5.
ÉVFOLYAM,
JOURNAL
6.
OF
SZÁM
–
2009.
DECEMBER
CLINICAL ONCOLOGY
E R E D E T I
K Ö Z L E M É N Y
Az ôrszemnyirokcsomó-mikrometasztázisok hatása invazív emlôrákban Nora M. Hansen, Baiba Grube, Xing Ye, Roderick R. Turner, R. James Brenner, Myung-Shin Sim és Armando E. Giuliano John Wayne Cancer Institute at Saint John’s Health Center, Santa Monica, CA. Közlésre benyújtva: 2008. július 15-én; elfogadva: 2009. március 25-én; az internetes változat a nyomtatott verziót megelôzôen, 2009. augusztus 31-én jelent meg a www.jco.org honlapon. A közlemény elkészítéséhez a Leslie and Susan Gonda (Goldschmied) Foundation (Los Angeles, CA); az Associates for Breast and Prostate Cancer Studies (Santa Monica, CA); valamint a QVC és a Fashion Footwear Charitable Foundation (New York, NY) nyújtott anyagi támogatást. A közleményben ismertetett adatok részben bemutatásra kerültek: 30th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium (San Antonio, TX, 2007. december 13–16.). Nyilatkozat: Az esetleges anyagi támogatással és a munkamegosztással kapcsolatos szerzôi nyilatkozat a közlemény végén található. Levelezési cím: Armando E. Giuliano, MD, John Wayne Cancer Institute, 2200 Santa Monica Blvd, Santa Monica, CA 90404; e-mail:
[email protected]. © 2009 American Society of Clinical Oncology 0732-183X/09/2728-4679/$20.00 DOI: 10.1200/JCO.2008.19.0686
Ö S S Z E F O G L A L Á S Célkitûzés A nyirokcsomó-metasztázisok az emlôrák legfontosabb prognosztikai indikátorai. Az ôrszemnyirokcsomók biopszája (SNB, sentinel node biopsy) nyomán javult az ôrszemnyirokcsomókban (SN, sentinel node) lévô mikrometasztázisok kimutatása. Prospektív vizsgálatunk célja annak meghatározása volt, hogy az SN-mikrometasztázisok jelenléte miként befolyásolja az invazív emlôrákban szenvedô betegek életkilátásait. A kutatás során az American Joint Committee on Cancer (AJCC) hatodik kiadásában szereplô stádiumbesorolási kritériumokat vettük figyelembe. Betegek és módszerek Hétszázkilencven beteg került beválasztásra a John Wayne Cancer Institute betegei közül 1992. január 1. és 1997. április 30. között. Az SN vizsgálata elôször hematoxilin-eozin (HE) festéssel történt, majd az e módszerrel negatívnak bizonyuló ôrszemnyirokcsomókat immunhisztokémiai vizsgálatnak vetettük alá. Ezt követôen a betegeket az AJCC nyirokcsomóstádiumbeosztási rendszere alapján négy csoportba soroltuk: pN0(i–), tumorra utaló jelek nem észlelhetôk (n = 486); pN0(i+), a daganatgóc nagysága < 0,2 mm (n = 84); pN1mi, a daganatgóc nagysága 0,2 mm-nél nagyobb, de nem haladja meg a 2 mm-t (n = 54); és pN1, a daganatgóc 2 mm-nél nagyobb (n = 166). A betegségmentes túlélés (DFS, disease-free survival) és a teljes túlélés (OS, overall survival) kiszámításához a Kaplan–Meier-módszert használtuk. A különbözô csoportokban a DFS és OS vonatkozásában észlelt különbségeket log-rank teszttel értékeltük. Eredmények Mediánértékben 72,5 hónapos követés alapján az SN-metasztázisok mérete a DFS és OS szignifikáns elôrejelzôjének bizonyult. Következtetések A mikrometasztatikus tumordepozitummal rendelkezô, pN0(i+) vagy pN1mi stádiumú betegek 8 éves DFS- és OS-értéke nem tûnik rosszabbnak, mint az SN-negatív betegeké. Ahogyan az várható is volt, a 8 éves DFS és OS szignifikáns rosszabbodását észleltük azokban az esetekben, ahol az ôrszemnyirokcsomókban pN1 stádiumú betegség igazolódott. J Clin Oncol 27:4679-4684. © 2009 American Society of Clinical Oncology BEVEZETÉS
A regionális nyirokcsomók tumorstátusa a legfontosabb prognosztikai indikátor emlôrákban. A nyirokcsomó-negatív betegek 20–30%-ánál azonban a daganat kiújul, és a halál az alapbetegség következtében áll be.1–3 A jelenség hátterében részben azt feltételezik, hogy nem kerül felismerésre minden nyirokcsomó-metasztázis, illetve a
324
tumordepozitum mérete kisebb annál, mint amit a hagyományos hisztopatológiai módszerek képesek kimutatni, noha a rejtve maradt elváltozások ahhoz vezetnek, hogy a kezelés mértéke nem éri el a szükséges szintet. Veronesi és munkatársai2 20,8%ban adták meg a 20 éves halálozási arányt olyan emlôrákos betegek körében, akiknél a nyirokcsomók tumormentesnek mutatkoztak, ezért nem került sor szisztémás
Az ôrszemnyirokcsomó-mikrometasztázisok hatása invazív emlôrákban
kezelésre. Megjegyzik, hogy egy klinikailag T1N0 stádiumú betegek részvételével mostanában lefolytatott vizsgálatban 36%-ban detektáltak nyirokcsomói érintettséget, szemben az ôrszemnyirokcsomó-biopszia (SNB, sentinel node biopsy) elôtti korszakban végzett korábbi vizsgálattal, ahol 26%-os arányt regisztráltak, ami arra utal, hogy korábban alulbecsülték a betegség kiterjedését, és a nyirokcsomó-pozitív esetek egy részét tévesen nyirokcsomó-negatívnak minôsítették. Az American Joint Committee on Cancer (AJCC) irányelvei által megadott stádiumbesorolási rendszer nagyban támaszkodik a nyirokcsomók állapotmeghatározására. A nyirokcsomóáttétek azonosításának hagyományos módja a rutin hematoxilin-eozin (HE) festés. Az elmúlt években az ôrszemnyirokcsomók (SN, sentinel node) állapotának megítélésére kidolgozott részletesebb hisztopatológiai módszerek nyomán azonban egyre inkább képesek vagyunk a betegek azon alcsoportjának azonosítására, ahol csak immunhisztokémiai (IHC, immunohistochemical) eljárásokkal mutathatók ki a mikrometasztázisok vagy izolált daganatsejtekbôl álló apró csoportok (ITC, isolated tumorcell).4 Nem zárható ki, hogy jórészt az IHC-pozitív nyirokcsomókkal rendelkezô betegekbôl tevôdik ki a nyirokcsomó-negatív nôk azon csoportja, ahol késôbb a daganat kiújul vagy áttétet ad. Az AJCC stádiumbesorolási rendszerének hatodik kiadása már az ôrszemnyirokcsomók kórszövettani vizsgálatát is a stádiummeghatározás részének tekinti.5 Az SN akkor minôsül pN0 stádiumúnak, ha a HE-festés nem igazolja tumor jelenlétét; pN0(i+) stádium esetén a tumordepozitum nem haladja meg a 0,2 mmes méretet (ITC), pN1mi (mikrometasztázisok) stádiumban a daganatos góc ennél nagyobb, de legfeljebb 2 mm-es, míg a pN1 stádium olyan állapotot jelöl, ahol a tumorgóc nagysága meghaladja a 2 mm-t (makrometasztázisok). Eddig még nem vizsgálták behatóan, hogy a mikrometasztázisok vagy ITC-k miként befolyásolják a helyi vagy távoli kiújulások arányát, valamint a teljes túlélést (OS, overall survival), noha igen nagy érdeklôdésre számot tartó terület, mely alapjaiban megszabhatja a terápiát. Az SNB elmúlt évtizedben történt bevezetése nyomán kisebb méretû nyirokcsomóminták kerülnek vizsgálatra stádiumbesorolás céljából, ami módot nyújt arra, hogy a szokványos HE festésen túl több metszet értékelésére és IHC módszerek alkalmazására is sor kerüljön. Bár az ilyenfajta célirányos vizsgálat kis sejtcsoportok kimutatására, sôt egyedi sejtek azonosítására is alkalmas, a mikrometasztázisok és ITC-k jelentôsége még meghatározásra vár. Mindezek ismeretében prospektív vizsgálatot végeztünk annak megítélésére, milyen klinikai jelentôsége lehet az SN-ITC-k és mikrometasztázisok jelenlétének invazív emlôrákban. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK
Elôzetes válogatás nélkül I., II. és III. stádiumú invazív emlôrákban szenvedô betegeket válogattunk be a vizsgálatba 1992. január 1. és 1999. április 1. között. Az alábbiakat tekintettük kizárási kritériumnak: ductalis carcinoma in situ kizá-
www.jco.org
rólagos jelenléte, kétoldali emlôrák, neoadjuváns kemoterápia alkalmazása, klinikailag gyanús nyirokcsomók megléte vagy IV. stádiumú betegség. Minden beteg írásos beleegyezését adta a részvételhez, és a John Wayne Cancer Institute (Santa Monica, CA) etikai bizottsága is jóváhagyta a protokollt. Minden betegnél kötelezô módon sor került az SN intraoperatív lymphaticus feltérképezésére, melyet a korábban leírtak szerint végeztünk.7,8 Nagy vonalakban ez azt jelenti, hogy minden SN-bôl két blokkot nyertünk, melyeket tartós metszetek céljából elôkészítettünk és szokványos HE-technikával festettünk. Negatív eredmény birtokában 6–8 SNmetszetet IHC-analízisnek vetettünk alá, melyhez kis és közepes molekulatömegû citokeratinokkal (MAK-6; CibaCorning, Alameda, CA) szembeni monoklonális antitesteket használtunk. Az SN-metasztázisoknak az AJCC irányelvek hatodik kiadása alapján meghatározott mérete szerint négy csoportba soroltuk a betegeket. A betegek ellenôrzését a John Wayne Cancer Institute Breast Center munkatársai vagy a beteg saját onkológusa végezte a kiújulás korai jeleinek felismerésére. Minden csoportban volt néhány olyan beteg is, akivel telefonon tartottuk a kapcsolatot. A halálozási adatokat az Egyesült Államok társadalombiztosítási rendszerének halálozási regiszterébôl nyertük. Statisztikai elemzés
A résztvevôket az alábbi négy csoportba soroltuk az SNmetasztázisok mérete alapján: negatív, pN0(i–) – sem a HE, sem pedig az IHC nem igazolta tumor jelenlétét; ITC, pN0(i+) – az ICH vagy a HE ITC-k vagy < 0,2 mm-es mikrometasztázisok meglétét jelezte; mikrometasztázisok, pN1mi – a HE alapján 0,2 mm feletti, de 2 mm-nél nem nagyobb depozitumok mutatkoztak; és makrometasztázisok, pN1 – a HE 2 mm-nél nagyobb tumorgócokat igazolt. A betegségmentes túlélést (DFS, disease-free survival) és a teljes túlélést (OS, overall survival) Kaplan–Meier-módszerrel számítottuk; az egyváltozós és többváltozós elemzés logrank teszttel és Cox-féle regresszióanalízissel történt. Az arányos kockázat ellenôrzéséhez a log értékeket [–log (becsült túlélési megoszlás funkció)] a log értékekkel (túlélési idô) állítottuk szembe, és bizonyítást nyert, hogy ezt nem befolyásolták a Cox-féle arányos kockázati regresszió analízisei. A modellnek való megfelelôség értékelés reziduális fasorábra alapján történt, és nem igazolódott szokatlan mintázat vagy egyéb deviancia. EREDMÉNYEK
A vizsgálat 790 résztvevôjét az SN-metasztázisok mérete alapján négy csoportba soroltuk; a klinikai jellemzôket az 1. táblázatban tüntettük fel. A betegek többsége tapintható csomóval került orvoshoz, de a nyirokcsomó-negatív esetek csaknem felében a mammográfiás szûrôvizsgálat derített fényt a betegségre.
325
Hansen és mtsai
1. táblázat. Klinikai megjelenés és a daganat nagysága az elsô jelentkezéskor Tapintható elváltozás nincs
Tapintható elváltozás van
Csoport
Betegek száma
%
Átlagéletkor (év)
Betegek száma
%
Betegek száma
Negatív ITC Mikrometasztázisok Makrometasztázisok
486 84 54 166
61,5 10,6 6,9 21,0
57,1 57,5 55,6 55,6
248 52 32 126
51 61,9 59,3 75,9
238 32 22 40
Átlagos tumorméret (cm)
% 49 38,1 40,7 24,1
1,4 2,2 2,1 2,9
Rövidítés: ITC (isolated tumor cell), izolált tumorsejt.
A biopszia és a sebészeti ellátás típusára vonatkozó információkat a 2. táblázat tartalmazza. Bár mind a négy csoport zömében infiltráló ductalis carcinoma állt fenn, az invazív lobularis rák prevalenciája az ITC-csoportban 25%-nak, míg az összes többi csoportban mindössze 10%nak adódott (p = 0,001; x2-teszt). Az átlagos SN-szám – minden csoportban nagyjából megegyezôen – 1,89 és 1,98 között volt. Ahogyan az várható is volt, közvetlen kapcsolat mutatkozott a primer daganat nagysága és az SN-metasztázis jelenléte között. Az átlagos tumorméret a negatív csoportban meghatározott 1,4 cm-tôl az ITC-csoportban regisztrált 2,2 cm-en és a mikrometasztatikus csoportban kapott 2,1 cm-en át a makrometasztázisok meglétekor észlelt 2,9 cm-ig változott (1. táblázat). Az SN-metasztázisok méretének növekedésével párhuzamosan javul az ôrszemnyirokcsomón kívüli egyéb nyirokcsomókban (NSN, nonsentinel node) lévô metasztázisok kimutatása: az ITC-csoportban észlelt 4%-ról a mikrometasztatikus csoport 19%-án át a makrometasztatikus csoportban regisztrált 59%-ig. Az SN bizonyult az egyetlen pozitív nyirokcsomónak az ITC-csoport 96%-ában, a mikrometasztatikus csoport 81%-ában és a makrometasztatikus csoport 41%-ában (p = 0,001; x2-teszt). Az NSN-érintettséget mutató betegeknél a tumorpozitív
NSN-ek száma az ITC-csoportban 1–3, a mikrometasztatikus csoportban 1–7, a makrometasztatikus csoportban pedig 1–32 volt. A vizsgálat résztvevôinek többsége (76,5%) valamilyen formában adjuváns szisztémás terápiában részesült. Az adjuváns módon kezelt betegek 43,9%-a kizárólag tamoxifent kapott, 21,2%-uk csak kemoterápiában részesült, míg 34,9%-uknál tamoxifen adására és kemoterápia alkalmazására egyaránt sor került. Az adjuváns szisztémás kezelés alkalmazása szignifikáns kapcsolatot mutatott az SN-metasztázissal (p = 0,001). Az SN-metasztázisok méretének növekedésével párhuzamosan emelkedett az adjuváns szisztémás terápiában részesülô betegek aránya is (a negatív csoportban 66,1%, a makrometasztatikus csoportban 92,8%) (3. táblázat). Mediánértékben 72,5 hónapos követés során, az SN-metasztázisok nagysága a 8 éves DFS (p < 0,0001) és 8 éves OS szignifikáns elôrejelzôjének bizonyult (p < 0,001). A 8 éves DFS és 8 éves OS tekintetében nem igazolódott különbség a negatív, ITC- és mikrometasztatikus csoportok között, szemben a makrometasztatikus csoporttal, ahol a 8 éves DFS és 8 éves OS vonatkozásában is szignifikáns eltérés mutatkozott (1. ábra). A betegek 72%-át kísértük figyelemmel 5 évnél hosszabb ideig, és a negatív csoport mindössze két betegét tévesztettük szem elôl az utánkövetés alatt.
2. táblázat. A biopszia és a mûtét típusa az SN-metasztázissal rendelkezô betegek négy csoportjában Negatív
Biopszia FNA Vastagtû Excízió Szegmentális mastectomia + SNB Szegmentális mastectomia + SNB/ALND Mastectomia ALND
Betegek száma 79 134 273 331 110 45
ITC
% 16,3 27,6 56,1 68,1 22,6 9,3 32,0
Betegek száma 17 26 41 17 56 11
% 20,2 31 48,8 20,2 66,7 13,1 79,8
Mikrometasztázisok
Makrometasztázisok
Betegek száma
Betegek száma
7 24 23 7 40 7
% 13 44,4 42,6 13 74 13 87,0
45 52 69 11 121 34
% 27,1 31,3 41,6 6,6 72,9 20,5 93,5
Rövidítések: SNB (sentinel node biopsy), ôrszemnyirokcsomó-biopszia; ITC (isolated tumor cell), izolált tumorsejt; FNA (fine-needle aspiration), vékonytûbiopszia; ALND (axillary lymph node dissection), hónalji nyirokcsomó-disszekció.
326
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
Az ôrszemnyirokcsomó-mikrometasztázisok hatása invazív emlôrákban
Log-rank teszttel végzett egyváltozós elemzés segítségével döntöttünk arról, hogy az SN-metasztázisok mérete befolyásolja-e a 8 éves DFS-t és 8 éves OS-t (4. táblázat). Az SNáttétek nagysága alapján statisztikailag szignifikáns különbség mutatkozott a 8 éves DFS és 8 éves OS szempontjából. Többváltozós Cox-féle regressziómodelleket (5. táblázat) alkalmaztunk a 8 éves DFS és 8 éves OS szignifikáns prediktorainak azonosítására. A modellbe belevontuk az összes olyan prognosztikai faktort, mely ismerten megszabja a túlélést (SN-metasztázisok, pozitív nyirokcsomók száma, ösztrogénreceptor-státus, életkor, tumorméret, HER2-NEU státus és hisztológiai differenciáltság). A kovariánsok kiválasztása forszírozott beléptetési modellel történt. Csupán az SNmetasztázisok nagysága (makrometasztázis v egyéb), a tumorméret és a hisztológiai differenciáltság bizonyult a 8 éves DFS szignifikáns elôrejelzôjének, míg a 8 éves OS tekintetében az SN-metasztázisok mérete, a beteg életkora és az ösztrogénreceptor-státus mutatkozott szignifikáns prediktornak. Az idôsebb életkor – nem meglepô módon – nagyobb halálozási kockázatot vetített elôre, de nem az emlôrák miatti mortalitásra vonatkozóan. A valószínûségi arány vizsgálata azt igazolta, hogy az SN-metasztázis mérete erôteljesebb hatást fejt ki, mint egyéb szignifikáns faktorok (p < 0,0001; 5. táblázat). MEGBESZÉLÉS
Nyirokcsomóstátus Tumorméret és kezelés T1 T C CT T2 T C CT T3 T C CT Összesen
100
80
80
8 éves DFS
40
20 p < 0,0001
0
20
Neg
95,86%
ITC
97,57%
Macro
82,50%
Micro
92,05%
40
60
Idô (hónap)
80
ITC
Mikrometasztázisok
Makrometasztázisok
34,0 5,7 6,2
22,6 11,9 15,5
18,5 11,1 24,1
6,6 8,4 21,7
5,6 6,4 7,8
11,9 2,4 19
5,5 13 18,5
10,8 12,7 22,3
0 0 0,4 66,1
0 1,2 7,1 91,6
0 0 5,6 96,3
1,2 4,8 4,3 92,8
nyeink arra utalnak, hogy a pN0(i+) vagy pN1 stádiumúként besorolt daganatgócok jelentôsége elmarad a makrometasztázisokétól, és nem befolyásolják kedvezôtlenül a 8 éves DFS vagy OS értékét. Számos tanulmányt szenteltek már a mikrometasztatikus betegség jelentôségének felmérésére, a meggyôzô következtetések azonban egyelôre váratnak magukra.9–19 Az említett vizsgálatok zömmel retrospektív felépítésûek voltak. Az axilláris nyirokcsomók hagyományos HE-festése, és ebbôl egy vagy két centrális metszet értékelése a ténylegesnél kisebbnek jelzi az érintettséget. Ily módon a nyirokcsomók nagy hányada kimarad a vizsgálatokból. Korábban a klasszikus I. vagy II. szintû hónalji nyirokcsomó-disszekció (ALND,
100
60
Negatív
Rövidítések: SN (sentinel node), ôrszemnyirokcsomó; ITC (isolated tumor cell), izolált tumorsejt; T, tamoxifen; C (chemotherapy), kemoterápia; CT (chemotherapy and tamoxifen), kemoterápia és tamoxifen.
Teljes túlélés (%)
Betegségmentes túlélés (%)
A mikrometasztázis prognosztikai jelentôsége továbbra is élénk viták tárgyát képezi. Az adjuváns terápiára vonatkozó döntések meghozatalakor sokszor kizárólag az elsôdleges daganat jellegzetességeit veszik figyelembe, amelynek következtében a nyirokcsomó- vagy csontvelôáttétek kimutatása kisebb valószínûséggel befolyásolja a kezelést. Van-e jelentôségük a pN0(i+) vagy pN1mi stádiumúnak minôsített kicsiny tumordepozitumoknak? Rendelkeznek-e ugyanazzal a prognosztikai súllyal, mint az N1 vagy N0(i–) betegség? Eredmé-
3. táblázat. Az adjuváns szisztémás terápia alkalmazása a daganat nagysága és az SN-metasztázisok megléte vagy hiánya alapján
60 8 éves DFS
40
20 p < 0,0001
100
0
20
Neg
96,85%
ITC
100%
Macro
94,11%
Micro
88,40%
40
60
80
100
Idô (hónap)
1. ábra. A betegségmentes túlélés (DFS) és teljes túlélés (OS) Kaplan–Meier-görbéje. Neg, nyirokcsomó-negatív; ITC (isolated tumor cell), izolált tumorsejt; Micro, mikrometasztázisok; Macro, makrometasztázisok.
www.jco.org
327
Hansen és mtsai
4. táblázat. A 8 éves DFS és 8 éves OS egyváltozós elemzése Cox-féle regressziómodellel 8 éves OS Tényezô SN-metasztázisok: makrometasztázisok (n = 166) vs. negatív (n= 486), ITC (n = 84) és mikrometasztázisok (n = 54) Hisztológiai differenciáltság Jól (n = 252) vs. gyengén (n = 212) Közepesen (n = 313) vs. gyengén (n = 212) ER: pozitív (n = 646) vs. negatív (n = 124) Tumorméret (n = 790) Életkor (n = 790) HER2-NEU Pozitív (n = 128) vs. negatív (n = 522) Nincs adat (n = 140) vs. negatív (n = 522) Pozitív csomók száma*
8 éves DFS
p-érték
HR
95% CI
< 0,0001
4,045
2,392–6,842
0,014 0,123 0,204 0,007 < 0,0001
0,395 0,634 0,671 1,176 1,049
0,084 0,721 < 0,0001
1,740 0,878 1,799
p-érték
HR
95% CI
< 0,0001
3,513
2,182–5,656
0,187–0,831 0,356–0,131 0,361–1,246 1,045–1,325 1,028–1,070
0,0007 0,127 0,692 < 0,0001 0,063
0,272 0,662 0,889 1,271 0,981
0,128–0,578 0,390–1,124 0,476–1,658 1,145–1,411 0,961–1,001
0,928–3,262 0,431–1,792 1,353–2,391
0,021 0,385 < 0,0001
1,921 0,726 2,036
1,103–3,344 0,353–1,495 1,584–2,616
Rövidítések: OS (overall survival), teljes túlélés; DFS (disease-free survival), betegségmentes túlélés; HR (hazard ratio), kockázati arány; SN (sentinel node), ôrszemnyirokcsomó; ITC (isolated tumor cell), izolált tumorsejt; ER (estrogen receptor), ösztrogénreceptor. *Tizenhat betegnek nem voltak pozitív csomói; 47 betegnél egy–három, 241 betegnél négy–tíz, 486 betegnél pedig tíznél több pozitív csomó igazolódott.
axillary lymph node dissection) segítségével történô nagy számú csomóeltávolítás idô- és költségigénye szabott gátat a mikrometasztázisok vizsgálatának. Az SNB módot nyújt egy vagy két SN célzott hisztopatológiai értékelésére. Munkacsoportunk4 1995-ben kimutatta, hogy az emlôrákos betegek ôrszemnyirokcsomóinak IHCvizsgálata pontosabban jelzi a mikrometasztázisok jelenlétét, mint a rutin ALND. Más kutatócsoportok egybehangzó tapasztalatai szerint javítható a metasztatikus daganatok kimutatási aránya, ha sor kerül az SN kórszövettani feldolgozására és IHC-festésére is.20–23 Az IHC-festés széles körû elterjedése azzal magyarázható, hogy segítségével könnyen azonosíthatók azok az önálló sejtek vagy sejtcsoportok, melyek felismerése egyébként nehézségekbe ütközne. Ez azonban sajnos „túlkezeléshez” vezethet. Vizsgálatunkban az ITC-csoport 92%-a kapott valamilyen formában adjuváns szisztémás kezelést, szemben a nyirokcsomó-negatív csoport 66%-ával. A betegeket kezelô személyzet ismerte az SN eredményeit, és ez szemmel láthatóan megmutatkozott az adjuváns szisztémás terápiával kapcsolatos ajánlásokban, ami arra utal, hogy ha nem is a betegség stádiumában, de a kezelôszemélyzet gondolkodásában észlelhetô olyan eltolódás az alkalmazott kezelést tekintve, ami hatással van a prognózisra. Colleoni és munkatársai24 retrospektív vizsgálat keretében értékelték a biológiai sajátosságokat, az adjuváns terápiás ajánlásokat és a prognózist 1959, pT1–3, pN0, pN1mi+ vagy pN1 stádiumú beteg esetében. A nyirokcsomói érintettséget mutató betegek számára nagyobb eséllyel rendeltek anthracyclin-tartalmú kemoterápiát, mint a nyirokcsomó-negatív betegek esetében. Statisztikailag szignifikáns különbségek igazolódtak a DFS tekintetében és a távoli áttétek kockázata szempontjából, szemben a nyirokcsomó-
328
negatív esetekkel. Chagpar és munkatársai25 olyan betegek klinikai kimenetelérôl számoltak be, ahol az IHC mikrometasztázisokra derített fényt. Az IHC a 84 beteg közül 15 betegnél (18%) igazolt mikrometasztázisokat. A mikrometasztázisokat hordozó 15 beteg közül öten részesültek adjuváns kemoterápiában a primer tumor jellegzetességei alapján, míg 10 beteg nem kapott ilyen kezelést. Mediánértékben 40,2 hónapos követés során nem mutatkozott lényeges különbség a túlélésben és az áttétes betegség arányában attól függôen, hogy az IHC igazolt-e mikrometasztázisokat vagy sem. Cox és munkatársai26 retrospektív módon vizsgálták az SN-mikrometasztázisok túlélésre gyakorolt hatását. Az SN N0(i+) stádiumú betegsége nem befolyásolta számottevôen a túlélést, de ilyen esetekben az ALND is a kezelés részét képezte. Amennyiben az N0(i+) vagy N1 stádiumú SN-betegség miatt elvégzett ALND nem jelzett reziduális daganatot, a túlélés megegyezett az N0 stádiumú betegekével. Munkacsoportunk a Surveillance, Epidemiology, and End Results adatbázisát tekintette át az N1mi stádiumú betegség hatásainak felmérésére olyan betegek körében, akiknél 1992 és 2003 között invazív emlôrák diagnózisa született.27 Az SNB elterjedésével egyidejûleg az N1mi betegség incidenciája – 209 720 beteg adatai alapján – 2,3%-ról 7%-ra emelkedett. A többváltozós elemzés szerint a nyirokcsomókban lévô mikrometasztázisok szignifikáns prognosztikai indikátornak tekinthetôk, mely még a tumorral és a beteggel kapcsolatos tényezôk szerinti korrekciót követôen is jelzik az N0(i–) és N1 betegség között a túlélésben megnyilvánuló különbségeket. E vizsgálat azonban csak egy nagy retrospektív adatbázis feldolgozására korlátozódott, és nem nyújtott információkat a nyirokcsomók vizsgálatának módjáról. A Surveillance, Epidemiology, and End Results vizsgálat keretében nem volt
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
Az ôrszemnyirokcsomó-mikrometasztázisok hatása invazív emlôrákban
5. táblázat. A 8 éves DFS és 8 éves OS többváltozós elemzése Cox-féle regressziómodellel 8 éves OS Tényezô SN-metasztázisok: makrometasztázisok vs. összes többi ER: pozitív vs. negatív Hisztológiai differenciáltság Jól vs. gyengén Közepesen vs. gyengén Életkor Tumorméret
8 éves DFS
p-érték
HR
95% CI
p-érték
HR
< 0,0001 0,013
4,153 0,444
2,441–7,066 0,235–0,842
0,0017
2,352
1,379–4,011
0,0097 0,139
0,362 0,670
0,168–0,782 0,394–1,139
0,0087
1,190
1,045–1,355
< 0,0001
1,054
95% CI
1,032–1,076
Rövidítések: OS (overall survival), teljes túlélés; DFS (disease-free survival), betegségmentes túlélés; HR (hazard ratio), kockázati arány; SN (sentinel node), ôrszemnyirokcsomó; ER (estrogen receptor), ösztrogénreceptor.
mód annak meghatározására, mely betegek részesültek adjuváns szisztémás terápiában, ami elfedheti a mikrometasztázisok valódi hatásait. Prospektív vizsgálatunkban az SN-metasztázisok mérete a DFS és OS szignifikáns prediktorának bizonyult. E különbség jórészt a negatív/ITC- és mikrometasztatikus csoport, illetve a makrometasztatikus csoport közötti eltérésekre vezethetô vissza. A makrometasztatikus csoportban a 8 éves DFS és OS vonatkozásában is szignifikáns különbséget észleltünk a többi csoporthoz képest. A negatív, ITC- és mikrometasztatikus csoport összehasonlításakor nem láttunk statisztikailag szignifikáns különbséget a negatív és a mikrometasztatikus csoport OS-értékében, az ITC- és a negatív csoport között ugyanakkor eltérést észleltünk, ami túlélési elônyt jelzett az ITCcsoport javára. E túlélési elôny akkor is megnyilvánult az ITC-csoportban, ha a mikrometasztatikus csoport képezte az összehasonlítás alapját. E különbség magyarázataként felmerül, hogy az adott idôpontig nem fordult elô halálozás az ITC-csoporton belül. A szisztémás kezelés hatása, illetve esetleg a kis térfogatú metasztázis jelenlétébôl adódó immunológiai haszon egyelôre nem ismert. Saját vizsgálatunkban nagy hangsúlyt kapott az adjuváns szisztémás kezelés, ami talán részben elfedte a mikrometasztázisok hatását. Lehetséges, hogy az SN-mikrometasztázist hordozó betegeknél alkalmazott terápia, illetve talán a még ennél is koraibb stádiumú szisztémás betegség adjuváns szisztémás kezelése jelentôsen meghosszabbítja a túlélést azáltal, hogy semlegesíti az SNmikrometasztázisok túlélésre gyakorolt hatását. Vizsgálatunknak nem volt célja a nem kezelt mikrometasztázisok vagy ITC prognosztikai jelentôségének felmérése. Ebben a vizsgálatban több okból sem vonhatók le következtetések az adjuváns szisztémás terápia hatásaira vonatkozóan. Nem alkalmaztunk véletlenszerû besorolást az adjuváns szisztémás kezelés esetében az SN-metasztázisok nagysága szerint, és nem rejtettük el az SNB eredményeit a vizsgálatban részt vevô betegek és orvosok elôl, ami a jelek szerint hatással volt a kezelésre. Az Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group28 kutatói ugyanakkor azt találták, hogy az
www.jco.org
adjuváns szisztémás terápia relatív haszna független a hónalji nyirokcsomók állapotától. Tanulmányukban a recidíva és mortalitás arányos kockázatának mérséklôdését nem befolyásolta a nyirokcsomóstátus. Mivel saját betegeink többsége adjuváns szisztémás kezelésben részesült, a nem kezelt SN-metasztázisok túlélésre kifejtett hatását nem lehet pontosan felmérni. Az American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0010 jelû tanulmányában a kezelôorvosok elôtt nem volt ismert az IHC-áttétek megléte vagy hiánya, így a terápiás döntések alapját nem az IHC-metasztázisok jelenléte képezte, ezért az ACOSOG Z0010 vizsgálat pontosabb képet adhat a nem kezelt mikrometasztázisok fontosságáról. Az SN-metasztázisok mérete hasznos lehet az adjuváns szisztémás terápia meghatározásában. A közelmúltban néhány vizsgáló felvetette az emlôrákôssejtek hatásának kérdését.29,30 Talán nem az SN-metasztázisok jelenléte vagy a metasztázisok nagysága a döntô, hanem inkább az ôrszemnyirokcsomóban lévô sejtek típusa. Az ôssejtek jelenléte és térfogata elôre jelezheti az áttétes betegséget. Az emlôrák egy lassan elôrehaladó kórfolyamat lehet, ezért esetenként hosszabb idô szükséges a mikrometasztázisok szerepének pontosabb felméréséhez. Mivel azonban a követési idô mediánértékben 72,5 hónap volt, és tudjuk azt is, hogy a helyi kiújulások általában az elsô 24 hónapban jelennek meg, a távoli recidívák pedig rendszerint 60 hónapon belül alakulnak ki, a vizsgálatunkban alkalmazott utánkövetési periódusnak elegendônek kell lennie a különbségek detektálására. Amennyiben a mikrometasztázisok klinikailag szignifikáns hatást fejtenek ki, annak a követési idôszakon belül kell megmutatkoznia, és azt biztosan nem fedi el teljesen az adjuváns kezelés befolyása. Ezzel szemben lehetséges, hogy az adjuváns terápia hatásosabb, ha a nyirokcsomó-depozitumok mikrometasztázisok, mint ha makrometasztázisok. Az ACOSOG Z0010 tanulmány és a National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-32 jelû vizsgálata további adalékokkal szolgálhat a jelen kutatásban felvetett kérdések tisztázásához.
329
Hansen és mtsai
Adatgyûjtés és -rendszerezés: Nora M. Hansen, Baiba Grube, Xing Ye, Roderick R. Turner, R. James Brenner, Myung-Shin Sim, Armando E. Giuliano Adatelemzés és az eredmények értékelése: Nora M. Hansen, Baiba Grube, Xing Ye, Roderick R. Turner, R. James Brenner, Myung-Shin Sim, Armando E. Giuliano A kéziratot elkészítette: Nora M. Hansen, Baiba Grube, Xing Ye, Roderick R. Turner, R. James Brenner, Armando E. Giuliano A kézirat végsô jóváhagyása: Nora M. Hansen, Baiba Grube, Xing Ye, Roderick R. Turner, R. James Brenner, Myung-Shin Sim, Armando E. Giuliano
NYILATKOZAT
A szerzôk kijelentik, hogy nem állnak pénzügyi kapcsolatban a cikkben lényeges szerepet játszó termékek gyártóival, sem olyan céggel, amelyik konkurens terméket forgalmaz. A SZERZÔK HOZZÁJÁRULÁSA A KÉZIRAT ELKÉSZÍTÉSÉHEZ
A vizsgálat ötlete és megtervezése: Armando E. Giuliano A vizsgálati anyagokról, illetve a betegekrôl gondoskodott: Nora M. Hansen, Baiba Grube, Xing Ye, Roderick R. Turner, R. James Brenner, Armando E. Giuliano HIVATKOZÁSOK 1. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al: Twentyyear follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347:1233-1241, 2002 2. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al: Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med 347:1227-1232, 2002 3. Clark RM, Whelan T, Levine M, et al: Randomized clinical trial of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for nodenegative breast cancer: An update—Ontario Clinical Oncology Group. J Natl Cancer Inst 88: 1659-1664, 1996 4. Giuliano AE, Dale PS, Turner RR, et al: Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg 222:394399, 1995 5. Greene FL: Breast cancer, in Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds): AJCC Cancer Staging Manual (ed 6). New York, NY, SpringerVerlag, 2002, pp 221-240 6. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, et al: Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 220:391-398, 1994 7. Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, et al: Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg 226:271-276, 1997 8. Turner RR, Weaver DL, Cserni G, et al: Nodal stage classification for breast carcinoma: Improving interobserver reproducibility through standardized histologic criteria and image-based training. J Clin Oncol 26:258-263, 2008 9. Huvos AG, Hutter RV, Berg JW: Significance of axillary macrometastases and micrometastases in mammary cancer. Ann Surg 173:44-46, 1971
10. Saphir O, Amromin G: Obscure lymphnode metastases in carcinoma of the breast. Am J Pathol 24:726, 1948 11. Pickren JW: Significance of occult metastases: A study of breast cancer. Cancer 14:12661271, 1961 12. Friedman S, Bertin F, Mouriesse H, et al: Importance of tumor cells in axillary node sinus margins (“clandestine” metastases) discovered by serial sectioning in operable breast carcinoma. Acta Oncol 27:483-487, 1988 13. Fisher ER, Paleker A, Rockette H, et al: Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Protocol No. 4): V. Significance of axillary nodal micro- and macrometastases. Cancer 42:2032-2038, 1978 14. International (Ludwig) Breast Cancer Study Group: Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancers. Lancet 335:1565-1568, 1990 15. Trojani M, deMascarel I, Bonichon F, et al: Micrometastases to axillary lymph nodes from carcinoma of the breast: Detection by immunohistochemistry and prognostic significance. Br J Cancer 55:303-306, 1987 16. Hainsworth PJ, Tjandra JJ, Stillwell RG, et al: Detection and significance of occult metastases in node-negative breast cancer. Br J Surg 80:459-463, 1993 17. Nasser IA, Lee AKC, Bosari S, et al: Occult axillary lymph node metastases in “node-negative” breast carcinoma. Hum Pathol 24:950-957, 1993 18. Wilkinson EJ, Hause LL, Hoffman RG, et al: Occult axillary lymph node metastases in invasive breast carcinoma: Characteristics of the primary tumor and significance of the metastases. Pathol Annu 17:67-91, 1982 19. de Mascarel I, Bonichon F, Coindre JM, et al: Prognostic significance of breast cancer axillary lymph node micrometastases assessed by two special techniques: Reevaluation with longer follow-up. Br J Cancer 66:523-527, 1992 20. Cote RJ, Peterson HF, Chaiwum B, et al: Role of immunohistochemical detection of lymph-
node metastases in management of breast cancer: International Breast Cancer Group. Lancet 354: 896-900, 1999 21. Dowlatshahi K, Fan M, Bloom KJ, et al: Occult metastases in the sentinel lymph nodes of patients with early stage breast carcinoma: A preliminary study. Cancer 86:990-996, 1999 22. van der Heiden-van der Loo M, Bezemer PD, Hennipman A, et al: Introduction of sentinel node biopsy and stage migration of breast cancer. Eur J Surg Oncol 32:710-714, 2006 23. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al: A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med 349:546-553, 2003 24. Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G, et al: Size of breast cancer metastases in axillary lymph nodes: Clinical relevance of minimal lymph node involvement. J Clin Oncol 23:1379-1389, 2005 25. Chagpar A, Middleton LP, Sahin AA, et al: Clinical outcome of patients with lymph nodenegative breast carcinoma who have sentinel lymph node micrometastases detected by immunohistochemistry. Cancer 103:1581-1586, 2005 26. Cox CE, Kiluk JV, Riker AI, et al: Significance of sentinel lymph node micrometastases in human breast cancer. J Am Coll Surg 206:261268, 2008 27. Chen SL, Hoehne FM, Giuliano AE: The prognostic significance of micrometastases in breast cancer: A SEER population-based analysis. Ann Surg Oncol 14:3378-3384, 2007 28. Clarke M, Collins R, Darby S, et al: Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: An overview of the randomized trials. Lancet 366:2087-2106, 2005 29. Al-Hajj M: Cancer stem cells and oncology therapeutics. Curr Opin Oncol 19:61-64, 2007 30. Al-Hajj M, Wicha MS, Benito-Hernandez A, et al: Prospective identification of tumorigenic breast cancer cells. Proc Natl Acad Sci USA 100: 3983- 3988, 2003
■ ■ ■
330
JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
