AZ ELÜLSŐ KERESZTSZALAG PÓTLÁSNÁL ALKALMAZOTT FEMORALIS PRESS-FIT RÖGZÍTÉS. Pavlik Attila

AZ ELÜLSŐ KERESZTSZALAG PÓTLÁSNÁL ALKALMAZOTT FEMORALIS PRESS-FIT RÖGZÍTÉS Kadáver térdek biomechanikai és a módszerrel végzett műtétek klinikai eredményeinek prospektív vizsgálata

Pavlik Attila

Témavezető: Dr. Frenkl Róbert professzor emeritus, Akadémia Doktora

Budapest, 2005. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Sporttudományi és Neveléstudományi Doktori Iskola Bizottság: Elnök: Dr.Mészáros János egyetemi tanát, kandidátus Titkár: Dr.Böröcz István egyetemi adjunktus, kandidátus Tag: dr.Farkasházy Miklós főorvos, PhD Hivatalos Bírálók: Dr. Hangody László egyetemi tanár, Akadémia Doktora Dr. Laczkó József egyetemi docens, PhD

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés ..................................................................................................................4 2. Célkitűzés.................................................................................................................8 3. Hipotézis ..................................................................................................................9 4. Irodalmi áttekintés................................................................................................11 4.1. Történeti áttekintés ..............................................................................................11 4.2. Biomechanikai áttekintés.....................................................................................14 4.2.1. Az LCA anatómiája .......................................................................................14 4.2.2. Az LCA biomechanikája ...............................................................................16 4.2.3. Az LCA graft rögzítések biomechanikája .....................................................20 4.2.4. Csontblokk rögzítése .....................................................................................26 4.2.5. Lágyszövet rögzítések ...................................................................................34 4.3. Az elülső keresztszalag szakadás diagnosztikája.................................................35 4.3.1. Anamnézis .....................................................................................................35 4.3.2. Fizikális vizsgálat ..........................................................................................36 4.3.3. Képalkotók ....................................................................................................36 4.3.4. Arthrometer ...................................................................................................37 4.4. Az elülső keresztszalag-pótlás indikációja ..........................................................39 4.4.1. A sérülés foka ................................................................................................39 4.4.2. A beteg életkora.............................................................................................40 4.4.3. Aktivitási szint...............................................................................................41 4.4.4. Egyéb sérülések .............................................................................................41 4.5. A betegkiválasztás szempontjai ...........................................................................42 4.5.1. A graft kiválasztása .......................................................................................43 4.5.2. A furatok helyzete, a graft megfeszítése és rögzítése....................................44 5. Anyag és módszer..................................................................................................47 5.1. Biomechanikai mérések.......................................................................................47 5.1.1. Előkészítés, minták készítése ........................................................................48 5.1.2. A mérési eszköz.............................................................................................50 5.1.3. A mérések menete .........................................................................................51 2. oldal

5.1.4. Statisztikai elemzés .......................................................................................52 5.2. Klinikai vizsgálat .................................................................................................53 5.2.1. Műtéti technika ..............................................................................................53 5.2.2. Rehabilitáció..................................................................................................56 5.2.3. Utánvizsgálat .................................................................................................57 5.2.4. Statisztikai elemzés .......................................................................................62 6. Eredmények...........................................................................................................64 6.1. A biomechanikai vizsgálat eredményei ...............................................................64 6.1.1. Szakítószilárdság és merevség ......................................................................64 6.2. A klinikai vizsgálat eredményei ..........................................................................69 6.2.1. Lysholm pontrendszer ...................................................................................69 6.2.2. IKDC pontrendszer........................................................................................70 6.2.3. Hop-teszt........................................................................................................74 6.2.4. KT-1000 arthrometer.....................................................................................74 6.2.5. Radiológiai vizsgálat .....................................................................................75 6.2.6. Sportképesség ................................................................................................75 7. Megbeszélés ...........................................................................................................78 7.1. Biomechanikai vizsgálatok elemzése ..................................................................81 7.2. Klinikai utánvizsgálat elemzése...........................................................................88 8. Következtetés.........................................................................................................96 9. Összefoglalás..........................................................................................................98 10. Summary..............................................................................................................99 Ábrák és táblázatok jegyzéke ................................................................................100 Irodalomjegyzék......................................................................................................102 A disszertáció témakörében megjelent közlemények:..............................................119 Közlemények: ...........................................................................................................120

3. oldal

Bevezetés

1. BEVEZETÉS Napjainkban az élsport megnövekedett igényeinek, a szabadidő sportolók számának és teljesítményének a növekedésével párhuzamosan emelkedik a térdsérülések, így ezen belül az elülső keresztszalag szakadások száma is. Az elülső keresztszalag, a ligamentum cruciatum anterius (LCA), szakadása súlyos térdsérülés, melynek következtében a térdízület instabilitása mellett számos egyéb korai és késői következmény is kialakul. Az instabil térdben a sérülést követően megindul az ízületi porcfelszín károsodása, degeneratív elváltozása és emellett a megváltozott ízületi kinematika következtében az egyéb képletek sérülésének a kockázata is megnő. Ezért a műtéti beavatkozás, vagyis az elülső keresztszalag pótlásának a célja nemcsak a térdízület stabilitásának helyreállítása, hanem a degeneratív folyamatok kialakulásának megelőzése és az egyéb társsérülések prevenciója is. Az utóbbi 20 évben számos alapkutatás, klinikai tanulmány foglalkozott az elülső keresztszalag hiányos térd kezelésével. Ahogy egyre inkább nyilvánvalóvá vált az elülső keresztszalag hiány rövid- és hosszú távú negatív hatása és egyre tökéletesebb sebészi technikák láttak napvilágot, ezek következtében az elülső keresztszalag-pótlás indikációja jelentős mértékben kiszélesedett. Annak ellenére, hogy számos különböző technika ismert az elülső keresztszalag-pótlás területén, a graft anatómiai, izometriás elhelyezése jelentős lépés volt az eredmények javítása terén. Ennek következtében az elülső keresztszalag rekonstruktív sebészi eredményei fokozatosan javultak és így tovább emelkedett a műtéti szám is. Sajnos a megemelkedett műtéti szám a szövődmények emelkedését is magával hozta, ami viszont a revíziós sebészet szükségességét és technikájának fejlődését eredményezte. Mint egykori aktív élsportoló kb. 30 éve állok személyes kapcsolatban a sporttal. Az Országos Sportegészségügyi Intézet orvosaként 14 éve, válogatott keretorvosként 9 éve találkozom a sportolás veszélyeivel, az élsportban egyre nagyobb számban bekövetkező sportsérülésekkel, sportártalmakkal. Emellett az a tény, hogy Intézetünk Sportsebészeti Ambulanciáján a térdsérülések messze a legnagyobb arányban fordulnak elő és ezek közül az elülső keresztszalag szakadása az egyik legsúlyosabb, a fiatal, munkaképes korosztályt érintő sérülés, arra ösztönzött, hogy kutatásaim során megpróbáljam a legjobb megoldást megtalálni ennek kezelésére.

4. oldal

Bevezetés

Az Országos Sportegészségügyi Intézet évtizedek óta a hazai elülső keresztszalag sebészet kiemelt központja, ennek több tudományos dolgozat is a bizonyítéka17,18. Korábbi munkáink során mi is többször foglalkoztunk ezzel a kérdéssel. 1998-ban sportolók elülső keresztszalag szakadását követően a konzervatív és a műtéti kezelés eredményeit hasonlítottuk össze73. Ezt követően 1999-ben pályamunkát készítettünk, amelyben az elülső keresztszalag pótlást követő szövődményeket, azok megelőzését, megoldását foglaltuk össze. Áttekintettük osztályunk anyagát a műtét esetleges szövődményeivel, különös tekintettel a mozgáskorlátozottságot eredményező technikai hibákra121. Az utóbbi években

pedig

kollégáimmal

és

gyógytornász

kolléganőimmel

közösen

egy

sérülésmegelőzésre kidolgozott, az ízületi propriocepciót javító programot vezettünk be elsőként

annál

az

élvonalbeli

női

kézilabdacsapatnál,

ahol

csapatorvosként

tevékenykedem135. Ezt a munkát más sportágnál is folytattuk, és sportágspecifikus gyakorlatsor kidolgozásával próbáltuk csökkenteni az adott sportágban a sérülések gyakoriságát. Bár a sérülések számát a jó prevenciós programokkal csökkenti lehetne, jelenleg még ezek nem kerülnek széles körben alkalmazásra, így egyre nagyobb számú elülső keresztszalag szakadással találkozunk. Ezek bizonyos százalékában műtéti kezelésre van szükség, amelynek sikerét számos tényező befolyásolja: a beteg együttműködése, a műtét időzítése, a graft választás, a furatok ideális elhelyezése, a graft jó megfeszítése és megfelelő rögzítése, valamint a posztoperatív rehabilitáció. Az elülső keresztszalag pótlására az autológ csont-patella ín-csont szabadgraft az egyik leggyakrabban használt grafttípus3,56,79. A csontfuratokban a csontblokkok rögzítésére a fém vagy felszívódó csavarral történő interferencia csavaros technika széles körben elterjedt és elfogadott módszer3. Bár az interferencia megoldás

csavaros

79,87,93,97,107

rögzítés

jó

biomechanikai

tulajdonságokkal

rendelkező

, bizonyos hátrányokkal is bír. Ezek a következők: az idegen anyag

jelenléte, a csavar graftot károsító hatása a becsavarás alatt, a csavar - csontblokk divergencia (aminek a rögzítőerő csökkenése lehet a következménye), a csavarkivétel és újrasérülés esetén az MR vizsgálat nehézségei92,108,131. A felszívódó interferencia csavarok szintén jó szakítószilárdsági értékeket mutatnak82,89,131,158, azonban a felszívódás alatti esetleges szakítóerő csökkenésről nincsenek adatok. Emellett synovitist és idegen anyag reakciót is leírtak alkalmazásukkor158.

5. oldal

Bevezetés

Mindezek miatt egyéb, olyan rögzítési módszerek alkalmazása is előtérbe kerül, amelyek kiküszöbölik a fenn említett hátrányokat, ugyanakkor alkalmazásukkal nem nő a rehabilitáció ideje. A femoralis press-fit rögzítést Hertel írta le 1990-ben70. Lényege, hogy kisebb átmérőjű csontfuratba a fokozatosan növekvő átmérőjű, csonka gúla alakú csontblokkot utánverő segítségével impaktáljuk, aminek következtében a csontblokk beékelődik a csontfuratba, és ezért nem szükséges az idegen anyag alkalmazása a graft rögzítésére. A press-fit technika használatával az említett hátrányok elkerülhetőek, de a módszer biomechanikai

tulajdonságaira

vonatkozóan

még

csak

kevés

adat

áll

rendelkezésre24,95,102,131. Különösen a posztoperatív szakban a csontblokk és a csontcsatorna kölcsönhatása révén létrejövő esetleges változásokról nem rendelkezünk információkkal. Korábbi vizsgálatok a csontfurat és a húzóerő iránya által bezárt szögnek, a csontblokk és a csontfurat átmérő különbségének, valamint a csontblokk alakjának a rögzítés szakítószilárdságára gyakorolt szerepét vizsgálták95,139. Shapiro és Lee igazolta, hogy a keresztmetszetét tekintve teljesen kör alakú csontblokk alkalmazása nagyobb szakítószilárdságot eredményez95,139. Lee eredményei szerint a furat és a csontblokk átmérője közötti különbség növelése szintén a kiszakítóerő növekedését okozza95. A elülső keresztszalag pótlást végző sebész számára fontos a különböző rögzítési technikák mechanikai paramétereinek és ezek biológiai következményeinek ismerete. Az LCA-pótlást követő rehabilitációt az alkalmazott műtéti technika és annak biomechanikai háttere ismeretében szükséges megtervezni. Mindezek ismeretében kezdtünk el kollégámmal, dr. Hidas Péterrel együtt 1997-től foglalkozni a press-fit rögzítési technikával, annak esetleges előnyeivel, technikájával, klinikai alkalmazhatóságával. Úgy gondoltuk, hogy a módszer jó alternatívát jelenthet a keresztszalag sebészetben, ezért közös kutatási tervet készítettünk. Ennek részeként módosítottuk az irodalomban már leírt műtéti technikát és elkezdtük ennek bevezetését a klinikai gyakorlatba. Biomechanikai vizsgálatokat végeztünk humán kadáver csontokon a rögzítés primer szakítószilárdságának meghatározására, valamint a csontfurathoz képest különböző húzási irányokban történő szakítóvizsgálat során annak változásaira vonatkozóan. Ezt követően kíváncsiak voltunk a rögzítés biomechanikai és szövettani tulajdonságainak változásaira a posztoperatív szakban, ezért sertés térdeket operáltunk

6. oldal

Bevezetés

meg, majd a műtétet követően 3 illetve 6 héttel végeztük el a szakítószilárdsági méréseket és a szövettani vizsgálatokat74,75. Ezen idő alatt klinikai vizsgálatokat is végeztünk, a press-fit rögzítési technikával operált betegeink eredményeit elemeztük. Az első vizsgálat során összehasonlítottuk a press-fit rögzítési technikával és az interferencia csavarral operált betegek rövidtávú eredményeit75. A második fázisban pedig nemzetközi viszonylatban is jelentős számú beteg középtávú utánvizsgálatát végeztük el. Mindkét klinikai vizsgálat során fontosnak tartottuk a sportképesség helyreállásának vizsgálatát, hiszen betegeink döntő többsége a sportolók közül kerül ki, akik számára az egyik legfontosabb szempont a sportba való visszatérés. Az évek óta tartó közös kutatásunk eredményeiről számolunk be PhD munkáinkban75.

7. oldal

Célkitűzés

2. CÉLKITŰZÉS Munkám megkezdése előtt a következő célokat állítottam fel: •

Célom volt sportolók elülső keresztszalag szakadásánál alkalmazott csont – patella ín – csont szabadgrafttal végzett rekonstrukciók során a graft rögzítésére alkalmazott press-fit technika biomechanikai jellemzőinek a vizsgálata.

•

Célomnak tekintettem az általunk kapott biomechanikai adatok összehasonlítását a legelterjetebb

módszer,

az

interferencia

csavaros

rögzítés

biomechanikai

tulajdonságaival. •

Tanulmányom további céljául tűztem ki a klinikai gyakorlatban általunk alkalmazott press-fit technika kialakítását és tapasztalataink bemutatását.

•

Továbbá célom volt a kapott biomechanikai adatok alapján következtetések levonása a posztoperatív rehabilitációra vonatkozóan.

•

Végül célom volt a módszerrel végzett műtéti eredmények utánvizsgálata és adataink összehasonlítása a nemzetközi eredményekkel, különös tekintettel a sportképesség helyreállására a műtétet követően.

8. oldal

Hipotézis

3. HIPOTÉZIS 1. Feltételeztem, hogy a femoralis press-fit rögzítés biomechanikai tulajdonságai alapján alkalmas elülső keresztszalag pótlás során a csont – patella ín – csont graft rögzítésére. Kérdések: -Mennyi a press-fit rögzítés primer szakítószilárdsága humán kadáver vizsgálat esetén, ha a csontcsatorna – csontblokk átmérőjének különbségét 1 mm-ben határozzuk meg? - Mekkora a rögzítés merevsége ugyanilyen vizsgálati körülményeknél? 2. Feltételezésem szerint a press-fit rögzítés szakítószilárdsága és merevsége nem különbözik szignifikánsan a napjainkban széles körben alkalmazott és elfogadott rögzítési módszer, az interferencia csavaros rögzítés szakítószilárdságától és merevségétől. Kérdés: -Van-e szignifikáns különbség a press-fit és az interferencia csavaros rögzítés szakítószilárdsága és merevsége között? 3. Feltételeztem, hogy a press-fit rögzítés szakítószilárdsága függ a csontcsatorna és a húzás

iránya

által

bezárt

szögtől,

nagyobb

szögértékek

esetén

nő

a

szakítószilárdság. Kérdés: -Kimutatható-e statisztikailag szignifikáns különbség a press-fit rögzítés szakítószilárdságában és merevségében a húzási szög 15 fokonkénti növelése esetén? 4. Feltételeztem, hogy nem szükséges az interferencia csavaros rögzítésnél alkalmazott rehabilitációs protokoll módosítása a press-fit rögzítéssel végzett rekonstrukciókat követően. Mivel a műtét során a femoralis furat elkészítése a térdízület 90 fokban való flexiója mellett történik, a szakítótesztek 0 fokos húzási iránya ennek a 90 fokos flexiós helyzetnek felel meg. Tehát az ettől 15 fokkal való eltérés 75 fokos flexiós helyzetet reprezentál, a 30 fokos szakítóteszt 60 fokos flexiós helyzetet jellemez, a 45 fokos pedig a 45 foknak felel meg.

9. oldal

Hipotézis

Kérdés: -Mely szögértékeknél kapunk megfelelő eredményeket a posztoperatív rehabilitáció számára? 5. Továbbá feltételeztem, hogy az artroszkópos, transtibialis technikával végzett LCA-pótlások során az általunk módosított és alkalmazott press-fit rögzítési technika a gyakorlatban jól alkalmazható. Kérdések: -

Melyek

a

graft

előkészítésének

lényeges

lépései,

illetve

milyen

műtéttechnikai nehézségek adódnak a press-fit rögzítés során? -

Milyen módon lehet ellenőrizni a műtét során a rögzítés erősségét?

6. Feltételeztem, hogy a femoralis press-fit rögzítéssel végzett elülső keresztszalag pótlások középtávú klinikai eredményei megfelelnek az irodalomban található, egyéb technikákkal végzett elülső keresztszalag pótlások eredményeinek. Kérdések: -

A betegek hány százaléka kerüla Lysholm és az IKDC értékelés szerint a kiváló és a jó csoportba?

-

A KT-1000 stabilitásvizsgálat eredményei megfelelnek-e a nemzetközi irodalom eredményeinek?

7. Feltételeztem, hogy a sportolók jó arányban képesek azonos szinten folytatni sportpályafutásukat, mivel stabil térdízület esetén képesek visszatérni a műtét előtti aktivitásukhoz. Az irodalom eddigi adatai szerint eredményes LCA-pótlást követően a sportolók több, mint 50%-a képes a műtét előtti szinten sportolni. Kérdés: -

Betegeink hány százaléka tért vissza azonos szinten sporttevékenységéhez?

-

Van-e különbség az egyes sportágak között?

-

Van-e különbség a versenysportolók és a szabadidő sportolók visszatérési aránya között?

8. Végül feltételeztem, hogy a press-fit technika kedvező az egyre gyakoribbá váló revíziós műtétek miatt, mivel újrasérülés esetén nem gátolja MR vizsgálat végzését és nem szükséges a csavar eltávolítása.

10. oldal

Irodalmi áttekintés

4. IRODALMI ÁTTEKINTÉS 4.1. Történeti áttekintés Az elülső keresztszalag sebészet kialakulása a XIX. század második felére tehető, azonban ebben az időszakban a különböző műtét típusok elterjedését sokkal inkább a szubjektív megítélés, a korra jellemző divat, mintsem az eredmények objektív értékelésén alapuló tudományos tapasztalat jellemezte. A göttingeni Weber testvérek a tibia abnormális előrehátra mozgását írták le az elülső keresztszalag átmetszését követően 1836-ban. Megfigyelték a térd csúszó-gördülő mozgását és a keresztszalagok különböző kötegeinek feszülés változását a térd mozgástartományán belül47,124. Méltán nevezhetjük a keresztszalag sebészet atyjának lyoni Amédée Bonnet-t, akinek az elülső keresztszalag anatómiájáról és sérüléseiről megjelenő tanulmánya forradalmian új ismereteket jelentett 1845-ben. Megfigyelései szerint az LCA sérülése - ami leggyakrabban a femoralis eredésénél következik be - jóval gyakoribb az akkoriban gondoltnál. Először jellemezte az LCA sérülésének klinikai tüneteit, melyek közül kiemelte szalag sérülésekor hallható pattanó hangot és a sérültek instabilitásérzését. Megalkotta az első térdrögzítőket és az első mozgatósínt, mint a konzervatív kezelés lehetőségeit47,124. A Lachman-teszt technikáját a görög Georgeos Noulis 1875-ben írta le, amely az elülső keresztszalag szakadás fizikális vizsgálatának fontos módszereként terjedt el124. A francia Paul Segond az LCA sérülésének tüneteit 4 pontban foglalta össze 1879-ben: 1. erős ízületi fájdalom, 2. a sérülés alkalmával érzett pattanás, 3. ízületi duzzanat, 4. a tibia fokozott elülső transzlációja47,124. Az elülső keresztszalag akut rekonstrukciójáról Battle számolt be elsőként 1900-ban, bár a műtétet először 1895-ben Mayo Robson végezte, aki erről csak 8 évvel késöbb, 1903-ban számolt be47. V.Nicoletti nevéhez fűződik az első LCA-plasztika 1913-ból, aki kutyákon végzett fascia, illetve periosteum lebeny felhasználásával szalagpótlást. Ezt követően 1914-ben Szent-Pétervárott E.Hesse számolt be kollégája, Grekow által mindkét keresztszalag fascia latából használt szabad grafttal végzett sikeres plasztikájáról124. Ugyanebben az évben Hölzel számolt be a szakadt meniscus grafttal Verth által végzett keresztszalag pótlásról124. A kezdeti jó eredmény 9 héttel a műtét után egy újabb sérülést követően sikertelenné vált.

11. oldal


E. W. Hey Groves 1917-ben elsőként publikált fascia lata grafttal végzett elülső keresztszalag-pótlásról. Ugyanő 3 évvel később újabb, módosított műtéti technikát közölt47,72,124. Ezt követően Alwyn Smith közölt kombinált extra- és intraartikuláris technikát LCA-pótlásra, szintén a tractus iliotibialist használva graftként, viszont azt a tibialis eredésénél nyelezve hagyva pótolta az elülső keresztszalagot, majd a tibialis csatornán átvezetve proximál felé fordulva a medialis collateralis megerősítését is elvégezte47. Bennet 1926-ban írta le a medialis oldalon végzett extraarticularis pótlás technikáját, melyhez a medialis oldalszalag megfeszítését és ennek az ízületi vonalba helyezett fascia csíkkal való megerősítését végezte47. A pivot shift jelenségre Alwyn Smith már 1918-ban rámutatott, és bár nyilvánvalóan felismerte a jelenséget, de nem identifikálta a tibia hirtelen szubluxációját és repozícióját. Ezt követően 1920-ban Hey Groves azonosította a pivot shift fenomént, de nem ismerte fel a pivot shift tesztet. Ennek ellenére meglepő a tény, hogy ezután hosszú évtizedekre "elfelejtették" a jelenséget47. Végül a keresztszalag sérülés egyik döntő bizonyítékának elfogadott pivot shift jelenséget David MacIntosh Torontóból közölte 1972-ben. Az artroszkópia úttörőjeként inkább ismert E. Bircher kenguru inat használt keresztszalag pótlásra 83 betegnél, jó eredményeket ért el és közölt 1933-ban. Az utókezelésben elvetette a hosszú posztoperatív rögzítést és korai mobilizációt javasolt47,124. Bár sokan Campbellt tartják a patella ín graft első alkalmazójának, aki az ín medialis harmadát használta graftként, 1932-ben zur Verth a Német Ortopéd Kongresszuson számolt be LCA pótláskor alkalmazott distalisan nyelezett patella ín graftról. A korábban csak statikus stabilizáló műtéteket követően 1948-ban Helfet megkísérelte a tuberositas tibiae áthelyezésével a tibia kirotációját növelve stabilizálni az ízületet47. A térd instabilitásának további vizsgálata során 1968-ban Slocum és Larson vették észre, hogy a tibia kirotációjának fokozódása a femuron panaszokhoz vezet. Úgy találták, hogy ez nem függ össze az elülső keresztszalag sérülésével, és műtéti megoldásként a pes anserinus áthelyezését végezték145. Napjainkban a rossz hosszú távú eredmények birtokában a Slocum-Larson műtét nem javasolható. Augustin is a dinamikus stabilizálás elvét valósította meg, amikor 1956-ban a distalisan leválasztott semitendinosus inat az ízületen átvezetve és a tibiához szeggel rögzítve pótolta az elülső keresztszalagot. A gracilis inat Lindemann alkalmazta ugyanehhez a műtéthez47.

12. oldal


Kenneth Jones használta a patella ín középső harmadát elsőként elülső keresztszalag plasztikához 1963-ban. Műtétei során az ín distalis tapadását meghagyva, proximalisan csontblokkal vette ki a graftot és rögzítette közvetlen az intercondylaris notch elejéhez, viszonylag távol az LCA anatómiai eredésétől. A Jones által végzett műtétek eredményei ugyan szerények voltak, de neve összefonódott a patella ín grafttal végzett LCA-pótlás technikájával85. Brückner használta elsőként szabadgraftként a patella inat 1966-ban és jelenleg is sokan ezt tartják “gold standard”-nak LCA-plasztikához32. A pivot shift jelenség felismerésének elterjedésekor MacIntosh végzett distalisan nyelezett tractus iliotibialis felhasználásával extraarticularis rekonstrukciót 1970-ben, mely során a tractust a lateralis collateralis lefutásának megfelelően vezette és a lateralis intermuscularis septumhoz varrta. Ennek a műtétnek több változatát alkalmazták, gyakrabban intraarticularis megoldásokkal együtt47,53,98. Az artroszkópos technikát Dandy közölte először carbonszálas graftot használva 1981-ben. Ezt követően számos sebész fordult az artroszkópos technika felé, manapság pedig már szinte kizárólag ez az elfogadott technika. Jelenleg a graftok széles skáláját használják az autograftoktól, az allograftokon keresztül a szintetikus anyagból készült pótlóanyagokig. A beültetés sebészi technikája sem egységes, bár a miniarthrotomiát és a transligamentáris technikát egyre inkább felváltja az artroszkópos módszer. Ezen belül a furatok kialakítását tekintve a hagyományos 2 csatornás megoldás helyett, a femoralis feltárást nem igénylő transtibialis technika került előtérbe. Nemcsak a graftválasztás és a furatelhelyezés, hanem a graftrögzítés terén is számos új módszert dolgoztak ki, melyek célja a minél stabilabb primer rögzítés volt, a minél koraibb terhelhetőség érdekében. Emellett az idegen anyagok alkalmazásának a kiküszöbölésére is voltak törekvések, amelyek közül a press-fit rögzítés emelhető ki. Legújabban a minél pontosabb furatelhelyezés érdekében dolgozták ki a komputer vezérelt eljárásokat, amelyek azonban a nagy költségigény miatt nem terjedtek el a napi gyakorlatban. Szintén az utóbbi időkben jelentek meg az ún. négycsatornás keresztszalag pótlások. Ezek lényege, hogy az elülső keresztszalag 2 fő kötegét külön pótolják, így az anteromedialis és a posterolateralis kötegek a tibiába és a femurba is külön-külön fúrt csontcsatornákon át kerülnek elhelyezésre. Elméletileg az így elvégzett pótlás során a térd eredeti biomechanikája pontosabban helyreállítható. Ezzel a technikával nyert közép, illetve hosszú távú utánvizsgálati eredmények azonban még nem ismertek.

13. oldal


4.2. Biomechanikai áttekintés 4.2.1. Az LCA anatómiája

Az LCA rostokból álló kötegek egysége, amelyek úgy működnek, hogy a térd különböző helyzeteiben a szalag valamelyik része mindig feszes állapotban van. Az állandó feszesség a rostok eredési és tapadási pontjai különböző elhelyezkedésének az eredménye81. Az LCA rostjai a femur lateralis condylusának posteromedialis felszínén dorsocranialisan erednek, és saját tengelyük körül kissé kifelé csavarodva, ferdén haladnak lefelé anteromedialis irányban, az intercondylaris téren keresztül a tibia anteromedialis területén lévő tapadásukig (1.ábra).

1.ábra: Az LCA két kötegének lefutása

4.2.1.1. Az LCA femoralis eredése Az LCA a femur lateralis condylus medialis felszínén, a femur longitudinális tengelyéhez képest kifejezetten hátul, az osteochondralis átmenet határán, 16-24 mm átmérőjű ellipszis vagy ovális alakú területtel ered64. Az eredés központja a fossa intercondylaris tetejének a femur lateralis condylus hátsó felszínével való összekapcsolódásától ventralisan 15±3 mmre van. A femoralis tapadás geometriai alakzata felelős a szalag folyamatos megfeszüléséért és ellazulásáért az ízület mozgása közben64.

14. oldal


4.2.1.2. Az LCA tibialis tapadása Az LCA lefelé anteromedialis-distalis irányban halad és a tibia proximalis felszínén az area intercondylaris anterior tibiae-be – csúcsával hátrafelé néző háromszög alakú benyomatot képezve – az eminentiától anterolateralisan rögzül. Tapadása 11 mm széles és 17 mm hosszú, tapadási középpontja a medialis condylus ízület felszínének medialis szélétől 7±1 mm-re, az elülső meniscocapsularis összeköttetéstől 23±4 mm-re van. A tibialis tapadástól rostok futnak előrefelé, melyek áthaladnak a ligamentum transversum genus alatt és néhány rost a lateralis meniscus elülső szarvához tapad117. 4.2.1.3. Az LCA szerkezete Az LCA intracapsularis és extrasynovialis elhelyezkedésű, csak a felszínét borítja synovialis membrán81. Az LCA átlagos hossza 31±3 mm, átlagos szélessége 10±2 mm, átlagos vastagsága 5±1 mm. A szalag legkeskenyebb a femoralis eredéshez közeli részén, míg a tibialis tapadásnál legyezőszerűen szétterül64,117. Az elülső keresztszalag három kötegből áll: az anteromedialis, az intermedier és a posterolateralis kötegből. A kötegek elnevezésüket a tibián való tapadási helyüknek megfelelően kapták. Az anteromedialis köteg a leghosszabb, a femur lateralis condylusán leghátul ered és a tibián legelöl, medialisan tapad. A posterolateralis köteg a legrövidebb, ez femoralisan legelöl ered és a tibián leghátul tapad. Az anteromedialis és intermedier köteg

extenzióban

kontaktusba

kerül

a

fossa

intercondylaris

tetejével,

így

hyperextenzióban elszakadhat az LCA középső harmada. •

Mikroszerkezet

Az LCA 150-250 nm átmérőjű kollagén rostokból tevődik össze, amelyek komplex hálózatokat alkotnak. A hálózatok 1-20 μm átmérőjű kötegekbe rendeződnek, melyek a szalag tengelyével párhuzamosan helyezkednek el. A kötegek 100-250 μm átmérőjű subfascicularis egységekbe szerveződnek, melyeket egy laza, vékony kötőszöveti sáv, az endotendineum vesz körül. 3-20 subfascicularis egység alkotja a különböző méretű fasciculusokat, melyeket epitendineum vesz körül. A teljes szalagot paratenon és synovialis hártya borítja. Az LCA eredési és tapadási területén 4 zóna különíthető el: - ínszövet, - fibrocartilaginosus átmenet, - mineralizált fibrocartilaginosus réteg, - trabecularis csontszerkezetű réteg. Mivel

15. oldal


a mineralizált fibrocartilaginosus réteg egy vascularis barriert képez, az LCA vérellátása a tapadás felől igen kevés. 4.2.1.4. Az LCA vérellátása Az LCA fő vérellátását az arteria popliteából eredő arteria genus medius ligamentaris ágaiból, valamint az arterae genus medialis és lateralis inferiores végágaiból kapja. Az LCA-t ellátó főág a hátsó ízületi tokon lép be az ízületbe, majd több ágra oszlik és ellátja a szabad szöveteket, valamint a szalagot beborító synovialis membránt. A synovialis erek hálószerűen borítják be a szalagot. A periligamentaris erek behatolnak a szalag állományába és egyesülnek az endoligamentaris erek hálózatával. A szalag distalis részének vérellátásában a Hoffa zsírtest felől érkező ágak is részt vesznek. Ez a külső vérellátás felelős elsődlegesen a szalag táplálásáért és gyógyulásáért, míg a belső tekervényes véredények teszik lehetővé a szalag komplex mozgásait. A femur és a tibia epiphysisei felől is érkeznek erek az LCA felé, azonban a vér érdemben nem képes átjutni az osseo-ligamentaris összeköttetéseken.

4.2.2. Az LCA biomechanikája 4.2.2.1. Az LCA funkciói Az LCA a térdízület egyik legfontosabb centrális stabilizátora. Biomechanikai vizsgálatokkal az LCA 5 alapvető funkcióját határozták meg: •

flexió közben megakadályozza a tibia femurhoz képest történő elmozdulását,

•

gátolja a térd hyperextenzióját,

•

gátolja az axiális berotációt,

•

másodlagos védőrendszerként működik a valgus és varus irányú erőhatással szemben,

•

a rostjaiban létrejövő feszülés által visszacsavarja a térdet stabil helyzetbe a végextenzió közelében.

Az LCA elsődleges funkciója a tibia femurhoz képest történő előre irányuló elmozdulásának megakadályozása, melyért a különböző mérések szerint 86%-ban felelős. A teljes extenzióban lapos LCA a flexió során saját tengelye körül kb. 90 fokkal megcsavarodik. A megcsavarodás a kötegek különböző eredési és tapadási pontjaiból adódik. Az LCA feszülése változik a térd hajlítása közben. A szalag teljes extenziótól 20

16. oldal


fokos flexióig feszes. A leglazább 30-tól 60 fokig, majd fokozatosan megfeszül 90 fokig. A szalag 3 kötege különböző mértékben és időben feszül meg. Az anteromedialis köteg mind flexióban, mind extenzióban feszes, így ez a köteg biztosítja elsődlegesen a térd anterolateralis stabilitását. Az intermedier köteg az elülső és anteromedialis stabilitást biztosítja, míg a posterolateralis köteg extenzióban feszes, flexióban laza. Tehát a legizometriásabb rostok az anteromedialis kötegben találhatóak. Az elülső keresztszalag nyújthatósági jellemzőit in vitro meghatározták, csont-szalag-csont preparátumot állandó erővel húzva annak elszakadásáig. Az erő-megnyúlás görbe azt mutatja, hogy a megnyúlás kezdetben nem lineáris, majd nagyobb erőhatáskor majdnem lineárissá válik a funkcionális és a szakadás előtti mikrokárosodások szakaszaiban. A kezdeti non-lineáris szakaszban a hullámos collagén nyaláb kiegyenesedik, majd a lineáris szakaszban a már kiegyenesedett collagén rostok megnyúlása következik be. Emellett a térdízület extenziós-flexiós helyzete is befolyásolja ezt, mivel az elülső keresztszalag különböző kötegei különböző mértékben vannak megfeszülve extenzió illetve flexió alatt. Az elülső keresztszalag szakadását a sérülést okozó erő nagysága, iránya, a sérült életkora, a térdízület helyzete és az LCA szakítószilárdsága határozza meg. Noyes és munkatársai kimutatták, hogy a szalag eredeti hosszának 56%-val történő megnyúlásáig megőrzi folytonosságát. Savio Woo és munkatársai adatai szerint az ép LCA szakítószilárdsága fiataloknál 2160 N, középkorúaknál 1503 N, időseknél pedig 658 N159. Noyes és munkatársai fiataloknál 1730 N-t, időseknél 734 N-t mértek116. A szalag merevsége is csökken az életkorral, Woo adatai szerint 242 N/mm-ről 180 N/mm-re159, míg Noyes 182 N/mm merevséget talált fiataloknál, mely idős korra 129 N/mm-re csökkent116. A pótlásra használt graftok biomechanikai paraméterei meghaladják az intakt LCA-ét, a patella ín graft 2977 N szakítószilárdsággal és 455 N/mm merevséggel bír43, míg a négyszerezett hamstring ín graft szakítószilárdsága 4090 N, merevsége pedig 776 N/mm (1. táblázat)67.

17. oldal


Graft típus

Szakítószilárdság (N±SD)

Merevség (N/mm±SD)

Intakt LCA fiatal

2160±157

242±28

Intakt LCA idős

658±129

180±25

Csont-patella ín-csont

2977±516

455±56

4090±295

776±204

2353± 495

326±71

Négyszerezett hamstring Csont-quadriceps ín

1. táblázat: Az LCA és az LCA-pótlásnál alkalmazott graftok szakítószilárdsága és merevsége

4.2.2.2. Az LCA-n belüli erők az AP tesztek során Az elülső keresztszalag szerepét a tibia elülső transzlációjának megakadályozásában számos biomechanikai vizsgálat bizonyította. Ennek a bizonyításnak a legegyszerűbb módja, hogy meghatározott erő alkalmazása mellett kadáver térdeket vizsgálunk, mégpedig úgy, hogy először ép, majd átvágott LCA mellett mérjük meg az elülső elmozdulást. Számos ilyen vizsgálatot végeztek különböző biomechanikai laboratóriumokban és bizonyították az elülső keresztszalag elsődleges szerepét az elülső transzláció megakadályozásában. A másik, közvetlenebb módszer során egy erőhatást érzékelő szenzort helyeznek az LCAra, amely érzékeli a külső erők hatására a szalagban ébredő erőket78. Megállapították, hogy a térdízület 5 – 40 fok közötti flexiója alatt az LCA-ban keletkező erők nagysága egyenlő vagy kissé nagyobb (ez a tibia plateau és az LCA tapadás inklinációjából adódhat), mint a külső erő nagysága. Teljes extenzió és 90 fokos flexió mellett a külső erőt nemcsak az LCA, hanem az oldalszalagok és az ízületi tok megfeszülése is ellensúlyozza. A mérések azt is igazolták, hogy az elülső keresztszalag vizsgálata a térd 20-30 fokos flexiója mellett optimális. Annak a meghatározása, hogy a térd különböző terhelése hatására mekkora erők lépnek fel az elülső keresztszalagban fontos a sérülések lehetséges módjainak megértésében és így azok megelőzésében, másrészről pedig LCA-pótlást követően a rehabilitáció egyes 18. oldal


fázisaiban végezhető gyakorlatok meghatározásában, hogy elkerüljük a graftra ható túl nagy terhelést a korai posztoperatív szakban. A Markolf és munkatársai által közölt módszer előnye, hogy az LCA eredeti anatómiai pozíciójában történik a mérés, a szalagkötegek nem károsodnak a mérések során és a mérések a térdízület teljes mozgástartományában elvégezhetők104. 4.2.2.3. A térd extenziója és flexiója során az LCA-ban létrejövő erők A térdízület passzív extenziója során az utolsó 10 fokig nem keletkezik mérhető erő az elülső keresztszalag rostjaiban. Ezt követően, különösen hyperextenzióban nő gyorsan az erő mértéke. Ha aktív extenziót végeztetünk, melynek során a musculus quadriceps femoris húzóereje is érvényesül az LCA-ban ébredő erő 30 foktól kezdve növekszik, amit a patella ín húzóerejének elülső irányú komponense okoz. Ez a tibia elülső subluxációját okozza, mely így terheli az elülső keresztszalagot. Azt is kimutatták, hogy a térdízület erőltetett flexiója szintén terhelést jelent az LCA számára. Ezek alapján a hyperextenzió és a hyperflexió során egyaránt sérülhet a keresztszalag és a posztoperatív rehabilitáció során elkerülendő a hyperextenzió és az aktív, ellenállással szemben végeztetett extenzió is. 4.2.2.4. A tibia rotációja során az LCA-ban keletkező erők Közel teljes extenzió mellett a tibia berotációja során keletkeznek a legjelentősebb erők az elülső keresztszalagban. A kirotációnál lényegesen kisebb a szalag terhelése. Hyperextenziókor már kirotációnál is mérhetünk terhelést az LCA-ban, de ez még mindig kisebb, mint berotáció alatt. Ha azonban a medialis collateralis szalag szakadt, akkor az elülső keresztszalag terhelése kirotációkor jelentősen megnő, különösen 20 fokos flexió mellett. Tehát a medialis oldalszalag fontos képlet a tibia kirotációját okozó erők esetében. Az oldalszalag elégtelensége esetén az LCA sérülése könnyebben bekövetkezik kirotációs mechanizmusú sérüléskor. 4.2.2.5. A térdre ható varus és valgus erők hatása az LCA-ra Teljes extenzió mellett mind varus, mind valgus erők hatására keletkezik LCA-t terhelő erő, de a varus erők jobban terhelik az elülső keresztszalagot, mint a valgus erők. A flexió során az LCA terhelése mindkét irányú erőnél rohamosan csökken és 20 foknál már gyakorlatilag elhanyagolható. A teljes extenzióban lévő térdízületre ható varus vagy valgus stressz egyaránt okozhat elülső keresztszalag szakadást. A medialis illetve a lateralis oldalszalag szakadása esetén viszont 20 fokos flexiós helyzet mellett is jelentőssé válik az 19. oldal


LCA-ra ható terhelés nagysága varus illetve valgus erők esetén. Tehát korábbi oldalszalag sérülés növeli az LCA szakadás kockázatát újabb térdsérülés alkalmával. 4.2.3. Az LCA graft rögzítések biomechanikája Az utóbbi években drámai módon megnövekedett a graft biztonságos rögzítésének a jelentősége, mivel a térdszalag műtéteket követő legújabb, akcelerált rehabilitációs protokollok az azonnali teljes mozgásterjedelem és a korai testsúlyterhelés elérését, valamint a neuromuscularis funkció, a propriocepció mielőbbi visszaállítását javasolják142. A biomechanikai vizsgálatok szerint aktív quadriceps működéskor létrejövő térdextenzió közben, tehát a rehabilitáció során a graftra ható erő 200 N-ig terjed104. Minimálisan ezt az erőhatást kell mind magának a graftnak, mind a rögzítésnek elviselnie. Több szerző véleménye szerint a korai posztoperatív szakban a graft rögzítése képezi a teljes rendszer leggyengébb láncszemét26,34,40,93,101,127,144. Jelenleg nem ismerünk olyan rutinszerűen használt graftrögzítést, amelynek a szakítószilárdsága és a merevsége megközelítené az ép keresztszalagét vagy a pótláshoz használt graftokét. A graft rögzítésének 2 lényeges szempontja van. Az egyik a rögzítés biomechanikai tulajdonsága,

azaz

hogy

a

műtétet

követően

már

közvetlenül

megfelelő

szakítószilárdsággal és merevséggel rendelkezzen. A rögzítésnek elég erősnek és merevnek kell lennie, hogy megfeleljen a jelenlegi rehabilitáció követelményeinek, minimalizálnia kell a graft mozgásait a csontcsatornában és ciklikus terhelés esetén nem szabad megcsúsznia,

elkerülve

evvel

a

graft

fokozatos

kilazulását

a

posztoperatív

szakban15,26,59,76,90,91,93. A másik a biológiai tulajdonsága, vagyis, hogy a graft csontcsatornába való beépülése szempontjából pozitív hatással bírjon, tehát elősegítse, de semmiképp ne gátolja azt26. Emellett a rögzítésnek az eredeti szalag anatómiai eredésének megfelelően kellene történnie és idővel megengednie a szövettani átmeneti zónának a biológiai visszaállását a szalagtól a rostos porcon és a meszes rostos porcon át a csontig59. Ennek az átmeneti zónának a kialakulása biztosítja hosszútávon a graftnak az eredeti LCA-hoz hasonló terhelhetőségét. Jelenleg minden szempontból ideális graftrögzítés nem ismert. 4.2.3.1. A biomechanikai vizsgálómódszerek A biomechanikai laboratóriumokban a szalagrekonstrukció nulla időpontjában a következő paraméterek vizsgálhatók: szakítószilárdság, merevség, szakadásig való megnyúlás, 20. oldal


szakadás módja. A vizsgálatok számítógéppel kontrollált szakítógéppel történnek. A vizsgálni kívánt graft- és rögzítéstípus terhelése állandó sebességgel történik, a szakítógép regisztrálja az erő-elmozdulás görbét. Ennek maximuma adja a maximális terhelhetőséget, a görbe meredekségéből kaphatjuk meg a merevséget. A szakadás módját a vizsgáló személyek rögzítik. A maximális terhelhetőség vizsgálata (load to failure) a graft és a rögzítés által elviselt legnagyobb erő mértékéről ad információt, míg a ciklikus vizsgálatok eredményei a graftot és a rögzítést érő ismétlődő terhelésekkel (járás, lépcsőn járás) szembeni ellenállását jellemzik. A biomechanikai vizsgálatok eredményeinek értékelésénél figyelembe kell vennünk azt is, hogy a vizsgálati módszerek és körülmények különbségei nagymértékben befolyásolhatják a kapott eredményeket, ezzel megnehezítve a különböző rögzítési módok biomechanikai tulajdonságainak összehasonlítását30,36,63,82,87,90,91,93,101,107,125,129,150,158. Nemcsak az LCA, hanem a graft anyagának és a rögzítéseknek a biomechanikai tulajdonságai (merevség, szakítószilárdság) is függenek a fajtól, az életkortól, a teszt sebességétől, az előkészítéstől és a teszt irányultságától116,128,140,159. A szalagrekonstrukciók nullidőpontjában a laboratóriumokban mérni tudjuk a különbségeket a szakítószilárdság, a merevség, a szakadásig való megnyúlás és a szakadás módja területén. Merevségre vonatkozó

adat,

melyből

egy

szalag

húzóerő

hatására

történő

megnyúlására

következtethetünk, nem szerepel minden biomechanikai vizsgálatban. A csontdenzitás egy másik olyan változó, amelynek értéke különbözik a vizsgálatok során. A csontsűrűség befolyásolja az inak interferencia csavaros rögzítése szakítószilárdságának eredményeit és fontos lehet egyéb rögzítési módoknál is27. A különböző állatkísérletek eredményei amelyeknél a csontsűrűség magasabb és egyenletesebb - magasabb szakítószilárdsági értékeket adtak, mint a human vizsgálatoknál az interferencia csavaros rögzítés értékei101. Az idős kadáverek csontsűrűsége az LCA szakadást szenvedő fiatal sérültek csontsűrűségének kevesebb, mint a fele lehet30,140. A megfelelő korú kadáverek hiánya miatt egy egyedet gyakran több alkalommal is tesztelnek. Sok esetben a laboratóriumi műtéti technika eltér a klinikai gyakorlatban alkalmazottól. Például az interferencia csavart közvetlen szem ellenőrzése előtt helyezik be, minimálisra csökkentve a divergencia előfordulását, ami in vivo gyakrabban előfordul96. Ha a vizsgálat tárgyát a csontcsatorna irányában terhelik, akkor kisebb lehet a kiszakítóerő, mintha azt szögben terhelnék, ami viszont növeli a nyíróerőket22,122. A csont illetve az ín szerkezetének viszkoelastikus

21. oldal


tulajdonságai különböznek, ami szintén hatással van a kapott merevségre. A posztoperatív rehabilitáció és a mindennapi járás a graftot ciklikusan terheli és erre vonatkozóan nem nyerünk pontos információkat a graftrögzítés nulla időpontjában végzett statikus mérésekkel, melyekkel az egyszeri erőhatással szembeni szakítószilárdságot és merevséget határozzuk meg. 4.2.3.2. Femoralis és tibialis rögzítés Két kulcsfontosságú különbséget kell figyelembe venni a femoralis és a tibialis rögzítés összehasonlításánál, a csontdenzitást és a graft tapadási területén ható erő szögét. A csont minősége és geometriája különbözik a tibiánál és a femurnál27. A tibia metaphysisének DEXA (Dual Photon Absorptometria) vizsgálattal nyert csontsűrűség értéke alacsonyabb, mint a femur metaphysisének csontsűrűség értéke idősebb kadávereknél és fiatal nőknél egyaránt152. Ezzel összhangban vannak Kohn és Rose, illetve Scheffler vizsgálatának eredményei, akik a csontblokk interferencia rögzítésénél alacsonyabb szakítószilárdságot találtak a tibialis, mint a femoralis rögzítésnél87,136. A graftra ható erő vonala általában egybeesik a tibialis csatorna irányával. Ezzel szemben testsúlyterhelésnél, amikor a térd nyújtott helyzetbe kerül, a graftot terhelő erő iránya szöget zár be a femoralis csatornával. Radiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a femoralis csatorna nem esik egy vonalba a grafttal a térd kb. 90-100 fokban való behajlításáig102. Ezek alapján mondhatjuk, hogy a tibialis és a femoralis rögzítésre különböző nagyságú erők hatnak a posztoperatív szakban. 4.2.3.3. Biomechanikai tulajdonságok •

Szakítóerő

A kérdés az, hogy az LCA rekonstrukció számára mekkora primer szakítószilárdság szükséges a mindennapi élet és a progresszív rehabilitáció számára és ehhez hogyan viszonyulnak a graft rögzítéseinek biomechanikai adatai? A rekonstruált LCA szakítószilárdsága a graft anyagának és a graft rögzítésének a szakítószilárdsága közül a kisebbik. Az jól ismert tény, hogy a napjainkban használt graftok szakítószilárdsága közvetlen a műtétet követően messze meghaladja a graft rögzítésének szakítószilárdságát és messze meghaladja a rehabilitáció és a mindennapi élet során a graftra ható erők nagyságát is115,159. A posztoperatív szakban azonban már a graft anyagának meggyengülésével is számolnunk kell, mivel a graft szövettani szempontból remodelláción

22. oldal


megy keresztül, amely során kezdetben a szövetek nekrózisa, meggyengülése következik be66,109,144. Erre vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre. Grana nyulakon elvégzett szövettani és biomechanikai vizsgálatai szerint 3 hét után már a graft anyaga lesz a leggyengébb és nem a rögzítés. A graft szakítószilárdsága kb. a 8. hét után kezd ismét növekedni66. McFarland adatai szerint a szakítóerő még 4 hónap után sem éri el az eredeti szintet, ezért véleménye szerint az izometriás elhelyezés igen lényeges a graftra ható erők csökkentése miatt109. A kutatások szerint feltételezhető, hogy normál körülmények között a biológiai szövetek a szakítóterhelésük mindössze egytizedét, de nem többet, mint egyötödét kapják. Így a natív LCA szakítószilárdsága alapján történt becslés szerint a mindennapi élethez 450-500 N szakítóerő szükséges az elülső keresztszalag számára56,116. Hasonló adatokat közölt Rupp is, akinek in vitro vizsgálatai során az LCA-ra 400 N alatti erők hatottak130. A graft túlfeszítése viszont megnöveli az LCA grafton belül ébredő erőket, így egy túlfeszített graftban ennél jóval nagyobb erők is ébredhetnek a rehabilitáció során104. A posztoperatív szakban a fájdalom miatt a beteg csak kisebb mértékben terheli térdízületét, mint a normál mindennapi életben, így a graftot terhelő erőhatások is feltételezhetően kisebbek56. A biomérnök Morrison a korai hetvenes években írt az LCA-val és LCP-vel kapcsolatos erőkről111. Adatai szerint az LCA-ra ható erő vízszintes talajon járáskor 169 N, lépcsőn felfelé 67 N és lépcsőn lefelé 445 N. Markolf és munkatársai kadáver modellt használva mely figyelmen kívül hagyja az izomerőket - vizsgálták az LCA-ra, a patella ín graftra és egy túlfeszített (+45 N) patella ín graftra ható erőket. A patella ín graft (297 N) magasabb erőket mutatott a natív LCA-nál és a túlfeszítés is megnövelte a grafban mért erőt (497 N)104 . Egy hasonló munkában Markolf az LCP-ben ébredő erőket vizsgálva mérte az erőket natív LCP és patella ín graft esetén. Az LCP-ben mért erők sokkal alacsonyabbak voltak, általában kevesebbek, mint 100 N. A nagyobb erők, melyek hyperextenzió és hyperflexió során néhány graftban mérhetők voltak a szerzőket arra késztették, hogy ezeknek a mozgásoknak a kerülését javasolják a műtétet követő első hetekben105. Shelbourne és Gray adatai szintén azt bizonyítják, hogy a mindennapi életben az LCA-ra ható erő nem haladja meg a 450 N-t. Egy klinikai vizsgálat során 248 N szakítószilárdságú gombot használtak csont - patella ín - csont graft rögzítésére és ezt követően akcelerált rehabilitációt alkalmaztak. Az utánvizsgálatuk eredményei kitűnő eredményeket mutattak, tehát az akcelerált rehabilitáció nem károsította a 248 N szakítóerejű graftrögzítést141.

23. oldal


•

Merevség

A merevség a terhelés-megnyúlás görbe lineáris szakaszának a meredeksége és általában N\mm mértékegységben használják. Amikor a graftot és rögzítését húzóerővel terhelik, a graftban és a rögzítésben elmozdulás jön létre, ami a merevségével fordítottan arányos. A jelenleg használt graftrögzítések kevésbé merevek, mint a natív LCA és a választható graftok. Így a rendszert egy olyan lánccal lehet modellezni, amelyet mindkét végén rugalmas kötél rögzít egy oszlophoz. Amikor erő hat a láncra, a rugalmas kötél – nem a lánc – fog megnyúlni a húzás alatt. Mechanikailag az ínrögzítési technikák többsége kevésbé merev, mint a csontblokk interferencia csavarral történő rögzítése63,87,93,125,149,150. Így a végső szakítószilárdság elérése közben az íngraftoknál alkalmazott szerkezetek megnyúlhatnak vagy megcsúszhatnak mielőtt elszakadnak, lazaságot eredményezve a graftban. Más mérések viszont éppen az újabban alkalmazott ínrögzítések nagyobb merevségét igazolták90,101. Sok ínrögzítési mód indirekt. Ez azt jelenti, hogy egy összekötőanyag kerül a graft és a rögzítés közé, pl. tape (műanyagból előállított szalag). Egy biomechanikai vizsgálat összehasonlította a ciklikus terheléstől származó alakváltozást patella ín graft és megnégyszerezett hamstring graftok esetén. Az eredmény a tape - szövet átmenet jelentősen nagyobb alakváltozását mutatta (5.4%), mint a tape-nek (2.9%) illetve a szövetnek (1.1%) önmagában143. Ha a megnyúlás a kapcsolódással egy vonalban alakul ki, akkor ezt „bungee cord”, vagyis „rugalmas kötél” hatásnak nevezik60. Az itt létrejövő nyíróerők felelhetnek a csatorna kiszélesedésért, ami „windshield-wiper”, vagyis „ablaktörlő” hatás néven is ismert. Az eredeti keresztszalag rögzítési pontja az ízületi felszínre esik. Ugyanakkor az ínakat rögzítő szerkezetek (kapcsok, csavarok, lágyrész alátétek) az ízületi felszíntől távol rögzítenek. Az interferencia rögzítéshez hasonlóan a press-fit rögzítés is viszont az ízületi felszínhez közel helyezkedik el és javítja a graft izometriáját26. 4.2.3.4. Biológiai tulajdonságok A graft csontcsatornába való erős és merev beépülése alapvető az LCA-pótlás sikeressége szempontjából. A beépülést elősegítő tényezők azonosítása a graftok gyorsabb beépülése révén gyorsabb rehabilitációt tenne lehetővé. Két olyan tényező van, amelyek biztosan szerepet játszanak a beépülésben, a graft - csontcsatorna kölcsönhatás és a graftrögzítés144.

24. oldal


A graft és a csontcsatorna kölcsönhatása során az egyes rögzítéstípusoknál különbözhet a csatorna falához való kompresszió mértéke és hossza, ami szintén befolyásolhatja a beépülést. A beépülés gyorsasága függ a graft és a csontcsatorna egymáshoz kapcsolódó felszínének a kiterjedésétől is127. Emellett a különböző rögzítések eltérő módon és helyen kapcsolódnak a grafthoz, pl. az interferencia csavar közvetlen spongiosa csonthoz, míg pl. az Endobutton corticalis csonthoz kapcsolódik. Egyes vizsgálatok szerint a csontblokk beépülése a csontcsatornába gyorsabb, mint az ínak beépülése133,151, de az alapkutatások ebben a témában még nem egyértelműek. Clancy és munkatársai szövettani vizsgálat során megállapították, hogy rhesus majmoknál 8 héttel a műtétet követően a csont – patella ín – csont graft a csontfuratba szövettanilag beépült39. Tomita és munkatársai 3 héttel a beültetést követően a csontblokk beépülését erősebbnek találták a csontcsatornába, mint az ín beépülését151. A 3 hónap után elvégzett biomechanikai tesztek során minden esetben a rekonstruált graft ínszöveten belüli szakadása

történt,

csontos

kiszakadás

nem

volt

megfigyelhető,

bizonyítva

a

csontcsatornába való beépülést. Kutya extraartikuláris ín modellben az íngraft a műtét után 12 hétig volt kihúzható a csontcsatornából, azt mutatva, hogy az ín addig még nem épült be. A graft extraartikuláris volt, a distalisan nyelezett hosszú ujjextenzor ín, tehát nem intraartikularis szabad graft127. Ugyanakkor más vizsgálatok során az íngraft gyorsabb beépülését is kimutatták. Egy intraartikuláris

semitendinosus

szabadgraftot

használó

nyúl

modellnél

a

graft

csontcsatornába való 3 héten belüli beépülését találták66. Egy juhokon végzett hasonló kísérletben, amikor szabad, autológ Achilles ín graftot alkalmaztak, amely rögzítése felszívódó csavarral történt, 6 hét után intraligamentaris szakadás következett be155. Singhatat és munkatársai különböző rögzítések alkalmazása esetén vizsgálták az íngraft rögzülés erősségének változását a beültetést követően. Kimutatták, hogy a rögzítés befolyásolja a graft beépülésének erősségét, mivel az összehasonlított felszívódó interferencia csavar (Arthrex, Naples, USA) és WasherLock (Arthrotec, Warsaw, USA) (26. ábra.- 78.old) alkalmazása esetén 4 héttel a beültetést követően a kiszakítószilárdság az interferencia csavaros csoportban csökkent, míg a WasherLock csoportban nem változott szignifikánsan. A merevség az interferencia csoportban nem változott, de szignifikánsan nagyobbnak mutatkozott a WasherLock csoportban144.

25. oldal


A testsúlyterhelés és a rehabilitációs torna növeli az igénybevételt, így erre az új szalagnak reagálnia kell. Ezek a terhelések már akkor is bekövetkeznek, amikor a rekonstrukció leggyengébb láncszeme a rögzítés. Laboratóriumi vizsgálatok szerint még alacsony ciklikus terhelés (110 N alatt) is a graft csontcsatornájának nyíróterhelését okozza27, ami pl. a csontcsatorna kiszélesedéséhez vagy a graft károsodásához vezethet. A rögzítés ereje és merevsége a kulcs, hogy ez a graft – csontcsatorna mozgás károsítja-e a beépülés biztonságosságát. 4.2.4. Csontblokk rögzítése A patella ín és a quadriceps ín graftoknál van lehetőség a csontblokk alkalmazására a rögzítéshez. Előnye, hogy a csontblokk beépülése a csontcsatornába gyorsabb, mint a lágyszövet beépülése. Emellett az interferencia csavaros rögzítés révén a rögzítés az ízületi síkhoz közel történik, csökkentve a graft mozgásait a csontcsatornában, ami egyes szövődmények okaként szerepelhet. Hátrányaként elsősorban a kivételi hely posztoperatív elváltozásait említik, emellett a nagyobb feltárás és az adott graftméret szerepel. 4.2.4.1. Interferencia csavar Az interferencia csavaros rögzítésnek a mindennapi élethez és a progresszív rehabilitációhoz szükséges szakítószilárdsága és merevsége megfelelő, amely rögzítés így standardként ismert az elülső keresztszalag pótláskor alkalmazott csont - patella ín - csont graft rögzítésében34,150. Az interferencia csavaros rögzítést elsőként Lambert írta le 6.5 mm-es AO spongiosa csavart alkalmazva94. 1987-ben Kurosaka és munkatársai – akik már valódi interferencia csavart használtak - a nagyobb átmérőjű (9 mm) csavarok nagyobb szakítószilárdságát mutatták ki93. Amikor rossz a csontállomány, ami lehet revízió vagy furat kiszélesedés következménye, vagy graft – csontfurathossz aránytalanság áll fenn, vagy erősebb rögzítés szükséges túlsúlyos vagy nem együttműködő beteg esetén, akkor az interferencia csavaros rözítést kombinálni lehet egyéb rögzítésekkel, mint pl. csavarra való felfüggesztés fonallal, Endobutton vagy csavar+alátét alkalmazásával. A tibialis csavar területének fájdalma a betegek 3-8%-nál okoz panaszt, ami a csavar eltávolításával sikeresen kezelhető. Napjainkban a 7-9 mm átmérőjű és a legalább 20 mm hosszú interferencia csavar a legelfogadottabb.

Kimutatták,

hogy

a

tibialis

rögzítésnél

a

9

mm-es

csavar

kiszakítószilárdsága meghaladja a 7 mm-es interferencia csavarét, míg femoralisan nem 26. oldal


szignifikáns az eltérés87. Ennek a különbségnek a hátterében a tibiafej csontállományának kisebb csontsűrűsége áll. Az több szerző által is elfogadott, hogy a csavar 20 mm-nél nagyobb hossza nem befolyásolja a rögzítés erősségét30,79, míg Black eredményei szerint a rövidebb (12.5, 15 mm) csavarok is hasonló erővel rögzítenek20. A csontblokk és a csatorna közötti tér és a csavarátmérő kölcsönhatása szintén befolyásolja a rögzítés erősségét. Brown és munkatársai vizsgálata szerint az interferencia mértéke (a csavar külső átmérője mínusz a csatorna – csontblokk közötti rés nagysága) korrelál a maximális kiszakítóerővel, de a csatorna – csontblokk hézag mérete önmagában nem31. Ehhez hasonlóan egy sertéseken végzett biomechanikai tanulmány kimutatta, hogy egy 1-2 mm-es hézag egy 7 mm-es csavarral ugyanakkora szakítóerőt eredményez, mint egy 3-4 mm-es hézag 9 mm átmérőjű csavarral35. Egy másik vizsgálat eredményei azt igazolták, hogy a 7 mm-es csavar rögzítési elégtelensége esetén 9 mm-es csavarra cserélhető87, ugyanakkor Shapiro szarvasmarha térdeket vizsgálva nem talált szignifikáns különbséget a 7 és a 9 mm-es csavarok rögzítőereje között140. Nagyobb csontfurat-csontblokk méretkülönbség vagy rossz minőségű csont esetén csontpótlás alkalmazása is javíthat a rögzítőerőn. A posztoperatív röntgen felvételek elemzése szerint a csavar divergenciája a csontblokktól nem ritka96. Dworsky és munkatársai leírták az endoszkóposan behelyezett interferencia csavar ék szerepét, ami femoralisan hatékonyan megakadályozza a csontblokk ízületbe való visszacsúszását52. A biomechanikai tesztek azt igazolták, hogy amennyiben a csavarnak a femoralis csontblokkal bezárt szöge 20 foknál nagyobb, az szignifikánsan csökkent kiszakítószilárdságot okozott83. Mindemellett egy klinikai vizsgálat során Fanelli és munkatársai kimutatták, hogy endoszkóposan behelyezett interferencia csavarok 20 foknál nagyobb divergenciája sem okozott rögzítési elégtelenséget54. A rögzítés erősségét a becsavarás nyomatéka szintén szignifikánsan befolyásolja31, annak iránya viszont nem okoz eltérést33. Rupp és munkatársai a csavar elhelyezésének a rögzítőerőre való hatását is megvizsgálták. Eredményeik szerint a csontblokk corticalis felszínéhez elhelyezett interferencia csavarok kiszakításakor a csontblokk törése vagy az ín szakadása következett be, míg a csontblokk spongiosa felszínéhez való becsavaráskor a csontblokk csontfuratból való kihúzása jött létre, de a rögzítőerőt tekintve nem találtak különbséget (779 N – 743 N)132.

27. oldal


Az interferencia csavar klinikai sikere ellenére gyakran számolnak be - általában megelőzhető - szövődményekről. Ellentétes húzás a csontblokk öltésén keresztül csökkentheti a graft csontfuratban való elmozdulását és ezáltal a graft lazulását az interferencia csavar behelyezése során. A csavar behelyezésekor a menetek éles széle károsíthatja a csontblokk öltését vagy magát a graftot, amelynek kedvezőtlen klinikai hatásai is lehetnek. A fonal károsodása elkerülhető a csontblokk furatain átvezetett cerclage drót használatával. A graft súlyos mértékű károsítása egy másik graft alkalmazását kívánhatja meg. A csontblokk intraoperatív törése szintén előfordulhat, amikor a rögzítés módosítására kényszerülünk. Berg a csontblokk darabos törésének 2 esetéről számolt be: egyik esetben a graft megfordításával és a tibialis oldalon fonallal és felfüggesztéssel való rögzítésével, a másik esetben egy másik grafttal oldotta meg a problémát16. Seitz és munkatársai ezeknek a szövődményeknek a megelőzése céljából fejlesztettek ki egy új interferencia alapú rögzítő eszközt (spreadable bolt), melynek biomechanikai tesztelése is kedvező értékeket mutatott; femoralisan 920 N, tibialisan 635 N kiszakítóerővel138. Beynnon és Amis szerint a maximális terhelhetőséget mérő vizsgálatok a graftrögzítés felső határát határozzák meg, ami hasznos információ pl. egy sérülés hatásának meghatározására19. Mivel azonban az operált térd agresszív rehabilitációja során a graftot és rögzítését submaximális, ismétlődő erőhatások érik, ezért a rehabilitáció számára több információ nyerhető ciklikus vizsgálatok révén88. Mind Kousa, mind Seil sertés térdek ciklikus és maximális terheléses vizsgálata során nyert adatai szerint a titán és a felszívódó interferencia csavarral a posztoperatív szakban alkalmazott agresszív rehabilitáció számára is megfelelő rögzítés érhető el88,137. 4.2.4.2. Felszívódó interferencia csavar Az orvosi szóhasználatban a felszívódó kifejezést alkalmazzák azoknak az anyagoknak a jellemzésére, amelyek szétbomlanak, majd kiválasztódnak a beültetést követően. Az ortopédiában felszívódó anyagokat az elmúlt 3 évtizedben használnak. A keresztszalag sebészetben jelenleg több, különböző polimer alapanyagot tartalmazó, felszívódó interferencia csavar használatos. Nagyszámú vizsgálat történt ezek biomechanikai tulajdonságairól és alkalmazásukkal nyert klinikai tapasztalatokról1,88,125,137,157,158.

28. oldal


A felszívódó implantátumoknak számos előnye ismert a fémanyagokhoz képest. A fémek zavarják a mágneses rezonancia képalkotást, amely szükséges lehet egy esetleges újrasérülés diagnosztikájában, valamint fémionok kerülhetnek a környező szövetekbe80,131. További hátrány a második sebészeti beavatkozás, a

fémeltávolítás

esetleges

szükségessége10. A keresztszalag sebészetben a felszívódó interferencia csavarok talán legnagyobb előnyének a revízió zavartalanságát mondhatjuk. Ez különösen fontos, mivel a revíziók száma drámaian emelkedett az elmúlt néhány évben29. Jól ismertek azok a technikai nehézségek, melyeket a korábban behelyezett és az újabb műtéti területen található fémcsavar jelenthet a revíziók során. Felszívódó csavarok használata utáni revíziók esetében a műtét, mint egy primer beavatkozás végezhető el, amennyiben az anyag felszívódott és helyét újonnan képződött csont töltötte ki. A keresztszalag sebészetben a másik előny a graft károsításának kisebb valószínűsége a csavar becsavarása alatt, ami a fémcsavarok alkalmazásakor a menetek éles széle által bekövetkezhet108. A felszívódó implantátumok nagyrészt poli-alfa-hidroxi savakat, polilaktátot és poliglikolidot, illetve ezek kopolimerjeit, poli(D,L-laktid-ko-glikolid)-ot és poliglikolidko–trimetilénkarbonátot tartalmaznak. Ezek sztereopolimerjeit, a poli(L-laktid)-ot, a poli(L-ko-D,L-laktid)-ot és a poli(D,L-laktid)-ot szintén használják. Ezek a kémiai anyagok alapjában véve eltérő tulajdonságokkal rendelkeznek a felszívódás kinetikája, a mechanikai tulajdonságaik, és a biokompatibilitás területén. Általánosságban ésszerű ezeket az anyagokat 3 csoportra osztani a lebomlásuk alapján. Az első csoportba a lassan lebomló és magasan kristályos poli-(L-laktid) és poli-(L-ko-D,L-laktid) sztereopolimerek tartoznak alacsony D,L tartalommal. Ezeknek az anyagoknak jó mechanikai tulajdonságaik vannak a poli-alfa-hidroxi savak között, de a felszívódásuk pár évig is eltarthat és nem teljes, mivel oldhatatlan kristály maradványok halmozódhatnak fel38. A második csoportot az amorf poli-(L-ko-D,L-laktid) sztereopolimerjei alkotják magas D,L tartalommal, és a porózus poli-(D,L-laktid). Ezek az anyagok 1-2 éven belül teljesen felszívódnak, de a mechanikai tulajdonságaik gyengébbek a poli-(L-laktid)-énál147. A harmadik csoport a gyorsan felszívódó kopolimerekből áll, mint például a poli-(D,L-laktid-ko-glikolid) vagy a poliglikolid-ko-trimetilénkarbonát, melyek csak pár hétig tartják meg erejüket. Humán kadáver, illetve állatkísérletekben összehasonlították a felszívódó és a titán interferencia csavarok kezdeti rögzítő erejét csont – patella ín – csont graftok rögzítésénél. Bár Pena és munkatársai a felszívódó interferencia csavar kisebb rögzítőerejét mutatták ki,

29. oldal


számos vizsgálat azt igazolta, hogy a legtöbb felszívódó interferencia csavar hasonló rögzítőerőt biztosít, mint a titán interferencia csavarok, így ezek alkalmazása mellett szintén végezhető akcelerált rehabilitáció a graftrögzítés stabilitásának veszélyeztetése nélkül1,36,82,88,125,131,137,158. A rehabilitáció szempontjából különösen fontosak Kousa és Seil eredményei, akik nemcsak maximális terheléssel, hanem ciklikus mérésekkel is igazolták mind a felszívódó, mind a titan interferencia csavarok megfelelő rögzítőerejét88,137. Azonban az is ismert tény, hogy bár kb. 6 hét szükséges a csont – patella ín – csont graft csontos beépüléséhez, addig ezek a kísérletes vizsgálatok csak a kezdeti rögzítő erőt vizsgálták. Jelenleg csak kevés ismerettel rendelkezünk a felszívódó csavarok rögzítési tulajdonságairól ebben az időszakban, csak pár in vivo vizsgálat tanulmányozta a felszívódó

csavarok

rögzítőerejének

időbeni

változását.

Walton

poliglikolid-ko-

trimetilénkarbonát csavarokat (Endofix, Acufex) alkalmazott egy juhokon végzett vizsgálatban és megállapította, hogy 12 hét után a rögzítőerő hasonló maradt a fémcsavarok rögzítőerejéhez képest153. Champion és munkatársai a poli-(l-laktid) interferencia csavar (Phantom, DePuy) kihúzó erejét vizsgálták kutyáknál 24 héten keresztül, és azt találták, hogy ezek a csavarok ellenállnak az LCA-ra ható erőknek a rekonstrukciót követő gyógyulási szakban37. Abate és munkatársai a felszívódó interferencia csavarok szakítószilárdságát 28 nappal a beültetést követően in vitro módon tesztelték. Ezáltal az általuk kapott 30%-os szakítószilárdság csökkenés tisztán a csavar anyagának meggyengüléséből adódott, de a közben in vivo körülmények kialakuló csontblokk-csontcsatorna kapcsolatot nem tartalmazza. Az ilyen körülmények között mért 500 N körüli értékek tehát igen kedvezőek a felszívódó interferencia csavarok rögzítőerejének időbeni változására vonatkozóan1. A felszívódó csavarok első klinikai használatáról a csont- patella ín – csont graft rögzítésére először az 1990-es évek közepén számoltak be. A felszívódó és a fém interferencia csavarok összehasonlítására a napjainkig elvégzett klinikai utánvizsgálatok azt igazolták, hogy a csont – patella ín – csont grafttal végzett

elülső

keresztszalag

pótlások

eredményeiben

nincs

szignifikáns

különbség1,14,40,55,110. A legnagyobb hátránya a felszívódó csavarok alkalmazásának a csavartörés vagy az iránytévesztés a becsavarás alatt14,110,158. A csavarok törés elleni ellenállása számos tényezőtől függhet, ide értve a belső átmérőt, a vezető átmérőjét, és a vezető alakját. Néhány felszívódó csavar vezetőjének a terve a pontos másolata fém megfelelőjének.

30. oldal


Másoknak speciálisan tervezett vezető rendszerük van, ami jobb erőátvitelt biztosít a csavar magjára, így növelve a csavar törés elleni ellenállását. Egy tanulmány bemutatta, hogy az implantátum megtervezése fontosabb lehet, mint a polimer alapanyag mechanikai tulajdonságai a csavaróerő javítása szempontjából158. A csavartörés elkerülése érdekében gondot kell fordítani arra, hogy a csavar konvergens legyen a csatorna- csontblokk résre. A csavar behelyezésekor létrejövő forgatónyomaték csökkentése érdekében, különösen a nagyobb csontsűrűségű femurnál, a gyártók egy menetvágó előzetes használatát javasolják. Ennek hatékonysága a csavartörések megelőzésében a gyakorlatban is bizonyított1. Mivel néhány cikk beszámol a magasan kristályos poli-glikolid implantátumok használatakor bekövetkezett idegentest reakcióról, ezért az egyéb felszívódó anyagok biokompatibilitására is még aggodalommal kell tekintenünk154. A polilaktidról és ennek a kopolimerjeiről és sztereopolimerjeiről azt gondolják, hogy jobb biokompatibilitással rendelkeznek és emellett klinikailag releváns idegenanyag reakciót még nem közöltek a felszívódó interferencia csavarokról szóló klinikai cikkekben154. Ugyanakkor egyéb vizsgálatokat is figyelembe kellene vennünk, amelyek azt mutatják, hogy idegentest reakció együttjárhat a felszívódó implantátumok használatával és további hosszú távú vizsgálatok szükségesek, amelyek végső elbírálást adnak ezeknek az implantátumoknak a klinikai alkalmazhatóságáról26. 4.2.4.3. Kapocs A kapocs alkalmazásának elsődleges indikációja a csontblokk rögzítésére a csontfurat és a graft közt fennálló hosszúságeltérés. Ebben az esetben a csontfuratból distalisan kilógó csontblokkot kapcsokkal rögzítjük a periosteumhoz vagy egy előkészített csontvályúhoz. Erre a fogakkal ellátott kapcsok a legmegfelelőbbek. Egy másik lehetőség a csontcsatorna – graft hosszúság diszkrepancia esetén a femoralis furat meghosszabbítása és hosszabb interferenciacsavar alkalmazása. A graft rövidítésének szintén ismertek különböző módjai. Míg a Kurosaka által 1db kapocs alkalmazásával mért 129 N szakítószilárdság érték nem elegendő a graftok rögzítése számára93, addig sekély vályúba fektetett csontblokk dupla kapoccsal történő rögzítésének szakítószilárdsága (588 N) nagyságrendileg megegyezik az interferencia csavaréval (506-758 N), amellett, hogy a kapoccsal való rögzítés merevsége (86.3 N/mm) humán, fiatal (átlagéletkor: 44 év) kadáver modellen mérve szignifikánsan nagyobb volt, mint az interferencia csavaré (49.2–54.9 N/mm). Azonban a csontblokk törése kapocs alkalmazása mellett statisztikailag szignifikánsan magasabb volt (27%), mint 31. oldal


interferencia csavar alkalmazásakor (1%)63. Így a magas szövődményarány miatt csak másodlagosan választandó módszerként javasolható a használata. 4.2.4.4. Csavarra való felfüggesztés A módszer szintén nem elsődlegesen választandó a graftok rögzítésére. Előtérbe kerülhet a használata, ha a felfüggesztést és a fonalat megerősítésként alkalmazzuk tibialis interferencia csavaros rögzítésnél a gyenge csontminőség vagy csontblokktörés esetén. Honl vizsgálata szerint a csavarra való felfüggesztés ciklikus terhelés során 100%-ban károsodott, amellett, hogy merevsége is kisebbnek bizonyult, mind az interferencia csavarhoz, mint az Endobuttonhoz képest. Használatát elülső keresztszalag pótlás során a graft rögzítésére nem javasolja76. Steiner és munkatársai a csontblokk fonallal csavarra való felfüggesztéses rögzítésének szakítószilárdságát önmagában és interferencia csavarral kombinálva is vizsgálták. Eredményeik szerint a szakítószilárdság mértéke 396 N volt az első, és 674 N a kombinált esetben, ami már megfelelő rögzítőerőt jelent LCApótlásoknál150. A csavar becsavarásakor figyelembe kell vennünk, hogy a becsavarás szöge meghatározza, hogy a csavar megfeszíti, vagy meglazítja a graftot a meghúzása során. A módszer hátránya, hogy a későbbi fájdalom miatt gyakran el kell távolítani ezeket a csavarokat. 4.2.4.5. EndoButton Az EndoButtont, melyet elsősorban lágyszövet graftok femoralis rögzítésére terveztek, a csontblokk femoralis rögzítésére elsősorban annak előzetes technikai hibája esetén alkalmazzák. Rutinszerűen az interferencia csavaros rögzítést részesítjük előnyben a femoralis csontblokk rögzítésekor, de pl. a furat hátsó falának elégtelensége esetén az Endobutton jó alternatív megoldást jelenthet. Az újabban alkalmazott szintetikus kapcsoló anyagok (tape) az Endobutton és a csontblokk között a vizsgálatok szerint kedvezően befolyásolták a szakítószilárdságra és a merevségre vonatkozó biomechanikai adatokat. 4.2.4.6. Mitek Anchor A Mitek Anchor (Mitek, Westwood, Massachusetts), ami egy 4 foggal bíró horgony, az Endobuttonhoz hasonlóan fonallal vagy tape-pel rögzül a grafthoz. Elsősorban lágyszövetek csonthoz való rögzítéséhez fejlesztették ki. Szintén a femoralis csontblokk rögzítésnél alkalmazható, elsősorban a furat hátsó falának sérülése esetén. A

32. oldal


szakítószilárdságát és a merevséget tekintve nem találtak szignifikáns különbséget a Mitek és az Endobutton között26. 4.2.4.7. Press-fit A femoralis press-fit rögzítés technikáját Hertel közölte 1990-ben70,71. Malek és munkatársai az interferencia csavaros rögzítés szövődményeinek kiküszöbölése céljából mutatták be a femoralis csontblokk press-fit rögzítésével szerzett tapasztalataikat102, míg mások az interferencia csavar eltávolításának nehézségei miatt javasolták a press-fit rögzítés

alkalmazását45.

Brown

és

munkatársai

összehasonlították

a

press-fit

(szakítószilárdság: 350 N) rögzítést az interferencia csavaros rögzítéssel (398 N), az Endobutton rögzítéssel (554 N) és a Mitek Anchor (511 N) rögzítéssel26. Nem találtak szignifikáns különbséget sem a szakítószilárdság, sem a merevség esetében. Egy femoralis press-fit és tibialis interferencia csavaros rögzítés alkalmazásával végzett klinikai vizsgálat során 1 esetben figyelték meg a femoralis csontblokk törését. 2 esetben interferencia csavarral történő revízió volt szükséges a femoralis rögzítés elégtelensége miatt. Rupp és munkatársai sertés térdeken végzett vizsgálatai során az interferencia csavaros rögzítéssel magasabb szakítószilárdsági értékeket kapott, mint a press-fit rögzítéssel, bár a press-fit rögzítés átlagos szakítószilárdsági értéke (462 N) szintén megfelelőnek látszik a rehabilitáció alatt131. Mivel a méréseket tibialis csontokon végezte, a femurnál valószínűleg magasabb értékeket kapnánk. Boszotta 8.3 mm-es csontblokk 8 mm átmérőjű furatba történő impaktálását követően különböző szögekben elvégzett kiszakítószilárdsági vizsgálatok eredményeit közölte22. A csontblokk és a terhelés által bezárt szög növekedésével növekedett a mért szakítószilárdság is, 45 foknál 382 N, 60 foknál 661 N, 75 foknál 702 N és 90 foknál pedig 674 N volt. Musahl és munkatársai kecske femur-LCA-tibia komplex vizsgálata során a press-fit és az interferencia csavaros rögzítés szakítószilárdságát és merevségét hasonlították össze113. Míg a merevség tekintetében nem találtak különbséget, addig a szakítószilárdság az interferencia csavaros csoportban szignifikánsan magasabbnak bizonyult. Azonban feltételezhetjük, hogy ennek hátterében a méréseik során alkalmazott 5 mm-es csontblokk és a 4,5 mm-es csontfurat közötti mindössze 0,5 mm-es különbség áll. Szintén a press-fit technikát vizsgálták Lee és munkatársai, akik interferencia csavaros rögzítéssel hasonlították össze a szakítószilárdságát és merevségét ciklikus és maximális 33. oldal


terhelés mellett95. Szignifikáns különbséget nem találtak egyik vizsgált paramétert tekintve sem. A press-fit technikával elért kedvező értékeket (571-605 N, 125-108 N/mm) a furat és a csontblokk közötti méretkülönbséggel (1,4 mm) és a körkörös alakú csontblokkal magyarázták. Szintén itt említjük a Kuhne által javasolt implantátum nélküli rögzítési technikát (bone blocking)92, amely során a csontcsatorna 2 részből áll, egy a csontblokkal megegyező és egy kisebb átmérőjű furatból. Így a kívülről behúzott graft csontblokkja elakad a vékonyabb furatnál, megakadályozva evvel a graft ízület felé való továbbcsúszását. Mérései szerint a rögzítés nagyobb primer szakítószilárdságot eredményez, mint az interferencia csavaros technika (570 versus 402 N). 4.2.5. Lágyszövet rögzítések A lágyszövet graftok közül a semitendinosus és a gracilis inakat egyre nagyobb arányban alkalmazzák

elülső

keresztszalag

pótlására3,44,67,126,129,148,156.

Korábban

elsősorban

megduplázva, megtriplázva használták a semitendinosus inat, napjainkban mindkét ínat megduplázva, és visszahurkolva alkalmazzák. Előnye a minimális kivételi hely patológia és a megfelelő szakítószilárdságú graft. Hátrányaként a csontfuratba való beépülés hosszabb ideje és a csontfurathoz való rögzítés nehézségei sorolhatók. Ennek kiküszöbölésére napjainkra számos új, a lágyrész graftokat rögzítő szerkezet került forgalomba, ezek alkalmazhatóságának tudományos vizsgálatai jelenleg is zajlanak. Különösen a tibialis rögzítés jelenti a nehézségeket, aminek hátterében a tibialis csontcsatornára az LCA grafttal párhuzamosan ható erőket91,102, a tibia methaphysisének alacsonyabb csontsűrűségét27,152, és a lágyszövet graftok 4 különálló komponensének az azonos mértékű megfeszítésének technikai nehézségét feltételezik67,148. Mivel a hamstring ín graft – rögzítés komplex merevsége alacsonyabb, mint az eredeti LCA merevsége, ezért a hamstring ín graftok rögzítése előtt azok előfeszítése szükséges101. Mivel munkánkban a csont-patella ín-csont graft rögzítésével foglalkozunk, ezért a felsoroláson kívül részleteiben a hamstring inak rögzítésének biomechanikai hátterét sem ismertetem: Interferencia csavar, Intrafix, Kapocs, Csavaros felfüggesztés, Alátétes lemez, Transfixációs rögzítés, EndoButton, Mitek Anchor.

34. oldal


4.3. Az elülső keresztszalag szakadás diagnosztikája 4.3.1. Anamnézis A legtöbb esetben a sérülés mechanizmusának felderítése igen nagy jelentőségű a térdsérülések diagnosztikájában. Ha egy sportoló lába levegőből földre érkezéskor vagy hirtelen forduláskor letapad, térde kimozdul, egy pattanó hangot hall, a sportolást a fájdalom miatt folytatni nem tudja, és a térde 12-24 óra múlva beduzzad, fel kell, hogy merüljön az elülső keresztszalag szakadás gyanúja. Sok sérült mondja el, hogy a térde „kiment”, kimozdult a helyéről. Gyakoriak a következő panaszok: „megcsavarodott a térdem”, „pattanást hallottam”, „nem tudtam folytatni a sportolást”, „a térdem rögtön beduzzadt”. Sok ilyen esetben egyszerű rándulás diagnózissal távozik a beteg az első orvosi vizsgálatról és csak a későbbiekben derül ki a valódi diagnózis. Sok esetben láthatjuk, hogy korábbi térdsérülés van az anamnézisben, melyet követően panaszmentesen sportolt a beteg, majd az újabb sérülés alkalmával bekövetkezett kimozdulás érzés nem akut LCA szakadás, hanem egy LCA hiányos térd giving-way epizódja. Természetesen a krónikus instabilitás kialakulása során a beteg panaszai változnak. A kezdeti terhelést követően kialakuló duzzanatokat, fájdalmat egy fokozatosan kialakuló és visszatérő kimozdulásokat okozó instabilitás kialakulása követi. A bekövetkezett giving-way érzést el kell különíteni a patello-femoralis ízület elváltozásaikor is megfigyelhető panaszoktól. Ezekben az esetekben a térdízület nyújtott helyzete mellett hirtelen bekövetkező éles fájdalom, kimozdulás a beteg panasza, míg LCA sérülés esetén vagy a térdízület megcsavarodása, vagy pedig hirtelen lefékezéskor következnek be a tünetek. 4.3.1.1. A sérülés mechanizmusa A térdízület hyperextenziója vagy erőteljes berotációja esetén az LCA sérülés valószínűsége nagy. A komplex mechanizmusú sérülések esetén több képlet együttes sérülése következhet be, mint pl. az LCA és az LCM együttes szakadása kirotációs-valgus mechanizmus esetén. Bár kontakt sportok során is sérülhet a keresztszalag, mégis a nonkontakt sportok során bekövetkező csavarodások illetve nagy sebességnél való hirtelen lefékezések alkalmával a legnagyobb az LCA sérülések gyakorisága.

35. oldal


4.3.2. Fizikális vizsgálat A térdízület akut sérülési esetén ízületi duzzanat, fájdalmas mozgáskorlátozottság és nyomásérzékenység alakul ki. A vizsgálat során lényeges az ellenoldali térddel történő összehasonlító vizsgálat. Fontos a beteg és a vizsgált végtag kényelmes helyzetének a biztosítása. Akut esetben a fájdalom miatt egyes tesztek, mint pl. a pivot shift vagy a McMurray’s teszt nem ítélhetők meg biztonsággal. A Lachman-teszt a legalkalmasabb az elülső keresztszalag sérülésének a megítélésére. A teszt két komponenst tartalmaz: az egyik a tibia elülső transzlációjának vizsgálata a femurhoz képest, a másik a végpont keménységének a megítélése. Szakadt elülső keresztszalag esetén a megnő az elülső transzláció és ennek végpontja puhává válik. Abban az esetben, amikor az LCA csonkja letapad a hátsó keresztszalaghoz, a fokozott elülső transzláció mellett a végpont keménysége megmarad. Az elülső asztalfiók teszt a térdízület 90 fokos flexiója mellett vizsgálja a tibia előre irányuló elmozdulását. Szenzivitása és specificitása is kisebb, mint a Lachman-tesztnek. A tibia különböző rotációs helyzetében végezve a vizsgálatot, információt nyerhetünk az instabilitás esetleges egyéb komponenseire is. A pivot shift teszt igen lényeges része a vizsgálatnak, különösen krónikus esetben. Mintegy 30-40 fokos térdflexióban a tibia kissé berotált helyzeténél valgus erőt gyakorolunk a térdízületre. Ebben a helyzetben a tractus iliotibialis húzásának megfelelően a tibia előre szubluxált helyzetbe kerül a femurhoz képest. Lassan nyújtva a térdet a tractus az alsó végtag tengelyéhez képest előre kerül és közben a tibia hirtelen visszacsúszik a helyére. Ez a hirtelen megcsúszás az LCA szakadása diagnózisát erősíti meg. 4.3.3. Képalkotók 4.3.3.1. Röntgen A natív röntgen vizsgálat anteroposterior, lateralis, axiális patella és alagút felvételből állhat. A natív felvételeken a szalag eredések csontos esetleges kiszakadása látható. A Segond jel160, vagyis az AP képen a lateralis tibia peremen látható kiszakadás LCA szakadásra utal. Az oldalirányú felvételen a lateralis condyluson a sulcus terminális 2mmnél nagyobb depressziója szintén az elülső keresztszalag sérülését jelzi.

36. oldal


4.3.3.2. Ultrahang Az ultrahang vizsgálattal nem látható jól az elülső keresztszalag. Akut esetben a szalag körüli folyadékgyülem megjelenéséből következtethetünk az elülső keresztszalag sérülésére. 4.3.3.3. Mágneses rezonancia A vizsgálat megítélése szempontjából döntő jelentőségű a megfelelő vizsgálati síkok beállítása. A felvételeken az elülső keresztszalag a térd 10-20 fokos kirotált helyzete mellett látható a legjobban. A szakadt LCA MR jelei a következők: a szalag folytonosságának a megszakadása, szabálytalanul hullámos elülső szél, a T2-súlyozott felvételeken megnövekedett jelintenzitás a szalagállományban, és élesen megtört LCP, amely a tibia előre szubluxáltságát és így az LCA sérülését jelzi69. Az MR képeken nem látható LCA esetén gondolnunk kell arra is, hogy a nem megfelelően megválasztott metszési síkokban nem ábrázolódik az elülső keresztszalag. Ezért az MR képeken jól látható LCA esetében a találati pontosság megelőzi a sérült elülső keresztszalagra vonatkozó találati pontosságot. Az akut LCA szakadás esetén egyes vizsgálatok szerint 83%-ban fordul elő subchondralis csontkontúzió146.

4.3.4. Arthrometer Bár a Lachman-teszt a legjobb klinikai teszt az elülső keresztszalag szakadás diagnosztikájában, mégis a két oldal összehasonlítására, a sebészi és a konzervatív kezelés eredményeinek dokumentálására, utánkövetésére a térdízületi arthrometereknek is jelentős szerep jut. A KT-1000 kifejlesztése, amellyel a tibia elülső transzlációja mérhető, Dale Daniel és Larry Malcolm nevéhez fűződik (2.ábra). A klinikai vizsgálatok bizonyították, hogy míg az egyes betegek tibia transzlációja között jelentős eltérések lehetnek, addig az egyének két térde között csak elhanyagolható különbség mérhető49.

37. oldal


2.ábra: KT-1000 arthrometer

Így az LCA szakadás megítélésében jóval nagyobb a két oldal közötti különbség, mint önmagában az elmozdulás mértékének a jelentősége. A vizsgálatok azt mutatják, hogy LCA szakadás esetén a két oldal közötti különbség a sérültek 95%-nál 3 mm-nél nagyobb maximális kézi erő alkalmazásával50. Anderson és munkatársai összehasonlították a KT1000 arthrometert a többi forgalomban lévő arthrometerrel (Stryker, Acufex, Dionics, Genucom) és megállapították, hogy a KT-1000 maximális kézi erő mérésével lehet a legpontosabban diagnosztizálni az LCA szakadást8. Az esetek 82%-a bizonyult valódi pozitívnak a teszt eredménye, míg álpozitív eredmény nem volt. Bach és munkatársai vizsgálata szerint a 3 mm-nél nagyobb különbség esetén az LCA szakadásra a pozitív megjósolható érték 98% krónikus esetben és 86% akut esetben. Méréseik szerint normál térdek esetében 3 mm-nél kisebb a két oldal közötti különbség a betegek 99%-nál, és 2 mm-nél kisebb a különbség a betegek 87%-nál13. Egyes szerzők azt is megállapítják, hogy az arthrometerek használata pontosan alkalmazott mérési technika és nagy gyakorlat mellett érvényesül. A teszt eredményét befolyásoló faktorok a következőek: az izomfeszülés, a végtag elhelyezkedésének az iránya, az arthrometer elhelyezkedése az ízületi vonalhoz képest, a teszt pozíciójának a kialakítása, és az erő alkalmazásának hasonló sebessége. Ezenkívül az ízületi duzzanat, amely meggátolja, hogy a patella a femurral szemben helyezkedjen el szintén pontatlan eredményt okozhat.

38. oldal


4.4. Az elülső keresztszalag-pótlás indikációja A elülső keresztszalag pótlás célja egy stabil, terhelhető, tünetmentes ízület elérése, emellett az újrasérülések és a degeneratív elváltozások kialakulásának a megelőzése. Az indikáció felállításánál az is figyelembe veendő, hogy a betegek egy részénél a konzervatív kezelés is eredményes lehet. A rekonstrukciós műtétek száma az elmúlt 20 évben emelkedett meg hirtelen, korábban csak ritkán, elismert specialisták, nagyobb centrumok végezték a beavatkozást. A jelenleg nagy számban végzett beavatkozás elterjedésének okai a következők lehetnek: •

az elmúlt 20 év jelentős kutatási eredményei, melyek révén az LCA-pótlás eredményei jelentősen javultak,

•

a megnövekedett igény az aktív életmódra, így a sérültek részéről az igény megnövekedése,

•

a jelentős technikai fejlődés, ami az operatív technika és a rehabilitáció eredményeit is javítja.

A műtéti indikáció felállításánál számos befolyásoló tényezőt kell figyelembe vennünk, így az instabilitás mértékét, a beteg életkorát és aktivitási szintjét, az instabilitásos tünetek gyakoriságát és a térdízület egyéb képleteinek az állapotát. A műtét sikerességét a beteg együttműködése is nagymértékben befolyásolja. 4.4.1. A sérülés foka A részleges elülső keresztszalag sérültek többsége konzervatív kezeléssel eredményesen kezelhető. Azonban sportolóknál jellemzőek a terhelés közben jelentkező instabilitásos panaszok és nagyobb az újrasérülések aránya is. Döntő jelentősége van ezekben az esetekben a sérülés mértékének és a többi stabilizáló képlet állapotának. Természetesen a szalagsérülés fokát még artroszkóposan is nehéz pontosan meghatározni, mivel a szalag szöveti szerkezete és a szalagon belüli hegesedés nem ítélhető meg. Egyes ajánlások szerint a részleges szakadás diagnózisát követő konzervatív kezelés mellett kialakuló funkcionális instabilitás fontos szempont, amit a klinikai vizsgálat során a pivot-shift teszt jellemez. A diagnosztikában itt juthat jelentős szerep az arthrometerrel végzett stabilitás vizsgálatnak. A kezelést illetően alkalmazható irányelvek a következők: ha artroszkópos vizsgálat során a szakadás a szalagállomány kevesebb, mint 50%-t érinti és a pivot shift

39. oldal


teszt negatív, akkor konzervatív kezelés javasolt, ha viszont a pivot shift teszt pozitív, és/vagy a szalag több, mint 50%-a elszakadt, akkor a kezelés irányelvei a teljes LCA szakadás kezelésének irányelveivel egyeznek meg. 4.4.2. A beteg életkora 4.4.2.1. Serdülőkor A serdülőkori LCA szakadás előfordulása megegyezik a felnőttkoriéval. Azonban mivel ekkor a sérültek aktivitása magasabb a felnőttekénél és a sérültek kooperációja az aktivitásuk csökkentésére viszont alacsonyabb, így a funkcionális instabilitás és a meniscus sérülés kialakulásának kockázata nagyobb. Amennyiben a térdízület instabilitása és a meniscus sérülése egyidejűleg fennáll, akkor a hyalinporc fokozatos károsodása, majd osteoartrózis kialakulása következik be. Ennek ellenére az irodalomban az epiphysis fugák záródásáig a konzervatív kezelés mellett foglalnak állást. 1 cm-nél nagyobb várható növekedésnél a növekedési zavar kialakulásának veszélye elvileg fennáll, bár az irodalomban csak néhány sporadikus esetet találunk, ezért ebben az esetben transphyseális műtéti beavatkozást nem javasolnak. Korai rekonstrukció végzése javasolt ismétlődő sérülés esetén, ha meniscus sérülés is egyidejűleg fennáll illetve a térdsérülések szempontjából magas kockázatú sportágak folytatásának igénye esetén. Az LCA-pótlásra használt graftok közül ebben az életkorban a hamstring inak alkalmazása kerül előtérbe. A furatoknak a növekedési zónán való áthaladása illetve a csontblokk használata növeli a növekedési zavar kialakulásának a kockázatát. A növekedésüket befejezett serdülőkorúaknál viszont a műtéti kezelés kerül előtérbe, szemben a konzervatív kezeléssel, mivel a meniscus sérülés megelőzése igen fontos ebben a fiatal életkorban és ennek a sikeres műtéti rekonstrukció révén létrehozott stabil ízület a leghatékonyabb módja. 4.4.2.2. Felnőttkor Felnőttkorban a műtéti indikáció felállításában a beteg aktivitási szintje és a két térdízület közötti elülső transzláció különbsége döntő tényező. Az osteoartrózis kialakulása alacsony aktivitási szint mellett kb. 20 évre tehető. Ezért míg fiatalabb életkorban nagy valószínűséggel alakul ki, és ez az életkor előrehaladtával ez egyre inkább csökken és előtérbe kerülnek a műtéti kockázat, valamint a hosszú rehabilitációs periódus szempontjai.

40. oldal


25 évnél fiatalabb sérültek általában aktív életet szeretnének élni, ezért náluk indokolt a műtéti rekonstrukció, különösen, akiknél a két térd transzlációja közötti különbség 5 mmnél nagyobb. 25 és 40 év közötti életkorban konzervatív kezelés mellett dönthetünk, amennyiben a sérült nem magas kockázatú sportoló, a két térde elülső transzlációja között 5 mm-nél kisebb a különbség és nincsenek a mindennapi életben ismételten jelentkező instabilitásos panaszai. 40 évesnél idősebb betegeknél a konzervatív kezelést választjuk elsődlegesen. Az életkortól függetlenül azonban a mindennapi életben visszatérő instabilitás, a recidív sérülések, a munkavégzésben való akadályozottság indikációt jelent a műtéti rekonstrukcióra. 4.4.3. Aktivitási szint A sérült aktivitási szintjének döntő jelentősége van a műtéti indikáció felállításánál. A fiatal, 25 év alatti életkorban, mivel ekkor az aktivitási szint magas és a sérültek döntő többsége nem kívánja egész élete során aktivitását csökkenteni, így a műtéti rekonstrukció kerül előtérbe. A 25 és 40 év közötti korosztálynál a tibia elülső transzlációja mellett elsősorban a sérült aktivitási szintje határozza meg a konzervatív illetve az operatív kezelés közötti választást. 40 éves kor felett a konzervatív kezelés az elsődleges választás, de a beteg nagy aktivitásra való igénye esetén műtéti kezelés is választható. 4.4.4. Egyéb sérülések 4.4.4.1. Meniscus szakadások Amennyiben az LCA szakadását konzervatívan akarjuk kezelni meg kell győződnünk a meniscusok épségéről. Ha a meniscusok szakadása merül fel, akkor MR vizsgálat vagy artroszkópia szükséges. A meniscus sérülés típusától függően refixációt vagy reszekciót végzünk, majs ezt követően végezhetjük a keresztszalag szakadás kezelését. Amennyiben a meniscus visszavarrható, akkor az LCA rekonstrukciója is javasolt. LCA rekonstrukciót szélesen nyitott epiphysis fuga vagy 50 évesnél nagyobb életkor (ebben az esetben eltávolítjuk a meniscust) vagy a beteg beleegyezésének a hiánya esetén nem végzünk. 40 év feletti életkorban a panaszok eredetének a megállapítása igen fontos, mivel az instabilitáshoz hasonló tüneteket okozhat egy sérült meniscus, a kezdődő artrózis vagy a

41. oldal


patellofemoralis ízületben lévő porckárosodás is. LCA-pótlást csak abban az esetben végzünk, ha a panaszok hátterében egyértelműen a szalag szakadásából eredő instabilitás áll. 4.4.4.2. LCM sérülések Az LCA szakadás mellett egyidejűleg jelenlévő LCM szakadás kezelése nem egységes az irodalomban, bár III. fokú LCM sérülés jelenléte a konzervatív kezelés ellen szól. Az LCA rekonstrukciója önmagában és kiegészítve az LCM rekonstrukciójával is végezhető. 4.4.4.3. Hyalin porc károsodások Degeneratív hyalinporc elváltozások jelenléte nem kedvező a műtéti beavatkozás számára és megfigyelték, hogy az LCA plasztikát követően is fennmaradhatnak a beteg panaszai. A porcfelszín elváltozásainak egyidejű kezelése (abrasios plasztika, microfracture, mozaik plasztika, stb.) szükséges a műtéti eredmény javítása érdekében.

4.5. A betegkiválasztás szempontjai Évtizedekkel ezelőtt az elülső keresztszalag-pótlás csak a fiatal korosztály számára ajánlott beavatkozás volt. Mára az indikáció jelentősen kiszélesedése figyelhető meg, ami elsősorban a konzervatívan kezelt betegek panaszainak a kiújulásával és a sebészi kezelés eredményeinek javulásával függ össze. Az elülső keresztszalag-pótlás céljai: a betegek számára stabil térdízület kialakítása a mindennapi tevékenységükhöz, illetve a térd igénybevétele szempontjából magas kockázatú sportágak sportolóinak stabil térd biztosítása, amennyiben nem akarják módosítani sportaktivitási szintjüket, a térd újabb sérüléseinek a megelőzése, valamint a repetitív instabilitásos epizódok következményeként előforduló porcfelszín illetve meniscus sérülések elkerülése, melyek poszttraumás degeneratív elváltozásokhoz vezetnek. Idősebb korosztály elülső keresztszalag sérülése esetén nem annyira a beteg életkorát, mint biológiai korát, aktivitási szintjét és klinikai tüneteit kell figyelembe vennünk az operatív és konzervatív kezelés eldöntése során.

42. oldal


4.5.1. A graft kiválasztása Elülső keresztszalag-pótlásra a leggyakrabban használt graftok: a csont - patella ín – csont, a csont – quadriceps ín és a semitendinosus és gracilis ín autoilletve allograftok. A csont - patella ín – csont graftok előnyei kétségkívül a jó kezdeti szakítószilárdság, a jó rögzítési lehetőség és a csont csonthoz való kedvező gyógyulás. Ezzel szemben klinikai tanulmányokban szereplő hátrányai közül mindenképpen meg kell említenünk a késői posztoperatív szakban kialakuló patellofemoralis fájdalmat, a patella ín tendinitisét, az intraoperatív bekövetkező patellatörés lehetőségét, valamint az extenzor funkció gyengülését. A publikációk a combhajlító inak felhasználása esetén az ín kivételi helyének jóval kisebb szövődményarányáról számolnak be78. Hátránya, hogy az ín gyógyulása a csonthoz hosszabb időt vesz igénybe, valamint, hogy önmagában a graft kezdeti szakítószilárdsága nem elégséges a korai posztoperatív szakban a térdízület stabilitásának biztosítására. Ezért az utóbbi időben a duplázással, háromszorozással, sőt megnégyszerezéssel alkalmazva jelentősen nőtt a combhajlító inak felhasználásának népszerűsége, mivel ez növeli a kezdeti grafterősséget és a graft átmérőjét. Marder és társai nem találtak szignifikáns különbséget a patella ínnal, illetve a duplázott, háromszorozott vagy négyszerezett semitendinosus és gracilin inak alkalmazása után a térdízület stabilitásában103. A csont-quadriceps ín graftok használata elsősorban a revíziós műtéteknél került előtérbe. Előnye, hogy az egyik végén csontblokkal alkalmazható és megfelelő mechanikai tulajdonságokkal rendelkezik. Hátrányaként az extenzor apparátus gyengítését, a kivételi helyen kialakuló panaszokat említhetjük. A donorhelyen jelentkező posztoperatív problémák hiánya tette vonzóvá allograftok alkalmazását elülső keresztszalag hiány esetén. További előnyei a csökkent műtéti idő, a jobb kozmetikai eredmény és a korlátlanul hozzáférhető graftméretek. Hátrányai közé tartoznak a betegségátvitel lehetőségei, így a potenciális AIDS és hepatitis transzmisszió, az

immunológiai

problémák,

a

graft

mechanikai

tulajdonságainak

sterilizálás

következtében való gyengülése, az emelkedett költségek és a megnyúlt beépülési idő. Osztályunkon allograftokat csak többszörösen kombinált, saját anyaggal megoldhatatlan szalagsérülések esetében vagy revíziós szalagplasztikák esetében ajánlunk.

43. oldal


A keresztszalag pótlására a 80-as években megjelent szintetikus anyagokról a kezdeti jó eredmények után bebizonyosodott, hogy 2 évnél hosszabb idő után romló mechanikai tulajdonságaik miatt nem felelnek meg az elvárásoknak86.

4.5.2. A furatok helyzete, a graft megfeszítése és rögzítése 4.5.2.1. A furatok helyzete Saját tapasztalataink és irodalmi adatok alapján megállapíthatjuk, hogy a furatok megfelelő elhelyezése a legkritikusabb mozzanata az elülső keresztszalag-pótlásnak, mely döntően meghatározta annak sikerét vagy sikertelenségét. A furatok elhelyezésének hibái a graft mechanikus irritációjához, nyúlásához, szakadásához vagy a térd túlzott merevségéhez és ezáltal mozgásbeszűküléshez vezethetnek. A nem megfelelő furatelhelyezés nemcsak a térdízület rehabilitációját nehezti, hanem magának a graftnak a ligamentarizációját is negatívan befolyásolja. Az elülső keresztszalag anatómiailag és funkcionálisan két fő kötegből épül fel, az anteromedialis és a posterolateralis kötegekből. Szalagpótlás során lehetetlen mindkét köteg izometriájának biztosítása, ezért általában az anteromedialis köteg helyén tekintjük ideálisnak a furatok elhelyezését, mivel az elülső keresztszalagnak ez a leginkább izometriás része134. Amennyiben a furatok nem izometriás elhelyezkedésűek, akkor a graftban a megengedettnél nagyobb feszülés jöjjön létre. Friedrich kadáver vizsgálatai során arra a következtetésre jutott, hogy a nem izometriás pozícióban elhelyezett graftok a flexió-extenzió során vagy túlzott feszülés alá kerülnek, vagy ellazulva nem biztosítják a térd stabilitását58. A femoralis furat elhelyezésének leggyakoribb hibája annak túl előre helyezése. Müller kimutatta, hogy amennyiben a femoralis furatot túl előre helyezzük, az a graftban flexióban túlzott feszüléshez vezet, melynek következménye a graft túlnyúlása vagy flexiós mozgáskorlátozottság114. Ez bizonyítottan befolyásolja a ligamentarizáció folyamatát is, melynek

eredménye

a

kollagénrostok

számának

csökkenése

és

a

rostoknak

feltöredezettsége5. A tibialis furat helyzetének a graft hosszának változására és feszülésére kisebb hatása van. Ezzel szemben, ha elhelyezésére nem fordítunk megfelelő figyelmet, könnyen okozhatunk ütközést a notch falába, ami mozgáskorlátozottságot okozhat. Howell és munkatársai MR

44. oldal


vizsgálatokkal kimutatták, hogy a térd teljes nyújtott helyzetében a femur Blumensaat vonalának meghosszabbítása elé helyezett tibialis furat a graft ütközéséhez vezet78. Kimutatták, hogy az ütközés nélküli graftok mágneses rezonancia vizsgálatnál homogén, alacsony jelintenzitásúak, míg az ütköző graftok esetében a jelintenzitás megnövekedett. A lateralisan elhelyezett tibialis furat a graft lazaságot és krónikus synovitist okozhat112. Ez általában a lateralis falnál bekövetkezett impingement és az általa fenntartott gyulladás következménye. A tibialis furat túl hátrahelyezése egyrészt a graft maximális extenziónál való túlzott feszüléséhez vezet2, ezenkívül a graft meredekebb lefutását is eredményezi, aminek következtében nem képes megfelelően stabilizálni az antero-posterior elmozdulást. A notchplasztika szükségességének és mértékének helyes meghatározása a műtét során nagy tapasztalatot igényel. Ez függ az instabilitás fennállásának ideje függvényében beszűkült intercondylaris tér nagyságától, a térd geometriájától, a furatok kialakításától és a graft méretétől is. Inadequát notchplasztika illetve posztoperatív notch beszűkülés a graft ütközéséhez, beékelődéséhez és szakadásához vezethet. Szintén lényeges a furatok elkészítése után azok preparálása. Mozgás közben ugyanis a graft széle gyakran hozzáér a furat széléhez, és a súrlódás károsítja, esetleg el is szakíthatja a graftot. Ez különösen a tibialis furat hátsó és a femoralis furat elülső peremén jelentős. A vertikálisabb lefutású furatok nagyobb szöglettörést okoznak, és így nagyobb mechanikai stresszt a graft-furat határon. 4.5.2.2. A graft megfeszítése A különböző graftok megfeszítésének szükségessége a keresztszalag-pótlás történetének során gyakran változott és jelenleg sincs konszenzus ebben a kérdésben7. A megfelelő tenzionálás ugyanis nagymértékben függ a graft anyagának hosszától, merevségétől, viszkoelaszticitásától. Az LCA graft túlzott megfeszítése szubluxálja a femurt előrefelé, ami a hátsó keresztszalag megfeszüléséhez vezet. Ennek eredményeképp a térdízület ráható külső erő nélkül állandó terhelés alatt van, ami terheli az ízfelszíneket és beszűkíti a mozgáspályát7. Ez hosszú idő alatt a porcfelszín degenerálódásához, majd artrózishoz vezet. Tehát, bár szintén irodalmi adat az a tény, hogy a graft nagy erővel történő (pl. 80 N) tenzionálása esetén az utánvizsgálatok során a térdízület A-P irányú lazasága kisebb lesz, mégis a műtétkor történő túlfeszítés káros következményei miatt ennél kisebb erő alkalmazása

javasolt7.

A

graft

túlfeszítése

mozgáskorlátozottsághoz,

a

graft

megnyúlásához, az ízfelszíneken megnövekedett nyomáshoz134, valamint a graft 45. oldal


degenerációjához és vaszkularizációjának csökkenéséhez vezet161. Abban az esetben viszont, ha nem kellő erővel történik a tenzionálás a graft és így a térdízület is laza marad. A graft elő- és megfeszítése graftspecifikus kell, hogy legyen. Csont-patella ín-csont autoilletve allograft esetén Paulos és munkatársai 10-15 fokos flexiós helyzetben 50-100 N-os, hamstringek esetén 20-30 fokos flexióban 100-150 N-os megfeszítést javasolnak. A szerzők ezeket a kritériumokat alkalmazva érték el a posztoperatív mozgáskorlátozottság és graftkárosodás alacsony arányát120. 4.5.2.3. A graft megcsavarása Az LCA a térdízület 90 fokos flexiós helyzete mellett csavarodva helyezkedik el az intercondylaris térben, ez a megcsavarodás extenzióban nem látható. In vivo kísérletekkel nincs arra bizonyíték, hogy az LCA graft megcsavarása kedvező lenne annak teherbíró képességére, de sokan javasolják a graft 90-ban történő kifelé forgatását a femoralis rögzítést követően. Ennek egyik előnye lehet patella ín graft esetén, hogy annak szélessége így csökken az intercondylaris térben a sagitalis síkban, ezáltal csökkentve a graft impingement veszélyét. Cooper in vitro vizsgálatai szerint a graft megcsavarása 90 fokkal mintegy 30% növekedést eredményez a teherbírást tekintve, ami szignifikáns különbségnek bizonyult42.

46. oldal

Anyag és módszer

5. ANYAG ÉS MÓDSZER 5.1. Biomechanikai mérések A biomechanikai vizsgálat során humán, frissen fagyasztott kadáver femurokba csont – patella ín graftokat rögzítettünk press-fit technikával, majd a kapott rögzítés szakítószilárdságát vizsgáltuk. A vizsgálatok során meghatároztuk az elülső keresztszalag pótlás során alkalmazott press-fit graft rögzítési technika primer szakítószilárdságát és merevségét különböző kihúzási szögek mellett. A vizsgálatot két fázisban végeztük. Az első részben a csontfurat és a graft tengelyében végeztük a kiszakító próbákat (0 fokos kihúzási szög), a második fázisban pedig különböző kihúzási szögek mellett, így a femoralis furat és a graft csontblokkja 15 fokot, majd 30, 45 és végül 60 fokos szöget zárt be a húzási tengellyel. A különböző kihúzási szögekben végzett vizsgálatoknak a posztoperatív rehabilitáció során alkalmazott gyógytorna szempontjából van jeletősége. Feltételezéseink szerint a press-fit rögzítés szakítószilárdsága a különböző kihúzási szögeknél, így a térdízület különböző extenziós-flexiós helyzetei mellett változik. Mivel a műtét során a femoralis furat kialakítása a térdízület 90 fokos hajlítása mellett történik, ezért szakítótesztek során a csontcsatorna és a graft közötti 0 fokos helyzet ezt a 90 fokban hajlított helyzetet jelenti (3. ábra).

3. ábra: A furatok és a graft elhelyezkedése a térd 90 és 0 fokos helyzetében

47. oldal

Anyag és módszer

A szakítótesztek során növeltük a csontcsatorna és a kihúzás itánya által bezárt szöget, így megvizsgáltuk a térd nyújtása során a csontcsatorna és a graft közötti megtöretés révén a rögzítés szakítószilárdságának és merevségének változását. Vizsgálatunk célja annak megállapítása volt, hogy a press-fit rögzítés szakítószilárdsága mely szögértékek esetén éri el a térdízület hajlítása során a graftra ható erők nagyságát. 5.1.1. Előkészítés, minták készítése A szakítószilárdsági mérések során 10 kadáver (6 férfi és 4 nő) 20 friss fagyasztott térdét használtuk fel. A kadáverek átlagéletkora 47 (22-59) év volt. Minden olyan kadávert, akinek térdtáji törése, tumora, ismert metabolikus betegsége vagy súlyos osteoarthrosisa volt kizártunk a vizsgálatból. A kadáverekből a halál beálltát követően 24 órán belül távolítottuk el a distalis femur és a patella-patella ín komplexeket, majd ezt követően -18C fokon tároltuk. Összesen 20 distalis femur és patella-patella ín komplex állt rendelkezésünkre. Első lépésben 12 kadáver térdet használtunk fel a 0 fokos mérésekhez. A vizsgálat megkezdése előtt a vizsgálati anyagot szobahőmérsékletre olvasztottuk fel. Patella ínanként 3 graftot készítettünk el, mivel mind a patella, mind a patella ín szélessége erre lehetőséget biztosít. A csontblokkokat a műtéteknél is alkalmazott standard módon, pontos mérést követően oszcillációs fűrésszel, majd vésővel vettük ki a patellából. Ezt követően a csontblokkokat trapéz alakúra formáltuk. A trapéz magassága, vagyis a csontblokk hossza minden esetben 20-22 mm volt, proximalis végét 9x9, distalis végét 10x10 mm keresztmetszetűre képeztük ki (4. ábra). A kísérletek során előkompressziót nem alkalmaztunk.

4. ábra: Az előkészített graft

48. oldal

Anyag és módszer

Az előkészítés során a kadáverből származó distalis femurrészek intercondylaris terét a lágyrészektől megtisztítottuk, majd a femur hossztengelyével párhuzamosan, 9 mm átmérőjű furatokat képeztünk ki. A csontblokkokat a press-fit technikánál alkalmazott módon, utánverő segítségével a femurba impaktáltuk. Az ekkor kapott femur-csontblokkpatella ín komplexen végeztük el a szakítóméréseket (5. ábra). Az előkészítés és a mérések során a preparátumokat fiziológiás sóoldattal tartottuk nedvesen, mivel az ín dehydrációja csökkent szakítószilárdságot eredményezhet.

5. ábra: Femur-csont-patella ín komplex

A második fázisban a femurokat ismét felhasználtuk és különböző szögekben további furatokat készítettünk úgy, hogy a csontfurathoz képest 15, 30, 45, és 60 fokos húzási irányokban tudjuk elvégezni a vizsgálatokat. Az előkészített csont - patella ín graftokat ezekbe a furatokba rögzítettük press-fit módszerrel. A furatok között minimum 1,5 cm távolságot hagytunk a csontszerkezet sérülésének és így a mérési eredmények megváltozásának elkerülése érdekében. Ez azt jelentette, hogy a 20 distalis femurba

49. oldal

Anyag és módszer

további 48 furatot képeztünk, minden szögben 12 furat készült. Az így nyert femurcsontblokk-patella ín komplexeket vetettük alá a további méréseknek. 5.1.2. A mérési eszköz A méréseket a Műszaki Egyetem Gépszerkezettani Tanszékén Zwick Z020/TN2S univerzális,

számítógép-vezérlésű

szakítógéppel

(gyártó:

Zwick

GmbH,

Ulm,

Németország) végeztük (6. ábra).

6. ábra: Zwick Z020/TN2S szakítógép

A szakítógép legfontosabb jellemzői: o Vizsgálati erőtartomány: 1 N-20 kN o Vizsgálati sebességtartomány: 0,001 mm/min -750 mm/min o Pozíció ismétlési pontosság: 2 µm o Munkatér méretei:

-oszlopköz: 440 mm -lehetséges

maximális

függőleges

elmozdulás

feltételek nélkül: 1000 mm o A szakítógéphez tartozó befogópofák alkalmasak: statikus és kis frekvenciájú ismétlődő húzó, nyomó és hajlító vizsgálatokra.

50. oldal

Anyag és módszer

5.1.3. A mérések menete A femurok diaphysisén haránt irányban furatot készítettünk, amelyen acélrudat vezettünk át. Az acélrudat az erre a célra gyártott tartóeszköz segítségével rögzítettük a szakítószilárdságmérőhöz (7. ábra).

7. ábra: A femur-csont-patella ín complex rögzítése a szakítógéphez

A patella inat két fémlap közötti maximális kompresszióval rögzítetve fixáltuk a mérőkészülék másik végéhez. A méréseket 200 mm/min állandó sebességgel, 2 N-s előfeszítést követően, a patella ín irányának megfelelő húzási irányban végeztük. A mérések a csontblokkoknak a femurból való kiszakadásáig, vagy a patella ín elszakadásáig tartottak. A szakítószilárdságmérő a kapott adatokat erő-elmozdulás diagrammon rögzítette (8. ábra). Ezenkívül rögzítettük, hogy a vizsgálat során a femur-csontblokk-patella ín komplex mely pontján jött létre a sérülés (csontblokk kihúzása a furatból, a patella ín szakadása, csontblokk törése).

51. oldal

Anyag és módszer

8. ábra: Az erő-elmozdulás görbe

5.1.4. Statisztikai elemzés A különböző fokban kialakított furatok szerint 5 csoportot alakítottunk ki. Két csoport eredményeit a csoportonkénti, statisztikai szempontból alacsony mintaszám miatt egy nemparametrikus módszerrel, a Mann-Whitney-féle U-teszttel hasonlítottuk össze. A statisztikai elemzéseket STATISTICA 6.0 program segítségével végeztük. A kapott különbséget statisztikailag szignifikánsnak értékeltük, ha a p értéke kisebb volt 0,05-nél.

52. oldal

Anyag és módszer

5.2. Klinikai vizsgálat Az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályán 1997 óta alkalmazzuk a femoralis press-fit grafrögzítést csont - patella ín - csont grafttal, transtibialis technikával végzett elülső keresztszalag pótlások során. 1998.01.01. és 2002.06.30-a között 1568 betegnél végeztünk osztályunkon elülső keresztszalag rekonstrukciót, közülük 1303-nál használtunk autológ csont - patella ín csont szabadgraftot. 373 betegnél alkalmaztunk artroszkópos, transztibialis technikát femoralisan press-fit, tibialisan pedig interferencia csavaros rögzítéssel. A vizsgálatunkból kizártunk minden olyan beteget, akinél megelőzően térdszalag műtét vagy térdtáji törés, a műtéttel egyidejűleg más szalag rekonstrukciója, vagy súlyos (III. vagy IV. fokú) hyalinporc károsodás állt fenn. Ezek alapján a kritériumok alapján 352 beteg vett részt a prospektív vizsgálatban. Betegeinknél ugyanolyan rehabilitációs protokollt alkalmaztunk, minden beteg 3, 6 és 12 hónappal a műtétet követően kontroll vizsgálaton, majd pedig egy minimum 2 éves végső utánvizsgálaton vett részt. 5.2.1. Műtéti technika A

műtéteket

általános

érzéstelenítésben

(spinál

vagy

intratrachealis

narcosis),

vértelenségben, hanyattfekvésben, lógó, 90 fokban hajlított térd mellett artroszkópos, transztibialis technikával végezzük. Minden esetben artroszkópos vizsgálattal megerősítjük az elülső keresztszalag szakadásának diagnózisát, és átvizsgáljuk a térdízületet a meniscus sérülések és a porcfelszínek sérüléseinek diagnosztizálására és szükség esetén műtéti ellátására. Az intercondyláris teret megtisztítotjuk az elszakadt elülső keresztszalag maradványaitól és a hegszövetektől. Ezután középső, hosszanti bőrmetszést követően 10 mm szélességű csont - patella ín csont graftot veszünk ki a patella ín középső harmadából úgy, hogy a tibialis csontblokk 10 mm átmérőjű és kb. 25 mm hosszú legyen. A patellából kivett csontblokk előkészítése a press-fit rögzítéshez az egyik legfontosabb lépése a műtétnek. A 20-25 mm hosszú proximalis csontblokkot fokozatosan szélesedő csonka gúla alakúra formáljuk. A csontblokk kb. 5-6 mm hosszú kezdeti szakasza a 9 mm-es furatba illeszkedik már a graft behúzása során, a többi részét pedig utánverő segítségével ékeljük be a csontcsatornába (9.ábra).

53. oldal

Anyag és módszer

9.ábra: A csontblokk kezdeti 5mm-es szakasza befér a 9mm-es furatba

A csontblokk spongiosus állományát az előkészítés során laposfogóval tömörítjük (előkompresszió) (10. ábra), ez később a csontalagútban rugalmasságának köszönhetően kitágulva szintén segíti az erősebb beékelődést. Lényeges lépés még a csontblokk ízület felőli végének merőleges síkfelszínre való kiképezése, hogy a speciális, hajlított utánverőt megfelelően helyezhessük el a beékelés során (11. ábra).

10. ábra: A csontblokk előkompressziója

54. oldal

Anyag és módszer

11. ábra: A csontblokk ín felőli v égének kiképezése az utánverő számára

Ezt követően célzókészüléket használva először Kirschner dróttal megfúrjuk a tibiát, majd a Kirschner drót intraartikuláris végének megfelelő elhelyezkedése esetén 10 mm átmérőjű tibialis furatot készítünk. A proximalis furat megfelelő, izometriás elhelyezését célzó segítségével határozzuk meg. Először szintén Kirschner dróttal, majd 9 mm átmérőjű fúróval fúrjuk meg a femurt és a csontblokk hosszának megfelelő csontzsákot készítünk. A graft behúzásakor a press-fit csoportban a csontblokk első 5-6 mm-es szakasza húzható be a femoralis furatba, ezt követően a medialis artroszkópos behatoláson egy speciálisan hajlított utánverőt helyezünk az ízületbe, amelynek segítségével a térd 90 fokos hajlított helyzete mellett beütjük a csontblokkot a csontcsatornába (12. ábra- 145. ábra).

12. ábra: A femoralis furat

13. ábra: A csontblokk behúzása a furatba

55. oldal

Anyag és módszer

134. ábra: Az utánverő elhelyezése

145. ábra: A csontblokk beütése a furatba

A csontblokk bekalapálása során lényeges, hogy az utánverő iránya pontosan megegyezzen a csontblokk és a csontfurat irányával, ellenkező esetben a csontblokk károsodása, törése jöhet létre. Ezt követően, hogy ellenőrizzük a csontblokk megfelelő beékelődését, a térd 20 fokos helyzete mellett a graftot distalis irányba submaximális kézi erővel meghúzzuk. Amennyiben a graft megfelelően beékelődött, a helyén marad, amiről artroszkópos szemellenőrzéssel győződünk meg. Ezt követően tibialisan interferencia csavarral történik a csontblokk rögzítése. Az ízületbe 24 órára szívódraint helyezünk, a sebet rutinszerűen zárjuk, a végtagot a műtét végén gipszsínnel vagy brace-szel rögzítjük. 5.2.2. Rehabilitáció A posztoperatív szakban az operált végtag 1 hetes teljes, majd 1 hetes részleges tehermentesítését alkalmazzuk. A gyógytorna az első posztoperatív napon kezdődik, izometriás quadriceps gyakorlatok mellett 0-30 fok közötti extenziót és flexiót végeznek a betegek. A harmadik héttől a flexiót fokozatosan növeljük 90 fokig, zárt kinetikus láncú gyakorlatokat alkalmazunk. A hatodik hét után a teljes mozgásterjedelem elérése mellett fokozatosan aktív quadriceps és combhajlító izomerősítő gyakorlatok végezhetők. Kerékpározás a 6-8. héttől, gyors, illetve hátúszás a 8-12. héttől megengedett, futás a 12. hetet követően kezdhető. Sportterhelés a 6-8. hónaptól végezhető, amennyiben a mozgásterjedelem közel teljes és a combizomzat az ellenoldalihoz képest legalább 90% erősségű. 56. oldal

Anyag és módszer

5.2.3. Utánvizsgálat 285 beteg (201 férfi és 84 nő) vett részt az utánvizsgálaton, amely a vizsgált betegcsoport 81%-a. A műtétkor a betegek átlagéletkora 29,1 év (16-49) volt, 169 esetben a jobb, míg 116 esetben a bal térdet operáltuk. A sérülés és a műtét között eltelt idő átlagosan 21,4 hó (0-247) volt. 16 beteget az akut szakban (a sérüléstől számított 2 héten belül), 269-t pedig a krónikus szakban (a sérüléstől számított 6 héten túl) operáltuk. A szubakut szakban nem végeztünk elülső keresztszalag rekonstrukciót. Az utánvizsgálat átlagos ideje 35,8 hó (24-77) volt. A betegek személyes utánvizsgálata során fizikális vizsgálat, az IKDC (International Knee Documantation Comittee) pontrendszer szerinti értékelés99, a Lysholm pontrendszer szerinti kérdőív felvétele100, a sportaktivitás és a betegek szubjektív véleményének a rögzítése, KT-1000 arthrometerrel (MedMetric, San Diego, Amerikai Egyesült Államok) történő stabilitás vizsgálat és radiológiai vizsgálat történt. 5.2.3.1. Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat során tapintással vizsgáltuk a nyomásérzékenységet, a krepitációt és az ízületi duzzanatot. A térdízület mozgástartományát az ellenoldallal hasonlítottuk össze, meghatároztuk mind az extenziós, mind a flexiós elmaradást. A térdízület szalagrendszerét a következő tesztekkel vizsgáltuk: varus és valgus stressz 0 és 30 fok mellett vizsgálva (oldalszalagok vizsgálata), Lachman-teszt, elülső- és hátsó-asztalfiók teszt és pivot shift teszt. A térdízület funkcionális állapotának ellenőrzésére az egy-lábas hop-tesztet alkalmaztuk. Vizsgált paraméterek: • Duzzanat: a térdízületben jelenlévő folyadék kimutatását teszi lehetővé az alábbi vizsgálat: egyik tenyerünket a bursa suprapatellarisra helyezzük és distal felé nyomjuk a benne lévő folyadékot, mialatt másik kezünkkel az infrapatellaris régióból tereljük a folyadékot proximál felé és tenyerünk külső oldalával a patella lateralis szélét lefelé nyomjuk, így a folyadékot a medialis szél alá tereljük, ahol hüvelykujjunkkal tapinthatjuk azt. A nagyobb mennyiségű folyadékot a patella ballotálhatóságának vizsgálatával mutatjuk ki, amit a folyadéknak a bursa suprapatellarisból distal felé nyomásával segítünk elő.

57. oldal

Anyag és módszer

• Krepitáció: a vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a boka felett megfogja a lábszárat, másik kezét felülről helyezi a térdízületre. A vizsgálat során a végtagot több alkalommal hajlítja és nyújtja, mialatt a vizsgáló értékeli a krepitáció mértékét, illetve hiányát. A patella krepitációját a patellát lenyomva és mozgatva vizsgáljuk, miközben a vizsgáló értékeli a krepitáció meglétét, illetve mértékét. • Nyomásérzékenység: az ízfelszínek széleit és az ízületi rés magasságát az érintett térd 90 fokos flexiója mellett vizsgáljuk. A patella érzékenységét nyújtott térd mellett a patellát a femur trochleájára lenyomva értékeljük. • Mozgásterjedelem:

a

mozgásterjedelmet

nyújtott

térddel

hanyattfekvő

testhelyzetben vizsgáljuk. Goniométer segítségével meghatározzuk a teljes nyújtáskor és a teljes hajlításkor a szögértékeket, és a 2 oldalon mért szögértékeket hasonlítjuk össze. Mind a nyújtásnál, mind a hajlításnál a 2 oldal különbsége adja meg az extenziós és a flexiós elmaradást. • Elülső asztalfiók tünet: A tibia elülső transzlációját vizsgáljuk a femurhoz képest a térd 90 fokban behajlított helyzete mellett. A vizsgáló a vizsgált végtag stabilizálásának biztosítása céljából ráül a lábra, miközben meggyőződik a térdhajlító izmok tónusáról. A vizsgáló mindkét kézzel a tuberositas tibiae magasságában megragadva a lábszárat, a tibiát előre próbálja húzni és értékeli az elmozdulás meglétét, mértékét. A vizsgálatot 0-2 mm között elmozdulás esetén negatívnak, 3-5 mm között + pozitívnak, 6-9 mm között ++ pozitívnak és 10 mm felett +++ pozitívnak értékeli. • Lachman-teszt: a teszt két komponenst tartalmaz: az egyik a tibia elülső transzlációjának vizsgálata a femurhoz képest, a másik a végpont keménységének a megítélése. Szakadt elülső keresztszalag esetén nemcsak a transzláció nő meg, hanem a végpont is puhává válik. Abban az esetben, amikor az LCA csonkja letapad a hátsó keresztszalaghoz, a fokozott elülső transzláció mellett a végpont keménysége megmarad. A vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a térd alatt mediál felől fogja meg a lábszárat, a másik kezével pedig a térd felett lateralisan a térdízület 20-30 fokos hajlított helyzete mellett. A beteg ellazítja az izomzatát és ebben a helyzetben a tibiát a vizsgáló előrefelé húzza. A vizsgáló az elmozdulás meglétét, mértékét és a végpontjának keménységét értékeli. A vizsgálatot 0-2 mm

58. oldal

Anyag és módszer

között elmozdulás esetén negatívnak, 3-5 mm között + pozitívnak, 6-9 mm között ++ pozitívnak és 10 mm felett +++ pozitívnak értékeli. • Hátsó asztalfiók tünet: A vizsgált személy térdét 90 fokig behajlítjuk. Először oldal irányból megfigyeljük a térd, különösen a tibia kontúrját, majd ebben a helyzetben a vizsgált lábra ráülve rögzíti azt. Ezt követően mindkét kézzel megragadva a tibiát megpróbálja hátrafelé nyomni. A vizsgáló az elmozdulás meglétét és mértékét értékeli, 0-2 mm közötti elmozdulás esetén negatívnak, 3-5 mm között + pozitívnak, 6-9 mm között ++ pozitívnak és 10 mm felett +++ pozitívnak. • Pivot shift teszt: kb. 30-40 fokos térdflexió mellett a tibia kissé berotált helyzete mellett valgus erőt, hozunk létre a térdízületben. Ebben a helyzetben a tractus iliotibialis hatására a tibia előre szubluxált helyzetbe kerül a femurhoz képest. Lassan extendáljuk a térdet, és amikor a tractus az alsó végtag tengelyéhez képest előre kerül, a tibia hirtelen visszacsúszik a helyére. Ez a hirtelen megcsúszás csak az LCA szakadása esetén következik be. A vizsgálat értékelése szerint lehet negatív, + pozitív csúszás, ++ pozitív tapadás és +++ pozitív ugrás esetén. • Valgus stressz: A vizsgált térdet 0 ill. 30 fokban hajlítva a vizsgáló egyik kezével laterál felől megtámasztja a térdet, míg a másikkal a lábszárat megragadva valgus irányba nyomja. A vizsgáló értékeli az elmozdulás meglétét és mértékét. • Varus stressz: A vizsgált térdet 0 ill. 30 fokban hajlítva a vizsgáló egyik kezével mediál felől megtámasztja a térdet, míg a másikkal a lábszárat megragadva varus irányba nyomja. A vizsgáló értékeli az elmozdulás meglétét és mértékét. • Hopp-teszt50:

arra

alkalmas,

hogy

standardizálható

körülmények

között

szolgáltasson adatot az alsó végtag zárt kinetikus láncú funkcionális teljesítőképességéről. Belátható, hogy a teszt kivitelezését a fájdalom, a quadriceps izomzatának ereje és a térd stabilitása is befolyásolja. A sérült egy lábról indulva ugrást hajt végre, amelynek hosszát megmérjük. A hop-indexet a sérült lábbal történt ugrás távolságának és az ép lábbal történt ugrás távolságának a hányadosa jelenti. Ezt 90-100% között normálnak, 76-89% között közel normálnak, 50-75% között rossznak és 50% alatt nagyon rossznak értékeltük.

59. oldal

Anyag és módszer

5.2.3.2. IKDC pontrendszer Az IKDC pontrendszert egy nemzetközi térdsebészettel foglalkozó orvoscsoport dolgozta ki, melynek célja egy egységes, összehasonlítható értékelő rendszer létrehozása volt99. A pontrendszer a betegek szubjektív véleményét, tüneteit, a fizikális és a radiológiai vizsgálat eredményeit alapul véve 4 kategóriába (A-normál, B-közel normál, C-rossz, D-nagyon rossz) sorolja a betegeket. Az IKDC mindig az egyes kategóriákon belüli legrosszabb értéket veszi alapul, és ez határozza meg a végső értékelést. Hazai elterjedésére Gáspár közleményét követően került sor61, jelenleg már elengedhetetlen a térdszalag műtétek eredményeinek értékelésekor. 5.2.3.3. Lysholm pontrendszer A 100 pontos Lysholm pontrendszer értékeli a beteg panaszait és tüneteit, mint pl. a sántítást, segédeszköz használatot, ízületi elakadást, az instabilitást, fájdalmat, duzzanatot, a guggolást és a lépcsőn járást100. Kiválónak értékeltük a beteget 95-100 pont között, jónak 84-94 pontig, közepesnek 65-83 pontig és rossznak 65 pont alatt. 5.2.3.4. Sportaktivitás A betegek sportágát és sportaktivitását szintén megkérdeztük, mind a műtét előtt, mind a műtétet követően. A műtétet megelőzően 18 élsportoló, 144 versenysportoló, 119 szabadidő-sportoló mellett, mindössze 4 beteg nem sportolt. A sportágak megoszlását diagramm szemlélteti, látható a különböző labdajátékok kiemelkedően magas aránya (15. ábra).

60. oldal

Anyag és módszer

A sportágak megoszlása 1%

kézilabda kosárlabda

1% 2%

labdarúgás

sí

7%

futás

2%

küzdősportok

4%

aerobic

4%

50%

tenisz squash

5%

lovaglás

8%

kerékpár 13%

jégkorong egyéb

15. ábra: A betegek sportágak szerinti megoszlása

5.2.3.5. KT-1000 arthrometer (Medmetric Co., San Diego, Amerikai Egyesült Államok) Bár a Lachman-teszt a legjobb klinikai teszt az elülső keresztszalag szakadás diagnosztikájában, mégis a két oldal összehasonlítására, a sebészi és a konzervatív kezelés eredményeinek dokumentálására, utánkövetésére a térdízületi arthrometereknek is jelentős szerep jut. A KT-1000 kifejlesztése, amellyel a tibia elülső transzlációja mérhető, Dale Daniel és Larry Malcolm nevéhez fűződik49 (16. ábra). A klinikai vizsgálatok bizonyították, hogy míg az egyes betegek tibia transzlációja között jelentős eltérések lehetnek, addig az egyének két térde között csak elhanyagolható különbség mérhető49.

16. ábra: KT-1000 arthrométer

61. oldal

Anyag és módszer

Így az LCA szakadás megítélésében jóval nagyobb a két oldal közötti különbség, mint önmagában az elmozdulás mértékének a jelentősége. A vizsgálatok azt mutatják, hogy LCA szakadás esetén a két oldal közötti különbség a sérültek 95%-nál 3 mm-nél nagyobb

maximális

kézi

erő

alkalmazásával51.

Anderson

és

munkatársai

összehasonlították a KT-1000 arthrometert a többi forgalomban lévő arthrometerrel (Stryker, Acufex, Dionics, Genucom) és megállapították, hogy a KT-1000 maximális kézi erő mérésével lehet a legpontosabban diagnosztizálni az LCA szakadást8. Az esetek 82%-a bizonyult valódi pozitívnak a teszt eredménye, míg álpozitív eredmény nem volt. Bach és munkatársai vizsgálata szerint a 3 mm-nél nagyobb különbség esetén az LCA szakadásra a pozitív megjósolható érték 98% krónikus esetben és 86% akut esetben. Méréseik szerint normál térdek esetében 3 mm-nél kisebb a két oldal közötti különbség a betegek 99%-nál, és 2 mm-nél kisebb a különbség a betegek 87%-nál13. A szerzők az irodalomban azt is megállapítják, hogy az arthrometerek használata pontosan alkalmazott mérési technika és nagy gyakorlat mellett érvényesül. A teszt eredményét befolyásoló faktorok a következőek: az izomfeszülés, a végtag elhelyezkedésének az iránya, az arthrometer elhelyezkedése az ízületi vonalhoz képest, a teszt pozíciójának a kialakítása, és az erő alkalmazásának hasonló sebessége. Ezenkívül az ízületi duzzanat, amely meggátolja, hogy a patella a femurral szemben helyezkedjen el szintén pontatlan eredményt okozhat. 5.2.3.6. Radiológiai vizsgálat AP és oldalirányú röntgenfelvételeket készítettünk minden betegről a műtét előtt, a műtétet követően és az utánvizsgálat alkalmával. Az ízületi rés tágasságát az IKDC kritériumai szerint értékeltük és vizsgáltuk a csontblokknak a csontcsatornában való elhelyezkedését, beépülését. A későbbiekben külön tanulmány keretében tervezzük a furatkiszélesedés kvantitatív vizsgálatát.

5.2.4. Statisztikai elemzés Az utánvizsgálat során rögzített adatokat speciálisan erre a célra készített Microsoft Access adatbáziskezelő program segítségével rögzítettük és dolgoztuk fel. A különböző változók eloszlását általánosan elfogadott leíró statisztikai módszerekkel elemeztük. A műtét előtti paramétereket és az utánvizsgálat során kapott paramétereket statisztikai 62. oldal

Anyag és módszer

módszerekkel hasonlítottuk össze: a szignifikancia vizsgálat két független csoport folyamatos változókkal jellemzett eredményeinek összehasonlítása esetén Student-féle kétmintás, kétoldalú T-próbával történt, míg a csoportok diszkrét változóinak elemzésére χ²-próbát alkalmaztunk. A statisztikai elemzéseket STATISTICA 6.0 program segítségével végeztük. Statisztikailag szignifikáns különbség szintjét p <0,05 értékben határoztuk meg.

63. oldal

Eredmények

6. EREDMÉNYEK 6.1. A biomechanikai vizsgálat eredményei 6.1.1. Szakítószilárdság és merevség A 60 esetből 6 esetet kizártunk a vizsgálatból, mivel az előkészítés során a csontblokk eltört vagy a csontblokk mérete technikai hiba miatt nem volt megfelelő. Így összesen 54 kiszakítótesztet tudtunk elvégezni, amelyek közül 43 esetben történt a csontblokk kihúzása a csontfuratból (17. ábra). Az eredményeket a Zwick 020 szakítógéphez kapcsolt számítógép erő-elmozdulás grafikonokon rögzítette (18. ábra- 21. ábra).

17. ábra: A kiszakítóteszt során a csontblokk kihúzódott a furatból

64. oldal

Eredmények

18. ábra: Erőelmozdulás görbe 0 °-os húzási iránynál




A mérések során a femur – csontblokk – patella ín komplex növekvő szakítószilárdságát mértük, amikor 0-tól 60 fokig növeltük a szakítóerő és a csontcsatorna által bezárt szöget. Annál a mérési csoportnál, ahol csontcsatorna és a húzási irány által bezárt szög 60 fok 65. oldal

Eredmények

volt, csak 3 esetben volt a mérés sikeres, így ezeket az adatokat nem vettük figyelembe az értékelés során és a vizsgálatból kizártuk. A sikertelen mérés oka 3 esetben a femoralis csontcsatorna falának törése, 2 esetben a patella ín abruptioja a csontblokkról, míg másik 2 esetben a patella ín intraligamentaris szakadása volt. Ennek hátterében az állt, hogy 60 fokos húzási irány mellett a húzóerő csontcsatornára merőleges komponense nagyobb, mint a csontcsatorna irányával párhuzamos komponense, ezáltal – bár a rögzítés kiszakítóereje növekszik - a csontbokk kihúzása helyett más módon következik be a femurcsontblokk-patella ín komplex sérülése. A többi sikertelen mérés esetében (15, 30 és 45 foknál) a csontblokk kihúzása helyett a patella ín szakadt el, így a mért adat szintén nem a press-fit rögzítést jellemezte, ezért ezeket az értékelésbe nem számítottuk bele ( 2. táblázat). Az összes mért szögérték mellett az átlagos kiszakítóerő 300 N felett volt, 45 foknál pedig 534±20 N-t mértünk (22. ábra).

Humán kadáver tesztek

Szakítószilárdság (N)

600 500 0°

400

15 °

300

30 °

200

45 °

100 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Mérés száma

22. ábra: Különböző szögeknél mért szakítószilárdság értékek

A press-fit rögzítés átlagos merevsége 0 foknál 89±14 N/mm, 15 foknál 113±13 N/mm, 30 foknál 122±13 N/mm és 45 foknál 118±10 N/mm volt (23. ábra).

66. oldal

Eredmények

Humán kadáver tesztek 160 Merevség (N/mm)

140 120

0°

100

15 °

80

30 °

60

45 °

40 20 0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Mérés száma

23. ábra: Különböző szögeknél mért merevség értékek

A press-fit rögzítés maximális szakítószilárdsága a különböző húzási szögeknél végzett csoportok között statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott, a kihúzási szög növekedése a szakítószilárdság növekedését eredményezte. A rögzítés merevségét tekintve a 0 fokos csoport merevsége statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a többi (15, 30 és 45 fokos) csoport merevsége, de ezeknek a csoportoknak az eredményei a Mann-Whitney-féle U-teszt alapján nem különböztek egymástól. A mérések során mért eredményeinket a 2.táblázat foglalja össze.

67. oldal

Eredmények

Csontblokk-patella ín húzási

0

15

30

45

60

Sikeres mérések száma (n)

12

10

9

9

3

Sikertelen mérések száma (n)

0

1

2

1

7

Átlag±SD

312±30

353±18a

485±35b 534±20c

na

Min-max

261–343 320–371 416–510 507-554

na

irány (fok)

Maximális szakítóerő (N)

Szignifikancia

Merevség (N/mm)

p<0,001

p<0,001

p<0,001

na

Átlag ±SD

89±14

113±13a

122±13a 118±10a

na

Min-max

68–103

83–124

104–136

na

Szignifikancia

p<0,001

p=0,242

99-126

p=0,297

na

2. táblázat: A kiszakítóerő és a merevség különböző szögértékek mellett (nanincs adat) a

a 0 fokos csoport eredményétől szignifikánsan különbözik ( p <0.001) a 0 és a 15 fokos csoport eredményétől szignifikánsan különbözik ( p <0.001) c a 0, 15 és 30 fokos csoport eredményétől szignifikánsan különbözik ( p <0.001) b

68. oldal

Eredmények

6.2. A klinikai vizsgálat eredményei Az utánvizsgálat átlagos ideje 35,8 hónap (24-77) volt, ami középtávú utánvizsgálatnak felel meg. Emellett minden betegnél minimum 24 hónapos volt az utánkövetési idő.

24. ábra: LCA graft képe kontroll artroszkópia során

A vizsgálat időszakában 3 esetben észleltük a műtét során, hogy a press-fit rögzítés nem elég stabil, mivel a manuálisan végzett stabilitás próba során a csontblokk kimozdult a csontcsatornából. Ezekben az esetekben a graft femoralis rögzítését is interferencia csavarral végeztük el. Ugyanakkor a posztoperatív szakban nem észleltünk csontblokk kimozdulást egy esetben sem, az elkészült röntgenfelvételeken a csontblokkok a csontcsatornában helyezkedtek el. A műtétek során 1 esetben történt a csontblokk törése, ebben az esetben a graft megfordítását követően proximalisan interferencia csavaros, distalisan pedig csavarra való felfüggesztéses rögzítést alkalmaztunk. Az említett eseteket a jelen vizsgálatból kizártuk. 6.2.1. Lysholm pontrendszer A műtét előtti átlagos Lysholm pontérték 63,5±12,7 (16-81) pont volt. Az utánvizsgálat során ez az érték átlagosan 93,5±7,8-ra emelkedett (p<0,001) (3. táblázat). Az akutan

69. oldal

Eredmények

operált betegcsoport átlagos Lysholm pontértéke 94,7±5,5 (80-100) volt. Az akut és a krónikus csoport eredménye között statisztikailag szignifikáns különbség nem volt (p=0,2). Műtét előtt (n=285)

Műtét után (n=285)

Kitűnő (95-100)

0

178

Jó (84-94)

0

80

Közepes (65-83)

151

24

Rossz (<65)

134

3

3. táblázat: A Lysholm pontértékek műtét előtt és után

6.2.2. IKDC pontrendszer Az IKDC összesített értékelése szerint 241 beteg, tehát a betegek 85%-a került a jó (46 normál és 195 közel normál) kategóriába, míg 39 beteg rossz, 5 betegnek pedig igen rossz eredményt kapott (4. táblázat). A normál kategóriába való kerülést főleg a stabilitásvizsgálatok eredményei csökkentették, hiszen ebben a kategóriában csak a betegek 33%-a kapott normál minősítést, szemben a többi kategória jóval magasabb arányaival. A legjobb eredményt a mozgásterjedelem kategóriában kaptuk, ez azonban már nem tartalmazza azokat a betegeket, akiknél korábban, a posztoperatív szakaszban mozgásjavító műtétet végeztünk.

Betegszám=285

A

B

C

D

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

Totál

46

195

39

5

IKDC eredmény

(16%)

(68%)

(14%)

(2%)

Aktivitás

160(56%) 108(38%) 13(5%)

4(1%)

Szubjektív értékelés

161(56%) 108(38%) 14(5%)

2(1%)

Tünetek

122(43%) 139(49%) 20(7%)

4(1%)

Mozgásterjedelem

230(81%)

51(18%)

2(1%)

2(1%)

Stabilitás

93(33%)

169(59%) 23(8%)

0(0%)

67(23%)

2(1%)

Radiológiai értékelés 208(73%)

8(3%)

4. táblázat: Az IKDC pontrendszer szerinti értékelés

70. oldal

Eredmények

6.2.2.1. Aktivitás A betegek 56%-a (160 beteg) szerint térdük állapota nem befolyásolja fizikai aktivitásukat. 108 beteg (38%) aktivitását enyhén, 13 beteg (5%) aktivitását erősen befolyásolja, míg 4 betegét pedig meghatározza a térde állapota. 6.2.2.2. Térdfunkció szubjektív értékelése A betegek szubjektív megítélése szerint 161 beteg (56%) érezte az operált térdét normálnak, 108 beteg (38%) közel normálnak, 14 (5%) rossznak, míg 2 beteg nagyon rossznak. 6.2.2.3. Tünetek Az IKDC pontrendszer a tünetek közül a fájdalmat, a duzzanatot, az instabilitásérzést és a giving way érzést vizsgálja. Összességében értékelve ezt a csoportot 4 beteg kapott nagyon rossz és 20 beteg rossz minősítést, míg a betegek 92%-a a normál (122 beteg) vagy a közel normál (139 beteg) kategóriába esett. •

Fájdalom

155 betegnek egyáltalán nincs térdfájdalma a műtétet követően, 112-an enyhe, 17-en közepes, 1 beteg pedig erős fájdalomról számolt be. A fájdalom szerint 267 beteg (94%) került a normál vagy a közel normál kategóriába. •

Duzzanat

224 beteg operált térde egyáltalán nem duzzad be, 55 betegnél nagyobb terhelést követően enyhe duzzanat alakul ki, 5 betegnél közepes, míg 1 betegnél nagyfokú térdízületi duzzanatok is jelentkeznek. Az IKDC értékelés szerint a rossz és a nagyon rossz kategóriába összesen 6 beteg került, ami a betegek 2%-ának felel meg. •

Kimozdulás érzés - Giving way

8 betegnél (3%) fordult elő teljes kimozdulásérzés könnyű vagy közepes terhelés következtében, közülük 3 egyértelműen instabilnak érzi a térdét. A betegek 97%-a a normál vagy a közel normál kategóriába tartozott. Közülük 40 (14%) beteg számolt be erős terheléskor enyhe fokú instabilitásérzésről. 6.2.2.4. Mozgásterjedelem Az utánvizsgálat során a betegek 81%-ának (231 beteg) találtuk az IKDC értékelés szerint normálnak a térd mozgástartományát. Enyhe fokú (3-5 fok) extenziós elmaradást az

71. oldal

Eredmények

utánvizsgálaton 20 betegnél észleltünk, 5 foknál nagyobb extenziós deficittel nem találkoztunk. Az extenzió alapján tehát az összes beteg a normál (93%), illetve a közel normál (7%) kategóriába tartozott. A flexiós elmaradást tekintve 241 betegnek (85%) nem volt az ellenoldalhoz képest flexiós elmaradása (0-5 fok), 40 betegnél (14%) mértünk 6-15 fok közötti, és 2-2 betegnél 16-25 fok közötti, illetve 25 foknál nagyobb flexiós deficitet. 6.2.2.5. Stabilitás A posztoperatív stabilitás vizsgálatok szerint nagyon rossz értékelést nem kapott egy beteg sem, míg 24 beteg (8%) a rossz kategóriába került (valamely stabilitás teszt ++ pozitív volt). 261 beteg, ami a betegek 92%-a kapott a stabilitás alapján normál, illetve közel normál eredményt. Közülük 93 betegnek (33%) minden stabilitás tesztje negatív volt (5. táblázat). •

Lachman-teszt

A posztoperatív Lachman-teszt 126 betegnél volt negatív (0-2 mm), 139 betegnél + pozitív (3-5 mm) kemény végponttal és 20 betegnél ++ pozitív. Ez alapján normál és közel normál értékelést a betegek 93%-a kapott. A műtét előttivel összehasonlítva statisztikailag szignifikáns különbség mutatkozik a Lachman-teszt eredményében (p<0.001). •

Asztalfiók teszt

155 betegnél találtunk negatív elülső asztalfiók tünetet az utánvizsgálat során, ami a betegek 54%-a. 114 beteg + pozitív, míg 16 beteg ++ pozitív asztalfiók tünettel bírt. A normál és a közel normál értékelést tehát a betegek 94%-a érte el. A preoperatív eredményekkel összehasonlítva a különbség statisztikailag szignifikáns (p<0.001). •

Pivot shift teszt

A posztoperatív pivot shift tesztet tekintve 257 betegnél (90%) találtunk negatív tesztet az utánvizsgálat alkalmával. 27 betegnél volt + és mindössze 1 betegnél ++ pozitív a teszt eredménye. Tehát itt a betegek 99.6%-a kapott normál vagy közel normál eredményt. A műtét előttihez képest szignifikánsan különböző eredményeket kaptunk az utánvizsgálat során (p<0.001). •

Varus stressz

270 betegnél a lateralis oldalszalag teljesen épnek bizonyult, míg 15 betegnél enyhe fokú szalaglazaságot találtunk a varus stressz alkalmazásakor. Az IKDC szerint minden beteg a normál vagy a közel normál értékelést kapta. 72. oldal

Eredmények

Preoperatív n (%)

Posztoperatív n (%)

Szignifikancia χ²-teszt

negatív + Elülső

pozitív

asztalfiók

++

teszt

pozitív +++ pozitív negatív +

Lachmanteszt

pozitív ++ pozitív +++ pozitív negatív +

Pivot shift teszt

(csúszik) ++ (tapad) +++ (erős)

0 (0%)

155 (54%)

12 (4%)

114 (40%)

210 (74%)

16 (6%)

63 (22%)

0 (0%)

0 (0%)

126 (44%)

0 (0%)

139 (49%)

210 (74%)

20 (7%)

75 (26%)

0 (%)

92 (32%)

257 (90%)

134 (47%)

27 (9%)

54 (19%)

1 (1%)

5 (2%)

0 (%)

p<0,001

p<0,001

p<0,001

5. táblázat: Az instabilitás tesztek műtét előtti és műtét utáni eredményei

•

Valgus stressz

246 betegnél negatív, 39 betegnél pedig + pozitív valgus stresszt találtunk, tehát az összes operált betegünk a normál vagy a közel normál kategóriába került. 6.2.2.6. Donor hely patológia A betegek 60%-a (172 beteg) nem említett a graft kivételi helynek megfelelően sem fájdalmat, sem térdelési nehezítettséget, sem nyomásérzékenységet. Enyhe, csak

73. oldal

Eredmények

térdeléskor, vagy direkt nyomáskor jelentkező fájdalomról 99 beteg (35%) számolt be, míg 15 betegnél (5%) regisztráltunk mérsékelt graft kivételi hely elváltozásokat. Az IKDC értékelés szerinti nagyon rossz kategóriába nem került beteg. 6.2.3. Hop-teszt A hop-index a betegek 89%-ában (254 beteg) normál, 9%-ában (25 beteg) közel normál, míg 2%-ában (6 beteg) rossz volt. Az akutan és a krónikusan operált betegek eredményeit összehasonlítva statisztikailag szignifikáns különbséget nem találtunk a hop-indexet tekintve, annak ellenére, hogy az összes akutan operált beteg hop-indexe a normál tartományba esett (p=0,35). 6.2.4. KT-1000 arthrometer A KT-1000 arthrometerrel történt mérések során az operált és az ép, ellenoldal elmozdulásainak különbségét vizsgáltuk. Az elülső keresztszalag állapotára jellemző tesztek közül 20 fokos térdflexió mellett 67 N-nal történt terheléskor átlagosan 0,71 mm különbséget kaptunk, 1,41 mm különbséget mértünk a 89 N-nal végzett méréskor, míg 1,91

mm volt az oldalkülönbség a maximális kézierő tesztnél. 70 fokban hajlított

térdízület 89 N-os terhelésekor csak 0,62 mm volt a két oldal között mért differencia. A maximális kézierővel végzett posztoperatív tesztek esetében a betegek 66%-ának a két oldal különbsége ≤2 mm volt, míg 84%-uknak ≤3 mm oldalkülönbséget mértünk. A KT1000 arthrometerrel történt mérések eredményeit a 6. táblázat foglalja össze.

N/fok

HPET 89/20

EPET 67/20

EPET 89/20

MKET 20

QUAT 20

HPET 89/70

EPET 89/70

QUAT 90

ép

1,4±1,0

3,3±1,9

4,7±2,2 5,9±2,6 3,9±2,1

1,0±1,2

3,2±2,2

0,17±1,9

sérült

1,3±0,92

4,0±2,4

6,1±2,8 7,8±3,2 5,1±2,6

1,1±1,3

3,8±2,7

0,41±1,9

sérültép

0,09±0,77

0,72±1,2 1,4±1,7 1,9±2,1 1,2±1,9 0,09±0,79 0,63±1,8 0,24±1,3

6. táblázat: A posztoperatív KT-1000 mérések eredményei (HPET: hátsó passzív erő teszt, EPET: elülső passzív erő teszt, MKET: maximális kézierő teszt, QUAT: quadriceps aktív teszt)

74. oldal

Eredmények

6.2.5. Radiológiai vizsgálat A 4. táblázat mutatja a röntgenfelvételek IKDC pontrendszer szerinti értékelését. Eszerint csak 10 betegnél észleltünk 4 mm-nél szűkebb ízületi rést, míg 67 beteg röntgen felvétele minimális ízületi rés beszűkülést mutatott valamely kompartmentben.

25. ábra: Posztoperatív RTG kép

Az utánvizsgálat során nem észleltünk csonkblokk kicsúszást a femoralis csatornából, a felvételeken a csontblokkok beépülése volt látható (25. ábra:). Bár jelen vizsgálatban nem határoztuk meg numerikusan a csontcsatorna posztoperatív kiszélesedését, megállapítható, hogy a femoralis csontfuratok a press-fit rögzítés alkalmazása mellett sokkal kevésbé szélesednek ki, mint egyéb rögzítéstechnikák használatakor. 6.2.6. Sportképesség A sporthoz való visszatérés átlagos ideje 8,5±2,9 (3-19) hónap volt. A következő, a sportszintet feltüntető táblázatból látható, hogy betegeink egy része a sérülést követően is képes volt magas szintű sporttevékenységre, 32 versenyző és 6 élsportoló volt közöttük. Azonban ezeknek a sportolóknak is ismételten előforduló

75. oldal

Eredmények

instabilitásérzésük volt, amely a sportteljesítményüket hátráltatta. A sportolók másik része csak alacsonyabb szinten volt képes sporttevékenységre a sérülést követően. Az utánvizsgálat alkalmával megállapítottuk, hogy a sportolók 69%-a (194 beteg) tért vissza a műtétet követően az eredeti szinten sportágához és mindössze 4,3%-uk, azaz 12 sportoló hagyta abba teljesen a sportolást. A maradék 75 beteg visszatért a sporthoz, de a sérülését megelőzőhöz képest alacsonyabb szinten. Közülük néhányan az újabb sérüléstől való félelem miatt, mások pedig az életkörülményeikben bekövetkezett változások miatt hagyták abba a versenysportot (7. táblázat).

Nem sportol Szabadidő sportoló Versenysportoló Élsportoló

Sérülés előtt 4

Műtét előtt

Utánvizsgálat során

170

16

119

77

173

144 18

32 6

86 10

7. táblázat: A betegek preoperatív és posztoperatív sportszintje

Külön vizsgáltuk a labdarúgók, a kézilabdázók és a kosárlabdázók sportba való visszatérését. A 139 labdarúgó közül 94 (68%) folytatta magasabb vagy ugyanolyan szinten a sportot, mint a sérülés előtt, 35 alacsonyabb szinten, míg 9 (6,5%) labdarúgó abbahagyta a sportolást. A kézilabdázók közül viszont csak 19-en (56%) tudtak azonos szinten visszatérni, 13-an alacsonyabb szinten és 2-en (5,9%) abbahagyták a sportot. A kosárlabdázók ugyanolyan, 68%-os arányban tértek vissza eredeti szinten a sporthoz, mint a labdarúgók, viszont csak 1 sportoló (4,5%) hagyta abba. A labdajátékokat a többi sportággal összehasonlítva látható, hogy a nem labdajátékok közül senki nem hagyta abba teljesen a sportot a labdajátékok 6,1%-os arányával szemben. A sportot azonos szinten folytatók aránya is különbözik, mivel a labdajátékosok 66%-ával szemben a nem labdajátékosok 77%-a tudta a műtét előtti szinten folytatni a sporttevékenységét (8. táblázat).

76. oldal

Eredmények

Sportba való visszatérés

Összes Labdarúgás sportoló n=139 (%) n=281 (%)

Magasabb 15 (5,3%) szinten Azonos 179 (64%) szinten Alacsonyabb 75 (27%) szinten Abbahagyta

12 (4,2%)

Kézilabda n=34 (%)

Kosárlabda Labdajáték n=22 (%) n=195 (%)

Nem labdajáték n=86 (%)

7 (5%)

0 (0%)

1 (4,5%)

8 (4,1%)

7 (8,1%)

87 (63%)

19 (56%)

14 (64%)

120 (62%)

59 (69%)

36 (26%)

13 (38%)

6 (27%)

55 (28%)

20 (23%)

9 (6,5%)

2 (5,9%)

1 (4,5%)

12 (6,1%)

0 (0%)

8. táblázat: A műtétet követő sportképesség a különböző sportágakban

77. oldal

Megbeszélés

7. MEGBESZÉLÉS Az elülső keresztszalag sérülések száma az utóbbi évtizedekben a versenysportok igénybevételének és a szabadidő sportolók számának növekedése következtében jelentősen megemelkedett. Ahogy egyre inkább nyilvánvalóvá vált a térdízület ezen súlyos sérülésének rövid- és hosszútávú negatív hatása, valamint egyre tökéletesebb sebészi technikák láttak napvilágot, az elülső keresztszalag pótlás indikációja jelentős mértékben kiszélesedett. Ennek következtében jelentősen megemelkedett az elülső keresztszalag rekonstrukciók száma is. Annak ellenére, hogy már korábban is számos különböző technika volt ismert az elülső keresztszalag pótlás területén, a graft anatómiai-izometriás elhelyezése jelentős lépés volt az eredmények javítása terén. Ez, a graft feszülésének csökkentése révén elősegítette a rehabilitáció ütemének felgyorsítását is, vagyis az operált végtag mielőbbi testsúlyterhelését, a teljes mozgásterjedelem elérését, a neuromuscularis egység és koordináció korai helyreállítását92,142. Ezt segítette továbbá a különböző graftrögzítési technikák fejlődése (26. ábra), amelyek szintén a graft nagyobb primer teherbírását eredményezték. Ezzel párhuzamosan operált betegeink a mai kor követelményeinek megfelelően egyre rövidebb idő alatt akartak a munkájukhoz, sportjukhoz visszatérni, ezért a kezelőorvos számára olyan technikák alkalmazása vált szükségessé, amelyek ezeket lehetővé teszik.

26. ábra: Különböző graft rögzítési technikák (A – Bone Mulch csavar, B – Transfixációs rúd, C – Interferencia csavar, D - Washerlock

78. oldal

Megbeszélés

A sportolók a műtéteket követően egyre nagyobb arányban térnek vissza sportágukhoz, ami az újrasérülések számát növelte. Emellett a megemelkedett műtéti szám a szövődmények számának emelkedését is magával hozta121. Ez a két tény a revíziós sebészet szükségességét és technikájának fejlődését eredményezte. A revíziós műtétek azonban közel sem biztosítanak ugyanolyan eredményeket, mint a primer beavatkozások, ezért ezek további fejlesztése szükségszerű. Ennek egyik részét képezi, hogy már az elsődleges műtétek során gondoljunk a revíziós beavatkozások esetleges akadályaira, így pl. olyan graftrögzítést alkalmazzunk, amely nem gátolja a későbbi újrasérülések esetén a diagnosztikát (MR vizsgálat), illetve műtéti ellátást. Jelenleg LCA–pótláshoz leggyakrabban használt graftok a csont - patella ín - csont és a combhajlító ín (semitendinosus és gracilis ín) graftok. Mindkettőnek vannak előnyei és hátrányai is. Ezek mellett más graftok is alkalmazhatóak, mint pl. a quadriceps ín graft vagy az allograftok, de ezeket általában revíziós beavatkozások során használjuk (9. táblázat). A korábban népszerű szintetikus graftokat a kedvezőtlen hosszú távú eredmények miatt ma már nem javasoljuk. Előnyök Csont-patella ín-csont

Combhajlító ín

Hátrányok

Megfelelő méret és alak Csont a csonthoz gyógyulás Jó rögzíthetőség

Kivételi hely patológia

Nagyobb merevség

Rögzítési nehézségek

Nem gyengíti az extenzor apparátust

Csontba való beépülés

Nagyobb merevség Quadriceps íncsont

Allograft

Egyik oldalon csont a csonthoz gyógyulás


Jobb kozmetikai eredmény

Csökkent szakítószilárdság

Nincs kivételi hely patológia

Hosszabb beépülés

Kisebb posztoperatív fájdalom


9. táblázat: A különböző grafttípusok előnyei és hátrányai

79. oldal

Megbeszélés

Osztályunkon, miután sok versenysportolót kezelünk és a nemzetközi irodalomban ezzel a grafttal jobb stabilitási eredményekről számolnak be19,57,60, a csont - patella ín - csont graftot alkalmazzuk nagyobb arányban. Ennek rögzítésére a nemzetközi irodalomban a legelfogadottabb és a legnagyobb arányban használt technika az interferencia csavaros fixáció. Bár az interferencia csavaros rögzítés jó biomechanikai tulajdonságokkal rendelkező megoldás79,88,93,97,107, bizonyos hátrányokkal is bír. Ezek a következők: az idegen anyag jelenléte, a csavar graftot károsító hatása a becsavarás alatt, a csavar - csontblokk divergencia (aminek a rögzítőerő csökkenése lehet a következménye), a csavarkivétel problematikája és újrasérülés esetén az MR vizsgálat nehézségei45,92,108,131. Mindezek miatt próbáltunk egy olyan megoldást találni, amely ezeket a hátrányokat kiküszöböli, de ugyanakkor megfelelő primer stabilitást biztosít a rehabilitáció számára. Ekkor kezdtünk foglalkozni a press-fit technikával, amely jó alternatív megoldásnak tűnt, de még nem rendelkeztünk megfelelő biomechanikai és klinikai tapasztalatokkal az alkalmazásáról.

80. oldal

Megbeszélés

7.1. Biomechanikai vizsgálatok elemzése Számos szerző szerint a graftrögzítés a szalagrekonstrukciók leggyengébb láncszeme a korai posztoperatív szakban, mielőtt a mechanikus rögzítés biológiai rögzítéssé alakul26,93,101,127,144. Az azonnali és biztos rögzítések elősegítik rehabilitációt, siettetik az izomtónus és erő visszaállását és javítják a beteg kilátásait. Az elülső keresztszalag pótlás sebészi technikájának fejlődése már lehetővé tette a végtag neuromuscularis funkciójához való azonnali visszatérést a műtétet követően. A rögzítésnek nemcsak ezeknek a korai fiziológiás erőknek kell ellenállnia, de a graft teljes egészének a beépülését is segítenie kell144. Noyes vizsgálatai szerint az LCA maximális szakítószilárdsága 1730 N, merevsége 182 N/mm volt fiatal kadávereken, míg 734 N 129 N/mm merevséggel idős kadávereken vizsgálva116. Savio Woo hasonló eredményeket kapott, középkorú kadávereken mérve az intakt LCA szakítószilárdsága 1503 N, merevsége 220 N/mm volt159. A leggyakrabban használt 10 mm széles patella ín graft 1023 N szakítószilárdsággal és 174 N/mm merevséggel rendelkezik Kurosaka mérései szerint93, melyek jóval meghaladják a rögzítések hasonló adatait. Azonban 4 héttel a beültetést követően a graftok szakítószilárdsága jelentősen csökken, míg a rögzítés ereje a graftok csontcsatornába való beépülése következtében növekszik66,144,151. Morrison 1970-ben végzett vizsgálatokat és számításokat az LCA-ra a mindennapi életben ható erők nagyságára vonatkozóan. Adatai szerint járáskor 169 N, lépcsőn felfelé menéskor 67 N, lefelé 445 N, lejtőn felfelé 27 N, míg lefelé 93 N erő ébred az LCA-ban111. Ezzel összhangban vannak Rupp, illetve Noyes adatai is, akik szerint

a mindennapi

életben az LCA-ra maximálisan 400-450 N erő hat115,130. Markolf vizsgálatai szerint a térd teljes nyújtásakor a quadriceps izom húzása révén mintegy 200 N erő feszíti az LCA-t104. Jelenlegi ismereteink alapján tehát azt a következtetést vonhatjuk le, hogy az LCA graft rögzítésének legalább 450 N szakítóerővel kell rendelkeznie – feltételezve, hogy a graft nincs túlfeszítve – ahhoz, hogy akcelerált rehabilitációt alkalmazhassunk a graft károsításának és így a térd stabilitásának a veszélyeztetése nélkül104,130. Ezért lényegesek a graftrögzítések szakítószilárdságának és merevségének a laboratóriumi vizsgálatai, és az eredmények kritikai elemzése és értelmezése a klinikai gyakorlat számára. A rögzítésnek az eredeti szalag anatómiai eredésének megfelelően kellene

81. oldal

Megbeszélés

történnie és idővel megengednie a szövettani átmeneti zónának a biológiai visszaállását a szalagtól a rostos porcon és a meszes rostos porcon át a csontig106. Az átmenet a szalagtól a csontig létrejöhet a kötőszövetes átmenet nélkül a kompressziós interferencia rögzítéssel. A biológiai környezetnek a manipulálása a génterápia vagy a szöveti technikák révén gyorsíthatja a graft beépülését26. Ahhoz, hogy a jövőben igényeinknek minél inkább megfelelő biztonságos rögzítéseket tudjunk alkalmazni, ismernünk kell a rögzítési technikák eddigi biomechanikai tesztjeit. Az eredmények összehasonlító elemzése lehetőséget nyújt a legjobb, legbiztonságosabb módszer kiválasztására, illetve az általunk alkalmazott technikához a megfelelő rehabilitációs protokoll használatára. Az irodalomban számtalan mérési adat fellelhető, a vizsgálati körülmények azonban lényegesen különböznek (10. táblázat). Graft típus

Terhelés sebessége

Patella ín: humán kadáver állat (marha, sertés, nyúl, juh) Hamstring inak

Rögzítés típus Interferencia csavar (fém, felszívódó) Csavarra felfüggesztés Press-fit Endobutton Bone Mulch Screw RigidFix

1mm/s

↓ 51cm/min

Quadriceps ín

10. táblázat: Biomechanikai vizsgálatok módszerei

Ezért áttekintettük a leggyakoribb grafttípusok közül a csontblokkal bíró graftok rögzítésének

biomechanikai

tulajdonságairól

fellelhető

mérési

eredményeit

és

összehasonlítottuk a saját méréseinkkel. Bár a vizsgálati módszerek sok esetben eltérőek voltak, a korrekten közölt körülmények ismeretében számos hasznos adatot nyertünk. Az a célunk szintén teljesült, hogy az eredményeinket a klinikai gyakorlat számára is értékelhetően tudjuk interpretálni. Az adatokat összehasonlítva hasznos információk nyerhetőek a rögzítéstípus kiválasztását illetően, illetve a posztoperatív rehabilitáció is biztonságosan megtervezhető a rögzítés biomechanikai tulajdonságait ismerve (11. táblázat).

82. oldal

Megbeszélés

Kurosaka93 Kousa88 Caborn36 Pena125 Shapiro140

Rögzítés típusa

A vizsgálat típusa

Titán interferencia csavar Titán interferencia csavar Felszívódó IF csavar Titán interferencia csavar Felszívódó IF csavar Titán interferencia csavar Felszívódó IF csavar Titán interferencia csavar

kadáver, 1800 mm/min

Kurosaka93

Kapocs

Honl76

Titán interferencia csavar Titán interferencia csavar Dupla kapocs (27% csontblokk törés)

Rowden129 Gerich63 Steiner150

Felfüggesztés csavarra

Lee95

Press-fit

Boszotta22

Press-fit

Boszotta24

Press-fit

Pavlik,Hidas 122

Press-fit

sertés, 50 mm/min

Szakítószilárdság (N)-átlag 476

57,9

863

80

837

76

idős kadáver, 20 mm/min

558

kadáver, 50 mm/min

640

marha, 1800 mm/min kadáver, 1800 mm/min kadáver, kadáver, 500 mm/min kadáver, 60 mm/min idős kadáver, 60 mm/min sertés, ciklikus+ maximális, 50 mm/min kadáver, 60 mm/min juh, 60 mm/min kadáver, 200 mm/min

Merevség (N/mm)átlag

nincs adat

552 nincs adat

418 1161-1198

nincs adat

129

10,8

637

113-184

416

47

588

86,3

396

27

571-605

108-125

382-702

nincs adat

758

nincs adat

312-534

89-122

11. táblázat: A csont-patella ín-csont graft rögzítés vizsgálatainak eredményei

A tökéletes graft-graftrögzítés komplex biomechanika tulajdonságai ideálisan az eredeti keresztszalagét közelítenék meg, jelenleg azonban minden szempontból ideális megoldással nem rendelkezünk. Az utóbbi években számos szerző számolt be a különböző rögzítési módszerek szakítószilárdságáról6,25,26,79,93. A press-fit rögzítés idegen anyag nélküli technika, alkalmazásáról,

biomechanikai

tulajdonságairól

azonban

csak

kevés

adat

állt

83. oldal

Megbeszélés

rendelkezésre22,94,112.

Ezért

munkánk

első

lépése

során

a

press-fit

rögzítés

szakítószilárdságát és merevségét határoztuk meg humán kadáver csonton végzett kísérletek során. Vizsgáltuk azt is, hogy a graftrögzítésre ható erő iránya hogyan befolyásolja a kiszakítóerőt, mivel a posztoperatív szakban a rehabilitáció során a térd különböző fokokban való hajlítása befolyásolja az erő irányát és ezáltal a rögzítés erősségét. Megállapítottuk, hogy a csontfurat és a kihúzás által bezárt szög növelése a maximális szakítószilárdság értékeit jelentősen növelte. A 15 fokonként történt vizsgálat minden csoportjának eredménye között statisztikailag szignifikáns különbséget kaptunk. Eredményeink nagyságrendileg megegyeztek az irodalomban az interferencia csavaros rögzítés vizsgálatának eredményeivel33,36,76,93,125 és meghaladják a rehabilitáció számára szükséges követelményeket. Ennek alapján a press-fit rögzítési technikát biomechanikai szempontból alkalmasnak találtuk az LCA-pótlásnál alkalmazott csont – patella ín - csont graft rögzítésére. A press-fit rögzítés szakítószilárdságának vizsgálatánál tehát lényeges szempont a rögzítésre ható erő iránya. Boszotta korábbi vizsgálatai szerint a húzási szög növelése esetén a rögzítés szakítószilárdsága is növekedett22. Azonban a vizsgálatai csak 45 foknál nagyobb húzási irányokban történtek, ami miután a műtét során a femoralis csontfurat kialakítása 90 fokos térdflexió mellett történik, a posztoperatív szakot tekintve csak a 45 foknál kisebb térdflexiós helyzetekre ad felvilágosítást. Mivel az akcelerált rehabilitáció során a flexió és az extenzió minél korábbi elérése is követelmény, ezért saját vizsgálatunkban már a csontfurattal megegyező irányú kiszakítóerővel is végeztünk méréseket. Eredményeink szerint a rögzítés primer szakítószilárdsága megfelel a rehabilitáció követelményeinek, továbbá a mindennapi életben az LCA-ra ható erő (450 N) is kisebb a rögzítés 30 fokos kihúzási iránytól mért szakítószilárdsági értékeinél104,115. A nemzetközi irodalomban a press-fit rögzítés biomechanikai vizsgálata során egymásnak ellentmondó

eredmények

születtek.

Boszotta

laboratóriumi

eredményei

jó

szakítószilárdsági értékeket mutattak, akár a kadáver, akár a marha térdeken végzett vizsgálatai eredményét tekintjük (12. táblázat), továbbá a technika alkalmazásával kiváló klinikai eredményekről is beszámolt21,22,23. Az állatokon végzett vizsgálatai során a pressfit technikával végzett rögzítés szakítószilárdsága meghaladta mind az interferencia csavaros, mind a kapoccsal történt rögzítés szakítószilárdságát21,22,23. Ezzel szemben Rupp és Seil vizsgálatai szerint a femoralis press-fit rögzítés primer szakítószilárdsága

84. oldal

Megbeszélés

szignifikánsan alacsonyabb az interferencia csavaros rögzítés szakítószilárdságánál131,137. Eredményeik hátterében állhat, hogy Rupp tibiát használt méréseihez, aminek csontsűrűsége bizonyítottan alacsonyabb a femurhoz képest, emellett a csontblokk félkör keresztmetszete szintén csökkentette a kapott maximális szakítószilárdság eredményeket87. Musahl, akinek kecsketérdeken történt mérései szerint a maximális szakítószilárdság kisebb volt a press-fit csoportban, de a merevség és a megnyújthatóság tekintetében nem talált különbséget az interferencia csavaros rögzítéshez képest, a press-fit technikát ígéretes eljárásként értékeli113. A press-fit csoport eredményeit az alkalmazott 5 mm-es graft és furatátmérő kedvezőtlenül befolyásolta, mivel a csontblokk és a csontfurat fala így kisebb felületen érintkezett, ami a rögzítőerő csökkenését eredményezte. Lee sertés térdeken végzett összehasonlító vizsgálatot a press-fit, a fém és a felszívódó interferencia csavaros rögzítéseknél. Sem a szakítószilárdságban, sem a merevségben nem talált különbséget a csoportok között. Eredményeit 2 ténynek tulajdonítja elsősorban, a kör alakú csontblokkot és nagyobb, 1,4 mm–s csontfurat – csontblokk körfogat különbséget alkalmazott vizsgálatai során95. A módszer hátrányaként említi, hogy a graft csontblokkjának megfelelő kiképezése technikailag nehéz feladat. Saját anyagunkban az 1,0 mm-es átmérő különbség mellett trapéz alakú keresztmetszetre kiképezett csontblokkot használtunk. Egyetértünk a már korábban Shapiro által is alátámasztott ténnyel, hogy a csontblokk alakjának fontos szerepe van a press-fit rögzítés mechanikai tulajdonságaiban139. Csontblokk kihúzásának az iránya (fok)

0

15

30

45

60

Boszotta adatai (N) (8–8,3 mm)

na

na

na

382

661 702 674

Saját adataink (N) (9–10 mm)

312 354 485

534

na

75

na

90

na

12. táblázat: Összehasonlítás Boszotta vizsgálatának eredményeivel (na=nincs adat)

A kiszakítószilárdságot nemcsak a csontblokk méretei, hanem a csontminőség is befolyásolja. Mások is már kimutatták, hogy a sertéstérdek alkalmasak a humán csont reprezentálására, így további méréseinkhez mi is ezt választottuk119. A sertések életkora is megegyezett, tehát a kísérleti egyedek különbözőségéből származó eltéréseket is próbáltuk a minimálisra csökkenteni.

85. oldal

Megbeszélés

A rögzítés szakítószilárdságának a legnagyobb jelentősége a posztoperatív szak első heteiben van, amíg a csontblokk beépülése bekövetkezik. Ezt általában 6-8 hétre teszik158. A press-fit rögzítésnél a csontblokk és a furat fala nagyobb területen érintkezik, mint az interferencia csavaros technikánál, ezért teljesebb és gyorsabb beépülése várható. Sertés térdeken végzett biomechanikai vizsgálatunk 6 hetes eredményei azt mutatják, hogy ekkor már jóval erősebb kapcsolat alakult ki a csontblokk és a csontfurat között, mint pl. a graft ínszövet részének teherbírása, ami a csontblokk jó beépülésével magyarázható128. Ennek korrekt igazolására végeztük el szövettani vizsgálatainkat, aminek eredményeit alátámasztják a biomechanikai mérésekkel kapott kedvező értékeket. A metszeteken a csontos szerkezet folyamatossága látható a femoralis csontgerendák és a csontblokk spongiosus állománya között. A csontblokk spongiosus részének határán fokálisan callus és microcallus formációkat figyeltünk meg. A csontblokk spongiosus oldala, valamint a femur spongiosa érintkezési területe a 3 illetve 6 hetes csoportban közel hasonló szövettani képet mutatott. Eltéréseket mindössze 3 ponton sikerült kimutatnunk. A 6 hetes csoportban a beültetett patella spongiosus állomány csontgerendái között nagyobb mennyiségben figyeltünk meg oda benövő fibrotikus kötőszövetet. Ezenkívül szövettanilag igazolt direkt csontos összeköttetést, vagyis a lamellák folytonosságát a beültetett patella csontblokk és a femur spongiosa állománya között csak a 6 hetes csoportban figyeltünk meg. Végül a csontblokk lamelláinak alapos szövettani elemzése során figyelhettük meg, hogy ezek a bázisuknál igen vaskosak, a condylus felé pedig keskenyednek. A beültetett csontblokk inas oldalán a 3 illetve 6 hetes csoport között mindössze quantitatív különbséget észleltünk a már 3 hetes korban is jelenlévő fibrózus köztes zónák jelenlétét illetően, melyek 6 hetes korban nyelv alakban penetráltak a condylus csontgerendái közé. A csontgerendákat ekkor már kollagén rostok rögzítették az ínhoz. Több szerző vizsgálta korábban a graft állományának szövettani beépülését LCA-pótlást követően. Legtöbbjük avascularis nekrózis jeleit, valamint revascularisatiot talált a patella ín graft állományban9,39. Papachristou nyulakban végzett kísérleteiben semitendinosus és patella inakat használtak LCA-pótlásra. A 6, 12 illetve 20 hetes posztoperatív vizsgálatukban azt találták, hogy bár csökkent számban, de érbenövések jelentek meg a graftban. Emellett direkt összeköttetéseket találtak az ín és a csont között118. Weiler Achilles ín graftot vizsgált 35 birkában. A műtétet követő 6 hetes szövettani vizsgálatukban részleges fibrózus köztes zónát találtak a graft szövete, valamint az azt

86. oldal

Megbeszélés

körülvevő csontállomány között, mely összeköttetést létesített a graft és a csontfal között155. Csak a posztoperatív 9. illetve 12. héten találtak érett kapcsolatot az ín és csont között. A fenti két szövettani vizsgálattal szemben saját vizsgálatunk azt mutatta, hogy a graft nem megy át teljes nekrotikus fázison és már a 3. héten részleges fibrózus köztes zónát találtunk. Ezenkívül, ahogy eredményeinkben is említettük, nem találtunk minőségi különbséget a 3 és 6 hetes csoport között a fibrózus köztes zónákat, illetve a nekrotikus területeket illetően74,75. Tomita és társai szintén patella ín graftot használtak LCA-pótlásra 24 felnőtt vadászkopó kutyán151. A szerzők 3 és 12 héttel a műtétet követően vizsgálták a graft beépülését. Vizsgálataik során a posztoperatív 12. héten újonnan képződött kollagén és Sharpey rostokat találtak a graft és a csontfal között, melyek alapján jó rögzülést feltételeznek. Továbbá azt figyelték meg, hogy a csont - patella ín - csont graft alkalmazása során a csontblokkot a furat falához már a 3. héten újonnan képződött csont rögzítette, miközben a csont trabeculák osteocytái a 12. héten is nekrotikusak voltak. Vizsgálatunkban megfigyeléseink hasonlóak voltak, de, ahogyan korábban is említettük, nem találtunk minőségi különbséget az újonnan képződött csont tekintetében. Vizsgálatunk hiányosságát a ciklikus terhelések vizsgálatának hiánya jelenti, mivel a rehabilitáció során a graftot és annak rögzítését ismétlődő erőhatások érik. A Lee által a közelmúltban közölt eredmények azonban alátámasztják a press-fit technika jó primer stabilitását a ciklikus terhelések alatt is95. Mivel saját anyagunkban a posztoperatív szakban kapott eredmények nem csökkentek szignifikánsan, ezért feltételezhető, hogy ebben az 123

időszakban is megfelelő stabilitással rendelkezik a ciklikus terhelésre75,

.

Összefoglalva vizsgálatunk eredményeit a press-fit rögzítés megfelelő primer stabilitást biztosít az elülső keresztszalag pótlása során a graft csontblokkjának rögzítésére. A posztoperatív szakaszban a 3. héten a rögzítés szakítóereje megfelelt a kezdeti értékeknek, a 6. hétre viszont a csontos beépülés következtében már szignifikánsan magasabb maximális kiszakítószilárdságot kaptunk. Mivel a rögzítés merevsége is megfelelő értékeket mutatott, így a press-fit technika az implantátum nélküli rögzítések előnyeit élvezve megfelelő alternatívát jelent a csont - patella ín - csont grafttal végzett LCApótlás számára.

87. oldal

Megbeszélés

7.2. Klinikai utánvizsgálat elemzése A sikeres biomechanikai vizsgálatok képezik az alapját a press-fit graftrögzítési technika klinikai használatának. Az irodalomban korábban már közölt műtéti technikát módosítottuk annak érdekében, hogy megfeleljen a napjainkban leginkább elterjedt artroszkópos, transtibialis technika alkalmazásának. A műtét során több kulcsfontosságú lépés van, amelyek pontos végrehajtása szükséges a megfelelő eredmény eléréséhez. Ennek első pontja a graft csontblokkjának megfelelő kiképezése. Lényeges kérdés a csontfurat és a csontblokk átmérőjének az optimális különbsége. Véleményünk és tapasztalataink alapján a saját műtéteink során alkalmazott 1,0 mm átmérőkülönbség elfogadható mérték. Ha a különbség túl alacsony, akkor a rögzítés kiszakítóereje csökken, a rögzítés könnyen elégtelenné válhat. Amennyiben azonban a különbség túl nagy, abban az esetben az impaktálás során a csontblokk eltörhet, ami szintén elégtelen rögzülést eredményezhet. Ezek a megfigyeléseink találkoznak Lee és Al-Husseiny véleményével4,95. Egy másik lényeges pont a csontblokk alakja. Shapiro humán kadáver térdeken végzett vizsgálatai szerint a kör keresztmetszetű csontblokk szakítószilárdsága 20%-kal volt magasabb, mint a háromszög keresztmetszetűé139. Boszotta, Shapiro és Lee véleménye megegyezik abban, hogy amennyiben a csontfurat és csontblokk nagyobb felületen érintkezik, akkor közöttük erősebb rögzítőerő alakul ki. Ezért a csontblokk keresztmetszetének kör alakja a legkedvezőbb a rögzítőerő szempontjából21,95,139. Ezt a tényt saját műtéteink során is törekszünk a csontblokk kiképzése során szem előtt tartani. Saját gyakorlatunkban alkalmazzuk a csontblokk rugalmas spongiosa állományának az előzetes kompresszióját a rögzítőerő növelésére. Teoretikusan ezáltal nagyobb mennyiségű csont kerül a furatba és ez szintén pozitív hatással van a rögzítőerőre. Ennek bizonyítására nem végeztünk tudományos vizsgálatot, csak saját gyakorlati tapasztalataink alapján javasoljuk. Szintén műtéttechnikai jelentősége van a csontblokk ízület felé eső vége megfelelő kiképezésének. Ahhoz, hogy az utánverőt megfelelő stabilitással tudjuk ráhelyezni a csontblokkra, megfelelő felületre van szükség. Ezt szintén a graft előkészítése során alakítjuk ki. Amennyiben ez nem megfelelő az utánverő lecsúszhat a csontblokk végéről, annak sérülését, törését okozva.

88. oldal

Megbeszélés

Az általunk alkalmazott gondos műtéti technika ellenére 3 esetben a csontblokk kicsúszott a műtéti ellenőrzés során a csontfuratból, egy esetben pedig a csontblokk törése következett be. Ezekben az esetekben interferencia csavaros rögzítést alkalmaztunk, ezeket a betegeket jelen vizsgálatunkból kizártuk. Ezek a műtéttechnikai problémák a módszer bevezetésének kezdeti szakaszában történtek, úgy gondoljuk, hogy az azóta elvégzett nagy számú műtét bizonyítja, hogy gondos műtéti technikával a press-fit módszer biztonságosan alkalmazható, jó megoldás a graftok rögzítésére. Az utánvizsgálatunk ideje minimálisan 2, átlagosan 3 év volt. Ez azt jelenti, hogy sportolóink a sportágukhoz való visszatérést követően már több edzés és versenyidőszakon is túl voltak, ezért a műtét utáni sportképességük jól megítélhető. Az utánvizsgálaton megjelent 285 beteg létszáma nemzetközileg is kiemelkedő betegszámot jelent, nagyobb számú beteget ismereteink szerint egyedül Shelbourne vizsgált, aki viszont interferencia csavaros rögzítést alkalmazott141. A press-fit technikával történő műtétek utánvizsgálatai vagy kis betegszámmal (Gobbi, Georgoulis, Al-Husseiny) vagy nem elég hosszú utánvizsgálati idővel (Boszotta) történtek (13. táblázat: Az összehasonlításra használt utánvizsgálatok adatai). Utánvizsgálatunk eredményeit összehasonlítottuk több, a nemzetközi irodalomban található közlemény adataival. Azokat a közleményeket választottuk erre, amelyek patella ín graftot alkalmaztak, lehetőleg ismert szerzőtől származtak, és a rögzítések közül az interferencia csavaros vagy a press-fit technikát alkalmazták (13. táblázat).

Marder103

Közlés

Graftrögzítés

ideje

típusa

1991

Alátétes csavar

Átlagos utánvizsgálati idő

Betegszám

(hó) 29 (24-40)

37

89. oldal

Megbeszélés

Bach11

1994

Boszotta21

1997

Georgoulis62

1997

Shelbourne141

1997

Bach12

1998

Jomha84

1999

Gobbi65

2002

Interferencia csavar Press-fit

37 (24-48)

62

29 (18-36)

120

41 (25-61)

42

48 (24-109)

806

79 (66-113)

97

84

59

46 (36-62)

40

46.3 (24-)

1348

29 (22-41)

42

36 (24-77)

285

Al-Husseiny4

2004

Press-fit Interferencia csavar Interferencia csavar Interferencia csavar Press-fit Interferencia csavar, gomb vagy alátétes csavar Press-fit

Saját

2005

Press-fit

Freedman57 (metaanalísis)

2003

13. táblázat: Az összehasonlításra használt utánvizsgálatok adatai

Az irodalomban több szerző is alkalmazza az elülső keresztszalag pótlások utánvizsgálatánál a Lysholm pontrendszert, amely tartalmazza a sántítás, a térdízületi elakadások, az instabilitás, a lépcsőn járás, a fájdalom, a duzzanat és a guggolás értékelését100. Vizsgálatunk során a műtét előtt a betegek a közepes és a rossz kategóriába tartoztak, míg a műtétet követően 90%-uk a kiváló és a jó kategóriába került, a műtét utáni eredmények statisztikailag szignifikáns javulást mutattak. A betegek átlagosan 93,5 pontot értek el, ez megfelel az irodalomban közölt eredményeknek (14. táblázat).

Szerzők

Lysholm pontérték átlag±SD

90. oldal

Megbeszélés

Georgoulis62

93±6

Gobbi65

90 (78-100)

Bach11

89±10,2

Jomha84

94 (54-100)

12

87±12

Bach

93,5±7,8

Saját

14. táblázat: A Lysholm pontértékek összehasonlítása az irodalmi adatokkal

A klinikai utánvizsgálat során az IKDC pontrendszer összesített értékelése szerint betegeink 85%-a kapott normál (A), illetve közel normál (B) minősítést. Ez kielégítő eredmény, megegyezik az irodalomban megjelent közlemények átlagával, akár az interferencia csavaros, akár a press-fit technikával végzett LCA-pótlások eredményeivel hasonlítjuk össze. Shelbourne patella ín grafttal, interferencia csavaros rögzítéssel végzett műtétei átlagosan 4 éves utánvizsgálatának eredménye szerint a betegek 41%-a kapott normál, 44%-a pedig közel normál minősítést141. Jomha betegeinek 20%-a került a normál és 56%-a a közel normál kategóriába, mely értékek hasonlóak saját eredményeinkhez84. Gobbi press-fit technika alkalmazásával 85%-ban kapott normál vagy közel normál eredményt65, míg Boszotta betegeinek 60%-a került az A vagy B kategóriába. Hasonló eredményekről számolt be Al-Husseiny is, akinek operált betegei közül 41% került a normál és 47% a közel normál kategóriába átlagosan 29 hónappal a műtétet követő utánvizsgálaton (15. táblázat)4.

IKDC % Shelbourne141

Normál Közel normál Rossz Nagyon rossz 41

44

14

1

91. oldal

Megbeszélés

Jomha84

20

56

22

2

Gobbi65

55

30

12,5

2,5

Boszotta21

13,4

63,3

23,3

0

Al-Husseiny4

41

47

10

2

Saját

16

68

14

2

15. táblázat: Az IKDC eredmények összehasonlítása az irodalmi adatokkal

A KT-1000 arthrometerrel történt stabilitásvizsgálatok eredményei közül az irodalom a maximális kézierővel történő vizsgálat alapján történő értékelést részesíti előnyben. Több utánvizsgálat adatai szerint az operált és az ép térd elmozdulásának különbsége átlagosan 2 mm körül van12,62,141, mások a 3 mm-nél kisebb oldalkülönbséggel rendelkező betegek arányát adják meg 70 és 90% között11,57,65. Saját anyagunkban a betegek 84%-ának volt ≤ 3mm a két oldal különbsége a maximális kézierő tesztnél, az átlagos különbség pedig 1,91 mm volt (16. táblázat). KT-1000 - MKET oldalkülönbség (mm±SD) ≤3mm oldalkülönbség (%) Georgoulis62

2±2

na

Shelbourne141

2,0±1,5

93

Gobbi65

na

90

Freedman57

na

79 (<3 mm)

Bach11

1,1±2,3

83

Jomha84

1,7±1,8

65 (<3 mm)

1,0±3,0

70

Al-Husseiny4

na

95 (<3 mm)

Marder103 (89 N)

1,6±1,4

86 (<3 mm)

Saját

1,9±2,1

84

12

Bach

16. táblázat: A KT-1000 stabilitásvizsgálat eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal (MKET- maximális kézierő teszt, na = nincs adat)

Stabilitás tesztek

Lachman (neg. és +) Asztalfiók (neg. és +) Pivot shift (neg.) % % %

92. oldal

Megbeszélés

Boszotta21

80

na

51,7

Gobbi65

100

na

na

Marder103

83,8

na

78,4

Bach11

98

100

91

95

100

76

Bach12

98

na

84

Al-Husseiny4

95,2

na

92,9 (neg. és +)

Saját

93

94

90

Jomha

84

17. táblázat: A stabilitás tesztek eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal

A stabilitási tesztek közül mindegyik eredménye a műtét előttihez képest statisztikailag szignifikáns különbséget mutatott. A betegek 93-94%-a az IKDC értékelés szerint a normál vagy a közel normál kategóriába került és egy beteg sem kapott nagyon rossz minősítést (17. táblázat). Ennek ellenére az IKDC kategóriái közül a stabilitás kapta a legrosszabb eredményeket. Minden stabilitástesztre a betegek 33%-a, 93 beteg kapott negatív eredményt. A pivot shift tesztet tekintve azonban mindössze 1 beteg nem kapott az A vagy a B kategóriába besorolást. A posztoperatív mozgásterjedelem eredményei kiválóak, de itt figyelembe kell venni, hogy amelyik betegnél mozgáskorlátozottság állt fenn a posztoperatív szakban, ennek műtéti megoldása már megtörtént az utánvizsgálat idejére (18. táblázat). Közülük 16 esetben végeztünk artroszkópos arthrolysist és debridement-t extenziós elmaradás miatt és 4 betegnél történt redresszió flexiós deficit miatt. Az akut esetek közül 3-nél volt extenziós és 1-nél flexiós deficit miatt későbbi beavatkozás.

Mozgásterjedelem Extenziós deficit (%) Flexiós deficit (%) Bach11

18

na

93. oldal

Megbeszélés

Jomha84

20

6,7

Shelbourne141

4 (reop.)

1 (reop.)

Georgoulis62

4,8

7,2

Boszotta21

5

11,7

5

2,5

Al-Husseiny4

11,9

9,5

Marder103

10,8

5,4

Saját

7

15,4

Gobbi

65

18. táblázat: A posztoperatív mozgásterjedelem eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal

A hop-tesztek eredménye a jó funkcionális eredményt igazolja, hiszen a betegek 89%-a kitűnő (90–100%) minősítést kapta ez alapján és mindössze 6 beteg (2%) nem ért el legalább jó eredményt. Az eredmény megfelel a nemzetközi irodalomban található eredményeknek (19. táblázat). Az akut szakban operált betegeink mindegyike kitűnő minősítést kapott a hop-teszt alapján, ez statisztikailag szignifikáns különbség. Bár az akut csoport betegszáma alacsony, de mégis megemlíthető, hogy a combizom kisebb mértékű hypotrophiája vezethet a jobb funkcionális eredményhez ezeknél a betegeknél. Hop-teszt 11

90-100%

Bach

89%

Gobbi65

94%

Al-Husseiny4

90%

Saját

89%

19. táblázat: A Hop-teszt eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal

Bár vizsgálatunk témájához a graftválasztás problematikája nem tartozik hozzá, de a mivel műtéteink során csont – patella ín – csont graftot alkalmaztunk, ezért utánvizsgálatunkban a donor hely kóros elváltozásainak vizsgálata is szükséges volt. Freedman és munkatársai metaanalízisében elülső térdfájdalom a patella inas csoport betegeinek 17,4%-ban, míg a hamstring inas csoport betegeinek csak 11,5%-ban fordult elő, ami statisztikailag szignifikáns különbség57. Jomha betegeinek 20%-a számolt be térdeléskor jelentkező 94. oldal

Megbeszélés

érzékenységről, míg 44%-uk jelzett diszkomfortérzést a graftkivételi helyen84. Saját betegeink közül mindössze 5%-uk számolt be elülső térdfájdalomról, míg további 35%-uk jelzett térdeléskor vagy direkt nyomáskor jelentkező érzékenységet. Ez utóbbi betegek számára a mindennapi életben ez nem okoz semmiféle problémát. Vizsgálatunkban a sportképesség helyreállásának megítélése fontos szerepet kapott. Intézetünkben történt korábbi vizsgálatok szerint a sportolók 55-60%-a tudott eredeti szinten sportágához visszatérni. Berkes 120 betegen történt vizsgálatai alkalmával több különböző műtéti technika és rehabilitációs protokoll eredményeit értékelte17,18. Freedman metaanalízis során összesített eredménye alapján a sportolók 67,2%-a tud LCA-pótlást követően a műtét előtti szinten sportágához visszatérni57. Bach adatai szerint a sportolók 59%-a folytatta a sportot a műtét előtti szinten, bár mintegy egyharmaduknak sport közben jelentkező panaszai voltak12. Betegeik 29%-a alacsonyabb szinten sportolt, 12%-uk pedig abbahagyta a sportolást (ezek fele nem a térde miatt). Georgoulis magas, 100%-os62, míg Boszotta alacsonyabb arányú sportba való visszatérést állapított meg21. Saját eredményünk mindenképp az átlag felettinek mondható, hiszen a csak Georgoulis némileg megkérdőjelezhető 100%-os eredménye múlja felül (20. táblázat). Mivel betegeink többsége sportoló, ezért számunkra ez igen lényeges kritérium a műtét sikeressége szempontjából. Sportba való visszatérés %

Abbahagyta %

67,2

na

55-60

9-17

Bach11

59

12

Georgoulis62

100

0

Boszotta21

50

na

Gobbi65

60

na

Saját

69,3

4,3

Freedman57 Berkes

17,18

20. táblázat: A sportképesség helyreállásának összehasonlítása az irodalmi adatokkal

95. oldal

Következtetés

8. KÖVETKEZTETÉS I.

Biomechanikai vizsgálataim során bebizonyosodott, hogy a femoralis press-fit rögzítés szakítószilárdsága és merevsége megfelelő az elülső keresztszalag pótlások során a graft rögzítésére. •

Az összes mért szögérték mellett az átlagos kiszakítóerő 300 N felett volt, 45 foknál pedig 534±20 N-t mértünk, amely értékek meghaladják az izometriás quadriceps kontrakció (200 N) és a mindennapi életben az LCA-ra ható erők nagyságát (450 N).

•

A press-fit rögzítés átlagos merevsége 0 foknál 89±14 N/mm, 15 foknál 113±13 N/mm, 30 foknál 122±13 N/mm és 45 foknál 118±10 N/mm volt.

II.

Biomechanikai vizsgálatokkal bizonyítottam, hogy a kihúzási szög növelése szignifikánsan növeli a press-fit rögzítés szakítószilárdságát. •

A 0 foknál mért 312±30 N, a 15 foknál mért 353±18 N, a 30 foknál mért 485±35 N és a 45 foknál mért 534±20 N értékek statisztikailag szignifikáns különbséget mutatnak, a kihúzási szög növekedése a kiszakítóérték folyamatos növekedését eredményezte.

III. Kadáver vizsgálataim eredményei (szakítószilárdság, merevség) nem különböznek lényegesen

az

irodalomban

található

interferencia

csavaros

vizsgálatok

eredményeitől. •

Az interferencia csavaros rögzítés szakítószilárdsága a kadáver vizsgálatok során 476 és 640 N között voltak. Saját eredményeink 312 és 534 N között helyezkedtek el.

•

Az interferencia csavaros rögzítés merevségének értékei 57,9 N/mm-től 80 N/mm-ig terjedtek, míg saját eredményeink 89 és122 N/mm között voltak.

IV. Bizonyítottam, hogy a press-fit rögzítés szakítószilárdságának kadávereken mért adatai alapján végezhető az interferencia csavaros rögzítéssel megegyező rehabilitáció.

96. oldal

Következtetés

•

Mivel az összes mért eredmény értéke meghaladja a térdízület extenziója során az LCA graftra ható erőt, ezért a posztoperatív szakban végezhető 0-90 fokig való mozgásterápia.

•

Mivel 30 fokos kihúzási szögnél (ez a térd 60 fokos flexiós helyzetét jelenti) mért értékek a mindennapi életben az LCA-ra ható erők mintegy 450 N-ra tehető nagyságát meghaladják, ezért 60 fokos flexiós helyzetig a press-fit rögzítés elviseli a posztoperatív szakban a graftra ható erők nagyságát.

V.

Az elmúlt 7 év során femoralis press-fit rögzítéssel elvégzett elülső keresztszalag pótlásokkal szerzett tapasztalataim alapján a műtétet jól alkalmazhatónak tartom. •

A kezdeti szakban történt 4 technikai problémát követően intraoperatív szövődményünk nem volt.

•

A műtéti technika könnyen elsajátítható és jól reprodukálható.

•

Az idegen anyag használatának mellőzésével jelentős költség megtakarítás érhető el.

•

Megállapítható, hogy az egyre nagyobb számban bekövetkező revíziós műtétek szempontjából a press-fit technika alkalmazása nagyon kedvező, mivel újrasérülés esetén a korábban behelyezett fémek nem képezik akadályát az esetleges diagnosztikának (MR) és eltávolításuk nem jelentenek nehézséget revíziós műtétek során.

VI. A nemzetközi mértékben is kiemelkedő, 285 betegen elvégzett középtávú utánvizsgálatunk eredményei megfelelnek az irodalomban közölt, egyéb technikákkal végzett elülső keresztszalag pótlások eredményeinek •

Betegeink az IKDC és a Lysholm pontrendszer szerinti eredményei, a KT-1000 arthrometerrel mért értékei, valamint a sportolóink sportba való visszatérésének az aránya alapján is megfelel a nemzetközi irodalomban található utánvizsgálati eredményeknek.

VII. Operált betegeink magas arányban tértek vissza azonos szinten a műtétet követően sportágukhoz •

A sportba azonos szinten való visszatérés közel 70%-os aránya kiemelkedőnek mondható.

97. oldal

Összefoglalás

9. ÖSSZEFOGLALÁS Az elülső keresztszalag szakadása súlyos térdsérülés, amely leggyakrabban a fiatal, munkaképes korosztályt érinti. A műtéti rekonstrukció az utóbbi évtizedekben sokat fejlődött, ami a technikai lehetőségek fejlődése mellett, a több ezer, a témával foglalkozó kutatásnak is köszönhető. A javuló eredmények hatására egyre nagyobb számú rekonstrukciót végeznek világszerte. Ennek ellenére ma is sok vitatott pont van az LCA sérülések ellátásában. Munkánkban legfőbb célunk annak bizonyítása, hogy a femoralis press-fit rögzítés megfelelő az elülső keresztszalag pótlás során a csont - patella ín - csont graft rögzítésére. Az elvégzett kísérletek és klinikai utánvizsgálatok alapján az összefoglalás legfontosabb megállapítása, hogy a femoralis press-fit rögzítés alkalmas, jó alternatív módszer a graft rögzítésére LCA-pótlás során. A megfogalmazott célkitűzéseket, vagyis a kadávereken és állatokon végzett biomechanikai vizsgálatok szintetizálását, a femoralis press-fit rögzítés biomechanikai alapjainak megteremtését a munka maradéktalanul teljesítette. A vizsgálatok során kapott szövettani eredményekkel a kedvező biomechanikai eredményeket alátámasztottuk. 285 betegen elvégzett középtávú, prospektív vizsgálatunk eredményei megfelelnek a nemzetközi irodalomban közölt eredményeknek. Betegeink magas arányban voltak képesek azonos szinten folytatni sportpályafutásukat a műtétet követően. Mindezek ismeretében lehetővé vált, hogy az interferencia csavaros rögzítés során alkalmazott gyorsított és hatékony rehabilitációs protokollt a press-fit rögzítés esetében is alkalmazhassuk. A press-fit graftrögzítési technika alkalmazása révén az idegen anyag behelyezésével járó számos hátrány elkerülhető, és nem elhanyagolható a módszer alkalmazása során keletkező jelentős költségmegtakarítás sem. Ugyanakkor a posztoperatív rehabilitáció nem kíván változtatásokat. Így teljesülhet a modern szakmai elveknek megfelelően az elülső keresztszalag pótláson átesett betegek akcelerált rehabilitációja, és a jelenkor igényeinek megfelelően a minél előbbi munkába illetve sportba való visszatérés lehetősége.

98. oldal

Summary

10. SUMMARY The rupture of the anterior cruciate ligament is a serious knee injury, which frequently refers to young patients capable of working. The surgical reconstruction has rapidly developed for the last decades due to the developments in the technical possibilities and the thousands of scientific studies on this topic. Because of the improving results more and more ACL reconstructions have been performed all over the world, however, there are a lot of debates about how to treat ACL injured patients. The main goal of our study is to prove that the femoral press-fit technique is an appropriate method for bone-patellar tendon graft fixation. Based on the biomechanical measurements and the clinical results the most important conclusion of the summary is that the femoral press-fit fixation technique is a proper, alternative method for graft fixation in ACL plasty. The study entirely fulfilled its purposes, namely produced a biomechanical basis for the femoral press-fit fixation by summarizing the results of cadaver and animal measurements. The good biomechanical properties were supported by the histological issues of our study. The results of our midterm, prospective follow-up study on 285 patients corresponds with the published data of the international literature. After the operation our patients were able to return to sports activity in high rate. With the knowledge of these facts the application of the accelerated rehabilitation protocol - used successfully at the interference fixation technique - became possible also at the press-fit fixation group. Many disadvantages with the use of metal or absorbable material can be avoided with the application of the press-fit fixation technique, while it is not necessary to modify the postoperative rehabilitation protocol. The significant reduction of expenses with the use of this method is also not negligible. Thus, an accelerated rehabilitation of the patients can be performed after ACL reconstruction accordingly the modern professional principles; and there is a good chance to return to work and sport as early as possible according to the demands of present times.

99. oldal

Ábrák és táblázatok jegyzéke

ÁBRÁK ÉS TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE 1.ábra: Az LCA két kötegének lefutása............................................................................... 14 2.ábra: KT-1000 arthrometer.............................................................................................. 38 3. ábra: A furatok és a graft elhelyezkedése a térd 90 és 0 fokos helyzetében.................... 47 4. ábra: Az előkészített graft................................................................................................ 48 5. ábra: Femur-csont-patella ín komplex............................................................................. 49 6. ábra: Zwick Z020/TN2S szakítógép................................................................................ 50 7. ábra: A femur-csont-patella ín complex rögzítése a szakítógéphez ................................ 51 8. ábra: Az erő-elmozdulás görbe........................................................................................ 52 9.ábra: A csontblokk kezdeti 5mm-es szakasza befér a 9mm-es furatba ............................ 54 10. ábra: A csontblokk előkompressziója............................................................................ 54 11. ábra: A csontblokk ín felőli v égének kiképezése az utánverő számára........................ 55 12. ábra: A femoralis furat................................................................................................... 55 134. ábra: Az utánverő elhelyezése ..................................................................................... 56 145. ábra: A csontblokk beütése a furatba........................................................................... 56 15. ábra: A betegek sportágak szerinti megoszlása ............................................................. 61 16. ábra: KT-1000 arthrométer............................................................................................ 61 17. ábra: A kiszakítóteszt során a csontblokk kihúzódott a furatból ................................... 64 18. ábra: Erő-elmozdulás görbe 0 °-os húzási iránynál....................................................... 65 19. ábra: Erő-elmozdulás görbe 15 °-os húzási iránynál..................................................... 65 20. ábra: Erő-elmozdulás görbe 30 °-os húzási iránynál..................................................... 65 21. ábra: Erő-elmozdulás görbe 45 °-os húzási iránynál..................................................... 65 22. ábra: Különböző szögeknél mért szakítószilárdság értékek .......................................... 66 23. ábra: Különböző szögeknél mért merevség értékek ...................................................... 67 24. ábra: LCA graft képe kontroll artroszkópia során ......................................................... 69 25. ábra: Posztoperatív RTG kép......................................................................................... 75 26. ábra: Különböző graft rögzítési technikák (A – Bone Mulch csavar, B – Transfixációs rúd, C – Interferencia csavar, D - Washerlock ............................................................ 78

100. oldal

Ábrák és táblázatok jegyzéke

1. táblázat: Az LCA és az LCA-pótlásnál alkalmazott graftok szakítószilárdsága és merevsége .................................................................................................................... 18 2. táblázat: A kiszakítóerő és a merevség különböző szögértékek mellett (na-nincs adat). 68 3. táblázat: A Lysholm pontértékek műtét előtt és után ...................................................... 70 4. táblázat: Az IKDC pontrendszer szerinti értékelés.......................................................... 70 5. táblázat: Az instabilitás tesztek műtét előtti és műtét utáni eredményei ......................... 73 6. táblázat: A posztoperatív KT-1000 mérések eredményei (HPET: hátsó passzív erő teszt, EPET: elülső passzív erő teszt, MKET: maximális kézierő teszt, QUAT: quadriceps aktív teszt) ................................................................................................................... 74 7. táblázat: A betegek preoperatív és posztoperatív sportszintje......................................... 76 8. táblázat: A műtétet követő sportképesség a különböző sportágakban ............................ 77 9. táblázat: A különböző grafttípusok előnyei és hátrányai................................................. 79 10. táblázat: Biomechanikai vizsgálatok módszerei............................................................ 82 11. táblázat: A csont-patella ín-csont graft rögzítés vizsgálatainak eredményei................. 83 12. táblázat: Összehasonlítás Boszotta vizsgálatának eredményeivel (na=nincs adat) ....... 85 13. táblázat: Az összehasonlításra használt utánvizsgálatok adatai .................................... 90 14. táblázat: A Lysholm pontértékek összehasonlítása az irodalmi adatokkal.................... 91 15. táblázat: Az IKDC eredmények összehasonlítása az irodalmi adatokkal...................... 92 16. táblázat: A KT-1000 stabilitásvizsgálat eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal (MKET- maximális kézierő teszt, na = nincs adat) .................................... 92 17. táblázat: A stabilitás tesztek eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal.. 93 18. táblázat: A posztoperatív mozgásterjedelem eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal ....................................................................................................... 94 19. táblázat: A Hop-teszt eredményeinek összehasonlítása az irodalmi adatokkal............. 94 20. táblázat: A sportképesség helyreállásának összehasonlítása az irodalmi adatokkal ..... 95

101. oldal

Irodalomjegyzék

IRODALOMJEGYZÉK

1.

Abate, J.A., Fadale, P.D., Hulstyn, M.J., and Walsh, W.R.: Initial fixation strength of polylactic acid interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 14(3):278-284, 1998.

2.

Acker, J.H. and Drez D: Analysis of isometric placement of grafts in ACL reconstrucion procedures. Am.J.Knee.Surg. 2:265-270, 1989.

3.

Aglietti, P., Buzzi, R., Zaccherotti, G., and De Biase, P.: Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am.J.Sports Med. 22(2):211-217, 1994.

4.

Al-Husseiny, M. and Batterjee, K.: Press-fit fixation in reconstruction of anterior cruciate ligament, using bone-patellar tendon-bone graft. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 12(2):104-109, 2004.

5.

Alm, A. and Gillquist, I.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament by using the medial third of the patellar ligament: Treatment and results. Acta Chir. Scand. 140:289-296, 1974.

6.

Amis, A.A.: The strength of artificial ligament anchorages. A comparative experimental study. J. Bone Joint Surg. Br. 70(3):397-403, 1988.

7.

Amis, A.A. and Jakob, R.P.: Anterior cruciate ligament positioning, tensioning and twisting. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 6(suppl.1):S2-12, 1998.

8.

Anderson, A.F. and Snyder, R.B.: Instrumented evaluation of knee laxity: A comparison of five arthrometers. Am. J. Sports Med. 20:135-140, 1992.

9.

Arnoczky, S.P., Tarvin, G.B., and Marshall, J.L.: Anterior cruciate ligament replacement using patellar tendon. An evaluation of graft revascularization in the dog. J. Bone Joint Surg. Am. 64(2):217-224, 1982.

10.

Bach, B.R., Jr.: Potential pitfall of Kurosaka screw interference fixation for ACL surgery. Am. J. Knee Surg. 2(2):76-82, 1989.

102. oldal

Irodalomjegyzék

11.

Bach, B.R., Jr., Jones, G.T., Sweet, F.A., and Hager, C.A.: Arthroscopic-assisted anterior cruciate ligamant reconstruction using patellar tendon substitution. Am. J. Sports Med. 22(6):758-767, 1994.

12.

Bach, B.R., Jr., Tradonsky, S., Bojchuk, J., Levy, M.E., Bush-Joseph, C.A., and Khan, N.H.: Arthroscopic assisted anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft. Am. J. Sports Med. 26(1):20-29, 1998.

13.

Bach, B.R., Jr., Warren, R.F., Flynn, W.M., and et al: Arthrometric evaluation of knees that have a torn anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. Am. 72A:12991306, 1990.

14.

Barber FA, Elrod BF, McGuire DA, and Paulos LE: Preliminary results of an absorbable interference screw. Arthroscopy 11(5):537-548, 1995.

15.

Becker, R., Voigt, D., Starke, C., Heymann, M., Wilson, G.A., and Nebelung, W.: Biomechanical properties of quadruple tendon and patellar tendon femoral fixation techniques. Knee. Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 9(6):337-342, 2001.

16.

Berg, E.E.: Autograft bone-patella tendon-bone plug comminution with loss of ligament fixation and stability. Arthroscopy 12:232-235, 1996.

17.

Berkes, I.: Arthroscopos elülső keresztszalag pótlás II: Korai eredmények sportolóknál. Sportorvosi Szemle. 32(4): 267-280, 1991.

18.

Berkes, I.: Az elülső keresztszalag artroszkópos pótlásának eredményei a sportképesség helyreállításának tükrében. Kandidátusi Értekezés. 1992.

19.

Beynnon B.D. and Amis, A.A.: In vitro testing protocols for the cruciate ligaments and ligament reconstructions. Knee. Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 6(Suppl. 1):S70-76, 1998.

20.

Black, K.P., Saunders, M.M., Stube, K.C., Moulton, M.J., and Jacobs, C.R.: Effects of interference fit screw length on tibial tunnel fixation for anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 28(6):846-849, 2000.

21.

Boszotta, H.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a patellar tendon graft in press-fit technique: surgical technique and follow-up. Arthroscopy 13(3):332-339, 1997.

103. oldal

Irodalomjegyzék

22.

Boszotta, H.: Arthroskopische femorale Press-fit-Fixation des Lig.-patellaeTransplantats beim Ersatz des vorderen Kreuzbands. Artroskopie 10(3):126-132, 1997.

23.

Boszotta, H.: Arthroscopic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligament Using BTB Patellar Ligament in the Press-Fit Technique. Surg. Technol. Int. 11:247-257, 2003.

24.

Boszotta, H. and Anderl, W.: Primary stability with tibial press-fit fixation of patellar ligament graft: An experimental study in ovine knees. Arthroscopy 17(9):963-970, 2001.

25.

Brand, J., Jr., Hamilton, D., Selby, J., Pienkowski, D., Caborn, D.N., and Johnson, D.L.: Biomechanical comparison of quadriceps tendon fixation with patellar tendon bone plug interference fixation in cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 16(8):805-812, 2000.

26.

Brand, J., Jr., Weiler, A., Caborn, D.N., Brown, C.H., Jr., and Johnson, D.L.: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 28(5):761-774, 2000.

27.

Brand, J.C., Jr., Pienkowski, D., Steenlage, E., Hamilton, D., Johnson, D.L., and Caborn, D.N.: Interference screw fixation strength of a quadrupled hamstring tendon graft is directly related to bone mineral density and insertion torque. Am. J. Sports Med. 28(5):705-710, 2000.

28.

Brown, C.H. and Steiner, M.E.: Anterior cruciate ligament injuries. 193-284, 1994.

29.

Brown, C.H., Jr. and Carson EW: Revision anterior cruciate ligament surgery. Clin. Sports Med. 18(1):109-171, 1990.

30.

Brown, C.H., Jr., Hecker, A.T., Hipp, J.A., Myers, E.R., and Hayes, W.C.: The biomechanics of interference screw fixation of patellar tendon anterior cruciate ligament grafts. Am. J. Sports Med. 21(6):880-886, 1993.

31.

Brown, G.A., Pena, F., Grontvedt, T., Labadie, D., and Engebretsen, L.: Fixation strength of interference screw fixation in bovine, young human, and elderly human cadaver knees: influence of insertion torque, tunnel-bone block gap, and interference. Knee. Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 3(4):238-244, 1996.

32.

Brückner H: Eine neue Methode zur Kreuzbandplastik. Chirurg. 37:413-414, 1966.

104. oldal

Irodalomjegyzék

33.

Bryan, J.M., Bach, B.R., Jr., Bush-Joseph, C.A., Fisher, I.M., and Hsu, K.Y.: Comparison of "inside-out" and "outside-in" interference screw fixation for anterior cruciate ligament surgery in a bovine knee. Arthroscopy 12(1):76-81, 1996.

34.

Butler, D.L.: Evaluation of fixation methods in cruciate ligament replacement. Instr. Course Lect. 36:173-178, 1987.

35.

Butler, J.C., Branch, T.P., and Hutton, W.C.: Optimal graft fixation--the effect of gap size and screw size on bone plug fixation in ACL reconstruction. Arthroscopy 10(5):524-529, 1994.

36.

Caborn, D.N., Urban, W.P., Jr., Johnson, D.L., Nyland, J., and Pienkowski, D.: Biomechanical comparison between BioScrew and titanium alloy interference screws for bone - patellar tendon - bone graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 13(2):229-232, 1997.

37.

Champion AR, Cutshall TA, and Van Sickle DC: In vitro and vivo evaluation of a bioresorbable interference screw. Trans. Orthop. Res. Soc. 20:638, 1995.

38.

Claes LE: Mechanical characterization of biodegradable implants. Clin. Mater. 10:41-46, 1992.

39.

Clancy, W.G., Jr., Narechania, R.G., Rosenberg, T.D. , Gmeiner, J.G., Wisnefske, D.D. , and Lange, T.A.: Anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in rhesus monkeys. J. Bone Joint Surg. Am. 63A(8):1270-1284, 1981.

40.

Colombet, P., Allard, M., Bousquet, V., de Lavigne, C., Flurin, P.H., and Lachaud, C.: Anterior cruciate ligament reconstruction using four-strand semitendinosus and gracilis tendon grafts and metal interference screw fixation. Arthroscopy 18(3):232237, 2002.

41.

Colville, M.R. and Bowman, R.R.: The significans of isometer measurements and graft position during anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 21:832-835, 1993.

42.

Cooper, D.E.: Biomechanical properties of the central third patellar tendon graft: effect of rotation. Knee. Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 6 (Suppl.1):S16-19, 1998.

105. oldal

Irodalomjegyzék

43.

Cooper, D.E., Deng, X.H., Burstein, A.L., and Warren, R.F.: The strength of the central third patellar tendon graft. A biomechanical study. Am. J. Sports Med. 21(6):818-823, 1993.

44.

Corry, I.S., Webb, J.M., Clingeleffer, A.J., and Pinczewski, L.A.: Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am. J. Sports Med. 27(4):444454, 1999.

45.

Cosgarea, A.J., Thomas, D., and Jones, M.: Femoral Interference Screw Removal Complicating Revision Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy 16(1):3e-3e, 2000.

46.

Cowan, D.F.: Involution and cystic transformation of the thymus in the bottle-noseddolphin, tursiops-truncatus. Veterinary Pathology 31:648-653, 1994.

47.

Dandy D.J: Historical overwiev of operations for anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 3:256-261, 1996.

48.

Daniel, D.M.: Selecting patients for ACL surgery, in Jackson DW, Arnoczky SP, Woo SLY (eds): The Anterior Cruciate Ligament: Current and Future Concepts. New York, NY, Raven Press, 251-258, 1993.

49.

Daniel, D.M., Malcolm, L.L., and Losse, G.M.: Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. J. Bone Joint Surg. Am. 67A(5):720-726, 1985.

50.

Daniel, D.M., Stone, M.L., Riehl, B., et al.: A measurement of lower limb function: The one leg hop for distance. Am. J. Knee Surg. 1:212-214, 1988.

51.

Daniel,

D.M.

and

Stone,

M.L.:

KT-1000

anterior-posterior

displacement

measurements, in Daniel DM, Akeson WH, O’Connor JJ (eds): Knee Ligaments: Structure, Function, Injury, and Repair, Raven Press, New York, NY, 427-447, 1990. 52.

Dworsky, B.D., Jewell, B.F., and Bach, B.R., Jr.: Interference screw divergence in endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 12(1):45-49, 1996.

53.

Ellison A.E: Distal iliotibial-band transfer for anterolateral rotatory instability of the knee. J. Bone Joint Surg. Am. 61A:330-337, 1979.

106. oldal

Irodalomjegyzék

54.

Fanelli G.C., Desai B.M., Cummings, P.D., and et al: Divergent alignment of the femoral interference screw in single incision endoscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Contemp. Orthop. 28(1):21-25, 1994.

55.

Fink C,

Benedetto KP, Hackl W, Hoser C, Freund MC, and Rieger M:

Bioabsorbable polyglyconate interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective computed tomography-controlled study. Arthroscopy 16(5):491-498, 2000. 56.

Frank, C.B. and Jackson, D.W.: The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. Am. 79(10):1556-1576, 1997.

57.

Freedman, K.B., D'Amato, M.J., Nedeff, D.D., Kaz, A., and Bach, B.R., Jr.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am. J. Sports Med. 31(1):2-11, 2003.

58.

Friederich, N.F. and OBrien, W.R.: Anterior cruciate ligament graft tensioning versus knee stability. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 6(suppl1):S38-42, 1998.

59.

Fu, F.H., Bennett, C.H., Lattermann, C., and Ma, C.B.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part: Biology and biomechanics of reconstruction. Am. J. Sports Med. 27(6):821-830, 1999.

60.

Fu, F.H., Bennett, C.H., Ma, C.B., Menetrey, J., and Lattermann, C.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part II. Operative procedures and clinical correlations. Am. J. Sports Med. 28(1):124-130, 2000.

61.

Gáspár, L. és Berkes, I.: IKDC ajánlás felhasználásával készült értékelő lap a térdízületi szalagsérülések műtéti kezelési eredményének rögzítésére. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai sebészet. 39(5):411-418, 1996.

62.

Georgoulis, A.D., Papageorgiou, C.D., Makris, C.A., Moebius, U.G., and Soucacos, P.N.: Anterior cruciate ligament reconstruction with the press-fit technique. 2-5 years followed-up of 42 patients. Acta Orthop. Scand. Suppl 27:542-545, 1997.

63.

Gerich, T.G., Cassim, A., Lattermann, C., and Lobenhoffer, H.P.: Pullout strength of tibial graft fixation in anterior cruciate ligament replacement with a patellar tendon

107. oldal

Irodalomjegyzék

graft: interference screw versus staple fixation in human knees. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 5(2):84-88, 1997. 64.

Girgis, F.G., Miller, S.J., Kent, B.E., et al: The cruciate ligaments of the knee joint. Anatomical, functional and experimental analysis. Clin. Orthop. 106:216-231, 1975.

65.

Gobbi, A., Diara, A., Mahajan, S., Zanazzo, M., and Tuy, B.: Patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction with conical press-fit femoral fixation: 5-year results in athletes population. Knee. Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 10(2):73-79, 2002.

66.

Grana, W.A., Egle, D.M., Mahnken, R., and Goodhart, C.W.: An analysis of autograft fixation after anterior cruciate ligament reconstruction in a rabbit model. Am. J. Sports Med. 22(3):344-351, 1994.

67.

Hamner, D.L., Brown, C.H., Jr., Steiner, M.E., Hecker, A.T., and Hayes, W.C.: Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J. Bone Joint Surg. Am. 81(4):549-557, 1999.

68.

Hanley, S.T. and Warren, R.F.: Arthroscopic meniscectomy in the anterior cruciate deficient knee. Arthroscopy 3:59-65, 1987.

69.

Heron, C.W. and Calvert, P.T.: Three-dimensional gradient-echo MR imaging of the knee: Comparison with athroscopy in 100 patients. Radiology 18(3):839-844, 1992.

70.

Hertel P: A new technique for ACL replacement. 4th ESKA Congress, 1990.

71.

Hertel P and Bernard M: Vordere Kreuzbandrsatzplastik - Vorteil einer metallfreien offenen

Press-Fit

Operationstechnnik

(Einschnittechnik)

gegenuber

einer

arthroskopischen Unitunnel-Technik. Enke, Stuttgart, 1994. 72.

Hey-Groves E.W: Operation for the repair of crucial ligaments. Lancet 2:674-675, 1917.

73.

Hidas P., Pavlik A., Berkes I. and Halasi T.: Vordere Kreuzbandruptur bei Sportlern. Operative oder konservative Therapie? Artroskopie 11(2):78-81, 1998.

74.

Hidas P, Illyés Gy, Pavlik A, Kendik Zs, Tállay A, Berkes I: Femoralis press-fit rögzítés elülső keresztszalag pótlás során. A csontblokk beépülésének posztoperatív szövettani vizsgálata sertéseken. Orvosi Hetilap, 146(10): 471-475, 2005.

108. oldal

Irodalomjegyzék

75.

Hidas P.: Elülsõ keresztszalag-pótlásnál alkalmazott femoralis press-fit rögzítés longitudinális biomechanikai és szövettani vizsgálata állatmodellen, valamint összehasonlító klinikai értékelése. PhD Értekezés, 2005.

76.

Honl, M., Carrero, V., Hille, E., Schneider, E., and Morlock, M.M.: Bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: an in vitro comparison of mechanical behavior under failure tensile loading and cyclic submaximal tensile loading. Am. J. Sports Med. 30(4):549-557, 2002.

77.

Howell, S.M.: Principles for placing the tibial tunnel and avoiding roof impingement during reconstruction of a torn anterior cruciate ligament. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 6(suppl.1):S49-55, 1998.

78.

Howell, S.M., Clark, J.A., and Farley, T.E.: A rational predicting anterios cruciate graft impingement by intercondylar roof. A magnetic resonance imaging study. Am. J. Sports Med. 19:276-282, 1991.

79.

Hulstyn, M., Fadale, P.D., Abate, J., and Walsh, W.R.: Biomechanical evaluation of interference screw fixation in a bovine patellar bone-tendon-bone autograft complex for anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 9(4):417-424, 1993.

80.

Imhoff A, Burkart A, and Roscher E: Foreign-body reaction to the bioabsorbable suretac device. Arthroscopy 16(1):91-95, 2000.

81.

Jackson, D.W. and Drez D: The anterior cruciate deficient knee: New concept in ligament repair. St.Louis, Mo, CV Mosby, 1987.

82.

Johnson, L.L. and vanDyk, G.E.: Metal and biodegradable interference screws: comparison of failure strength. Arthroscopy 12(4):452-456, 1996.

83.

Jomha, N.M., Raso, V.J., and Leung, P.: Effect of varying angles on the pullout strength of interference screw fixation. Arthroscopy 9(5):580-583, 1993.

84.

Jomha, N.M., Pinczewski, L.A., Clingeleffer, A., and Otto, D.D.: Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament with patellar-tendon autograft and interference screw fixation. The results at seven years. J. Bone Joint Surg. Br. 81B:775-779, 1999.

109. oldal

Irodalomjegyzék

85.

Jones K.G: Reconstruction of the anterior cruciate ligament: a technique using the central one-third of the patellar ligament. J. Bone Joint Surg. Am. 45A:925-932, 1963.

86.

Kennedy, J.C., Weinberg, H.W., and Wilson, A.S.: The anatomy and function of the anterior criciate ligament. J. Bone Joint Surg. Am. 56A:223-235, 1974.

87.

Kohn, D. and Rose, C.: Primary stability of interference screw fixation. Influence of screw diameter and insertion torque. Am. J. Sports Med. 22(3):334-338, 1994.

88.

Kousa, P., Jarvinen, T.L., Kannus, P., and Jarvinen, M.: Initial fixation strength of bioabsorbable and titanium interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction. Biomechanical evaluation by single cycle and cyclic loading. Am. J. Sports Med. 29(4):420-425, 2001.

89.

Kousa, P., Jarvinen, T.L., Pohjonen, T., Kannus, P., Kotikoski, M., and Jarvinen, M.: Fixation strength of a biodegradable screw in anterior cruciate ligament reconstruction. J. Bone Joint Surg. Br. 77(6):901-905, 1995.

90.

Kousa, P., Jarvinen, T.L., Vihavainen, M., Kannus, P., and Jarvinen, M.: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: femoral site. Am. J. Sports Med. 31(2):174-181, 2003.

91.

Kousa, P., Jarvinen, T.L., Vihavainen, M., Kannus, P., and Jarvinen, M.: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction. Part II: tibial site. Am. J. Sports Med. 31(2):182-188, 2003.

92.

Kuhne, J.H., Fottner, M., and Plitz, W.: [Experimental stability of a new implant-free fixation technique in ACL replacement]. Unfallchirurg 102(10):791-796, 1999.

93.

Kurosaka, M., Yoshiya, S., and Andrish, J.T.: A biomechanical comparison of different surgical techniques of graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 15(3):225-229, 1987.

94.

Lambert, K.L.: Vascularized patellar tendon graft with rigid internal fixation for anterior cruciate ligament insufficiency. Clin. Orthop. 172:85-89, 1983.

95.

Lee, M.C., Jo, H., Bae, T.S., Jang, J.D., and Seong, S.C.: Analysis of initial fixation strength of press-fit fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction A

110. oldal

Irodalomjegyzék

comparative study with titanium and bioabsorbable interference screw using porcine lower limb. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 11(2):91-98, 2003. 96.

Lemos, M.J., Albert, J., Simon, T., and Jackson, D.W.: Radiographic analysis of femoral interference screw placement during ACL reconstruction: endoscopic versus open technique. Arthroscopy 9(2):154-158, 1993.

97.

Lemos, M.J., Jackson, D.W., Lee, T.Q., and Simon, T.M.: Assessment of initial fixation of endoscopic interference femoral screws with divergent and parallel placement. Arthroscopy 11(1):37-41, 1995.

98.

Losee R.E., Johnston T.R, and Southwick W.O: Anterior subluxation of the lateral tibial plateau. A diagnostic test and operative repair. J. Bone Joint Surg. Am. 60A:1015-1030, 1978.

99.

Lukianov, A.V., Gillquist, J., Grana, J., et al.: An anterior criciate ligament (ACL) evaluation format for assessment of arteficial or autologous anterior cruciate reconstruction results. Clin. Orthop. 218:167-180, 1987.

100. Lysholm, J., Gillquist, J.: Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am. J. Sports Med. 10: 150-154, 1982. 101. Magen, H.E., Howell, S.M., and Hull, M.L.: Structural properties of six tibial fixation methods for anterior cruciate ligament soft tissue grafts. Am. J. Sports Med. 27(1):35-43, 1999. 102. Malek, M.M., DeLuca, J.V., Verch, D.L., and Kunkle, K.L.: Arthroscopically assisted ACL reconstruction using central third patellar tendon autograft with pressfit femoral fixation. Instr. Course Lect. 45:287-295, 1996. 103. Marder, R.A., Raskind, J.R., and Carrol, M.: Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 19:478-484, 1991. 104. Markolf, K.L., Gorek, J.F., Kabo, J.M., and Shapiro, M.S.: Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament. An in vitro study performed with a new experimental technique. J. Bone Joint Surg. Am. 72(4):557-567, 1990. 105. Markolf, K.L., Slauterbeck, J.R., Armstrong, K.L., Shapiro, M.S., and Finerman, G.A.: A biomechanical study of replacement of the posterior cruciate ligament with a

111. oldal

Irodalomjegyzék

graft. Part II: Forces in the graft compared with forces in the intact ligament. J. Bone Joint Surg. Am. 79(3):381-386, 1997. 106. Martinek, V., Latterman, C., Usas, A., Abramowitch, S., Woo, S.L., Fu, F.H., and Huard, J.: Enhancement of tendon-bone integration of anterior cruciate ligament grafts with bone morphogenetic protein-2 gene transfer: a histological and biomechanical study. J. Bone Joint Surg. Am. 84A(7):1123-1131, 2002. 107. Matthews, L.S., Lawrence, S.J., Yahiro, M.A., and Sinclair, M.R.: Fixation strengths of patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy 9(1):76-81, 1993. 108. Matthews, L.S. and Soffer, S.R.: Pitfalls in the use of interference screws for anterior cruciate ligament reconstruction: brief report. Arthroscopy 5(3):225-226, 1989. 109. McFarland, E.G., Morrey, B.F., An, K.N., and Wood, M.B.: The relationship of vascularity and water content to tensile strength in a patellar tendon replacement of the anterior cruciate in dogs. Am. J. Sports Med. 14(6):436-448, 1986. 110. McGuire DA, Barber FA, Elrod BF, and Paulos LE: Bioabsorbable interference screws for graft fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 15(5):463-473, 1999. 111. Morrison, J.B.: The mechanics of the knee joint in relation to normal walking. J. Biomech. 3(1):51-61, 1970. 112. Muneta, T., Yamamoto, H., Ishibashi, T., et al: The effects of tibial tunnel placement and roofplasty on reconstructed anterior cruciate ligament knees. Arthroscopy 11:5762, 1995. 113. Musahl, V., Abramowitch, S.D., Gabriel, M.T., Debski, R.E., Hertel, P., Fu, F.H., and Woo, S.L.: Tensile properties of an anterior cruciate ligament graft after bonepatellar tendon-bone press-fit fixation. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 11(2):68-74, 2003. 114. Müller, W.: The knee: form, function and ligament reconstruction. New York, NY, Springer Verlag, 8-75, 1983. 115. Noyes, F.R., Butler, D.L., Grood, E.S., Zernicke, R.F., and Hefzy, M.S.: Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J. Bone Joint Surg. Am. 66(3):344-352, 1984.

112. oldal

Irodalomjegyzék

116. Noyes, F.R. and Grood, E.S.: The strength of the anterior cruciate ligament in humans and Rhesus monkeys. J. Bone Joint Surg. Am. 58(8):1074-1082, 1976. 117. Odensten, M. and Gillquist, I.: Functional anatomy of the anterior cruciate ligament and rationale for reconstruction. J. Bone Joint Surg. Am. 76A:257-262, 2004. 118. Papachristou,

G.,

Tilentzoglou,

A.,

Efstathopoulos,

N.,

and

Khaldi,

L.:

Reconstruction of anterior cruciate ligament using the doubled tendon graft technique: an experimental study in rabbits. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 6(4):246-252, 1998. 119. Paschal, S.O., Seemann, M.D., Ashman, R.B., Allard, R.N., and Montgomery, J.B.: Interference fixation versus postfixation of bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction. A biomechanical comparative study in porcine knees. Clin. Orthop. 300:281-287, 1994. 120. Paulos, L.E., Rosenberg, T.D., Grewe, S.R., Tearse, D.S., and Beck, C.L.: Rehabilitation After Anterior Cruciate Ligament Surgery, in Jackson DW, Arnoczky SP, Woo SLY (eds): The Anterior Cruciate Ligament: Current and Future Concepts. New York, NY, Raven Press, 381-395, 1993. 121. Pavlik A. és Hidas P.: LCA pótlás szövődményei. Zinner Nándor pályamunka 1-112, 1998. 122. Pavlik, A., Hidas, P., Czigány, T. and Berkes, I.:Biomechanical evaluation of pressfit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 12(6):528-533, 2004. 123. Pavlik, A., Hidas, P., Tállay, A., Szabó, J., Kendik, Zs., Czigány, T., Berkes, I.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott press-fit rögzítés biomechanikai tulajdonságainak változása a posztoperatív szakban sertés térdeknél. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet 48(1), 2005. 124. Pässler H.H: The history of the cruciate ligaments: some forgotten (or unknown) facts from Europe. Knee Surg. Sports Traumatol.Arthrosc. 1(1):13-16, 1993. 125. Pena, F., Grontvedt, T., Brown, G.A., Aune, A.K., and Engebretsen, L.: Comparison of failure strength between metallic and absorbable interference screws. Influence of

113. oldal

Irodalomjegyzék

insertion torque, tunnel-bone block gap, bone mineral density, and interference. Am. J. Sports Med. 24(3):329-334, 1996. 126. Randall, R.L., Wolf, E.M., Heilmann, M.R., and Lotz, J.: Comparison of bonepatellar tendon-bone interference screw fixation and hamstring transfemoral screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction. Orthopedics 22(6):587-591, 1999. 127. Rodeo, S.A., Arnoczky, S.P., Torzilli, P.A., Hidaka, C., and Warren, R.F.: Tendonhealing in a bone tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. J. Bone Joint Surg. Am. 75(12):1795-1803, 1993. 128. Rogers, G.J., Milthorpe, B.K., Muratore, A., and Schindhelm, K.: Measurement of the mechanical properties of the ovine anterior cruciate ligament bone-ligament-bone complex: a basis for prosthetic evaluation. Biomaterials 11(2):89-96, 1990. 129. Rowden, N.J., Sher, D., Rogers, G.J., and Schindhelm, K.: Anterior cruciate ligament graft fixation. Initial comparison of patellar tendon and semitendinosus autografts in young fresh cadavers. Am. J. Sports Med. 25(4):472-478, 1997. 130. Rupp, S., Hopf, T., Hess, T., Seil, R., and Kohn, D.M.: Resulting tensile forces in the human bone-patellar tendon-bone graft: direct force measurement in vitro. Arthroscopy 15(2):179-184, 1999. 131. Rupp, S., Krauss, P.W., and Fritsch, E.W.: Fixation strength of a biodegradable interference screw and a press-fit technique in anterior cruciate ligament reconstruction with a BPTB graft. Arthroscopy 13(1):61-65, 1997. 132. Rupp, S., Seil, R., Krauss, P.W., and Kohn, D.M.: Cortical versus cancellous interference fixation for bone-patellar tendon-bone grafts. Arthroscopy 14(5):484488, 1998. 133. Safran, M.R.: Graft selection in knee surgery. Current concepts. Am. J. Knee Surg. 8(4):168-180, 1995. 134. Sapega, A.A., Moyer, R.A., Schneck, C., et al: Testing for isometry during reconstruction of the anterior cruciate ligament: Anatomical and biomecahnical considerations. J. Bone Joint Surg. Am. 72A:259-267, 1990.

114. oldal

Irodalomjegyzék

135. Sarkadi, M., Tállay, A., Pavlik, A., and Pásztor, A.: A női kézilabdázók alsó végtagi sérüléseinek megelőzésére kidolgozott proprioceptív és streching prevenciós tréning ismertetése. Sportorvosi Szemle 44(4):185-202, 2003. 136. Scheffler, S.U., Sudkamp, N.P., Gockenjan, A., Hoffmann, R.F., and Weiler, A.: Biomechanical comparison of hamstring and patellar tendon graft anterior cruciate ligament reconstruction techniques: The impact of fixation level and fixation method under cyclic loading. Arthroscopy 18(3):304-315, 2002. 137. Seil, R., Rupp, S., Krauss, P.W., Benz, A., and Kohn, D.M.: Comparison of initial fixation strength between biodegradable and metallic interference screws and a press-fit fixation technique in a porcine model. Am. J. Sports Med. 26(6):815-819, 1998. 138. Seitz, H., Vecsei, V., Menth-Chiari, W.A., Pichl, W., Wielke, B., and Marlovits, S.: Comparison of femoral and tibial pullout forces in bone-patellar tendon- bone anterior cruciate ligament reconstructions with a new interference fixation device. Arthroscopy 15(2):173-178, 1999. 139. Shapiro, J.D., Cohn, B.T., Jackson, D.W., Postak, P.D., Parker, R.D., and Greenwald, A.S.: The biomechanical effects of geometric configuration of bone-tendon- bone autografts in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 8(4):453-458, 1992. 140. Shapiro, J.D., Jackson, D.W., Aberman, H.M., Lee, T.Q., and Simon, T.M.: Comparison of pullout strength for seven- and nine-millimeter diameter interference screw size as used in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 11(5):596-599, 1995. 141. Shelbourne, K.D. and Gray, T.: Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two- to nine- year followup. Am. J. Sports Med. 25(6):786-795, 1997. 142. Shelbourne, K.D. and Nitz, P.: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 18(3):292-299, 1990.

115. oldal

Irodalomjegyzék

143. Simonian, P.T., Levine, R.E., Wright, T.M., Wickiewicz, T.L., and Warren, R.F.: Response of hamstring and patellar tendon grafts for anterior cruciate ligament reconstruction during cyclic tensile loading. Am. J. Knee Surg. 13(1):8-12, 2000. 144. Singhatat, W., Lawhorn, K.W., Howell, S.M., and Hull, M.L.: How four weeks of implantation affect the strength and stiffness of a tendon graft in a bone tunnel: a study of two fixation devices in an extraarticular model in ovine. Am. J. Sports Med. 30(4)506-513, 2002. 145. Slocum, S. and Larson, R.: Pes anserinus transplantation. A surgical procedure for control of rotatory instability of the knee. J. Bone Joint Surg. Am. 50A:226-242, 1968. 146. Speer, K.P., Spritzer, C.E., Bassett, F.H.I., et al.: Osseous injury associated with acute tears of the anterior cruciate ligament. Am. J. Sports Med. 20:382-389, 2004. 147. Stahelin, A.C., Weiler, A., Rufenacht, H., Hoffmann, R., Geissmann, A., and Feinstein, R.: Clinical degradation and biocompatibility of different bioabsorbable interference screws: a report of six cases. Arthroscopy 13(2):238-244, 1997. 148. Starch, D.W., Alexander, J.W., Noble, P.C., Reddy, S., and Lintner, D.M.: Multistranded hamstring tendon graft fixation with a central four-quadrant or a standard tibial interference screw for anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 31(3):338-344, 2003. 149. Steenlage, E., Brand, J.C., Jr., Johnson, D.L., and Caborn, D.N.: Correlation of bone tunnel diameter with quadrupled hamstring graft fixation strength using a biodegradable interference screw. Arthroscopy 18(8):901-907, 2002. 150. Steiner, M.E., Hecker, A.T., Brown, C.H., Jr., and Hayes, W.C.: Anterior cruciate ligament graft fixation. Comparison of hamstring and patellar tendon grafts. Am. J. Sports Med. 22(2):240-246, 1994. 151. Tomita, F., Yasuda, K., Mikami, S., Sakai, T., Yamazaki, S., and Tohyama, H.: Comparisons of intraosseous graft healing between the doubled flexor tendon graft and the bone-patellar tendon-bone graft in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 17(5):461-476, 2001.

116. oldal

Irodalomjegyzék

152. Vuori, I., Heinonen, A., Sievanen, H., Kannus, P., Pasanen, M., and Oja, P.: Effects of unilateral strength training and detraining on bone mineral density and content in young women: a study of mechanical loading and deloading on human bones. Calcif. Tissue Int. 55(1):59-67, 1994. 153. Walton, M.: Absorbable and metal interference screws: comparison of graft security during healing. Arthroscopy 15(8):818-826, 1999. 154. Weiler A, Helling HJ, Kirch U, Zirbes TK, and Rehm KE: Foreign-body reaction and the course of osteolysis after polyglycolide implants for fracture fixation: experimental study in sheep. J. Bone Joint Surg. Br. 78B(3):369-376, 1996. 155. Weiler, A., Hoffmann, R.F., Bail, H.J., Rehm, O., and Sudkamp, N.P.: Tendon healing in a bone tunnel. Part II: Histologic analysis after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arthroscopy 18(2):124-135, 2002. 156. Weiler, A., Hoffmann, R.F., Stahelin, A.C., Bail, H.J., Siepe, C.J., and Sudkamp, N.P.: Hamstring tendon fixation using interference screws: a biomechanical study in calf tibial bone. Arthroscopy 14(1):29-37, 1998. 157. Weiler, A., Peine, R., Pashmineh-Azar, A., Abel, C., Sudkamp, N.P., and Hoffmann, R.F.: Tendon healing in a bone tunnel. Part I: Biomechanical results after biodegradable interference fit fixation in a model of anterior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arthroscopy 18(2):113-123, 2002. 158. Weiler, A., Windhagen, H.J., Raschke, M.J., Laumeyer, A., and Hoffmann, R.F.: Biodegradable interference screw fixation exhibits pull-out force and stiffness similar to titanium screws. Am. J. Sports Med. 26(1):119-126, 1998. 159. Woo, S.L., Hollis, J.M., Adams, D.J., Lyon, R.M., and Takai, S.: Tensile properties of the human femur-anterior cruciate ligament-tibia complex. The effects of specimen age and orientation. Am. J. Sports Med. 19(3):217-225, 1991. 160. Woods, G.W., Stanley, R.F., and Tullos, H.S.: Lateral capsular sign: x-ray clue to a significant knee instability. Am. J. Sports Med. 7:27-33, 1979.

117. oldal

Irodalomjegyzék

161. Yoshiya, S., Andrish, J.T., Marcin, J.P., et al.: Graft tension in anterior cruciate ligament reconstruction: an in vivo study in dogs. Am. J. Sports Med. 15:464-470, 1987.

118. oldal

Irodalomjegyzék

SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE

A disszertáció témakörében megjelent közlemények: 1. Pavlik A. - Hidas P.: Elülső keresztszalag pótlás szövődményei. Magyar Ortopéd Társaság Zinner Nándor Pályázata, 1999, I.díj. 2. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott femorális press-fit rögzítés. Korai eredmények. Orvosi Hetilap, 2002, 143(50):2769-73. 3. Pavlik A, Hidas P, Tállay A, Berkes I, Czigány T, Szabó JS, Marczis B: Biomechanical evaluation of press-fit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Human cadaver and animal studies. Research News, 2003, 1: 2-4. 4. Pavlik A, Hidas P, Czigány T, Berkes I: Biomechanical evaluation of press-fit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy, 2004, 12(6): 526-533. 5. Pavlik A, Hidas P, Tállay A, Szabó J: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott pressfit és interferencia csavaros rögzítés összehasonlító biomechanikai vizsgálata sertés térdeknél. Sportorvosi Szemle, 2004, 45(2): 157-165. 6. Pavlik A, Hidas P, Tállay A, Szabó J, Kendik Zs, Czigány T, Berkes I: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott press-fit rögzítés biomechanikai tulajdonságainak változása a posztoperatív szakban sertés térdeknél. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2005, 48(1): 53-60. 7. Pavlik A, Hidas P, Tállay A, Berkes I: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott rögzítések I.: Az ideális graftrögzítés. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2005, 48(2). 8. Pavlik A, Hidas P, Tállay A, Berkes I: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott rögzítések

II.:

Biomechanikai

értékelés.

Magyar

Traumatológia,

Ortopédia,

Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2005, 48(3). 9. Hidas P., Pavlik A., Berkes I., Halasi T.: Vordere Kreuzbandruptur bei Sportlern. Operative oder konservative Therapie? Arthroskopie, 1998, 11(2): 78-81.

119. oldal

Irodalomjegyzék

10. Hidas P, Pavlik A, Czigány T, Berkes I: Az elülső keresztszalag rekonstrukciónál alkalmazott press fit-rögzítés biomechanikai értékelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2002, 45(2): 126-131. 11. Tállay A., Pavlik A., Halasi T., Hidas P., Berkes I.: Elülső keresztszalag sérülés válogatott női kézilabdázóknál - kezelési anomáliák. Sportorvosi Szemle, 2002, 43(2): 107-117. 12. Czigány T., Pavlik A., Hidas P., Marczis B., Bárány T., Berkes I.: Térdszalag-pótlások biomechanikai vizsgálata. A Jövő Mérnöke. 2002, 49(1): 7. 13. Sarkady M, Tállay A, Pavlik A, Pásztor A: A női kézilabdázók alsó végtagi sérüléseinek megelőzésére kidolgozott proprioceptív és streching prevenciós tréning ismertetése. Sportorvosi Szemle, 2003, 44(4): 185-202. 14. Hidas P, Illyés Gy, Pavlik A, Kendik Zs, Tállay A, Berkes I: Femoralis press-fit rögzítés elülső keresztszalag pótlás során. A csontblokk beépülésének posztoperatív szövettani vizsgálata sertéseken. Orvosi Hetilap, 2005, 146(10): 471-475. 15. Hidas P, Pavlik A, Tállay A, Berkes I: Comparative evaluation of interference screw and press-fit fixations in ACL reconstruction. Early comparative results. Chirurgia Kolana Artroskopia Traumatologia Sportowa, 2005 2(2). 16. Hidas P, Pavlik A, Illyés Gy, Kendik Zs, Szabó J, Czigány T, Tállay A, Berkes I: Incorporation and fixation strength of the press-fit femoral fixation after ACL reconstruction. A biomechanical and histological study in porcine models. Arthroscopy, közlés alatt. 17. Pavlik A, Hidas P, Tállay A, Toman J, Berkes I: Femoral press-fit fixation technique in ACL reconstruction using bone-patellar tendon-bone graft: a prospective clinical evaluation of 285 patients. Am J Sports Med, közlés alatt.

Közlemények: 1. Csépai

D.,

Pavlik

A.,

Haász

P.:

A

vállfunkció

értékelése

különböző

pontrendszerekkel, Sportorvosi Szemle, 1999, 34(3): 181-189. 2. Csépai D., Pavlik, A.: Az elülső vállízületi instabilitás kezelése Bankart-műtéttel, Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 1995, 38(1): 11-18.

120. oldal

Irodalomjegyzék

3. Pavlik A., Csépai D., Hidas P.: Sports ability after Bankart operation in professional athletes, Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy, 1996, 4(2): 116-120. 4. Pavlik A., Csépai D., Berkes I.: Musculus pectoralis major szakadás sebészi kezelése. Sportorvosi Szemle, 1996, 37(3): 139-148. 5. Hidas P., Csépai D., Pavlik A.: Könyökízületi artroszkópia: 1. [r.], Artroszkópos anatómia, indikációk, technika. Sportorvosi Szemle, 1996, 37(3): 149-162. 6. Hidas P., Csépai D., Pavlik A.: Könyökízületi artroszkópia: 2. r., Operatív könyökízületi artroszkópia: 1-7 éves utánvizsgálati eredmények. Sportorvosi Szemle, 1997, 38(1): 53-63. 7. Halasi T., Pavlik A., Hehl I.: Krónikus felső ugróízületi instabilitás akut szalagsérülés korai funkcionális kezelése után. Sportorvosi Szemle, 1997, 38(3): 183-190. 8. Pavlik A., Csépai D., Hidas P.: Krónikus acromioclavicularis ficam műtéti kezelése. Sportorvosi Szemle, 1998, 39(1): 45-58. 9. Pavlik A., Csépai D., Berkes I.: Surgical treatment of pectoralis major rupture in athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy, 1998, 6(2): 129-133. 10. Pavlik A., Martos É.: A Dolobene és a Thrombophob gél hatékonyságának prospektív, randomizált összehasonlító vizsgálata bokadisztorzió esetén. Sportorvosi Szemle, 2000, 41(2): 127-135. 11. Halasi T., Tállay A., Pavlik A., Berkes I.: Felső ugróízületi artroszkópia. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2000, 43(4): 265274. 12. Pavlik A., Csépai D., Hidas P.: Surgical treatment of chronic AC-joint dislocation by modified Weaver-Dunn procedure. Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy, 2001, 9(5): 307-312. 13. Pavlik A, Bell SN: A sportolók proximális hamstring szindrómája. Sportorvosi Szemle, 2001, 42(3): 171-178. 14. Pavlik A, Ang KC, Bell SN: Contra-lateral brachial plexus neuropathy following arthroscopic shoulder surgery, Arthroscopy, 2002, 18(6): 658-659. 15. Hidas P., Hangody L., Csépai D., Pavlik A.: Mozaikplasty in the elbow joint: an alternative method in the treatment of the osteochondritis dissecans capituli humeri. Arthroskopie, 2002, 15(2): 59-63.

121. oldal

Irodalomjegyzék

16. Pavlik A, Ang KC, Coghlan J, Bell SN: Arthroscopic treatment of painful snapping of the scapula by using a new superior portal. Arthroscopy, 2003, 19(6): 608-12. 17. Bell SN, Pavlik A.: Arthroscopic treatment of painful snapping of the scapula. (absztrakt) Arthroscopy, 2003 Jul-Aug S1, 19(6): 109-110. 18. Pavlik A, Bell SN: Tüneteket okozó os acromiale kezelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet és Plasztikai Sebészet, 2003, 46(3): 268-273. 19. Tállay A., Kynsburg Á., Tóth Sz., Pavlik A., Hidas P., Halasi T., Szendi P., Berkes I.: Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescent Females. Evaluation of the biomechanical risk factors and the effect of the sporting activity. Chirurgia kolana artroskopia traumatologia sportowa, 2004, 1(1): 43-55. 20. Tállay A., Kynsburg Á., Tóth Sz., Szendi P., Pavlik A., Balogh E., Halasi T., Berkes I.: A patellofemoralis fájdalom szinróma prevalenciája. A biomechanikai tengelyeltérések és a sportaktivitás szerepének elemzése. Orvosi Hetilap, 2004, 145(41): 2093-2101. 21. Tállay A., Pavlik A., Halasi T., Tóth Sz., Hidas P., Berkes I.: Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescents Evaluation of the biomechanical risk factors of the lower extremitiy, Flemish Journal of Sportsmedicine&Sports science, 2004.

122. oldal

AZ ELÜLSŐ KERESZTSZALAG PÓTLÁSNÁL ALKALMAZOTT FEMORALIS PRESS-FIT RÖGZÍTÉS. Pavlik Attila

Recommend Documents