Az emlő MR vizsgálata

Az emlő MR vizsgálata K. Szabó Botond !

2013 Október

MRI Alaptanfolyam - Szeged

1

Az emlő MR vizsgálata •  •  •  • 

2013 Október

Történe> á?ekintés -‐ Bevezetés MR technika Indikációk Diagnosz>kus jelek halmozási kine.ka vs. morfológia


2

Történe> á?ekintés •  1986: első kontrasztanyagos emlő MRI vizsgálat – Prof. Sylvia H. Heywang-‐Köbrunner – Breast Diagnosis Munich Radiologie Haidhausen •  Emlő carcinoma kontrasztanyag halmozást mutat MR-‐en •  Benignus emlő tumorok is mutatnak kontrasztanyag halmozást •  T1 súlyozo? spin echo szekvenciák + iv. Gd-‐DTPA (1 pre,1 post)

Heywang SH et al. MR imaging of the breast: comparison with mammography and ultrasound. J Comput Assist Tomogr. 1986 Jul-Aug;10(4):615-20!

2013 Október


3

Történe> á?ekintés •  1989: első dinamikus emlő MRI vizsgálat – Prof. Werner A. Kaiser -‐ Friedrich Schiller University Jena, Germany •  Emlő carcinoma gyors kontraszt halmozást mutat az első 2 percben, SI növekedés nagyobb mint 100% •  Benignus emlő tumorok fokozatosan emelkedő halmozási görbét mutatnak •  2D T1 súlyozo? gyors gradiens echo szekvenciák + iv. Gd-‐ DTPA

Kaiser WA, Zeitler E. MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology. 1989 Mar;170:681-6.!

2013 Október


4

Történe> á?ekintés •  1994: turboFLASH subtrakciós emlő MRI vizsgálat – Prof. Carla Boetes – Maastrict University, Holland •  Szubtrakciós technika •  Malignus léziók a kontrasztanyag aortában történő megjelenése után 11.5 sec belül halmoznak •  emlőrák szűrése MR-‐el

Boetes C, Barentsz JO, Mus RD, van der Sluis RF, van Erning LJ, Hendriks JH, Holland R, Ruys SH. MR characterization of suspicious breast lesions with a gadolinium-enhanced TurboFLASH subtraction technique. Radiology. 1994 Dec;193(3):777-81!

2013 Október


5

Történe> á?ekintés •  1999: dinamikus emlő MR vizsgálat, halmozási görbe hpusok. •  Prof. Chris>ane Kuhl –Aachen University, Germany •  I. típus: folyamatosan emelkedő (steady)

-‐ benignus elváltozások II. hpus: plató görbe (plateau) – malignitásra gyanús III. hpus: kontraszt kimosás (wash-‐out) -‐ malignus Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, Leutner C, Wardelmann E,

Gieseke J, Schild HH. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology. 1999 Apr;211(1):101-10!

2013 Október


6

Emlő MR •  Na6v vizsgálat – implantátumok •  Kontrasztanyagos vizsgálat (CE-‐MRI) gadolinium alapú – emlőrák kimutatása •  intravasacularis/inters>>alis kontrasztanyag •  Tumor kontraszthalmozása: –  vascularitás (MVD) ↑ –  vasculáris permeabilitás ↑ –  Cellularitás ↑ (inters>>alis tér ↓)

•  Kontraszt dózis: 0.1-‐0.2 mmol/ts.kg (~20 ml) •  iv. kontraszt bólus + 20 ml fiz.só, 20 G kanül (pumpa: 1-‐2 ml/ sec) 2013 Október


7

MR kontrasztanyagok •  Gadolinium alapú paramagne>kus kontrasztanyagok •  T1w szekvencia •  Gd-‐DTPA, Magnevist (Schering) •  Gd-‐DOTA gadoterate-‐meglumine, Dotarem (Guerbert) •  Gd-‐HP-‐DO3A gadoteridol, Prohance (Bracco) •  Gd-‐DTPA-‐BMA, gadodiamide, Omniscan (Nycomed)

2013 Október


8

MR technika

Speciális emlőtekercs (unilateralis, bilateralis) Pozicionálás, kompresszió 2013 Október


9

MR technika •  Dinamikus vizsgálat: 1 pre, 5-‐7 postcontr. •  Coronális sík

2013 Október


10

MR technika •  Szemi-‐dinamikus: 1 pre, 2-‐3 postcontr. •  Axiális sík

Fibroadenoma

IDC 2013 Október


11

MR technika

Precontrast T1w FLASH

2013 Október

1 min postcontrast T1w



1 min subtraction

2 min subtraction

7 min subtraction

T2w TSE

STIR


12

Ideális technika •  •  •  •  •  • 

Képi felbontás 1-‐2 mm Időbeli felbontás: 30-‐60 sec (1 sec-‐3 min) 1 pre + 7 dinamikus szekvencia (T1w) Axiális sík T2w STIR

2013 Október


13

Pulzus szekvenciák dinamikus nagy felbontású emlő MR-‐hez Dinamikus

nagy felbontású

adatgyűjtés

2D

3D

szekvencia 6pusa

spin echo

gradiens echo

TR

≤100 ms

≤20 ms

TE

4.5 ms

4.5 ms

Flip angle

90o

≤45o

FOV (bilat)

32-‐40 cm

32-‐40 cm

mátrix méret

128x128

256x192

szelet vastagság

3-‐5 mm

1-‐2 mm

szeletek száma

5-‐10

32-‐128

zsír eliminálása

szubtrakció

“fat satura>on”

szekvencia hossza

≤ 1 perc

2-‐4 perc

Morris-Liberman: Breast MRI. Diagnosis and intervention!

2013 Október


14

Dinamikus vizsgálathoz ajánlo? szekvenciák •  T1-‐jellegű gradiens-‐echo •  •  •  •  • 

FLASH (Fast Low Angle Shot) -‐Siemens T1-‐FEE (Fast Field Echo) -‐ Philips SPGR (Spoiled gradient echo) – GE SHORT (SHort Repe>>on Techniques) -‐ Elscint 2D-‐3D

2013 Október


15

Post-‐processing •  Zsír jelintenzitás eliminálása: –  fat satura>on –  szubtrakció: SIsub=SIpost-‐SIpre+ const.

2013 Október


16

Post-‐processing Mul> Planar Reconstruc>on, MPR

2013 Október


17

Post-‐processing Maximum Intensity Projec>on, MIP

2013 Október


18

2013 Október

Percentage enhancement mapping


19

Figure 5b. Type III curve from multifocal infiltrating lobular carcinoma in a 40-year-old woman.

Color-coded map of the maximum slope of enhancement

Október ©2006 by2013 Radiological Society of North America

MRI - Szeged Macura K J etAlaptanfolyam al. Radiographics 2006;26:1719-1734

20

Poorly differentiated invasive ductal breast carcinoma in a 44-year-old woman.

Malayeri A A et al. Radiographics 2011;31:1773-1791

2013 Október

©2011 by Radiological Society of North America


21

Schmitt B, Zamecnik P, Zaiß M, Rerich E, Schuster L, Bachert P, Schlemmer HP. ! A New Contrast in MR Mammography by Means of Chemical Exchange Saturation! Transfer (CEST) Imaging at 3 Tesla: Preliminary Results. Rofo. 2011! Nov;183(11):1030-1036. Epub 2011 Oct 27.!

2013 Október


22

“Triple diagnosis” •  Fizikális vizsgálat •  Képalkotó eljárások –  Mammográfia –  Ultrahang –  MRI – egyéb kiegészítő vizsgálatok

•  Cytológiai /hisztológiai vizsgálat (vékonytű – FNAC, vastagtű -‐ core biopszia) 2013 Október


23

Hormonális faktorok •  •  •  • 

UBO –”unidentified breast objects” Fiatal nők Diffúz halmozás, ritkán körülírt MR vizsgálat ajánlott a mens.ciklus 6-17 napján (2. hét) •  MR nem ajánlott: terhesség, HRT

2013 Október


24

MR mammográfia indikációi 1.  Lobuláris carcinoma : stádium meghatározás, mul>fokalitás kizárása, emlőmegtartó műtét tervezése 2.  Recidív tumor vs. hegszövet : műtét utáni követés 3.  Rekonstrukció utáni állapot – implantátum, recidíva kimutatása 4.  Occult emlőrák (CUP: carcinoma unknown primary) 5.  Implantátum komplikációk 6.  Neoadjuváns chemoterápia monitorozása 7.  Emlőrák szűrés („high risk”populáció) 2013 Október


25

I1. Lobuláris ca. stádium meghatározás •  •  •  • 

Tumor kiterjedés pontos meghatározása Mul>fokalitás – mul>centricitás Contralaterális carcinoma MRI alkalmazása az esetek 15-‐20%-‐ban megváltoztatja a kezelést (Fischer et al. Radiology 1999)

2013 Október


26

61 éves beteg, tapintható elváltozás a bal emlő felső külső quadránsában. MLO és CC mammográfiás képek: denz emlőparenchyma, egyértelmű malignitás nem igazolható. Tapintási lelet alapján biopsia történt mely lobuláris ca.-t mutatott. Argus A , Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14! 2013 Október


27

61 éves beteg, tapintható elváltozás a bal emlő felső külső quadránsában. Sagittalis MIP rekonstrukció az első kontrasztanyagos dinamikus MR szekvencián 90 sec a kontrasztanyag beadása után. Központi kb 4 cm-es gyors kontraszanyag halmozást mutató terime, további szatellit léziók valamint lineáris halmozás.

Argus A , Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14!

2013 Október


28

Mammográfia (CC): két egymás mellett lévő malignitásra gyanúselmosódott határú szpikulált terime a bal emlő mediális részén (BIRADS 5)

Hipervaszkularizált terime (nagy nyíl) a mammográfiás elváltozásnak megfelelően a bal emlőben. További kisebb halmozó lézió a jobb emlő központi részében. MRI-vel végzett preoperatív jelölés és műtét történt.

2013 Október et al. Radiology, 1999! MRI Alaptanfolyam - Szeged Fischer

29

I2. Recidív tumor vs. hegszövet? •  •  •  •  • 

Tumor recidíva kimutatása -‐ fibrosis nem halmoz Radioterápia után 12 hónap, műtét után 6 hónap Hegesedés vagy recidíva? Residualis tumor? MRI: 100% szenzi>vitás, 93% spec. (Drew et al. Ann Surg Oncol. 1998.)

2013 Október


30

Kontrasztanyag adása előtt és utáni valamint szubtrakciós képek. Subcutan oedema és kontrasztanyagot halmozó elmosódott szélű terime a műtéti területen. A lézió gyors kontraszanyag halmozást mutatott (dg: malignus)

Morakkabati et al. Radiology, 2003! - Szeged 2013 Október MRI Alaptanfolyam

31

I3. rekonstrukciós műtét utáni követéses vizsgálat •  Hagyományos mammográfia, UH szerepe •  MRI: implantátum és emlőállomány vizsgálata •  MRI: 100%-‐os szenzi>vitás a recidívák kimutatásában, egyéb vizsg: 86% (Boné et al. Acta Radiol. 1995)

2013 Október


32

Recidiv tumor, rekonstrukciós műtét után

Herborn et al. Eur Radiol. 2002.!

2013 Október


33

I4. Okkult emlőrák kimutatása •  Axilláris vagy supraclavicularis nyirokcsomó metastasis •  Primer tumor ismeretlen •  Fizikális vizsgálat, mammográfia, UH nem mutat eltérést

2013 Október


34

2013 Október

Schelfout et al. Eur Radiol. 2003! MRI Alaptanfolyam - Szeged

35

I5. Implantátumok vizsgálata •  •  •  •  • 

Rekonstrukció után Emlőnagyobbító műtétet követően Emlőrák kimutatása (CE) Protézis integritásának vizsgálata (nahv) Intracapsularis – extracapsularis ruptura

2013 Október


36

Implantátum vizsgálatára használt szekvenciák Szilikon

Zsír

víz

Sag-‐T2 súlyozo? FSE

+

+

+++

Ax -‐ T2 súlyozo? FSE + víz elnyomás

+++

+

-‐

Ax -‐T1 súlyozo? SE + szilikon elnyomás

-‐ -‐

-‐

+

Ax -‐ IR + víz elnyomás ++ “silicone only”

-‐

-‐

2013 Október


37

T2 súlyozott szekvencia víz > szilikon > zsír > szövetek 2013 Október


38

„silicone suppressed” T1 szekvencia szilikon jelének eliminálása 2013 Október


39

„silicone only” (water supressed STIR) egyedül a szilikon mutat jelintenzitást 2013 Október


40

Sagittalis T2 súlyozott szekvencia: Alkalmas az implantátum szerkezetének a megítélésére “radial folds” normális begyűrődések

2013 Október


41

Sagittalis és axiális FSE T2w szekvencia: “noose sign” és “subcapsular sign” Leakage / minimally collapsed intracapsular rupture 2013 Október


42

axiális FSE T2w + víz elnyomásos szekvencia “linguine sign” : intracapsular rupture 2013 Október


43

Linguine sign Extracapsular rupture

T2 FSE water saturation T2 FSE water saturation

2013 IROktóber water

saturation “silicone only”

MRI Alaptanfolyam Szegedsilicone T2- FSE

saturation

44

I6. Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása •  NC: műtét elő{ kezelés –  előrehalado? stádium –  „tumor-‐kisebbítés” – emlőmegtartó műtét –  túlélést javítja –  szisztémás kezelésre ado? válasz értékelése –  mikrometastasisok kezelése

2013 Október


45

I6. Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása •  NC hátrányai: –  sebészi kezelés késleltetése –  prognosz>kai faktorok hiányában túlkezelés/ alulkezelés –  tumor pathologiai jellemzői megváltozhatnak (pl. grade)

•  MR jelentősége: –  „élő tumorszövet feltérképezése” –  fibrozis, tumor elkülöníthető –  NC effek>vitása mérhető – betegek szelekciója 2013 Október


46

Response evalua>on criteria in solid tumors (RECIST) •  Responders –  Complete response (CR): no clinical evidence of residual tumor –  Par;al response (PR): reduc>on in size more tha 30%

•  Non-‐responders –  Stable disease (SD): reduc>on in size of the tumor is less than 30% –  Progressive disease (PD): increase in size of the tumor or presence of new lesions 2013 Október


47

Wasser et al. Eur Radiol. 2003 Jun;13(6):1213-23. ! 2013 Október


48

39 éves nő, magas emlőrák rizikó, mammográfia negatív

Sagittalis subtrakciós MIP kép Nem fokális lézió Apró csoportos kontrasztanyagot halmozó gócok “clumped enhancement”

DCIS-re jellemző. MR vezérelt biopszia

Argus A , Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14!

Október ©2011 by2013 American Roentgen Ray Society


49

Diagnosz>kus kritériumok Kontraszt halmozás •  morphológia •  dinamika

2013 Október


50

Morphológiai kritériumok •  Diffúz elváltozások –  Segmentalis, regionalis, linearis, ductalis

•  Fokális léziók morphológiája –  Alak, kontúr (kerek, irreguláris; éles, lobulált, egyenetlen szél, spiculalt) –  Gyűrűszerű halmozás (rim enhancement) –  Centripetalis, centrifugalis halmozás –  Nem halmozó septum 2013 Október


51

Dinamikai kritériumok •  Halmozás kine;kája

• I: persistent • II: plateau • III: wash-out

Kuhl CK et al. Radiology. 1999;211(1):101-10. 2013 Október


52

II.

I.a

III.

2013 Október


53

Diagnosz>kus kritériumok •  Egyéb kontraszt-‐ halmozási görbék

2013 Október


54

Schnall MD, Rosten S, Englander S, Orel SG, Nunes LW. A combined architectural and kinetic interpretation model for breast MR images.! Acad Radiol. 2001 Jul;8(7):591-7. !

2013 Október


55

23 mm IDC

Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging of the breast.! Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol. 2003! Jul;44(4):379-86.! 2013 Október


56

22 mm IDC



57

20 mm fibroadenoma



58

13 mm ductal cancer NOS: Grade I, c-erbB-2 neg., ER pos., Ki-67 neg.

Szabó BK, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M, Tot T, Boné B. Invasive breast! cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors. Eur Radiol.! 2003 Nov;13(11):2425-35. Epub 2003 Jul 26.! 2013 Október


59

33 mm ductal cancer NOS: Grade III, c-erbB-2 pos., ER neg., Ki-67 pos.

Szabó BK, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M, Tot T, Boné B. Invasive breast! cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors. Eur Radiol.! 2003 Nov;13(11):2425-35. Epub 2003 Jul 26.! 2013 Október


60

Ductalis kontraszt halmozás – mammográfián mikrocalcifikációk -DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október


61

Ductalis kontraszt halmozás – mammográfián malignus microcalcifikációk – DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! MRI Alaptanfolyam - Szeged

2013 Október

62

Regionális elmosódott szélű halmozás – tapintható eltérés – dg: az emlő fibrocisztás megbetegedése Nunes et al. Radiographics 1999.! MRI Alaptanfolyam - Szeged

2013 Október

63

Regionális kontraszt halmozás – mikrocalcifikációk mammográfián – DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.!

2013 Október


64

Jól körülírt fokális elváltozás, nem halmozó belső septumok – fibroadenoma Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október


65

Lobulált fokális elváltozás, nem halmozó belső septumok - fibroadenoma. Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október


66

Szabálytalan kontúrú fokális elváltozás – invazív emlőrák (IDC) + DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.!

2013 Október


67

Gyűrűszerű (perifériás) halmozást mutató spiculált fokális elváltozás – invazív emlőrák Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október


68

morfológia gyanús

valószínűleg benignus

biopszia

halmozási dinamika

2013 Október

benignus

II vagy III. típusú görbe

I.-es típusú görbe

biopszia

szoros követés


69

2013 Október


70

2013 Október


71

Az emlő MR vizsgálata

Recommend Documents