Problémamegoldó tréning alkalmazása a szuicid prevencióban
Ajtay Gyöngyi, Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék
Budapest, 2014. április 22.
Az öngyilkosság rizikótényezői NEM MÓDOSÍTHATÓ
MÓDOSÍTHATÓ
Nem Életkor Családi állapot Megelőző öngyilkossági kísérlet Szuicidum a családban Testi egészség
2014.05.05.
Szociális helyzet Mentális egészség Pszichológiai tényezők depresszió reménytelenség problémamegoldó képesség 2
Pszichológiai jellemzők
Túláltalánosított emlékezeti tárolás Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Alacsony szintű problémamegoldás Jövőperspektíva elvesztése
REMÉNYTELENSÉG
2014.05.05.
3
Gátolt menekülés modell (Williams) „Csapdába esettség” 1. Érzékenység a negatív ingerekre (kudarc, megaláztatás) 2. Képtelen elmenekülni (problémamegoldás) 3. „Sosem lesz vége” (reménytelenség)
Szuicid magatartás 2014.05.05.
4
Szuicid prevenció 1. Sürgősségi ellátás elérhetősége, lelkisegély telefonvonalak 2. Depresszió és reménytelenség szűrése az alapellátásban (háziorvos) - BDI, RS 3. Krízisintervenció 4. Pozitív problémaorientáció kialakítása, problémamegoldó készségek tanítása Problémamegoldó tréning 5. Negatív érzések elviselésének tanítása Pszichoterápia 2014.05.05.
5
Problémamegoldó tréning D’Zurilla (1971): pszichoszociális beavatkozás Célja:: Célja - a pozitív PO kialakítása, - negatív PO csökkentése, - racionális Pm támogatása - impulzív és elkerülő Pm csökkentése Következmények: - Önértékelés, kontrollérzet fokozása - Szorongás, depresszió, reménytelenségérzet csökkentése
A PMT felépítése D’Zurilla (1986) a problémamegoldás ötlépéses modellje: 1. 2. 3. 4. 5.
Általános problémaprobléma-orientáció A probléma megfogalmazása Alternatívák generálása Döntéshozatal Megvalósítás
Hatékonyságvizsgálatok
Malouff (2007): pszichés zavarok és szomatikus betegségek 32 vizsgálat metameta-analízise, N=2895 PMT uo hatékony mint más terápiák PMT hatékonyabb mint TAU Bell et al (2009): depressziós páciensek metanalízis,, N=1133 metanalízis csoportos PMT hatékonyabb mint egyéni Rather et al (2010): szorongásos zavarok és depresszió 34 vizsgálat metameta-analízise KVT=PMT=tanácsadás egyformán hatékonyak az alapellátásban
Hatékonyságvizsgálatok Townsend, Hawton (2001): szuicid páciensek esetében Townsend, 6 összehasonlító vizsgálat metameta-analízise alapján PMT hatékonyabb mint a szokásos terápiák (gyógyszer, szupportív terápia) depresszió, reménytelenség, problémamegoldás
Stewart (2009): depressziós és szuicid pácienseknél PMT és KT azonos hatékonyságúak szignifikánsan jobb javulást eredményeznek mint a TAU Bannan (2010): öngyilkossági kísérletet elkövetett női pácienseknél PMT hatékonysága kis létszámú (4(4-8 fő) homogén csoportban
A PMT felépítése 1. Ülés Szocializálás. Probléma orientáció Pozitív problémaorientáció
Negatív problémaorientáció
Tudom, hogy mindenkinek vannak problémái és az élet részét képezik.
Gyakran hibáztatom magam a problémáim miatt és azt hiszem, hogy valami nincs rendben velem, amikor problémáim vannak.
Tudom, hogy a problémák megoldhatók (optimizmus) Tudom, hogy képes vagyok megoldani őket (én-hatékonyság). Tudom, hogy a problémák megoldása időbe, energiába és kitartásba kerül. Tudom, hogy a problémák megoldásához sok türelem, elköteleződés kell.
Kétlem, hogy megvan a megoldáshoz szükséges képességem. Megijedek, frusztrált, és csalódott leszek, ha problémával állok szemben. Általában elkerülöm a problémákat vagy megvárom, amíg valaki más megoldja őket helyettem.
A PMT felépítése 2. – 3. Ülés A probléma megfogalmazása Komplex problémák lebontása kisebb egységekre Problémalista összeállítása A problémák rangsorolása
4.
Példa: 32 éves nő problémalistája álláskeresés anyával való konfliktusos kapcsolat kommunikáció barátokkal bizonytalanságok az új párkapcsolatban
5.
depresszió
1. 2. 3.
Nehézség: Problémák konkrét megfogalmazása Példa:58 éves férfi Probléma: „az élet, mint olyan” Konkretizálás: → különböző szerepeim az életemben → kommunikáció a kapcsolataimban → állandó megfelelési igény → nem tudok nemet mondani
Példa: Összesített problémalista
munkakeresés IIIII fizikai egészség I I I I I élet értelme I I I I párválasztás I I I szülőkkel való kapcsolat I I I I testvérekkel való kapcsolat I I tanfolyam befejezése párkapcsolati bizonytalanság I csalódások kapcsolatban I kapcsolattartás I „nemet mondani” I I I
lakás – nyugalom időbeosztás I pszichés állapot I I I depresszió I I halogatás I I szorongás I veszteség I I I önvádlás I I gyerekkel való kapcsolat I magány I I múlt feldolgozása I I I I kommunikáció I I I I I
A PMT felépítése 4. Ülés A legfontosabb probléma kiválasztása. Cél meghatározása. Megoldások generálása, ötletbörze. Hatékony megoldás kiválasztása, előnyelőnyhátrány elemzés. Az első lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása. A kivitelezés értékelése és a nehézségek áttekintése a következő ülésen
Megoldások értékelése munkalap
Példa: 32 éves nő problémalistájáról Probléma: Anyával való konfliktusos kapcsolat Cél: „Szeretném ha felnőttként kezelne” Lehetséges megoldások: 1. Újra beszélni vele 2. Elvinni őt pszichológushoz vagy mediátor segítségét kérni a kommunikációhoz 3. Lezárni a kapcsolatot 4. Elfogadni a helyzetet: „ez van” 5. Levelet írni 6. Elhívni egy élő műsorba a televízióba 7. Megfenyegetni, hogy elköltözöm külföldre
Hatékony megoldások kiválasztása, előny--hátrány elemzés előny 1.
Újra beszélni vele Előny
Hátrány
-mindenki elmondhatja ami zavarja -van azonnali reakció -nem lehet kibújni a téma alól -hitelesebb
-többször próbáltam elmondani ami bánt, de nem vesz komolyan -félek, hogy veszekedés lesz belőle (mindketten heves természetűek vagyunk) -nem jutnánk érdemleges egyezségre
Konklúzió: nincs értelme
Hatékony megoldások kiválasztása, előny--hátrány elemzés előny 5. Levelet írok Előny
Hátrány
-mindent leírhatok, ami zavar -nem kell tartanom az azonnali reakciójától -indulatok nélkül, higgadtan -többször is elolvashatja, ha akarja -van esély arra, hogy az indulatai ne zavarják a probléma megértését
-nincs azonnali reakció -ha találkozunk vagy beszélünk később, képes úgy tenni, mintha nem olvasta volna el
Konklúzió: ez tűnik a legjobb megoldásnak
A PMT felépítése 5.-8. Ülés 5.A problémalista következő tételei A problémamegoldás összes lépésének használata
A PMT bemutatása 4 PMT párhuzamosan: párhuzamosan: SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszéken Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztályán 8 ülés, hetente 1 alkalom, egy ülés időtartama 2 óra Előzetes interjú: interjú: 50 jelentkező, 27 tényleges csoporttag Beválogatás kritériumai: kritériumai: Életkor:18 Életkor:18--60 év között, Diagnózis: depresszió, rekurrens depresszió Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben Kizárási kritériumok: kritériumok: pszichotikus kórképek
A vizsgálati minta leíró jellemzői Életkor
Átlag
41
Szórás Nem Csalá Csal ádi állapot
Iskolá Iskol ázotts zottsá ág
13,54
Férfi
4
14,8%
Nő
23
85,2%
Házas Kapcsolatban
9
33,3%
Korábban házas
11
40,7%
Egyedülálló
7
25,7%
Felsőfokú
16
59,3%
Középfokú
10
37%
Alapfokú
1
3,7%
A vizsgálati minta leíró jellemzői Diagnó Diagn ózisok
I.t. F 32.1 (15 fő), F 32.2 (4 fő), F 33.1 (8 fő) II t.: F 60.3 (6 fő), F 60.7 (1 fő)
Szuicid kí kísérletek Több szuicid kísérlet
Hospitalizáció Hospitalizá ciók sz szá áma
Utolsó Utolsó hospitalizá hospitaliz áció
9 fő
1 szuicid kísérlet
13 fő
Szuicid késztetés
5 fő
Több alkalom
5 fő
1 alkalom
11 fő
Nem volt
11 fő
Több éve
2 fő
2008-2009-ben
6 fő
2010-ben
8 fő
Mérőeszközök
Beck Depresszió Kérdőív (BDI) Beck Szorongás Leltár (BSZL) Reménytelenség Skála (RS) Megküzdési Módok Kérdőív (MMK) The Mean Mean-- Ends Problem Solving Test (MEPS) Diszfunkcionális Attitűd Skála
Kérdőívek kitöltése: első interjú alkalmával, utolsó PMT ülésen
Célkitűzések
A PMT alkalmazása klinikai mintán
Depressziós és szuicid kísérletet elkövetett páciensek problémamegoldó képességeinek fejlesztése (MMK, MEPS)
Feltételeztük, hogy a résztvevők depresszió szintje, reménytelenség mértéke jelentősen csökkeni fog (BDI, RS)
Eredmények A depresszió, reménytelenség és szorongás BDI,, RS RS,, BSZL alapján mértékének alakulása a BDI 30
27,5
25 20
22 19
18,2
15 9,9 10 5 0
8
Eredmények A problémamegoldó képesség mértékének alakulása a Megküzdési Módok Kérdőív alapján Alkalmazkodás 6,5
Problémaelemzés Érzelmi csel.
6
Visszahúzódás
6
Céltudatos csel.
5,7
5,5 5,3
5,1 4,5
Segítségkérés
4
4 3,5
Érzelmi egyensúlyt keres
2,9
1,9
5,3
Eredmények A problémamegoldás változása a MEPS kérdőív alapján, (releváns lépések száma) 10,6
12 10 8 6 4 2 0
p=0,068 t=t=-0,980 7,7
Eredmények A problémamegoldás változása a MEPS kérdőív alapján
3
2,6
2,6
2,6
2,5 2
2
2 1,5 1,5 1
1,7
1,7
1,2 0,8
0,5 0 MEPS 1 MEPS 2 MEPS 3 MEPS 4 MEPS 5
Konklúzió A PMT ígéretesnek bizonyult klinikai mintán: A résztvevők depresszió és reménytelenség szintje jelentősen csökkent A problémamegoldáshoz való pozitív hozzáállás javult Javulást mutatott a feladatközpontú megküzdés az emócióközpontú megküzdés és az elkerülésre irányuló megküzdés helyett
Konklúzió PMT eredményeink tájékoztató jellegűek Javaslat: további hatékonyságvizsgálatok Javaslat:
Randomizált kontrollcsoportos vizsgálatok Aktív utánkövetés (3hó, 1 év) a hosszabb távú hatás felmérése érdekében (pszichés állapot, problémákkal való megküzdés, szuicid kísérletek)
Életesemények és pszichopatológia
A vizsgálat célja Életesemények - megküzdési módok – problémamegoldó képességek szintje - szuicid magatartás összefüggéseinek bemutatása szuicid mintában
Standard kórházi kezelés (TAU) és problémamegoldó tréning (PMT) hatékonyságának összehasonlítása – INTERVENCIÓS JAVASLAT
Életesemények és pszichopatológia
A vizsgálat PMT - SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszéken TAU - Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztályán 2010-2012: kutatás 1. fázisa: PMT hatékonyságvizsgálata 20102012--2013: kutatás 2. fázisa: PMT és TAU összehasonlítása 2012 PMT: 8 ülés, hetente 1 alkalom (2 óra) TAU: átlagosan 2 hét PMT beválogatás kritériumai: Életkor:18 Életkor:18--60 év között, Diagnózis: depresszió, rekurrens depresszió Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben Kizárási kritériumok: kritériumok: pszichotikus kórképek
Életesemények és pszichopatológia
A vizsgálati minta leíró jellemzői (N=92) Életkor Nem Csalá Csal ádi állapot
Iskolá Iskol ázotts zottsá ág
Átlag
38,8
Sz Szó órás
11,88
Férfi
25
27%
Nő
67
73%
Házas Kapcsolatban
36
39,1%
Korá Kor ábban házas
17
18,5%
Egyedülálló
39
42,2%
Felsőfokú Felsőfok ú
30
33%
Középfok pfokú ú
48
53%
Alapfokú
13
14%
Életesemények és pszichopatológia
A vizsgálati minta leíró jellemzői Foglalkoztatottság (1. ábra) és diagnózisok (2.ábra)
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények
(N=92)
BDI
RS
BSZL
Életesemények
0,428**
0,371**
0,441**
Problémaelemzés
- 0,257 *
Céltudatos cselekvés
- 0,272 *
Érzelmi indíttatású cselekvés
- 0,364*
Segítségkérés
- 0,289*
Érzelmi egyensúly keres
- 0,261*
Visszahúzódás
- 0,220*
0,256*
A depresszió (BDI), a szorongás (BSZL), a reménytelenség (RS), a megküzdési módok (MMK) és életesemények összefüggései (Pearson Pearson--féle korreláció)
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények Életesemények gyakorisága a szuicid mintában (1. ábra) és a nem szuicid klinikai mintába mintában n (2. ábra)
ió ác pa r
sz e
sz te ve
nz üg yi go kr nd it i ok ku sv ált oz ás ok
kr it i
ku sv
ált
do
k
g nz
üg yi go n
et t sé pé
fe
ny eg
et
l ik ko nf
ió ác sz
ep
ar
es szt ve
et ts ég
0
et
0
pé
0,5
tu s
0,5
ny eg
1
l ik
1
fe
1,5
ko nf
1,5
sé g
2
oz ás ok
2
tu s
2,5
ég
2,5
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények Életesemények érzelmi megterhelése a szuicid mintában (1. ábra) és a nem szuicid klinikai mintába mintában n (2. ábra)
et ts nz ég üg yi go kr nd it i ok ku sv ált oz ás ok pé
fe
ny eg
et
lik
tu s
ió ko nf
ác pa r
sz e
sz te
sé g
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
ve
ve sz te sé g sz ep ar ác ió ko nf lik tu fe ny s eg et et ts pé ég nz üg yi go kr nd iti ok ku sv ál to zá so k
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények A szuicid minta és a nem szuicid klinikai minta összehasonlítása életesemények és problémamegoldó képességek tekintetében (Mann Mann--Whitney U-próba) próba)
Szucid minta (N=92)
Nem szuicid klinikai minta
Szignifik
(N=92) Életesemények száma
8,28
6,16
0,029* 0,029
Életesemények érzelmi megterhelése
6,5
4,07
0,004** 0,004
Problémaelemzés
62,45
63,5
Céltudatos cselekvés
69,22
57,07
Érzelmi indíttatású cselekvés
73,99
52,52
0,000** 0,000
Segítségkérés
54,23
71,35
0,007** 0,007
Érzelmi egyensúly keres
69,42
58,98
Visszahúzódás
67,34
65,33
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények PMT és TAU összehasonlítása TAU (N=28)
PMT (N=42)
Depressziós szint csökkenése
p<0,05 0,76* 0,76
p<0,01 0,87** 0,87
Reménytelenség csökkenése
p<0,05 0,58** 0,58
p<0,01 0,66** 0,66
Problémaelemzés
---
p<0,05 0,56* 0,56
Céltudatos cselekvés
---
p<0,01 0,83** 0,83
Segítségkérés
---
p<0,01 0,76** 0,76
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények A depresszió és reménytelenség mértékének alakulása a TAU és PMT hatására 30 25
BDI 25,7 BDI 22,23
20
BDI 15,59
BDI 15,44
15
RS 10,8
RS 8,48
10
RS 6,4
RS 6,07
5
tá n Tu PM
lő tt Te PM
ut án TA U
TA U
el
őt t
0
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények A problémamegoldási képességek szintjének változásai a TAU és PMT hatására
Életesemények és pszichopatológia
Eredmények összefoglalása Az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek - több és megterhelőbb negatív életeseményt éltek át mint a nem szuicid klinikai mintában. - főként passzívabb, érzelemközpontú megküzdési módokat alkalmaznak. A kórházi ellátás hatására - szignifikánsan csökkent a depresszió és reménytelenség szintje - a probléma megoldási képességek szintje nem mutat jelentős változást A problémamegoldó tréning hatására - csökken a depresszió és reménytelenség szintje - a probléma megoldási képességek szignifikánsan javulnak
Hivatkozások 1. Perczel F.D., Poós J. (2008): Kiút a kiúttalanságból – problémamegoldó tréning az öngyilkosság veszélyeztettség megelőzésében. In: PH XXIII / 1. 2.Townsend E, Hawton K (2001): The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm:meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. In: Psychol Med. 3. Mynors-Wallis LM (2000): Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication and combined treatment for major depression in primary care In: BMJ 1: 320:26-30 4. Stewart CD (2009): Comparing cognitive behavior therapy, problem solving therapy, and treatment as usual in a high risk population In: Suicide Life Threat behav. 39(5): 538-47. 5. W van Beek (2009): Future oriented group training for suicidal patients: a randomized clinical trial. In: BMC Psichiatry, 9:65. 6. Bannan N. (2010): Group-based problem-solving therapy in self poisoning females: A pilot study In: Counselling and Psychotherapy Research
