Pécsi Orvostudományi Egyetem Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye
Az eredésérõl leszakadt elülsõ keresztszalag rögzítése csonthorgonnyal DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN Érkezett: 1999. november 4.
Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõk a térdízület elülsõ keresztszalag femoralis kiszakadásának ellátására kidolgozott módszerük szerint artroszkópiát végeznek, ha az elülsõ keresztszalag femoralis kiszakadását igazolják, MITEK csonthorgony segítségével reinsertiót végeznek. A mûtét során artroszkóp kontroll mellett készítik elõ a reinsertio pontos helyét, majd az elülsõ keresztszalagot a laterális femur condylusba fúrt csontcsatornába behelyezett csonthorgonnyal rögzítik a szalag eredeti eredési pontjához. Az így elért reinsertio helye igen pontos, a szalag rögzítése mozgásstabil, a sérült ízület aktív mozgatása a mûtétet követõen megkezdhetõ. Kulcsszavak: Elülsõ keresztszalag szakadás; Szalagreinsertio; Szalagsérülés – sebészet; Térdízületi sérülés – sebészet;
N. Wiegand, I. Naumov: Detached ACL reinsertion with MITEK refixation device Authors introduce their method of ACL reinsertion with the MITEK refixation device in cases of arthroscopically proven ACL femoral detachment. Following the reinsertion area has been prepared arthroscopically, the refixation device is introduced into the tunnel in the lateral femoral condyle and the ligament is reinserted to the original attachment. The achieved reinsertion is rather exact, stable in motion, therefore active motion can be started following the procedure. Keywords:
Anterior cruciate ligament – injuries; Ligaments, articular – surgery; Knee joint – surgery;
B EVEZETÉS Az elmúlt húsz év során több mint 2000 cikk jelent meg a világon az elülsõ keresztszalag sérülésekrõl. Csak az Egyesült Államokban évente kb. 50.000 térdízületi szalag rekonstrukciót végeznek. Napjainkban elfogadott kezelési módszer az elülsõ keresztszalag femoralis csontos kiszakadása esetén a szalag reinsertiója a femur condylushoz. Akut esetben (2 héten belül) amikor még van remény a szalag akár részbeni funkciójának a megmentésére, ezáltal megõrizve a térdízület fontos proprioceptív receptorát is, javasolt a keresztszalag reinsertiója. A térdízület elülsõ keresztszalag femoralis reinsertiójára jól ismert módszerek állnak rendelkezésünkre, mint például az “over the top” és az “over the button” technikák (1, 5, 6, 12, 14). Az “over the top” módszer esetében a leszakadt szalag rögzítése nem pontosan az izometrikus pontra történik, a rögzítés stabilitása sem megfelelõ. Az “over the button” módszer esetében a szalagba vezetett öltést csontfuraton keresztül a femur lateralis condylusán áthúzzuk és a corticalison endo-button lemezke felett csomózzuk. Ebben az esetben a rögzítés stabilitása, erõssége nem kielégítõ, nem mozgás stabil, ezért az ízületet a mûtétet követõen hosszú ideig rögzíteni kell, ami mindenképpen funkcionális veszteséggel jár. A rögzítési pont korrekt megválasztása is gyakran okoz nehézséget, mely azonban az artroszkópos mûtéti technikával elkerülhetõ. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 1.
27
Az utóbbi években kifejlesztett különbözõ csonthorgonyok használata és a velük elérhetõ igen jó korai és késõi funkcionális eredmények ismertek az elülsõ keresztszalag pótlására, BTB és semitendinosus, (hamstring) graftok használata esetében (4, 10, 13, 15). Ezek ismeretében dolgoztuk ki intézetünkben az elülsõ keresztszalag reinsertiójára a MITEK csonthorgonnyal történõ módszert.
A NYAG
ÉS MÓDSZER
A mûtétet lehetõleg akutan, 24 órán belül igyekszünk elvégezni, az esetek kb. 85%-ban ezt sikerült megvalósítani, a sérültek 15%-át egy héten belül operáltuk. A beavatkozást mindig narkózisban, vértelenségben, hanyatt fekvõ helyzetben, mindkét alsó végtagot 90 fokban behajlítva és lelógatva végeztük. Elülsõ keresztszalag sérülés gyanúja esetén artroszkópiát végzünk, melynek során igazoljuk vagy kizárjuk az elülsõ keresztszalag szakadását, megállapítjuk a sérülés pontos helyét, ellátjuk az ízület egyéb képleteinek sérülését (7). Ha az elülsõ keresztszalag középsõ harmadában észleljük a szakadást, akkor shaver segítségével eltávolítjuk a szalagot, és a nemzetközi és hazai gyakorlatnak megfelelõen, az indikációs szempontokat figyelembe véve végezzük el a keresztszalag pótlását primer, vagy halasztott formában (3, 8, 9, 14). Ha az artroszkópia során az elsõ keresztszalag femoralis eredés leszakadását észleljük, reinsertiót végzünk. Az ízületbõl a vért alaposan kiöblítjük, majd artroszkóp kontroll mellett készítjük elõ a reinsertio helyét, így a szalagot egész pontosan az anatómiai eredésére tudjuk fixálni. Külön nyílásból bevezetett shaver-rel gondosan eltávolítjuk a szalagmaradványokat majd a porcot egészen addig, amíg pontszerûen vérzõ csontfelszínt kapunk. Igen fontosnak tartjuk, hogy ezt az elõkészítést megfelelõ helyen és méretben végezzük el a szalag megfelelõ megtapadása és a térd biomechanikájának védelme érdekében (2). Az elõkészítést az intercondylaris notch felsõ-laterális részén végezzük és csak kb. 8 mm átmérõben. Az eredés helyén végzett elõkészítést követõen a fossa intercondylaris felõl befúrjuk a vezetõdrótot az izometriás ponttól 1 mm-rel ventrálisan és laterálisan egészen át a femur condylus laterális corticalisán. Ezzel meghatároztuk a reinsertio helyét, így a szalag eredése ugyan nem egész pontosan az izometriás pontra kerül (az eltérés 1 mm), de a reinsertiókor kevésbé lesz feszes és mintegy 1-1,5 mm-t behúzható lesz a csontcsatornába, biztosítva ezzel a jobb megtapadást. Ezt követõen eltávolítjuk az artroszkópot, a mûtétet mini arthrotomiából folytatjuk, a ligamentum patellae-n keresztül 3 cm-es hosszanti metszésbõl tárjuk fel az ízületet és az elülsõ keresztszalagot. A korábban behelyezett vezetõdrótra 6 mm-es kanülált fúrót húzunk és elkészítjük a csontcsatornát a femur laterális condylusába, majd a furat pontos hosszát a fossa intercondylaris felõl bevezetett hosszmérõvel megmérjük. A csontcsatornán erõs behúzó fonalat vezetünk keresztül az ízület felõl fonalvezetõ segítségével, melynek egyik végét a csonthorgonyhoz rögzítjük, szabad végét a lateralis femur condylus felett kis metszésbõl a bõrön kívül vezetjük. A csonthorgonyt a keresztszalaghoz varrjuk, úgy hogy a horgony (10 mm) + fonal + szalagvég (1-1,5 mm) hossza a csontcsatornának megfelelõ legyen (1. ábra). A mûtéteinkhez MITEK típusú csonthorgonyt használunk, mely titán ötvözetbõl készült, ezért a gyógyulást követõen sem kell eltávolítani. A horgony 5 mm átmérõjû és 15 mm hosszú, proximális vége a szalagot rögzítõ öltés számára van kiképezve, a distalis végén 4 db rugós karom van, melyek akkor nyílnak ki, ha a horgony a csontcsatornán kívülre ér, valamint ha a spongiosa állományban a behelyezési iránnyal ellentétesen meghúzzuk a horgonyt (2. ábra).
28
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 1.
L
1. ábra A femoralis csontcsatorna hossza (L)= horgony+öltés+szalagvég (1 mm) hossza
2. ábra A csonthorgony helyzete a femur condylusban
A szalagot a horgonyhoz rögzítõ öltés hosszának beállítása nagyon fontos tényezõ, mert a csonthorgony akkor biztosítja a legnagyobb stabilitást, ha a négy karom közül legalább kettõ a corticalison kívül helyezkedik el, itt nyílik ki kívülrõl ráfeküdve a corticalisra, megakadályozva a horgony visszacsúszását. Ha a varratot rövidebbre készítjük, akkor a csonthorgony a spongiosus állományban fog elhelyezkedni, karmai itt nyílnak ki, az általa biztosított stabilitás itt is még bõven megfelelõ, kb. 85 %. Ha a varratot a horgony és a szalagvég között túl hosszúra hagyjuk, akkor a horgony a csonton kívül fog elhelyezkedni, a keresztszalagot be sem húzza az eredés helyére, vagy a szalag feszessége nem lesz megfelelõ. A megfelelõ hossz beállítását követõen tehát a horgonyt a behúzó fonal segítségével a csontcsatornába húzzuk lehetõleg úgy, hogy a horgony karmai a fent leírt módon tartsanak és a
3. ábra A reinsertált elülsõ keresztszalag és a csonthorgony helyzete a mûtétet követõen oldal — és AP-nézetben
reinsertált keresztszalag feszessége megfelelõ legyen (3. ábra). Ezt követõen az ízületet és a ligamentum patellae-t drén felett zárjuk, a végtagra sebgyógyulásig 30 fokos flexióban gipszsínt helyezünk fel. A sebgyógyulást követõen egyedi gyártású orthesist helyezünk fel, melyben be lehet állítani a térdízület mozgásterjedelmét, és azonnal megkezdjük az ízület passzív tornáztatását 30 és 90 fok között. A második héttõl az ízületet aktívan tornáztatjuk, a negyedik hét végére a mozgásterjedelem fokozatos növelésével 120 fokos flexiót és teljes extenziót érünk el. A hatodik hét végén a külsõ rögzítést eltávolítjuk és további négy hétig gyógytorna kezelést végMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 1.
29
I. táblázat: A mûtét utáni kezelés protokollja HETEK:
1
2
3
4
5
6
7
8
12
Passzív extenzió/flexió
30/90
Aktív extenzió/flexió
-
30/90
20/100
20/110
0/120
0/130
0/140
teljes
teljes
Zuhanyozás brace nélkül
-
*
*
*
*
*
*
*
*
Alvás brace nélkül
-
-
-
*
*
*
*
*
*
Terhelés emelked súllyal
-
-
-
*
*
*
*
*
*
Brace eltávolítás
-
-
-
-
-
-
*
*
*
Séta teljes testsúllyal
-
-
-
-
-
-
*
*
*
Kerékpározás brace nélkül
-
-
-
-
-
-
*
*
*
Lépcs -gép használata
-
-
-
-
-
-
-
*
*
Futás
-
-
-
-
-
-
-
-
*
zünk. A teljes aktivitást három hónapos kor után, a szalag gyógyulását követõen, az aktív sportolást fél év múlva engedélyezzük a sérülteknek (8, 9, 11, 14). A teljes kezelési protokollt az I. táblázat foglalja össze.
E REDMÉNYEK Intézetünkben eddig 21 esetben végeztünk elülsõ és 1 esetben elülsõ+hátsó keresztszalag reinsertiót az általunk kidolgozott módszerrel. A sérültek (17 férfi, 5 nõ) átlagéletkora 32 év volt. Az operált betegeket 6 hetes korig hetente, fél éves korig havonta, majd ezt követõen félévente ellenõriztük, mely során fizikálisan vizsgáltuk az ízület mozgásait és stabilitását, részletesen kikérdeztük a betegek aktivitását és teljesítményét és az esetleges panaszokat. A sérültek követési ideje 25 és 8 hónap között, átlagosan 14 hónap volt. Mind a 22 esetben sikerült a térdízület stabilitását helyreállítanunk, az utánkövetés alatt egyik betegünk sem panaszkodott instabilitás érzésrõl, a fizikális vizsgálat során 4 esetben tapasztaltunk 1+ és 1 esetben 2+ mértékû Lachmann teszt pozitivitást. Mindegyik betegünknél legkésõbb a második hónap végére sikerült a 90-120 fok közötti mozgásterjedelmet elérni, 4 betegünknél a flexió tovább nem javult, de a többi betegnél három hónapos korban már teljes volt. Extenziós elmaradás mindössze két betegünknél volt nagyobb, mint 10 fok (II. táblázat). Az elért eredménnyel mindegyik betegünk elégedett volt a sérülést megelõzõ tevékenységüket folytatni tudták. A nem fizikai munkát végzõk már egy héttel a mûtét után munkába tudtak állni, a fizikai munkát végzõknek a várható megterheléstõl függõen 3 és 6 hónap 30
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 1.
között engedélyeztük a munkavégzést. Az aktív sportolók a teljes edzésterhelést fél évvel a sérülés után kezdhették. Mindezeket áttekintve a sérültek funkcióját a Lysholm pontrendszer alapján 16 esetben kiválónak (73%), 5 esetben jónak (23%) és 1 esetben megfelelõnek (4%) minõsítettük. Mindössze egy betegünknek maradt tartós fájdalma fokozott terheléskor, akinek kombinált elülsõ + hátsó keresztszalag szakadása volt, panaszai miatt egy évvel a sérülést követõII. táblázat: Eredmények
90-120 fokos flexió ............................................................. 22 > 120 fokos flexió ............................................................... 18 < 10 fokos extenziós elmaradás ......................................... 2 Terhelésre fájdalom .............................................................. 1 Lachmann negatív .............................................................. 17 Lachmann 1+ pozitív ............................................................ 4 Lachmann 2+ pozitív ............................................................ 1 Instabilitás ............................................................................. 0 Kiváló funkció ..................................................................... 13 Jó funkció .............................................................................. 9 Ismételt artroszkópia ............................................................ 1
en ismételt artroszkópiát végeztünk. A mûtét során mindkét keresztszalagot gyógyultnak találtuk, a szalagok jól tartottak. Az ízületben több letapadást találtunk, melyeket oldottuk, majd az ízületet bemozgattuk. Ezt követõen a beteg mozgásai lényegesen javultak, panaszai csökkentek.
MEGBESZÉLÉS A térdízület elülsõ keresztszalag sérülése igen súlyos statikai és mechanikai zavart okoz az ízület mûködésében, ezért fontos a szalag funkciójának minél korábbi helyreállítása. A keresztszalag femoralis szakadása estén többféle módon végezhetjük el a helyreállítást. Egyre szélesebb körben terjed el a keresztszalag primer pótlása függetlenül attól, hogy a szalagon hol következett be a szakadás. Ezeknek a pótlásoknak az eredménye kétségtelenül igen jó, bár nagy mûtéti megterhelést jelentenek a sérültek számára. De valóban szükséges e minden esetben a szakadt keresztszalagról lemondanunk, feláldozni azt? Ha a keresztszalag femoralis eredésérõl szakad le, speciális vérellátásának köszönhetõen reinsertiót végezhetünk, van esélyünk a szalag eredeti helyére való visszagyógyulására, mechanikai és receptor funkcióinak megtartására. A korábbi módszerekkel végzett mûtétek nem nyújtanak olyan stabilitást, mint a csonthorgonnyal végzett reinsertio, így a gyógyulási arányok is alacsoMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 1.
31
nyabbak voltak. A szerzõk által kidolgozott, kipróbált és javasolt módszer a keresztszalag csonthorgonnyal történõ reinsertiója igen kis invazivitással járó beavatkozás, az elülsõ keresztszalag rögzítése a korábbi módszereknél lényegesen megbízhatóbb, a mûtétet követõen nagyfokú stabilitást nyújt, ezért a sérültek korai aktív rehabilitációja már a sebgyógyulást követõen megkezdhetõ. Legjobb eredményeket ezzel a módszerrel is akkor kapunk, ha a mûtétet minél korábban lehetõleg 1-2 napon belül elvégezzük. Természetesen elõfordulhat az is, hogy a reinsertio sikertelen lesz, ilyenkor a csonthorgony könnyen eltávolítható és elvégezhetõ a keresztszalag pótlása. Az említett tényezõknek köszönhetõen ezzel a módszerrel igen jó eredményeket érhetünk el a keresztszalag sérültek akut ellátásában, az eredésérõl leszakadt elülsõ keresztszalag rekonstrukciójában.
IRODALOM 1. Almekinders L. C., Moore T, Freedman D., Taft T.: Post-operative problems following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg., Sports Traumat. Arthrosc. 1995. 3: 78-82. 2. Amis A. A., Dawkins G. P. C.: Functional anatomy of anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. J. Bone and Joint Surg. 1991. 73-B: 260-267. 3. Bakay A, Csönge L, Fekete L: Elülsõ keresztszalagpótlás csont-patellaín-csont allografttal. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 291-298. 4. Barber F. A., Herbert M. A., Click J. N.: Suture anchor strength revisited. Arhroscopy, 1996. 12: 32-38. 5. Beynonn B. D., Johnson R. J., Fleming B. C.: The mechanics of anterior cruciate ligament reconstruction. The anterior cruciate ligament. New York. Raven Press. 1993. 259-272. p. 6. Daniel D. M.: Principles of knee ligament surgery. In: Knee ligaments: Structure, function, injury, and repair. Raven Press, 1990. Chapter 2. 7. Gáspár L., Farkas C., Csernátony Z.: Akut arthroscopia. Acta Chir. Hung. 1997. 36: 100-103. 8. Kraszits I., Papp T., Balázs J., Takács F.: Elülsõ keresztszalag szakadást szenvedett sportolók mûtéti ellátása. Magy. Traumatol. Orthop. 1997. 40: 367-370. 9. Knoll Zs., Kemény D.: Az elülsõ keresztszalag pótlással szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop. 1999. 42: 215-218. 10. Kurosaka M., Yoshiya S., Andrish J. T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sport. Med. 1987. 15: 225-229. 11. Paulos L. E., Noyes F. R., Grood E. S., et al.: Knee rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction and repair. Am. J. Sports Med. 1981. 9: 140-149. 12. Robertson RA, Daniel DM, Biden E: Soft tissue fixation to bone. Am. J. Sports Med. 1986. 14: 398-403. 13. Rubinstein R. A., Shelbourne K. D.: Graft selection and tensioning for anterior cruciate ligament reconstruction. Operat. Techn. Sport Med. 1993. 1: 10-15. 14. Salacz T: Térdsérülések. Bp. Országos Traumatológiai Intézet, 1997. 76-79. p. 15. Shelbourne K. D., Nitz P.: Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Clin. Sports Med. 1988. 7: 292-299. 16. Teiner M. E., Hecker A. T., Brown C. H., et al.: Antetrior cruciate ligament graft fixation - comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am. J. Sports Med. 1994. 22: 240-247.
Dr. Wiegand Norbert Pécsi Tudományegyetem, Baleseti és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13.
32
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet ✷ 2000. 43. 1.
