AZ INTERJÚKÉSZITÉS MÓDSZEREI
Perczel Forintos Dóra SZAKKÉPZÉS II. évfolyam 2011 1
A betegelemzés dimenziói • Biológiai • Pszichológiai • Szociális • Spirituális 2
A betegszerep
• Elutasítás?
• Túlzott azonosulás?
3
A hagyományos orvos-beteg kapcsolat Beteg passzív „gyenge” bizonytalan képzetlen elfogult megértésre vágyik
Terapeuta aktív „erős” határozott képzett tárgyilagos megértő
4
A mai orvos-beteg kapcsolat Beteg
Orvos
Megrendelő
Szolgáltató
Aktív részvevő
Konzultáns-szakértő
Döntéseket hoz
Alternatívákat kínál
Kontrollt gyakorolhat
A kontrollt elfogadhatja 5
Beteg-hipotézisek • Környezeti hipotézisek – Időjárás, zajártalom, környezetszennyezés
• Pszichológiai elképzelések – Hajszolt élettempó, fáradtság, nemzeti sajátosságok
• Gazdasági-politikai magyarázatok – Gyors változások, nem megfelelő kormányzat, szegénység
6
Érzelmek a kapcsolatban • Freud: indulatáttétel viszont-indulatáttétel • Rogers: empátia • Schultz: barátság – szakszerűség pólusai 7
Felmérés a klinikai pszichológiában A pszichológiai felmérés meghatározása és célja A klinikai felmérés célja a beteg/betegségének megértése: • Az egyén erősségeinek és gyengeségeinek értékelése; • A hozott probléma elvi megfogalmazása; • És a probléma enyhítését szolgáló javaslat megfogalmazása.
A beutalás A pszichológiai felmérés folyamata a beutalással kezdődik. Fontos, hogy ki (orvos, tanár, szülő, bíró…) utalja be a beteget, mi a fő kérdésfeltevése. A klinikus a beutaló kérdéssel kezdi. 8
A klinikus kérdésfeltevését befolyásolja: • A klinikus elméleti elkötelezettsége (kül. Kérdések, kül. Következtetések). A pszichológiai felmérés nem teljesen standardizált eljárások sorozata. A felmérés célja: a betegről összeállított jellemzés, ami hasznos és érthető a beutaló számára. 9
A klinikai pszichológiai interjú ÁLTALÁNOS JELLEMZŐK • A küldés körülményei, a betegszerep • Kapcsolatfelvétel: hagyományos versus modern terapeuta-kliens kapcsolat • Érzelmi mozzanatok • A terapeuta magatartása • Célkitűzések: anamnézis, probléma hátterének feltárása, tünetek oszt. 10
AZ INTERJÚ Az interjúk általános jellemzői Interakció – az interjú legalább két ember interakciója. Célja: adatokhoz jusson, információkat, érzéseket attitűdöket, hiedelmeket… hozzon felszínre, szakszerű módon. Az interjút felvevő szakember céltudatosan kérdez, mederben tartja az interjút, a cél felé tereli. Az interjú akkor jó, ha: Megtervezett, tudatosan és szakszerűen veszik fel és végig a célt tartják szem előtt. 11
Interjú versus teszt Az interjú a hétköznapi beszélgetés és a teszt között van: Céltudatosabb, szervezettebb mint a beszélgetés DE Kevésbé formalizált vagy standardizált, mint egy pszichológiai teszt (kiv. A standardizált diagnosztikai interjú). TESZT Standardizált körülmények között végzik, Megfelelő eljárások révén ad információt INTERJÚ Rugalmas, tág lehetőségeket nyújt az egyén megismeréséhez. 12
Interjúfelvétel művészet és tudomány egyszerre Az interjúfelvétel főbb szempontjai, technikái Fizikai körülmények, elrendezés • Intimitás, előfeltétele a hangszigetelés – ha bejön a hang, ki is megy; • A megszakítások elkerülése (telefon, titkárnő, kopogás) – másodrendűség érzése; • Rendelő bútorzata (figyelemelterelés). 13
A rapport A jó interjú legfontosabb összetevője a beteg és a klinikus kapcsolata (rapportja). A rapport meghatározása és szerepe: A beteg és a klinikus, ill. az eljárás viszonyának, kapcsolatának jellemzése. A jó rapport kellemes légkört és az interjú céljának kölcsönös megértését jelenti. Ha jó a rapport – termékeny az interjú. Jellemzők •Elfogadás, megértés, a beteg integritása iránti tisztelet attitűdje, őszinteség, empátia •Klinikusnak ne legyenek előítéletei •Ha képült a rappport, lehet puhatolódzni, kérdezni •Rapport nem egyenlő a beteg, terapeuta szeretetével, inkább egy kapcsolat, aminek az aalapja a tisztelet, a kölcsönös bizalom és a megengedő attitűd. 14
A rapport funkciója
• a kedvező légkör megteremtése • bizalom kialakítása • figyelem, • megértés • elfogadás 15
Az interjú elkezdése Egyszerű témával érdemes kezdeni, enyhíteni a beteg szorongását
A beteg sajátosságaihoz illeszkedő, szakzsargon-mentes nyelvezet 16
Explorációs technikák • • • • • •
Nyitott kérdések Kérdés helyett visszajelzés vagy tükrözés A személyes közlésekre irányuló reflexió A legutóbbi mondat Összefoglalások Szünetek 17
Kérdések • Nyitott – pl. Beszéljen a tapasztalatairól a seregben! • Facilitáló – pl. Mondana erről kicsit többet? • Tisztázó – pl. Jól értem, azt mondta, hogy … ? • Szembesítő – pl. Az előbb azt állította, hogy … • Direkt – pl. Mit mondott ön akkor az apjának? 18
Csönd / Szünetek • Mit jelenthet az adott kontextusban: a kliens bizonytalan? elgondolkodik? ellenáll? • Kellő érzékenységgel a klinikus kivárhatja, vagy empátiás reflexióval fel is oldhatja („úgy látom, nagyon nehéz erről beszélnie”). 19
Jegyzetelés, felvétel készítés A találkozásokat dokumentálni kell. Mikor és hogyan? Ha interjú alatt jegyzetel a klinikus: - sok nonverbális, metakommunikatív információról lemaradunk; - a kapcsolat, a bizalom lassabban fejlődhet ki (szemkontaktus hiánya); - a betegnek azt üzenheti, hogy fontos, amit mond; - könnyebb az eset visszaidézése. DE a szószerinti idézés túlságosan leköti a figyelmet. videó- és hangfelvételek: tájékozott beleegyezés kell!! Biztonságos tárolás etikai követelmény 20
A klinikus érintettsége • Ha a beteg problémája, tapasztalata emlékeztet a klinikus sajátjára, nehéz ellenállni a kísértésnek, hogy a figyelem ne tevődjön át saját magára. • Személyes(kedő) kérdéseknél: - érdemes ezek megválaszolását elkerülni, visszafordítani, átvezetni (pl. „Ön mit tenne?”) • - ha jelentéktelen a kérdés: meg lehet válaszolni, mert elkerülve sokkal feltűnőbb a beteg számára és rosszabb hatása lehet (pl. van-e gyereke?) 21
A klinikus háttere, értékrendje befolyásolja a kapcsolatot: önismeret és önreflexió fontossága!! - kulturális különbségek (pl. feminista
vs
hagyományos attitűd gyereknevelésben)
- nemi különbségek (sztereotípiák pl. gyengíthetik a validitást).
- generációs különbségek 22
Az interjú célja alapján, • strukturált: standard kérdések, kötött sorrendben (DSM, SCID, viselkedésdiagnosztika)
• félig strukturált: standard kérdések, rugalmas sorrendben (kognitív szempontú diagnosztika)
• strukturálatlan vagy klinikai interjú: nem kérdez (Angelander, Rogers) vagy a kérdések sorrendje kötetlen 23
Interjútípusok
1. 2. 3. 4. 5.
Felvételi interjú, exploráció Anamnézis Mentális státusz vizsgálata Krízisinterjú Diagnosztikus interjú 24
Felvételi interjú Ha pszichodiagnosztikai céllal készül A tünetek explorációja: a tünetek pontosan hogyan jelentkeznek, mikor, milyen helyzetekben, mikor erősebb, mikor gyengébb, hogy próbál megküzdeni velük, stb. Állapotfelmérés: kérdőívek, személyiségtesztek, megfigyelés, önmegfigyelés, heteroanamnézis További vizsgálatok szükségesek-e (pl. neurológiai) Pszichológiai szakvélemény kialakítása Diagnózis felállítása (pdg., pth.) 25
Felvételi interjú Ha pszichoterápiás céllal készül
Strukturálatlanabb első interjú: mondja el, miért jött - lehet, hogy a panaszaival kezdi, de lehet, hogy rögtön az egész élettörténetét mondja el
Mindkét téma fontos, bármelyikkel kezdi, a másikra is sort kell keritenünk
A tünetek explorációja itt is fontos: a tünetek hogyan jelentkeznek, mikor, milyen helyzetekben, mikor erősebb, mikor gyengébb, hogy próbál megküzdeni velük, stb.
Állapotfelmérés, diagnózis itt is fontos (előfordul, hogy már diagnózissal jön, de meg kell győződnünk a felállitottt dg. helyességéről)
Eldönteni, mi a legmegfelelőbb terápia és adottak-e a lehetőségek? Megfelelnek-e a kliens szükségleteinek és elvárásainak? 26
A klinikus beállítódásának hatása az interjúra Hangsúlyeltolódások: - dinamikusan orientált klinikus sokat kérdez a kora gyermekkorról, számára a fejlődésmenet, a szorongások meghatározóbbak, - kognitív szemléletű klinikus inkább az aktuális problémákra helyezi a hangsúlyt. - hasonló információkból mást következtethetnek 27
Anamnézis (Mnémoszüné (gör.): az emlékezet istennője)
A lehető legteljesebb (személyes és társas) élettörténet megismerése: tények, események, időpontok, adatok + a kliens ezekkel kapcsolatos érzései (hogy élte meg őket?)
Típusai: rogersi strukturálatlan Angelander –féle strukturálatlan (objektív, szubjektív, szcénikus információk) kognitív viselkedésszempontú félig strukturált (prediszponáló, kiváltó és fenntartó tényezők, ezzel kapcsolatos hiedelmek, attitűdök) 28
Nem használjuk ki eléggé a benne rejlő lehetőségeket, talán azért nem, mert sok időt és erőfeszítést igényel, vagy mert attól félünk, hogy gátolná a leendő terápiás kapcsolatot a klienssel. De állapotfelmérés és diagnózis nélkül nem lehet gyógyítani, hiszen hatékony intervencióhoz a problémához illeszkedő megfelelő terápiás terv kell!! 29
Anamnézis „instrukciója” •
„Kérem, mondja el az élettörténetét, lehetőleg a születésétől kezdve: kik, mennyi idősek voltak a szülei, amikor megszületett? Tud-e bármit arról, hogy tervezett gyermek volt-e? Volt-e bármi komplikáció, betegség a születése körül? Milyen családba született, testvérei voltak-e, stb.?”
•
„Kérem, mondja el, kik és mik voltak a fontos személyek, események az életében, amelyek hatással voltak Önre, akár pozitív, akár negatív értelemben?” 30
Anamnézis tartalma - születés körülményei, koraszülöttség, tervezett-e, -
-
család helyzete akkor, testvérsorban a helye? járt-e bölcsődébe, óvodába, ha igen, hogy érezte magát ott, beszoktatás könnyen / nehezen ment-e?, ha nem járt, akkor ki vigyázott rá? Hogy érezte magát a bölcsődében, óvodában (beilleszkedés, kapcsolatok, peremhelyzetű vagy központi helyzetű gyerek volt-e) Általános iskola: hogy érezte magát, hogy ment a tanulás? (szociális készségek, teljesítmény felmérése) További tanulmányok: ua. :hogy érezte magát, hogy ment a tanulás? További élettörténet: munka, kapcsolatok: hogy 31 érezte magát, hogyan értékeli?
3. A mentális státusz vizsgálata: kognitív, érzelmi és viselkedéses zavarok felmérése. 1. általános (én) bemutatás: megjelenés, viselkedés, viszonyulás 2. tudatállapot: éber, túléber, közönyös 3. figyelem és koncentráció 4. beszéd: célra irányultság, nyelvi deficitek 5. tájékozódás, orientáció térben, időben 6. hangulat és érzelmek 32
7. a gondolkodás formai része: korábbi gondolkodási zavarok 8. a gondolatok tartalma: kényszergondolatok, téveszmék 9. az absztrakt gondolkodás képessége 10. percepció: hallucinációk 11. memória: megjegyző (munka), rövid – és hosszú távú 12. intellektuális működésmód 13. belátás és ítélőképesség 33
4. Krízisinterjú - „gyorssegély”,
célja az esetleges katasztrófa elhárítása - megfelelő ellátás keresése
5. Strukturált diagnosztikus interjú - célja
a megfelelő DSM-IV diagnózis felállítása - általában kutatásban használják: magas interrater reliabilitás 34
Az interjú befejezése A terapeuta összefoglalja a pácienstől hallottakat (visszajelzés) Ez tartalmazza a panaszok és kialakulásuk rövid összefoglalását, + a további lépéseket, terápiás lehetőségeket. 35
