Gerontologia
Az időskor speciális problémái • • • • • • • • • • • • • •
Táplálkozás A víz- és elektrolit-háztartás zavarai Sürgősségi állapotok időskorban Hyperthermia és hypothermia Syncope Elesés és járászavarok Csonttörések Heveny zavartsági állapot Magatartászavarok Alvászavarok A fájdalom Időskori rákbetegség Nyomási-fekély / Decubitus Vizelet-inkontinentia
Morbiditas és mortalitas
Időskor - comorbiditás
Az egész embert kell kezelnünk!
Definíció Olyan, mindenre kiterjedő, általában interdiszciplináris diagnosztikus eljárás, melynek célja, hogy az elesett, idős ember orvosi, pszichoszociális és funkcionális adottságait és problémáit felmérje.
A kivizsgálás körülményei • Rendelő • Szakambulancia • Fekvőbeteg intézmény A rokkantság foka Cognitív dysfunctio Családi támogatás A kórállapot hevessége A beteg problémáinak és szükségleteinek komplexitása Szállítási lehetőségek
A kivizsgálás folyamata • • • •
Functionális teljesítőképesség Testi egészségi állapot Lelki egészségi állapot Szociális, környezeti tényezők
I. Functionális képességek
• Napi élettevékenység /ADL skála/ • Mindennapos eszközhasználat /IADL skála/
A napi élettevékenység aktivitási skálája ADL Önálló
1. Fürdés (szivaccsal Nincs segítsége, vagy csak a test egy részéhez van mosdás, kádban szüksége segítségre fürdés, zuhanyozás) Igen Nem 2. Öltözködés Segítség nélkül öltözködik, kivéve a cipőfűző megkötését. Igen Nem 3. WC használat Egyedül megy a wc-re, használat után ruháit egyedül elrendezi és segítség nélkül visszamegy (esetleg botot vagy járókeretet használ, éjjel ágytálat vagy kacsát) Igen Nem 4. Közlekedés Segítség nélkül fekszik vagy ül le kel fel az Ágyból, ill. a székből (esetleg botot, vagy járókeretet használ) Igen Nem 5. Continentia Teljes széklet- és vizeletkontroll („balesetek” nélkül) Igen Nem 6. Táplálkozás Segítség nélkül étkezik (kivéve a hús felszeletelését és a kenyér megvajazását) Igen Nem Összpontszám (az „igen” válaszok száma a lehetséges 6-ból) ……..pont A hatos pontszám teljes funkcióképességet, a 4 mérsékelt, a 2 súlyos funkciókárosodást jelent.
Mindennapos eszközhasználat IADL I.
1. Tud-e telefonálni segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) 2. El tud-e érni sétányi távolságon túli helyeket segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen(1 pont) 3. Tud-e bevásárolni az élelmiszerboltban segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) 4. El tudja készíteni saját ételét segítség nélkül(3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) 5. El tudja-e végezni a háztartási munkát segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) 6. El tudja-e a végezni kisebb javításokat segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont)
.…pont
.…pont
.…pont
.…pont
.…pont
.…pont
Mindennapos eszközhasználat IADL II. 7. Tud-e egyedül mosni magára segítség nélkül (3 pont) bizonyos segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 8. Tud-e, vagy tudna-e gyógyszert bevenni segítség nélkül (a megfelelő gyógyszert az előírt időben) (3 pont) segítséggel (beveszi, ha valaki előkészíti és/vagy emlékezteti arra) (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont 9. Tud-e saját pénzével gazdálkodni segítség nélkül (3 pont) segítséggel, vagy (2 pont) teljesen képtelen (1 pont) .…pont Összpontszám:
……..pont
Mindegyik kérdés esetében az első válasz függetlenséget, a második segítséggel való kivitelezhetőséget, a harmadik függőséget jelent. A maximális pontszám 27, jóllehet a pontszám csak egy bizonyos betegre vonatkozik, de követhető az időbeli állapotromlás. A 4-7. kérdésekre a vizsgált beteg nemétől függően módosíthatók.
II. Testi egészség • Hagyományos kvantitatív mérési módszerek: pl. labor, légzésfunctio • Kvalitativ módszerek: pl. életminőség skálák • Speciális skálák: pl. dementiára, depressióra, parkinsonismusra, sclerosis multiplexre, egyensúly- és járásvizsgálatra / Tinetti /
Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat I. Egyensúly (Használati utasítás: A vizsgált személy kemény, karfa nélküli széken üljön. A következő tevékenységeket teszteljük.) 1. Ülési egyensúly Támaszkodik, vagy mozog a széken (0 pont) Nyugodtan, biztonságosan ül (1 pont) .…pont 2. Felkelés a székről Segítség nélkül nem képes (0 pont) Karjai segítségével (1 pont) Segítség nélkül (2 pont) .…pont 3. Felkelési kísérlet Segítség nélkül nem tud (0 pont) Többszöri próbálkozásra sikerül (1 pont) Első próbálkozásra felkel (2 pont) .…pont 4. A felállás egyensúlya Bizonytalan (támolyog, lábát mozgatja, törzse kifejezetten (első 5 másodperc) inog (0 pont) Biztosan áll, de botot, járókeretet vagy más kapaszkodási lehetőséget vesz igénybe (1 pont) Minden támogatás nélkül biztosan áll (2 pont) .…pont 5. Egyensúly állás közben Bizonytalan (0 pont) Biztosan áll, de széles alapon (a sarkak medialis oldala közötti távolság több mint 10 cm) (1 pont) Támogatás nélkül, keskeny alapon (2 pont) …pont
Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat II. 6. Gyengéd meglökés (vizsgált személy szorosan zárt lábakkal áll, a vizsgáló tenyerével 3-szor gyengéden meglöki a beteg sternumát) Kezd elesni (0 pont) Támolyog, fogódzkodik, de megtartja magát (1 pont) Biztonságos (2 pont) .…pont 7. Behunyt szemmel (ua. mint a 6.) Bizonytalan (0 pont) Biztonságos (1 pont) .…pont 8. 360o-os fordulás Szakaszos lépések (0 pont) Folytonos lépések (1 pont) .…pont Bizonytalan (kapaszkodik, inog) (0 pont) Biztonságos (1 pont) .…pont 9. Leülés Bizonytalan (rosszul méri a távolságot, beesik a székbe)(0 pont) Karjait használja, a mozgás nem sima (1 pont) Biztonságos, sima mozgás (2 pont) .…pont Egyensúlyvizsgálat pontszáma ……/ 16 pont
Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat III. Járás (Használati utasítás: A beteg a vizsgálóval áll együtt; végigmegy a folyosón, vagy átmegy a szobán, először a megszokott tempóban, majd visszafelé gyors, de biztonságos sebességgel (használja a megszokott segítséget pl. bot, járókeret). 10. Járás megkezdése (azonnal a felszólítás után) Tétovázás, vagy többszöri kísérlet (0 pont) Tétovázás nélkül (1 pont) 11. A lépés hossza és magassága A lendülő jobb láb nem halad el a során a támaszkodó bal láb mellett (0 pont) A lépés során elhalad a támaszkodó láb mellett. (1 pont) A jobb láb nem emelkedik teljesen el a földtől (0 pont) A jobb láb teljesen elemelkedik a földtől. (1 pont) A lendülő bal láb nem halad el a során a támaszkodó bal láb mellett (0 pont) A lépés során elhalad a támaszkodó láb mellett. (1 pont) A bal láb nem emelkedik teljesen el a földtől (0 pont) A bal láb teljesen elemelkedik a földtől. (1 pont) 12. A lépés symetriája A két láb nem egyformán hosszú lépéseket tesz (0 pont) A lépések hossza egyenlő (1 pont)
.…pont
.…pont .…pont .…pont .…pont
.…pont
Tinetti-féle egyensúly és járásvizsgálat IV.
13. A lépések folyamatossága Az egyes lépések között megáll, vagy a lépések nem folyamatosak (0 pont) A lépések folyamatosak (1 pont) 14. Útvonal (kb. 25-30 cm-es cm-es padlóburkoló laphoz viszonyítva, figyeljük az egyik láb járását kb. 3 méter hosszon) Kifejezett eltérés (0 pont) Enyhe, vagy mérsékelt eltérés, vagy segédeszközt használ a járáshoz (1 pont) Egyenesen jár, segítség nélkül (2 pont) 15. Törzs Kifejezetten ingadozik, vagy segítséget használ a járáshoz (0 pont) Nem ingadozik, de behajlítja a térdét, meghajlítja a hátát, vagy járás közben széttárja a karját (1 pont) Nem ingadozik, nem hajlítja be a térdét, nem használja a karjait, vagy segítséget a járáshoz (2 pont) 16. Járás Sarkak között kellő távolság (0 pont) A sarkak járás közben csaknem érintkeznek (1 pont)
.…pont
.…pont
.…pont
.…pont
Járás pontszáma: ……/12 pont Összpontszám: ……/28 pont A 26 alatti pontszám általában kóros, minél alacsonyabb a pontszám, annál inkább. Ha a pontszám 19 alatt van, az elesés kockázata ötszörös.
III. Lelki egészség • Cognitiv működés /mentális status/ Folstein Mini Mental State Examination
• Affectivitás /szorongás és depressio/ Yesavage Geriatric Depression Scale Hamilton Depression Scale
MMSE, Folstein skála I. Orientáció 1. A mai napon, melyik évben (1 pont) .…pont melyik évszakban (1 pont) .…pont melyik hónapban (1 pont) .…pont a hét melyik napján vagyunk (1 pont) .…pont hányadikát írunk? (1 pont) .…pont 2. Hol vagyunk? Melyik országban (1 pont) .…pontmegyében (1 pont) …pont városban (1 pont) .…pont épületben, emeleten (1 pont) .…pont mi a cím? (1 pont) .…pont 3. Megjegyző emlékezés (három tárgyat meg kell nevezni, másodpercenként egyet felsorolva és felkérni a beteget, hogy ismételje el azokat. Addig kell a felsorolást ismételni, amíg a beteg meg nem tanulja mind a hármat.) (3 pont) .…pont 4. Figyelem és számolás (Kérjük meg a beteget, hogy számoljon hetesével. Minden helyes válasz egy pontot ér. Öt válasz után meg kell állítani. Másik lehetőség, hogy betűzzön egy szót visszafelé pl.:v-i-l-á-g – g-á-l-i-v) (5 pont) .…pont
MMSE, Folstein skála II. 5. Felidéző emlékezés (Kérjük meg a beteget, hogy ismételje el a harmadik pontban megtanult három tárgy nevét. Minden helyes válasz egy pontot ér.)(3 pont) .…pont 6. Beszéd (Mutassunk rá egy írószerszámra és egy órára. Kérjük meg a beteget, hogy nevezze meg azokat.) (2 pont) .…pont 7. Ismételtessük meg a beteggel a következő mondatot: „Semmi akkor így vagy úgy.” (1 pont) ....pont 8. Adjunk a betegnek három lépéses utasítást: „Fogja ezt a papírlapot a jobb kezébe, hajtsa félbe, és tegye le a földre”. (3 pont) .…pont 9. Szólítsuk fel a beteget, olvassa el a következő mondatot: „Csukja be a szemét!” és hajtsa végre az abban foglalt utasítást. (1 pont) .…pont 10. Kérjük meg a beteget, hogy írjon le egy tetszés szerinti mondatot. (A mondatnak legyen alanya, állítmánya és értelme. (A pontozásnál a nyelvtani hibáktól el kell tekinteni.) (1 pont) .…pont 11. 1-5 cm-es méretben rajzoljuk le a mellékelt ábrát és kérjük fel a beteget arra, hogy azt pontosan másolja le. (Egy pont akkor adható, ha a szög-ekből és az oldalakból egy sem hiányzik és meg-van a két közös metszéspont által bezárt négyszög.) (1 pont) .…pont
Yesavage geriatriai depressziós skála 1. Elégedett alapvetően az életével? Igen Nem 2. Sokat csökkent-e az aktivitása és az érdeklődése? Igen Nem 3. Üresnek érzi az életét? Igen Nem 4. Gyakran unatkozik? Igen Nem 5. Többnyire jókedvű? Igen Nem 6. Fél attól, hogy valami rossz történik Önnel? Igen Nem 7. Többnyire boldognak érzi magát? Igen Nem 8. Gyakran érzi elhagyatottnak magát? Igen Nem 9. Jobban szeret otthon lenni, mint elmenni hazulról és új dolgokat csinálni? 10. Érzése szerint több gondja van az emlékezőképességével mostanában? 11. Véleménye szerint csodálatos dolog most élni? Igen Nem 12. Meglehetősen értéktelennek érzi azt az állapotot, amiben most van? 13. Ereje teljében lévőnek érzi magát? Igen Nem 14. Reménytelennek érzi a helyzetét? Igen Nem 15. Véleménye szerint a legtöbb ember jobb helyzetben van mint Ön? Igen Pontszám:_____/15 „Nem” válasz az 1, 5, 7, 11, 13 kérdésekre „Igen” válasz a többi kérdésre Enyhe depresszió
Igen Igen
Nem Nem
Igen
Nem
Nem
Normális 3±2 7±3 Súlyos depresszió 12±2
IV. Szociális-környezeti tényezők • Legkevésbé mérhető, összetett! • Háztartás: világítás, a kapcsolók elérhetősége, szőnyeg szakadás, csúszás, karfás székek hiánya alacsony támlájú székek, bútorzat elhelyezése, fűtés… • Konyha felszereltsége, gáztűzhely kapcsoló gombjai… • Fürdőszobai fogódzók, síkos, csúszós aljzat, alacsony WC ülőke • Zárak / segítségnyújtás / • Lépcsőház: magas lépcsőfok, korlát hiánya, rossz világítás, csúszásveszély…
Mini Nutritional Assessment I. /Szűrés/ Életkor:…….. év Nem:…………… Testsúly: …….….kg Magasság:…………cm 1. Csökkent az élelem fogyasztása az utolsó 3 hónapban étvágytalanság, emésztési problémák, vagy rágási, illetve egyéb okok miatt? 0= súlyos étvágytalanság; 1= közepes étvágytalanság; 2= nem étvágytalan ....pont 2. Testsúlycsökkenés az utóbbi hónapokban? 0= több mint 3 kg; 1= nem tudja; 2= csökkenés 1-3 kg; 3= nincs; .…pont 3. Mozgásképesség? 0= ágyhoz, vagy székhez kötött; 1= lakásban mozog, de nem jár ki; 2=szabad mozgású .…pont 4. Érte-e pszichés stressz, vagy akut betegség az utóbbi 3 hónapban? 0= igen; 2= nem .…pont 5. Vannak-e neuropszichiátriai problémái? 0= súlyos demencia, vagy depresszió; 1= enyhe demencia; 2= nincs ilyen betegsége .…pont 6. Testtömeg index (BMI: kg/m2)= testtömeg (kg) / magasság2 (m2)? 0= BMI kisebb, mint 19; 1=BMI 19-20; 2= BMI 21-22; 3=BMI 23, vagy nagyobb .…pont Szűrés értékelése (maximum 14 pont): ..….pont 12 pont, vagy több: normális, nincs rizikótényező, nincs szükség további felmérésre 11 pont, vagy kevesebb: alultápláltság lehetséges, további felmérés szükséges
Mini Nutritional Assessment II. 7. Önellátó (nem él idősotthonban, vagy kórházban)?0= nem; 1=igen .…pont 8. Szed-e legalább háromféle gyógyszert? 0= igen; 1=nem .…pont 9. Van-e felfekvés, vagy fekély a bőrön? 0= nem; 1=igen .…pont 10. Hányszor étkezik naponta? 0= egyszer; 1= kétszer; 2= háromszor .…pont 11. Fehérjebevitel kimutatása. Legalább naponta egyszer fogyaszt-e tejet, sajtot vagy joghurtot? Igen Nem Legalább egy héten egyszer fogyaszt-e hüvelyes zöldségfélét vagy tojást? Igen Nem Naponta fogyaszt-e húst, halat vagy baromfit? Igen Nem 0,0= ha 0 vagy 1 igen válasz van; 0,5= ha 2 igen válasz van; 1,0= ha 3 igen válasz van .…pont 12. Fogyaszt-e naponta két vagy több alkalommal gyümölcsöt vagy zöldséget? 0= nem; 1=igen .…pont 13. Mennyi folyadékot iszik naponta (víz, tea, kávé, tej, gyümölcslé)? 0,0= 3 csészénél kevesebbet; 0,5= 3-5 csészével; 1,0= 5 csészénél többet .…pont 14. Az étkezés módja: 0= képtelen segítség nélkül étkezni; 1= önállóan étkezik némi nehézséggel; 2= önállóan étkezik, problémamentesen .…pont
Mini Nutritional Assessment III. 15. Önértékelés az étkezésről: 0= saját értékelése szerint alultáplált; 1= bizonytalan a saját értékelésében; 2= saját megállapítása szerint nincs gondja az étkezéssel .…pont 16. Milyennek ítéli meg saját egészségi állapotát összehasonlítva más hasonló korú személlyel? 0,0= rosszabb; 0,5= nem tudja; 1,0= éppen olyan jó; 2,0= jobb .…pont 17. Karközépi körfogat (MAC): 0,0= MAC kevesebb, mint 21 cm; 0,5= MAC 21-22; 1,0= MAC több, mint 22 cm .…pont 18. Lábszár körfogat (CC): 0= CC kisebb, mint 31 cm; 1= CC nagyobb, mint 31 cm .…pont Felmérés eredménye (maximum 16 pont): Szűrés eredménye: ...…pont Összes pontszám (maximum 30 pont): Alultápláltsági index: Kevesebb, mint 17 pont:
17-23,5 pont: rosszul táplált
...…pont
...…pont az alultápláltság kockázata nagy
Csonttörési index* 1. Hány éves Ön most? Kevesebb, mint 65 (0 pont) 65-69 (1 pont) 70-74 (2 pont) 75-79 (3 pont) 80-84 (4 pont) 85, vagy több (5 pont) .…pont 2. Eltört-e valamelyik csontja igen (1 pont) 50 éves kora után? nem/nem tudom (0 pont) .…pont 3. Volt-e édesanyjának 50 éves igen (1 pont) kora után csípő (combnyak) nem/nem tudom (0 pont) .…pont törése? 4. Az Ön súlya 57 kg, vagy igen (1 pont) kevesebb? nem (0 pont) .…pont 5. Dohányzik-e Ön jelenleg? igen (1 pont) nem (0 pont) .…pont 6. Használnia kell-e karjait/ igen (2 pont) kezét hogy segítsen magának nem (0 pont) .…pont egy székből felállni? 7. Ha volt Önnek csontsűrűség (BMD) mérése, válaszolja a következő kérdést is: Mi volt a BDM mérési eredT-score≥ -1 (0 pont) ménye (teljes csípő T-score)? T-score -1 és -2 közötti (2 pont) T-score -2 és -2,5 közötti (3 pont) T-score< -2,5 (4 pont) .…pont Összpontszám
……..pont
Csonttörési index* II. Értékelés: Látható a pontszámokból, hogy denzitometria végzése esetén 15 pont a maximális, legrosszabb, míg denzitometria nélkül maximálisan 11 pont adható. Denzitometria végzése esetén a ≥ 6 pont elérésekor a kezelés megkezdése megfontolandó. Pont kategóriák törési kockázat(%) törési kockázat(%) BMD mérés nélkül BMD méréssel 1. 0,6/1,8 0,4/0,6 2. 1,4/2,5 0,9/2,6 3. 2,1/3,5 1,9/4,5 4. 3,2/5,1 3,9/7,8 5. 8,2/10,4 8,7/14,1 •
*Forrás Dr. Balogh Ádám DE OEC Nőgyógyászati Klinika
Beteg- és idősgondozás
Geriátriai ápolás és gondozás • Nagyon nehéz feladat ! • Multidisciplináris, team munka. • Magyarországon a feltételek nem optimálisak! • Óriási igény! Óriási szükséglet! • Nincs elegendő hely! • Szakdolgozók hiánya… • Pénz, pénz, pénz…
Gyakori egészségügyi problémák • Felfekvés • Vizelet- és széklettartási nehézségek • Étkezési és táplálási problémák • Elesések • Zavartság • Alvási problémák • Rossz közérzet és fájdalom
A 65 évesnél idősebb, közösségben élő idősek lakáskörülményei
Gondozás Ápoló Otthonban és más tartós ápolást biztosító Intézményben Odavaló-e a beteg?
Az intézményi elhelyezés szükségességének felmérése • • • •
Egészségügyi szükségletek Szociális támogatás - bántalmazás Cognitív functiók - dementia Testi képességek – önellátás foka
Ápoló Otthon – állandó felügyelet • USA-ban: 16.000 otthon - 1.900.000 ágy • 65 év felett 53 ágy/1000 fő • Elhelyezés valószínűsége korral korrelál 65-74 év 17% 85 év felett 60%
Ami feltétlenül szükséges: • • • • • • • • • • •
Képesített vezető ápoló Regisztrált, szakképzett ápolók Okleveles segédápolók Teljes munkaidős szociális munkás Szakképzett foglalkozás-szabadidő terápiás szakember Képesített gyógyszerész Rehabilitációs terapeuta Fogorvos Szakképzett dietetikus Lelkészi szolgáltatások Orvosi szolgáltatások
Etikai megfontolások A beteg demens – döntésképtelennek tartják – az akaratukat gyakran felülbírálja a család, a személyzet – előre rendelkezés fontossága, kívánságok listája…- megfelelő tájékoztatás joga – gyógyszerszedést elutasító betegek akaratuk ellenére, tudtuk nélkül történő gyógyszerelése – bántalmazás – ápolás elhanyagolása – szakszerűtlen ellátás…
Gondozóházak • Önálló életvitelre már nem képesek, de viszonylag megtartott functioképességük van, emiatt nem szükséges állandó felügyelet. • Szállás, étkezés, minimális segítség a személyi higiénében, esetleg gyógyszerelés…
Házi betegellátás Azoknak előnyös, akik saját otthonukban szeretnének maradni, azonban megromlott egészségügyi állapotuk vagy rokkantságuk következtében átmenetileg vagy tartósan bizonyos egészségügyi szolgáltatásokra szorulnak.
Kórházi ápolás A felnőtt kórházi ágyaknak több mint a felén 65 évnél idősebb betegeket kezelünk!
Megelőzés • Az aktivitás fenntartása a kórházi ápolás folyamán • Alacsony ágyak – kényelmesebb • Infusio, oxigén szükség szerint… • Szemüveg, hallókészülék…olvasás,
kommunikáció … • Megfelelő gyógyszerelés…
Az öregedő ember alkalmazkodó képessége a változó környezeti igényekhez minden irányban csökken!
Pszichiátriai kórképek idős korban • • • • •
Delírium Demencia Amnesztikus szindróma Depresszió Skizoform és paranoid tünetcsoportok
Amnesztikus szindróma • Többnyire hirtelen kialakult betegség talaján alakul ki, változó időtartamú • A megőrző emlékezés kifejezett károsodása, mialatt az azonnali felidézés megtartott • Új ismeretek elsajátítási képességének csökkenése (tanulás = felidézés) • Időbeni tájékozatlanság • Confabulatio • A felfogás, az észrevevés, a kognitív funkciók (intellektus) rendszerint sértetlenek (azaz a memóriazavar többnyire izolált tünet!)
DEMENCIA Kockázati tényezők: • Életkor: 65 éves kor felett gyakori • Nemi megoszlás: Nő - Alzheimer demencia (AD) gyakoribb Férfi - vaszkuláris demencia gyakoribb • Iskolai végzettség: ≥ 75 év, < 8 ált. : 2x gyakoribb • Első fokú rokonok között az AD kockázata : 4x gyakoribb • Koponya trauma után az AD relatív rizikója : 2x gyakoribb • Dohányzás: valamelyest véd az AD ellen, de növeli a vaszkuláris demencia rizikóját (=cerebrovaszkuláris betegségek rizikója: hipertónia, diabetes, obesitas, lipidanyagcsere-zavar, dohányzás, alkoholizmus)
DEMENCIA II. Gyakorisága a 65 éves vagy idősebb lakosság körében: 10 % 65 éves korban az esély 1% / 65 év felett 4 évenként megduplázódik a prevalencia / Etiológia: Fejlett ipari országok: AD > 50 % Hazánkban: vaszkuláris demencia gyakoribb (kevert formák!)
A REVERZIBILIS DEMENCIA LEGFONTOSABB OKAI: Drog, gyógyszer: korszerűtlen altatók (barbiturátok!), szedatív és/vagy antikolinergiás hatású központi idegrendszeri szerek, bizonyos vízhajtók, izomrelaxánsok stb. Emocionális betegségek: depresszív pszeudodemnecia!, szorongásos szindrómák stb.
Metabolikus és endokrin betegségek: diabetes mellitus, hypo/hyperthyreosis, hypo- és hyperparathyreosis, Addison-kór stb.
Érzékszervi betegségek: szem/fül (látás- és halláscsökkenés) Neurológiai betegségek: normotenzív hydrocephalus Trauma, tumor Infekció: meningitis (basilaris tbc vagy egyéb), syphilis stb. Alkoholmegvonás, alkoholos encephalopathiák
A demencia kezelésének alapelvei • A demencia tünetcsoport, melynek hátterében többfajta ok állhat (alapbetegség, pszichés, környezeti/szociális tényezők) → KOMPLEX kezelés • Pontos keresztmetszeti állapotrögzítés és követés: MMSE, ADAS-cog, ADL, CIBIC • Döntően kognitív tünetek, ami globális zavart okoz a magatartásban (a javulás nemcsak az MMSE jelezheti, javulhat az érdeklődés, a tevékenységek) • Gyakori nem kognitív tünetek (szorongás, depresszió, agitáció, paranoiditás stb.)
Kezelés alapelvei A demenciák 20%-a visszafordítható további 20 %-ban a progresszió lassítható
SKIZOFORM ÉS PARANOID TÜNETCSOPORTOK • általában lappangó kezdet • zárkózott egyedül élő személyeken gyakori (szomszédok zaklatása, saját maga elhanyagolása tűnhet fel) • jól rendszerezett terebélyes paranoid doxasma rendszer • bizarr hallucinációk lehetnek, de nem szükségszerű • pszichés élményekkel kongruens hangulatzavar • általában megtartott személyiség
AZ IDŐSKORI DEPRESSZIÓ JELLEGZETESSÉGEI • • • • • • • •
gyakran tagadja, hogy depressziós lenne életerő csökkenése koncentrációzavar vegetatív tünetek, testi panaszok állnak előtérben agitáció gyakoribb, mint a retardáció fokozott öngyilkossági veszély gyakori a pszeudodemencia nagyobb a relapszusveszély
AZ IDŐSKORI DEPRESSZIÓ JELLEGZETESSÉGEI II. • • • • • • • • • •
Anergia, krónikus fáradtság Krónikus fájdalom Szomorúság Apátia, érdektelenség, gátoltság, döntésképtelenség Korábbi örömök elvesztése Szorongás, ingerlékenység Alvászavar Étvágy és súlyváltozás Értéktelenség érzés Inadekvát önvádlás (bűntudat, téveseszmék)
AZ IDŐSKORI DEPRESSZIÓ JELENTŐSÉGE • Hajlamosít testi betegségek kialakulására, ill. progressziójára • testi betegséget maszkírozhat • demenciát utánozhat • demenciához vezethet (hypocampus) • magas öngyilkossági ráta (befejezett) • polipragmázia, drogabusus (társuló szorongás, alvászavar) veszélye
Betegséghez vezető okok • Krónikus betegségek és azok testi/lelki következményei • Kényszerű környezetváltozás • Izoláció • Kiszolgáltatottság • Függetlenség elvesztése • Veszteségek • Gyászélmények, magány • Financiális problémák • Inkontinencia
Pszichoszociális faktorok • Premorbid személyiség: kényszeresség, szorongás, korábban hangulatzavar vagy hangulati ingadozás • Életesemények: korai életesemények, családi légkör, nevelés, szülők pszichiátriai betegsége, stresszt okozó életesemény, intim kapcsolat hiánya • Diszfunkcionális attitűdök és kognitív torzulások
Tényezők: Bio-pszicho-szociális elmélet 1. 2. 3. 4.
Egészségi állapot Premorbid személyiség Veszteségek – negatív életesemények Társadalmi hatások: korábban az idősek az összegyűjtött egyetemes ismeretek és a bölcsesség „legfőbb birtokosaiként” a társadalom és a mikroközösség (család, munkahely…) legmegbecsültebb tagjaivé váltak az idővel.
Korunk paradoxona, hogy a korábbi információk elértéktelenednek, az új (és „hasznos”) információk hihetetlen gyorsasággal keletkeznek és árasztanak el minket, mely az idősödő emberek nem vagy csak nehezen tudnak követni → perifériára szorulnak, megbecsülés helyett, „elértéktelenednek” Az öregség nem a „megérdemelt pihenést”, hanem a fölöslegességet,
Az öregedő szív Celluláris remodeling Kamrai remodeling Vasculáris remodeling
Kardiológiai kórképek • • • • • • • •
Hypertonia Hypotonia Koszorúérbetegség / stabil angina pectoris/, Szívelégtelenség Ritmuszavarok / syncope / Cardiomyopathiák Szívbillentyű betegségek Infectív endocarditis
A hypertonia prevalenciája Életkor (év)
Prevalencia (%)
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
2,6 5,4 13,0 27,6 43,7 59,6 70,3
Panaszok és tünetek Néma gyilkos - tünetszegénység
Koszorúérbetegség • A gyakorisága és súlyossága az életkorral párhuzamosan nő • Mko. nemben kb. 60%, de tüneteket csak 10-20% okoz! • Okai: csökkent aktivitási szint fájdalomérzést megváltoztató neuropathia légszomj, mint angina equivalens
Az életkor az atherosclerosis legfontosabb kockázati tényezője
Zsíros csíkok az aortán
Időskori AMI jellemzői Gyakran egyetlen jele a ritmuszavar. Gyakori a silent ischaemia. Fontos a klinikum megfelelő értékelése.
Kardiológiai rizikótényezők geriatriai szempontjai • Az idős kor önmagában rizikótényező. • Az ISZB a ritmuszavar és a szívelégtelenség szempontjából rizikótényező, növeli a hirtelen halál kockázatát. • Exsiccosis • Sympathicotonia
Exsiccosis • A szomjúságérzet csökken • A vese vizelet koncentráló és Na visszatartó képessége romlik. • ADH-secretio zavara • A kompenzáló mechanismusok beindulnak, de a receptorok érzékenysége változik, down- vagy up-regulatio, az ezzel összefüggő indokolatlan neurohormonális reakciók / ANP secretio fokozása/ a feedback rendszer elégtelenségén keresztül lehetetlenné teszik a szabályozást. • Észrevétlenül progrediáló folyadékhiányos állapot. • Hyperosmoláris hypohydratio. Chronicus hypovolaemia – sympathicus aktivitás indukálása. • Haemodinamikailag vasoconstrictio, só- és vízretenció, kardiális hatásként nyugalmi tachycardia, ritmuszavarok, elsősorban pitvarfibrilláció. • Az irregularitás önmagában 15%-al csökkenti a perctérfogatot!
Ismert major rizikófaktorok időskori sajátosságai • DYSLIPIDAEMIA • Aggkorban primer hypercholesterolaemia ritka, de secunder formában nem ritka! Keresni kell a diabetest, a pajzsmirigy- és vesebetegséget a háttérben, mert a klinikum tünetszegény! • Alacsony cholesterin szint oka larvált hyperthyreosis, alultápláltság is lehet!
Ismert major rizikófaktorok időskori sajátosságai • HYPERTONIA • A mindenkori vérnyomást a teljes perifériás ellenállás határozza meg. • Idős kor – systolés vérnyomás emelkedése • Receptorok érzékenységének korfüggő csökkenése. • A perifériás rezistentia a kor előrehaladtával nő. • Circulus vitiosus.
Ismert major rizikófaktorok időskori sajátosságai • DIABETES MELLITUS / 2-es típusú / • Az életkor előrehaladtával prevalentiája nő. • 65-80 év között 18% • 80 év felett 40% • Metabolikus X syndroma
Gyógyszerelés geriatriai szempontjai • Potenciálisan minden idős ember exsiccált, ezért először ezt kell kezelni. • Alap laboratóriumi vizsgálatok szükségessége. • Dozírozás fokozatosan, óvatosan. • Compliance megítélése a választott therápia előtt /pl. Syncumar kezelés/. • Kerüljük az im. injekciót hosszú ideje ágyban fekvő betegeknél. • Intravénás branülök előnyei és hátrányai.
Szívelégtelenség 65 év felett prevalentiája exponenciálisan nő. Klinikai jelentősége nagy, időskori jellegzetessége a diastolés dysfunctio dominanciája. Évente közel 300.000 halál oka. Kórházi felvételek leggyakoribb oka. Therápiája nem korfüggő, de időseknél nagy figyelmet kell fordítani a dozírozásra! Echocardiographia jelentősége.
Syncope okai időskorban • • • • • • • • •
Kardiális arrhytmia: Bradyarrhytmia Tachyarrhytmia Neurokardiogén syncope: vasovagális, situatios, defecatios, köhögési Orthostaticus hypotensio Carotis sinus hyperaesthesia Gyógyszer okozta syncope
Incontinentia I. Átmeneti incontinentia elesett beteg / nem tud kimenni, nincs ágytál… / tudatzavar, átmeneti agyi elégtelenség széklet impactatio polyuria, pollakisuria narcoticumok, erélyes szedálás
Incontinentia II. • Delirium • Infectio • Atrophias urethritis, vaginitis • • • •
Pharmacon Psyches / depressio / Erősen fokozott vizelet elválasztás Rendkívül beszűkült mozgás
• Székletbeékelődés
Incontinentia III. Tartós incontinentia: Stressz Kényszer Túlfolyási Neurogén
Stressz incontinentia • Köhögés, tüsszentés • Oka: a medence alap izomzatának lazasága, gyengesége, belső sphincter elégtelenség előzetes műtét vagy trauma következtében
Kényszer incontinentia • A hólyag teltségének érzete esetén képtelen tartani a vizeletét helyi vagy neurologiai okok folytán.
Túlfolyásos incontinentia Kiürülési akadály esetén a csordultig telt hólyagból szivárog, csöpög a vizelet.
Neurogén incontinentia • • • •
Autonom Atóniás Reflex Nem gátolt
Therapia • Oki! • A hólyag kiürülését elősegítő, a detrusort összehúzódásra serkentő cholinerg szerek alkalmazása, Cave! Obstructio! • Gyógyszeres therapia • Sebészi therapia • Egyéb: incontinentia betét, intermittáló katéterezés, tartós katéter A tünetmentes bakteriuria nem kezelendő !
Az egészségügyi ellátás szolgáltatásainak igénybevétele Kórházi kezelés • •
A betegek legalább 1/3-a > 65 éves! A 6 leggyakoribb kiíró diagnosis: * Szívbetegség * Malignus daganatok * Cerebrovasculáris betegség * Pneumonia minden formája * Prostata hyperplasia * Csonttörés, összes lokalizáció
Az egészségügyi ellátás szolgáltatásainak igénybevétele Járóbeteg vizitek A 65 éven felüliek az összes orvosi vizit kb. ¼-t teszik ki!
Az egészségügyi ellátás szolgáltatásainak igénybevétele
Intézeti elhelyezés
Egyedül élés • • • • • • • • • • •
Psychosocialis kérdések: Gyász Szegénység – elszegényedés Magányosság Szociális támogatás Az egészségügyi ellátás kérdései: Táplálkozás Egészségügyi ellátás igénybevétele Betegség- és utógondozás Riasztó-segélykérő rendszerek Előre rendelkezés / végakarat cselekvőképtelen állapotban…/
Köszönöm a figyelmet!
