INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA
Összefoglaló közlemény
Az intervenciós radiológia sugár-egészségügyi vonatkozásai Pellet Sándor, Giczi Ferenc, Gáspárdy Géza, Temesi Alfréda
Az intervenciós radiológia viszonylag új, nagyon dinamikusan fejlôdô, költséghatékony ága a radiológiának. Célja a mûtétet segítô vagy helyettesítô és sok esetben életmentô beavatkozások végzése valamely képalkotó eljárás (leggyakrabban angiográfia, röntgenátvilágítás) révén. Az intervenciós radiológiai eljárások során rendszerint nagyobb sugárterhelés éri mind a személyzetet, mind a pácienseket, mint a hagyományos röntgenfelvételezés vagy -átvilágítás alkalmával. Ezért determinisztikus sugárhatások is elôfordulhatnak. A dózismérés eszköztárába a filmdozimetria, a termolumineszcens dozimetria, a dózis-mezô szorzat mérése, a félvezetô detektorok és a személyi elektronikus doziméter tartoznak. A sugárterhelés csökkentésének alapja – mind a páciens, mind a személyzet számára – a sugárvédelmi képzés. Fontos szabály, hogy a beteg sugárterhelésének csökkentése együttjár a személyzet sugárterhelésének csökkentésével. Megfelelô eszközökkel és képzéssel a legtöbb sérülés elkerülhetô.
intervenciós radiológia, sugárterhelés, sugárvédelem
The radiohygienic aspects of the interventional radiology Interventional radiology is a relatively new and very rapidly developing cost-effective branch of radiology. Its aim to help or to replace surgical procedures and interventions in many cases are life saving, which are performed by imaging modality control (most commonly angiography or fluoroscopy). During interventional radiological procedures the exposure of staff and patients is usually higher, than in conventional radiography or fluoroscopy. Deterministic effects may also occur. The dosimetry can be carried out by film dosimetry, thermoluminescent dosimetry, DAP meters, semiconductor detectors and personal electronic dosimeter. The basis of reduction of radiation exposure is the radiation protection training. An important rule is that reduction of patient exposure is connected with reduction of staff exposure. With the use of appropriate tools and training the most injuries are avoidable.
interventional radiology, radiation exposure, radiation protection
DR.
PELLET SÁNDOR (levelezô szerzô/correspondent), DR. GÁSPÁRDY GÉZA: Országos Frédéric Joliot-Curie Sugárbiológiai és Sugáregészségügyi Kutatóintézet/National Frederic Joliot-Curie Research Institute for Radiobiology and Radiohygiene; H-1221 Budapest, Anna u. 5. E-mail:
[email protected] DR. GICZI FERENC: Széchenyi István Egyetem/Széchenyi István University; Gyôr DR. TEMESI ALFRÉDA: Egészségügyi Minisztérium/Ministry of Health; Budapest
A
z intervenciós radiológia viszonylag új, nagyon dinamikusan fejlôdô, költséghatékony ága a radiológiának. Célja, hogy valamely képalkotó eljárás (leggyakrabban angiográfia, röntgenátvilágítás, CT, ritkábban ultrahang vagy MR) igénybevételével a mûtétet segítô vagy helyettesítô és sok esetben életmentô beavatkozásokat végezzenek.
32
Az intervenciós radiológia területén az elsô lépés Charles Dotter amerikai radiológus nevéhez fûzôdik. Dotter 1964-ben rájött arra, hogy az elzáródott verôerek és a szûkült érszakaszok kemény katéterekkel, röntgenellenôrzés mellett rekanalizálhatók, illetve kitágíthatók1. Az intervenciós radiológia, mint a diagnosztikus radiológia gyógyító ága, sikerét annak köszönheti, hogy sokkal kevésbé terheli
Érkezett: 2006. március 30. Elfogadva: 2007. február 14.
meg a beteget, mint más hagyományos intervenciók, hozzáférést biztosít eddig el nem érhetô anatómiai régiókhoz, eredményei pedig gyakran jobbak minden más módszernél. A leggyakoribb intervenciós radiológiai eljárások az olyan vascularis intervenciók, mint az érszûkület vagy érelzáródás katéteres kezelése, például az arteria femoralis szûkületét kezelik így, vagy éppen a mûvi érelzárás thrombolysis, például coronariathrombosis esetén, a Botall-vezeték elzárása stb. Gyakori eljárás még a citosztatikumok szelektív bejuttatása a rosszindulatú daganatokba és a rádiófrekvenciás katéteres ablatio is. A különbözô beavatkozások az epeutakban vagy a húgyutakban, például epekô-eltávolítás, pangó epe lebocsátása, vesekövek eltávolítása, pangó vizelet elvezetése a gyakori, nem vascularis intervenciós radiológiai eljárások közé tartoznak. Az egyik legújabb intervenciós radiológiai eljárás a transjugularis intrahepaticus portosystemás sönt (TIPS) létrehozása, amikor a cél a portalis hypertensio csökkentése és az oesophagusvarix-vérzés megelôzése. A magyar intervenciós radiológia komoly eredményeket ért el és néhány képviselôje nemzetközileg is elismert. Az intervenciós radiológiai eljárások során rendszerint nagyobb sugárterhelés éri mind a személyzetet, mind a pácienseket, mint a hagyományos röntgenfelvételezés vagy -átvilágítás alkalmával. A nagyobb sugárterhelés fôként a hosszú átvilágítási idônek és a nagy számban végzett sorozatfelvételeknek köszönhetô. A problémát súlyosbítja, hogy az intervenciós radiológiai eljárásokat gyakran nem radiológusok végzik, hanem más szakágak képviselôi, akiknek a radiológiai és a sugárvédelmi, sugárbiológiai képzettsége nem megfelelô. Az is gyakori probléma, hogy a beavatkozásokat nem dedikált képalkotó eszközökkel kontrollálják, illetve nem biztosított azok rendszeres minôség-ellenôrzése. Vélhetôen ennek következtében az utóbbi években több olyan eset látott napvilágot, amikor fôleg rádiófrekvenciás katéteres ablatiót vagy percutan transluminalis coronaria-angioplasticát (PTCA) követôen a pácienseken determinisztikus sugárhatások jelentkeztek. A tapasztalatok arra ösztönözték, illetve ösztönzik az illetékes nemzetközi szervezeteket, tudományos közösségeket és a nemzeti hatóságokat, hogy ajánlásokat dolgozzanak ki az intervenciós radiológiai eljárások optimálásának elôsegítésére2. Napjainkban az intervenciós radiológiai eljárásokat hazánkban is elterjedten alkalmazzák, ezért sugárvédelmi szempontból számunkra is megkülön-
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(1–2):32–39.
böztetett figyelmet érdemel a radiológia eme dinamikusan fejlôdô speciális területe.
DOZIMETRIAI
MÓDSZEREK
Az intervenciós radiológiai eljárások során a pácienst érô sugárterhelés meghatározása meglehetôsen összetett feladat, ugyanis az intervenciós radiológiai eljárásokra jellemzô, hosszú sugármenet alatt gyakran változnak olyan paraméterek, amelyek jelentôs hatással vannak a páciens sugárterhelésére. Ilyen sugárterhelést befolyásoló paraméter a sugárzás által érintett anatómiai régió, a sugármeneti irány, a mezôméret, a csôfeszültség vagy a csôáram. Ezek mellett a változó feltételek mellett kell meghatározni a páciens sugárterhelését jellemzô dózismennyiségeket, a belépô bôrdózist, a szervdózisokat és az effektív dózist2, 3. Az intervenciós radiológiai eljárások belépô bôrdózisának ismerete leginkább a determinisztikus sugárhatások szempontjából érdekes, hiszen a belépô bôrdózis az a legnagyobb dózis, amelyet a páciens bármely szerve vagy szövete kaphat. Az effektív dózist az orvosi sugárterhelések területén leginkább a különbözô eljárásokból származó páciens-sugárterhelések nagyságának összehasonlítására használjuk. Amíg a belépô bôrdózis viszonylag egyszerûen mérhetô, addig a szervdózisok és az effektív dózis csupán becsülhetô. Napjainkban a szervdózisok és az effektív dózis becslésére a Monte-Carlo módszeren alapuló számítógépes szimulációs eljárások terjedtek el. A tapasztalatok szerint az intervenciós radiológiai eljárások effektív dózisa a belépô bôrdózis és mezôméret szorzatával (dose-area product, DAP) arányos. A fentiek alapján a páciensdózis-mérés eszköztárába a filmdozimetria, a termolumineszcens dozimetria, a DAP-mérôk, a félvezetô detektorok és a személyi elektronikus doziméter2, 4–10 tartoznak. A filmdozimetriai módszer közismerten a film feketedésén alapul. Morrell és Rogers 2004-ben Kodak EDR2 filmet használtak a beteg bôrdózisának mérésére szívkatéterezési eljárásokban. A film dózisválasz függvényét sikeresen modellezték 1 Gy szaturációs pontig. A film érzékenységét befolyásoló legfontosabb tényezônek a csôszûrés mértékét említik. A DAP-mérôk nagy felületû ionizációs kamrák, amelyek a sugárkilépô ablakhoz rögzíthetôk, és közvetlenül a fókusz–bôr távolságban mérhetô mezôméret és szabad levegôben elnyelt dózis szorzatát mérik.
33
A termolumineszcens dozimetria lényege, hogy bizonyos kristályos anyagok, például lítium-fluorid (LiF), lítium-tetraborát (Li2B4O7), kalcium-fluorid (CaF2), kalcium-szulfát (CaSO4) stb. ionizáló sugárzás hatására magasabb energiaállapotba jutnak, ott „csapdába esnek” és csak hôhatásra, néhány száz °C hômérséklet-növekedés hatására szabadulnak ki a csapdából, ekkor az energiakülönbséget fény formájában bocsátják ki. Ennek megfelelôen a termolumineszcens (TL) anyagok által hô hatására kibocsátott fény mennyisége az elnyelt dózissal arányos. A TL doziméterek kisméretûek, nem okoznak a képen zavaró árnyékot, olcsók, mechanikai hatásokkal szemben ellenállók és széles dózistartományban, ismételten alkalmazhatók6, 7. A lítium-fluorid (Zeff=8,2) és a lítium-borát (Zeff= 7,4) hasonló effektív rendszámúak, mint a lágy részek (Zeff=7,4). Napjaink nemzetközi gyakorlatában a DAP-mérést és a belépô bôrdózis termolumineszcens doziméterrel történô mérését tekintik a legmegbízhatóbb módszernek a különbözô intervenciós radiológiai eljárások során a pácienst ért sugárterhelés mérésére8. A fôként minôségbiztosítási célú dózisméréseket gyakran fantomokon, például vízfantomon, Alderson Rando fantomon végzik2. A személyzet sugárterhelésének mérésénél a személyi dozimétert a kötény mögött kell viselni, a másik dozimétert a nyak szintjében. A kézujjakon és a szemnél a dózismérés opcionális.
A PÁCIENS SUGÁRTERHELÉSE Pellet 2002-ben leírta, hogy mely tényezôk befolyásolják a páciensdózist3. Ezek: a sugárnyaláb minôsége, a fókusztávolság a bôrtôl és a képérzékelôtôl, a mezô nagysága, a szervek takarása, a szénszálas anyagok, a szórt sugárzás csökkentése, az erôsítôfóliák és röntgenfilmek, a röntgenfilm elôhívása, az átvilágítás, a megismételt felvételek száma, a minôségbiztosítás. Az átvilágítással kapcsolatos legnagyobb páciensdózisok a különbözô szívvizsgálatoknál fordulnak elô. A szív-angiográfia bôrdózisa tipikusan körülbelül 1 Gy3. Wagner 1995-ben írt a nagy röntgensugárdózisok biológiai hatásairól. A hosszú ideig tartó radiológiai intervención átesett betegek sugárexpozíciójának lehetséges kockázatai sok tényezôtôl függenek, például az exponált szervtôl, a beteg életkorától (a gyermekek sokkal sugárérzékenyebbek, mint a fel-
34
nôttek). A nagy röntgensugárdózisok biológiai hatásait két csoportra lehet osztani: hatások a bôrre és egyéb szervekre. Az elôbbiek az epiláció, a bôrégések és a bôrrák, az utóbbiak a cataracta, az intellektuális teljesítmény csökkenése, a nyáltermelés csökkenése, a parotitis, a parotisdaganatok, a csontnecrosis, gyermekekben a csontnövekedés gátlása11. Wagner és munkatársai állatkísérleteket végeztek, fôleg sertéseken, mivel a sertésbôr nagyon hasonló az emberi bôrhöz. A bôr sugárérzékenysége közepes. Vannak érzékenyebb szervek, például a nyirokszervek, a vörös csontvelô, a gonádok, és kevésbé érzékeny szervek, például a vázizmok11. Wagner és munkatársai12 szerint a súlyos bôrreakciók szempontjából kockázatot jelent az elôzetes nagy dózisú besugárzás, kötôszöveti betegség (egyik betegük kevert kötôszöveti betegségben szenvedett), a diabetes mellitus és az ataxia teleangiectasia. Az 1990-es években nagyon megnôtt az átvilágítással vezérelt intervenciós eljárások száma a gyógyászatban. Ezek az eljárások, például a TIPS, egyrészt nagy dózissal, hosszú átvilágítási idôvel járnak, másrészt egyetlen anatómiai területet ér a sugár hosszú ideig, és ez akár bôrnecrosishoz vezethet. 1994-ben az Egyesült Államokban az FDAnak (Food and Drug Administration) 40 súlyos bôrsérülést jelentettek. Ezek némelyike plasztikai mûtétet tett szükségessé12. Megkülönböztetünk sztochasztikus és determinisztikus sugárhatásokat. A sztochasztikus hatás valószínûsége a sugárdózis növelésével nô, nincs küszöbdózis (például bôrcarcinoma). A determinisztikus hatás esetén van küszöbdózis, a sugárdózis növelésével a hatás súlyossága nô (például erythema, fekélyek, dermatitis). A nagyobb bôrégések ritkák, a kisebb bôrégések gyakoribbak2. Az intervenciós radiológiában a sztochasztikus hatások kisebb jelentôségûek. Fiatalabb betegeknél késôbbi életükben rosszindulatú daganat alakulhat ki. A determinisztikus hatás célszerve a bôr. Az átvilágítás lehetséges hatásait a bôrre az 1. táblázatban foglaltuk össze13. Az International Commission on Radiological Protection 85. publikációja foglalkozik a determinisztikus hatások küszöbdózisaival, az átvilágítási idôvel és a dózisteljesítménnyel (2. táblázat). Koenig és munkatársai cikket tettek közzé az átvilágításvezérelt intervenciókból eredô bôrkárosodásokról. Mint említik, a röntgensugárzás felfedezése után hónapokon belül közölték, hogy bôrelváltozásokat okozhat14. Frieben 1902-ben leírta a
Pe l l e t S á n d o r : A z i n t e r v e n c i ó s r a d i o l ó g i a s u g á r- e g é s z s é g ü g y i v o n a t k o z á s a i
röntgensugárzás indukálta 1. táblázat. A fluoroszkópia lehetséges hatásai a bôrre bôrrákot: egy 33 éves röntHatás Egyszeri dózisküszöb (Gy) A hatás kezdete gentechnikus a jobb kezét számos alkalommal a közKorai átmeneti erythema 2 2–24 óra vetlen sugárba tette, és a Erythema 6 10 nap jobb kézhátának bôrén carIdôleges epilálás 3 3 hét cinoma spinocellulare alaTartós epilálás 7 4 hét kult ki. Azóta a röntgensuSzáraz hámlás 14 4 hét gárzás okozta bôrlaesiókról Nedves hámlás 18 4 hét hatalmas irodalom jött létSzekunder fekélyesedés 24 6 hét re. Bacher és munkatársai a gyermekkori szívkatéterezések sugárdózisáról és RAD-IR tanulmány három része. Miller és munkasugárkockázatáról közöltek cikket. A csecsemôk és társai arra a következtetésre jutottak, hogy a leggyermekek nagyobb sugárérzékenysége miatt szüktöbb, általuk vizsgált eljárás klinikailag szignifikáns ség van intervenciós kardiológiai eljárásokon átsugárdózist eredményezhet, még gyakorlott operáesett gyermekek dózisainak értékelésére. Azonban torok, dóziscsökkentô technológia és modern a gyermekkori intervenciós kardiológiában az efátvilágítóberendezés esetén is. Az embolizációs elfektív dózisról kevés az adat. A szerzôk fontosnak járások, a TIPS létrehozása, a renalis vagy zsigeri tartják a DAP-méréseket. Kitûnô korrelációt találartériastent behelyezése nagy valószínûséggel klitak a DAP és az effektív páciensdózis között nikailag jelentôs páciensdózissal járnak. Ennél a 15 (r=0,95) . három eljárástípusnál a páciensdózis-adatokat fel Struelens és munkatársai az alsó végtagok ankell jegyezni16. giográfiájára fokuszáltak, mivel a röntgenosztályoMiller és munkatársai második tanulmányukban kon ez a leggyakoribb intervenciós radiológiai eljáa csúcsbôrdózist és a sugárindukált bôrhatások rás. Az effektív dózist, a sztochasztikus kockázat valószínûségét határozták meg a gyakori intervenmértékét nem lehet közvetlenül megmérni. Egy ciós radiológiai eljárások esetén. Ugyanazon eljápraktikus megközelítés kiindul a belépô felszíni rás esetén is és különbözô eljárások között is dózis és a DAP méréseibôl és konverziós együtthajelentôs különbségeket találtak a csúcsbôrdózistókat használ. Különbözô szervezetek meghatározban. Javasolják, hogy rutinszerûen rögzítsék a dótak konverziós együtthatókat, amelyek összekapzisadatokat TIPS létrehozásakor, hasi vagy kismecsolják a belépô dózist vagy a DAP-ot az effektív dencei angioplasticánál, minden embolizációs eldózissal. Ajánlásokat adnak a páciensdózisok optijárásnál, különösen fej- és gerincembolizációs elmálására9. járásoknál17. Vaño PTCA-n átesett betegek bôrsérüléseit és Balter és munkatársai a tanulmány harmadik rébôrdózisait elemezte. Szerinte a minôségbiztosítás szében megállapították, hogy a dozimetriai pontosés a páciensdózis-mérések segítenek elkerülni a súság megfelelt az IEC 60601-2-43 szabványnak, és a 10 lyos determinisztikus hatásokat . RAD-IR vizsgálatban közölt klinikai dózisadatok A következô három idézett cikk az úgynevezett érvényesek18. 2. táblázat. Determinisztikus hatások küszöbdózisai Hatás
Küszöbdózis (Gy)
Tranziens erythema Permanens epiláció Hámlás Bôrnecrosis Teleangiectasia Cataracta Bôrrák
2 7 14 18 10 >5 ?
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(1–2):32–39.
Átvilágítási idô (0,02 Gy/perc) 100 350 700 900 500 >250 ?
Átvilágítási idô (0,2 Gy/perc) 10 35 70 90 50 >25 ?
35
Delichas és munkatársai 2003-ban két görög kórházban 168, koronarográfián átesett és 102, PTCA után lévô beteg sugárdózisait vizsgálták a DAP mérésével. Az effektív dózist és a különbözô szervek dózisait ODS-60 szoftver segítségével mérték fel. Az átlagos DAP-érték koronarográfia esetén 80,8± 28,0, míg a PTCA esetében 86,2±65,6 Gycm2 volt, az effektív dózis átlagértékei 20,9±7,5 mSv-et, illetve 23,2±18,1 mSv-et tettek ki. A DAP – effektív dózis konverziós koefficiens – 0,26 mSv/Gycm2 volt koronarográfia esetén és 0,27 mSv/Gycm2 PTCAnál. A szervdózisok százalékos megoszlása a következô volt: koronarográfiáknál a tüdôk 69%, az oesophagus 10%, a csontvelô 13%, egyéb szervek 8%, míg PTCA-knál a tüdôk 73%, az oesophagus 10%, a csontvelô 9%, egyéb szervek 8% sugárdózist szenvedtek el19. Delichas és munkatársai 93, koronarográfián átesett beteg bôrdózisait mérték a beteg bôrének különbözô helyein TLD-vel. DAP-méréseket is végeztek. A bôrdózismérések eredményei 2,4–427,5 mGy, ezek sokkal kisebb dózisok, mint az átmeneti erythema küszöbdózisa (2 Gy). A bôrdózis és a teljes DAP között nem találtak korrelációt20.
A S Z E M É LY Z E T SUGÁRTERHELÉSE Haskal szerint21 az intervenciós radiológusoknak nagy a kockázatuk sugárzásindukált cataracta képzôdésére, és fontos a szem védelme, hogy elkerüljék a hátsó tok alatti, posterior subcapsularis cataracta (PSC) képzôdését. Hátsó tok alatti lencsekárosodást Haskal már a harmincas éveik elején lévô intervenciós radiológusoknál is észlelt. Azt találta, hogy a PSC gyakorisága és súlyossága nôtt a korral és a gyakorlatban töltött évekkel, továbbá hogy a kezdeti expozíció és a lencsehomály között hosszú a lappangási idô. Sürgeti az intervenciós radiológusokat, hogy komolyabban vegyék a szem megbízható sugárvédelmét. Az ólomtartalmú szemüveg csökkenti a szemet érô dózist. Haskal és munkatársai 59, praktizáló intervenciós radiológust szûrtek egy orvosi konferencia során New York Cityben 2003 novemberében, és értékelték a PSC képzôdését21. Az orvosok kora 29 és 62 év között volt. Rákérdeztek, hogy hány éve praktizálnak, milyenek a munkakörülményeik és fennállnake lehetséges cataractogen tényezôk. Dokumentálták a vizsgáltak szemészeti státusát. A vizsgált interven-
36
ciós radiológusok közel felénél találtak sugárzással összefüggô lencseelváltozásokat. PSC-t találtak öt radiológusnál és további 22-nél lencsehomályokat. Egy intervenciós radiológusnak elôzôleg cataractamûtétje volt. Kiemelik, hogy az intervenciós radiológusoknak tökéletes éles látásra és térlátásra van szükségük. Egy nagyobb anyagon további tanulmányt terveznek. Haskal egyik munkatársa, Worgul szerint a cataractának nincs küszöbdózisa21. Whitby és munkatársai intervenciós radiológusok kezének sugárdózisát és dóziseloszlását vizsgálták termolumineszcens dozimetriával. Szerintük a gyûrûsujj és a kisujj bázisa kapja a legnagyobb sugárdózist a legtöbb intervenciós radiológiai eljárásnál. Befolyásolja a kéz dózisát az eljárás típusa, az alkalmazott röntgenberendezések típusa és az intervenciós radiológus tapasztalata6. Tsapaki és munkatársai vizsgálták egy elektronikus személyi doziméter alkalmazását, amit egy vezetô kardiológus viselt egy forgalmas kardiológiai centrumban, és tanulmányozták, hogy az eredmények hogyan segíthetnek az alkalmazott sugárvédelmi berendezés értékelésében. Huszonnyolc beavatkozást elemeztek, 10 koronarográfiát, 18 PTCA-t. A páciensdózist DAP-mérôvel mérték. A páciens és a kardiológus dózisa között korrelációt találtak. A kardiológus átlagos effektív dózisa egy koronarográfia során 0,2 µSv, egy PTCA során 0,3 µSv volt. Az elektronikus személyi dózismérés könnyû, közvetlen módnak bizonyult annak a dózisnak a mérésére, amit egy kardiológus kap egy intervenciós kardiológiai laboratóriumban. A személyzetet érô dózis egy intervenciós kardiológiai laboratóriumban sok tényezôtôl függ: a kezelendô klinikai problémáktól, az intervenciós kardiológiai technikától, az alkalmazott röntgenberendezés jellemzôitôl, a kardiológus tapasztalatától és a védelmi intézkedésektôl. A foglalkozási sugárdózisok az intervenciós kardiológiában a legnagyobbak az orvosi szektorban5. Tsapaki és munkatársai a foglalkozási dózismegszorításokról írtak közleményt. Két TLD-t alkalmaztak az intervenciós kardiológiai operátorok végtagdózisainak megítélésére 20 koronarográfia és ugyanannyi PTCA során, öt európai centrumban (Athén, Madrid, Helsinki, Udine és Dublin). Feljegyezték a röntgenberendezés típusát, a sugárvédelmi eszközöket, a beteg dózisát és a DAP-ot. Definiáltak egy prelimináris foglalkozási dózismegszorítást a kardiológus éves effektív dózisának kiszámításával, és azt 0,6 mSv-nek találták22.
Pe l l e t S á n d o r : A z i n t e r v e n c i ó s r a d i o l ó g i a s u g á r- e g é s z s é g ü g y i v o n a t k o z á s a i
A PÁCIENS SUGÁRTERHELÉSÉNEK CSÖKKENTÉSE A páciensdózis többféle módon csökkenthetô, például minimális sugármeneti idôkkel, a lehetô legnagyobb csôfeszültséggel, a lehetô legkisebb áramerôsséggel, a lehetô legnagyobb fókusz–bôr távolsággal, a sugárnyaláb csökkentésével az indokolt legkisebb méretûre2. Az ICRP 85 kiadványában felsorolják a praktikus cselekvéseket a betegdózis kontrolljára. Azon a bôrterületen, amelyik a maximális dózist kapja, az elnyelt dózis elsôrendûen fontos. A betegeket fel kell világosítani, ha jelentôs a sugárindukált sérülés kockázata, és a beteg kezelôorvosát informálni kell a sugárhatások lehetôségérôl. A beteg felülvizsgálata indokolt az expozíciót követô 10–14. napon, ha a becsült bôrdózis >3 Gy. A betegnek jogában áll ismerni a sugársérülés kockázatának mértékét. Dokumentálni kell a bôrdózisokat, ha a becsült bôrdózis >3 Gy (ismételt eljárás esetén 1 Gy)2. A bôrgyógyászoknak és az intervenciós radiológusoknak gondolniuk kell a bôrsérülések lehetôségére. A diagnózist segíti, hogy a lokalizáció a röntgensugárnyaláb belépési helyén van. A bôrlaesio határa gyakran éles. Biopszia általában nem szükséges és nem is ajánlott, mert fekély alakulhat ki. Vannak fokozott rizikójú betegek, például diabetesben vagy ataxia teleangiectasiában szenvedôk, vagy nagy dózisú intervenció után lévô betegek. Fontos ez irányban tájékozódni. A beteg bôrét meg kell vizsgálni az intervenciós radiológiai eljárás elôtt és után. Rá kell kérdezni, szed-e olyan kemoterápiás gyógyszert, amely a bôr sugárérzékenységét fokozhatja (például adriamycin, bleomycin, 5-fluorouracil, methotrexat). A hosszú átvilágítási idô bôrsérüléshez vezethet, ezért az intervenciós radiológus ne kíséreljen meg olyan nehéz eljárást, amely a felkészültségét meghaladja, hanem kérjen segítséget tapasztaltabb intervenciós radiológustól23! A sugárindukált bôrsérülések elôfordulnak nem megfelelô készülék vagy gyakrabban rossz mûködési technika miatt. Megfigyelték az orvosok és a személyzet sérüléseit is. Sok, intervenciókat végzô, nem radiológus orvos nincs tisztában a sérülés lehetôségével vagy azokkal az egyszerû módszerekkel, amelyekkel az csökkenthetô. Sok beteg nem kap felvilágosítást a sugárkockázatokról, és a veszélyes eljárások után sem követik a szövôdmények kialakulását2.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(1–2):32–39.
Determinisztikus hatásnál egy küszöbdózis átlépése után a bôrsérülés súlyossága fokozódik, ahogy a dózis nô. Sajnos a csúcsbôrdózis valós idôben nehezen mérhetô. Nagyon értékes a bôrdóziseloszlás valós idejû ismerete, ha minimálisra akarjuk csökkenteni a sugárindukált bôrsérüléseket az intervenciós radiológiai eljárásokban – állapították meg Miller és munkatársai24.
A S Z E M É LY Z E T SUGÁRTERHELÉSÉNEK CSÖKKENTÉSE Alapvetô az a megállapítás, hogy az intervenciós radiológiában a páciens terhelését csökkentve a személyzet sugárterhelését is csökkentjük2. A személyzet dózisa a távolság négyzetével fordítottan arányos, például kétszeres távolságban negyed akkora. A személyzet sugárterhelése csökkenthetô sugárvédelmi eszközökkel: ólomgumi védôköténnyel, -gallérral, ólomüveg szemüveggel, ólomgumi kesztyûvel, rumbaköténnyel, beépített védôpajzsokkal stb. A kötény ólomegyenértéke minimálisan 0,5 mm. Fontos szabály, hogy nem szabad a direkt sugárba belenyúlni. A személyzet dóziseloszlását befolyásolja az, hogy a röntgencsô a beteg felett vagy az asztal alatt van-e2. A foglalkozási expozíció dóziskorlátjai a következôk: egy évre 20 mSv, öt évre 100 mSv effektív dózis, a szemlencsére 150 mSv, a bôrre 500 mSv, a kézre és lábra 500 mSv egyenérték dózis évente2. A személyzet személyi dozimetriája fontos. A csôáram lehetôleg alacsony, a feszültség lehetôleg magas legyen. A külsô sugárzás elleni védelem három alapelve, az idôvédelem, a távolságvédelem és az árnyékolás az intervenciós radiológiában is alkalmazható, például az átvilágítási idôk csökkentése, amennyire lehetséges, a sugárforrástól való távolság növelése, a sugárrekesz szûkítése. Nélkülözhetetlen a képzés, az oktatás és a minôségbiztosítás2, 13. Az intervenciós radiológiában a sugárterhelés csökkentésének – mind a páciens, mind a személyzet számára – egyik módja a sugárvédelmi képzés. A Vaño által ajánlott program vázlata a következô13: – az intervenciós radiológiai röntgenberendezések, – az intervenciós radiológiára specifikus dozimetriai mennyiségek, például a DAP, a belépô dózis, – a sugárkockázat az intervenciós radiológiában (sztochasztikus és determinisztikus),
37
– a személyzet sugárvédelme, – a betegek sugárvédelme, – minôségbiztosítás, – helyi és nemzetközi szabályok (nemzeti és európai regulációk, ICRP- és WHO-ajánlások stb.), – optimálás az intervenciós radiológiában. A beteg és a személyzet sugárterhelését egyaránt csökkentô stratégia elemei a dedikált röntgenberendezések, a karbantartás, a minôségbiztosítás, a minôség-ellenôrzés, a dozimetria és az orvosi fizikai, valamint a sugárvédelmi képzés2.
HAZAI
KU TAT Á S O K
A röntgendiagnosztikai páciens-sugárterhelések meghatározására és a nemzeti irányadó szintek megállapítására 1989 óta folynak vizsgálatok hazánkban az Országos Sugárbiológiai és Sugáregészségügyi Kutató Intézet által vezetett Nemzeti Páciensdózis Felmérô Program (NPDFP) keretében, amelynek tevékenysége és eredményei
az irodalomjegyzék alapján nyomon követhetôk25–32. Jelenleg a Nemzeti Páciensdózis Felmérô Program keretében, az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium kutatási támogatásával vizsgáljuk az intervenciós radiológia hazai gyakorlatának sugárhigiénés vonatkozásait. A különbözô intervenciós radiológiai eljárásokkal kapcsolatban gyakorisági adatokat gyûjtünk, a rendelkezésünkre álló vizsgálati technika segítségével mérjük az egyes intervenciós radiológiai eljárásokban a személyzet és a páciensek jellemzô sugárterhelését. A vizsgálat tapasztalatai alapján javaslatot teszünk a hazai gyakorlatban bevezethetô páciensdózis-csökkentési eljárásokra33, 34. Fontos a kockázat-haszon arány figyelembevétele: az intervenciós radiológiai eljárások haszna helyes indikáció esetén nagyobb, mint a kockázatuk. A kockázat fennáll mind a személyzet, mind a betegek oldalán, de megfelelô eszközökkel és sugárvédelmi képzéssel csökkenthetô, és így a legtöbb sugársérülés elkerülhetô.
Irodalom 1. Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction: Description of a new technique and a preliminary report of its application. Circulation 1964;;30:65470. 2. ICRP Publication 85: Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures, 2001. 3. Pellet S. A betegek sugárvédelme a radiológiai diagnosztika során. In: Köteles Gy (ed.). Sugáregészségtan. Budapest: Medicina Könyvkiadó; 2002. p. 259-81. 4. Morrell RE, Rogers A. Calibration of Kodak EDR2 film for patient skin dose assessment in cardiac catheterization procedures. Physics in Medicine and Biology 2004;49:5559-70. 5. Tsapaki V, Kottou S, Patsilinakos S, Voudris V, Cokkinos DV. Radiation dose measurements to the interventional radiologist using an electronic personal dosemeter. Rad Prot Dosimetry 2004;112:245-9. 6. Whitby M, Martin CJ. A study of the distribution of dose across the hands of interventional radiologists and cardiologists. Brit J Radiol 2005;78:219-29. 7. Makra Zs. Dozimetria szilárdtest-detektorokkal. Budapest: Mûszaki Könyvkiadó; 1984. p. 20-60. 8. Bor D, Sancak T, Olgar T, Elcim Y, Adanali A, Sanlidilek U, et al. Comparison of effective doses obtained from dose-area product and air kerma measurements in interventional radiology. Brit J Radiol 2004;77:315-22. 9. Struelens L, Vanhavere F, Bosmans H, Van Loon R. Effective doses in angiography and interventional radiology: calculation of conversion coefficients for angiography of the lower limbs. Brit J Radiol 2005;78:135-41. 10. Vaño E, Gonzalez L, Ten JI, Fernandez JM, Guibelalde E,
38
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Macaya C. Skin dose and dose area product values for interventional cardiology procedures. Brit J Radiol 2001;74: 48-55. Wagner LK. Biological effects of high X-ray doses. Physical and technical aspects of angiography and interventional radiology. 81st Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological Society of North America, 1995. p. 167-70. Wagner LK, McNeese MD, Marx MV, Siegel EL. Severe skin reactions from interventional fluoroscopy: case report and review of the literature. Radiology 1999;213:773-6. Vano E, Gonzalez L, Canis M, Hernandez-Lezana A. Training in radiological protection for interventionalists. Initial Spanish experience. Brit J Radiol 2003;76:217-9. Koenig TR, Wolff D, Mettler FA, Wagner LK. Skin injuries from fluoroscopically guided procedures: characteristics of radiation injury. Am J Roentgenol 2001;177:3-11 Bacher K, Bogaert E, Lapere R, De Wolf D, Thierens H. Patient-specific dose and radiation risk estimation in pediatric cardiac catheterization. Circulation 2005;111:83-9. Miller DL, Balter S, Cole PE, Lu HT, Schueler BA, Geisinger M, et al. Radiation doses in interventional radiology procedures: the RAD-IR Study: Part I: Overall measures of dose. J Vasc Interv Radiol 2003;14(6):711-28. Miller DL, Balter S, Cole PE, Lu HT, Berenstein A, Albert R, et al. Radiation doses in interventional radiology procedures: The RAD-IR Study: Part II: Skin dose. J Vasc Interv Radiol 2003;14:977-90. Balter S, Schueler BA, Miller DL, Cole PE, Lu HT, Berenstein A, et al. Radiation doses in interventional radiology procedures: The RAD-IR Study Part III.: Dosimetric performance of
Pe l l e t S á n d o r : A z i n t e r v e n c i ó s r a d i o l ó g i a s u g á r- e g é s z s é g ü g y i v o n a t k o z á s a i
19.
20.
21. 22.
23.
24.
25.
26.
the interventional fluoroscopy units. J Vasc Interv Radiol 2004;15:919-26. Delichas MG, Psarrakos K, Molyvda-Athanassopoulou Giannoglu G, Hatziioannou K, Papanastassiou E. Radiation doses to patients undergoing coronary angiography and percutaneous transluminal coronary angioplasty. Radiation Protection Dosimetry 2003;103:149-54. Delichas MG, Psarrakos K, Molyvda-Athanassopoulou Giannoglu G, Hatziioannou K, Papanastassiou E. Skin doses to patients undergoing coronary angiography in a Greek hospital. Radiation Protection Dosimetry 2005;113:449-52. http://www.rsna.org/publications/rsnanews/jun04/eyes1.html Tsapaki V, Kottou S, Vano E, Komppa T, Padovani R, Dowling A, et al. Occupational dose constraints in interventional cardiology procedures: the DIMOND approach. Physics in Medicine and Biology 2004;49:997-1005. Koenig TR, Mettler FA, Wagner LK. Skin injuries from fluoroscopically guided procedures: review of 73 cases and recommendations for minimizing dose delivered to patient. Am J Roentgenol 2001;177:13-20. Miller DL, Balter S, Noonan PT, Georgia JD. Minimizing radiation-induced skin injury in interventional radiology procedures. Radiology 2002;225:329-36. Giczi F, Farkas I, Halmai O, Pellet S, Ballay L. Mellkasernyôképszûrô berendezések páciens sugárterhelésének vizsgálata Észak-Nyugat-Magyarországon. Fizikai Szemle 1994; (8):322-5. Giczi F, Ballay L, Pellet S, Halmai O. A röntgendiagnosztikai sugárterhelések meghatározása – Rosenstein módszere. Fizikai Szemle 1995;7:225-30.
27. Giczi F, Pellet S, Halmai O, Ballay L, Balogh Zs, Farkas I. Mammográfiás tevékenység technikai paramétereinek és páciensdózisainak vizsgálata. Magyar Radiológia 1995;69(3): 67-72. 28. Giczi F, Pellet S, Ballay L, Farkas I, Halmai O. Study on the patient dose of fluorography in Hungary.. The Central European Journal of Occupational and Environmental Medicine 1996;2(2):181-90. 29. Giczi F, Ballay L, Pellet S, Halmai O. A mellkasi röntgen szûrôvizsgálatok céljára szolgáló ernyôfényképezô berendezések minôségügye. Egészségtudomány 1996;40:244-50. 30. Pellet S, Giczi F, Ballay L, Motoc A. A CT-vizsgálatok páciens sugárterhelésének országos felmérése – adatgyûjtés. Egészségtudomány 2000;44:169-74. 31. Porubszky T, Giczi F, Ballay L, Pellet S. A röntgendiagnosztikai minôségbiztosítás kérdései egy angliai tanulmányút tükrében. Magyar Radiológia 2002;76(1):12-8. 32. Optimization of the radiological protection of patients: image quality and dose in mammography (coordinated research in Europe). IAEA, May 2005., IAEA-TECDOC-1447. 33. Pellet S, Giczi F, Gáspárdy G, Temesi A, Ballay L. A pilot study of radiation exposures arising from interventional radiology procedures. 2nd European IRPA Congress on Radiation Protection. Paris, 2006. p. 72. 34. Pellet S, Faulkner K, Vano E, Padovani R, Giczi F, Gáspárdy G, et al. Hungarian contribution to the SENTINEL project. Conference on quality assurance and new techniques in radiation medicine. Vienna, 2006, Book of Extended Synopses, IAEA-CN-146/542-3.
TANFOLYAMI IDÔPONTVÁLTOZÁS! A Szegedi Tudományegyetem Radiológiai Klinikája által 2007. február 19–23. között meghirdetett Intervenciós radiológiai tanfolyam más idôpontban, 2007. december 3–7. között kerül megrendezésre. A MACIRT és az MRT Intervenciós Radiológiai Szekciójának vezetôségével, valamint a radiológusrezidens-képzés grémiumvezetôivel egyetértésben a jövôben a tanfolyamot a rezidensképzés szolgálatába szeretnénk állítani. Ez a típusú alaptanfolyam ugyanis intézményesen hiányzik a rezidensek elméleti oktatásából. Természetesen továbbra is lehetôség van a tanfolyam akkreditált látogatására egyéb résztvevôk számára is (intervenciós radiológia iránt érdeklôdô szakorvosok, asszisztensek, cégképviselôk stb.) dr. Nagy Endre egyetemi docens, az MRT Intervenciós Radiológiai Szekciójának elnöke
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(1–2):32–39.
39
