Az Indiso egészségügyi száraz sóterápia, mint a váladékoldás speciális esete Laki István Tüdőgyógyintézet, Törökbálint 2015.09.26.
Köptetők (expektoránsok) A köptetők azok a vegyületek, amelyek megkönnyítik, illetve meggyorsítják a köpet kiürítését a légcsőből és a hörgőkből. Ezt elérhetik • a szekréció fokozásával (szekretolitikumok),
• a nyák összetételének módosításával (mukoregulánsok) • a nyák viszkozitásának csökkentésével (mukolitikumok), • és a szekrétum eltávolításának elősegítésével (mukokinetikumok).
Gyakran azonban egy-egy köptető több hatásmóddal is rendelkezik. Az inhalált
NaCl mindezen hatásokkal rendelkezik, azaz kitüntetett az expectoránsok között.
Fiziológia • A nyákréteg elemei: Ciliumok (motoros elemek): 200/sejt, 6 μ. Szekrétum (transzport elemek): 2 cm/min • Termelői: Kehelysejtek (viszkózus váladék): 6800 mm2,
a szubmukóza mirigyek szerózus és mukózus sejtjei, Clara sejtek, II.-es típusu pneumocyták, plazmasejtek. • Mennyisége: 100ml/15 ml/nap, 95%-a víz, 2% glycoprotein.
A mucociliáris felszín
Cees P van der Schans: Bronchial Mucus Transport. RESPIRATORY CARE; 2007; 52 (9): 1150-1156
Emer P. Reeves, Kevin Molloy, Kerstin Pohl, and Noel G. Mc Elvaney Hypertonic Saline in Treatment of Pulmonary Disease in Cystic Fibrosis The Scientific World Journal Volume 2012, Article ID 465230, 11 pages doi:10.1100/2012/465230
• Hypertóniás NaCl oldat, vagy száraz NaCl részecskék inhalációja ozmotikus hatása
révén
megnöveli
a
lumenbe
történő
folyadékáramlást
(bronchorrhoe), felhígítja azt, elősegíti annak kiürülését. • Ha a sol fázis csökkent, vagy hiányzik (pl. cisztás fibrózis), a sol fázis térfogatának helyreállításával válik lehetővé a csillómozgás: a csillók mozgásához alapvetően szükséges a néhány mikron vastagságú sol fázis, mely a mucociliáris clearence nélkülözhetetlen eleme, a csillók mozgástere. • A lumenben az ozmotikus hatás a szövetekből vizet von el, csökken az oedema.
•
Ezen „volumetrikus” hatások mellett a hypertóniás NaCl oldat, vagy a micronizált NaCl szemcsék inhalációjakor érvényesül egy fizikokémiai hatás: a
magas ionerősség roncsolja a fehérje-fehérje és a fehérje-DNS közötti fizikai kötéseket (van der Waals erők). Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy a fellazítja, részlegesen oldja a gél fázist, így könnyítve meg annak kiürülését.
•
A periciliáris folyadék ozmotikus ereje a külső NaCl bevitellel növekszik. Úgy tűnik, hogy ennek messzemenő farmakológiai hatása van, mivel a légúti epitel nem passzív barrierként viselkedik, hanem aktív mediátor
kiválasztással alapvetően befolyásolja a bronchiális simaizom tonust („Asthma is an epithelias disease?”)*. A simaizom relaxatios hatást már kicsi, 3-5 mOsM változások is létrehozzák. Kiemelendő, hogy nem az ozmolaritás abszolút mértéke, hanem annak apró növekedései a hatékonyabbak **. *JeffreyS.Fedan, JanetA.Thompson,U.BurcinIsmailoglu and YiJing Tracheal epithelium cellvolume responses to hyperosmolar, isosmolar and hypoosmolar solutions: relation to epithelium-derived relaxing factor (EpDRF) effects Front. Physiol., 11 October 2013 | http://dx.doi.org/10.3389/fphys.2013.00287 ** Paul M. Vanhoutte Airway epithelium-derived relaxing factor: myth, reality, or naivety? Am J Physiol Cell Physiol 304: C813–C820, 2013.
•
Mivel a nyákban lévő glukózaminoglikán és az IL-8 közötti kötéseket elbontja a
bejutó NaCl, ezért csökken a neutrofil kemotaxis és a proteolytikus degradáció, csökken a gyulladás.
Emer P. Reeves, Michael Williamson, Shane J. O’Neill, Peter Greally, and Noel G. McElvaney Nebulized Hypertonic Saline Decreases IL-8 in Sputum of Patients with Cystic Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 1517–1523, 2011
•
A micronizált, száraz NaCl bevitel sajátossága, hogy a NaCl szemcsék a gél fázisba
csapódva, a microméteres környezetükben nagyobb ionerősséget produkálnak a hypertóniás oldaténál, így a fizikokémiai oldó hatásuk is nagyobb annál. Vékony gél réteg esetén azt ezen mechanizmus alapján mintegy perforálják, majd a gél fázison áthaladva
idézik elő a sol fázis expanzióját. Vastagabb gél réteg esetén hatásuk a vastag jégbe süppedő izzó vasgolyó hatásával szemléltethető: e módon képesek a hypertónias oldat számára nehezen hozzáférhető, vaskosabb elemek roncsolására is.
• 0.5 micron átmérőjű NaCl szemcse 1 um átmérőjű környezetében 12,5%-os, 2 um átmérőjű környezetében pedig mintegy
1.5%-os NaCl koncentrációt képes létrehozni, melyen belül a hypertóniás sóoldat hatása igen erőteljes.
Só szemcse (Indiso)
3μ
3μ
0.6 μ 4μ 3μ 0.6 μ
6μ
3μ
3μ 0.6 μ
0.6 μ
0.6 μ
0.6 μ
Albuquerque-Silva I, Vecellio L, Durand M, Avet J, Le Pennec D, et al. (2014) Particle Deposition in a Child Respiratory Tract Model: In Vivo Regional Deposition of Fine and Ultrafine Aerosols in Baboons. PLoS ONE 9(4): e95456. doi:10.1371/journal.pone.0095456
• Az Indiso egészségügyi száraz sóterápia során nagytisztaságú, néhány tizedtől
néhány mikron méretű sószemcsékkel telitett levegőjű kamrában történik a légzés 15-60 perces bent-tartózkodással. Ennek során a mintegy 20 mg/m3 sótartalmú levegőből a sórészecskék a légúti nyálkahártyára jutnak. g
Volum en
db
db
db
db
db
4r3∏/3
10 μ
5μ
1μ
0.5 μ
0.1 μ
V, mm3
5.23E-10
6.54E-11
5.23-13
6.54E-14
5.23E-16
463
884 642 604
7 077 140 835
884 642 604 388
7 077 140 835 103
884 642 604 387 827
46.3 88 464 260
707 714 084
88 464 260 439
707 714 083 510 88 464 260 438 783
0.01
4.63
8 846 426
70 771 408
8 846 426 044
70 771 408 351
8 846 426 043 878
0.00 1
0.463
884 643
7 077 141
884 642 604
7 077 140 835
884 642 604 388
1 0.1
Paraméterek
Értékek
Részecskenagyság
0,2-0,7, max. 3 mikron (82-90 %)
Gyógy közeg, aeroszol sűrűség
20-22 mg/m³
Légköri ionizáltság
9-10 000 pozitív és negatív részecske/ cm³
Átlaghőmérséklet
22-24 º C
Relatív páratartalom
30-40%
Légáramlási sebesség
0,15-0,2 m/sec
Zajszint
< 25 db
Légnyomás
97,5-100,9 kPA (750-775 mm)
• A 10-10 alkalommal végzett kezelések során néhány, de jelentős gyermek populációt érintő betegségcsoport képviselőin vizsgálatuk az eljárás hatását. A koóperábilis pácienseknél a kezelés kezdetén és végén légzésfunkciós vizsgálatot, a betegségre jellemző tüneti kérdőív kitöltését és vérkép és
vérkémiai vizsgálatot végeztünk. • 50 páciens 10-10 alkalommal elvégzett Indiso kezelése alapján a következő
megfigyeléseket tettük: • A terápia nem okozott haematológiai és vérkémiai eltéréseket.
27
27
Kórkép (betegszám: 50)
FEV1% változás
FEF25% változás
Tüneti pontszám %-kos javulása
Fizikálisan javult %
Asthma bronchiale (13)
-2.3
-6.4
24.6
58
Bronchitis-sinobronchitis (29)
7.8
11.2
36.2
83
Cystas fibrosis (4)
9.8
3.6
17.6
100
Rhinitis (4)
-
-
22.1
68
• Az
asztmás
csoportban
a
tüneti
pontszám
jelentős
javulása
a
betegelégedettséget mutatja, de a légzésfunkciós értékek ezt ilyen rövid idő alatt még nem követik, mivel a krónikus gyulladás mérséklése tartósabb
alkalmazástól várható. • Mind a tüneti pontszámok, mind a nagy- és kislégúti áramlások, a fizikális lelet legnagyobb mértékben (és gyorsan)a bronchitis, sinobronchitis, cystas
fibrosis csoportban javultak. Ez jól mutatja, hogy az eljárás hatékonyan oldja a légúti váladékot. A váladék ürülése, a nyálkahártya-duzzanat mérséklése e kórképekben promt javulást eredményez, mint ahogy ez észlelhető a tüneti pontszámok és fizikális lelet alapján a rhinitiszes csoportban is.
