudásától, lehetőségeitől, elszántságától. Mindezen folyamatok a gyógyító légkör megteremtésének és fenntartásának bázisai, ill. az adott kórház megbetegedésének ok-sorozata. A megbetegedett kórház jellemzői
(Intaháza, dr. Nagy László, OOI pszicho-műhely, 2013 -)
A túl sok, érzelmileg, fizikailag, mentálisan megterhelő és nem feldolgozott, tartalmazáson kívülre hasadt munka üldözővé válik, ennek hatására a kommunikáció destruktív lesz,
a kollegialitás csökken,
a szupervideálatlan, hárításokkal jellemezhető szervezeti dinamika abuzáló hatásúvá válik, elterjed a burn out jelenség, kialakul a reménytelenség légköre, a gátoltság állapota. Isabel Menzies Lyth brit pszichoanalitikus nővérek vizsgálatán alapuló tanulmánya bemutatja az egészségügyi intézmények működésében fellelhető klasszikus, tudattalan folyamatokat A kórház hagyományos struktúrája, régóta kialakított, feszes, elfogadtatott működése maga a védekező mechanizmus azoknak a stressz-helyzeteknek és szorongásoknak a hárítása érdekében, amelyek a betegek gondozása következtében keletkeznek.
A nővéreket, - és más dolgozókat - a kialakított feltételek és működések arra kényszerítik, hogy „lenyeljék” azt az erőszak hasításán alapuló elhárító rendszert, ami még azelőtt felépült, hogy ők megjelentek volna a szintéren. Igy a dolgozók hasításra kényszerülnek a feltételekhez való idomulás miatt A rigid hierarchia, a fixált szerepek, a rutin alapján történő munkavégzés az adott nővér felelősségét, distresszét, szorongásait szétterjeszti az adott egészségügyi rendszerre. A működő primitív lelki működésnek hátrányai vannak. A hasítás, a tagadás és a projekció aktív használata meggátolja a lelki védekezések érett formáinak működtetését. Ez az egész személyiség individuális fejlődését, az intézmény működtetésének kedvező változását is nehezíti. Mindennek köze van a betegek gyógyulási folyamataihoz is. Isabel Menzies Lyth: hasítás, tagadás, projekció a nővér-beteg kapcsolatban A nővérek szorongásainak forrása az eredendően kétszemélyes, de a régi, rögzült munkaszervezés miatt többszereplőssé váló, emiatt sérülékeny nővér-beteg kapcsolatból származtatható. A komplex túlterhelés miatt az egy-egy beteggel teljesítendő feladatokat széthasítják, ezáltal a két személy között kialakuló érzelmi áttétel és kapcsolat is széthasad. A nővér számára megszűnik a teljes beteggel és annak teljes betegségével kialakuló totális együttműködés lehetősége. A hasított kapcsolat és munkavégzés deperszonalizációs működést facilitál emiatt is csökken a nővér kialakult szorongása, szétterjed, „fertőz”, kedvezőtlen változásokat facilitál az organizációban– mert működik a szisztéma védekező-hárító rendszere. Egy mértékig a konténer funkció segít, majd a szorongásgátlás, hárítás lép működésbe. A nővérek képzésük során tapasztalják és tanulják saját érzéseik (akár distressz) kifejezésének limitálását, sőt kontrollját, elfogadják az elégedettségük elérhetetlenségét, az osztálytól, a betegektől való elrendelt elszakadás hatásainak (gyász) tagadását. Szorongásforrás a fokozott, hivatásból eredő, egyéni és kollektív felelősség vállalás, a hibák delegálása másokra, szupervízió nélkül. A „láthatatlan” „megbeszéletlen” marad, a megtörténtek akaratlan projekciók miatt az átélésben torzulhatnak, a megértés, a tapasztalatok levonása, a nyitottság és flexibilitás visszamarad! A változtatással járó következmények nem láthatók előre. Ezért a változtatási tervek további szorongás-fokozódást, a változás elleni ágálást okoznak! A szorongás hozzájárul az ismétlési kényszer fenntartásához: az ismert rossz-ban maradáshoz, az események, történések hibás kezeléséhez. Alapvető változást a krízishelyzet elérése robbanthat ki. Megtörténhet a kollektív szorongás és a tudattalan folyamatok analízisének eredményeként a működési kultúra és intézményi struktúra megváltoztatása. Most mi lesz. (Esterházy P.) Hogyan segíteni? Az „elég jó” szakemberek és az alkotók aktivitásával, a kreativitással! A pszichiátriai betegek biztonságos érzelmi légkört és strukturát, szervezett működést, empatikus figyelmet és hiteles, érzelmileg támogató szupportációt, új kapcsolati élményeket igényelnek fejlődésük érdekében. A munkatársak aktivitása, a közösségi élmények határozzák meg az intézmény légkörét. Ahhoz, hogy segíteni tudjunk, elsősorban a betegekben működő korai hárításokat kell felismernünk, kezelnünk. Saját, elkerülhetetlen, a betegekkel kapcsolatos viszontáttételi érzéseink felismerése, saját érzelmi terhelésünk természetének megismerése is elengedhetetlen az érdemi pszichoterápiás munkához és lelki kiégésünk megelőzéséhez. Például a betegtől való távolmaradási vágyunkat minél
inkább felismerjük, annál kevésbe fogja a félelem és a gyűlölet mozgatni azt, amit nem teszünk, vagy teszünk betegeinkkel. A jelen lévő, állandó tárggyá vált, kiterjesztett projekciós felületet nyújtó, konténer funkciót vállaló team tagok a kedvező változások „kovászaivá” válhatnak. A szupervízió folyamatos: ne mosódjanak egybe a tapasztalatok, ne alakuljon ki szkotóma a legnehezebb jelenségek iránt (halálfélelem, dezintegráció, hasítottság, tárgyvesztés, paranoiditás, rivalizáció, VIÁ, stb.), Mi, az egy hajóban lévők együttműködéssel, az új kultúra gyakorlásával, a problémák nyílt megbeszélésével enyhíthetjük nehézségeinket, segíthetjük összefogásunkat a változásért, hogy hajózhassunk! A legfontosabb kiút a művészet, amit a művészek hoztak és hoznaknak létre Szentgotthárdon és itt Intaházán! Éljenek az alkotók! Egy lehetséges irány: Helix Design Studio, St. Mary Kórház, London http://www.helixcentre.com/
Szakirodalom: 1. Kardos T.: Lélekelemzők. Szakmai életút interjú Riskó Ágnessel. Lélekelemzés, 11, 1. 2016: 119-124. 2. Antall J., Buzinkay G.: Képek a gyógyítás múltjából. Medicina, 1984 3. Moussong-Kovács E.:L A kór háza – a kór képe. Kórházlélektani esszé. Magyar Szemle IX. 7-8. http://www.magyarszemle.hu/cikk/20000701_a_kor_haza_%E2%80%93_a_kor_kep e 4. Park MP, Park RHR.: Images of health. The fine art of patient-doctor relationships. British Med J, 329, 2004: 1475-1480 5. Holmqvist R., Fogelstam, H. : Psychological climate and countertransference in psychiatric treatment homes. Acta Psych Scand. 91, 1996: 288-295 6. Watts, D., Morgan, G.: Malignant alienation. Dangers for patients who are hard to like. Br J Psychiatry. 164, 1994: 11-15 7. Hegedűs K., Riskó Á. és mtsa: A súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozók testi és lelkiállapota. LAM, 14(1), 2004:786-793 8. Winnicott, DW: Az egyén fejlődése és a család. Animula, Budapest, 1965 9. Isabel E. P. Menzies: The Functioning of Social Systems as a Defence against Anxiety. A Report on a Study of the Nursing Service of a General Hospital. The Tavistock Institute of Human Relations, Tavistock Pamphlet No. 3, 1970: 1-43 10. Esterházy P, Szüts M.: A bűnös. Magvető, Budapest, 2016 11. Riskó Á.: Rákbetegség – destruktív erők – testkép – onkológiai osztály. In: Szeretet és harag az analitikus pszichoterápiában. MPE konferencia, Animula, Budapest, 1997:109-116 12. Nagy L.: személyes közlések.
