Az emlôdaganatok radiológiai vizsgálatának újdonságai

TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM

Az emlôdaganatok radiológiai vizsgálatának újdonságai Onco Update, 2007 Forrai Gábor, Bodoky György

Az emlôdiagnosztika módszereivel kapcsolatos tapasztalatok világszerte évrôl évre rohamosan gyûlnek. Emiatt az aktuális kivizsgálási algoritmus folyamatosan átalakul, új diagnosztikai és terápiás eljárások is belépnek a napi rutinba. Egyesek – akár két-három év alatt – teljesen elavulnak, sôt, már hibának is számíthat az alkalmazásuk. Más módszerek kötelezô jelleggel lépnek be a diagnosztikus lépések közé. Ezért is rendkívül fontos a szakirodalom naprakész ismerete. Az utóbbi két év (2005. január–2006. december) szakirodalmának áttekintésével az emlôdaganatok radiológiai diagnosztikájának számos új eredménye, illetve az egyes képalkotó és intervenciós módszerek mai helye kerül bemutatásra. A legfrissebb szakirodalmi közlemények a következô témák köré csoportosulnak: emlôszûrés digitális és analóg mammográfiával, számítógéppel támogatott diagnosztika (CAD), nagy kockázatú betegek emlôszûrése, ultrahangvizsgálat, az emlô mágneses rezonanciás vizsgálata, multislice komputertomográfia (PET-CT), pozitronemissziós komputertomográfia, diagnosztikus intervenciók, differenciáldiagnosztika, percutan tumorablatio, valamint terápiás kérdések a diagnosztikában.

mammográfia, emlôultrahang, szûrés, digitális mammográfia, CAD (komputerrel támogatott diagnosztika), emlô-MRI, henger- (core) biopszia, finomtû-aspirációs biopszia (citológia), vákuumos hengerbiopszia (mammotome), pozitronemissziós komputertomográfia (PET-CT), tumorablatio

Radiological diagnostics news of breast neoplasms – Onco Update 2007 Experiences about the breast diagnostic methods are accumulating year-to-year, rapidly. Therefore the current examination algorithm is changing continuously. New diagnostic and therapeutic modalities are entering into the daily practice. Some of them became obsolete, so far their application is becoming a faulty decision. Some other methods become obligatory steps in the diagnostics. These are the reasons why the up-to-date knowledge of the literature is mandatory. Systematic review of the most recent articles of the last two years (January 2005-December 2006) of breast radiological diagnostics and the actual place of the imaging and interventional methods are presented. The following topics are summarized: breast cancer screening with conventional and digital mammography, computer assisted diagnostics (CAD), high risk patients' screening, US, MRI, MSCT, PET/CT, diagnostic interventions, differential diagnostics, percutaneous tumour ablation, therapy-related questions in the diagnostic work up.

mammography, breast ultrasound, screening, digital mammography, CAD (computer assisted diagnosis), breast MRI, core biopsy, fine needle aspiration biopsy (FNAB), vacuum core biopsy, positron emission computed tomography, tumour ablation

DR. FORRAI GÁBOR (levelezô szerzô/correspondent): Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológiai Osztály/National Medical Center, Department of Radiology; H-1135 Budapest, Szabolcs u. 35. E-mail: [email protected] DR. BODOKY GYÖRGY: Fôvárosi Szent László Kórház, Onkológiai Osztály/Szent László Hospital, Department of Oncology; Budapest

6

Érkezett: 2007. január 10. Elfogadva: 2007. február 16.

A

z emlôdaganatok radiológiai diagnosztikájáról és összefüggéseirôl az utóbbi két évben a MEDLINE rendszer 3027 találatot adott, ennek áttekintését végeztem el, és közülük 129 cikk részletesebb ismertetését tartom fontosnak. A fôbb közlemények az utóbbi idôszakban az alábbi témákban születtek: – emlôszûrés digitális és analóg mammográfiával; – vita a szûrés hatékonyságáról: a túl- vagy aluldiagnosztizálás kérdései; – számítógéppel támogatott diagnosztika (CAD); – nagy kockázatú betegek emlôszûrése; – ultrahangvizsgálat; – az emlô mágneses rezonanciás vizsgálata, komputertomográfia, multislice CT; – pozitronemissziós komputertomográfia, PETCT; – diagnosztikus intervenciók; – differenciáldiagnosztika: daganatot utánzó betegségek, sajátos morfológiájú daganatok; – percutan tumorablatio és terápiás kérdések a diagnosztikában.

EMLÔSZÛRÉS ANALÓG

DIGITÁLIS ÉS M A M M O G R Á F I Á VA L

Mortalitást csökkentô hatás Ma már bizonyított tényként kezelhetjük, hogy a mammográfiás emlôszûrés egyértelmûen csökkenti a 40 éves és idôsebb nôk halálozási arányát. Nyolc nagy, randomizált tanulmány metaanalízisével a halálozási arány 16–35%-os csökkenését találták az 50–69 éves nôk körében. A 40–49 éves korcsoportban kisebb, de szignifikáns, 15–20%-os hatást igazoltak1–3. A régóta ismert Malmö Screening Trial eredményeit öt szûrôkör befejezése után ismét áttekintették4. Húszszázalékos mortalitáscsökkenést bizonyítottak az 55 évesnél idôsebb, rendszeres szûrést igénybe vevô nôk körében. Az elôrehaladott rákok (II–IV) aránya a szûrési csoportban az összes daganat 33%-ának, a távolmaradóknál 52%-ának bizonyult. A londoni székhelyû Swedish Organised Service Screening Evaluation Group közzétette az 1968– 2001 közötti, svédországi szervezett (service) szûrések következtetéseit5, 6. A szûrésen részt vett 555 676 nô és 6231 halálozás adatainak feldolgozásával a szûrés mortalitáscsökkentô hatását 40-45%-nak találták. Más számítási módszerrel a saját adataikat validálva is 39%-ot kaptak.

MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(1–2):6–23.

Az MD Anderson Cancer Center hét különbözô módszer szerinti statisztikai vizsgálata az 1975– 2000 közötti idôszakban a mammográfiás szûrés és az adjuváns terápia hatását elemezte az észlelhetôen csökkenô emlôrákos halálozásra. Arra a megállapításra jutottak, hogy mindkét faktornak egyaránt szerepe van az elért eredményben7. Londoni epidemiológusok az elmúlt évtizedek számos szervezett szûrésének elemzésével szintén ugyanerre az eredményre jutottak: a mortalitáscsökkentô hatás megegyezik a randomizált tanulmányoknál tapasztalttal8. Tabár munkacsoportja a korabeli svéd két megye tanulmány késôi adatait modellszerû elméleti feltételezésekre támaszkodva dolgozták fel statisztikailag, és arra a megállapításra jutottak, hogy a mammográfiás emlôszûréshez képest a fizikális vizsgálattal felfedezett tumorok mérete kisebb, így ennek révén a nyirokcsomó-pozitivitás 13%-os, a mortalitás 12%-os csökkenését lehetne elérni. Ezt az adatot a világ mammográfiás szûréssel el nem látott, szegényebb régióira való tekintettel hangsúlyozzák9. Egy finn tanulmány felhívja a figyelmet az idôsebb nôk szervezett emlôszûrésének jelentôségére a mortalitás csökkentésében10. Azokban a finn városokban, ahol a szûrés lehetôsége adott volt, 1987 óta követve szignifikáns (47%-os) mérséklôdést találtak a 65–69 éves belépési korú populációban. A teljes szûrt populációban 36%-os csökkenést regisztráltak.

Digitális technika Az American Cancer Society (ACS) 2000-ben adta közre elôször a társaság rákdiagnosztikai irányelveit, a szûréssel és a daganatok korai kimutatását célzó vizsgálatokkal kapcsolatos aktuális kérdéseket, valamint a legfrissebb szûrési adatokat tartalmazó beszámolóját, amelyet azóta évrôl évre megújít. A 2006-os irányelvek szerint11 az átlagos kockázatú nôk klinikai (fizikális) vizsgálata 20 éves kor felett rendszeresen ajánlott, egyben szóbeli felvilágosítás javasolt az emlôrákról. Negyvenéves kortól évente ajánlott mammográfiás szûrôvizsgálaton részt venni. Az ACS már nem javasolja az emlôk rendszeres önvizsgálatát. A rendszeres szûrés abbahagyását egyénileg kell mérlegelni, a beteg általános állapota és életkilátásai ismeretében. Az ACS 2006 állásfoglalás kitér az ACRIN DMIST study (American College of Radiology

7

Imaging Network – Digital Mammography Screening Trial)12, 13 átütôen új eredményeire. Hagyományos (analóg, filmes) és digitális mammográfiás módszerrel egyaránt elvégezték 49 528 tünetmentes nô szûrését. A diagnosztikus pontosságot egyenlônek találták, a digitális mammográfia azonban szignifikánsan pontosabbnak bizonyult az alábbi, jól körülhatárolható csoportokban: – a radiológiailag denz és heterogén emlôknél – bármely életkorban; – 50 éves kor alatt; – pre- és perimenopauza szakaszában. A digitális mammográfiás készülékek minôségkontrollját elemezve14 arra a megállapításra jutott ugyanez a kutatócsoport, hogy ezek a gépek sokkal stabilabb minôséget szolgáltatnak, mint a hagyományos, filmes technika. A tesztek döntô többségében 24 hónap alatt semmilyen minôségváltozást nem tapasztaltak. Meghibásodás esetén hirtelen minôségromlás következett be, ezért a megszokott napi-heti rendszeres minôség-ellenôrzô vizsgálatokat digitális gépeknél minimális jelentôségûnek tartják. A 3683 nô szûrését vizsgáló Oslo I tanulmány végsô következtetéseit is nemrég publikálták15. Az általános megállapítás megegyezik az elôzôekkel, de kiegészítették azzal a figyelemfelhívó ténnyel, hogy a digitális mammográfiánál nagy hangsúlyt kell fektetni a monitoron való megjelenítés szabályainak betartására (display protocol), mert az elváltozások – fôleg a mikromeszesedések – „elnézhetôk”. Hasonlóan pozitív eredményre vezetett a 25 363 szûrést elemzô Oslo II tanulmány is16. A szûrésbôl visszahívottak aránya is csökkenthetônek látszik, bár a különbséget még nem találták szignifikánsnak egy 6736 szûrést feldolgozó korábbi munkában17. A katódsugárcsöves (CRT) és folyadékkristályos (lapos, LCD) képernyôk diagnosztikus eredményeit összehasonlító munkacsoport nem talált értékelhetô különbséget18. A digitális mammográfia általános elônyeit részletezô összefoglaló cikk19 szerint populációszinten 30–50%-os dózismegtakarítás érhetô el, ami például a sugárérzékenyebbnek tartott, magas rizikójú betegeknél döntô különbséget jelent. Leszögezhetô, hogy a valamivel alacsonyabb térbeli felbontás ellenére, éppen a magasabb kontrasztfelbontás miatt jobbak a carcinoma felfedezésének eredményei. A legmegfelelôbb paraméternek a detektor jellemzésére az úgynevezett detective quantum efficiency (DQE) értéket tartják. Megállapítot-

8

ták, hogy a filmrôl (hardcopy) és a monitorról történô leletezés (softcopy) egyenértékû. Külön tanulmányok készültek a nodulusok és a meszesedések20 megítélésére, ezek hasonló eredményre vezettek. Ugyancsak igazolódott, hogy a – csak digitális módszernél alkalmazható – posztprocesszálás (ablakolás, nagyítás stb.) hasznos funkció, de statisztikailag ezt még nem bizonyították be. A CAD (komputerrel támogatott diagnosztika), a távleletezés (telemammográfia), a távkonzultáció lehetôsége és a megbízható archiválás egyaránt fontos szempontok, amelyek az új technika mellett szólnak. A foszforlemezes (CR) és direkt digitális mammográfia (FFDM) összehasonlítása napjainkban még nyitott kérdésnek számít. Egy német munkacsoport nem talált különbséget a körülírt laesiók és mikromeszesedések észlelése között21. Az Európai Emlôszûrési Csoport fizikusai a foszforlemezes rendszerek (ismert, neves márkák) többségénél rendkívül magas, a hagyományos mammográfiát is többszörösen (három–ötszörösen) meghaladó dózist mértek a minimálisan elvárható képminôségnél. Komoly szórást is tapasztaltak a dózisok terén. Felhívták a figyelmet egyes rendszereknél a – tömeges szûrési munkát akadályozó – lassú kiolvasásra is22. Az amerikai FDA (Food and Drug Administration) 2000 óta csak direkt digitális mammográfiás rendszerekre adott engedélyt. Az elsô foszforlemezes rendszert (FCRm) csak pár hónapja, 2006 júliusában fogadta be23 (pre-market approval). Épp emiatt érdekes, hogy a DMIST studyban12 már az FDA által akkor még be nem fogadott, foszforlemezes rendszert is használtak. A fentiekbôl egyértelmûen következik, hogy a jövôben valamennyi mammográfiás szûrést digitális készülékkel lenne ajánlott elvégezni, de elterjedését a magas vételár még korlátozza. A Magyar Radiológiai Szakmai Kollégium által 2005-ben kiadott állásfoglalás tartalmazza a direkt és foszforlemezes digitális mammográfia hazánkban elvárt technikai paramétereit24.

Nemzetközi áttekintés A 2003–2004. évi, olaszországi elsô szûrôkör elemzése során 58,3%-os részvételi arányt találtak25. Az Egyesült Királyságban a világon elôször vezették be az országos szûrést (NHS Breast Screening Programme: NHSBSP). Az 1988 óta zajló vizsgálat

Fo r r a i G á b o r : A z e m l ô d a g a n a t o k r a d i o l ó g i a i v i z s g á l a t á n a k ú j d o n s á g a i – O n c o U p d a t e , 2 0 0 7

eredményeit idôrôl idôre publikálják, ez az egyik legbôvebb forrása a szûrésrôl szerzett tudásnak26. Az 50–70 évesek körében zajlik a szûrés, amelyen a 2006-os összefoglaló szerint a nôk 74,6%-a vesz részt. A közel 1,6 millió nô közül az utolsó szûrôkörben 13 812 carcinomát fedeztek fel, ebbôl 2872 in situ, 5784 pedig 15 mm-nél kisebb invazív carcinoma volt. Az elôször szûrteknél 80,5%-ban, a visszatérôknél 86,8%-ban preoperatívan felállították a carcinoma diagnózisát. Az in situ tumoroknál 70%-ban emlômegtartó mûtét, 29%-ban mastectomia történt, az invazív tumoroknál ez az arány 71 és 27%-ot tett ki. Németországban és Franciaországban is nemrég indult az országos szûrés: nem nagy, centralizált központokra épül, hanem a privát és állami hálózat meglévô egységeit használják fel27. Mindkét országban az 50–69 éves korcsoportot szûrik. Franciaországban speciális akkreditációhoz kötik az országos szûrésben való részvételt: a radiológus orvosoknak és asszisztenseknek sikeres vizsgát kell tenniük a FORCOMED szervezet többnapos tanfolyamának anyagából28.

A mammográfia minôségbiztosítása A szûrés, feldolgozás és klinikai mammográfia során szigorú standardok használatának fontosságára hívja fel a figyelmet egy ötéves követésû, 2 470 151 szûrési és 194 199 diagnosztikus vizsgálatot feldolgozó tanulmány29. Az amerikai mammográfiás standard, az MQSA (Mammography Quality Standards Act) bevezetése után a kiegészítô vizsgálatok indikálása 41%-ról 15%-ra csökkent, a radiológus által adott kiinduló mammográfiás vélemény és a követési, biopsziás vagy terápiás ajánlások minden statisztikai csoportban, viszonylag rövid idô alatt lényegesen közeledtek egymáshoz. A 40–48 éves korcsoportra koncentrált a nottinghami munkacsoport. Megállapították, hogy a szûréssel felfedezett, 10 mm-nél kisebb malignus tumorok fiatalabb nôknél gyakrabban jelentkeznek meszesedés, mint spikulált lágyrész-képlet formájában30. Az ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2006-os állásfoglalása31 szerint az adjuváns terápiával összefüggésben, konzervatív mûtétet követôen az elsô, kiinduló mammográfiát követô egy év múlva, illetve hat hónappal a sugárterápia befejezését követôen, majd évente ajánlják a mammográfiás kontrollok elkészítését.


Sajátos anyagot közölt a mainzi egyetem munkacsoportja32. Kórházi körülmények között végzett klinikai (nem szûrési) mammográfiás vizsgálatok kimenetelét elemezve arra a következtetésre jutottak, hogy a második leolvasás (amely nem szokásos ebben a formában) bevezetése után az érzékenység 81-rôl 96%-ra, a specificitás 30-ról 78%-ra növekedett. A 236 fôs betegcsoportban (140 malignus, 148 benignus laesio) a második leolvasó beiktatásával 38 sebészi biopsziát takarítottak meg, 23-mal több malignus tumort találtak meg. Mindezt úgy kommentálják, hogy anyagilag megéri egy második leolvasó radiológus alkalmazása. (A referáló megjegyzése: Soha még ilyen arányú különbséget nem publikáltak mammográfiában gyakorlott szakemberek. Így lehetséges, hogy mindez inkább az elsô leolvasó súlyos képzetlenségének tulajdonítható, nem pedig valódi eredménynek.)

V I TA T Ú L-

A SZÛRÉSRÔL: VA GY A LU L D I AG N O S Z T I Z Á L Á S ?

A firenzei munkacsoport a szûrésbôl kiemelt, viszszahívott, de ez után téves negatív eredménnyel záruló kivizsgálás okait elemezte 1992–2001 között, 339 953 eseten33. A 3,4%-os visszahívási arány mellett 57, késôbb emlôráknak bizonyult laesiót nem tudtak igazolni. Két gyakori csoportot azonosítottak ezen belül: a szabályos kontúrú lágyrészképlet és az aszimmetrikus denzitás formájában jelentkezô tumorokat. Lényegesen kevesebb kivizsgálási lépés történt a téves negatív csoportban. Ezen belül a citológiai mintavétel különbsége igen feltûnô (29,8% vs. 96%), de lényeges eltérés van a mammográfián kívül más lépést nem tartalmazó és a kiegészítô módszert is felhasználó esetek között is (31,5% vs. 0,2%). Az elnézett carcinomák csoportjában szignifikánsan magasabb volt az inadekvát eredményû aspirációs citológiai lelet is (70,5%). Következtetésük, hogy sokkal intenzívebb diagnosztikus megközelítés szükséges, mert a diagnosztikus késlekedés kedvezôtlen hosszú távú hatásokkal járhat. Tizenöt évvel a malmôi szûrési tanulmány befejezése után az adatokat áttekintve az 55–69 éves korosztályban a túldiagnosztizálás arányát a szerzôk 10%-nak találták34. Oknak a lead time-ot tartják, tehát az egyéb okból elhalálozottak csoportját, akiknél nem a fennálló emlôrák okozta a beteg halálát. Ebbôl komoly vita alakult ki a BMJ hasábjain. Welch 15, sôt, 24%-osnak számolja az adatokból a

9

túldiagnosztizálás arányát, és felhívja a figyelmet azokra a tényezôkre, amelyeket az eredeti számításban nem vettek figyelembe35. Zahl36 pontosítani igyekezett a terminológiát, és megállapította, hogy a túldiagnosztizálás aránya emelkedôben van, és ez az egyre érzékenyebb szûrési módszerekbôl fakad. A korábban szûrésellenes nézeteirôl elhíresült Gotzsche szintén jelentôsen alulértékeltnek tartja a túldiagnosztizálás publikált arányait37. Moller és Davies38 komolyan kritizálják a cikkben alkalmazott, gyenge lábakon álló statisztikai módszert, de kiemelik, hogy hasonló számításokat el kell majd végezni a colorectalis, a prostata- és más daganatok szûrésének tervezésekor is. A vitát lezárva Thornton javasolta, hogy egységes statisztikai megközelítéssel, valódi érvek igényével vizsgálják meg a felmerült kételyeket39. A Breast Cancer Research is több számban foglalkozott ezzel a kérdéssel. Tabár munkacsoportja a svéd két megye vizsgálat és a Gothenburg tanulmány anyagából 1% körüli túldiagnosztizálási arányt számított, így ôk ezt elhanyagolható jelentôségûnek tekintik40. A firenzei csoport41 áttekinti a korábbi szûrések hasonló adatait. Túldiagnosztizálás alatt a nem progresszív – azaz invazív carcinomává soha nem váló – ductalis in situ carcinomák (DCIS) felfedezését érti, de a jelen tudás alapján ezek nem különíthetôk el a késôbb invazív carcinomává alakuló DCIS-ektôl. A túldiagnosztizált invazív carcinomák arányát 2%-ra becsülik. Túlkezelés alatt a korai carcinomák túl agresszív kezelését értik. Ennek mérséklését szükségesnek tartják. Patológiai szempontból vizsgálta az in situ tumorok túldiagnosztizálását Jones42. Eszerint a DCIS valamennyi szövettani malignitási fokozata (grade) hajlamos lehet a progresszióra, persze a magas fokozatú laesiók gyorsabban vezethetnek invazív betegséghez és metasztatizálódáshoz. Tárgyalja a potenciálisan gyorsabban progrediáló laesiók további ismertetôjegyeit és azt a tényt, hogy a tudomány elôtt még mindig nagy kihívás ezek megkülönböztetése. Egy, a túldiagnosztizálással kapcsolatos radiológiai problémákat taglaló cikkben43 felhívják a figyelmet a beleegyezô nyilatkozat aláíratására, továbbá a fejlôdô technika (MRI) által már jobbára megválaszolt (például a DCIS szövettani fokozatának és a tumorkiterjedésnek a megállapítása) és a még válasz nélküli (hyperplasiák, lobularis in situ carcinomák) kérdésekre. Néhány mûhibapert is elemeznek azzal a tanulsággal, hogy elkerülhetet-

10

len egyes betegek elégedetlensége a szûrôprogrammal, mivel azt mindenki individuális nézôpontból értékeli. Fontos szempont a nagy kockázatú betegek ellátása is. Végkövetkeztetésként a diagnosztikus késlekedés és a túldiagnosztizálás elkerülése között vívódó szakemberek munkáját aknamezôn lépkedéshez hasonlítja.

SZÁMÍTÓGÉPPEL T Á M O G AT O T T DIAGNOSZTIKA A mammográfiás képek számítógép által támogatott értékelésérôl részletes áttekintést ad az Institut Gustave Roussy munkacsoportja44. Ismertetik, hogy egyes tanulmányok szerint a számítógép által támogatott diagnosztika (CAD) 15-20%-kal növelheti a carcinomák felfedezési arányát. Bemutatják a kereskedelemben kapható CAD-eket, mûködésüket és a kísérleti eljárásokat. A CAD leolvasásának reprodukálhatóságát 86%-osnak tartják. A denz emlôk a CAD alkalmazása mellett is nehézséget jelentenek. A különbözô típusú kóros képelemeknél 0,35–2 téves pozitív jelzéssel lehet számolni képenként. Fontos megállapítást tett Ikeda ezzel kapcsolatosan45: Ezer szûrési mammográfia feldolgozásánál a CAD 1988 „tumorgyanús” jelzést helyezett el jóindulatú elváltozásokon, tízet a radiológusok által is észlelt carcinomákon, és kettôt csak a CAD által felfedezett carcinomákon. Ebbôl is jól látszik, hogy a rengeteg (felfedezett carcinománként 1000) téves pozitív jelzés helyes értelmezése a vizsgáló megfontolásán múlik; ilyenkor az eredeti képek áttekintésére, kiegészítô vizsgálatok végzésére egyaránt szükség van. Az Egyesült Államokban a CAD használatáért esetenként 15 dollárt fizet a biztosítótársaság. Megállapítható, hogy a diagnosztikus segítség és a szakemberhiány miatt a szûrési munkában a jövôben komoly szerepe lesz a CAD-nek. Hasonló részletes összefoglalás olvasható két angol közleményben is46, 47. Egy amerikai kísérletes tanulmány CAD-del a specificitás növekedését találta az érzékenység változása nélkül. Az emlô denzitásértéke nem befolyásolta a CAD mûködését48. Prospektívan értékeltek 21 349 szûrômammográfiát: az emlôrák felfedezési arányának 7,62%-os emelkedését, a visszahívási arány 0,93%-os, a biopsziák számának 8%-os növekedését tapasztalták,


míg a pozitív prediktív arány változatlan maradt. A CAD az emlôrákok 76,1%-át jelölte be, a radiológusok 92,9%-át. A CAD fôleg a szerkezeti torzulásokat nem ismerte fel, és sajnos az emberi szemnek is ez a legnehezebben észlelhetô elváltozás49. Összehasonlították a CAD hozzáadott értékét kezdô és tapasztalt radiológusok, valamint rezidensek munkájával is50. Érdekes megállapításuk, hogy éppen a szûrésben tapasztalt szakemberek profitáltak többet a komputeres támogatás elônyeibôl. Az angol szûrôprogramban egyszeres leolvasás plusz CAD használatát hasonlították össze a hagyományos kettôs leolvasással51. Az elôbbivel 6,5%-kal több carcinomát fedeztek fel a visszahívási arány növekedése árán (8,6% vs. 6,5%). Ennek a tanulmánynak az a gyenge pontja, hogy 70%-ban egyirányú mammográfiás felvételeket tartalmazott. A digitális tomoszintézis módszer képein is kipróbálták a CAD-et. Nodularis elváltozások esetén a CAD 85%-os érzékenységet ért el, 2,2 téves pozitív jelzés/eset mellett52. A CAD a digitális radiológiában igen elterjedt JPEG 2000 tömörítési eljárással 20:1 arányban komprimált felvételeken a mikromeszesedéseket ugyanolyan arányban fedezte fel, mint a kompreszszió elôtti képeken. A CAD eredményeit vizsgálva 40:1 arányú tömörítésnél szignifikáns romlás következik be53. A San Franciscó-i egyetemrôl beszámoltak az elsô olyan esetrôl, ahol a bíróság egy mûhibaperben elfogadta érvként azt, hogy a CAD sem jelezte malignitásra gyanúsnak azokat a mikromeszesedéseket, amelyek késôbb malignus tumor korai kezdeményének bizonyultak, de a radiológus nem emelte ki ôket54.

N AGY

KO C K Á Z AT Ú EMLÔSZÛRÉSE

BETEGEK

Igen népszerû témává vált a – fôleg BRCA 1/2 mutációt hordozó – nagy kockázatú betegek szûrésének kérdése. A jelentôs, 50–85%-os emlôrákrizikó miatt ezzel a csoporttal külön kell foglalkozni. A Modena Study Group 11 éven át követett bizonyítottan BRCA-mutációt hordozó vagy erôsen terhelt családi anamnézisû betegekbôl álló csoportokat. A statisztikailag vártnál nagyobb szignifikanciával találtak magasabb emlôrák-elôfordulási arányokat a nagy és a közepesen nagy kockázatú betegek körében55. Az enyhén emelkedett rizikójú csoportban a különbség nem volt szignifikáns. A vizs-


gálati idôszakban 1325 betegnél 44 emlôrákot fedeztek fel, ezek 64%-a invazív volt. A hasonló életkorú, nem rizikócsoportba tartozókhoz képest magasabb volt a DCIS-ek aránya (36% vs. 9%). Az ultrahangvizsgálat hozzáadása a mammográfiához 78ról 97%-ra növelte az érzékenységet. Ajánlásuk szerint ezt a csoportot külön, más protokoll szerint kellene rendszeresen szûrni. Az American Cancer Society 2006-os ajánlásában11 kiemeli, hogy kidolgozás alatt áll a nagy kockázatú csoportra vonatkozó, speciális szûrési protokoll. Ez fiatalabb korban kezdett, rövidebb idôközönként végzett, és ultrahang- és/vagy MRvizsgálattal kiegészített mammográfiát jelent majd. A kanadai Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group 1600 illesztett páron végzett (matched-case) tanulmányában a mammográfiás szûrés és a kialakult emlôrákok száma között nem találtak összefüggést. Így nem tudták alátámasztani azt a korábbi elméletet, hogy az ionizáló sugárzásra fokozottan érzékeny nagy kockázatú csoportban maga a mammográfia okozná az emlôrákok egy részét56. Ennek a tanulmánynak a felépítését kritizálja Benson57, és arra a következtetésre jut, hogy kissé túlzottan megnyugtató a cikk következtetése, annak ellenére, hogy bizonyos faktorokat nem vettek figyelembe az értékelésnél. Idézi azt a korábbi cikket58, amely szerint a fiatal korban kezdett hagyományos szûrés nem ment meg életeket, ezért kiemeli, hogy a „nil nocere” elv alapján a szûrést csak akkor szabad a hagyományos formában (röntgensugárral) végezni, ha az valóban nem ártalmas erre a speciális betegcsoportra. Ugyanezt a kérdést vizsgálta több francia kutatócsoport mellkas-röntgenfelvételekkel összefüggésben. A 20 éves kor alatti sugárexpozíciónál 4,64szoros, a 40 év alatti korban 1,97-szoros, az 1949 után született nôknél 2,56-szoros kockázatnövekedést (hazard ratio, HR) tapasztaltak59. A holland MRISC Group az MR-szûrést tartja standardnak a BRCA 1/2 mutációt hordozók körében60. A mammográfia és az MR érzékenységét 40% és 71%-nak, a specificitást 95% és 90%-nak találták. A denz emlôknél a téves pozitív arány mindkét módszerrel magasabb volt, az MR-nél a premenopauzális állapot, a fiatal kor is ugyanerre vezetett. A BRCA 1/2 mutációt hordozóknál azonban az álpozitivitás kisebbnek bizonyult, tehát a módszer megbízhatóbb volt. Ugyanez a munkacsoport az egymást követô MR-szûrési kö-

11

rökben a téves negatív arány és a felfedezett tumorok méretének szignifikáns csökkenését, az érzékenység növekedését és a nyirokcsomóstátus javulását észlelték: lényegesen több nyirokcsomónegatív tumort találtak61. Ezzel arra a következtetésre jutottak, hogy valószínûleg az emlôrákos mortalitás is csökkenthetô MR-szûréssel a nagy kockázatú betegeknél. Az ismert, nyolc éve zajló, angol multicentrikus MARIBS tanulmányban a mammográfiánál szignifikánsan érzékenyebbnek találták az MR-t, fôként a BRCA1-mutációt hordozóknál. Az így talált tumorok – annak ellenére, hogy számos harmadik malignitási fokozatú (grade 3) volt közöttük – kisméretûek voltak, és kevés volt a nyirokcsomópozitív. Évente kombinált szûrést javasolnak mammográfiával és MR-rel ennek a rizikócsoportnak62. Ugyanez a munkacsoport kiszámolta, hogy a nagy kockázatú betegcsoportban egy tumor felfedezési költsége a mammográfia plusz MR-szûréssel jelentôsen kisebb a BRCA1 és BRCA2 mutációt hordozó csoportban63. Egy amerikai számítás szerint a minôségkorrigált életévnyereség (quality-adjusted life-year gain) paraméter a mutációhordozóknál 45 000–700 000 amerikai dollár. A mammográfiához viszonyítva az MR hozzáadása 35–54 éves korban 55 420 amerikai dollár a BRCA1-mutációt hordozóknál, 130 695 amerikai dollár a BRCA2-hordozóknál, és 98 454 amerikai dollár a denz emlôjû BRCA2-hordozóknál64.

U LT R A H A N G V I Z S G Á L A T Az emlô ultrahangvizsgálatának eredményessége erôsen vizsgálófüggô. Ezt bizonyították Berg és munkatársai. Számos laesiót tartalmazó emlôket 11, emlôultrahangból levizsgázott radiológussal vizsgáltattak meg. A 3 mm-nél kisebb elváltozások észlelési aránya 18%, a 3,1–5 mm tartományban 43,9%, az 5,1–7 mm tartományban 52,7%, 9,1–11 mm között 86%, míg a 11 mm-nél nagyobb laesióknál 97% volt65. Ugyanez a kutatócsoport antropomorf fantomon az ACRIN 6666 ultrahangszûrési tanulmány keretén belül megállapította, hogy az 5–10 mm-es tartományban megfelelô (97,5%) egyezés volt a 66 vizsgáló személy között. Az 5 mm alatti laesiókat csak a gyakorlott vizsgálók vették észre. Minél kisebb volt az elváltozás, annál inkább romlottak és

12

szórtak a morfológiai leírások. Ezt nagyon gyakorinak találták a 2–4 mm-es tartományban66. Igen részletesen leírták a használt fantomot is67. Ugyancsak az ultrahangos szûrést elemezték nyolc év alatt, 452 malignus tumort tartalmazó retrospektív tanulmányukban Greene és munkatársai, összesen 34 694 vizsgálat adatain68. Alátámasztották azt a korábbi megfigyelést, hogy nagyszámú, csak ultrahanggal ábrázolható carcinoma fedezhetô fel, ha a mammográfiás szûrést kiegészítjük mindkét emlô szisztematikus ultrahangvizsgálatával. Ôk ezt az arányt a carcinomák 2,2%-ának adták meg. A biopsziával igazolt carcinomák 7%-a nem volt látható a mammográfián, ebbôl 59% tapintható volt, 31% nem. Az összes ultrahangvizsgálat 0,03%-a talált mammográfián okkult carcinomákat. Denz emlôkben a nem tapintható, mammográfián okkult, ultrahanggal felfedezett carcinomák aránya 8,9% a többi tumorhoz viszonyítva. Egy ilyen okkult carcinoma felfedezési költségét 25 847 euróban adják meg69. A korábbi tanulmányokban a mammográfián okkult, de ultrahanggal felfedezhetô carcinomák arányát egymáshoz igen hasonlóan 0,23%–0,39% között adták meg. (A referáló megjegyzése: Ez a szám nagyon komoly megállapítást takar: 10 000 nô szûrésébôl 23–39 carcinoma csak ultrahanggal található meg!) A manapság divatossá vált háromdimenziós (3D) ultrahangot hasonlították össze 150 benignus és malignus laesiónál a hagyományos, kétdimenziós (2D) módszerrel70. Teljesen megegyezô eredményeket találtak, így nincsen semmilyen elônye a drágább 3D-nek a napjainkban használt ultrahangberendezésekkel összehasonlítva. Megjegyzik, hogy a képminôség még gyengébb is a 3D gépeknél, mint a hagyományosaknál. Ugyanez a csoport a szöveti harmonikus képalkotást a hagyományossal összehasonlítva ugyanerre az eredményre jutott: nem hoz elônyt az új módszer alkalmazása71. Az elasztográfia (ultrasound strain imaging) nevû, a szövetek fizikai komprimálhatóságát, rugalmasságát vizsgáló új ultrahangos eljárást 108 betegen tesztelték Thomas és munkatársai72. Az érzékenységet hasonlónak, a specificitást valamivel jobbnak találták (78% vs. 84,7%–91,5%) a laesiók karakterizálásában, mint a hagyományos ultrahangvizsgálatot. A módszert mérnöki részletességgel Khaled írta le73. Más szerzôk szerint az elasztográfia vizsgálónkénti szórása statisztikailag szignifikánsan magas, emellett kézi körülrajzolást igénylô lassú módszer, amelyet nagy forgalmú köz-


pontban nem tartanak alkalmazhatónak74. Ennek ellenére úgy találták, hogy a módszer adhat némi segítséget a laesiók karakterizálásában.

AZ

EMLÔ MÁGNESES R E Z O N A N C I Á S V I Z S G Á L ATA , KO M P U T E RT O M O G R Á F I A , M U LT I S L I C E C T

A MARIBS tanulmány 15 radiológus emlô-MRleletezését hasonlította össze75. Az érzékenység jól egyezôen igen magas volt (88,6%), a specificitás közepesnek bizonyult (69,2%). Az utóbbi okát abban látják, hogy a leletezéshez használt pontozásos (scoring) rendszer az MR-készülékek eltérô mûszaki paraméterei miatt nem ad teljes mértékben azonos eredményt. Ugyanakkor jó diagnosztikus pontosságot állapítottak meg, és hangsúlyozzák egyszerû paraméterek, mint a kontrasztanyag-kimosódási görbe alkalmazását. Számszerû paraméterek használatát kevésbé tartják ajánlatosnak76. A 3 Teslás MR elsô összehasonlító tanulmányát készítették el Kuhl és munkatársai 53 emlôlaesiónál77. Ugyanazon betegek 1,5 teslás, hagyományos emlôvizsgálatához képest a nagyobb térerejû gépen valamivel több apró laesiót fedeztek fel, és a képminôséget (térbeli felbontást, jel-zaj arányt) is valamivel jobbnak találták. Ez több esetben segített a fibroadenoma diagnózisának felállításában és a tumor multifokalitásának igazolásában. Egy nagy tanulmányban a nem tapintható, mammográfián nem ábrázolódó, MR-rel felfedezett 68 tumor közül az invazív carcinomák 43%-ban nodularis, 57%-ban nem nodularis halmozás formájában jelentkeztek. Plató jellegû halmozási dinamikus görbe 59%-ban, kimosódás (washout) 38%-ban, folyamatosan emelkedô (benignus jellegû) halmozás 3%-ban volt észlelhetô. A daganatokat 63%ban kisméretûként sorolták be (<1 cm). Intraductalis carcinoma (IDC) 65%-ban, intralobularis carcinoma (ILC) 16%-ban, mindkettô együtt 19%-ban fordult elô78. Emlômegtartó mûtétre váró 299 beteg emlô-MRvizsgálatakor 20%-ban találtak „véletlen” leleteket79. Ezek 81%-ából szövettani vizsgálat is készült. Megállapították, hogy a 10 mm-nél nagyobb elváltozások általában malignusnak bizonyultak. A 10 mm alatti, más kvadránsban lévô, folyamatosan emelkedô halmozású laesiók benignitásra utalnak. Így az ilyen tulajdonságú képletek biopsziáját javasolják a mûtét elôtt.


Liberman és munkatársai 666, MR-vezérelt jelölést követô sebészi excisiót feldolgozva szintén arra a megállapításra jutottak, hogy a laesio méretével arányosan növekszik a malignitás valószínûsége80: 5 mm alatt 3%, 5–9 mm között 17%, 10–14 mm között 25%, 15–19 mm között 28%, 20 mm felett 31%. A malignitás valószínûsége 10 mm átmérô alatt a posztmenopauzában lévô nôk és az ismert betegség kiterjedésének kimutatására készült vizsgálatok esetében a legmagasabb (22%). A legalacsonyabb a premenopauzális nôk körében (10%) és a nagy kockázatú MR-szûrési csoportban (10%). Ugyancsak a betegség kiterjedésének preoperatív megállapításával foglalkoznak a San Diegó-i egyetem munkatársai81. Megfigyelték 115 nô MR-vizsgálata során, hogy az alacsony szövettani malignitási fokozatú (low grade) laesiók kis részénél az MR túlbecsülte a patológai méretet, míg a magas fokozatú tumoroknál általában megegyezett a méret. A második tumorgócot 10%-ban csak az MR mutatta ki. Régóta ismert, hogy a reziduális tumorméretet az emlô-MR közelíti meg a legjobban. Tapintással 52%, mammográfiával 38%, ultrahanggal 43%, MR-rel 63% a mért pontosság82. Olasz kutatók 45 betegen ugyancsak 90,5%-os érzékenységet, 100%os specificitást és 91,3%-os pontosságot igazoltak a reziduális tumor meghatározásában83. A proton-MR-spektroszkópiát a kemoterápiára adott válasz elôjelzésére használhatjuk84. Kísérleti adatok alapján a kezelés után 24 órával ismét megmért cholincsúcs változása a klinikai válasz igen korai indikátora lehet. Ugyancsak a klinikai válasz predikcióját vizsgálta Padhani, MR-kontraszthalmozási görbék elemzésével. Az elsô ciklus után a késôbbi reszponderek mindegyikénél csökkent a tumorméret, a többieknél stabil volt vagy növekedett. Ez a méretváltozás megelôzte a microvascularis folyamatok miatt bekövetkezett kontraszthalmozási kinetika (transfer constant) módosulását85. A váladékozó emlô vizsgálatában a MR-duktográfia és MR-mammográfia fúziós képeit használják japán kutatók. A bemutatott esetek jól bizonyítják, hogy az intraductalis laesiók és egyéb ductalis rendellenességek újfajta komplex ábrázolása sokat segít az egyes kórokok tisztázásában86. A „valószínûleg benignus”, BIRADS 3 laesióknál az MR-vizsgálat nem adott többletinformációt. A mammográfiás, rövid távú (hat hónapos) követéssel megegyezôen alacsony pozitív prediktív értékeket találtak 56 laesio elemzésekor87.

13

Szuperparamagnetikus vas-oxid (USPIO) kontrasztanyaggal axillaris nyirokcsomók MR-vizsgálatát végezték el osztrák kutatók, bizonyítottan emlôcarcinomás betegeken. Nagyon jó eredményeket (érzékenység 100%, specificitás 98%, pontosság 98%) kaptak, így az eljárást alkalmasnak találják az axillaris nyirokcsomók megítélésére88. Fischer és munkatársai sok képpel illusztrált munkájukban egy új malignitási morfológiai elemet, a „rávezetô ér” jelet (adjacent vessel sign) vizsgálták, és mivel jó markernek találták a malignitásra (85,9%-os pozitív prediktív értéket, 80,4%-os negatív prediktív értéket, 85,9%-os érzékenységet, 80,4%-os specificitást számítottak ki), javasolják bevezetését az emlô-MR specificitásának emelésére89. Férfiak emlô-MR-vizsgálatakor Kuhl munkacsoportja a nôkével megegyezô eredményeket talált a benignus és malignus laesiókban egyaránt90. A dinamikus emlô-CT-vizsgálatot 133 betegen, 84 malignus laesio esetén próbálta ki Yamamoto. Vizsgálati paraméterei: 100 ml, 3 ml/s, MIP, hason fekvô helyzet. Az MR-hez hasonlóan CT-vel is kimutathatóak voltak járulékos azonos és ellenoldali okkult tumorgócok, benignus képletek és álpozitív eltérések. Hat betegnél a mûtéti típust a CT eredménye megváltoztatta. Az érzékenység 94,6%, a specificitás 58,6%, a pontosság 78,9% volt91. Ugyancsak Japánban végeztek el egy fontos öszszehasonlítást: 69 beteg multislice CT- és MRmammográfiáját készítették el, két radiológus független értékelésével. Az MR az intraductalis komponenst szignifikánsan nagyobb érzékenységgel, de azonos specificitással fedezte fel. A tumorok szegmentális méretének meghatározásában nem volt szignifikáns különbség azokban az esetekben, ahol az intraductalis komponens viszonylag nagyméretû volt. Tehát a tervezett sebészi szél meghatározásában az MR pontosabb, mint az MDCT, mert utóbbi alulbecsüli az intraductalis komponenst92.

POZITRONEMISSZIÓS KO M P U T E RT O M O G R Á F I A ,

érzékenysége 90%, specificitása 71%, pontossága 83% volt. Tehát a PET-CT a kezelést a betegek 51%-ánál befolyásolta. Ugyancsak a PET-CT kezelést befolyásoló hatását gyûjtötték össze más kutatók 133 betegen, négyéves anyagukból retrospektíven94. A klinikai stádium elôjelzésében a PET 69%-os érzékenységet ért el 80% specificitás mellett. A terápiás döntésekre a betegek 74%-ánál volt hatással a PET. A pozitív és negatív PET-eredmény egyaránt segítséget nyújtott a klinikusoknak, így a prognózis meghatározásában komoly szerepet tulajdonítanak neki. Nagyszámú, 9357 tünetmentes betegen végzett, szûrési célú(!) PET-vizsgálatról számol be egy japán kutató95. Malignus tumort 3,16%-ban mutattak ki, PET-pozitívnak találták a pajzsmirigy-, tüdô-, colon- és emlôcarcinomákat. Általában PET-negatívnak bizonyultak a prostata, a vese és a húgyhólyag carcinomái, emellett a kisméretû, alacsony sejtdenzitású, csökkent metabolizmusú daganatok, illetve az FDG-t nem akkumuláló tumorok. Az álnegatív PET-eredmények csökkentésére véleményük szerint gyakorlott radiológusokra és onkológusokra van szükség. Emellett javasolják a PET-CT és a hagyományos szûrômódszerek együttes alkalmazását. PET-CT és USPIO kontrasztanyagos MR-módszerek összehasonlítása történt meg az axillaris nyirokcsomó stádiumbesorolásának (staging) szempontjából egy prospektív, nem randomizált tanulmányban96. Az eredményeket sebészi-szövettani korrelációval validálták. Az alábbi eredményeket kapták 62 infiltrált és 38 intakt nyirokcsomó képi vizsgálatával: – USPIO MR: érzékenység 100%, specificitás 80%, pozitív prediktív érték 80%, negatív prediktív érték 100% (egy álpozitív). – PET-CT: érzékenység 80%, specificitás 100%, pozitív prediktív érték 100%, negatív prediktív érték 80% (egy álnegatív). – Kombinált alkalmazásuk valamennyi paraméterben 100%-ot ért el, azaz a szövettani pontosságot megközelítette. Megállapították, hogy a gyulladásos folyamatok álpozitív, míg a mikrometasztázisok álnegatív eredményt adhatnak.

P E T- C T PET-CT alkalmazását elemezték emlôrák-recidíva gyanújának vizsgálatánál Radan és munkatársai93. Az alapbetegség diagnózisa után 1–21 évvel 46 betegen észlelték a tumormarkerek szérumszintjének emelkedését, ez után PET-CT vizsgálatot végeztek. A betegek 65%-ánál recidíva igazolódott. A PET-CT

14

D I AG N O S Z T I KU S INTERVENCIÓK Az EUSOBI (European Society of Breast Imaging) megjelentette a diagnosztikus intervenciók irányelveit97. Meghatározták az intervenciók eredménye-


inek elvárt és elfogadható százalékos standard értékeit, továbbá az aspirációs citológia, a szövethenger- (core) biopszia (CB), a vákuumos szövethenger- (vacuum core) biopszia (VCB, Mammotome) helyét, a felmerülô komplikációkat, a jó biopszia kritériumait és a kötelezô dokumentációs adatokat. Önálló biopsziás tevékenység elôtt legalább 20 beavatkozás felügyelet melletti elvégzését tartják szükségesnek, ez után évente minimum 25 biopszia szükséges a gyakorlat fenntartásához. A jelen ismeretanyag a vákuumos szövethengerbiopsziát tartja a legpontosabb eljárásnak. Ez után a 14 G-s szövethenger-biopszia következik, amely jobb érzékenységû és specificitású, mint az aspirációs citológia. A szövethenger-biopszia a benignus elváltozások definitív igazolására, az invázió, a szövettani fokozat (grade), a hormonreceptor és egyéb markerek kimutatására is kiváló eljárás. Az aspirációs citológia csak tökéletes mintavétel és értékelés esetén végezhetô. A cikk leírja, hogy néhány központ használja ezt az eljárást, fôleg az evidens carcinomák gyors igazolására. A diagnózist ez után szövethenger-biopsziával kell megerôsíteni, pontosítani, mert ez szükséges a terápiás döntéshez. Csak a hosszú tûutat (2 cm) használó, 14 G átmérôjû tût tartják megfelelônek. A vákuumos szövethenger-biopsziát a meszesedések jobb megközelítése, a DCIS és az invazív tumorok kisebb arányú aluldiagnosztizálása jellemzi. Ha elérhetô, az alábbi esetekben ez a választandó metódus: indeterminált mikromészcsoport, egyértelmûen malignus mikromeszesedés (invazív góc felfedezése esélyesebb), a szövethenger-biopszia ellentmondó eredménye, szerkezeti torzulások, papillaris laesio diagnosztikus excisiója. A japán emlôdiagnosztika problémáiról írnak a szövethenger-biopszia helyzetérôl szóló cikkben98. Az ultrahanggal látható elváltozások ellátása nem jelent gondot, ellenben a csak mammográfián ábrázolódott eltérések igen. Sztereotaxiás célzással a meszesedéseket 14 G-s szövethenger-biopsziával 78%-ban igazolták a bioptátum specimen mammográfiás felvételével, szemben a 97%-os vákuumos szövethenger-biopsziás (11 G) eredménnyel. Japánban jelenleg 190(!) ilyen eszköz áll rendelkezésre, de ezt a számot kevésnek tartják a cikk elemzése szerint. (A referáló megjegyzése: Japán lakosságának arányában Magyarországon 15 VCB-eszköznek kellene lennie.) Jellegzetes esetek és saját statisztikák bemutatása után arra a következtetésre jutnak, hogy sürgetô a fekvô sztereotaxiás digitális vákuumos szövethenger-biopszia elterjedése a sok


felesleges sebészi (diagnosztikus) biopszia kiváltására. A firenzei munkacsoport részletesen értékelte 4035 szövethenger-biopsziás esetét99. Az összes szövethenger-biopszia érzékenysége 94,2%, specificitása 88,1%, pozitív prediktív értéke 84,8%, negatív prediktív értéke 95,6% volt. Mikromeszesedéseknél az alulértékelés (például a biopszia lelete DCIS, míg a végleges szövettan invazív tumor) mértéke 14 G-s tûvel 37,3%, 11 G-s VCB-vel 23,4%. Megállapították, hogy gyakorlott kézben a pisztolyos (14 G) szövethenger-biopszia is megfelelôen pontos módszer, de a VCB elônyei tagadhatatlanok. A nagy kockázatúak csoportját külön vizsgálva megállapították, hogy biopsziával a végleges szövettani eredményhez képest az alulértékelés (downgrading) hasonló arányú, mint az átlagos populációban100. Mahoney és munkatársai 1819 vákuumos szövethenger-biopsziás eset feldolgozásával 27 lobularis neoplasiát találtak101. A sebészi biopszia 19%-os arányban igazolt ennél súlyosabb laesiót (DCIS-t vagy invazív carcinomát). Javaslatuk szerint a lobularis neoplasia eredményû biopsziás lelet sebészi excisio indikációját képezi. Nagyszámú, bizonytalan kategóriájú (B3, B4) szövethenger-biopszia feldolgozását végezte el a kecskeméti munkacsoport, Ambrózay és munkatársai102. A 633 szövethenger-biopszia közül 3,3%-ban B4, 4,7%-ban B3 diagnózis született. A B4 után a végleges szövettan 90%-ban volt malignus, B3 után 67%-ban. Mindkét kategória tehát sebészi excisiót von maga után. Ugyanez a munkacsoport, Cserni és munkatársai a citológia, szövethenger-biopszia és végleges szövettani leletek összehasonlítását is elvégezték103. Leszögezték, hogy a citológia olcsóbb, hozzáférhetôbb, így a magyar gyakorlatban továbbra is használatos. Megállapították, hogy a szövethenger-biopszia gyakrabban eredményez definitív diagnózist, mint a citológia (1., 2. ábra). A nem diagnosztikus (inadekvát, 1-es kategóriájú) minták aránya a citológia esetén magasabb (18%), mint a szövethenger-biopsziáknál (8%). A nem diagnosztikus minták aránya a malignus tumorok eseteiben citológiával 9%, szövethengerbiopsziával 1% volt. A bizonytalan eredmények, azaz a 3-as és 4-es kategóriájú esetek aránya, szintén magasabb volt a citológiai minták kapcsán (24%), mint a szövethenger-biopsziáknál (7%), mind az összes eset (22%), mind pedig a rosszindulatú daganatok vonatkozásában (3%). A nem diagnoszti-

15

140

Esetszám

123

benignus malignus

120 100 80 60 40

42

33

20

31

25

17 2

8

C2

C3

8

6

0 C1

C4

C5

1. ábra. A végleges diagnózis szerint benignus és malignus elváltozások elsô citológiai mintáinak eredménye (n=295)103

Esetszám

Az 1., 2. ábra újraközlése a kiadó és a szerzô engedélyével.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

benignus malignus

77

34 9

1

0

B1

B2

7

0

0 2

B3

B4

0 B5

2. ábra. A végleges diagnózis szerint benignus és malignus elváltozások hengerbiopsziás mintáinak eredménye (n=130)103

kus minták aránya és a bizonytalan eredmények elôfordulása egyaránt amellett szól, hogy a szövethenger-biopsziával gyakrabban lehet határozott diagnózishoz jutni. Fontos tény még, hogy citológiával 2/295 esetben álnegatív (rosszindulatú tumor esetén C2), 6/295 esetben álpozitív (jóindulatú elváltozás esetén C5) eredmény fordult elô, míg a szövethenger-biopsziáknál álpozitív vagy álnegatív lelet nem fordult elô. Egy már korábban idézett, Firenzébôl származó cikkben33 57 fel nem ismert carcinoma csoportjában a mintákat 30%-ban aspirációs citológiával vették (17 eset), de egy olyat sem néztek el (0%), amelyiknél korábban szövethenger-biopsziát végeztek volna. A Vacora nevû új vákuumos szövethenger-biopsziás eljárást mutatja be egy német csoport104. A technikai részletek ismertetése után saját elôzetes adataikról szólnak, amelyek szerint az elterjedôben lévô eszköz könnyen kezelhetô és eredményes. Orel MR-vezérelt Suros típusú 9 G-s vákuumos szövethenger-biopsziás mintavételekrôl számol

16

be105. A 85 biopsziából 2%-os álnegatív arányt, a DCIS-ek 24%-ának alulértékelését találták. Az eljárás hátránya a szükséges MR-kompatibilitás miatt a magas ár. Megemlítik, hogy az amerikai biztosító „csak” 500 dollárt fizet egy ilyen beavatkozásért. MR-vezérelt emlôbiopsziákat (538 laesio) elemeztek egy európai multicentrikus tanulmányban106. A beavatkozás 96%-ban sikeres volt, álnegatív biopszia nem fordult elô. A kis méret nem tekinthetô akadálynak. Az MR-vezérelt vákuumos szövethenger-biopsziát nagy pontosságú, kiváló eljárásként értékelték. Szükséges-e sebészi excisio a percutan szövethenger-biopsziával igazolt papilloma határozott diagnózisa esetén? – teszik fel a kérdést Liberman és munkatársai107. Egyértelmûen igennel válaszolnak, mert a mûtéttel nagy arányban, 14%-ban carcinoma igazolódott (80% in situ, 20% invazív), 17%ban pedig nagy kockázatot jelentô laesio. Papilloma diagnózisa hétévnyi anyagukban 1,3%-os gyakorisággal fordult elô. Az alabamai egyetem munkatársai egy olcsó intervenciós fantom leírását adják meg a gyakorláshoz. Padlizsánba hosszú tûvel betöltött, ultrahanggélben elkevert báriumszemcsékkel utánozták a mikromeszesedéseket a sztereotaxiás biopsziához108.

DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA: D AG A N AT O T U T Á N Z Ó BETEGSÉGEK, SAJÁTOS MORFOLÓGIÁJÚ D AG A N AT O K

A ritka, krónikus granulomatosus lobularis mastitis 21 esetérôl közölt klinikoradiopatológai összefoglalót egy török munkacsoport109. Ez az emlôrákot utánzó betegség leggyakrabban fiatal, korábban orális fogamzásgátlót szedett nôkben fordul elô, a subareolaris régió általában megkímélt. Tisztázatlan eredetû betegség, amelyet elsôsorban traumára, vírusra vagy helyi irritációra adott, körülírt immunválasznak tartanak. Kezelése sebészi vagy gyógyszeres (szteroid) lehet. Általában denzitásfokozódás vagy elmosódott kontúrú képlet, hangárnyék formájában ábrázolható, az MR homogénen halmoz, elmosódott szélekkel vagy kis abscessusképzôdéssel. A citológia az esetek felében benignus, kis részben malignus eltérést gyanított, a diagnózis többször csak a fagyasztott anyagból született meg. Hasonló, emlôrákot utánzó, 12 granulomatosus


mastitisszel foglalkozott egy koreai cikk110. Ultrahanggal tubularis és szabálytalan elváltozásokról, mammográfiával szerkezeti torzulásokról is beszámolnak. Jelzik, hogy anyagukban – a korábbi közlésektôl eltérôen – a bôrmegvastagodás és a subareolaris régió érintettsége nem volt ritka. A 11 beteg legtöbbjét sebészi excisióval vagy mastectomiával(!) kezelték, kivéve azt a két beteget, akiknél szövethenger-biopsziát végeztek, amellyel mûtét nélkül diagnosztizálták ezt a ritka betegséget. Ez a két beteg szteroidkezelésre gyógyult meg. (A referáló megjegyzése: Saját anyagunkban az elsô mintavételként elvégzett vagy a bizonytalan citológiai eredményt követôen készített ultrahangvezérelt szövethenger-biopszia minden esetben diagnosztikus volt, és sebészi beavatkozásra soha nem volt szükség. Konzervatív kezelésre minden beteg gyógyult.) Az egyoldali emlôoedema eredetével és képalkotásával foglalkozik egy irodalmi áttekintés111. A bôrmegvastagodással, parenchymás denzitásfokozódással és interstitialis eltéréssel járó folyamat számos okát részletes patológiai magyarázattal ismertetik, képanyaggal alátámasztva. A legfontosabbak: gyulladásos emlôrák, lymphogen metasztázis, emlôlymphoma, leukaemia, mastitis, congestiv szívbetegség, posztirradiációs elváltozás, nyirokcsomó-megnagyobbodás, a vena subclavia, vena anonyma elzáródása, dialízis szövôdménye, nephrosisszindróma, granulomatosus betegségek, tébécé, progresszív szisztémás sclerosis, pemphigus, zsírnecrosis. Felhívják a figyelmet, hogy a klinikai adatok, az anamnézis és a korábbi beavatkozások megismerése fontos a helyes diagnózishoz. A terhesség és a szoptatás során teljesen megváltozott emlôszerkezet mellett kialakuló gyakoribb elváltozások képalkotó diagnosztikai dilemmáiról írnak Son és munkatársai112. A mammográfia használata háttérbe szorul, viszont az ultrahang és a célzott biopsziák felértékelôdnek ebben a betegcsoportban. A terhesség alatti emlôrákok mammográfiával csak 78–86%-ban ábrázolódtak. Ultrahanggal az érzékenység az irodalom szerint 100%-os. Felhívják a figyelmet, hogy a terhesség alatt megjelent képletek 20%-a malignusnak bizonyult. Citológiával galactokelét, mastitist, abscessust, emlôrákot, lobularis hyperplasiát, fibroadenomát, lactatiós adenomát diagnosztizáltak. A rossz prognózis miatt még benignusnak látszó esetekben is azonnali biopsziát (fôleg CB) tartanak indikáltnak. Egy igen részletes oktatómunka olyan emlôrákok kérdését elemzi, amelyek csak egy mammográfiás irányból láthatók113. Köztudott, hogy még a tapint-


ható emlôrákok 4%-a sem látható mammográfián és/vagy ultrahanggal. Elemzik a csak egy irányból látható emlôrákokkal kapcsolatos technikai, értékelési sajátosságokat (a film minôsége, sajátos, például perifériás lokalizációjú eltérések), az asszisztencia szerepét, az elváltozások sajátos patológiai típusát stb. Az MR szerepe hangsúlyozottan fontos a helyes diagnózis felállításában. A diffúz és a csak egy irányból azonosítható laesiók sztereotaxiás biopsziás célzása is nehézségekbe ütközik. Az idôben stabil malignus elváltozásokat részletezi egy másik francia közlemény114. Megemlíti a jól differenciált, ultrahanggal cystosusnak kinézô szolid képleteket, mint például a medullaris carcinoma. Ilyenek még az intramammalis nyirokcsomóval összetéveszthetô kerek, jól határolt képletek, a jóindulatúnak látszó elszórt vagy monomorf mikromeszesedések stb. Korábbi publikált szériákból 6–10 hónapos, illetve 2–4,5 éves idôszakban stabil carcinomák is ismertek. Lelassult növekedés tapasztalható korábban végzett kemoterápia, a felvételezési technika különbsége (expozíció, kompreszszió, átállás analógról digitálisra stb.), in situ karakter, igen kis méret, tubularis carcinoma és nehezen mérhetô lobularis carcinoma esetén. Ajánlásuk szerint – az ilyen esetek elkerülésének érdekében – komolyabban kell figyelni a családi anamnézisre, a klinikumra, a tökéletes technikára, az ultrahang és az MR fokozott használatára, a biopsziák gyakoribb indikálására, a sztereotaxiás biopsziás lelet értékelésére, a protokoll szerinti pontos munkára, az elôzmények beszerzésére és alapos áttekintésére. Fontosnak tartják, hogy egy elváltozást a leggyanúsabb morfológiai sajátossága szerint kell karakterizálni. Hasonló felépítésû cikk foglalkozik a retrospektíven felfedezhetô carcinomákkal115. Ezek aránya becslések szerint eléri a 25%-ot (20–70%). Itt kétszer gyakoribb a lágy részre, mint a mikromeszesedésre jellemzô morfológia. Nagy különbség van a vak és a retrospektív elemzések között (27% vs. 27%). A retrospektív elemzésnél a késôbb carcinomának bizonyult eltérések 79%-a benignus, 2,2%-a negatív, 0,1%-a malignitásra gyanús csoportba tartozott. Az elsô leolvasásnál fel nem fedezett carcinomák leggyakoribb okai: alacsony denzitás, csak egy irányból látszó eltérés, szerkezeti torzulások, denz emlôk. Idetartozik az az eset, amikor a leolvasásnál már találtak valamilyen egyéb elváltozást, és ez lankasztja a figyelmet („satisfaction of search” effektus). A kettôs leolvasás 7–15%-kal javítja a felfedezési arányt116, és a CAD is segíthet. Az

17

értékelési hibák szintén legalább ennyire fontosak. Sokszor a morfológiai részletes leírás helyes, de a kategorizálás nem. Gyakori ok, hogy túl sokszor javasolnak a szakemberek követést az azonnali biopszia helyett. A kontrollált, egységes oktatás (FORCOMED) fontosságát is kiemelik a reprodukálható kategorizálás céljából. Csak a részletesen kidolgozott felvételek alapján szabad a kategorizálást elvégezni. Az aszimmetrikus denzitásfokozódásoknál sokszor hiba, hogy nem végeznek ultrahangvizsgálatot. A kevés szûrési gyakorlat (<500 mammográfia/év) magasabb visszahívási arány (7,1% vs. 4,9%) mellett alacsonyabb felfedezési arányt (3,4%o vs. 6%o) eredményez, mint a speciális gyakorlat (>5000 mammográfia/év). Végül súlyos problémának tartják, hogy a páciensek nagy része (70%-a) úgy képzeli, hogy a mammográfia érzékenysége 95% feletti. A betegek 45%-a úgy gondolja, hogy a fel nem fedezett carcinomáért anyagi kártérítés járna neki. A cikk felidézi azt a korábbi megállapítást is, miszerint a mammográfia érzékenysége a carcinomák felfedezésében 68–92% közötti117. A meszesedések követésének értékelésére 744 esetet elemeztek Kuzmiak és munkatársai118. Nem tartják megfelelônek a négy alapfelvétel elkészítése után a jóindulatúnak gyanított meszesedések követését; mindig kidolgozás szükséges (nagyítás stb.) a döntés elôtt. A követést azért sem támogatják, mert a betegek 10,6%-a nem jött vissza. Az egyre aktívabb biopsziás megközelítéssel a DCIS-ek száma szignifikánsan növekedett. A biopszia 25%-ban invazív carcinomát igazolt 215, olyan beteg közül, akiknél egyetlen mikromészcsoport volt detektálható. A „valószínûleg jóindulatú” meszesedéseknek csak 0,5%-a bizonyult carcinomának. Emiatt nagyon szigorú standardok (BI-RADS) szerinti karakterizálás és kettôs szakorvosi értékelés mellett ennél a kategóriánál elégségesnek tartják a követést.

P E R C U TA N

T U M O R A B L AT I O ÉS TERÁPIÁS KÉRDÉSEK A DIAGNOSZTIKÁBAN

Száz beteg fibroadenomájának percutan rádiófrekvenciával (RF) támogatott eltávolítását (nem ablatióját!) végezték el ultrahang- vagy sztereotaxiás vezérléssel119. A 6–27 mm átmérôjû képleteket helyi érzéstelenítésben, minimális szövôdményaránnyal (két konzervatívan csillapítható vérzés, egy diszkomfortérzés) rádiófrekvenciás hurokkal

18

körbevágva, maradéktalanul távolították el. A hat hónapos követési vizsgálaton a betegek 83%-a jelent meg, náluk nem találtak reziduális fibroadenomát. Idôs koruk miatt inoperábilis betegek 10–13 mm-es, szövettanilag igazolt, invazív carcinomájának percutan rádiófrekvenciás ablatióját végezték el átlag 10,3 perc alatt, egyórás obszervációs idôvel a hazabocsátás elôtt. Mindegyik betegnél mammográfia, ultrahang-, MR-vizsgálat és sorozatos szövethenger-biopszia készült 18 hónappal a beavatkozást követôen – ezek egyike sem mutatott ki reziduális tumort120. Harminc beteg MR-vezérelt, fokuszált ultrahanggal (MRgFUS) végzett ablatiójáról számol be Furusawa121. A beavatkozást mûtét és részletes szövettani feldolgozás követte. Átlagosan 96,9%-ban sikerült teljes necrosist elérni az 5–25 mm tartományban lévô daganatoknál. A betegek 54%-ában a necrosis teljes volt (100%), és csak három beteg (10%) necrosisa volt kisebb, mint 95%. Ezeknél a betegeknél utólag megállapították, hogy a FUSkezelés során eltértek a preoperatívan megtervezett határvonalaktól. A váladékozó emlôk kivizsgálásáról írt cikkükben Vargas és munkatársai122 megállapították, hogy a képalkotókkal negatív esetekben a ductus excisiója (microdochectomia) a megfelelô megközelítési módszer a váladékozás okának meghatározására. A percutan biopszia vagy ductusexcisio eredménye: 57% papillaris laesio, 33% ductectasia, 5% carcinoma, 5% gyulladás vagy infekció. A negatív képalkotás nem zárja ki a malignitást. Váladékozó emlôk átlag 22 éves követésérôl írtak cikket Nelson és munkatársai123. A betegek 64%ának véres, 32%-ának áttetszô, 3,6%-ának sárgás váladékozása volt. Elôzetes kivizsgálások után a centrális ductusreszekciót megfelelô terápiának tekintik, mert csak 5,3%-ban alakult ki késôbb carcinoma 9–17 évvel a mûtétet követôen, ebbôl egynegyed arányban az ellenoldalon. Intraoperatív digitális specimen mammográfiát 150 jelölt mûtétnél próbáltak ki Kaufman és munkatársai124. A hagyományos filmmel megegyezô pontosságot találtak. A mûtéti idô átlag 19 perccel rövidült le. Háromdimenziós multislice CT-vel az ôrszemnyirokcsomókat és a nyirokutakat igen hatásosan ábrázolta Suga és munkacsoportja125: 92%-os érzékenységet, 7% álnegatív arányt, 98%-os pontosságot állapítottak meg. Perimamillarisan, illetve peritumoralisan 4-5 ml röntgenkontrasztanyagot ad-


tak, amit az injekció helyének 30 másodperces masszázsa követett. Négyszeletes CT-vel, 1,25 mm-es kollimációval, a kontrasztanyag beadása elôtt és 0,5 perccel utána készítettek egy-egy sorozatot, ezt 3D volume-rendering rekonstrukció követte. Elônyként hozzák fel, hogy nem kell izotópokat használni, az eljárás gyors és olcsó. Multislice CT-t használt az emlôtumor kiterjedésének megállapítására Doihara126. A pozitív sebészi szélek aránya jelentôsen alacsonyabbnak (7,46%) bizonyult azokban az esetekben, amikor preoperatív emlô-CT készült, az e nélkül operáltakhoz (16,7%) képest. Az emlômegtartás aránya 81,9% vs. 69,9%, azaz a CT kimutatta azokat a járulékos gócokat vagy intraductalis komponenseket, amelyek miatt elsô lépésben mastectomia volt szükséges. A multislice CT további felhasználására jó példa Masia cikke127. Az abdominalis perforator lebeny tervezésében az igen nagy térbeli átfogás és felbontás rendkívül elônyös a plasztikai mûtétek során. A domináns perforáló érág 16 szeletes CTangiográfia és többsíkú rekonstrukció után jól tanulmányozható. Amikor a superficialis epigastrialis artéria elegendô átmérôjû, SIEA-lebeny mellett döntenek. Tardivon cikkének128 megállapítása szerint neoadjuváns terápia hatásának vizsgálatára a tumorvolumen két- vagy háromdimenziós meghatározása a kiindulópont. A WHO kritériumai szerint a részleges válasz az elváltozás méretének minimum 50%-os csökkenését jelenti, progressziónak számít a 25%-os méretnövekedés vagy új góc megjelenése. Mammográfián a zsíros emlôben viszonylag jól megítélhetô a terápiás válasz, de a parenchymás emlôben nem. Ultrahanggal ellentmondóak az eredmények. Egygócú, invazív tumornál jó, többkomponensû, nagyméretû vagy multifokális laesiónál nem megfelelô a mérési pontosság. Fibrosis, biopsziás következmények álpozitív eredményt okozhatnak. A bôrmegvastagodás és oedema legjobban ultrahanggal ábrázolható. Jó korrelációt találtak a tumorvascularitás Dopplerrel kimutatható csökkenése és a klinikai válasz között. A tumor kiterjedését a legjobban MR-rel lehet ábrázolni. Ha a kimosódási görbe két kemoterápiás ciklus után is megmarad, a késôb-


biekben nem várható válasz, ellenben a görbe lelapulása, intenzitáscsökkenése elôre jelzi a megfelelô választ. Az MR-spektroszkópia a tumormetabolizmus változását kíséri figyelemmel. Az FDG-PET kiválóan kimutatja, hogy amennyiben a SUV csökkenése 55%-nál nagyobb, 100%-ban számíthatunk terápiás válaszra. A multidiszciplináris munkacsoport fontosságára hívják fel a figyelmet a michigani egyetem tanulmányában129. A terápiás döntés a képalkotó leletek újraértékelésével 11%-ban változik meg az eredeti elképzeléshez képest. A patológiai leletet 29%-ban újraértékelték, ez 9%-ban változtatott a terápiás stratégián. A munkacsoport ülésének hatása a sebészi terápián 34%-ban módosított, összesen 52%ban volt számottevô hatással a terápiára.

ÖSSZEGZÉS Az Onco Update kiadvány célkitûzése, hogy az elmúlt évek szakirodalmának részletes feldolgozásával és ismertetésével felfrissítse és a jövôben megjelenô kötetekkel folytonosan naprakésszé tegye azoknak a szakembereknek az ismereteit, akik az onkológiai betegségek diagnosztikájával és terápiájával foglalkoznak. Az egyes szervrendszerekrôl megjelent sok száz cikket az adott témával kiemelten foglalkozó radiológus szakemberek tekintették át. Az összes társszakmával együtt többnapos szóbeli konzultáció zajlott, ennek eredményeként az Onco Update konszenzuson alapuló, kiforrott, megalapozott véleményeket közöl. Az elsô években megjelent Onco Update 2004 jegyzetbôl az emlô- és a vastagbéldaganatok, az Onco Update 2005-bôl a hasnyálmirigy- és tüdôdaganatok, továbbá 2006-ból a nyelôcsôrák radiológiai vonatkozású fejezetei már megjelentek a Magyar Radiológia hasábjain. Az idei kötet témába vágó fejezeteit is közreadjuk. Köszönetnyilvánítás A kiadvány létrehozásához ebben az évben a Janssen-Cilag és a Novartis gyógyszergyáraknak tartozunk köszönettel.

19

Irodalom 1. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, Woolf SH. Breast cancer screening: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:347-60. 2. Institute of Medicine, Washington, D.C. Saving women’s lives: integration and innovation: a framework for progress in early detection and diagnosis of breast cancer. National Academies Press; 2005. 3. Fletcher SW, Elmore JG. Mammographic screening for breast cancer. N Engl J Med 2003;348:1672-80. 4. Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al. Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmo mammographic screening trial. BMJ 1988;297(6654):943-8. 5. Swedish Organised Service Screening Evaluation Group. Reduction in breast cancer mortality from organized service screening with mammography: 1. Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15 (1):45-51. 6. Swedish Organised Service Screening Evaluation Group. Reduction in breast cancer mortality from the organised service screening with mammography: 2. Validation with alternative analytic methods. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15 (1):52-6. 7. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353(17):1784-92. 8. Gabe R, Duffy SW. Evaluation of service screening mammography in practice: the impact on breast cancer mortality. Ann Oncol 2005;16(Suppl2):ii153-62. 9. Duffy SW, Tabar L, Vitak B, et al. Tumor size and breast cancer detection: what might be the effect of a less sensitive screening tool than mammography? Breast J 2006;12(Suppl1):S91-5. 10. Parvinen I, Helenius H, Pylkkanen L. Service screening mammography reduces breast cancer mortality among elderly women in Turku. J Med Screen 2006;13(1):34-40. 11. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56(1):11-25. 12. Pisano ED, Gatsonis CA, Yaffe MJ, et al. American College of Radiology Imaging Network digital mammographic imaging screening trial: objectives and methodology. Radiology 2005; 236(2):404-12. 13. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med 2005;353(17):1773-83. 14. Yaffe MJ, Bloomquist AK, Mawdsley GE, et al. Quality control for digital mammography: part II. Recommendations from the ACRIN DMIST trial. Med Phys 2006;33(3):737-52. 15. Skaane P, Skjennald A, Young K, et al. Follow-up and final results of the Oslo I Study comparing screen-film mammography and fullfield digital mammography with soft-copy reading. Acta Radiol 2005;46(7):679-89. 16. Skaane P, Skjennald A. Screen-film mammography versus fullfield digital mammography with soft-copy reading: randomized trial in a population-based screening program – the Oslo II Study. Radiology 2004;232(1):197-204. 17. Lewin JM, D’Orsi CJ, Hendrick RE, et al. Clinical comparison of full-field digital mammography and screen-film mammography for detection of breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2002;179 (3):671-7. 18. Saunders RS, Samei E, Baker J, et al. Comparison of LCD and CRT displays based on efficacy for digital mammography. Acad Radiol 2006;13(11):1317-26.

20

19. Fischer U, Hermann KP, Baum F. Digital mammography: current state and future aspects. Eur Radiol 2006;16(1):38-44. 20. Kim HH, Pisano ED, Cole EB, et al. Comparison of calcification specificity in digital mammography using soft-copy display versus screen-film mammography. AJR Am J Roentgenol 2006;187(1): 47-50. 21. Schulz-Wendtland R, Lell M, Wenkel E, et al. Digital mammography with high-resolution storage plates (CR) versus fullfield digital mammography (CCD) (DR) for microcalcifications and focal lesions – a retrospective clinical histologic analysis (n=102). Rofo 2005;177(1):67-71. 22. Young K (EGBCS, UK Co-ordinating Centre for the Physics of Mammography). Screening and new technology – the technical perspective. 5th European Breast Cancer Conference. Nice, France, 2006. 23. http://www.fda.gov/cdrh/mammography/digital.html#111706 24. A Radiológus Szakmai Kollégium állásfoglalása a radiológia digitalizálásával kapcsolatos kérdésekrôl – A digitális radiológia, a PACS és a teleradiológia fejlôdési irányai szakmai, technikai, jogi feltételrendszere, 2005. http://www.socrad.hu/ upload/radiologia/document/rtg_szakm_koll_2005_allasfogl_rad _digit.pdf 25. Giorgi D, Giordano L, Ventura L, et al. Mammography screening in Italy: 2003-2004 survey. Epidemiol Prev 2006;30(1Suppl3) 7-16. 26. http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/ 27. Presentations about national screenings. 5th European Breast Cancer Conference. Nice, France, 2006. 28. http://www.forcomed.org/ 29. Geller BM, Ichikawa LE, Buist DS. Improving the concordance of mammography assessment and management recommendations. Radiology 2006;241(1):67-75. 30. Evans AJ, Kutt E, Record C, et al. Radiological findings of screendetected cancers in a multi-centre randomized, controlled trial of mammographic screening in women from age 40 to 48 years. Clin Radiol 2006;61(9):784-8. 31. Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006;24(31):5091-7. 32. Teifke A, Vomweg TW, Hlawatsch A, et al. Second reading of breast imaging at the hospital department of radiology: reasonable or waste of money? Rofo 2006;178(3):330-6. 33. Ciatto S, Houssami N, Ambrogetti D. Minority report – false negative breast assessment in women recalled for suspicious screening mammography: imaging and pathological features, and associated delay in diagnosis. Breast Cancer Res Treat, 2006. 34. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, et al. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmo mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006;332(7543):689-92. 35. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Ramifications of screening for breast cancer: 1 in 4 cancers detected by mammography are pseudocancers. BMJ 2006;332(7543):727. 36. Zahl PH, Maehlen J. Ramifications of screening for breast cancer: definition of overdiagnosis is confusing in follow-up of Malmo trial. BMJ 2006;332(7543):727-8. 37. Gotzsche PC. Ramifications of screening for breast cancer: overdiagnosis in the Malmo trial was considerably underestimated. BMJ 2006;332(7543):727. 38. Moller H, Davies E. Over-diagnosis in breast cancer screening. BMJ 2006;332(7543):691-2. 39. Thornton H. Ramifications of screening for breast cancer: more


40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

debate and better information still needed. BMJ 2006;332 (7543):728. Duffy SW, Agbaje O, Tabar L, et al. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: estimates of overdiagnosis from two trials of mammographic screening for breast cancer. Breast Cancer Res 2005;7(6):258-65. Paci E, Duffy S. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer: overdiagnosis and overtreatment in service screening. Breast Cancer Res 2005;7(6):266-70. Jones JL. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer. Progression of ductal carcinoma in situ: the pathological perspective. Breast Cancer Res 2006;8:204. Warren R, Eleti A. Overdiagnosis and overtreatment of breast cancer. Is overdiagnosis an issue for radiologists? Breast Cancer Res 2006;8:205. Balleyguier C, Boyer B, Athanasiou A, et al. Understanding CAD (computer-aided diagnosis) in mammography. J Radiol 2005;86 (1):29-35. Ikeda DM, Birdwell RL, KF OS, Sickles EA, Brenner RJ. Computer-aided detection output on 172 subtle findings on normal mammograms previously. Obtained in women with breast cancer detected at follow-up screening mammography. Radiology 2004;230:811-9. Alberdi E, Povyakalo A, Strigini L, et al. Use of computer-aided detection (CAD) tools in screening mammography: a multidisciplinary investigation. BJR 2005;78:S31-S40. Astley SM. Evaluation of computer-aided detection (CAD) prompting techniques for mammography. Br J Radiol 2005; 78:S20-5. Taplin SH, Rutter CM, Lehman CD. Testing the effect of computer-assisted detection on interpretive performance in screening mammography. AJR Am J Roentgenol 2006;187 (6):1475-82. Morton MJ, Whaley DH, Brandt KR, et al. Screening mammograms: interpretation with computer-aided detection – prospective evaluation. Radiology 2006;239(2):375-83. Hukkinen K, Vehmas T, Pamilo M. et al. Effect of computer-aided detection on mammographic performance: experimental study on readers with different levels of experience. Acta Radiol 2006; 47(3):257-63. Gilbert FJ, Astley SM, McGee MA, et al. Single reading with computer-aided detection and double reading of screening mammograms in the United Kingdom National Breast Screening Program. Radiology 2006;241(1):47-53. Chan HP, Wei J, Sahiner B, et al. Computer-aided detection system for breast masses on digital tomosynthesis mammograms: preliminary experience. Radiology 2005;237(3):107580. Penedo M, Lado MJ, Tahoces PG, et al. Effects of JPEG2000 data compression on an automated system for detecting clustered microcalcifications in digital mammograms. IEEE Trans Inf Technol Biomed 2006;10(2)354-61. Brenner RJ, Ulissey MJ, Wilt RM, et al. Computer-aided detection as evidence in the courtroom: potential implications of an appellate court’s ruling. AJR Am J Roentgenol 2006;186(1): 48-51. Cortesi L, Turchetti D, Marchi I, et al. Breast cancer screening in women at increased risk according to different family histories: an update of the Modena Study Group experience. BMC Cancer 2006;6:210. Narod SA, Lubinski J, Ghadirian P, et al – Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. Screening mammography and risk of breast cancer in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: a casecontrol study. Lancet Oncol 2006;7(5):402-6.


57. Benson J. Is screening mammography safe for high-risk patients? Lancet Oncol 2006;7(5):360-2. 58. Narod S, Lubinski J. Roles of radiation dose, chemotherapy and hormonal factors in breast cancer following Hodgkin’s disease. J Natl Cancer Inst 2003;95:1552. 59. Epidemiological Study of BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers (EMBRACE); Gene Etude Prospective Sein Ovaire (GENEPSO); Gen en Omgeving studie van de werkgroep Hereditiair Borstkanker Onderzoek Nederland (GEOHEBON); International BRCA1/2 Carrier Cohort Study (IBCCS) Collaborators’ Group; et al. Effect of chest X-rays on the risk of breast cancer among BRCA1/2 mutation carriers in the international BRCA1/2 carrier cohort study: a report from the EMBRACE, GENEPSO, GEO-HEBON, and IBCCS Collaborators’ Group. J Clin Oncol 2006;24(21): 3361-6. 60. Kriege M, Brekelmans CT, Obdeijn IM, et al. Factors affecting sensitivity and specificity of screening mammography and MRI in women with an inherited risk for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2006;100(1):109-19. 61. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, et al. Differences between first and subsequent rounds of the MRISC breast cancer screening program for women with a familial or genetic predisposition. Cancer 2006;106(11):2318-26. 62. Warren R. Update on magnetic resonance screening and the MARIBS trial. Bournemouth, UK. 9–11 July 2006. Breast Cancer Research 2006;8(Suppl1):P30. 63. Griebsch I, Brown J, Boggis C, et al. Cost-effectiveness of screening with contrast enhanced magnetic resonance imaging vs X-ray mammography of women at a high familial risk of breast cancer. Br J Cancer 2006;95(7):801-10. 64. Plevritis SK, Kurian AW, Sigal BM, et al. Cost-effectiveness of screening BRCA1/2 mutation carriers with breast magnetic resonance imaging. JAMA 2006;295(20):2374-84. 65. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Operator dependence of physician-performed whole-breast US: lesion detection and characterization. Radiology 2006;241(2):355-65. 66. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Lesion detection and characterization in a breast US phantom: results of the ACRIN 6666 Investigators. Radiology 2006;239(3):693-702. 67. Madsen EL, Berg WA, Mendelson EB, et al. Anthropomorphic breast phantoms for qualification of investigators for ACRIN Protocol 6666. Radiology 2006;239(3):869-74. 68. Greene T, Cocilovo C, Estabrook A, et al. A single institution review of new breast malignancies identified solely by sonography. J Am Coll Surg 2006;203(6):894-8. 69. Corsetti V, Ferrari A, Ghirardi M, et al. Role of ultrasonography in detecting mammographically occult breast carcinoma in women with dense breasts. Radiol Med (Torino) 2006;111(3):440-8. 70. US.Cho N, Moon WK, Cha JH, et al. Differentiating benign from malignant solid breast masses: comparison of two-dimensional and three-dimensional. Radiology 2006;240(1):26-32. 71. Cha JH, Moon WK, Cho N, et al. Characterization of benign and malignant solid breast masses: Comparison of conventional US and tissue harmonic imaging. Radiology 2006 Nov 7. 72. Thomas A, Fischer T, Frey H, et al. Real-time elastography – an advanced method of ultrasound: First results in 108 patients with breast lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28(3):335-40. 73. Khaled W, Reichling S, Bruhns OT. Ultrasonic strain imaging and reconstructive elastography for biological tissue. Ultrasonics 2006 Jun 30. 74. Regner DM, Hesley GK, Hangiandreou NJ, et al. Breast lesions: evaluation with US strain imaging – clinical experience of multiple observers. Radiology 2006;238(2):425-37.

21

75. Warren R, Hayes C, Pointon, et al; UK MRC study of MRI screening for breast cancer in women at high risk (MARIBS). A test of performance of breast MRI interpretation in a multicentre screening study. Magn Reson Imaging 2006;24(7):917-29. 76. Warren RM, Thompson D, Pointon LJ, et al; Collaborators in the United Kingdom Medical Research Council Magnetic Resonance Imaging in Breast Screening (MARIBS) Study. Evaluation of a prospective scoring system designed for a multicenter breast MR imaging screening study. Radiology 2006;239(3):677-85. 77. Kuhl CK, Jost P, Morakkabati N, et al. Contrast-enhanced MR imaging of the breast at 3.0 and 1.5 T in the same patients: initial experience. Radiology 2006;239(3):666-76. 78. Bartella L, Liberman L, Morris EA, et al. Nonpalpable mammographically occult invasive breast cancers detected by MRI. AJR Am J Roentgenol 2006;186(3):865-70. 79. Yabuuchi H, Kuroiwa T, Kusumoto C, et al. Incidentally detected lesions on contrast-enhanced MR imaging in candidates for breastconserving therapy: correlation between MR findings and histological diagnosis. J Magn Reson Imaging 2006;23(4):486-92. 80. Liberman L, Mason G, Morris EA, et al. Does size matter? Positive predictive value of MRI-detected breast lesions as a function of lesion size. AJR Am J Roentgenol 2006;186(2): 426-30. 81. Blair S, McElroy M, Middleton MS, et al. The efficacy of breast MRI in predicting breast conservation therapy. J Surg Oncol 2006;94(3):220-5. 82. Rieber A, Brambs HJ, Gabelmann A, et al. Breast MRI for monitoring response of primary breast cancer to neo-adjuvant chemotherapy. Eur Radiol 2002;12:1711-9. 83. Belli P, Costantini M, Malaspina C. MRI accuracy in residual disease evaluation in breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Clin Radiol 2006;61(11):946-53. 84. Kwock L, Smith JK, Castillo M. Clinical role of proton magnetic resonance spectroscopy in oncology: brain, breast, and prostate cancer. Lancet Oncol 2006;7(10):859-68. 85. Padhani AR, Hayes C, Assersohn L. Prediction of clinicopathologic response of breast cancer to primary chemotherapy at contrast-enhanced MR imaging: initial clinical results. Radiology 2006;239(2):361-74. 86. Hirose M, Otsuki N, Hayano D, et al. Multi-volume fusion imaging of MR ductography and MR mammography for patients with nipple discharge. Magn Reson Med Sci 2006;5(2):105-12. 87. Gokalp G, Topal U. MR imaging in probably benign lesions (BI-RADS category 3) of the breast. Eur J Radiol 2006; 57(3):436-44. 88. Memarsadeghi M, Riedl CC, Kaneider A. Axillary lymph node metastases in patients with breast carcinomas: assessment with nonenhanced versus uspio-enhanced MR imaging. Radiology 2006;241(2):367-77. 89. Fischer DR, Malich A, Wurdinger S, et al. The adjacent vessel on dynamic contrast-enhanced breast MRI. AJR Am J Roentgenol 2006;187(2):W147-51. 90. Morakkabati-Spitz N, Schild HH, Leutner CC. Dynamic contrastenhanced breast MR imaging in men: preliminary results. Radiology 2006;238(2):438-45. 91. Yamamoto A, Fukushima H, Okamura R. Dynamic helical CT mammography of breast cancer. Radiat Med 2006;24(1): 35-40. 92. Shimauchi A, Yamada T, Sato A, et al. Comparison of MDCT and MRI for evaluating the intraductal component of breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2006;187(2):322-9. 93. Radan L, Ben-Haim S, Bar-Shalom R, et al. The role of FDGPET/CT in suspected recurrence of breast cancer. Cancer 2006;107(11):2545-51.

22

94. Santiago JF, Gonen M, Yeung H, et al. A retrospective analysis of the impact of 18F-FDG PET scans on clinical management of 133 breast cancer patients. QJ Nucl Med Mol Imaging 2006;50(1):61-7. 95. Ide M. Cancer screening with FDG-PET. QJ Nucl Med Mol Imaging 2006;50(1):23-7. 96. Stadnik TW, Everaert H, Makkat S, et al. Breast imaging. Preoperative breast cancer staging: comparison of USPIOenhanced MR imaging and 18F-fluorodeoxyglucose (FDC) positron emission tomography (PET) imaging for axillary lymph node staging – initial findings. Eur Radiol 2006; 16(10):2153-60. 97. Wallis M, Tarvidon A, Helbich T, et al. Guidelines from the European Society of Breast Imaging for diagnostic interventional breast procedures. Eur Radiol 2006 Sep 30. 98. Iwase T, Takahashi K, Gomi N, et al. Present state of and problems with core needle biopsy for non-palpable breast lesions. Breast Cancer 2006;13(1):32-7. 99. Ciatto S, Houssami N, Ambrogetti D, et al. Accuracy and underestimation of malignancy of breast core needle biopsy: the Florence Experience of Over 4000 Consecutive Biopsies. Breast Cancer Res Treat 2006 Jul 6. 100. Margenthaler JA, Duke D, Monsees BS. Correlation between core biopsy and excisional biopsy in breast high-risk lesions. Am J Surg 2006;192(4):534-7. 101. Mahoney MC, Robinson-Smith TM, Shaughnessy EA. Lobular neoplasia at 11-gauge vacuum-assisted stereotactic biopsy: correlation with surgical excisional biopsy and mammographic follow-up. AJR Am J Roentgenol 2006;187(4):949-54. 102. Ambrózay É, Bori R, Lôrincz M, Lóránd K, Cserni G. Bizonytalan kategóriájú emlôhengerbiopsziák és következményük – A kecskeméti komplex mammográfiás központ tapasztalatai. Magyar Radiológia 2005;79(4):184-92. 103. Cserni G, Ambrózay É, Serényi P, Bori R, Lôrincz M, Lóránd K. A nem operatív patológiai emlôdiagnosztika eredményei – A Bács-Kiskun Megyei Önkormányzat Kórházának egyéves tapasztalatai. Magyar Radiológia 2005;79(4):178-83. 104. Sittek H, Wieser A, Kessler M, et al. Sonographically guided, minimally invasive biopsy of uncertain mammary lesions. Clinical experience with a new biopsy system. Radiologe 2005;45(3): 269-77. 105. Orel SG, Rosen M, Mies C. MR imaging-guided 9-gauge vacuum-assisted core-needle breast biopsy: initial experience. Radiology 2006;238(1):54-61. 106. Perlet C, Heywang-Kobrunner SH, Heinig A, et al. Magnetic resonance-guided, vacuum-assisted breast biopsy: results from a European multicenter study of 538 lesions. Cancer 2006; 106(5):982-90. 107. Liberman L, Tornos C, Huzjan R, et al. Is surgical excision warranted after benign, concordant diagnosis of papilloma at percutaneous breast biopsy? AJR Am J Roentgenol 2006;186 (5):1328-34. 108. Larrison M, DiBona A, Hogg DE. Low-cost phantom for stereotactic breast biopsy training. AJR Am J Roentgenol 2006;187(4):972-4. 109. Akcan A, Akyildiz H, Deneme MA, et al. Granulomatous lobular mastitis: a complex diagnostic and therapeutic problem. World J Surg 2006;30(8):1403-9. 110. Lee JH, Oh KK, Kim EK, et al. Radiologic and clinical features of idiopathic granulomatous lobular mastitis mimicking advanced breast cancer. Yonsei Med J 2006;47(1):78-84. 111. Kwak JY, Kim EK, Chung SY, et al. Unilateral breast edema: spectrum of etiologies and imaging appearances. Yonsei Med J 2005;46(1):1-7.


112. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and diagnostic dilemmas. Yonsei Med J 2006;47(1):34-42. 113. Stines J. Breast cancers: abnormalities visible on a single view. J Radiol 2004;85(12Pt 2):2083-94. 114. Levy L. Mammographic stable lesions and carcinomas. J Radiol 2004;85(12Pt 2):2127-32. 115. Boyer B, Hauret L, Bellaiche R, et al. Retrospectively detectable carcinomas: review of the literature. J Radiol 2004;85(12Pt2): 2071-8. 116. Anderson ED, Muir BB, Walsh JS, Kirkpatrick AE. The efficacy of double reading mammograms in breast screening. Clin Radiol 1994;49:248-51. 117. Yankaskas BC, Schell MJ, Bird RE, Desrochers DA. Reassessment of breast cancers missed during routine screening mammography: a community-based study. Am J Roentgenol 2001;177(3):535-41. 118. Kuzmiak CM, Dancel R, Pisano E, et al. Consensus review: A method of assessment of calcifications that appropriately undergo a six-month follow-up. Acad Radiol 2006;13(5):621-9. 119. Fine RE, Staren ED. Percutaneous radiofrequency-assisted excision of fibroadenomas. Am J Surg 2006;192(4):545-7. 120. Susini T, Nori J, Olivieri S, et al. Radiofrequency ablation for minimally invasive treatment of breast carcinoma. A pilot study in elderly inoperable patients. Gynecol Oncol 2006 Oct 26. 121. Furusawa H, Namba K, Thomsen S, et al. Magnetic resonance-

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

129.

guided focused ultrasound surgery of breast cancer: reliability and effectiveness. J Am Coll Surg 2006;203(1):54-63. Vargas HI, Vargas MP, Eldrageely K. Outcomes of clinical and surgical assessment of women with pathological nipple discharge. Am Surg 2006;72(2):124-8. Nelson RS, Hoehn JL. Twenty-year outcome following central duct resection for bloody nipple discharge. Ann Surg 2006;243 (4):522-4. Kaufman CS, Bachman BA, Jacobson L. Intraoperative digital specimen mammography: prompt image review speeds surgery. Am J Surg 2006;192(4):513-5. Suga K, Yamamoto S, Tangoku A, et al. Breast sentinel lymph node navigation with three-dimensional interstitial multidetector-row computed tomographic lymphography. Invest Radiol 2005;40(6):336-42. Doihara H, Fujita T, Takabatake D. Clinical significance of multidetector-row computed tomography in breast surgery. Breast J 2006;12(5Suppl2):S204-9. Masia J, Clavero JA, Larranaga JR, et al. Multidetector-row computed tomography in the planning of abdominal perforator flaps. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59(6):594-9. Tardivon AA, Ollivier L, El Khoury C, et al. Monitoring therapeutic efficacy in breast carcinomas. Eur Radiol 2006; 16(11):2549-58. Newman EA, Guest AB, Helvie MA, et al. Changes in surgical management resulting from case review at a breast cancer multidisciplinary tumor board. Cancer 2006;107(10): 2346-51.

HÍREK

EUROPEAN SCHOOL OF INTERVENTIONAL R A D I O LO GY Az Európai Cardiovascularis és Intervenciós Radiológus Társaság (CIRSE) a jövô évben „European School of Interventional Radiology (ESIR)” címmel öt kurzust szervez, és ezek egyike Budapesten kerül megrendezésre 2007. június 1–2-án. Az ESIR a CIRSE közelmúltban létrehozott, oktatási feladatokat ellátó alapítványa. Fô feladatai közé tartozik, hogy minél szélesebb körben megismertesse a vezetô centrumokban alkalmazott klinikai rutint és eljuttassa az új tudományos ismereteket a kevésbé tapasztalt, fiatal intervenciós radiológusokhoz, különös tekintettel azokra az országokra, ahol az intervenciós radiológia még nem annyira fejlett, mint a vezetô nyugat-európai országokban. Az ESIR-kurzusok résztvevôinek maximális létszáma 60 fô, ideje másfél nap, péntek déltôl szom-


bat estig. A résztvevôk péntek délután négy-öt témában plenáris elôadásokat hallgatnak, majd szombaton kis létszámú csoportokban (10-15 fô) átismétlik, elmélyítik az elôadásokon hallottakat, amennyiben szükség van rá, a nyelvi nehézségeket is megoldva. A szombat délutáni szekcióban esetismertetésekre kerül sor; ezzel kapcsolatban a szervezôk külön kérése, hogy a résztvevôk is minél több esetet hozzanak magukkal bemutatásra, megbeszélésre. A budapesti kurzus tudományos programjáról, valamint a további kurzusok helyérôl és idejérôl weboldalunkon vagy a következô e-mail címen lehet információt szerezni: [email protected]. A jelentkezési lap és a részletes információk fellelhetôk a CIRSE honlapján (www.cirse.org) is. dr. Bérczi Viktor, Semmelweis Egyetem, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Röntgenosztály

23

Az emlôdaganatok radiológiai vizsgálatának újdonságai

Recommend Documents