Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája

TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM

Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája Onco Update 2004 Forrai Gábor

Recent results of breast diagnostics – Onco update 2004

Dolgozatunk célja az emlôdiagnosztika új eredményeinek bemutatása, az egyes képalkotó és intervenciós módszerek helyének ismertetése. A legfrissebb, 2002. szeptember–2003. december közötti szakirodalmat tekintettük át az emlôszûrés, a digitális mammográfia, a komputeraszszisztált felismerés, az emlôultrahang, az emlô-MRI, a szcintimammográfia, a pozitronemissziós tomográfia, a célzott biopsziák, egyéb intervenciók, az új diagnosztikai eljárások és a percutan tumorablatio témakörökben. Az emlôdiagnosztikai módszerekkel kapcsolatos tapasztalatok világszerte évrôl évre rohamosan gyarapodnak. Az aktuális kivizsgálási algoritmus folyamatos átalakulásban van, új diagnosztikai és terápiás eljárások kerülnek be a napi gyakorlatba. Ezért is rendkívül fontos a szakirodalom naprakész ismerete.

mammográfia, emlôultrahang, szûrés, digitális mammográfia, komputerasszisztált diagnózis, szcintimammográfia, emlô-MRI, hengerbiopszia, citológia, Mammotome, pozitronemissziós tomográfia, sztereotaxia, tumorablatio

The purpose of this overview is to demonstrate the recent results of breast diagnostics and the place of the imaging and interventional methods. Review of the most recent articles (September 2002– December 2003) in the following subjects: breast screening, digital mammography, computer assisted diagnosis, breast ultrasound, breast MRI, scintimammography, positron emission tomography, guided biopsies, other interventions, new diagnostical methods, percutaneous tumour ablation. Experiences about breast diagnostic methods are accumulating year-to-year rapidly. Therefore the current examination algorithm is changing continuously. New diagnostic and therapeutic modalities are entering in the daily routine. These are the reasons why the up-to-date knowledge of the literature is mandatory.

mammography, breast ultrasound, screening, digital mammography, computer assisted detection, scintimammography, breast MRI, core biopsy, fine needle aspiration biopsy, vacuum core biopsy, positron emission tomography, stereotaxy, tumour ablation

DR. FORRAI GÁBOR (levelezési cím/correspondence): Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológiai Osztály/Department of Radiology, National Medical Center; H-1135 Budapest, Szabolcs u. 35. E-mail: [email protected]

Az összefoglalás az Onco update 2004 kiadvány (szerkesztette Bodoky György; Melania Kiadó, 2004.) hasonló címû fejezete alapján készült. Errôl részletesebben a közleményt követô kommentárban olvashatnak.

166

Érkezett: 2004. március 22. Elfogadva: 2004. április 22.

z emlôradiológia az egyik leggyorsabban változó tudományterület. Számos új technikai eszközt fejlesztettek ki a képalkotás, a számítógépes feldolgozás és a célzott mintavételek céljára. A régi és az új eljárásokat nagyszámú betegen, több centrumban hasonlították össze. E kutatások együttes eredménye az utóbbi években alapvetôen módosította a kivizsgálás menetét. A szûrési frekvencia növelése, az ultrahang gyakoribb használata, a szövettani biopsziák térhódítása, és az emlô-MRI alkalmazása egyre érzékenyebb és pontosabb diagnosztikát tesz lehetôvé. Az emlôdiagnosztikával foglalkozó szakemberek folyamatos továbbképzése az országos emlôszûrés miatt is népegészségügyi jelentôségû. A vizsgálatra jelentkezô nôk számára sorsdöntô, hogy az ôket vizsgáló radiológusok tudása naprakész legyen. Ennek elôsegítésére tesszük közzé ezt az áttekintô tanulmányt.

A

EMLÔSZÛRÉS Az American Cancer Society (ACS) 2003-ban felújította az 1997-ben kiadott, emlôszûréssel kapcsolatos irányelveit1. Az utóbbi évek statisztikai eredményei és állásfoglalásai2–4 megerôsítették azt az ACS-ajánlást, hogy az átlagos kockázatú nôk mammográfiás szûrését 40 éves korban el kell kezdeni. A 40–49 éves korosztály szûrését a tanulmányok többsége évek óta támogatja5–7, bár ismert a mammográfia alacsonyabb teljesítôképessége fiatalkorban a magasabb parenchymadenzitás miatt8, és a kisebb emlôrák-incidencia okán a halálozás csökkenése is alacsonyabb. A US Preventive Services Task Force legújabb metaanalízisében9 még nem találják elegendônek a bizonyítékokat a 40–49 éves korosztályra vonatkozóan, ennek ellenére szintén 40 éves korban javasolják a szûrés elkezdését A javasolt szûrési intervallum az ACS1, illetve az ACR3 ajánlásában egy év, az USPSTF9 szerint egykét év, az ACOG4 40–49 év közöttiek esetében egykét évet, 50 éves kor felett egy évet tart kívánatosnak. Érvek szólnak ugyanis amellett, hogy fiatalabb korban gyorsabban növekszik a daganat, magasabb az intervallumrák aránya. A szûrés elônyét hangsúlyozza, hogy a Van Nuys Breast Center kutatóinak eredményei szerint10 a kisebb tumorméret szoros összefüggésben van a hosszabb túléléssel. Az ACS javasolja az idôsebb nôk szûrésének folytatását, ha nem áll fenn az életkilátásokat rontó (várha-

MAGYAR RADIOLÓGIA 2004;78(4):166–177.

tóan három-öt éven belül halálhoz vezetô), egyéb súlyos betegség. Ez azért fontos, mert az összes új emlôrákos eset 45%-át a 65 éves vagy idôsebb nôk carcinomái adják, és az emlôrák miatti halálozás 45%-a is e korcsoportban tapasztalható11. Hangsúlyozzák, hogy az emlôrák potenciálisan minden életkorban halálhoz vezethet. (Az Egyesült Államokban a 70 éves nôk átlagos várható élettartama 15,4 év, ez hazánkban alacsonyabb.) Az emlô önvizsgálata az ACS szerint 20 éves kor után ajánlott. Több tanulmány hívja fel a figyelmet arra, hogy az önvizsgálat elônye nem bizonyított9, 11–14 . Az éberség azonban fontos eleme a korai felismerésnek, és ezt fokozottnak találták az önvizsgálatot végzô csoportban. Ezért az önvizsgálat továbbra sem nélkülözhetô15, fôként az elmaradott országokban. Szakember által végzett klinikai (tapintásos) vizsgálat évente, de legalább háromévente tanácsos1. A veszélyeztetett nôk (familiáris emlô- vagy petefészekrák, BRCA1,2-mutáció-hordozás, korábbi mellkasbesugárzás, askenázi zsidó származás, Li-Fraumeni- vagy Cowden-szindróma, kórelôzményben szereplô emlôrák) szûrését korábban, legalább 30 éves korban kell elkezdeni, rövidebb szûrési idôközökkel, önvizsgálattal és kiegészítô ultrahang-, MRvizsgálattal (l. késôbb)16. Szûrésre ajánlott vizsgálómódszerek (ACS)1: szûrôfilm-mammográfia, digitális mammográfia, komputerasszisztált felismerés. Sem klinikai, sem szûrôvizsgálatra nem ajánlott a Doppler-vizsgálat, a háromdimenziós ultrahang, az optikai leképezés. A termográfia, a CT, a szcintimammográfia, illetve a PET nem alkalmazható a szûrésben. Érdekes kérdést elemez Kerlikowske a JNCI-ben megjelent szerkesztôségi közleményében17. A „valószínûleg benignus”, azaz BI-RADS 3 (magyar kódolás szerint R2, U2) csoportba tartozó elváltozások malignitásának valószínûsége általában nem magasabb 2%-nál, ezért az eddigi gyakorlat rövid intervallumú (hat hónapos) követést is elégségesnek tart a biopszia helyett. Yasmeen és munkatársai a Women’s Health Initiative tanulmányára18 is támaszkodva felhívják azonban a figyelmet arra, hogy az elsôdlegesen ebbe a csoportba besorolt carcinomák 37%-a a követés elsô 12 hónapja alatt felfedezésre kerül. Hangsúlyozzák, hogy nem a szûrési négy alapfelvétel értékelése után, hanem csak az azt követô vissszahívás-kidolgozás alapján javasolt ebbe a kategóriába sorolni a nôket. Tabár és munkatársai19, valamint Thurfjell és munkatársai20 feltételezik, hogy a comedomeszesedés

167

önálló prognosztikai faktor lehet a kis, szûréssel talált carcinomák esetén. James és munkatársai21 ennek cáfolatát adják a nottinghami szûrési anyag statisztikai elemzésével. Valóban kimutatható az összefüggés a comedokalcifikáció és a tumor szövettani fokozata (grade) között, de ez a túlélést nem befolyásolja. Így ôk továbbra is csak a nyirokcsomóstátust találják bizonyítottnak mint prognosztikai faktort. Kritizálják azt is, hogy Tabár tanulmányában csupán három nyirokcsomó-pozitív eset szerepel, mert véleményük szerint ennek alapján nem kérdôjelezhetô meg a nyirokcsomóstátus régóta elfogadott prognosztikai jelentôsége. Az angol szûrôprogram ötéves auditja22 során jelentôs javulást tapasztaltak (63%-ról 87%-ra) a pontosan (citológiával vagy szövettanilag) meghatározott preoperatív diagnózisok arányában. Ezt azzal magyarázzák, hogy a mintavételek a citológia helyett henger (core) biopsziával vagy a kettô kombinációjával történnek. Sajátos kísérletet végzett egy angol munkacsoport23: nagy tapasztalatú mammográfiás asszisztensek olvastak le szûrési felvételeket. Az asszisztensek meglepô módon hasonló eredményeket értek el, azonos idô alatt, mint az emlôradiológusok. Ezért felvetik az asszisztensek bevonását a leolvasási munkába. Megfigyelésüket más kutatók eddig még nem erôsítették meg. Torregiani és Hamilton szenvedélyes hangú válaszukban24 kifejtik, hogy célzott képzéssel az emberek megtaníthatók eredeti szakmájuktól eltérô feladatokra is, mégis az az ésszerû, hogy minden munkát az arra képzett szakemberek végezzenek. Meggyôzô az érvelésük, miszerint a radiológusok – vagy bármely szakma képviselôi – szakmai öngyilkosságot követnek el, ha az éppen fennálló létszámhiányuk miatt átadják a feladataikat más szakmáknak. A szakirodalomban 2000. január óta viharos vita bontakozott ki, amely Gotzsche és Olsen (Nordic Cochrane Centre) Lancet-ben megjelent, az emlôszûrés hasznát megkérdôjelezô megállapításait tárgyaló cikkével25 indult. Számos szakmai irányítócsoport, szervezet, kutató kifogásolta a szerzôk módszertanát és következtetéseit. Egyöntetûen arra a következtetésre jutottak, hogy a Cochrane Centre által levont következtetések hibásak, tehát a mammográfiás emlôszûrés haszna továbbra is bizonyítottnak tekinthetô26–29. A magyarországi szûrés megindulása kapcsán jelent meg Göblyös cikke30, amely összefoglalja a szûréssel kapcsolatos legfontosabb tudnivalókat. Sándor és munkatársai a magyar mammográfiás ellátás

168

kistérségi egyenlôtlenségeibôl eredô gondokra hívják fel a figyelmet31. Igen jelentôs területi különbséget találtak, és ezek társadalmi-gazdasági okait elemzik. Ottó és Kásler a hazai daganatstatisztikai adatokat32, Muszbek és munkatársai33 a szûrôprogramok egészség-gazdaságtani elemzését dolgozták fel. Huszonöt év óta elsô ízben 2000-ben csökkent Magyarországon a daganat okozta magas halálozás.

DIGITÁLIS

MAMMOGRÁFIA

Az Oslo I. tanulmányban34 szûrési körülmények között, 3683 eseten hasonlították össze a hagyományos filmes és a teljes mezôs digitális mammográfiát, az utóbbit képernyôrôl leletezve (soft-copy reading). Nem találtak különbséget a két módszer között a carcinomák felfedezésének arányában. Schulz-Wendtland és munkatársai35 ugyancsak azonosnak véleményezték a hagyományos film, a nagy felbontású foszforlemez és a képernyôrôl leolvasott teljes mezôs digitális technika teljesítôképességét egy retrospektív klinikai-szövettani tanulmányban. Mikromeszesedések felfedezési arányát külön vizsgálva hasonló eredményre jutottak Diekmann és munkatársai36. Az FDA által nemrég elfogadott, közvetlenül a képernyôrôl történô leletezés, valamint a nagy felbontású mammográfiás lézernyomtató filmjének leolvasása megegyezô diagnosztikus pontosságot nyújt Funke és munkatársai szerint37. Shah és munkatársai38 a technikai részletekrôl és a folyamatban lévô fejlesztésekrôl adnak áttekintést. Gennaro és munkatársai tanulmánya alapján39 szignifikáns dóziscsökkenés érhetô el a digitális technika alkalmazásával. Az emlô-MRI elméletébôl kiinduló, ígéretes kutatás zajlik: iv. jódos kontrasztanyagot alkalmaznak digitális mammográfiás felvételek készítése közben. Egy német munkacsoport40 a tumorok, kanadai kutatók41 vegyes elváltozások halmozását vizsgálva arra az elôzetes következtetésre jutottak, hogy a malignus folyamatok MR-bôl ismert halmozási sajátosságai ezzel a módszerrel is reprodukálhatónak tûnnek.

K O M P U T E R A S S Z I S Z T Á LT FELISMERÉS A komputerasszisztált felismerési (computer assisted detection: CAD) rendszerek technikai javulására utal, hogy Ciatto és munkatársai42 (1330 váloga-

Fo r r a i G á b o r : A z e m l ô k o r s z e r û r a d i o l ó g i a i d i a g n o s z t i k á j a

tott eset, ebbôl 170 carcinoma), továbbá Karssemeijer és munkatársai43 (500 válogatott eset, ebbôl 250 carcinoma) az olasz és holland egybehangzó tapasztalatokat ismertetve megállapították, hogy a CAD javíthatja a szûrés eredményességét. Az érzékenység mérsékelt fokú növekedéséhez a specificitás kisfokú csökkenése társul, de a módszer már megközelíti a hagyományos kettôs leletezés eredményét. Malich és munkatársai44 (322 eset) mikromeszesedések CAD-jével foglalkozva kiemelik, hogy a rendszer az igen alacsony specificitás miatt továbbra sem alkalmas karakterizálásra, de második leolvasóként való használatát megfontolandónak tartják. A technikai fejlôdés eredményeként a CAD által megjelölt – kórosnak tartott – területek reprodukálhatósága javult, az álpozitív jelölések száma pedig csökkent, mint Zheng és munkatársai45 megállapítják száz mûtéti esetet feldolgozó munkájuk alapján.

E M L Ô U LT R A H A N G Több fórumon zajlik az évek óta tartó elemzés az ultrahang szûrômódszerként való használatáról. Kolb és munkatársai46 27 825 betegvizsgálat anyagának feldolgozása után a denz emlôk szûrô ultrahangvizsgálatának hozzáadásával 42%-kal növelték a nem tapintható rákok diagnózisát. A mammográfia érzékenysége a fiatalabb korral és az emlôállomány denzitásának növekedésével arányosan csökkent. A mammográfia és az ultrahang együtt szignifikánsan érzékenyebb (97%), mint a mammográfia és a fizikális vizsgálat együttes használata (74%). Az ultrahang segítségével felderített rákok szignifikánsan kisebbek és alacsonyabb stádiumúak. Erre a cikkre reagál levélben Hall: felhívja a figyelmet arra, hogy az ultrahangvizsgálat álpozitivitása nagyobb arányú, mint a mammográfiáé47. Az ultrahangvizsgálattal talált elváltozások biopsziája során csak 10,3%-ban találtak carcinomát, míg a mammográfián felfedezett gyanús eltérések biopsziájával 44%-ban igazoltak rosszindulatú folyamatot. Hall kiemeli még a szûrô ultrahangvizsgálatok magas összköltségét (bérek), és azt a tényt, hogy távolról sincs elegendô radiológus és szonográfus ezek elvégzéséhez. Hasonló elemzés folyik az AJR hasábjain is: Berg az eddigi négy nagyobb vizsgálatsorozat összegzésével megállapítja, hogy 37 085 vizsgálat során 127 további, olyan emlôrákot fedeztek fel (0,34%),


amelyek csak ultrahanggal látszódtak48. Ezek 91%-a a 0. és az 1. stádiumba tartozott; 94,5%-a invazívnak bizonyult, és ezeknek 82%-a 1 cm-nél kisebb volt. A csak ultrahanggal felfedezett rákok 96%-a heterogén vagy denz szerkezetû emlôben volt. Ráadásul az egyéb okból veszélyeztetett csoportban az ilyen szerkezetû emlôkben több emlôrákot fedeztek fel csak ultrahanggal (0,48%), mint a normális rizikójú, hasonlóan heterogén vagy denz emlôjû csoportban (0,16%). Ebben a cikkben jelentik be, hogy multicentrikus vizsgálat indul a szûrô ultrahangvizsgálat megítélésére. Ugyanebben a szakfolyóiratban Leconte és munkatársai49 4236 beteg adatainak feldolgozása után, Strano és munkatársai50 pedig 1517 tünetmentes, denz emlôszerkezetû nô vizsgálatát követôen egyhangúlag hasznosnak ítélik a denz emlôk ultrahangos szûrôvizsgálatát. Egyre nagyobb számú betegen, statisztikailag is igazolódik az az általános tapasztalat, hogy az ultrahang kiegészítô használata nagyon fontos a klinikai gyakorlatban. Flobbe51 3825 vizsgálat, Houssami52 a Sydney Breast Imaging Accuracy Study során 240 emlôrákos és illesztett pár, Shetty53 411 tapintható elváltozást hordozó beteg alapján erôsítik meg az emlôultrahang hasznosságát az érzékenység javításával, a tapintható esetek megnyugtató biztonságú kivizsgálásával, fôként a tünetes, és a fiatal betegcsoportokban. Hlawatsch54 104 tumorgyanús beteg kivizsgálása során még az emlô-MR-rel is összehasonlítja az ultrahangot, megállapítva, hogy a rutinkivizsgálás során az ultrahanggal kiegészített mammográfiás vizsgálat elegendô információt szolgáltat, és az MR hozzáadása 93%-ban nem hozott többletinformációt.

AZ

EMLÔ

M R -V I Z S G Á L A T A

Az emlô-MR évek óta az érdeklôdés középpontjában áll. A benignus-malignus jelleg mindenki által „áhított” differenciálására és a kvantitatív elemzésre számos módszer született, de az értékelések szubjektivitása és a morfológiai-keringésdinamikai átfedés miatt egyik sem nyert általános elfogadottságot. Az MR nem alkalmas a benignus-malignus karakter éles szétválasztására. Szabó és munkatársai55 az eddig használt eljárások áttekintése után Stockholmban végzett vizsgálataik többváltozós analízisében a kontraszthalmozás felfutási idejébôl és a laesio kontúrjának elemzésébôl képzett, új score-t javasolnak, mert ezt a

169

két tulajdonságot találták a legfontosabb, dignitással leginkább összefüggô paramétereknek. Teifke és munkatársai56 1086, gadolíniumot halmozó, MR-rel felfedezett laesio kidolgozása és utánkövetése során arra a következtetésre jutottak, hogy az MR-vizsgálat után – azzal együtt – mindig újra kell értékelni a mammográfia és az ultrahang eredményét. Az összesített vélemény alapján újrakategorizált elváltozások közül a csak MR-rel látható, benignusnak tartott folyamatoknál hat hónapos MR-kontrollt, a többinél célzott biopsziát vagy sebészi excisiót javasoltak. Kristoffersen és munkatársai57 nem ajánlják az MR hozzáadását a rutinkivizsgálás hagyományos diagnosztikai sorához, mert a szenzitivitás mérsékelt növekedése mellett a specificitás csökken. Hangsúlyozzák azonban, hogy denz szerkezetû emlôknél az elônyök dominálnak. Nagyon hasznosnak találták viszont az általában igen nehezen diagnosztizálható invazív lobularis carcinoma (ILC) preoperatív kivizsgálásában Quan és munkatársai58: MR-rel 61%-ban találtak további gyanús gócokat – az ellenoldalon is –, ezek több mint fele szövettanilag is igazolódott. Ehhez a megfigyeléshez csatlakozik Yeh munkatársaival59; ôk az invazív lobularis carcinoma MRmorfológiai jellemzôit gyûjtötték össze, megállapítva, hogy igen változatos megjelenésû tumorról van szó, amely csaknem minden esetben malignitásra gyanús halmozást mutatott, ezért invazív lobularis carcinoma gyanúja esetén szerintük emlô-MR javasolható. Liberman és munkatársai60 427, mammográfián okkult, szövettanilag tisztázott eseten az MR-rel talált ductalis típusú halmozást elemzik. Ezek nagy része (20%) ductalis carcinoma in situ (DCIS) és invazív carcinoma (6%), de számos benignus (48%) eredmény is született. A ductalis halmozás malignitásra vonatkoztatott pozitív prediktív értéke így 26%-nak adódott. Ugyancsak ez a munkacsoport talált további malignus gócokat preoperatívan bizonyított emlôcarcinomás, kezelés elôtti betegeken (1336 vizsgálat), azonos oldalon 27%-ban61, az ellenoldalon 5%-ban62 Hwang és munkatársai63 olyan betegeken, akiknél preoperatívan már ismert volt a DCIS, az MR-t érzékenyebbnek és nagyobb negatív prediktív értékûnek véleményezték, mint a mammográfiát. Tehát a negatív preoperatív MR igen megbízhatóan kizárta a malignitást. Az MR pontossága reziduális tumor kimutatásában 88%, invazivitás igazolására 82%, multicentricitás bizonyításában 90%.

170

Boné és munkatársai64 összefüggést találtak az MR-kontraszthalmozás (SER: signal enhancement ratio) és a betegségmentes túlélési idôtartam között, így önálló prognosztikai faktorként való alkalmazását mérlegelik. Martincich és munkatársai65 szerint az elsô két kemoterápiás ciklus utáni, 70%ot elérô halmozáscsökkenés jó terápiás választ ígér. Holmich és munkatársai66 megállapították, hogy a szilikonimplantátumok rupturája a behelyezés óta eltelt idôtôl függ. A modern implantátumok minimum 15%-a kiszakad a 3–10. év között. A genetikailag veszélyeztetett nôk MR-szûrésével foglalkozott egy olasz (ISS) multicentrikus tanulmány (105 beteg)67, egy német vizsgálat (256 beteg)68 és az angol MR-emlôszûrési tanulmány (MARIBS) (950 beteg)69. Egybehangzó megállapítás, hogy ebben a veszélyeztetett csoportban csak az MR alkalmas a kialakuló carcinomák korai, biztonságos megtalálására. (Szenzitivitási adatok: MR 100%, mammográfia 44%, ultrahang 44%, mammográfia és ultrahang 53%). Ebben a csoportban az MR specificitása is magas (MR 94%, mammográfia 92%, ultrahang 78%). Az MR benignus eredményû biopsziát generáló álpozitivitásának aránya igen alacsony (MR 2,6%, mammográfia 3,6%, ultrahang 10%). A normálpopuláció mammográfiás szûrése során szokásos 3-4 ezrelékkel szemben a genetikailag veszélyeztetett betegcsoportban az 5%-ot – a 14-szeresét – is eléri az MR-rel kiszûrt rosszindulatú daganatok aránya. Az olasz tanulmány azzal is foglalkozik, hogy a veszélyeztetett nôk MR-szûrése anyagilag is sokkal eredményesebb: egy új carcinoma felfedezésének költsége alacsonyabb, csak kétharmada a normálpopuláció mammográfiás szûrésének. Komolyan elgondolkoztató, hogy az eddigi adatok alapján a genetikailag veszélyeztetett csoportban a carcinomák 83%-a MR nélkül még a mammográfiával rendszeresen szûrt, 50 év feletti nôknél sem kerülhet korán felismerésre.

POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA, SZCINTIMAMMOGRÁFIA A 99m-technécium-sestamibi szcintimammográfia megítélése szintén évek óta zajló vitát tart fenn a szakirodalomban. Sampalis és munkatársai70 1243 vizsgálatot feldolgozó, nemzetközi prospektív tanulmány alapán azt a következtetést vonják le, hogy a szcintimammográfia rendkívül pontos az emlôrák kimutatásában. Ennek némileg ellentmondanak az


általuk közölt számszerû adatok, miszerint a módszer pozitív prediktív értéke 58%, a negatív prediktív érték 98%. Az olvasóban joggal merül fel az aggály: a gyakorlatban nehezen lenne használható egy olyan módszer, amely csaknem minden második esetben álpozitív leletet ad. Bagni és munkatársai71 az MR-rel hasonlítják öszsze a módszert átlagosan 22 mm átmérôjû (3–100 mm) daganatokon. A 20 mm-nél kisebb átmérôjû tumoroknál jelentôs érzékenységcsökkenést tapasztaltak a szcintimammográfia esetében (84%-ról 64%-ra), de a specificitás valamennyi méret esetén magasabb volt, mint az MR-nél (71% vs. 42%). Az MR összegzett érzékenysége magasabbnak adódott, mint a szcintimammográfiáé (92 vs. 84%). (Korábban, szûrési anyagon ennél lényegesen gyengébb eredményeket hozott az izotópvizsgálat, ez viszont nem szûrési betegcsoport volt, hanem klinikai.) Ugyancsak szcintimammográfia–MR összehasonlítást végeztek Boné és munkatársai72, és hasonló eredményre jutottak (szenzitivitás, specificitás, pontosság: mammográfia 85%, 59%, 78%; MR 94%, 47%, 80%; szcintimammográfia 82%, 75%, 80%). A ROC (receiver operator characteristics) analízis azt mutatta, hogy a mammográfia és az MR kombinálásával jelentôs a javulás, de a mammográfia és a szcintimammográfia együttes használata nem eredményezett diagnosztikus pontosságnövekedést. A PET egyre gyakrabban használatos az onkológiai diagnosztikában. Az indikációs körök és az elsô klinikai eredmények magyar nyelvû áttekintô összefoglalóját Kálvin és munkatársai73 készítették. Kiemelik, hogy a PET egy vizsgálattal átfogóbb képet ad az egész testrôl, mint más radiológiai módszerek. A primer emlôtumor megítélésének pontossága 85–89%, az axilla megítélése 77–95%-os, a távoli áttétek kimutatása 88–91%-os. Samson és munkatársai74 1966–2001 közötti tanulmányokból írt összefoglaló közleményükben megállapítják, hogy kóros mammogram vagy tapintható elváltozás esetén az FDG-PET nem segíti elô annak eldöntését, hogy történjen-e biopszia. A PET érzékenysége 89%, specificitása 80%, negatív prediktív értéke csak 87,9%, a téves negatív arány magas, 12,1%. Ez nem elég érv a biopszia elhalasztása vagy elkerülése mellett. Rieber és munkatársai75, valamint Walter és munkatársai76 igen hasonló tanulmányukban leszögezik, hogy ha egy ismert emlôcarcinoma preoperatív kivizsgálásakor MR-t vagy PET-et is alkalmaznak, akkor pontosabban kimutatható az azonos oldali többgócúság és az ellenoldali tumor. Használatukkal a biop-


sziák száma 55-rôl 17%-ra csökkenthetô, a terápia típusa 12-15%-ban változik. Mindkét szerzô az MR hozzáadását tartja elsôdlegesnek a számszerû eredmények alapján. Walter a nagyon problémás eseteknél mindkét eljárás együttes használatát szorgalmazza az MR magasabb szenzitivitása, és a PET magasabb specificitása miatt; ez persze igen drága.

CÉLZOTT

BIOPSZIÁK

Nagyszámú beteg hosszú utánkövetésével készült számítások alapján egyre pontosabban meghatározható a különbözô mintavételi technikák értéke. Az Egyesült Királyság emlôszûrô programjának multicentrikus, randomizált kontrolltanulmánya77 a sztereotaxiás célzású 14 G átmérôjû pisztolyos core (henger-) biopsziát és a 11 G Mammotome-ot (vákuumos core biopszia) hasonlította össze 614 betegen, mikromeszesedések és torzulások esetén. Az utóbbi lényegesen pontosabb ebben a betegcsoportban. A kissé bizonytalan, „valószínûleg jóindulatú” eredményû szövettani leleteket külön vizsgálva Mammotome-mal csak 17,5%-ban becsülték alá a malignus betegséget, szemben a pisztolyos core biopszia 64%ával. A Mammotome legjobb eredményei az indeterminált mikromeszesedések csoportjában adódtak. Ugyancsak az ultrahanggal nem látható, sztereotaxiával célzott elváltozások Mammotome-mal végzett biopsziájával foglalkozik a német multicentrikus tanulmány78, 1700 mintavétel alapján. Az indikációk ACR III-IV-V kategóriájú (valószínûleg jóindulatú, gyanús, nagy valószínûséggel rosszindulatú) laesiók voltak. Invazív carcinomát mutattak ki 9%-ban, 13%-ban DCIS-t, 4%-ban ADH-t (atípusos ductalis hyperplasia). Szövôdményként csupán 0,4%-ban lépett fel vérzés és 0,1%-ban fájdalom. Benignus elváltozást 73%-ban találtak, és így elkerülték a diagnosztikus sebészi excisiót. Fehr és munkatársai79 alapos összefoglaló közleményükben megerôsítik azt a megfigyelést, hogy Mammotome-mal végzett biopsziával igen kicsi, 0,7% az esélye annak, hogy a carcinoma nem kerül felismerésre. Feltûnô viszont, hogy ennél rosszabbnak, 2,3%-nak bizonyult a drótjelölést követô sebészi excisio tévedési aránya (23 közlemény, 9101 beteg alapján). Megállapították, hogy minél nagyobb a minta, annál kisebb a DCIS vagy az invazív carcinoma alábecsülése (downstaging): core biopszia 38,8%, 23,2%; Mammotome 15,1%, 10,6%; ABBI (advanced breast biopsy instrumentation): 0%, 4,4%. Winchester és munkatársainak80 1750 Mammotome-

171

biopsziája ezzel pontosan megegyezôen 17%-ban becsülte alá (ADH-nak) a DCIS-t. Így továbbra is fennáll a korábbi megállapodás, hogy a biopsziás ADHleletet DCIS-ként kell kezelni, míg DCIS-lelet esetén ritkán elôfordulhat a végleges szövettanban invázió. Rotter és munkatársai81 755, benignus eredményû Mammotome-biopszia átlagosan 24 (6–67) hónapos utánkövetése során 96%-ban nem találtak mammográfián kimutatható hegesedést. A korszerû, fekvô digitális sztereotaxiás célzás helyett a Magyarországon egyedül elérhetô, ülô sztereotaxiás core (henger-) biopszia is igen megbízható módszer az ultrahanggal nem látható elváltozások diagnosztikájában. Kirshenbaum82 506 mintavétel alapján az érzékenységet, a specificitást, a pozitív és negatív prediktív értéket egyaránt nagyon kedvezônek találta: 98,3%, 93,0%, 86,0%, 99,2%. Az ultrahangvezérelt hagyományos (pisztolyos), 14 G átmérôjû tûvel végzett core biopszia értékelését végezte el Memarsadeghi83 saját anyaguk és a szakirodalom áttekintô feldolgozásával, 3880 eset alapján. Biopsziáik csupán 1,2%-a bizonyult téves negatívnak, az irodalmi adat ennél még jobb: 0,4%. Saját anyagukban, illetve az irodalomban az érzékenység 95,7% vs. 86–100%, a specificitás 100% vs. 99,7–100%. Fishman84 arra kereste a választ, hogy hány darab szövethenger (core) szükséges az ultrahanggal látható nodulusok esetén a helyes diagnózis felállításához. Anyagában a diagnózishoz vezetô hengerszám: elsô 70%, második 92%, harmadik 96%, negyedik 100%. (Dennison85 eredménye 2 cm-nél nagyobb nodulusok esetén a diagnosztikus hengerszámra: elsô 76,2%, második 80,9%, harmadik 89,2%, negyedik 95,2%.) Rámutat, hogy azok a hengerek voltak szignifikánsan diagnosztikus értékûek, amelyek nem voltak fragmentálódva vagy lesüllyedtek a formalinban. Ez a megfigyelés nagyon hasznos, mert ha nem megfelelôek a nyert hengerek, az további minták vételére ösztönzi a radiológust. Lee86 az angol emlôszûrô programban két év alatt elvégzett 3822 core biopszia B3 (bizonytalan) és B4 (malignitásra gyanús) eredményû mintáinak elemzése során arra jutott, hogy ez a két eredménykategória gyakoribb (körülbelül 3,5-szeres) a szûrési, mint a klinikai anyagban. A B4 eredményû core biopszia magas prediktív értékû a malignitásra (86%), a B3-csoportban alacsonyabb, de jelentôs malignus tumor arányt (25%) talált. A core biopsziával B3-ként értékelt laesiók többsége sebészi excisiót igényel, emellett valamennyi ilyen esetet konzultációra javasolnak.

172

Chuo87 összehasonlította a citológia (FNA) és a core biopszia eredményeit olyan betegek mintáin, akiknél klinikai tünetek álltak fenn. A 344 párhuzamos mintavétel eredményei (darab): C1-109, C2-144, C3-6, C4-17, C5-68, B1-97, B2-150, B3-7, B4-3, B5-87. A 87, core biopsziával kimutatott carcinoma (B5) lelete vékony tûvel a következô lett: C1-5, C2-2, C3-0, C412, C5-68, tehát a core biopsziával igazolható carcinomák 8%-ánál normális, benignus vagy értékelhetetlen citológiai eredmény született. Következtetésük szerint a core biopszia pontosabb volt a citológiánál ebben a betegcsoportban. Leifland és munkatársai88, 89, egy stockholmi munkacsoport tagjai, adataikból ugyanerre a megállapításra jutottak. Hatszázkilencvenhat, nem tapintható elváltozás stereotaxiás vezérlésû, párhuzamos (citológia és szövethenger) biopsziája alapján a citológia, illetve a core biopszia érzékenysége 68% vs. 87%, specificitása 99% vs. 98,8%-nak adódott. Ezek közül a DCIS-csoportban még szembetûnôbb a különbség; a tévesen benignus vagy értékelhetetlen minták aránya citológiánál 28%, core biopsziánál csupán 8%. A két eljárás kombinációja tovább emeli az érzékenységet. Százhuszonöt SiteSelect (lásd: ABBI) biopsziáról számol be Corn90, amelynek során 100%-os pontosságot tapasztaltak. Ez a biopszia 10–22 mm átmérôjû szövetrészlet eltávolításával inkább helyi érzéstelenítésben végzett sebészi excisiónak számít, mint diagnosztikus mintavételnek. Tizennyolc carcinomából kettôt sikerült ép széllel kimetszeni. A csak MR-vizsgálattal kimutatható (okkult) laesiók MR-vezérelt jelölésére és biopsziájára fel kell készülni azokban a centrumokban, ahol emlô-MR-t végeznek. Liberman és munkatársai91 a vákuumos core biopszia MR-vezérelt, biztonságos elvégzését írják le. Kifejezetten erre kifejlesztett tekercsbe épített, sikeres célzóeszközt mutatnak be Pfleiderer és munkatársai 14 beteg kapcsán92. Praktikus tanácsot ad Lehman93 a – nem MR-kompatibilis – acélpisztoly és -tû használatára egy koaxiális titántû segítségével. A core biopsziák patológiai kódolásának magyarországi változásáról Kulka94 közölt ismertetôt.

E GY É B I N T E R V E N C I Ó K , Ú J DIAGNOSZTIKAI ELJÁRÁSOK Az izotópos preoperatív jelölés (ROLL) egy lehetséges hibaforrására hívták fel a figyelmet Rampaul és munkatársai95. Az iv. kontrasztanyaggal összeke-


vert jelölôanyag véletlen intraductalis továbbjutását figyelték meg mammográfián az esetek 5,3%ában. Ha ez elôfordul, kiegészítô drótjelölés szükséges. Ôrszem- (sentinel) nyirokcsomó (SN) patentkék festékkel való jelölése közben fellépett anaphylaxiás sokk esetét közli Crivellaro96. A reakció negatív bôrPrick-teszt ellenére alakult ki. Minato97 35 esetben a limfoszcintigráfiával talált, magas aktivitású helyeken háromdimenziós spirálCT-vizsgálatot végzett, és csaknem mindig ábrázolni tudta az ôrszem-nyirokcsomót, még három olyan esetben is, ahol az nem telôdött festékkel. Szerinte ez jól használható ott, ahol nem áll rendelkezésre gamma-szonda. Suga és munkatársai98, 99 kutyákon és önkénteseken végzett kísérletükben MR- és CT-kontrasztanyaggal és mindkét képalkotó módszerrel egyaránt sikeresen lokalizálták az ôrszemnyirokcsomót. A kóros váladékozás kivizsgálása és kezelése viszszatérô témája a szakirodalomnak. Simmons és munkatársai100 hat év mûtéti anyagát (108 beteg) feldolgozva a következôket találták: a mammográfia, az okkultvér-vizsgálat, a duktográfia, illetve az exfoliatív citológia érzékenysége 57,1%, 50%, 0%, 11,1%, specificitása 61,5%, 0%, 90%, 96,3%, pozitív prediktív értéke 16,7%, 20%, 0%, 50%. Következtetésük szerint a kóros (véres vagy áttetszô) váladékozást sebészi úton kell kezelni és egyben diagnosztizálni is. Cabioglu és munkatársai101 146 esetet értékelve és az ultrahangvizsgálatot is beleszámítva arra a megállapításra jutott, hogy negatív képalkotó és citológiai leletek esetén duktográfia végzendô. Az ô anyagukban három carcinoma és 30 papilloma csak ezzel a módszerrel volt kimutatható. Szignifikánsan magasabb arányban igazolódott a kóros váladékozás mögött azonosítható konkrét ok, ha duktográfiával vezérelt mûtét történt, mint amikor csak egyszerû, centrális ductusexcisio. A ductalis lavage új módszer, amely Brogi és munkatársai102 szerint nem használható a rutingyakorlatban, mert igen alacsony érzékenységû invazív carcinománál, de még intraductalis laesiók esetén is. Ôk mastectomiás mintákon végeztek in vitro vizsgálatokat. Hasonlóan negatívan ítélik meg a ductalis lavage és a duktoszkópia értékét Badve és munkatársai103. A gyenge eredményeket azzal magyarázzák, hogy nagyon kevés (22%) carcinoma okoz centrális ductusinfiltrációt. Esetleges kemoprevenció céljából a magas rizikójú – atípusos


hyperplasiát mutató – csoport azonosítására azonban a lavage-t Dooley104 és Newman105 is ígéretesnek tartja. Az MR-elasztográfia a szövetek rugalmasságának körülírt változását ábrázolja. Technikai és klinikai alkalmazását, korlátait mutatja be Lorenzen106. Az elektromos impedancia scanning (EIS) technikáját évek óta vizsgálják. Fuchsjager107 95 beteg vizsgálati eredményeit hasonlította össze a hagyományos módszerekkel. Magas, 83,9%-os negatív prediktív értéket talált BI-RADS IV kategóriájú elváltozásoknál, denz emlôk esetén ez még magasabb, 86,7%. Kneeshaw108 mikromeszesedések esetén 44,4%-os érzékenységet, 53,8%-os specificitást, 25%-os pozitív, 73,7%-os negatív prediktív értéket mért. Ezek nem érik el a szokásos módszerek hatásfokát. Zou109 közleményében összefoglalja a módszerrel kapcsolatos eddigi tapasztalatokat.

P E R C U TA N

T U M O R A B L AT I O

A kis (20 mm-nél kisebb) carcinomák mûtét nélküli lokális kezelésére az utóbbi években több, különbözô fizikai elven mûködô módszert fejlesztettek ki. Az MD Anderson Cancer Centerben Singletary110 20 beteg 1,5 cm, illetve kisebb emlôcarcinomájának rádiófrekvenciás ablatiója után nem talált maradék tumort. Burak és munkatársai111 lokális anaesthesiában végezték a beavatkozást, majd egy héttel késôbb sebészi excisio történt. A beavatkozás után MR készült, amely a szövettani feldolgozással egyezôen nem ábrázolt maradék tumort. Dowlatshahi és munkatársai112 hasonló betegcsoporton 96%-ban sikerrel jártak el, átlagosan 5400 joule energiájú interstitialis lézerkoagulációval. Egy hónappal a beavatkozás után öt helyrôl vett core biopsziával ellenôrzik a tumormentességet. Tizenkét betegen MR-vezérelt, fókuszált ultrahang segítségével Gianfelice113 ért el ígéretes eredményeket. Az emlôben 20 mm átmérôjû „jéglabda” létrehozásával krioterápia szintén végezhetô Otterson114 állatkísérletének eredménye szerint. Mindezeket a módszereket csak hosszú követési idô után tartja a gyakorlatban bevezethetônek Noguchi115. A túlélési és recidívaadatokat még nagyszámú betegen össze kell vetni a – jelenleg standard – mûtéti megoldás adataival. Csak ez után kerülhet majd sor a terápiás protokollok esetleges kiegészítésére. Baez és munkatársai116 20 betegnél benignus képletek (1,5 ml-nél kisebb térfogatú, általában fibro-

173

adenomák) excisióját végezték el Mammotome segítségével – nem diagnosztikus céllal – helyi érzéstelenítésben, jó eredménnyel; fertôzés, hegesedés,

vérzés nélkül. (Felmerülhet a kérdés, hogy mi indikálja a biztosan benignus, apró fibroadenomák terápiáját.)

Irodalom 1. Smith RA, et al. American Cancer Society Guidelines for Breast Cancer Screening: Update 2003. CA Cancer J Clin 2003;53:141-69. 2. Tabar, et al. Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. Lancet 2003;361:1405-10. 3. Feig SA, D’Orsi CJ, Hendrick RE, et al. American College of Radiology guidelines for breast cancer screening. AJR Am J Roentgenol 1998;171:29-33. 4. ACOG Committee Opinion 246. Primary and preventive care: Periodic assessment. Washington DC: American Coll of Obstetricians and Gynecologists; 2000. 5. Jonsson H, Nystrom L, Tornberg S, et al. Service screening with mammography in Sweden – evaluation of effects of screening on breast cancer mortality in age group 40-49 years. Acta Oncol 2000;39:617-23. 6. Andersson I, Janzon L. Reduced breast cancer mortality in women under age 50: updated results from the Malmo Mammographic Screening Program. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;(22):63-7. 7. Larsson LG, Andersson I, Bjurstam N, et al. Updated overview of the Swedish Randomized Trials on Breast Cancer Screening with Mammography: age group 40-49 at randomization. J Natl Cancer Inst Monogr 1997;(22):57-61. 8. Carney PA, Mignioretti DL, Yankaskas BC, et al. Individual and combined effects of age, breast density, and HRT use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med 2003;138:168-75. 9. Berg AO, Allan JD, Frame PS, et al. Screening of breast cancer: Recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;137(5):344-6. 10. Michaelson JS, Silverstein M, Wyatt J, et al. Predicting the survival of patients with breast carcinoma using tumour size. Cancer 2002;95:713-23. 11. American Cancer Society Surveillande Program. Estimated new cancer cases by sex and age. Atlanta: American Cancer Society; 2003. 12. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: Final results. J Natl Cancer Inst 2002;94:1445-7. 13. International Agency for Research on Cancer Working Group on the Evaluation of Cancer Preventive Strategies. Efficacy of screening by breast self-examination. In: Vaionio H, Bianchini F (eds). Breast cancer screening. Lyon: IARC Press; 2002. p. 107-13. 14. Harris R, Kinsinger LS. Routinely teaching breast self-examination is dead. What does this mean? J Natl Cancer Inst 2002;94:1420-21. 15. Austoker J. Breast self examination. BMJ 2003;326:1-2. 16. Scheuer L, Kauff N, Robson M, et al. Outcome of preventive surgery and screening for breast and ovarian cancer in BRCA mutation carriers. J Clin Oncol 2002;20:1260-8.

174

17. Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Sickles EA. Short-interval follow-up mammography: are we doing the right thing? J Natl Cancer Inst 2003;95:418-9. 18. Yasmeen S, Romano PS, Pettinger M, et al. Frequency and predictive value of a mammographic recommendation for short-interval follow-up. J Natl Cancer Inst 2003;95:429-36. 19. Tabar L, Chen HH, Duffy SW, et al. A novel method for prediction of long-term outcome of women with T1a, T1b and 1014 mm invasive cancers: a prospective study. Lancet 2000;355:429-33. 20. Thurfjell E, Thurfjell MG, Lindgren A, et al. Mammographic finding as a predictor of survival in 1-9 mm invasive breast cancers. Worse prognosis for cases presenting as calcification alone. Breast Cancer Res Treatment 2001;67:177-80. 21. James JJ, Evans AJ, Pinder SE, et al. Is the presence of mammographic comedo calcification really a prognostic factor for small screen-detected invasive breast cancers? Clin Radiol 2003;58:54-62. 22. Sauven P, Bishop H, Patnick J, et al. The National Health Service Breast Screening Programme and British Association of Surgical Oncology audit of quality assurance in breast screening 1996-2001. Br J Surg 2003;90:82-7. 23. Wivell G, Denton ER, Eve CB, et al. Can radiographers read screening mammograms? Clin Radiol 2003;58:63-7. 24. Torreggiani WC, Hamilton S. Comment on: Can radiographers read screening mammograms? Clin Radiol 2003;58: 497. 25. Gotzsche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000;355:219-34. 26. Nystrom L, Andersson I, Bjurstam N, et al. Long-term effects of mammography screening: Updated overview of the Swedish randomized trials. Lancet 2002;359:909-19. 27. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK, et al. Breast cancer screening: A summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:347-60. 28. Duffy SW, Tabár L, Smith RA. The mammographic screening trials: Commentary on the recent work by Olsen and Gotzsche. CA Cancer J Clin 2002;52:68-71. 29. Veronese U, Forrest P, Wood W, et al. Statement from the chair: Global summit on mammographic screening, 3-5 June 2002. Eur Inst Oncol, 2002. 30. Göblyös P. Vázlatok, pillanatképek az emlôszûrésrôl. Orv Hetil 2003;144:323-3. 31. Sándor J, Havasi V, Kiss I, et al. Emlôrákos halálozás és a mammográfiás ellátás kistérségi egyenlôtlenségei. Magyar Onkológia 2002;46:139-45. 32. Ottó Sz, Kásler M. Rákmortalitás és incidencia hazánkban, az európai adatok tükrében. Magyar Onkológia 2002;46:111-7. 33. Muszbek N, Koncz T, Hajdú P, et al. Daganatos betegségek korai felismerésére irányuló populációs szintû szûrôprogramok egészség-gazdaságtani elemzése – rendszerezett irodalmi áttekintés. Magyar Onkológia 2002;46:119-29.


34. Skaane P, Young K, Skjennald A. Population-based mammography screening: Comparison of screen-film and full-field digital mammography with soft-copy reading – Oslo I Study. Radiology. 2003;229:877-84. 35. Schulz-Wendtland R, Wenkel E, Aichinger U, et al. Filmscreen mammography versus digital storage plate mammography: hard copy and monitor display of microcalcifications and focal findings – a retrospective clinical and histologic analysis. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003;175:1220-4. 36. Diekmann S, Bick U, von Heyden H, et al. Visualization of microcalcifications on mammographies obtained by digital full-field mammography in comparison to conventional filmscreen mammography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003;175:775-9. 37. Funke M, Obenauer S, Hermann KP, et al. Soft copy versus hard copy findings in digital mammography. Radiologe 2002;42:265-9. 38. Shah AJ, Wang J, Yamada T, Fajardo LL. Digital mammography: a review of technical development and clinical applications. Clin Breast Cancer 2003;4:63-70. 39. Gennaro G, Baldelli P, Taibi A, Di Maggio C, et al. Patient dose in full-field digital mammography: an Italian survey. Eur Radiol 2004;14:645-52. 40. Diekmann F, Diekmann S, Taupitz M, et al. Use of iodinebased contrast media in digital full-field mammography – initial experience. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003;175:342-5. 41. Jong RA, Yaffe MJ, Skarpathiotakis M, et al. Contrastenhanced digital mammography: initial clinical experience. Radiology 2003;228:842-50. 42. Ciatto S, Del Turco MR, Risso G, et al. Comparison of standard reading and computer aided detection (CAD) on a national proficiency test of screening mammography. Eur J Radiol 2003;45:135-8. 43. Karssemeijer N, Otten JD, Verbeek AL, et al. Computeraided detection versus independent double reading of masses on mammograms. Radiology 2003;227:192-200. 44. Malich A, Vogel D, Facius M, Marx C, et al. Evaluation of the primary diagnosis with a CAD-system in mammography. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003;175:1225-31. 45. Zheng B, Hardesty LA, Poller WR, et al. Mammography with computer-aided detection: reproducibility assessment initial experience. Radiology 2003;228:58-62. 46. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the screening mammography, physical examination and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27 825 patient evaluations. Radiology 2002;225:165-75. 47. Hall FM. Screening breast US (letter). Radiology 2003;227:607-9. 48. Berg WA. Rationale for a trial of screening breast ultrasound: American College of Radiology Imaging Network (ACRIN) 6666. Am J Roentgenol 2003;180:1225-8. 49. Leconte I, Feger C, Galant C, et al. Mammography and subsequent whole-breast sonography of nonpalpable breast cancers: the importance of radiologic breast density. Am J Roentgenol 2003;180:1675-9. 50. Strano CP, Shcharynsky S, Koretz MJ. Using sonography to screen women with mammographically dense breasts. Am J Roentgenol 2003;181:177-82. 51. Flobbe K, Bosch AM, Kessels AG, et al. The additional diagnostic value of ultrasound in the diagnosis of breast cancer. Arch Intern Med 2003;163:1194-9.


52. Houssami N, Irwig L, Simpson JM. Sydney Breast Imaging Accuracy Study: Comparative sensitivity and specificity of mammography and sonography in young women with symptoms. Am J Roentgenol 2003;180:935-40. 53. Shetty MK, Shah YP, Sharman RS. Prospective evaluation of the value of combined mammographic and sonographic assessment in patients with palpable abnormalities of the breast. J Ultrasound Med 2003;22:263-8. 54. Hlawatsch A, Teifke A, Schmidt M, et al. Preoperative assessment of breast cancer: sonography versus MR imaging. Am J Roentgenol 2002;179:1493-501. 55. Szabo BK, Aspelin P, Wiberg MK, et al. Dynamic MR imaging of the breast. Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol 2003;44:379-86. 56. Teifke A, Lehr HA, Vomweg TW, et al. Outcome analysis and rational management of enhancing lesions incidentally detected on contrast-enhanced MRI of the breast. Am J Roentgenol 2003;181:655-62. 57. Kristoffersen Wiberg M, Aspelin P, Perbeck L, et al. Value of MR imaging in clinical evaluation of breast lesions. Acta Radiol 2002;43:275-81. 58. Quan ML, Sclafani L, Heerdt AS, et al. Magnetic resonance imaging detects unsuspected disease in patients with invasive lobular cancer. Ann Surg Oncol 2003;10:1048-53. 59. Yeh ED, Slanetz PJ, Edmister WB, et al. Invasive lobular carcinoma: spectrum of enhancement and morphology on magnetic resonance imaging. Breast J 2003;9:13-8. 60. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, et al. Ductal enhancement on MR imaging of the breast. Am J Roentgenol 2003;181:519-25. 61. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, et al. MR imaging of the ipsilateral breast in women with percutaneously proven breast cancer. Am J Roentgenol 2003;180:901-10. 62. Liberman L, Morris EA, Kim CM, et al. MR imaging findings in the contralateral breast of women with recently diagnosed breast cancer. Am J Roentgenol 2003;180:333-41. 63. Hwang ES, Kinkel K, Esserman LJ, et al. Magnetic resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinoma-in-situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion, and multicentricity. Ann Surg Oncol 2003;10:381-8. 64. Bone B, Szabo BK, Perbeck LG, et al. Can contrastenhanced MR imaging predict survival in breast cancer? Acta Radiol 2003;44:373-8. 65. Martincich L, Montemurro F, Cirillo S, et al. Role of Magnetic Resonance Imaging in the prediction of tumor response in patients with locally advanced breast cancer receiving neoadjuvant chemo-therapy. Radiol Med 2003;106:51-8. 66. Holmich LR, Friis S, Fryzek JP, et al. Incidence of silicone breast implant rupture. Arch Surg 2003;138:801-6. 67. Podo F, Sardanelli F, Canese R, et al. The Italian multi-centre project on evaluation of MRI and other imaging modalities in early detection of breast cancer in subjects at high genetic risk. J Exp Clin Cancer Res 2002;21(Suppl3):115-24. 68. Kuhl CK. High-risk screening: multi-modality surveillance of women at high risk for breast cancer (proven or suspected carriers of a breast cancer susceptibility gene). J Exp Clin Cancer Res 2002;21(Suppl3):103-6. 69. Leach MO, Eeles RA, Turnbull LW, et al. The UK national study of magnetic resonance imaging as a method of screening for breast cancer (MARIBS). J Exp Clin Cancer Res 2002;21(Suppl3):107-14. 70. Sampalis FS, Denis R, Picard D, et al. International prospective evaluation of scintimammography (99m)Technetium sestamibi. Am J Surg 2003;185:544-9.

175

71. Bagni B, Franceschetto A, Casolo A, et al. Scintimammography with 99mTc-sestamibi and magnetic resonance imaging in the evaluation of breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30:1383-8. 72. Bone B, Wiberg MK, Szabo BK, et al. Comparison of 99mTcsestamibi scintimammography and dynamic MR imaging as adjuncts to mammography in the diagnosis of breast cancer. Acta Radiol 2003;44:28-34. 73. Kálvin B, Fekésházy A, Lengyel Zs, et al. Költség-hatékony onkológiai PET vizsgálatok. Magyar Onkológia 2002;46:20323. 74. Samson DJ, Flamm CR, Pisano ED, et al. Should FDG PET be used to decide whether a patient with an abnormal mammogram or breast finding at physical examination should undergo biopsy? Acad Radiol 2002;9:773-83. 75. Rieber A, Schirrmeister H, Gabelmann A, et al. Pre-operative staging of invasive breast cancer with MR mammography and/or PET: boon or bunk? Br J Radiol 2002;75:789-98. 76. Walter C, Scheidhauer K, Scharl A, et al. Clinical and diagnostic value of preoperative MR mammography and FDG-PET in suspicious breast lesions. Eur Radiol 2003;13:1651-6. 77. UK Mammotome Trial Group, Teh W, Michell MJ, Wilson ARM, et al. UK National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) multicentre image guided biopsy trial: an update. Breast Cancer Res 2002;4:15. 78. Schulz-Wendtland R, Kettritz U, Schreer I, et al. Multicentre evaluation of stereotactic vacuum biopsies of mammographically indeterminate or suspicious lesions. Breast Cancer Res 2002;4:31. 79. Fehr MK, Hornung R, Orelli S, et al. Stellenwert der moderner stereotaktischer Biopsiemethoden bei mammographisch suspekten Lasionen. Gyn Geb Rundsch 2002;42:201-11. 80. Winchester DJ, Bernstein JR, Jeske JM, et al. Upstaging of atypical ductal hyperplasia after vacuum-assisted 11-gauge stereotactic core needle biopsy. Arch Surg 2003;138:619-22. 81. Rotter K, Haentshel G, Koethe D, et al. Evaluation of mammographic and clinical follow-up after 755 stereotactic vacuum-assisted breast biopsies. Am J Surg 2003;186: 134-42. 82. Kirshenbaum KJ, Voruganti T, Overbeeke C, et al. Stereotactic core needle biopsy of nonpalpable breast lesions using a conventional mammography unit with an add-on device. AJR Am J Roentgenol 2003;181:527-31. 83. Memarsadeghi M, Pfarl G, Riedl C, et al. Value of 14-gauge ultrasound-guided large-core needle biopsy of breast lesions: own results in comparison with the literature. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003;175:374-80. 84. Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R. US-guided coreneedle biopsy of the breast: how many specimens are necessary? Radiology 2003;226:779-82. 85. Dennison G, Anand R, Makar SH, et al. A prospective study of the use of fine-needle aspiration cytology and core biopsy in the diagnosis of breast cancer. Breast J 2003;9:491-3. 86. Lee AH, Denley HE, Pinder SE, et al. Excision biopsy findings of patients with breast needle core biopsies reported as suspicious of malignancy (B4) or lesion of uncertain malignant potential (B3). Histopathology 2003;42:331-6. 87. Chuo CB, Corder AP. Core biopsy vs fine needle aspiration cytology in a symptomatic breast clinic. Eur J Surg Oncol 2003;29:374-8. 88. Leifland K, Lundquist H, Lagerstedt U, et al. Comparison of preoperative simultaneous stereotactic fine needle aspiration biopsy and stereotactic core needle biopsy in ductal carcinoma in situ of the breast. Acta Radiol 2003;44:213-7.

176

89. Leifland K, Lagerstedt U, Svane G. Comparison of stereotactic fine needle aspiration cytology and core needle biopsy in 522 non-palpable breast lesions. Acta Radiol 2003; 44:387-91. 90. Corn CC. Review of 125 SiteSelect stereotactic large-core breast biopsy procedures. Breast J 2003;9:147-52. 91. Liberman L, Morris EA, Dershaw DD, et al. Fast MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy: initial experience. AJR Am J Roentgenol 2003;181:1283-93. 92. Pfleiderer SO, Reichenbach JR, Azhari T, et al. Dedicated double breast coil for magnetic resonance mammography imaging, biopsy, and preoperative localization. Invest Radiol 2003;38:1-8. 93. Lehman CD, Eby PR, Chen X, et al. MR imaging-guided breast biopsy using a coaxial technique with a 14-gauge stainless steel core biopsy needle and a titanium sheath. AJR Am J Roentgenol 2003;181:183-5. 94. Kulka J. Az emlô core (henger) biopsziák kódolása: B1-5. Orv Hetil 2003;144:1357. 95. Rampaul RS, MacMillan RD, Evans AJ. Intraductal injection of the breast: a potential pitfall of radioisotope occult lesion localisation. Br J Radiol 2003;76:425-6. 96. Crivellaro M, Senna G, Dama A, et al. Anaphylaxis due to patent blue dye during lymphography, with negative skin prick test. J Investig Allergol Clin Immunol 2003;13:71-2. 97. Minato M, Hirose C, Sasa M, et al. Axillary 3D CT imaging with lymphoscintigraphy is useful for sentinel node biopsy in breast cancer. Anticancer Res 2003;23:2935-40. 98. Suga K, Yuan Y, Ogasawara N, et al. Localization of breast sentinel lymph nodes by MR lymphography with a conventional gadolinium contrast agent. Preliminary observations in dogs and humans. Acta Radiol 2003;44:35-42. 99. Suga K, Ogasawara N, Yuan Y, et al. Visualization of breast lymphatic pathways with an indirect computed tomography lymphography using a nonionic monometric contrast medium iopamidol: preliminary results. Invest Radiol 2003;38: 73-84. 100. Simmons R, Adamovich T, Brennan M, et al. Nonsurgical evaluation of pathologic nipple discharge. Ann Surg Oncol 2003;10:98-9. 101. Cabioglu N, Hunt KK, Singletary SE, et al. Surgical decision making and factors determinig a diagnosed breast carcinoma in women presenting with nipple discharge. Am Coll Surg 2003;196:354-64. 102. Brogi E, Robson M, Panageas KS, et al. Ductal lavage in patients undergoing mastectomy for mammary carcinoma: a correlative study. Cancer 2003;98:2170-6. 103. Badve S, Wiley E, Rodriguez N, et al. Assessment of utility of ductal lavage and ductoscopy in breast cancer – a retrospective analysis of mastectomy specimens. Mod Pathol 2003;16:206-9. 104. Dooley WC. Ductal lavage, nipple aspiration, and ductoscopy for breast cancer diagnosis. Curr Oncol Rep 2003;5:63-5. 105. Newman LA. Ductal lavage for breast cancer risk assessment. Cancer Contr 2002;9:473-9. 106. Lorenzen J, Sinkus R, Adam G. Elastography: quantitative imaging modality of the elastic properties. RoFo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2003;175:623-30. 107. Fuchsjager MH, Helbich TH, Ringl H, et al. Electrical impedance scanning in the differentiation of suspicious breast lesions: comparison with mammography, ultrasound and histopathology. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 2002;174:1522-9.


108. Kneeshaw PJ, Drew PJ, Hubbard A. Electrical impedance scanning: a new imaging technique for evaluating microcalcification in the breast. Breast Cancer Res 2002;4:20. 109. Zou Y, Guo Z. A review of electrical impedance techniques for breast cancer detection. Med Eng Phys 2003;25:79-90. 110. Singletary ES. Feasibility of radiofrequency ablation for primary breast cancer. Breast Cancer 2003;10:4-9. 111. Burak WE Jr, Agnese DM, Povoski SP. Radiofrequency ablation of invasive breast carcinoma followed by delayed surgical excision. Cancer 2003;98:1369-76. 112. Dowlatshahi K, Francescatti DS, Bloom KJ. Laser therapy for small breast cancers. Am J Surg 2002;184:359-63.

113. Gianfelice D, Khiat A, Amara M, et al. MR imaging-guided focused US ablation of breast cancer: histopathologic assessment of effectiveness – initial experience. Radiology 2003;227:849-55. 114. Otterson MF, Redlich PN, McDonald A, et al. Sequelae of cryotherapy in breast tissue. Cryobiology 2003;47:174-8. 115. Noguchi M. Minimally invasive surgery for small breast cancer. J Surg Oncol 2003;84:94-101. 116. Baez E, Huber A, Vetter M, Hackeloer BJ. Minimal invasive complete excision of benign breast tumors using a threedimensional ultrasound-guided mammotome vacuum device. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:267-72.

Kommentár

z Onco Update kiadvány ötlete a közelmúltban született, és a kiadás néhány hónap alatt meg is valósult. Célkitûzése az, hogy az elmúlt év szakirodalmának részletes feldolgozásával és ismertetésével felfrissítse, és a jövôben megjelenô kötetekkel folyamatosan naprakészen tartsa az onkológiai betegségek diagnosztikájával és terápiájával foglalkozó szakemberek ismereteit. Az elsô évben megjelent Onco Update 2004 jegyzet az emlô, a vastagbél és a lágy részek daganatos elváltozásainak genetikai, patológiai, radiológiai, sebészeti, kemoterápiás és sugárterápiás vonatkozásait tárgyalja. Az egyes szervrendszerekrôl megjelent sok száz cikket három, az adott témával kiemelten foglalkozó radiológus szakember tekintet-

A


te át, és a legfontosabb megállapításokat összefoglaló feldolgozás formájában adják közre a Magyar Radiológia folyóirat hasábjain. Az összes társszakma képviselôivel együtt többnapos szóbeli konzultáció zajlott, és ennek eredményeként az Onco Update 2004 kiforrott, konszenzuson alapuló, megalapozott véleményeket közöl. A multidiszciplináris megközelítést tartalmazó teljes szöveg nyomtatott formában és az interneten is hozzáférhetô lesz. A kiadvány létrehozásához a Janssen-Cilag és az Aventis Pharma gyógyszergyáraknak tartozunk köszönettel. dr. Forrai Gábor, dr. Bodoky György

177

Az emlô korszerû radiológiai diagnosztikája

Recommend Documents