Az epilepsziabetegség neuropszichiátriai természetét

y l o h i psp {
j p  ê lw ps l wz p
i h u

w–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈓŒˆ“–Œ5…„‘ y„‘„êw>—ˆ• zˆˆšˆŒ–êlŠœˆ—ˆ±ê
—„5‘’–êv•™’–—˜‡’5‘œŒêr„•±êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê>–êw–Œ†‹’—ˆ•5“Œ5–êrŒ‘ŒŽ„±êi˜‡„“ˆ–— hê Ž•I‘ŒŽ˜–ê ‹„—5•—ˆ•Qˆ—Œê …ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽê Œ‘—ˆ•¾ê >–ê ˜—Œ‡Œ–†Œ“Œ‘5•Œ–ê —ˆ•>–ˆ—ˆê Œ„——ê „ê ˆŠœ•ˆê ‡Œ‰‰ˆ•ˆ‘†Œ5—„……ê ˆŠ>––>ŠQŠœŒêˆ5—5–Œê‹5I„—ꎈ•ˆ—>‘ê…ˆQê„ꎒ•–ˆ•Têmuvꖝˆ>ˆ—Tꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê“•’Š•„’ŽêˆŠ™„I–B—5–„ê ˆˆ‘ˆŠêˆŠ’‡‹„—„—„‘ꉈ„‡„—’—ꍈˆ‘—­êwˆ‡ŒŠê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIê—5•–„‡„Œêˆˆ‘—L–>Šˆê‰’Ž’I‡ŒŽ­ hꗄ‘˜5‘œê5——ˆŽŒ‘—Œê„ꎕI‘ŒŽ˜–ꈓŒˆ“–Œ5Žê“–Œ†‹Œ5—•Œ„ŒêŽB–>•Lˆˆ‘–>ŠˆŒ—­ lˆ‘ê…ˆQê…ˆ˜—„—„ê„ê–“ˆ†Œ‰ŒŽ˜–ê“–Œ†‹’“„—’IŠŒ„Œê–Œ‘‡•I5Ž„—±ê™„„Œ‘—ê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꖝˆ“’‘—5…Iêˆˆ‘—L–ê ˆŠœ>…ꍈˆ‘–>ŠˆŽˆ—­ m’‘—’––5Š„±ê 5—„5‘’–ê „Ž„„‹„—I–5Š„ê >–ê ˆˆ‘—L–>Š>‘ˆŽê „˜…ˆ†–Q—–>Šˆê Œ„——ê „ê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê ‘>L“’‘—5…Iê •>–ˆ—ˆ–ˆ……ˆ‘ê ˆˆŒê „ê ’•™’–¾…ˆ—ˆŠê Ž’˜‘ŒŽ5†ŒI±ê „ê “–Œ†‹’ˆ‡˜Ž5†ŒIê >–ê „ê ˆŠœ–ˆ•Tê “–Œ†‹’—ˆ•5“Œ5Žê ˆˆˆŒ—­ hê ˆ“Œˆ“–Œ„–“ˆ†Œ‰ŒŽ˜–ê I‡–ˆ•ˆŽê ŽHH——ê 5——ˆŽŒ‘—Œê „ê •’‹„Š5—Iê ˆ5•5–’Ž„—±ê „‡ê „ê ˆŠŠœ„Ž’•Œ……ê Ž’’•…Œ‡ê “–Œ†‹’–Œ‘‡•I5Žê–’•’‘Š5–±ê‹„‘Š˜„—„™„•±ê“–Œ†‹IŒ–±êŽ’Š‘Œ—B™ê„™„•Ãꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꏈ‹ˆ—L–>ŠˆŒ—ê—„Š„„­ hê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIê 5—„5‘’–ê >–ê –“ˆ†Œ5Œ–ê ‘ˆ‹>–>ŠŒ‘ˆŽê …ˆ˜—„—5–„ê ˜—5‘ê „ê ˆ–ŽH—5•ê >–ê „ê Œ‘—>>‘œ•ˆ‘‡–ˆ•ê Œ–ˆ•—ˆ—>–ˆêŽH™ˆ—ŽˆŒŽ­ hꖝˆ•LꐈŠ‰’Š„„„ꄝ’Ž„—ê„ꉈ„‡„—’Ž„—±ê„ˆœˆŽêˆŠ’‡5–„ꈏ™ˆˆ—‹ˆ—ê„ê“–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê„™„•…„‘ꖝˆ‘™ˆ‡Lê ˆ“Œˆ“–Œ5–ê…ˆ—ˆŠˆŽê–ŒŽˆ•ˆ–ˆ……ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI5‹’­êhꖝ„Ž„Œê„5‘5–ê>–ꈏ5—5–ŒêŽ•Œ—>•Œ˜•ˆ‘‡–ˆ•ê’‡ˆˆêˆ‹ˆ—ê ˆŠœ>…ꎕI‘ŒŽ˜–ê‹„—5•—ˆ•Qˆ—Œê…ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꄍ5‘5–„Œ‘„ŽêŽŒ‡’Š’5–5‹’­ r˜†––„™„Ž®êˆ“Œˆ“–Œ„±ê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI±ê“–Œ†‹’“„—’IŠŒ„±ê“–Œ†‹Œ5—•Œ„±êŽ’˜‘ŒŽ5†ŒI w–œ†‹Œ„—•Œ†ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꒉ꓈’“ˆêšŒ—‹êˆ“Œˆ“–œ yˆ„Œ„—Œ’‘ꒉꆒ“•ˆ‹ˆ‘–Œ™ˆê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê“•’Š•„–ꌑꆋ•’‘Œ†êŒ‘—ˆ•‡Œ–†Œ“Œ‘„•œê‡Œ–ˆ„–ˆ–ê„•ˆêŒ‘–˜‰‰Œ†Œˆ‘—ê…ˆ†„˜–ˆê ’‰ê —‹ˆê –˜“ˆ•–“ˆ†Œ„Œ„—Œ’‘ê ’‰ê ‹ˆ„—‹ê †„•ˆê –œ–—ˆ­ê v—‹ˆ•šŒ–ˆê —‹ˆê –’†Œ„ê Œ“’•—„‘†ˆê ’‰ê ˆ‡Œ†„ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê Œ–ê Šˆ——Œ‘ŠêŒ‘†•ˆ„–ˆ‡­ h˜—‹’•ê–˜„•Œˆ–ê—‹ˆê“–œ†‹Œ„—•Œ†ê†’’•…Œ‡Œ—œê’‰êˆ“Œˆ“–œ­êoˆêŒ‘—•’‡˜†ˆ–ê—‹ˆê–“ˆ†Œ‰Œ†ê“–œ†‹’“„—‹’’ŠŒ†„ê–œ‘‡•’ˆ–ê ’‰êˆ“Œˆ“–œê„‘‡êŒ—–ê–“ˆ†Œ„êˆˆˆ‘—–ꌐ“’•—„‘—ꉕ’ê—‹ˆê„–“ˆ†—ꒉꕈ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­ z—•ˆ––Œ‘Šê—‹ˆŒ•êŒ“’•—„‘†ˆ±êˆ„–œê„““Œ†„—Œ’‘ê„‘‡ê˜‘‡ˆ•ˆ–—Œ„—Œ’‘ê„ꇈ—„Œˆ‡ê„‘„œ–Œ–ê‹„–ê…ˆˆ‘ꐄ‡ˆê†’‘†ˆ•‘Œ‘Šê †’˜‘Œ†„—Œ’‘ê …ˆ—šˆˆ‘ê —‹ˆê “„—Œˆ‘—ê „‘‡ê “‹œ–Œ†Œ„‘±ê “–œ†‹’ˆ‡˜†„—Œ’‘ê „‘‡ê –Œ“ˆê “–œ†‹’—‹ˆ•„“ˆ˜—Œ†ê ˆ—‹’‡–­ê h’‘Šê—‹ˆê—‹ˆê–ˆŒ˜•ˆêŒ‘‹Œ…Œ—’•œêˆ‰‰ˆ†—–ê„•ˆê“’Œ‘—ˆ‡­êh˜—‹’•êŠŒ™ˆ–ê„ê…•Œˆ‰ê•ˆ†’ˆ‘‡„—Œ’‘ꉒ•ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê’‰ê ˆ“Œˆ“—Œ†–Ꚍ—‹ê„‘›Œˆ—œ±ê„‰‰ˆ†—Œ™ˆê‡Œ–’•‡ˆ•±ê‡ˆ˜–Œ’‘ê„‘‡ê‡ˆˆ‘—Œ„­ kŒ‰‰Œ†˜—Œˆ–±ê ŒŒ—–±ê ‘ˆŠ„—Œ™ˆê „——Œ—˜‡ˆ–ê „•ˆê „–’ê Œ–—ˆ‡ê …’—‹ê Œ‘ê —‹ˆê ˆ—‹’‡’’ŠŒ†„ê „•„ˆ‘—„•Œ˜ê „‘‡ê Œ‘ê —‹ˆê Œ‘–—Œ—˜—Œ’‘„ê–œ–—ˆ­ mŒ‘„œê —‹ˆê —„•Šˆ—–ê šŒê …ˆê ‡ˆ–†•Œ…ˆ‡ê š‹Œ†‹ê †„‘ê ˆ„‡ê —’ê „ê –˜††ˆ––‰˜ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ê ’‰ê “„—Œˆ‘—–ê šŒ—‹ê ˆ“Œˆ“–œê „‘‡ê –Œ˜—„‘ˆ’˜–ê“–œ†‹Œ„—•Œ†ê–œ“—’–­ê{‹Œ–ê–—•˜†—˜•ˆê†„‘ê…ˆê„ꐒ‡ˆê‰’•ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘ꒉ꒗‹ˆ•ê†‹•’‘Œ†êŒ‘—ˆ•‡Œ–†Œ“Œ‘„•œê ‡Œ–ˆ„–ˆ–­ rˆœêš’•‡–®êˆ“Œˆ“–œ±ê•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘±ê“–œ†‹’“„—‹’’Šœ±ê“–œ†‹Œ„—•œ±ê†’˜‘Œ†„—Œ’‘ yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¦©À¨ª­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êky­êyhquhêw {ly±êzl±êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê>–êw–Œ†‹’—ˆ•5“Œ5–êrŒ‘ŒŽ„ê ¡ª¨£êi˜‡„“ˆ–—±êi„„––„꘭ꦭêl¾„Œ®ê•„‘„Í“–œ†‹­–’—ˆ­‹˜

y„‘„êw>—ˆ•®êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

69

A

z epilepsziabetegség neuropszichiátriai természetét a tudományos vizsgálatok sora támasztja alá. Ha egy kb. 100 évvel ezel#tti elmegyógyászati intézmény orvosi dokumentációjába betekintünk, meglep# az epilepsziás kezeltek nagy száma. Az epilepsziához társuló pszichés zavarok közül a pszichotikus állapotok leírása („nehézkóros elmezavar”) egy évszázaddal korábban még vaskos fejezetet alkotott.15 Nemzetközi figyelmet kelt# tudományos vizsgálódás folyt az ún. „epilepsziás” személyiségzavarokkal kapcsolatosan is, az akkori túlzó eredményeknek sajnos mára már inkább negatív utóhatásait észlelhetjük. A krónikusan zajló, esetleg komplex cerebrális noxához társuló, 20–30%-ban terápiarezisztens epilepszia esetén a pszichés zavarok jelentkezésének fokozott kockázatát a korszer; vizsgálatok reprezentatív betegpopulációkon is igazolták. Tudományos evidencia nélkül is könnyen beláthatjuk, hogy az epilepszia és a szorongás társulása mindennapos jelenség, gyakoriságát az epilepszia tünetei és sajátosságai önmagukban is magyarázhatják.2 Igazolt továbbá, hogy a hangulatzavarok epilepsziásoknál sokkal gyakrabban fordulnak el#, mint egyéb krónikus neurológiai vagy más kórképekben. Epilepsziában a depresszió élethossz-prevalenciája 25–55% között van.11 Az epilepsziás pszichózisok korábbi nagyobb számában feltehet#en az akkor elérhet# antiepileptikumok korlátozott rohamvéd#, ugyanakkor meglév# pszichopatogén hatása, a status epileptikus és a toxikus állapotok gyakoribb szöv#dményei is szerepet játszottak. A fentiek miatt az epilepszia mint komplex neuropszichiátriai betegség a két szakterületre tartozó tüneteket sajátos elrendezésben képes felmutatni, illetve bizonyos jelenségek egyidej;leg állnak fenn. Ezek már a betegség kórismézésében is nehézséget jelenthetnek (pl. a pszichogén nem epilepsziás rohamok felismerése). A sikeres ellátást is jelent#sen befolyásolhatják (pl. a compliance jellegzetességei). Mivel a betegség gyógyítása, illetve a fennmaradó tünetek melletti teljes érték; életvitel nem minden esetben valósítható meg, az epilepsziás betegek pszichiátriai rehabilitációjának igénye gyakran fogalmazódik meg. A Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikáján m;köd# epilepsziaközpont számomra kiváló „terepe” volt a két terület összekapcsolásának. Mindennapi tapasztalataink és a téma jelent#sége ösztönzött arra, hogy kísérletet tegyek az epilepsziabetegség és pszichopatológiai következményeinek elemzésére a rehabilitációs lehet#ségek szemszögéb#l. 70

A funkcióképesség, fogyatékosság, egészség nemzetközi osztályozása (FNO) és az egészségügyi rehabilitáció Az Egészégügyi Világszervezet 2003-ban közzétette a betegek funkcióképességének megállapítását szolgáló alapelveit (www.orszi.hu/irányelvek/FNO). Ezzel a krónikus betegek rehabilitációjának irányelveit is új alapokra helyezte, egyenesen a „feje tetejére” állította. Ugyanis a korábbi elvek (a betegségek okozta károsodások elemzése) helyett a megmaradt egészségarány, azaz a fennálló funkcióképesség kimutatását t;zi ki célul. A betegek érdekeit, az egyéni autonómia és a közösséghez való alkalmazkodási képesség harmóniájának fenntartása mellett a betegségtünetek ellenére is vállalható életmin#ség meg#rzését el#térbe állító min#sítési rendszer világszerte meleg fogadtatásra talált. Se szeri, se száma azoknak a közleményeknek, ajánlásoknak, amelyek az FNO-alapú betegellátás és rehabilitáció fontosságát hangsúlyozzák. Ha azonban közelebb lépünk az egy-egy szakterületen el#forduló idült betegségekhez, számos akadályba ütközünk. Az els# és legfontosabb, jelenleg áthidalhatatlannak t;n# probléma az FNO-alapú rehabilitáció inter-, illetve multidiszciplinaritása. Ez azt jelenti, hogy minden krónikus, ad integrum gyógyulási kimenetelre nem esélyes betegség esetén a betegeknél a jellegzetes tüneteken kívül óhatatlanul kisebb-nagyobb mértékben egyéb testi, illetve a vegetatív szabályozást érint# biológiai eltérések is megjelennek. Ezeket az évek során magatartási, hangulati-érzelmi, esetleg gondolkodási (azaz pszichiátriai ellátást igényl# pszichopatológiai) tünetek követik. A pszichés zavarok aránya a betegségek és az életkor el#rehaladásával n#, a krónikus gondozás és a rehabilitációs munka emiatt a pszichiátriai gondozás irányába tolódik el. A rehabilitáció célkit;zései tehát nemcsak a betegségt#l, hanem a megbetegedés tartamától, zajlási jellegzetességeit#l, illetve a beteg premorbid testi és lelki alkatától és a társadalmi tolerancia szintjét#l függenek. A fenti jelenségek hatékony ellátására kiképzett terápiás közösség fenntartása azonban legfeljebb néhány nemzeti központban képzelhet# el, amelybe viszont a betegeknek csupán elenyész#en kis csoportja juthat el. A fentiek miatt, a mai társadalmi és anyagi viszonyokat figyelembe véve, véleményem szerint, jelenleg reálisan csupán arra van mód, hogy felvillantsuk a krónikus betegek, így az epilepsziások esetében is az epilepszia alap- és a pszichiátriai kísér# tüneteinek leggyakoribb együttállásait, és ezek ismeretében ajánlást tegyünk a leghatékonyabb rehabilitációs lépésekre. yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¦©À¨ª­

Az epilepszia speciális pszichopatológiai tünetei A bevezet#ben említettem, hogy az epilepsziához gyakorlatilag bármilyen pszichés zavar társulhat. A szorongás, a depresszió és bizonyos epilepsziatípusok esetén a pszichózis megjelenésének kockázata igazoltan fokozott. Vita van a szakirodalomban arról, hogy vannak-e „epilepsziaspecifikus” pszichopatológiai tünetek. Az ún. „epilepsziás karakteropátia” vitája lezajlott. A jellegzetes személyiségvonások25 egyes nagyobb kockázatú epilepsziákban valóban gyakoribbak, de egyáltalán nem törvényszer;ek. Az ún. „epizodikus impulzusdiszkontroll szindróma” viszonylag gyakori, feltehet#en alulértékelt tünetegyüttes. Ilyenkor klinikailag az indulati fékek gyengülésér#l, az önuralom csökkenésér#l van szó. A betegek kisebb érzelmi hatásokra is váratlan indulattal, esetleg széls#séges módon nyilvánulnak meg. A környezeti és lelki hatások kezelési módja következetlen, a páciens reakciója kiszámíthatatlan. A viselkedésben dühkitörések, esetleg regresszív minták, agreszszivitás jelenik meg.14 Az ún. „interiktális diszfóriás zavar” jellegzetes tünetegyüttesét már egy évszázaddal ezel#tt Kraepelin leírta. Ma már tudjuk, hogy a jellegzetesen hullámzó, de tartósan nyomott közérzettel, színes szervi panaszokkal járó klinikai kép a temporo-limbikus hálózat epilepsziája esetén jelenhet meg.4

A rehabilitáció speciális szempontjai epilepsziás betegeknél Összefüggés a rohammal A pszichés zavarok gondozásának alapkérdése, hogy az adott tünet az epilepsziás rohammal összefüggésben (iktálisan vagy periiktálisan), illetve önállóan (interiktálisan) jelentkezik-e. Az el#bbi esetben f#leg a rohamgátló terápia módosítására van szükség, a szoros értelemben vett pszichiátriai rehabilitáció lehet#ségei korlátozottak. Az interiktális pszichés zavarok a rohamoktól függetlenül zajlanak. Ez jelenti a két betegségcsoport tényleges komorbiditását. A pszichiátriai rehabilitációra értelemszer;en ezen a területen van a legnagyobb szükség. Az alternáló pszichopatológiai tünetek a fenti komorbiditás sajátos és ma is vitatott formái. Ebben az esetben a pszichopatológiai tünetek az epilepsziás rohamokkal negatív korrelációban állnak. Az alternáló pszichózis esetén korábban úgy vélték, hogy esetleg a rohamok megszüntetésére alkalmazott „túly„‘„êw>—ˆ•®êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

gyógyszerelt” állapot indukálja a tébolytüneteket, és ennek bizonyítékát látták a sok esetben párhuzamosan kimutatható elektroenkefalográfiás (továbbiakban EEG) kép változásában („forszírozott normalizáció”).28 Részben alternáló tünetnek tekinthet# a pszichogén nem epilepsziás roham (továbbiakban PNE) megjelenése is (részletesebben ld. lejjebb).

„Marginalitás” Az epilepszia lélektani hatásainak elemzése során egy különleges, kizárólag paroxizmális tünetekben szenved# betegeknél észlelhet# állapotot különítettek el, amelyet egyes szerz#k marginalitásnak neveznek.8 Ez a kifejezés nem vonult be a szakmába, pedig jól kifejezi az epilepszia legjelent#sebb biológiai ellentmondását. Az epilepsziában szenved# egyén ugyanis a teljes (látszólagos) egészséges megjelenés során bármelyik pillanatban (a roham fellépésekor) a legsúlyosabb fizikai és szellemi állapotba kerülhet Ez a kifejezés utal arra a folyamatos készenléti helyzetre is, amelyet a beteg egész életén át megél. Sok epilepsziás személy egészsége valóban a „minden vagy semmi” törvényét követi.

Pszichogén nem epilepsziás rohamok Az epilepszia pszichopatológiai kísér#jelenségei közül a legsúlyosabbak között kell említeni a PNE jelenlétét. Ilyenkor a betegnél fennálló szomatoform (szorongásos) zavar paroxizmális jelleg;, és epilepsziás rohamot utánoz. A hasonlóságok és a szemtanúk hiánya miatt sokszor csak az ún. EEG-pszeudoprovokáció, illetve az EEG-monitorozás segíthet. A betegek egy részében a PNE a valódi epilepsziás rohamok mellett, másoknál a helyett alakulnak ki. Mindkét esetben súlyos differenciáldiagnosztikai és terápiás nehézségekkel kell megküzdeni. Másfélezer beteg video-EEG-monitorozása során a betegek több mint 30%-ánál rögzítettek PNE-t, további 5%-nál epilepsziás roham és PNE is jelentkezett.13 A PNE + epilepszia az a valódi határterületi szindróma, amelyet csak speciális interdiszciplináris ellátóhelyen (pl. epilepsziacentrumban) lehet sikeresen ellátni.

Az epilepsziás betegek habilitációja A habilitáció mint egészségügyi alkalmassági probléma az epilepsziás populációban különleges jelent#séget kap. Részletes tárgyalása e lapszám másik közleményében történik. Meg kell azonban említeni, hogy mivel az epilepsziák jelent#s része a gyermekkorban manifesztálódik, és sok esetben a betegség sok éven át, esetleg élethosszig zajlik, az egészséges 71

körülmények között már a pubertás környékén lezajló habilitációs folyamatok epilepszia esetén évekkel, s#t évtizedekkel kés#bb is megjelenhetnek. Az új antiepileptikumok használatával, de különösen a sikeres m;téti kezeléseket követ#en az elemi habilitációs kérdéseket kedvez#bb feltételekkel újra napirendre lehet t;zni. A habilitációs protokollokra éget#en nagy szükség lenne, hiszen az epilepsziás populáció szociális adottságai indokolatlan mértékben alacsonyabbak az átlagos népesség adataihoz képest.23 A habilitáció a gyermek epilepsziás populációk rehabilitációjának alapterülete, a szükséges teend#k több vonatkozásban eltérnek a feln#ttekéit#l. (A jelen áttekintés e kérdéssel nem foglalkozik.)

Az epilepsziás betegek rehabilitációjának pozitív elemei Az epilepsziában szenved# és pszichés zavarral is küzd# beteg eredményes rehabilitációjában a ráfordított er#feszítések jobban megtérülnek, mint a „csak” pszichiátriai populációban. Ennek okait az 1. táblázatban soroltuk fel.

A hatékony pszichiátriai rehabilitáció alapja: a beteg és lehet'ség szerint a hozzátartozó id'ben történ', kell' mélység* felvilágosítása hiteles személy részér'l Az epilepsziás betegek ellátása során lépten-nyomon találkozunk azzal a nehézséggel, hogy sok esetben sem a beteg, sem környezete, sem az alapellátásban részt vev# egészségügyi közösség nem rendelkezik kell# információval a betegségr#l. Bár az utóbbi években a világháló lehet#ségei e téren némi fejl#dést kínálnak. A betegséggel való megküzdéshez, a társadalmi toleranciához, illetve támogatáshoz bizonyos szakmai ismeretek elengedhetetlenek. Noha a legfontosabb (akut és krónikus) betegségek jellegzetességeinek, pl. az els#segélynyújtás módjának ismerete elvileg az alapm;veltség része, az egészséges populáció számára az általános iskolai képzés jelenleg elégtelen. ¡­ê—5…5„—­êhêˆ“Œˆ“–Œ5–ê…ˆ—ˆŠˆŽê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI5‘„Žê“’Œ—B™ê ˆˆˆŒ ìê êhꐈŠ–ˆ•ˆ——ê“’B†ŒIŽê˜‘Ž„‹ˆœˆ‘±ê†–„5‡…„‘ê–—…­Ãê ‘„Šœ’……ꐈŠ…ˆ†–Q>–ˆ ìê êhꖝˆ‘™ˆ‡>œ…ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽê‹Œ5‘œ„ ìê êrˆ™ˆ–ˆ……êŽHˆŽˆ‡>–Œê…„ˆ–ˆ— ìê êhꖝˆ>œŒ–>Š–ˆ•Žˆˆ—…ˆ‘ꄝê5—„Š“’“˜5†ŒI‹’êŽ>“ˆ–—ê Šœ„Ž•„……„‘ꎌ˜—„—‹„—Iꋌ“ˆ•“ˆ‡„‘—>•Œ„±ê‹Œ“ˆ•Š•5‰Œ„±ê ‹Œ“ˆ•’•„Œ—5–

72

Pedig éppen az epilepszia esetén ez különösen fontos lenne, hiszen a neuropszichiátriai betegségekkel kapcsolatos egyértelm;en negatív társadalmi el#ítélet (ún. epilepsziastigma1) megszüntetésének egyik alapvet# útja lehetne.

A felvilágosítás hagyományos módja: az alapismeretek közlése hallható, látható vagy olvasható formában, illetve a médián keresztül Ezek az anyagok nyilvánvalóan az egészséges emberekhez szólnak, és alapismereteket nyújtanak. A betegek és hozzátartozóik számára kevésbé használhatók, ugyanis az epilepsziának, mint minden komplex krónikus kórképnek, számos („benignus” és „malignus”) alfaja van, melyek kezelése nem egységes. Jól érthet#, de mégis hamis illúziót kelt, hogy a felvilágosító anyagok többsége a valósnál pozitívabb, ritkábban negatívabb képet ad a témáról. A leggyakoribb „csúsztatás”, amikor valamely új m;szeres diagnosztikai eljárás bemutatásakor a hallgatóban azt az érzést keltik, hogy terápiáról van szó. Egy-egy hatásos médiumprogram után a betegek özönlenek orvosaikhoz, hogy az ott elhangzott újdonságok rájuk vonatkozó esetleges esélyér#l tájékozódjanak. Az egyes tudósítások széls#séges eseteiben a betegnek vagy a hozzátartozónak a kezel#orvosba vetett bizalma is sérülhet. A betegség aktuális zajlási stádiuma is meghatározó. A legritkább eset, amikor az egészségügyi felvilágosító anyagokban elválik a friss tünetekkel küzd# új és a betegség testi és lelki terheit visel# régi betegek problematikája, pedig ezek „kezelése”, vagy mondjuk, inkább a „jó karbantartása” sokszor egészen különböz# tevékenységeket igényel.

A pszichiátriai rehabilitáció rejtett alapeleme: az orvos-beteg kommunikáció A krónikus epilepsziás beteget kezel#, csekélyebb pszichiátriai gyakorlattal rendelkez# orvos kommunikációja négy alapvet# típusba sorolható. Az ezek között való választást egyaránt befolyásolja a beteg személyisége és elvárása, az orvos szakmai és személyi adottságai, valamint a (rendszerint korlátozó) küls# körülmények (pl. id#hiány). Íme az alaptípusok: Banális orvosi beszélgetés: semmitmondó, közömbös frázisokra szorítkozó, általános és távolságtartó mondatváltások. Ez a rendelési id# szorításában arra jó, hogy a kötelez# mennyiség; „szociális interakciót” letudjuk, de mélyebbre a problémában el ne merüljünk (idetartoznak: „Hát hogy vagyunk?”, „Bizony, mostanság sokan bajlódnak ezzel a gonddal.” stb.) yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¦©À¨ª­

Pszichagógiás beszélgetés: közvetlen, direkt, céltudatos kérdéseket fogalmaz meg az orvos a beteg viselkedésének, életvitelének egyes területeire, majd konkrét tanácsokat ad. Ez a forma olykor indokolt lehet, de gyakran csak az orvos segíteni akarási igényét elégíti ki, és a beteg nem tud vele mit kezdeni, rosszabb esetben a konkrét kérdések illetlenül tolakodóak (pl. szexuális területen vagy egzisztenciális problémában, bántóak is lehetnek), a tanácsok pedig használhatatlanok. Autoriter orvosi beszélgetés: a beszélgetést egyértelm;en az orvos irányítja, annak témája, mélysége, hossza általa befolyásolt, és kijelentései, megállapításai megfellebbezhetetlenek. Az ilyen orvosok esetén a betegek védettebbnek, biztonságosabbnak érezhetik a helyzetet és magukat. A kijelentések ugyanakkor lehetnek jók vagy rosszak, de semmiképpen nem a páciensre méretezettek, személyre szabottak, bár nem kizárt, hogy a hosszabb ideje tartó orvos-beteg kapcsolat esetén ezek teljesen megfelelnek a beteg igényeinek. Megért$ orvosi, gyógyító beszélgetés: célzottan vagy nyitottan, betegségre vagy problémára orientáltan folyhat, de a központban a beteg áll. A beszélgetés menete alapvet#en a beteg viszonyulásától függ, általa befolyásolt. Az ilyen párbeszéd egyéni felismerésekre vezethet, pszichoterápiásan is hathat, vagy ilyen terápiás kapcsolatot alapozhat meg. Az epilepszia pszichopatológiai társjelenségei esetén az orvos-beteg kapcsolat formális elemei is kiemelt jelent#séget kapnak. Ezért a hatékony epilepsziaellátás alapfeltétele a szabályos és tervezett kontrollvizsgálati id#pont, a kezel#orvos állandósága és elérhet#sége sürg#s esetben. (Ezek az elvárások szerepelnek a Magyar Epilepszia Liga most formálódó intézményi akkreditációs feltételei között.) Ilyen körülmények mellett a beteg bizalma megfelel#en er#s, és az alkalmazott kezelések során fokozott mérték; placebohatással lehet számolni. Ez cseppet sem baj, mert átsegíti a pácienst a kezelési lépések zökken#in (pl. gyógyszerváltáskor vagy a m;téti kivizsgáláson).

A rehabilitáció pszichoterápiás elemei A pszichoedukáció A betegségben érintettek számára a pszichoedukáció az „egészségügyi felvilágosítás” leghatékonyabb módszere. Ennek során egyéni vagy ritkábban csoportos formában szakért# vezetésével beszélgetés történik a kórképr#l. Ki lehet térni a betegség személyes jellegzetességeire (pl. saját rosszullét videofelvételével), a várható lefolyás sajátosságaira. A betegek (hozzátartozók) személyiségi tulajdonságaihoz lehet igazítani y„‘„êw>—ˆ•®êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

a felvilágosítás tudományos tartalmát és mélységét. Másképpen kell interpretálni az epilepsziás tüneteket a szorongásra hajlamos személyeknek, és másképpen azok számára, akiknél inkább a non-compliance (pl. gyógyszerszedési pontatlanság) a veszély. A betegek helyzetének megismerése alapján pontosan megbecsülhetjük, hogy mik lehetnek a közeljöv# f#bb életeseményei, melyekben a betegség hatásai vagy következményei szerepet játszhatnak (iskolai alkalmasság, pályaválasztás, gépjárm;vezet#i vagy munkaalkalmasság, házasság, családtervezés stb.) Érdemes módot adni arra, hogy a pszichoedukáció során a beteggel külön és családtagjaival együtt is találkozzunk. Ennek során benyomást szerezhetünk a családi szerkezetr#l, annak alapvet# feszültségeir#l. Ezek a tapasztalatok kés#bb a beteg gondozása során kamatoztathatók. Talán a legfontosabb annak megfigyelése, hogy a betegséggel kapcsolatosan a betegek és a hozzátartozók akaratlagos és metakommunikációja harmonikus-e. Különösen új betegeknél (és hozzátartozóiknál) ugyanis a maladaptív viselkedési formák (pl. bagatellizálás, vagy éppen fokozott aggodalmaskodás, ún. overprotektivitás stb.) és az esetleges pszichoreaktív állapotok (pl. szomatoform tünetek, szorongásos zavar, regresszív reakciók, depresszió stb.) el#revetíthetik a betegség kés#bbi pszichopatológiai jelenségeit. Pszichoedukáción alapuló fejlesztési programot epilepsziás betegeknél már hazánkban is sikerrel alkalmaztak.3 Nagyobb populációk vizsgálata alapján a módszer hatékonynak tekinthet# a rohamfrekvencia csökkentésében is.17,18

Egyéb, a rehabilitációt segít* általános és könnyen elvégezhet* pszichoterápiás módszerek Szupportív vagy támogató pszichoterápia: Minden olyan betegség esetén, mely krónikus lefolyású, így tartós egészségügyi kontrollt és/vagy valamilyen terápiát igényel, a beteg szorosan vett betegségén túli életesemények, problémák, az azok megoldásának lehetséges módozatai a kontrollokon óhatatlanul el#kerülnek. A kezel# orvos által biztosított megért#, figyelmes, támogató meghallgatás elfogadó légkörében a beteg könnyebben nyílik meg, és kér tanácsot életvezetési problémáiban vagy ellentmondásos viszonyulásaiban. Bár nagyon csábító a direkt tanácsadás, ezt az epilepsziások gyakori függ#ségigénye és az orvosba vetett feltétlen bizalma még csak növeli, a hangsúlyt inkább a megértés, elfogadás, közös gondolkodás mozzanataira érdemes tenni. Sajátos jelenség és epilepsziások kezelésében régóta ismeretes a fokozott egészségügyi figyelem, orvosi odafordulás rohamcsökkent# hatása is.24 73

Személyközpontú megközelítés: A pszichoterápiás viszonyulások alapváltozóit koncentráltan megjelenít# technika, mely a terapeuta által m;ködtetett empátia, feltétel nélküli elfogadás és kongruencia alapján biztosít olyan kapcsolatot, melyben a beteg felszabadultan tud bels# érzéseir#l, gondjairól, önmagához és a külvilághoz f;z#d# viszonyulásáról beszélni. Ezen bens#séges, és tartalmilag mindig a beteg által hozott anyag által vezérelt kapcsolatban gyorsan észrevehet#k a bels# változások, és belülr#l vezérelt, a páciens által kitermelt és/vagy elfogadott megoldásokkal megel#zhet#k a dekompenzálódások, visszaesések. A gyógyító beszélgetés, a szupportív terápia, a személyközpontú megközelítés, valamint az életvezetési tanácsadás alapvet# elvi tételeinek elsajátítása, az ehhez szükséges készségek fejlesztése a rendszeres orvosi gyakorlat mellett gyorsan elérhet#. A szükséges ismeretek akár tanfolyam, akár szupervízió keretei között megszerezhet#k. Nyugodtan állítható, hogy ezen eszköztárral felszerelkezve, speciális pszichoterápiás felkészültség nélkül is jelent#sen javítható volna az epilepsziás betegek lelki problémáinak kezelése.

Nem gyógyszeres, nem sebészi rohamgátló eljárások alkalmazása a rehabilitáció során A pszichopatológiai kísér#jelenségek er#ssége az adott betegre jellemz# módon függ össze a rohamállapottal. A betegek többségénél a pszichés zavar, valamint a rohamok száma és er#ssége pozitív korrelációt mutat. Ennek megfelel#en a rehabilitációs folyamat sikerét is növelhetjük, ha közben az epilepsziás tünetek is javulnak, és fordítva. Mindent el kell tehát követni azért, hogy az epilepszia a pszichopatológiai tünetek kezelése közben is lehet#leg optimális szinten stagnáljon. Napjainkra különféle pszichoterápiás programok hatékonysága igazolódott számos olyan, korábban pusztán organikusnak min#sített betegség kezelésében, melynek hátterében akaratlagos befolyásolhatóság, illetve környezeti tényez# is feltételezhet#.5 Ismert, hogy az urogenitális , a gasztrointesztinális, a kardiovaszkuláris és a respiratorikus rendszer eddig terápiarezisztensnek min#sített egyes betegségeinek gondozása során is eredménnyel használhatók például viselkedésterápiás technikák.29

Néhány rohamfrekvencia-csökkentésre alkalmas módszer Szupportív (támogató) pszichoterápia: A fokozott egészségügyi figyelem, orvosi odafordulás els#sorban a beteg bels# feszültségszintjének, szorongáskészségének csökkenése révén (pozitív értelemben vett placebohatásával) képes hatni epilepsziában is.24 74

Deszenzitizáció: azokban az esetekben lehet eredményes, ha azonosíthatók az adott epilepsziás betegnél az egyéni rohamprovokáló tényez#k (ingerek, ingeregyüttesek, bizonyos stresszkelt# helyzetek vagy gondolatok), mint pl. a reflexepilepsziákban. A szorongáskelt# helyzetek azonosítását célzó részletes viselkedéselemzést követ#en a páciens el#bb in senso (a rendel#ben) imaginálja (gondolatban felidézi) a rohamveszélyes szituációt, majd relaxáció segítségével a terapeuta közrem;ködésével oldja a szorongást mindaddig, amíg az adott szituáció védett helyzetben történ# elképzelése már nem okoz szorongást. Ezután következhet a megtanult technika „élesben” (in vivo) történ# m;ködtetése, gyakorlása, illetve a további rizikószituációk sorra vétele. A szorongás csökkentése abban is segítségére lehet a betegnek, hogy biztosabban észlelje a roham kialakulásának korai fizikális vészjeleit, és ezáltal megnövekedjen az esélye arra, hogy le tudja állítani. Biofeedback technikák: Kísérletesen igazolt tény, hogy bizonyos EEG-frekvenciák (tipikusan a leginkább „rohamvéd#” béta-tartomány) akaratlagos beállítása operáns kondicionálással állatoknak és embereknek is megtanítható. A beteg, felismerve a rohamveszélyes (egyébként lassúbb agyi elektromos tevékenységgel járó) fizikális jeleket, bizonyos man#verekkel (számolási m;velet, kezek ökölbe szorítása stb.) az antikonvulzív hatású gyorsabb frekvenciákat képes el#idézni. Relaxációs technikák: A legtöbb irodalmi adat a különféle relaxációs módszerekr#l epilepsziában történ# alkalmazásáról lelhet# fel. Már évtizedek óta ismert, hogy a relaxációs man#verek (éber, nyugalmi állapot elérése révén) a biofeedback alkalmazása nélkül is hatékony rohamkontrollt biztosíthatnak. Noha pontosan nem ismert a relaxáció rohamgátló hatásának mechanizmusa, elképzelhet#, hogy direkt biokémiai változásokon keresztül hat (értónusváltozás, vérgázok szintjének változásai, limbikus rendszerre gyakorolt indirekt hatások).16 Az is lehetséges, hogy a relaxáló páciens a rohamrizikót jelent# stimulusról figyelmét szervezetének bels# történéseire irányítva csökkenti ezen stimulusokkal szembeni érzékenységét. Mivel a napi stressz szignifikáns prediktora a rohamaktivitásnak, olyan feltevés is létezik, miszerint a relaxáció a stresszredukción keresztül hatna.7,27 Az epilepszia bizonyítékokon alapuló orvosi gondozásában a nem gyógyszeres technikák hatékonyságának igazolása valószín;leg amiatt késlekedik, mert a nagyfokú felszerelés- és f#leg id#igényesség miatt még jelenleg is csak igen kevés kontrollált vizsgálati adat áll rendelkezésükre. Néhány klinikai vizsgálat azonban egybehangzóan igazolta pl. a progreszív relaxáció rohamfrekvencia-csökkent# hatását az ún. placebokezelésekkel szemben (szupportív terápia, „csendben yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¦©À¨ª­

ülés” technika stb.). Igazolták továbbá azt is, hogy a hatás a kezelést követ#en tartósan fennmarad.9,19

A betegek által alkalmazható rohamgátló technikák („self-control”) Amennyiben az epilepsziás roham el#érzettel vagy ún. aurával jár, vagy esetleg a rohamok bevezet# vagy els# tüneteinek id#szakában tudatzavar nem jelentkezik, és a beteg cselekv#képes, elvileg lehet#ség van eseti rohamgátló terápiás eljárások alkalmazására. Ez természetesen a páciens aktivitását igényli. Meglep#, hogy a rohamok el#jelz# tüneteinek jelenlétét általában alulbecsüljük. Hazai, többközpontú vizsgálattal azt találtuk, hogy gondos elemzéssel el#jelz# tünet a betegek több mint 50%-ánál kimutatható.21 A rohamok gátlására a leghasználatosabb módszerek: mentális feladat végzése (pl. nehezebb számolási m;velet), fizikai aktivitás (pl. a kezek er#s ökölbe szorítása) vagy stimuláció (pl. algetikus öningerlés). Elvileg EEG alakfelismerésen alapuló automatikus rohamgátló célberendezés is elképzelhet#.22 A saját manipulációval történ# rohamgátlás, -enyhítés lehet#ségét a mindennapi betegellátásban nem aknázzuk ki (hatása többnyire véletlenül derül ki, és a betegek jönnek rá hatékonyságára). A jöv#ben további vizsgálatok szükségesek az egyes módszerek standardizálására, esetleg roham- vagy szindrómaspecifikus eljárások kidolgozására, illetve a komorbid pszichés zavarokra gyakorolt hatás értékelésére.

A leggyakoribb pszichiátriai társtünetek rehabilitációs szempontjai Akut és krónikus interiktális szorongás és depresszió Az epilepsziához társuló pszichopatológiai tünetek közül talán leggyakoribbak a különféle szorongásos (alkalmazkodási zavarok, fóbiák, pánikbetegség, generalizált szorongászavar stb.) és depressziós állapotok.10 Az olykor megszégyenít# tüneteket okozó (pl. temporális epilepszia motoros automatizmusai, a generalizált tónusos-klónusos roham alatti enurézis stb.) krónikus betegség elfogadása, az ismételt rohamoktól, az esetleges sérülésekt#l, a betegség átörökítését#l és a társuló pszichés tünetekt#l való félelem valamilyen mértékben szinte biztos velejárói az epilepsziabetegségnek, ideális táptalajt biztosítva a pszichés problémák megjelenésének. A kontrollálhatatlan, kiszámíthatatlan, kellemetlen (averzív) eseményeknek tartósan kitett egyének kognitív, emocionális és motivációs deficit állapotába kerülnek. Ezt „tanult tehetetlenségnek” nevezték el.26 A tanult tehetetlenség mechanizmusa y„‘„êw>—ˆ•®êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

a tanuláselméleti modell szerint el#bb szorongásos állapot, majd hosszú távon depresszió kialakulásához vezet. Az életünk eseményeiben való bizonyos személyes kontroll létezésébe vetett hitünk alapvet# a depressziós állapot kialakulásának megel#zésében. Az epilepsziával él#k számára kiszámíthatatlanul, általuk befolyásolhatatlanul, váratlanul jelentkez# rohamaik a teljes kontrollvesztettség érzetét keltik, terápiarezisztencia esetén tehát óhatatlanul hangulatzavarhoz vezetnek – legalábbis a tanult tehetetlenség modellje szerint. Könnyen kialakul az önkontrollt illet# kognitív torzítás – a küls#leg kontrolláltság elképzelése: miszerint az egyén életének fontos eseményeire a küls# körülményeknek, esetleg hatalommal rendelkez# személy/ek/nek (pszichózis kockázata!), vagy pusztán a szerencsének, a végzetnek sokkal nagyobb a befolyása, mint az egyénnek önmagának. Ezzel szemben az egészséges, bels# kontroll orientált személyek meggy#z#dése, hogy szerteágazó cselekvési lehet#ségeik által önmaguk is jelent#sen és hatékonyan képesek befolyásolni életük alakulását, nem csak a küls# tényez#k játékszerei. A még napjainkban is fennálló társadalmi stigmatizáció, a korlátozottság élménye (pályaválasztás, autóvezetés stb.), terápiarezisztencia esetén az ismétl#d# rohamok miatti hullámzó teljesítmény megélése további adalék az ún. negatív önkép kialakításához, az önmegvalósítási képesség elakadásához. A saját terápiás er#feszítések segítik a reálisabb önkép kialakítását, illetve abban nyújthatnak jelent#s segítséget, hogy az önbizalom növekedésével az egyén képessé váljon saját meglév# eszközeinek és forrásainak pozitív értékelésére. A pozitív önértékelés pedig a hatékonyság érzetét adja. Ennek birtokában lehet#ség nyílik a problémák kezelésére, illetve a veszélyekkel való reális megküzdésre, ezáltal a szorongás csökkentésére.12 Beavatkozás nélkül megjelenhetnek olyan, az információfeldolgozást torzító kognitív sémák is, melyek az adott helyzetben inadekvát magatartást eredményezhetnek. Hiszen az epilepsziás betegek (f#leg kontrollálhatatlan rohamok esetén) önmagukhoz való negatív viszonyulása szinte adott (kevésbé teherbíró, tehát értéktelenebb vagyok másoknál, betegségemen nem lehet segíteni, más vagyok, mint mások, nekem bizonyos dolgokat nem szabad; stb.). Könnyen társul ehhez a társakról, a világról és a jöv#r#l alkotott negatív kép, ami elvezet a depressziós kognitív tetrádhoz. A rehabilitáció célkit*zései és eszközei: pszichoedukáció, empátiás attit;d, támogató pszichoterápia, a meglév# képességek fejlesztése, sikerélményhez, hasznosságtudathoz való juttatás. Amennyiben szükséges, a mindennapi tevékenységek során meglév# szocializációs deficit megszüntetése (tréningek, csoportfoglalkozások). A személyes kapcsolatok er#sítése. 75

A pozitív történések tudatosításával egyidej;leg az önértékelés korrekciója. Megfelel# (önálló) hely(zet) keresése és megvalósítása a családi közösségben, a környez# szociális térben és a munka világában.

Akut és krónikus interiktális pszichózis Az epilepsziában szenved# páciensek kockázata a pszichózisra az átlagpopulációhoz képest 11-szer nagyobb. A rehabilitáció lehet#ségei általánosságban – és nemcsak epilepsziások esetében – korlátozottak: gyakran a rehabilitációs szakember tapasztalatától és személyes ambícióitól függ, hogy egy-egy módszer alkalmasnak bizonyulhat-e a pszichotikus beteg körülményeinek javítására. Abban az esetben, amikor a páciens belátási készsége is kevésbé igénybe vehet# – ezen kórállapotok pszichoterápiás megközelítése er#ltetettnek és eleve kudarcra ítéltnek t;nik. Ilyenkor a realitás az, hogy orientációs er#feszítések mellett inkább (gyógy)pedagógiai módszerek (jutalmazás) lehetnek eredményesek. Az akut, interiktális pszichózisok esetében, amikor a kiváltó ok, és az id#beni lefolyás is jól körülírható (pl. alternáló pszichózis, forszírozott normalizáció), a pszichózis lezajlása után van nagy jelent#sége annak, hogy a pácienssel az egyéb pszichés zavarok esetén hatékony verbális pszichoterápiás módszereket alkalmazzuk, azaz „megbeszéljük” a lezajlottakat. Ennek igen nagy a jelent#sége a kés#bbi rehabilitációs terv kialakításában és az ehhez szükséges együttm;ködés elérésében. A krónikus interiktális pszichózis esetén a rehabilitáció tervezésekor a legfontosabb a család felvilágosítása és támogatása. A páciens belátására a legtöbb esetben nem lehet megfelel#en alapozni. Ezen pszichózisformák igen szövevényesek, jellemz#ek az akár tömeges élményzavarok, kiterjedt paranoid téveszmék, megtapadt indulatokkal, érzelmekkel, a kritikai készség súlyos deficitjével. Ugyancsak nehezítheti a rehabilitációs munkát a páciensek nagyfokú merevsége, lezártsága, könny; indulati augmentációja. Mivel az epilepsziás pszichózis nem shubokban zajlik, nem várhatunk a betegség olyan szakaszára, amikor a páciens hozzáférhet#bb lesz. A betegek jelent#s részénél a kezelésben való együttm;ködéshez nélkülözhetetlen betegségbelátás kialakítható, és az önellátást és az alapvet# alkalmazkodást biztosító ún. „kett#s könyvelés” is. A pszichózis demarkációját esetlegesen csoportos nem-verbális módszerek, mint pl. m;vészetterápia, foglalkoztatásterápia, életviteli készségek tréningje6 segíthetik az alapvet# biológiai kezelés mellett. A rehabilitáció célkit*zései és eszközei: szoros együttm;ködés a hozzátartozókkal, pszichoedukáció, empátiás attit;d, a hozzátartozók támogató pszicho76

terápiája, a meglév# képességek fejlesztése, az együttm;ködés biztosítása jutalmazásos módszerekkel. A „kett#s könyvelés” elérése és fenntartása, valamilyen, esetleg testi vonatkozású betegségtudat fenntartása. Csoportban, mikroközösségben tartás. Hasznosságtudat biztosítása akár a legegyszer;bb feladatok vagy fizikai, kézm;ves, esetleg m;vészi tevékenység segítségével. Az életvitel strukturáltságának kialakítása és ennek meg#rzése.

Neurokognitív zavar Noha a betegek jelent#s része tart attól, hogy a rohamok el#bb-utóbb szellemi hanyatlással, elbutulással járnak, az intellektus tényleges hanyatlása kifejezetten ritka. Els#sorban jelent#s agyi strukturális károsodások talaján kialakult epilepsziák, a kifejezetten súlyos, baleseti kockázattal járó és gyakori rohamokkal kísért esetekben, azaz az ún. epilepsziás encephalopathiákban lehet számítani a kognitív teljesítmény csökkenésére (dementia). További encephalopathogen noxát jelent elvileg a tartós, nagy dózisú antiepileptikus politerápia. Ennek elkerülésében a szérumszintek vizsgálata, az új generációs szerek, valamint egyre inkább a lehetséges sebészi megoldások alkalmazása lehet segítségünkre. A rehabilitáció célkit*zései és eszközei: szoros együttm;ködés a hozzátartozókkal, a beteg egyéni alkatának és a globális klinikai képnek megfelel# célzott szocioterápiás rehabilitáció a teljes vagy részleges önellátás fenntartására, a baleseti kockázat, valamint az esetleges antiszociális jelenségek elkerülésére.

A pszichopatológiai tünetekkel rendelkez' epilepsziás betegek rehabilitációjának gyakorlati kérdései A rehabilitáció korszer; szemlélete szerint a betegek társadalmi lehet#ségeit négy összetev# alakítja: 1. a beteg fizikai és mentális adottságai, 2. a beteg alapszemélyisége, 3. az epilepszia jelenségei, tünetei és 4. a pszichopatológiai tünetek. Fontos, hogy a rehabilitációs program ugyan a páciens pillanatnyi keresztmetszeti klinikai képe alapján fogalmazódik meg, de figyelembe kell venni a kórfolyamat(ok) alakulásának, kimenetelének becsült irányát és sebességét is. Minden krónikus beteg esetében a megmaradt készségek típusa és aránya az irányadó, nem az elveszített kapacitás (vö. FNO). A rehabilitáció – bonyolultsága miatt – sokkal testre szabottabb, mint a betegség tulajdonképpeni kezelése. Mivel minden rehabilitációs folyamat a beteg lehet# legteljesebb együttm;ködését igényli, a pácienssel és hozzátartoyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¦©À¨ª­

zóival közösen, empátiás közelítéssel kell az elképzeléseket kialakítani. A rehabilitáció optimalizált gyakorlati lépéseit a 2. táblázatban mutatom be.

Az orvosi rehabilitációs véleményezés Sajnálatos, hogy noha a krónikus betegek ellátása során számos összefoglaló dokumentum, ambuláns leletek, zárójelentés, alkalmassági vélemény készül, a betegek állapotát a rehabilitáció szempontjából a ¢­ê—5…5„—­êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIê>“>–ˆŒ ìê êtŒ‘‡ê„êˆ“Œˆ“–Œ„±êŒ‘‡ê„ê“–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê…ˆ—ˆŠ–>Šê“’‘—’–±ê „ꎌˆ‘ˆ—ˆê…ˆ†–>–>—ꌖꐄŠ5…„‘ꉒŠ„IêŽI•Œ–>>–ˆ ìê êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꇌ„Š‘IŒ–ê—H……±êŒ‘—ê„ê“–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê …ˆ—ˆŠ–>ŠêŽI•Œ–>ˆêÀꋒŒ–—ŒŽ˜–à ìê êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê—ˆ•5“Œ5–êŽHH––>Šê>—•ˆ‹’5–„ꄝꈊœ>‘Œê “•’…>5•„ꖝ„…’——à ìê êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê—ˆ•™ê…ˆ—ˆŠêI™5‹„Šœ5–5™„Ã ìê êhꉒœ„„—ꈏˆ‘L•>–ˆê–„•’Ž“’‘—’Žê>–ꈏˆ‘L•>–à ìê êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê5•Iˆˆ‘—>–ê„ê†>ŽŒ—T>–ˆŽê—ˆˆ–Q>–>‘ˆŽê >•—>Žˆ>–ˆÃ £­ê—5…5„—­êhꓖŒ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꖓˆ†Œ5Œ–ꑈ‹>–>ŠˆŒ ìê êhꕒ‹„’Žê’…ˆŽ—B™êŽ’•5—’Iꋄ—5–„ ìê êoŒ5‘œIꙄŠœê—’•ê…ˆ—ˆŠ–>Š—˜‡„—êÀêŽH™ˆ—Žˆ>‘œˆ–ê ˆŠœQ——TŽH‡>–Œê„™„• ìê êhê—5>Ž’—„—5–ꑈ‹>–>ŠˆŒêÀꎈLꌖˆ•ˆ—ˆŽê‹Œ5‘œ„ꙄŠœê „ê’•™’–Œê‰’Š„„Žê>–ꄝ’Žê‹>—ŽH‘„“Œê‹„–‘5„—5‘„Žê ŽQH‘…–>ŠˆŒêŒ„—— ìê ê¶o’–“Œ—„Œ5I‡5–´êÀê„ê—„•—I–ê>–ê–’Žêˆ–ˆ—…ˆ‘ꎒ•5—’Iê ŽI•‹5ŒêŽˆˆ>–ê‹„—5–„Ž>‘—ꎌ„„Ž˜Iꖝˆ>œŒ–>Š™5—’5–®ê H‘5I—„‘–5Š±ê‡H‘—>–ˆŽêˆ‹5•B—5–„±ê‰QŠŠL–>Šê5–ê –ˆ>œˆŽ—LêÂ>–ê„‘‘„ŽêŒŠ>‘œˆÃ±ê„ꉌŒŽ„Œê>–ꏈŽŒê ˆ‘ˆ•ŠŒ„ꐒŠI–B—5–5‘„ŽêŽ>“—ˆˆ‘–>Šˆ±êˆ‘ˆ•™5—–5Š±ê R‘­ê•ˆŠ•ˆ––ŒI–ꍈˆ‘–>ŠˆŽêŠœˆ•ˆŽˆŽ•ˆêˆˆLê „Š„—„•—5–Œ‘—5Žê>–ꐈŠ’‡5–Œê–>5Žê‰ˆ>“>–ˆÃ ìê ê{5•–„‡„Œê–—ŒŠ„—Œ5†ŒIêÀꄝꈊ>––>Šˆ–ꈐ…ˆ•ˆŽê ‡H‘—Lˆ‘ê—5>Ž’„—„‘–5Š…Iê>–ê‰>ˆˆ…Lê–5•„IÃê –’5–ꑈŠ„—B™ê™>ˆ>‘œˆ½…ˆ5B—I‡5–„½ˆLB—>ˆ—ˆê„ê ˆˆ…ˆ—ˆŠ–>ŠˆŽŽˆê>–ê¾…ˆ—ˆŠˆŽŽˆê–ˆ…ˆ‘ ìê êhêˆŠ>––>ŠêÀꅈ—ˆŠ–>Šê¶Ž’‘—Œ‘˜˜´êÀêhꓖŒ†‹Œ5—•Œ„Œê …ˆ—ˆŠ–>Š—Q‘ˆ—ˆŽê–’Žêˆ–ˆ—…ˆ‘ꄝꈊ>––>Šˆ–ê“’“˜5†ŒIê –>–L–>Šˆ–Ãꈊœˆ‡ˆŒ•ˆêŒ–ꍈˆLˆŽ±êˆ>•—ê„ê…ˆ—ˆŠê>–ê ŽH•‘œˆˆ—ˆê–’Žêˆˆ‘–>Šˆ—ê‹’––RꌇˆŒŠê‘ˆê—„•—êŽI•’–‘„Žê “­êŽ>‘œ–ˆ•…ˆ—ˆŠ–>Šê™„Šœê‡ˆ“•ˆ––ŒIíêt5–‰ˆLê„ê ˆŠ>––>Šˆ–ꖝˆ>œˆŽêÂ5—ˆ‘ˆ—ŒˆŠê>–ꐄ•„‡„‘‡Iê ŽH™ˆ—Žˆ>‘œê‘>ŽQÃê>ˆ—QŽê–’•5‘ê„ê…ˆ—ˆŠˆŽ>™ˆê Œ‘L–>ŠŒˆŠê„’‘’–ê—Q‘ˆ—ˆŽˆ—ê>‹ˆ—‘ˆŽê5—êIê“>‡5Žêˆ••ˆê „ê„™5–ꎈ‡ˆ—>‘ꍈˆ‘—ŽˆLê>>‘œ„™„•’Ž±ê„êR‘­ê ‹Œ“‘„ŠIŠê‹„˜†Œ‘5†ŒIŽÃ

y„‘„êw>—ˆ•®êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

legritkábban értékelik. Amennyiben pszichés zavar is fennáll, a klinikusok a hatékony rehabilitáció lehet#ségét nemritkán eleve elvetik. ¤­ê—5…5„—­êhꓖŒ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈖŽH—5•„ m„•„Ž’—ˆ•5“Œ5Ž hꓖŒ†‹>–Ꝅ™„•ê„Ž˜—ꙄŠœê–˜…„Ž˜—ꖝ„Ž5…„‘ꈏ™>Šˆ——±ê„ê ˆ“Œˆ“–Œ5•„ê™’‘„—Ž’I„‘ꌖêŽH•Q—ˆŽŒ‘—LꊜIŠœ–ˆ•…ˆ5B—5–ê ‰Œ‘’B—5–„±ê‰’Ž’„—’–ꄇ„“—55–„ê„êŽI•‹5’‘êŽB™QŒêˆ™5•5–’Žê •ˆ‘‡–ˆ•>‹ˆê>–ê„ꉒœ„„—’–„‘ê™5—’Iê5„“’—‹’ w–Œ†‹’—ˆ•5“Œ5Ž Âhê—Q‘ˆ—¾ê™„Šœê…ˆ—ˆŠ–>Š–“ˆ†Œ‰ŒŽ˜–êI‡–ˆ•ˆŽê•Œ—Ž5Ž­êhê •ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꉒœ„„—ê–’•5‘êŽH™ˆ—Žˆˆ—ˆ–ˆ‘ê™>ŠŒŠ™Œ——ꖝŒ‘—ˆê …5•ˆœŒŽê“–Œ†‹’—ˆ•5“Œ5–êI‡–ˆ•ê‹„—>Ž’‘œêˆ‹ˆ—±ê‹„ê•„—„ê Žˆ•ˆ–—QêˆŠ™„I–˜ê„ê‹„—>Ž’‘œê“5†Œˆ‘–¾—ˆ•„“ˆ˜—„Ꙍ–’‘œ­ê o5Œ’•™’–’Žê>–ê—5•––„Ž5Žê–55•„ꈏ–L–’•…„‘ê•H™Œ‡êÂR‘­ê •„†Œ’‘5Œ–êÀꈐ’†Œ’‘5Œ–ñê—5’Š„—Iꖝ˜““’•—B™Ãꗈ•5“Œ5Žê „Ž„„5–„ꍄ™„–’—­êlˆŽê–’•5‘êÀê>œˆ……ê“–Œ†‹’IŠŒ„Œê ‰ˆ—5•5–ê‘>ŽQêÀê„ê“5†Œˆ‘–ê„ê—ˆ•„“ˆ˜—„ꉈ—>—ˆê‘>ŽQŒê …Œ„5…I±êIŒ‘‡˜„—5…I±êˆ–ˆ—ˆŠê„ê—ˆŽŒ‘—>œˆ™ˆ‘ê‹„—Iê Ž’•5—’IꍈˆŠTê™>ˆ>‘œ>…Lêˆ•B—­Ã hꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꖝˆ“’‘—5…Iê„ꆖ’“’•——ˆ•5“Œ5Žê„ê ˆ–L‡ˆŠˆ–ˆŽ­êl‘‘ˆŽê–’•5‘ꄝêR‘­ê†–’“’•—‡Œ‘„ŒŽ„Œê‹„—5–’Žê „ꆖ’“’•—…„‘ꄝꈊœˆ–ê“5†Œˆ‘–ˆŽê–ˆ>œŒ–>Š–ˆ•Žˆˆ—>…Lê „‡I‡Iꖝˆ•ˆ“‹ˆœˆ—ˆê‹„„•êˆŠ‘œŒ™5‘˜±ê„ê—H•—>‘>–ˆŽˆ—ê „ê†–’“’•—ê—„Š„Œ‘„ŽêˆŠœ5–‹’ê‰TL‡Lê>–ꉒœ„„—’–„‘ê ™5—’Iê>•ˆŒ¾ˆŽŒê™Œ–’‘œ˜5–„ꍈˆ‘—L–ˆ‘ê…ˆ‰’œ5–’„Ãê •>™>‘ê„ê“5†Œˆ‘–ꖝˆ…ˆ–Qê„ꖝˆ>œˆ–êŽH•‘œˆˆ—>™ˆê Ž„“†–’„—’–Ꙍ–’‘œ5™„­êiˆ—ˆŠ—5•–„Œ—Iê‹Œ—ˆˆ–ê>–ê ˆ‰’Š„‡‹„—I……Ꙍ––„ˆ>–—ꎄ“±êŒ‘—ê’•™’–5—I­êhꗌ“ŒŽ˜–ê Ž’‘‰ŒŽ—˜–’Žê–’••„ꈏLŽˆ•Q‹ˆ—‘ˆŽ±êˆˆŽˆ—ê„ê—ˆ•„“ˆ˜—5Žê –ˆŠB—–>Š>™ˆê‰ˆêˆ‹ˆ—꒏‡„‘Œ­ hꏈŠ‹„—>Ž’‘œ„……„Žê„ꎒ…Œ‘5—êI‡–ˆ•ˆŽê“­ê †–’“’•—“–Œ†‹’—ˆ•5“Œ„ꌇL–„Ž’‘Ž>‘—ꈊœ>‘ŒêQ>–ˆŽŽˆê ŽŒˆŠ>–B—™ˆÃ­êhêˆŠœˆ–ꎒ‘Ž•>—êI‡–ˆ•ˆŽê‰ˆ—5•I±êˆ‰ˆ‡L±ê ‰ˆ–Q—–>Š’‡IêÀꇈ–ˆ‘Œ—Œ5IêÀ±ê“5•¾ê™„Šœê†–„5‡—ˆ•5“Œ„ê –—…­ÃꄏŽ„„5–„ꄝꄇ’——ê—Q‘ˆ—ˆŠœQ—ˆ–—L±êŒˆ—™ˆê„ê…ˆ—ˆŠˆŽê –ˆ>œŒ–>ŠŒê„‡’——–5Š„Œ—Iê‰QŠŠ z’†Œ’—ˆ•5“Œ5Ž ìê êt˜‘Ž„¾ê>–ꉒŠ„Ž’—„—5–—ˆ•5“Œ5Žê˜‘Ž„™Œ–’‘œ—ê ’‡ˆˆÃ ìê êtT™>–ˆ——ˆ•5“Œ5Žê’—’•’–ꙄŠœêŠ’‘‡’Ž’‡5–…ˆŒê Ž•ˆ„—Œ™Œ—5–—ê–—Œ˜5ÃêÀêhŽ—B™®ê„ê„Ž’—5–êH•Hˆ±ê„ꎌ‰ˆˆ>–Œê Š5—5–’Žê‰ˆ’‡5–„ê„ê†>­êw„––B™®ê“•’ˆŽ†ŒI–ê‹„—5–®ê•ˆ—ˆ——ê >•ˆˆŽê’…ŒŒ5†ŒI„±ê™ˆ•…5Œ–ꎌ‰ˆˆ>–ˆêÀê„êT„Ž’—5–ê ¶Q•QŠœ>‘´­ ìê êq5—>Ž—ˆ•5“Œ5Žê‘„Šœ’……ê“–Œ†‹’IŠŒ„Œê“•’…>5Žê ˆŠŽHˆB—>–ˆê„ê5—>ŽêI‡–ˆ•>™ˆÃ ìê êt’Š5–—ˆ•5“Œ5Žê„ꊒ‘‡’„—’Ž±ê>•ˆˆŽêŽŒ‰ˆˆ>–>‘ˆŽê ˆ–„5—B—5–„ꑈê™ˆ•…5Œ–êI‡–ˆ•ˆŽŽˆêÀꈊœ…ˆ‘ê •5™Œ5ŠB—5–ê„ꐄŠ„—„•—5–ꐈ—„Ž’˜‘ŒŽ„—B™êˆˆˆŒ•ˆÃ

77

Optimális lenne, ha a betegellátás összes szintjén és minden aktusában a szakemberek a pszichés zavarban szenved# epilepsziás egyén rehabilitációs helyzetét is röviden érintenék. Ennek dokumentálása lehet az aktuális orvosi rehabilitációs vélemény. Egységes szempontjait, a felmérés objektív lehet#ségeit szakmai ajánlásban kellene rögzíteni.

A pszichiátriai rehabilitáció speciális nehézségei Az epilepsziás betegek pszichiátriai rehabilitációjában mindmáig fennálló jelent#s korlátokkal is kell számolni. Ezeket a 3. táblázatban tüntettem fel.

A pszichiátriai rehabilitáció módszertani bonyolultsága, a részleges ellátás elégtelensége A fentebb vázolt jellegzetességek alapján könnyen belátható, hogy a pszichiátriai tünetekben szenved# epilepsziás betegek rehabilitációja a leghatékonyabban az elmeellátási hálózat keretében vagy ahhoz illesztve végezhet# el. Talán nem is szükséges irodalmi hivatkozásokkal alátámasztani, hogy a hozzátartozók, de a betegek sem szívesen „látogatnak át” erre a szakterületre. További nehézséget jelent, hogy a pszichiátria intézményrendszerében a neurológiai betegségekben szenved#k iránti fogadókészség is csökkent, hiszen ¥­ê—5…5„—­êhêŽHH––>ŠŒê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê“•’Š•„’ŽêˆL‘œˆŒ hꐒ—Œ™5†ŒIê>–ê„ꖝˆ>œˆ–ê>>‘œˆŽê—ˆ•Qˆ—>‘ ìê êhꖝTŽêŽ’•5—’ŽêŽHH——ꐒŠIꋄŠœ’5‘œ’–ê ˆŠ>––>ŠQŠœŒêŽˆ•ˆ—ˆŽêˆŠœê•>–ˆêˆL‹ˆ—L­ê ÂhꋄŠœ’5‘œ’–ꈏˆŠœIŠœ5–„—ŒêŽ„—ˆŠI•Œ5Ž±êŒ‘—ê„ê ŽI•Œ–ˆ±ê„ê—Q‘ˆ——„‘±ê„ꉌŒŽ5Œ–ê>–ê“–Œ†‹>–ê–—5—˜–ê–’Ž–’•ê ‘ˆ‹ˆB—Œê„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ꉒœ„„—’—±êˆ•—ê…ˆ–TŽB—ŒŽê„ê Ž>“ˆ––>ŠˆŽêˆŠB—>‹ˆ—L–>Š>—­Ã ìê êhꏄŒŽ˜–’Žê™>ˆ>‘œˆ±êH–—H‘>–ˆê–’Žêˆ–ˆ—…ˆ‘ê ˆ‰’Š„‡‹„—I……ê„ê…ˆ—ˆŠˆŽê–55•„­ ìê êhêŽHH––>ŠŒêˆ5—5–ê„ê—5•–„‡„Œê–—ŒŠ„—Œ5†ŒIꈏˆ‘ê‹„— ìê êhꖒŽ–B‘T……ê>–ê™5—’>Ž’‘œê–ˆ>œˆ–êŽH•‘œˆˆ—ê„ê…ˆ—ˆŠê „…‘’•5Œ–ê‰QŠŠL–>ŠŒŠ>‘œˆêˆˆ‘ê‹„— ìê ê{ˆ•>–ˆ—ˆ–±êŒ‘‡ˆ‘‘„“ŒêŽH•‘œˆˆ—…ˆ‘ê—ˆ•>–ˆ—ˆ–±ê Œ‘‡ˆ‘‘„“Œê†>’ŽêˆŠ™„I–B—5–„ê>•‡ˆŽ>…ˆ‘ê—H•—>‘ŒŽ ìê ês>‘œˆŠˆ–ˆ‘꒏†–I……±êŒ‘—ꄝꌑ—>>‘œŒêŽˆˆ>– hêŽHH––>ŠŒêˆ5—5–Œê‰’•5ŽêˆL‘œˆŒ ìê êr˜…–ˆ•Tꏄ5……±êŒ“•’™Œ„—B™„……à ìê êj–’“’•——ˆ•5“Œ„–ˆ•Tê—ˆ„—ŒŽ˜–„……à ìê êz’†Œ’—ˆ•5“Œ„–ˆ•Tê™>‡ˆ——ꏄŽ5–à ìê êr>“>–ŽH“’‘—Rê—•>‘Œ‘ŠˆŽÃ ìê êt˜‘Ž„—ˆ•5“Œ„–ˆ•Tê™>‡ˆ——ꉒŠ„Ž’—„—5–Ã

78

#k ott valóban „idegenek”, a terápiás közösség tagjai ellátásukban kevesebb speciális tapasztalattal rendelkeznek. Annak ellenére, hogy az epilepszia komorbid pszichopatológiai jelenségeinek nagy részét kifejezetten egyszer; pszichoterápiás módszerekkel is hatékonyan lehet kezelni.20 A pszichiátriai rehabilitáció eszköztárát a 4. táblázatban mutatom be. A fejezetben leírt rehabilitációs módszertani jártasság igénye azonban nem csak az epilepsziások esetén fogalmazódik meg. Túlzás nélkül kimondható, hogy a vázolt módszerek minden krónikus testi beteg rehabilitációs programjába beilleszthet#k.

Közösségi ellátási módszerek A krónikus betegek komplex rehabilitációjának korlátai és nehézségei nemzetközileg ismertek. A fejlettebb országokban ezért a rehabilitáció közösségi ellátási módszerei kerültek el#térbe. Ez a beteget körülvev# természetes (lakó-, családi, esetleg munkahelyi) közösségekben rejl# helyi, sokszor informális kapcsolatokon keresztül szervez#d# rehabilitációs lehet#ségek kiaknázását jelenti, egyben a páciens személyének mint aktív és egyenrangú szerepl#nek a „beemelését” is a terápiás közösségbe. Sajnos nálunk a közösségi rehabilitációs kezdeményezések száma és kapacitása messze elmarad a tényleges igényekt#l. A közösségi rehabilitációs módszerek számos el#nynyel rendelkeznek. Ezeket az 5. táblázatban összegzi. A közösségi ellátási formák számos nehézségét is meg kell említeni. E tanulmánynak nem célja a tárgyalt eljárások anyagi vonatkozásainak, személy- és eszközigényének, valamint rentabilitásának elemzése. Ehelyütt inkább azt emelem ki, hogy ezeknek az eljárásoknak a szakmai szabályait (protokolljait) nehezebb megalkotni. Ezért a módszerek koordinációja és a min#ségbiztosítás különös jelent#séget kap.

A pszichiátriai rehabilitáció szakaszai és intézményi szintjei A rehabilitációs folyamat a pszichés zavar kórismézése során vagy az akut kezelések idején már a kezel# intézményben (pszichiátriai osztályon, epilepsziacentrumban, gondozóban) elindul. Ez a rehabilitáció institucionális (intramurális) szaka. A kivizsgálás vagy kezelés alatt a beteget és a hozzátartozókat már meg kell ismertetni a távozás után várható helyzettel, a feladatokkal, illetve a további lehet#ségekkel. Mind az epilepszia, mind a társtünetek kimenetelére vonatkozóan is becslést kell tenni. Ez segíti el# a beteg továbblépését a következ#, közösségi (extramurális) szakaszba. Ekkor válik nélkülözhetetlenné az a szoyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¦©À¨ª­

ciális háló, amely bizony jelenleg meglehet#sen szakadozott. Az érdekvédelmi szervezetek, a laikus gondozás szervez#dései klubokkal, tréningekkel, csoportfoglalkozásokkal, non-profit társulásokkal, kulturális és szabadid#s kohéziós erejükkel világszerte kimagasló eredményeket mutatnak fel ebben a tekintetben. A szervez#dés nálunk is elindult (ld. a jelen számban másutt), de még sok feladat van hátra. Jelenleg úgy t;nik fel, a hazai szervezetek az egészségügyi intézmények árnyékában, a kelleténél szorosabb hivatalos vagy személyes kapcsolati integrációban tudnak csak megfelel#en dolgozni. A rehabilitáció utolsó, harmadik fázisát fenntartó (vagy rehabilitált) szaknak nevezhetjük. Ilyenkor az epilepszia-, illetve pszichiátriai gondozóra és az alapellátásra hárul a feladat, hogy a betegek állapotát a rehabilitáció szemszögéb#l kövessék. A folyamat sikerének feltétele a betegek hozzátartozóival fenntartott folyamatos személyes kapcsolat. Az intézményrendszert felsorolásszer;en a 6. táblázat tartalmazza.

Mi lehet az oka annak, hogy a rehabilitációs megközelítés az orvos–beteg munkakapcsolat egyik oldaláról sem kap kell' hangsúlyt? A pszichiátriai ellátást is igényl# epilepsziás egyéneknél a rehabilitációs és pszichoterápiás módszerek alkalmazásának fentebb részletezett korlátozott voltában több tényez# játszhat szerepet. A legfontosabbakat a 7. táblázatban sorolom fel.

Megbeszélés Az epilepsziás betegek pszichiátriai rehabilitációja életszer;en a pszichopatológiai tünetek megjelenése után a szakellátásba vonást követ#en, a kezelés segítségével elérhet# legjobb biológiai állapot mellett a betegek személyes autonómiájának és életmin#ségének visszaállítását, ennek lehetetlensége esetén az elérhet# legmagasabb szintjét el#segít# tevékenységek összességét foglalja magában. A rehabilitáció szempontjából az epilepszia típusos neuropszichiátriai betegségnek számít, amelynek zajlásában fokozatosan pszichopatológiai tünetek, esetleg pszichiátriai problémák kerülnek el#térbe. (Egyébként ez a folyamat egyáltalán nem epilepsziaspecifikus: többé-kevésbé az összes krónikus testi és lelki betegségben szenved# emberre érvényes.) A rehabilitáció inter- és multidiszciplináris természete miatt az egyre differenciáltabb egészségügyi ellátási hálózat képtelen a korszer; FNO-szemlélet; rehabilitációs programok megvalósítására. A pszichiátriai betegek rehabilitációs irányelvei sok szempontból y„‘„êw>—ˆ•®êw–Œ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꈓŒˆ“–Œ5…„‘ê

közel állnak az optimális ellátási követelményekhez, de mind a betegek, mind a hozzátartozók idegenkednek a kapcsolódástól, s#t az epilepszia jellegzetességei miatt a fogadókészség is sokszor korlátozott. Az epilepszia pszichiátriai komorbiditása kifejezetten magas, a betegek rehabilitációja többnyire megoldatlan. A pszichés zavarokban szenved# beteg rehabilitációjának tervezése egészségügyi szervezési kérdéseket és szakmai irányelvek kialakítását egyaránt igényli. A célok és módszerek az életkori és egyéb csoportok szerint is jelent#sen eltérhetnek (pediátriai, illetve geriátriai célcsoport, agykárosodottak stb.). További nehézséget jelent, hogy több szakmai testület ¦­ê—5…5„—­êhꓖŒ†‹Œ5—•Œ„Œê•ˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꌑ—>>‘œˆŒê ¶5—ˆ‘ˆ—Œ´êŒ‘—>>‘œˆŽÃ ìê êhê„‡„“—5†ŒI–ꖝ„…„‡–5ŠêŒ‘—>>‘œˆê ‰ˆŽ™L…ˆ—ˆŠ¾Œ‘—>>‘œŒê5’5‘œ±ê„…˜5‘–ê —ˆ•5“Œ„™ˆˆ—>–à ìê êu„““„Œê–„‘„—I•Œ˜ ìê ê –„Ž„Œê–„‘„—I•Œ˜ ìê êz’†Œ’¾˜‘Ž„—ˆ•5“Œ5–ꌑ—>>‘œˆŽ ìê êrHH––>ŠŒê“–Œ†‹Œ5—•Œ„Œêˆ5—5–Œê‰’•5Ž ìê ê}>‡ˆ——ꐘ‘Ž„‹ˆœˆŽ±ê„ŽIŽHH––>ŠˆŽ±ê–“ˆ†Œ5Œ–êŽ>“>–ˆŽ ìê êtˆ‘—5‹ŒŠŒ>‘>–ê–ˆŠB—L‹5I„— ìê ês„ŒŽ˜–ê–ˆŠB—L†–’“’•—’Ž ìê êiˆ—ˆŠ¾>•‡ˆŽ™>‡ˆŒê–ˆ•™ˆˆ—ˆŽ §­ê—5…5„—­êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê“•’Š•„’Žê„Ž„„5–5—ê ‹5—•5—„—Iê—>‘œˆLŽêˆ“Œˆ“–Œ„ꐈˆ——ꍈˆ‘—ŽˆLꓖŒ†‹>–ê „™„•’ŽêŽˆˆ>–>…ˆ‘ hꋄŠœ’5‘œ’–ꐄ—ˆ•Œ5Œ–¾ŠœIŠœ–ˆ•ˆ–ê—ˆ•5“Œ5–ê Š’‘‡’Ž’‡5–Œê–>„ꐌ‘‡Ž>—꒏‡„’‘à ìê êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIê5•—„––5Š’—ꌊ>‘œˆ ìê êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꐄŠ„–ꌇL¾ê>–ꖝ„Žˆ…ˆ•ŒŠ>‘œˆ ìê êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꍈˆ‘—L–ꈏLˆ—ˆ–ê„‘œ„ŠŒê…ˆ‰ˆŽ—ˆ—>–—ê ŒŠ>‘œˆ ìê êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIê„ê…ˆ—ˆŠê„Ž—B™ê•>–™>—ˆ>—ꌊ>‘œŒê—ˆ‹5—꓏­ê „ꉄ•„Ž’—ˆ•5“Œ5‹’êŽ>“ˆ–—ê‰5•„–—Ià ìê êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꋄ—5–„ê>–ꕈ‘—„…ŒŒ—5–„ê–’Žêˆ–ˆ—…ˆ‘ꆖ„Žê ‹’––„……ꌇLꘗ5‘ꌊ„’‹„—I hꅈ—ˆŠê…ˆ™’‘5–„ꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒI–ê“•’Š•„…„ ìê êhê’•™’–À…ˆ—ˆŠê™Œ–’‘œê„˜5–5‹’ê™ˆˆ—‹ˆ— ìê êhê’•™’–ê>–ê„ê—ˆ•„“ˆ˜—„ꈊœQ——TŽH‡>–>—ꌊ>‘œŒ ìê êuˆ‹ˆB—‹ˆ—Œê„êŽH™ˆ—Žˆˆ—ˆ–ꈊœ–>Šˆ–ê…ˆ—ˆŠ™ˆˆ—>–— hê5—„5‘’–ꈏ‹5•B—Iꋒ555–ê„ê“–Œ†‹>–ê „™„•’Ž‹’ê–—ŒŠ„à ìê êhꓖŒ†‹>–Ꝅ™„•’ŽŽ„êŽ„“†–’„—’–ê5—„5‘’–ê—ˆ•5“Œ5–ê ‘Œ‹ŒŒ˜– ìê êhꕈ‹„…ŒŒ—5†ŒIꋄ—>Ž’‘œ–5Š5‘„Žê5—„5‘’–ꄏ˜>•—>Žˆ>–ˆ

79

egyetértésével kell az ajánlásokat kialakítani. Jelenleg a szakma sem szervezési, hálózati ajánlással, akkreditációs feltételrendszerrel, sem rehabilitációs ellátási irányelvekkel nem rendelkezik.

Pedig az epilepsziások pszichiátriai rehabilitációjának szakmai megoldása kiváló modellje lehet számos alapvet#en testi jelleg; krónikus betegség ellátási irányelvei meghatározásának.

pyvkhsvt ¡­ê i„‘‡–—•„êum±êj„‰Œˆ‡êjz±êj„‰Œˆ‡êwy®êz—ŒŠ„ꒉꈓŒˆ“–œ­ê j„‘êqêuˆ˜•’êz†Œê¢ªª¨²ê£¥Â¤Ã®ê¤£¦¾¤¤ª­ ¢­ê i„•„‘ê i±ê m„•Ž„–ê t±ê y„‘„ê w®ê h‘›Œˆ—œê Œ‘ê ˆ“Œˆ“–œ®ê …„–ˆ‡ê ’‘ê —š’ê †„–ˆê •ˆ“’•—–­ê jŒ‘ê uˆ˜•’–†Œ½p‡ˆŠŠœ’Šœê zˆê ¢ªª¢²ê ¥¥½©¾¡ª®ê£ª£¾£¡ª­ £­ê i>Ž>–êq±êy5–’‘œŒênœ±êjŒŽ’•„ênœ®êw–Œ†‹’ˆ‡˜Ž5†ŒI–ê“•’Š•„ê ˆ“Œˆ“–Œ5–ê…ˆ—ˆŠˆŽê–55•„­êyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪªª²ê¡ª®ê©¾¡¥­ ¤­ê i˜ˆ•ê k±ê t’‘—’˜•Œ–ê n±ê k„™Œˆ–ê r®ê {‹ˆê Œ‘—ˆ•Œ†—„ê ‡œ–“‹’•Œ†ê ‡Œ–’•‡ˆ•®ê •ˆ†’Š‘Œ—Œ’‘±ê “„—‹’Šˆ‘ˆ–Œ–±ê „‘‡ê —•ˆ„—ˆ‘—ê ’‰ê —‹ˆê „’•ê“–œ†‹Œ„—•Œ†ê‡Œ–’•‡ˆ•ê’‰êˆ“Œˆ“–œ­êl“Œˆ“–œêiˆ‹„™ê¢ªª¤²ê ¥Â¦Ã®ê¨¢¦¾¨¤ª­ ¥­ê k„‹ê q±ê tˆŒ‘ê s±ê s˜‘‡ê s®ê l‰‰ˆ†—–ê ’‰ê „ê †’‘—Œ‘Šˆ‘—ê •ˆ„›„—Œ’‘ê —•ˆ„—ˆ‘—ê“•’Š•„ê’‘ꄇ˜—–Ꚍ—‹ê•ˆ‰•„†—’•œêˆ“Œˆ“—Œ†ê–ˆŒ˜•ˆ–­ê l“Œˆ“–Œ„ê¡©¨§²ê¢¨Â¢Ã®ê¡¢¥¾¡£¢­ ¦­ê kˆ™Œ‘–Žœê v®ê {‹ˆ•„“œê ‰’•ê ‘ˆ˜•’…ˆ‹„™Œ’•„ê ‡Œ–’•‡ˆ•–ê Œ‘ê ˆ“Œˆ“–œ­êl“Œˆ“–Œ„ꢪª¤²ê¤¥Âz˜““ê¢Ã®ê£¤¾¤ª­ §­ê kŒ’•Œ’ê j±ê yˆŒ–Œ‘Šˆ•ê ls±ê €ˆ„Šˆ•ê r±ê z†‹’ˆ•ê ks±ê oˆ‘•œê {y±ê z‹„‰ˆ•ê wv®ê hê ‡ˆ–†•Œ“—Œ™ˆê „‘„œ–Œ–ê ’‰ê –ˆŒ˜•ˆê ˆ™ˆ‘—–ê „’‘Šê „‡˜—–ê š‹’ê “„•—Œ†Œ“„—ˆ‡ê Œ‘ê „ê †’“˜—ˆ•¾…„–ˆ‡ê „––ˆ––ˆ‘—­ê qê uˆ˜•’–†Œêu˜•–ꢪª¨²ê¤ªÂ£Ã®¡£¤¾¡¤¡­ ¨­ê oˆŒ–ˆ•ê hi±ê m•Œˆ‡„‘ê zi®ê z’†Œ„ê „‘‡ê “–œ†‹’’ŠŒ†„ê †’‘–Œ‡ˆ•„—Œ’‘–ê Œ‘ê †‹•’‘Œ†ê ‡Œ–ˆ„–ˆ®ê šŒ—‹ê “„•—Œ†˜„•ê •ˆ‰ˆ•ˆ‘†ˆê —’ê —‹ˆê „‘„Šˆˆ‘—ê ’‰ê –ˆŒ˜•ˆê ‡Œ–’•‡ˆ•–­ê qê wˆ‡Œ„—•ê w–œ†‹’ê ¡©¨¡²ê¦Â£Ã®ê¢£©¾¢¥ª­ ©­ê oˆ•„‘‘êiw±ê~‹Œ—„‘êz±ê~œˆ•êhy±êh‘—’‘êt{±ê}„‘‡ˆ•š„ŠŠê y®êw–œ†‹’–’†Œ„ê“•ˆ‡Œ†—’•–ꒉꓖœ†‹’“„—‹’’ŠœêŒ‘ꈓŒˆ“–œ­êi•ê qêw–œ†‹Œ„—•œê¡©©ª²ê¡¥¦®ê©¨¾¡ª¥­ ¡ª­ês„m•„‘†ˆê ~jê q•±ê r„‘‘ˆ•ê ht±ê oˆ•„‘‘ê i®ê w–œ†‹Œ„—•Œ†ê †’’•…Œ‡Œ—Œˆ–ꌑꈓŒˆ“–œ­êp‘—êyˆ™êuˆ˜•’…Œ’ê¢ªª¨²ê¨£®ê£¤§¾ £¨£­ ¡¡­ê s„…ˆ•—ê t}±ê y’…ˆ•—–’‘ê tt®ê kˆ“•ˆ––Œ’‘ê Œ‘ê ˆ“Œˆ“–œ®ê ˆ—Œ’’Šœ±ê “‹ˆ‘’ˆ‘’’Šœ±ê „‘‡ê —•ˆ„—ˆ‘—­ê l“Œˆ“–Œ„ê ¡©©©²ê ¤ªÂ–˜““ê¡ªÃ®êz¢¡¾¤§­ ¡¢­ê sˆˆêzh±ê€’’êoq±êsˆˆêip²êr’•ˆ„‘êx’sꌑêl“Œˆ“–œêz—˜‡œên•’˜“®ê m„†—’•–ꆒ‘—•Œ…˜—Œ‘Šê—’ê—‹ˆê–—ŒŠ„ꒉꈓŒˆ“–œ­êzˆŒ˜•ˆê¢ªª¥²ê ¡¤Â£Ã®ê¡¥§¾¡¦£­ ¡£­ê t„•—Œ‘êy±êi˜•‘ˆ’êqn±êw•„–„‡êh±êw’šˆê{±êm„˜Š‹—êl±êr‘’š—’‘ê y±ê tˆ‘‡ˆê t±ê r˜‘Œˆ†Žœê y®ê m•ˆ”˜ˆ‘†œê ’‰ê ˆ“Œˆ“–œê Œ‘ê “„—Œˆ‘—–Ꚍ—‹ê“–œ†‹’Šˆ‘Œ†ê–ˆŒ˜•ˆ–ꐒ‘Œ—’•ˆ‡ê…œê™Œ‡ˆ’¾lln­ê uˆ˜•’’Šœê¢ªª£²ê¦¡Â¡¢Ã®ê¡§©¡¾¡§©¢­ ¡¤­ê t’‘•’ˆê yy®ê kœ–†’‘—•’ê –œ‘‡•’ˆ®ê ’‘Š¾—ˆ•ê ‰’’š¾˜“­ê j’“•êw–œ†‹Œ„—•œê¡©¨©²ê£ªÂ¦Ã®ê¤¨©¾¤©§­ ¡¥­ê t’•„™†–ŒŽê ll®ê nœ„Ž’•„—Œê lˆŽI•—„‘­ê i˜‡„“ˆ–—±ê m•„‘ŽŒ‘ê {5•–˜„—±ê¡¨©§­

80

¡¦­ê t’–—’‰–Žœê kp±ê i„„–†‹„Žê ih®ê w–œ†‹’…Œ’’ŠŒ†„ê †’‘—•’ê ’‰ê –ˆŒ˜•ˆ–­êw–œ†‹’êi˜ê¡©§§²ê¨¤Â¤Ã®ê§¢£¾§¥ª­ ¡§­ê vŠ„—„ê h±ê h„‘’ê r®ê hê “–œ†‹’–’†Œ„ê „““•’„†‹ê —’ê ˆ“Œˆ“—Œ†ê “„—Œˆ‘—–­êl“Œˆ“–Œ„ꢪªª²ê¤¡Âz˜““ê©Ã®ê£¦¾£¨­ ¡¨­ê v’–—ˆ•‹˜Œ–ê h®ê hê “–œ†‹’¾ˆ‡˜†„—Œ’‘„ê „““•’„†‹ê —’ê ˆ“Œˆ“–œ­ê zˆŒ˜•ˆê¡©©¤²ê£Â¡Ã®ê¢£¾¢¤­ ¡©­ê w˜–Ž„•Œ†‹ê jh±ê ~‹Œ—„‘ê z±ê kˆê q±ê o˜Š‹ˆ–ê qy±ê y’–ˆ‘ê hq±ê oˆ•„‘‘êiw®êj’‘—•’ˆ‡êˆ›„Œ‘„—Œ’‘ꒉꈉ‰ˆ†—–ꒉꓕ’Š•ˆ––Œ™ˆê •ˆ„›„—Œ’‘ê —•„Œ‘Œ‘Šê ’‘ê –ˆŒ˜•ˆê •ˆ‡˜†—Œ’‘­ê l“Œˆ“–Œ„ê ¡©©¢²ê ££Â¤Ã®ê¦§¥¾¦¨ª­ ¢ª­êy„‘„ê w±ê i„•„‘ê i±ê m„•Ž„–ê t±ê sˆ‹I†Žœê w±ê }ˆ•ˆ–ê q®ê w–Œ†‹’—ˆ•5“Œ„ê ˆ“Œˆ“–Œ5…„‘­ê w–œ†‹Œ„—•Œ„ê o˜‘Š„•Œ†„ê ¢ªª¢²ê ¡§½¦®ê¥¥¤¾¥§¤­ ¢¡­ê y„‘„êw±êjˆˆ‘–êi±êj–Œ…•Œê ±êk’…’–êl±ênˆ•Šˆœêh±ên’——–†‹„ê t±ênœH•Šœêp±êo’•™5—‹ê
±êo’•™5—‹êm±êtˆL‰Œês±ê}ˆŽˆœêp±ê}ˆ•ˆ–ê q±ê ~„Š‘ˆ•ê l®ê o˜‘Š„•Œ„‘ê ˜—Œ†ˆ‘—•ˆê ˆ“Œ‡ˆŒ’’ŠŒ†ê –—˜‡œê ’‰ê —‹ˆê š„•‘Œ‘Šê „‘‡ê Œ‘Œ—Œ„ê –œ“—’–ê “•’‡•’ˆ±ê „˜•„Ãê ’‰ê ˆ“Œˆ“—Œ†ê–ˆŒ˜•ˆ–­êzˆŒ˜•ˆê¡©©§²ê¦®ê£¦¡¾£¦¨­ ¢¢­êy„‘„êw±ês’‘„êj®êzˆ‘–’•œê–—Œ˜„—Œ’‘ꉒ•êŒ‘‹Œ…Œ—Œ’‘ꒉꈓŒˆ“—Œ†ê –ˆŒ˜•ˆ–­êl“Œˆ“–Œ„ê¡©¨©²ê£ªÂ¢Ã®ê¡¦¨¾¡§¤­ ¢£­êy„‘„ê w±ê zIœ’ê h±ê }ˆ•ˆ–ê q®ê hê „Šœ„•’•–5ŠŒê ‰ˆ‘L——ê ˆ“Œˆ“–Œ„…ˆ—ˆŠˆŽê “–Œ†‹’–’†Œ5Œ–ê ŽH•Q>‘œˆŒ­ê jŒ‘ê uˆ˜•’–†Œ½p‡ˆŠŠœ’Šœêzˆê¢ªª¤²ê¥§Â¥¾¦Ã®ê¢ª¦¾¢¡£­ ¢¤­êy„‘„ê w±ê }ˆ•ˆ–ê q±ê zŒ•„Œê y® ê w„†ˆ…’‹„—5–ê ŠœIŠœ–ˆ•™Œ–Š5„—’Ž…„‘ê •>–—ê ™ˆ™Lê ‰„•„Ž’•ˆŒ–—ˆ‘–ê ˆ“Œˆ“–Œ5–ê …ˆ—ˆŠˆŽ‘>­ê jŒ‘ê uˆ˜•’–†Œ½p‡ˆŠŠœIŠœê zˆê ¢ªª¡²ê¥¤Â¡¡¾¡¢Ã®ê£¦¥¾£§¡­ ¢¥­êy„‘„ê w®ê {5…5„—’–ê ˆˆŠœIŠœ5–„—­ê hê Œ‘‡ˆ‘‘„“Œê ‹5Œ’•™’–Œê >–ê ‰’Š’•™’–Œê Šœ„Ž’•„—ê –55•„­ê i˜‡„“ˆ–—±ê t˜—Œh•—±ê¢ªª¦­ ¢¦­êzˆŒŠ„‘ê tl²ê t„Œˆ•±ê zm²ê nˆˆ•ê qo®ê hˆ™Œ„—Œ’‘ê ’‰ê ˆ„•‘ˆ‡ê ‹ˆ“ˆ––‘ˆ––ê Œ‘ê —‹ˆê ‡’Š­ê qê h…‘’•ê w–œ†‹’ê ¡©¦¨²ê §£Â£Ã®ê ¢¥¦¾¢¦¢­ ¢§­ê {ˆŽŒ‘ê uy±ê k„™Œ–ê ny®ê z—•ˆ––ê „–ê „ê •Œ–Žê ‰„†—’•ê ‰’•ê –ˆŒ˜•ˆ–ê „’‘Šê „‡˜—–ê šŒ—‹ê ˆ“Œˆ“–œ­ê l“Œˆ“–Œ„ê ¡©¨¤²ê ¢¥Â¤Ã®ê ¤¥ª¾ ¤¥¦­ ¢¨­ê~’‰êw®êh†˜—ˆê…ˆ‹„™Œ’˜•„ê–œ“—’„—’’Šœê„—ꇌ–„““ˆ„•ˆ‘†ˆê ’‰ê ˆ“Œˆ“—Œ‰’•ê llnê „…‘’•„Œ—œ­ê w„•„‡’›Œ†„ê ’•ê ¶‰’•†ˆ‡´ê ‘’•„Œ„—Œ’‘­êh‡™êuˆ˜•’ê¡©©¡²ê¥¥®ê¡¢§¾¡¤¢­ ¢©­ê~’‰êw®ê{‹ˆê•’ˆê’‰ê‘’‘“‹„•„†ˆ˜—Œ†ê†’‘–ˆ•™„—Œ™ˆêŒ‘—ˆ•™ˆ‘—Œ’‘–ê Œ‘ê —‹ˆê —•ˆ„—ˆ‘—ê „‘‡ê –ˆ†’‘‡„•œê “•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ê ’‰ê ˆ“Œˆ“–œ­ê l“Œˆ“–Œ„ꢪª¢²ê¤£Âz˜““ê©Ã®ê¢¾¥­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪª©²ê¡©Â¢Ã®ê¦©À¨ª­