Az MSZ EN 15224:2013 szabvány bevezetésének és fenntartásának kihívásai a Magyar Honvédség Egészségügyi Központban DEMIN XVI. Kulcsár Ildikó 2016.05.26
Adatok Betegforgalmi adatok (2015.01.012016.01.01): •Fekvőbeteg aktív cca. 56.000 eset (Aktív ágyak száma összesen: 1.252) •Rehabilitáció és krónikus cca. 8.500 eset (Rehabilitációs ágyak száma 446, krónikus ágyak száma 220). •Járó-beteg cca. 1.200.000 eset
Adatok • Rendszeresített gyógyító területen dolgozó létszám: 2.841 fő • Rendszeresített kiszolgáló dolgozói létszám: 793 fő • Rendszeresített dolgozói összlétszám: 3.634 fő
Változások: - Migráció
- Károlyi kórház
- Sport kórház
„Ahhoz, hogy valamit jól csináljunk meg, nem szükséges több idő, mint ahhoz, hogy azt rosszul csináljuk meg.” / Johann Jakob Sulzer/
MSZ EN 15224
• 0. lépés az elhatározás (P) • 1. lépés a szabvány megismerése (P) • 2. lépés a vezetők meggyőzése, hogy jó az elhatározás (P) • 3. lépés a munkatársak bevonása (D-C) • 4. lépés a tanúsításig vezető út (D-C-A)
Fókusz • klinikai folyamatok kockázatértékelés • klinikai auditok • önértékelés
Klinikai kockázatértékelés
BNO
klinikai folyamat megnevezése
klinikai folyamat felelőse
J Á R Ó
F E K V Ő
1.
F0130
Dr. Kovács
-
x
2.
K5670
Kevert, szubkortikális és kortikális vaszkuláris demencia Vékony és vastagbél Crohn betegség
Dr. Lestár
-
x
3.
-
x
x
4.
-
Dr. Sklánicz Dr. Simon
Citosztatikus infúzió előállítás Mérési eredmények rögzítése az informatikai rendszerben
x
vonatkozó jogszabályok spec. klinikai folyamatokra, protokollok, szabályzatok, előírások Pszichiátriai Szakmai Kollégium protokollja, demencia kórismézése Krónikus gyulladásos bélbetegség (IBD) OGYI Közlemények, Módszertani levelek E0315505 Posztanalitikai tevékenység előírásai
x
indikátorok
nem kívánatos esemény (veszélyes helyzet)
bekövetkezés valószínűsége V (1-5)
bekövetkezés veszélyei, hatása H (1-5)
Értékelés A/ K/ M
sz.
V*H
A klinikai kockázatértékelés táblázata
elesések száma
elesés, leesés
2
4
8
K
I
sebfertőzés reoperáció
Anastomosis elégtelenség Sebgennyedés
3
4
12
M
I
esetszám
kontamináció veszélye
3
5
15
M
I
leletkiadási idő alakulása
határidő túllépések száma
3
4
12
M
I
*Amennyiben intézkedés szükséges, az intézkedés megnevezése: 1. 2.
(pl.: ellenőrzések számának növelése, oktatások tartása, kompetenciák bővítése-visszavonása, check lista alkalmazása, stb..) ellenőrzések számának növelése, megfelelő ágyak kialakítása, beszerzése műtéti feltételek javítás, kézi varrat technika oktatása, műtéti előkészítés check lista biztosítása, alkalmazása,
intézkedés szükséges I*/N
Intézkedés eredményeként
V (1-5)
H (1-5)
V*H
Értékelés A/K/M
1
4
4
A
2
3
6
A
1 1
5 3
5 3
A A
bemosakodás, általános kézhigiéne ellenőrzése 3 4.
biztonsági követelmények betartása, betartatása, ellenőrzés biztonsági követelmények betartása, betartatása, ellenőrzés A nemkívánatos esemény értékelése: Kockázati mátrix (B040502) alapján
4-6
Alacson y 8-10 Közepes 12-25 Magas
A K M
intézkedés szükséges Azonnali intézkedés szükséges
Probléma előfordulásának valószínűsége Nagyon ritkán (1) Kis valószínűséggel (2)
Hatás-következmény
Lehetséges (3) Nagyon valószínű (4) Majdnem biztos (5)
Közepes (3) Jelentős (4) Katasztrofális (5)
Elhanyagolható (1) Csekély (2)
Osztályos szakmai protokoll lista (kitöltött) MŰKÖDÉSI REND 4. sz. melléklet Ssz.
Osztály neve
BNO K2100 K2190
1.
Gastrooesophagealis reflux, oesophagitissel Nyelőcsőfekély
M5110- Egyéb intervertebralis discus Intenzív M5190 rendellenességek Mozgásszervi Rehabilitációs I.-II.M5010III. Osztály Nyaki porckorong rendellenességek M5090 M5110
3.
A betegség neve
Esetszám
1064
Gasztroenterológia K2210
2.
…….. OSZTÁLY SZAKMAI PROTOKOLLOK
Idegsebészeti Osztály M5010
41
Megjelenés helye
Visszavonás ideje
Megjegyzés**
Gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa és terápiája/Gasztroenterológia és hepatológia
2006. EüK 5.
2012.12.31.
meghosszabbítva: 2016.05.31.
A degeneratív gerincbetegségek intézeti rehabilitációja
Eljárási Rend EL/O-39
-
Érvényes: 2016.05.31.
Pásztor Emil – Vajda János: Idegsebészet (Tankönyv)
Bp. 1995.
érvényes
érvényes
Szakmai eljárásrend címe*
876 264
Lumbalis és más intervertebralis discus rendellenesség radiculopathiával
260
Nyaki porckorong rendellenesség radiculopathiával
16
A felsorolt orvos-szakmai protokollok mellett az MH EK Honvédkórházban aktuálisan hatályos Eljárásrendeket, Előírásokat és Eljárási utasításokat betartjuk (O:/ISO-MEES). Budapest, 2015.05.31 - n dr. Tamás Róbert mb. orvos igazgató
osztályvezető főorvos
*a társszakmákból átvett protokollból csak a saját intézkedési eljárást kell figyelembe venni (O/ISO-MEES/Protokollok, Eljárás rendek) **meghosszabbítva, ha a szakma áttekintette és a terápiás elv nem elavult
Szemlélet váltást igénylő folyamat A felelősség és feladat „nem ismer kivételt”
12
Klinikai audit • Szabályozás kidolgozása • minőségfejlesztési csoport bővítése infektológus, epidemiológus, sebész, urológus, valamint az OSZO munkatársainak bevonása • általánosabb téma az antibiotikum profilaxis-5 osztályon • klinikai audit kérdőív megalkotása.
„Hozzászólások” • osztályvezető főorvos: „Ildi! őszintén ennek mi az értelme, ugye segítesz?” „De jó, hogy már gyűjtöttünk eddig is indikátorokat, legalább a kettőt össze tudjuk rakni”.
• gyakorló főorvos: „Legnagyobb kockázat a rokon!- ezt, hogyan írjam be a táblázatba?!” „Már megint egy újabb papír, nem arról volt szó, hogy csökkentitek a bürokráciát?
• vezető ápoló: „Köszi, a Prof. már megint azt mondta, hogy nekem kell csinálni!” „A Tanár Úr kérte, hogy hívjalak, hogy mikor jöhetünk át hozzád, megbeszélni ezt a táblázatos dolgot.”
Önértékelés A vezetőség hajtja végre,
hibás pontok keresésével, a dolgozók, bevonásával. 17
Fejlesztés • Eljárásrendeknek való megfelelés, újak kidolgozása, • indikátor rendszerünk szakma-specifikussá tétele a küszöbértékek alkalmazásával, • a klinikai auditok számának növelése, osztályok és a folyamatok bővítésével, • az elégedettségi kérdőíveink elektronikus feldolgozása, • a betegek tájékoztatási köre is bővült, a kockázatok csökkentése érdekében hozott intézkedések miatt, vagy a nem kívánt események elkerülése végett.
Új kihívás • Intézmény kapuin kívülre is elvigyük az MSZ EN 15224 szabvány újszerű megközelítését a köztudatba való beépítését, mely már nem is áll olyan távol az MSZ EN ISO 9001:2015 szabvány „újdonságaitól”.
Köszönöm a figyelmet!
