Dankó Dávid Budapesti Corvinus Egyetem Vezetéstudományi Intézet david.danko @ uni-corvinus.hu
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai Budapest, 2010. november 18.
Az inkontinens betegek száma nehezen becsülhetı, de a prevalencia a nemzetközi adatok alapján 4-8%-ra tehetı
Tartós vizeletinkontinenciában szenvedık becsült száma a nemzetközi prevalenciaadatok alapján: kb. 400-800 ezer fı*
Felismert betegek száma a nemzetközi szakirodalom alapján kb. 240-480 ezer fı Gyógyászati segédeszközt használók száma (ISO 09 24, 09 27, 09 30) 2009. június 1. és 2010. július 30. között kb. 160.000 fı (ebbıl közgyógyellátott kb. 28%)
09 24: kb. 11.700 fı
09 27: kb. 11200 fı
09 30: kb. 152.000 fı
Források: Abrams (2009), Andersson (2008), Azuma (2008), Bartoli (2010), Bradway (2008), Milsom (2010), Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) * a 15 évnél idısebb népességet tekintve, átmeneti (szituatív) inkontinencia, pl. terhességhez kapcsolódó inkontinencia nélkül Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(2)
A rendszerszemlélető inkontinenciaellátás nemcsak Magyarországon, hanem egész Európában akadályokba ütközik Fekvıbeteg-ellátás (HBCs 11P)
• •
(11P 570D 1,23341 súly)
• GYSE-kassza (ingerlık, katéterek, kondomok, betétek, nadrágpelenkák)
Gyógyszerkassza (oxibutinin; darifenacin, solifenacin; desmopressin)
•
A konzervatív stratégiák alkalmazása elégtelen az elsı terápiás vonalban A kezelés azoknál is gyógyászati segédeszközökkel kezdıdik, akik definitív ellátásban volnának részesíthetık Kasszák közötti forrásátcsoportosítás rugalmatlansága, bürokratikus mőködés Egészségbiztosítói szemmel „veszélyes” indikáció: – Magas betegszám miatt a finanszírozást érintı döntések hatalmas költségvetési kihatással bírhatnak („forráselszabadulás”) – Egészségbiztosító által ellenırizhetı kemény végpontok hiánya a klinikai diagnózisban – Számos profitorientált szereplı, nehezen áttekinthetı piac – Nehezen áttekinthetı termékbesorolások
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(3)
A mai gyógyászatisegédeszköz-ellátás az „elfektetı” modell logikájára épül…
„Elfektetı” modell • •
• • • • •
Sztereotípia: magatehetetlen, gondozásra szoruló beteg Alapattitőd: a beteg passzív, nem törekszik a részvételre saját élete alakításában, nem osztható meg vele felelısség Hierarchikus orvos-beteg viszony („szülı-gyerek”) Mennyiségi ellátás, szolgáltatások nélkül A hatóság a piaccal és az orvosokkal kommunikál Nincs érdemi életminıségjavulás, cserébe magasak az ellátási költségek (pazarlás) A beteget stigmatizálja, tüneti terápiákban részesíti
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
„Támogató-emancipáló” modell • •
• • • • •
Sztereotípia: egészségtudatos, önálló életre törekvı beteg Alapattitőd: a beteg aktív, igényli a részvételt saját élete alakításában, hajlandó felelısséget vállalni magáért Emancipált orvos-beteg viszony („felnıtt-felnıtt”) Minıségi ellátás, kapcsolódó szolgáltatásokkal A hatóság fıként az orvosokkal és betegekkel kommunikál Érdemi életminıség-javulás, magas ellátási költségek, de kevesebb a pazarlás Beteget bátorítja, a betegség okainak feltárására törekszik
(4)
GYSESTRATÉGIA
Nem tisztázott, hogy mi a GYSE-ellátás küldetése és célja az egészségügyi ellátásokon belül
ELLÁTÁS SZABÁLYOZÁSA
Nem világos, hogy a GYSEellátás miként kapcsolódik a szociálpolitikához és a vállalkozáspolitikához
Nincsenek kijelölve a priorizált betegcsoportok és eszközcsoportok
TÁMOGATÁSI RENDSZER
HATÓSÁGI FOLYAMATOK
A termékismertetésre vonatkozó ésszerőtlen és életszerőtlen elıírások miatt a betegek nem jutnak hozzá a számukra szükséges információhoz
A támogatási rendszer változásai kiszámíthatatlanok, jellemzıek a főnyíró-elvő beavatkozások
A listás közgyógyellátási rendszer torz piaci érdekeltségeket hoz létre, és minıségromboló hatású
A termékbefogadási eljárások bürokratikusak, ugyanakkor hiányzanak belılük az érdemi minıségi kontrollt biztosító követelményjegyzékek
Nem megoldott a gyártók és a forgalmazott eszközök minıségi kontrollja, a nem-megfelelı termékek és szállítók kiszőrése
A támogatási rendszer az eszközökhöz és nem a betegeknek nyújt támogatást, így az üzleti szempontok a betegérdek felébe kerekednek
A betegek által átmeneti ideig használt eszközök kölcsönzése vagy tartós használatba adása nem megoldott
Az egyedi és bizonyos adaptív eszközök kérelemre történı befogadása életszerőtlen és a gyakorlatban mőködésképtelen
A GYSE-ellátással kapcsolatos felelısségek túl sok hatóság között oszlanak meg, így a piac valójában szabályozatlan
A támogatási rendszer nem veszi figyelembe az eszközökhöz kapcsolódó szolgáltatások fokozódó jelentıségét
A támogatott GYSE-ellátás felszerelt és speciális szakismeretekkel rendelkezı centrumok helyett szétaprózottan történik
A támogatáselszámolás rendszere elavult, hiányoznak belıle a folyamatba épített kontrollok
Az orvosok GYSE-vel kapcsolatos ismeretei nem elegendıek, a GYSE nem szerepel az orvosi felsıoktatás tantervében
PIAC
RÖVID TÁVÚ SZEMLÉLET
A főnyíró-elvő beavatkozások hatására a rövid távú üzleti szemlélet elıtérbe kerülése
TB-támogatott piac nélkül életképtelennek bizonyuló mikrovállalkozások, elégtelen eszköz- és szakemberállománnyal
MENNYISÉGI SZEMLÉLET DOMINANCIÁJA
Megosztott, részérdekeket képviselı érdekképviseletek, piaci befolyás alatt álló betegszervezetek
EREDMÉNYTELEN TÚLSZABÁLYOZÁS
JELENTİS EGÉSZSÉGVESZTESÉG, KISZOLGÁLTATOTT BETEGEK Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
… és magán viseli a GYSE-ellátási rendszer szinte összes problémáját
A narancssárgával jelölt mezık jelölik az inkontinencia eszközei esetében is releváns problémákat!
Forrás: Dankó Dávid – Molnár Márk Péter: Gyógyászati segédeszközök – Javaslatok egy minıségi ellátási rendszer kialakítására (Vitaanyag) (5)
A hatóságok nem látszanak megérteni, hogy az egészségkárosodással élık jelentıs része képes élete vezetésére és akarja is azt Elavult, paternalista rendszer, amelyben a hatóságok elsıdlegesen magukra, másodlagosan a piaci szereplıkkel folytatott alkudozásokra támaszkodnak, leginkább pedig a homokba dugják a fejüket A betegeket a hatóságok nem kérdezik – igaz, nem is érdemes minden betegszervezetet megkérdezni
Elsı eszközfelírás •
A beteget hiányosan tájékoztatják az elérhetı terápiás lehetıségekrıl
•
A betegnek nincs joga az önálló tájékozódáshoz
•
A beteg nem kap pszichológiai segítséget
• •
Eszközkiváltás • • • •
„Céges szakrendelések” Betegadatok megszerzése
•
A betegtıl többlettérítési díjat • kérnek (noha nem lehet) A betegnek elengedik a térítési díjat (noha ezt sem lehet) A helyettesíthetıségre vonatkozó információkat a beteg nem kapja meg A beteg nem tudja kipróbálni az eszközt (hogy számára alkalmas-e) A beteg egyedi igényei sokszor figyelmen kívül maradnak
Eszközhasználat A kiszolgált eszközök egy része alkalmatlan a használatra (rossz minıségő), de a beteg kihordási idın belül nem kaphat helyette újat
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
Ismételt ellátás •
A beteg automatikusan megkapja az eszközt, akár kéri, akár nem
•
A beteggel nem konzultálnak a terápiás szükségleteirıl
•
A beteg nevére felírják az eszközt, de a beteg nem találkozik az eszközzel
•
A betegtıl többlettérítési díjat kérnek vagy elengedik a térítési díjat
•
A beteg nem jut információhoz (6)
A GYSE-kasszából az inkontinencia segédeszközeire irányul a legnagyobb támogatáskiáramlás… A 20 legnagyobb támogatáskiáramlást generáló eszközcsoportra kifizetett társadalombiztosítási támogatás (millió Ft, bruttó, 2009. július - 2010. június) 6 678
Inkontinenciabetétek és nadrágpelenkák 5 966
Hallásjavító készülékek
5 733
Kötszerek 4 437
Inzulinterápia segédeszközei 3 977
Sztómaterápiás eszközök 2 589
Ortopéd cipők és tartozékaik
2 458
Alsóvégtag-protézisek 1 974
Kerekesszékek és tartozékaik
1 756
Alsóvégtag-ortézisek 1 180
Gerincortézisek Egyéb nemvégtag-protézisek
712
Légzésterápia segédeszközei
682
Mopedek és motorkerékpárok
623
Kompressziós pólyák és harisnyák
559
Vizeletelvezetők és vizeletgyűjtők
543
Járóbotok, mankók és járókeretek
369
Szobai WC-k, magasítók, ülőkék, kapaszkodók
301
Szemüvegek és kontaktlencsék
170
Tracheostomiás segédeszközök
163
Melltartók emlőprotézisekhez
151 0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
8 000
Forrás: OEP Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(7)
Az inkontinenciabetétek havi forgalmának alakulása (2009. január - 2010. április, Ft) 140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 200901 200902 200903 200904 200905 200906 200907 200908 200909 200910 200911 200912 201001 201002 201003 201004 Egyszer használatos incontinentia betétek 250 ml-ig
Egyszer használatos incontinentia betétek 251-350 ml
Egyszer használatos inkontinenciabetétek 351ml-900ml között
Egyszer használatos inkontinenciabetétek 901ml-1100 ml között
Egyszer használatos inkontinenciabetétek 1101ml-1300 ml között
Egyszer használatos inkontinenciabetétek 1301ml felett
A forgalmi adatok igazolni látszanak a korábbi feltételezést, miszerint a 2009. augusztusi korrekció egyszeri, „pontszerő” hatást gyakorolt. Forrás: OEP Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(8)
Ahhoz, hogy a beteg kiszolgáltatottságát mérsékelni lehessen, alapvetı szemléletmódváltásra van szükség A mai betegadat-védelmi és betegjogi szabályozás a XX. század második felének szemléletét tükrözi, és korlátozza a betegek egészséghez való jogát
• • •
Az eszközközpontú támogatási rendszer a betegek szempontjából rugalmatlan, és gátolja a hatékony GYSE-ellátást
Nem minden kezelıorvos ismeri elegendı mélységben a gyógyászati segédeszközöket, így a betegek nem jutnak hozzá a számukra legmegfelelıbb eszközökhöz
A piaci szereplık egy része infrastruktúrája és szemléletmódja okán képtelen a minıségi ellátás követelményeinek való megfelelésre
•
• • • • • • •
A gyógyulás / megfelelı gondozás csak megfelelı betegegyüttmőködés és terápia-nyomonkövetés, valamint ellenırizhetı betegutak mellett lehetséges Az igen költséges terápiák biztosítása csak a betegek egyidejő kötelezettségvállalása mellett lehetséges Betegközpontú támogatási rendszerre van szükség, ahol a beteg egészségi állapota alapján szolgáltatáscsomagokban részesül Biztosítani kell a betegek információhoz való hozzáférését, bevonásukat a saját életükrıl szóló döntésekbe (a GYSE nem gyógyszer!) A specializált ellátásokat kisszámú, de jól felszerelt, és szakképzett munkaerıvel rendelkezı centrumba kell összevonni Ki kell dolgozni az inkontinencia finanszírozási protokollját A GYSE-ismereteket be kell építeni az orvosképzésbe A betegedukációt érintı korlátozásokat fel kell oldani Piactisztításra van szükség a betegek érdekében A „fusicégek” mőködési engedélyét az ÁNTSZ-nek haladéktalanul vissza kell vonnia Ha az ÁNTSZ ezt nem teszi meg, az egészségbiztosítónak kellene szerzıdést bontania
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(9)
Mennyiségi szemlélet helyett minıségi szemléletre van szükség
Jelenlegi rendszer
Javasolt rendszer
Sok eszközre kevés támogatás
Kevesebb eszközre több támogatás
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(10)
Eszközközpontú támogatási rendszer helyett betegközpontú támogatási rendszert kell kialakítani Betegtájékoztatás
Közgyógykeret
Keretösszeg
•
A betegtájékoztatás és termékismertetés kapcsán elválik egymástól a gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre vonatkozó szabályozás
•
A tételes közgyógylista megszőnik az egyszer használatos eszközök (köztük az inkontinencia segédeszközei) esetében
•
A beteg negyedévente az átlagos terápiás költségének megfelelı utalványban részesül, amit a kezeléséhez indokolt eszközökre szabadon „levásárolhat”
•
A gyógyászati segédeszközök ismertetésére vonatkozó korlátozások megszőnnek
•
•
•
Lehetséges kompromisszum a jogalkotói elvárások és az ésszerőség között: a nagymédiás kommunikáció, valamint a támogatásra való utalás tilalmának fenntartása
A közgyógyellátottak havi GYSEközgyógykeretre jogosultak, amelyet a betegségük kapcsán indokolt eszközökre fordíthatnak
A keretösszeg ún. HTLkategóriához kapcsolódik: a kezelıorvos állapítja meg, és tünteti fel a vényen
•
A beteg szabadon dönthet, hogy kerete terhére több, de olcsóbb, avagy kevesebb, de drágább eszközt vált ki
•
A keretösszeg legfeljebb 3 alkalommal automatikusan újraaktiválódik („kis fordulónap”)
•
Évente egyszer szakorvosi kontroll, majd érvényes vény ellenében történı újraaktiválás („nagy fordulónap”)
•
Nincs vegyes fizetés és törtösszegő vásárlás, de éven belül a keretösszeg görgethetı
• •
A gyártótól a beteg irányába történı kommunikáció lehetségessé válik A termékekhez kiegészítı szolgáltatások kapcsolódnak
•
A referenciaeszköznél drágább eszközök is elérhetıvé válnak a közgyógyellátottak számára
•
A közgyógy-jogosultság elbírálásának folyamata egyszerősödik
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(11)
Szükséges intézkedések, amelyek elmaradtak az elmúlt években
Háromhavi terápiás limit („keretösszeg”) és közgyógykeret bevezetése Eszközbesorolási Eszközspecifikációk rendszer (ISO-fa) kidolgozása egyszerősítése Fıbb intézkedések az inkontinenciaellátás Folyamatba Bentlakásos kapcsán épített intézmények ellenırzések eszközellátásának szerepének rendezése erısítése Forgalmazás szabályozásának átalakítása
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(12)
Következtetések
•
Rövid távon minıségi szemlélető, betegközpontú támogatási rendszert kell kialakítani
•
Mennyiségi szemlélet helyett minıségi szemléletre van szükség
•
Középtávon meg kell vizsgálni a betegséget megszüntetı stratégiák finanszírozhatóságát
•
Illúzió azt elvárni, hogy a finanszírozó az inkontinens betegek teljes körét ellássa
•
A támogatott eszközkör revíziója nem halogatható tovább
•
A betegtájékoztatást érintı ésszerőtlen korlátozásokat hatályon kívül kell helyezni
Az inkontinenciaellátás finanszírozásának lehetséges irányai – Dankó Dávid, Budapest, 2010. november 18.
(13)
