Az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont

LAM-TUDOMÁNY • EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN

Költségmegosztás a társadalombiztosítás és a beteg között – hatások és mellékhatások OROSZ Éva

A

z ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont és az AstraZeneca Kft. 2007. november 23-án tartott hatodik egészség-gazdaságtani szimpóziumának a témája a Költségmegosztás a társadalombiztosítás és a beteg között – hatások és mellékhatások volt. Ez a dolgozat a nemzetközi trendekre, az elméleti kérdésekre és a magyarországi bevezetés általános kérdéseire koncentrál – a konferencián elhangzottakat kiegészítve néhány újabb adattal is. Megkerülhetetlennek tartottam azt is, hogy a szimpózium óta bekövetkezett magyarországi változásokra is reflektáljak.

A költségmegosztás szerepe az egészségügy finanszírozásában A fejlett országok egészségügyi rendszerének számos vonatkozásban eltérô finanszírozása (1, 2) általános jellemzôket is mutat: Az Amerikai Egyesült Államok és Mexikó kivételével az OECD-országokban a kötelezô egészségbiztosítás vagy a költségvetésbôl finanszírozott, univerzális ellátás szerepe domináns. A magánkiadások fô összetevôi: az önkéntes magánbiztosítás, a háztartások közvetlen kiadásai, valamint a nonprofit szervezetek és vállalatok kiadásai. A háztartások közvetlen kiadásainak is több összetevôje van: a társadalombiztosítás (vagy állami egészségügy) körébe nem tartozó szolgáltatások vásárlása; költségmegosztás a társadalombiztosítás körébe beletartozó szolgáltatások igénybevételekor; költségmegosztás a magánbiztosítással; informális kiadások (számla nélküli fizetés és hálapénz). Ez utóbbi elsôsorban – de nem kizárólagosan – a volt szocialista országokban jelentôs tétel. Az Európai Unió országaiban alapvetô egészségpolitikai cél, hogy az egészségügyi rendszer (társadalombiztosítás) védelmet nyújtson a betegségnek (s a gyógyítás költségeinek) a jövedelembiztonságot veszélyeztetô hatásaitól; mindenki számára biztosítsa az alapvetô ellátásokhoz való hozzáférést (3). Ez nem jelenti az ellátás igénybevételének ingyenességét: a költségmegosztás különbözô formáit széleskörûen alkalmazzák többek között a skandináv országokban is, ahol az esélyegyenlôségnek mindig kiemelt prioritást adott az egészségpolitika. Az elôzôeknek megfelelôen a költségmegosztás szûkebb értelmezése a következô: a társadalombiztosítás körébe tartozó szolgáltatások esetében a költségek

mekkora hányadát fedezi a társadalombiztosítás és mekkora hányadát kell az egyénnek a szolgáltatás igénybevételekor kifizetnie? A szélesebb értelmezés: az egészségügyi szolgáltatások és termékek teljes körét (azaz az egészségügyi rendszer egészét) tekintve hogyan oszlanak meg a költségek a finanszírozók között? A társadalombiztosításból kimaradhatnak bizonyos társadalmi csoportok (például egy bizonyos jövedelemhatár A közkiadások fölötti jövedelemmel rendelkezôk), és a háztartások eltérô lehet a szolgáltatási csomag kiközvetlen terjedtsége és a társadalombiztosítás és a betegek által fizetett térítési díj arákifizetései nya. közötti arány, Az egészségpolitikának folyamatoilletve annak san felül kell vizsgálnia azt, hogy az módosítása az egészségügyi szolgáltatások és terméegészségkek milyen köre tartozzon a társadapolitikák és az lombiztosítás körébe (érvényesítve az esélyegyenlôség, szolidaritás elvét). E egészségkérdés másik oldala: mely szolgáltatápolitikai viták sok azok, amelyeket a hatékonyság egyik lényeges vagy finanszírozhatóság szempontjai kérdése. alapján célszerû (vagy kényszerû) kihagyni a társadalombiztosítás körébôl (az egyén a fizetôképessége szerint jut hozzájuk vagy sem). Az egészségügyi kiadások gyorsabban növekednek, mint a gazdaság – elsôsorban a terápiák drágulása, a költséges terápiák arányának növekedése következtében (4). Ugyanakkor a társadalombiztosítás bevételeit korlátozza a foglalkoztatottak arányának csökkenése, az adó- és járulékfizetési hajlandóság csökkenése, és napjainkban a gazdasági válság is. A két ellentétes irányú folyamat feszültségeket generál, például a várólisták növekedése a betegek számára is érzékelhetô. A feszültségek kezelésére elvileg rendelkezésre álló eszközök: a hatékonyság növelése, a szolgáltatási csomag szûkítése, a várólisták növekedése és a társadalombiztosítás szolgáltatásai esetében a betegek által fizetett térítési díj növelése, azaz a költségmegosztás arányainak módosítása. Az, hogy az egyes országok melyeket preferálják, többek között attól függ, hogy melyik vált ki kisebb társadalmi ellenállást, azaz melyiknek a politikai költségei kisebbek. Ebben a kontextusban kell a költségmegosztás nemzetközi trendjeit és a magyar folyamatokat is vizsgálnunk.

Levelezési cím: dr. Orosz Éva, ELTE Társadalomtudományi Kar, Egészség-Gazdaságtani Kutatóközpont. E-mail: [email protected]

Cél a több egészség www.astrazeneca.hu

Az AstraZeneca örömmel támogatja az egészség-gazdaságtani ismeretek széles körû terjesztését.

Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az eLitMed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzõi jog szabályozása alá esik.


Nemzetközi trendek A költségmegosztás általános jellemzôje az OECDországok egészségügyének (5). A jelen évtized közepén az alapellátás esetében 19 országban, a járóbetegszakorvosi szolgáltatások esetében 21 országban, az akut fekvôbeteg-ellátásban 16 országban alkalmazták valamelyik formáját. Minden OECD-országban alkalmaznak költségmegosztást a gyógyszerek és fogorvosi ellátás esetében. A nemzetközi adatbázisokból a közkiadásokra, a háztartások közvetlen kiadásaira és az önkéntes biztosításra vonatkozó adatok állnak rendelkezésre. Nem áll azonban rendelkezésre megfelelô adat a háztartások közvetlen kiadásainak belsô arányairól. Ezért a következôkben vázolt trendek csak részleges képet adnak. 1995 és 2007 között az OECD-országok átlagát tekintve a magánkiadások és közkiadások aránya az öszszes kiadáson belül lényegében nem változott (1. ábra). 2007-ben a magánkiadások az összes egészségügyi kiadás 27%-át tették ki, a közkiadások pedig a 73%-át. A magánkiadások legnagyobb tétele OECD-átlagban a háztartások általi közvetlen kifizetések, amelyek az összes egészségügyi kiadásnak 19%-át tették ki. Tizenkét országban növekedett, egy országban lényegében változatlan maradt, 13 országban pedig csökkent a magánkiadások részesedése. A változások többnyire csupán néhány százalékosak voltak. Magyarország a kivételek közé tartozik: a vizsgált idôszakban lényeges eltolódás ment végbe a társadalombiztosítás és a háztartások közötti költségmegosztásban. 16%-ról 29,4%-ra

növekedett a magánkiadások aránya: a rendelkezésre álló adatok szerint Magyarországon következett be a magánkiadások részarányának a legnagyobb arányú növekedése. Az ellentétes trendre Európában példa Portugália, ahol a magánkiadások aránya 1995-ben 37,4% volt és 2007-re 28,5%-ra csökkent a közkiadások jelentôs növelése következtében. Az ellentétes irányú változások eredôjeként a közkiadások és magánkiadások részarányát tekintve közeledés figyelhetô meg az OECD-országok gyakorlata között. Hasonló trend rajzolódik ki a háztartások közvetlen kiadásaira vonatkozó adatokból is: 1995 és 2007 között öt országban növekedett, öt országban lényegében változatlan maradt, 13 országban pedig csökkent a háztartások közvetlen kiadásainak aránya az összes egészségügyi kiadáson belül. A magánkiadás komponenseinek aránya nagymértékben különbözhet az egyes országokban: ez fôleg az önkéntes biztosítás fejlettségétôl függ. Az OECDországokat tekintve az Amerikai Egyesült Államokban (ahol elsôdleges szerepet játszik a magánbiztosítás) és Franciaországban (ahol az önkéntes biztosítás kiegészítô szerepet játszik) magasabb az önkéntes biztosítás részaránya, mint a háztartások közvetlen kifizetéseinek a részaránya az összes egészségügyi kiadáson belül. Az OECD-országok átlagát tekintve a háztartások közvetlen kiadásai az összes egészségügyi kiadás 18,2%-át tették ki. Magyarországon ez az arány lényegesen magasabb: 25% volt 2007-ben (2. ábra). A költségmegosztás szerepe lényegesen eltér az egészségügyi termékek és az egészségügyi szolgáltatá-

1. ÁBRA A magánkiadások aránya az összes egészségügyi kiadáson belül (összes kiadás=100)

Forrás: OECD Health Data 2009

618

LAM 2009;19(10):617–622. Orosz: Költségmegosztás a társadalombiztosítás és a beteg között – hatások és mellékhatások


LAM-TUDOMÁNY • EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN sok között (3. ábra). Az egészségügyi termékekre (gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre) fordított kiadások 45%-át tették ki a háztartások közvetlen kifizetései és a magánbiztosítás, a szolgáltatásoknak pedig 22%-át. Jelentôs a szóródás: az egészségügyi termékekre fordított kiadások kétharmadát vagy azt meghaladó arányát a magánkiadások fedezik Kanadában, az Amerikai Egyesült Államokban és Mexikóban, míg Németországban a magánkiadások körülbelül 30-35%-át teszik ki1 az egészségügyi termékekre fordított kiadásoknak. Az országok többségében 45-50% körüli ez az arány. Az egészségügyi szolgáltatásokra fordított kiadásoknak csak 11-12%-a volt a magánkiadás Dániában és Svédországban, ugyanakkor 50%-ot meghaladó az Amerikai Egyesült Államokban és Mexikóban. A magyar magánkiadások aránya magasabb, mint az OECD átlaga, az országok elsô harmadában helyezkedik el. Ezek az adatok azt jelzik, hogy sem az összes kiadást, sem az egyes fô összetevôit nézve nem tekinthetô alacsonynak a magánkiadások aránya Magyarországon2. Az utóbbi évek szakirodalmából tudhatjuk, hogy az állami intézményekben az informális fizetések nemcsak a volt szocialista országokban fordulnak elô (6). Részletes adatokat közölnek az informális fizetések (magyarul: paraszolvencia) elôfordulásáról a görög közkórházakban: kiemelik, hogy a fekvôbeteg-ellátásra fordított kiadásoknak mintegy 20%-át teszik ki. Ez csaknem ugyanakkora összeg, mint amit térítési díjként fizetnek a betegek. A felmérés szerint a betegek 36%-a adott informálisan pénzt az orvosának a görög közkórházakban. Ugyanakkor ez az összeg a háztartások összes közvetlen kifizetéseinek (amelyen belül a legfontosabb tételt a gyógyszerkiadások jelentik) körülbelül 3%-át tette ki. A szerzôk egyik legfontosabb következtetése: „Az NHS alulfinanszírozottsága, párosulva súlyos menedzsmentproblémákkal, nagymértékben aláásta az állami egészségügyi rendszert a kínálati oldalon. Ugyanakkor az, hogy a társadalombiztosítást 39 biztosítási alap menedzseli, alacsony hatékonyságot idéz elô a keresleti oldalon” (6). Igen változatos a kép a költségmegosztás konkrét formáját és mértékét tekintve (7). Például Franciaországban a járóbeteg-ellátásban a szolgáltatások árának 30%-át fizeti a páciens, a fekvôbeteg-ellátásban egy fix összeget és az ár 20%-át egy adott éves maximális értékig (8). Finnországban és Svédországban fix összegû díjat (co-payment) fizetnek az alapellátásban, a szakorvosi és a fekvôbeteg-ellátásban, továbbá egy éves maximum elérése után már nem kell fizetni. A járóbeteg-ellátásban Dániában és Írországban a népességnek csak egy meghatározott csoportjára vonatkozik a co-payment fizetésének a kötelezettsége: Dániában azoknak kell fizetni, akik a szabad orvosválasztást választották, míg Írországban egy bizonyos jövedelemhatár felett. A fekvôbeteg-ellátásban legtöbb esetben napi fix összeg (azaz napidíj típusú fizetés). Néhány országban, például Nagy-Britanniában csak a gyógyszerek esetében kell fizetni a szolgáltatás igénybevételekor (7)3. A gyógyszerek esetében a százalékos térítési díj (coinsurance) fix összeg és a kettô kombinációja is megta-

2. ÁBRA A háztartások közvetlen kiadásainak és az önkéntes biztosításnak az aránya az összes kiadáson belül, 2007 (összes kiadás=100)


lálható. Növekvô mértékû azon gyógyszerek köre, amelyek esetében referenciaárakat alkalmaznak, ami szintén tekinthetô a költségmegosztás egy formájának. A fogászati ellátás esetében gyakori, hogy a felnôtt népességnek a teljes költséget kell fizetni és csak a gyermekek jogosultak ingyenes fogászati ellátásra. Ezért az EU-országokban a kiegészítô biztosítás egyik lényeges területe a fogászati ellátás. Általános jellemzô, hogy a társadalom számos csoportja mentességet kap a fizetési kötelezettség alól: például a betegség jellege (bizonyos krónikus betegségek esetén: cukorbetegség, daganatos betegség stb.), a beteg jövedelmi helyzete és életkora szerint. A védelem

Orosz: Költségmegosztás a társadalombiztosítás és a beteg között – hatások és mellékhatások LAM 2009;19(10):617–622.

619



3. ÁBRA A magánkiadások részaránya az egészségügyi szolgáltatások és az egészségügyi termékek esetében, 2007


egy formája a páciensre vonatkozó éves fizetési kötelezettség maximálása. Svédországban például a 70-es évek eleje óta vizitdíjat fizetnek az alapellátásban. 1991 óta csak országos maximumot állapítanak meg, a megyei önkormányzatok ennél alacsonyabb értéket is alkalmazhatnak. A gyógyszerek esetében 1997-ben új rendszert vezettek be: 12 hónapos idôszakot tekintve a beteg a gyógyszereknek egy bizonyos összegig a teljes költségét fizeti (100 EUR 2004-ben), utána pedig növekvô támogatást kap egy meghatározott összegig, ami felett azonban már nem kell fizetnie.

Érvek és ellenérvek A közkiadások és a háztartások közvetlen kifizetései közötti arány, illetve annak módosítása az egészségpo620

litikák és az egészségpolitikai viták egyik lényeges kérdése. Az egyik alapvetô kérdés, hogy a finanszírozhatóság szempontjából a kínálati oldal vagy a keresleti oldal befolyásolásának tulajdonítjuk-e a fô szerepet. Az európai egészségpolitikák esetében domináns az a nézet, hogy a kínálati oldal szabályozása (például a kórházi kapacitások tervezése, a szolgáltatók ösztönzési rendszere) hatásosabb eszköz a finanszírozhatóság és hatékonyság javítása érdekében, mint a keresleti oldal befolyásolása (például a térítési díjak növelése.) A szakirodalomban számos érv és ellenérv fogalmazódik meg a térítési díjak szerepével kapcsolatban. A térítési díjak növelése (vagy egyes esetekben a bevezetése) által kiváltott tényleges hatások vizsgálatát nehezíti, hogy általában több tényezô is hat egyszerre az egészségügy szereplôire, és ezek hatását nehéz elkülöníteni. A térítési díjak növelésétôl az egészségpolitikák általában a következô pozitív hatásokat várják (2): növelheti a hatékonyságot – az indokolatlan orvoshoz fordulás csökkentésével; növeli a szolgáltatók bevételeit; visszafoghatja az egészségügyi közkiadások növekedését; hozzájárulhat az informális fizetések, hálapénz visszaszorításához; növeli az egyének költségtudatosságát. A költségmegosztás „árjelzô” a betegek részére, ezáltal csökkentheti a nem szükséges szolgáltatások igénybevételét, ami növelheti a hatékonyságot mikroszinten és korlátozhatja a kiadásokat makroszinten. Egyes alacsonyabb jövedelmû országokban ez a bevételi forrás hozzájárul ahhoz, hogy az ellátás egyáltalán mûködôképes legyen. A szakirodalomban számos ellenérv is megfogalmazódott (7): Az indokolatlan orvoshoz fordulást elsôsorban a szolgáltatók generálják. Az információaszimmetria miatt a betegek nem tudják eldönteni, hogy szükséges vagy nem szükséges az ellátás. A térítési díj csökkentheti az indokolt orvoshoz fordulást is, különösen az alacsonyabb jövedelmû, alacsonyabb iskolázottságú betegek esetében. Ezáltal növelheti a hozzáférés egyenlôtlenségeit. A pótlólagos bevételeket jelentôsen csökkenthetik a magas adminisztrációs költségek és széles körû kivételek stb. Hosszabb távon nem korlátozza az összes egészségügyi kiadás növekedését (csak az arányokat a háztartások és a társadalombiztosítás között). Ugyanis a kiadások alakulását elsôsorban a kínálati oldal tényezôi befolyásolják. A térítési díjak növelése kettôs értelemben is csökkentheti az esélyegyenlôséget: csökkenti a kockázatközösség mértékét, az alacsonyabb jövedelmûek jövedelmük nagyobb hányadát költhetik az egészségügyi szolgáltatásokra. Továbbá elsôsorban az alacsonyabb jövedelmûeket tarthatja vissza a szolgáltatások igénybevételétôl, akik rosszabb egészségi állapotuk miatt jobban rászorulnak az ellátásra. Kevésbé foglalkozik a szakirodalom azzal, hogy kontextusfüggôen az elméletileg lehetséges hatások milyen módon és mértékben érvényesülnek. Például, ha a társadalomban széles körû az egészségtudatosság, a prevenciós programok felkészítik az egyéneket arra, hogy kisebb egészségi problémákat hogyan oldjanak



LAM-TUDOMÁNY • EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN meg maguk, vagy az arra felkészített egészségügyi szakdolgozókkal való konzultációval, akkor a háziorvosi vizitdíjának emelése kisebb mértékû változást okozhat az orvoshoz fordulás mértékében, mint abban az országban, ahol a szociális problémák egy része is az egészségügyben csapódik le. Ha általában erôs a jogkövetô magatartás a társadalomban, akkor a kompenzációs rendszer mûködtetése is kevesebb diszfunkcióval járhat. Ha jó az együttmûködés a szociális és egészségügyi intézmények között, akkor jobban lehet ellensúlyozni azt a hatást, hogy a térítési díjak leginkább a szegényeket tarthatják vissza az orvoshoz fordulástól. Azaz az egészségpolitika számára alapvetô feladat annak az elemzése, hogy az adott körülmények között, az adott idôszakban milyen mértékben és módon jelentkezhetnek a térítési díjak emelésének vagy bevezetésének pozitív és negatív hatásai az ország egészségügyi rendszerének problémái és egészségpolitikai céljai szempontjából. A költségmegosztás tényleges hatását azért is nehéz vizsgálni, mert az egészségügyi rendszer szereplôire több tényezô hat egyszerre. Például 2007-ben Magyarországon a vizitdíj és a finanszírozási rendszerben bekövetkezô változások is hatottak a szolgáltatások igénybevételére. Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést korlátozó tényezôknek csak egyike – és nem biztos, hogy a legjelentôsebb – a térítési díjak mértékének emelése. Például kiterjed-e mindenkire az egészségbiztosítás, milyen szolgáltatások maradnak ki a társadalombiztosításból, az egészségügyi intézmények földrajzi távolsága és a közlekedési viszonyok, az egészségügy szervezeti jellemzôibôl eredô korlátok stb. A költségtérítés növelésének keresletcsökkentô hatását jelentôsen módosíthatja, hogy mennyire kiterjedt az önkéntes biztosítás. Például Franciaországban a járóbeteg-ellátás jelentôs részében 30%-os költségtérítés jellemzô, amit az önkéntes biztosítás kifizet. Az elmúlt években az árak és ezáltal a költségtérítés (abszolút értékének) a növekedése elsôsorban nem az igénybevétel csökkenésére hatott, hanem azt idézte elô, hogy a kiegészítô biztosítások szinte teljes körûvé váltak. A társadalom jobban elfogadja a kiegészítô biztosítások díjának növekedését, mint esetleg a járulékok emelését. A kormány pedig speciális programot vezetett be, ami a legszegényebbek számára kiegészítô biztosítást nyújt (9).

Néhány gondolat a vizitdíj magyarországi történetérôl Magyarországon a vizitdíj bevezetése a 90-es évek eleje óta vissza-visszatérô kérdés volt. Például 1991-ben az akkori Társadalombiztosítási Fôigazgatóság felkérésére készített Fraternité-jelentés a társadalombiztosítás reformjáról címû kiadványban (10) a következô szerepelt: „A páciensek »önrészesedésének«, az egészségügyi biztosítói szolgáltatások költségeihez történô közvetlen hozzájárulásának a bevezetése az erôfor-

rások szûkössége miatt elkerülhetetlen. További alapos mérlegelésre és még a legszûkebb körben történô bevezetés mellett is fokozatosságra van szükség. Az ellenzése még akkor is várható, ha érv lehet a hálapénz megszüntetése mellett.” A Fraternité-jelentés konkrét javaslatokat is megfogalmaz a térítési díjak formájára és a mentességek rendszerére. (Visszatekintve majdnem két évtized távlatából, különösen sajnálatos, hogy az akkori döntéshozók nem vették figyelembe a jelentésnek ezt a javaslatát sem.) 2007-ben a vizitdíj és kórházi napidíj bevezetésétôl a kormányzat hasonló elônyöket várt, mint amit a nemzetközi szakirodalomnál említettem. Véleményem szerint túlhangsúlyozta a kormányzat az indokolatlan igénybevétel problémáját. Egyáltalán nem kapott figyelmet az, Ha általában hogy különbözôképpen interpretálható erôs a jogaz „indokolatlan igénybevétel” fogalkövetô ma. Lehet, hogy a háziorvoshoz vagy magatartás szakorvoshoz fordulás egy adott proba társadalomléma esetében orvosi szempontból indokolatlan, viszont a betegnek szükséban, akkor ge lenne egy szakképzett nôvérrel való a kompenzációs találkozásra, vagy arra, hogy egy jól rendszer mûködô telefonos információs szolgámûködtetése is lattól tanácsot kapjon. kevesebb A vizitdíj bevezetésekor számos sajádiszfunkcióval tos tényezô is érvényesült. A konvergenciaprogram az egészségügyi közkijárhat. adások jelentôs mértékû csökkentésében jelentôs szerepet szánt a vizitdíjnak és kórházi napidíjnak; s ami ennél is lényegesebb: a vizitdíj a politikai küzdôtér tárgyává, szimbólumává vált. A szolgáltatások igénybevétele 2007 elsô felében jelentôsen csökkent a bevezetés utáni elsô hét hónap adatai szerint, amelyeket Székely Tamás, az OEP akkori fôigazgatója mutatott be szimpóziumon. Ezek szerint a járóbeteg-ellátásban a betegek száma 15-20%-kal, az esetek száma pedig 20-25%-kal csökkent 2006 hasonló idôszakához képest. A háziorvosi ellátásban az egy praxisra jutó betegforgalom a 2006. évi átlaghoz képest körülbelül 25%-kal volt alacsonyabb, miközben az egy praxisra jutó átlagos bevétel mintegy 150 ezer Ft-tal növekedett a vizitdíj következtében (11). Nem tudjuk azonban, hogy az igénybevétel csökkenése milyen mértékben tulajdonítható a vizitdíjnak, illetve a kínálat csökkentésének, a finanszírozási szabályok változásának A vizitdíjból 2007-ben származó bevétel körülbelül 14 milliárd Ft volt. Ez a társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásokra fordított kiadásainak mintegy 2%-át, a háztartások összes közvetlen egészségügyi kiadásainak megközelítôleg 3,5%-át tette ki. Ugyanakkor a háztartások körülbelül a vizitdíj háromszorosát fizették ki a gyógyszerkiadások növekedése miatt, ám ez mégsem váltott ki jelentôs politikai feszültséget. A 2008. március 9-i népszavazás után a törvény eltörölte a vizitdíjat és kórházi napidíjat. Nem véletlenül fogalmaztam a fejezet címét ilyen óvatosan: nincs tudomásom olyan vizsgálatról, amelynek alapján megbíz-

Orosz: Költségmegosztás a társadalombiztosítás és a beteg között – hatások és mellékhatások LAM 2009;19(10):617–622.

621


LAM-TUDOMÁNY • EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN ható képünk lenne arról, hogy mire (mi ellen) is szavaztak az állampolgárok. Azt gondolom, hogy nem kielégítô, sôt, félrevezetô magyarázat, hogy az emberek többsége nem akart 300 Ft-ot sem fizetni, vagy általában ellene lenne minden reformnak. Az empirikus vizsgálat hiányában csupán felvethetek néhány olyan tényezôt, amelyeket nem lehetne figyelmen kívül hagyni. A vizitdíj bevezetésének mind az SZDSZ és az akkori egészségügyi kormányzat, mind a Fidesz kezdettôl fogva szimbolikus jelentôséget adott, amely így eszközzé vált a politikai küzdôtéren. Az alternatíva egy pragmatikus megközelítés lehetett volna: az egészségügy helyzetének ôszinte bemutatása, továbbá annak a bemutatása, hogy az egyes reformintézkedések esetében mennyi a rövid távú kényszer, milyen pozitív és negatív hatások várhatók, melyek azok a problémák, amelyeket legfeljebb enyhíteni lehet, de hosszabb távon is együtt kell élnünk velük. Ehelyett az SZDSZ és a minisztérium kommunikációja ideológiavezérelt volt: azt hangsúlyozták, hogy a vizitdíj jelenti a szocialista egészségügy végét, a betegek tudatos fogyasztóvá válnak, a hálapénz pedig megszûnik. A másik oldalon a Fidesz kampánya a vizitdíjat úgy jelenítette meg, mint újabb szimbólumát annak, hogy a miniszterelnök hazudott (mivel a választási kampányban mást mondott), továbbá, hogy az egészségügyi reform az emberek ellen van. A kormányzatnak esélye sem volt a szimbólumok küzdôterén. Korántsem biztos azonban, hogy más lett volna a népszavazás végeredménye, ha egy pragmatikus megközelítést választ a kormányzat (az utóélete, utóhatása azonban más lehetett volna). A népszavazáson számos különbözô dologra szavaztak a polgárok. Bizonyára volt olyan, aki valóban a vizitdíj ellen szavazott, olyan, aki a kormányzat egészségpolitikájáról szavazott és olyan is, aki a kormányzó pártok elleni és a Fidesz melletti szavazásnak tekintette a népszavazást. A Fidesz a népszavazás kezdeményezésével a saját hosszú távú érdeke elé helyezte a rövid távú politikai érdekét: kormányra kerüléskor lényegesen könnyebb helyzetben lenne, ha a vizitdíj bevezetésre került volna.

Mire a népszavazásra sor került, a kormányzat támogatottsága mélypontra jutott. Azon belül is a legnépszerûtlenebb politikusok közé tartozott az akkori egészségügyi miniszter. Számos tényezô eredôjeként nem volt látható, hogy mit is akar a kormányzat az egészségügyben. A széles körû bizonytalanság és bizalmatlanság kialakulásához hozzájárultak az egészségügyi reform – elsôsorban a kórházi struktúraátalakítás – addigi történései nyomán fellépô problémák. További bizonytalanságot generáló tényezô volt a kormányzó pártok közötti éles konfliktus a biztosítási rendszer átalakítása körül. A bizonytalanság arra is vonatkozott, hogy a vizitdíj akkori, 300 forintos összegébôl nem lesz-e nagyon hamar lényegesen magasabb összeg. Az egészségügyi kormányzat tevékenysége és a Fidesz folyamatos politikai támadása nyomán kialakult diffúz bizonytalanság és elégedetlenség volt az az alaphangulat, amiben a népszavazásra sor került. A népszavazás eredményét sokan úgy interpretálták, hogy a társadalom ellene van bármilyen egészségügyi reformnak; következtében annak is, hogy az SZDSZ vezetôi és egészségügyi miniszterei folyamatosan hirdették, hogy nincs alternatívája az általuk javasolt biztosítási modellnek – azaz csak egyetlen reform lehetséges. Úgy vélem, hogy a vizitdíj történetébôl való tanulást akadályozza ez az interpretáció. Egyben ugyanis biztosak lehetünk: a vizitdíj elôbb vagy utóbb újból az egészségpolitika napirendjére fog kerülni. Ezért is jó lenne higgadtan és sokoldalúan elemezni, hogy mit is tanulhatunk az elmúlt évek történéseibôl. JEGYZETEK 1. Az adatoknál figyelembe kell venni, hogy a magánkiadásokra vonatkozó becslések kevésbé megbízhatóak, mint a közkiadásokra vonatkozó adatok. 2. A magyar háztartások egészségügyi kiadásaira vonatkozó – a KSH által a Nemzeti Számlák számításához elôállított – adatok magukba foglalják a hálapénzre vonatkozó becslést is. 3. A példák a 2000-es évek elsô felére vonatkoznak. Azóta bekövetkezhettek változások. 4. Részleges tények és a lakossági véleményre vonatkozó felmérések hiányában csak lehetséges interpretációkról beszélhetünk.

IRODALOM 1. Busse R, et al. Analysing changes in health financing arrangements in high-income countries. A comprehensive framework approach. The World Bank HNP Discussion Paper, 2007. 2. Gottret P, Schieber G. Health financing revisited. A practitioner’s guide. Washington: The World Bank; 2006. 3. EU COM. 630 final: White paper. Together for health: A strategic approach for the EU. 2007. p. 2008-13. 4. Hsiao W, Heller P. What should macroeconomists know about health policy? IMF Working Paper. WP/07613. International Monetary Fund; 2007. 5. OECD. The OECD health project: Towards high – performing health systems. Paris: OECD; 2004. 6. Siskou, et al. Private health expenditure in the Greek health care system: Where truth ends and the myth begins. Health Policy 2008;88:282-93.

622

7. Jemiai N, Thomson S, Mossialos E. An overview of cost sharing for health services in the European Union Euro Observer. Autumn 2004;6(3). 8. OECD. Cost-sharing arrangements and out-of-pocket payments for health care services in OECD countries: overview and key policy issues. 2005. 9. Thomson S, et al. Financing health care in the European Union. Observatory studies series No.17. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2009. 10. Fraternité-jelentés a társadalombiztosítás reformjáról. Budapest: Fraternité Tanácsadó Rt.; 1991. 11. Székely. Az E. Alap és a betegek által közvetlenül viselt egészségügyi költségek. 2007. http://egk.tatk.elte.hu/index.php?option= com_content&task=view&id=56&Itemid=34



Az ELTE Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont

Recommend Documents