Az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelőssége egyre szélesebb körűvé válik Az elmúlt években változott-e az orvosi mulasztással kapcsolatos kártérítési perek jogalapjának megítélése ? Változott, méghozzá két jelentős területen. A kártérítési felelősség alapjául szolgáló jogviszonyok kibővültek, illetve a már korábban alkalmazott legnagyobb gondosság, mint elvárhatósági szint, is egyre tágabb értelmezést nyert. Mindkét változáshoz a bírói gyakorlat járult hozzá, hiszen a felelősség alapjául szolgáló jogszabályok nem módosultak. A jogviszonyok területén, a beteg és az egészségügyi szolgáltató közötti megbízási jogviszony mellett megjelent a vállalkozás, illetve a megbízás keretében a felelősség elbírálása néhány esetben nem az általános szabályok, hanem a veszélyes üzem felelősség szabályai szerint történt. Vállalkozási jogviszony esetén eredmény-kötelemről beszélünk, melynek következtében, az egészségügyi szolgáltató felelősségét az eredmény hiánya alapozza meg, nincs lehetőség tehát arra, hogy az eredmény elmaradása esetén, a legnagyobb gondosság bizonyítása a felelősség alóli mentesüléshez vezessen. Vállalkozási jogviszonyt a bírói gyakorlat a plasztikai sebészeti beavatkozások miatti esztétikai károsodások, illetve a fogászatban a fogsorkészítéssel kapcsolatban állapított meg. A veszélyes üzem felelősség lényege, egy fokozottabb elvárhatóság, azzal, hogy a beteg és az egészségügyi szolgáltató között megbízás jön létre, de nem a legnagyobb gondosság alapján mentheti ki magát az egészségügyi szolgáltató, hanem csak akkor, ha bizonyítani tudja, hogy a károsodás a működési körén kívül eső és elháríthatatlan okra vezethető vissza. Veszélyes üzem miatti felelősséget a bírói gyakorlat a beépített erőgéppel hajtott berendezésekkel okozott károknál állapított meg, de még csak abban az esetben, ha a berendezés rendellenességére volt visszavezethető a károsodás, pl. amikor az inkubátor túlmelegedése okozott egészségkárosodást. A Veszélyes üzem felelősség az egészségügy területén kívül számos alkalommal kerül megállapításra akkor is, ha a beépített erőgéppel hajtott berendezés nem azért okoz kárt, mert a berendezés hibás volt, hanem mert a berendezést a használója nem megfelelően kezelte. Ez a különbségtétel az egészségügy területén indokolatlan, ezért a bírói gyakorlat várhatóan gyakrabban alkalmazza majd ezt a felelősségi formát, ha az orvosi beavatkozás gépek (pl. fogfúró, CT. rtg. lézer stb.) segítségével történik. Az orvos és a beteg közötti megbízási jogviszonyban, a bírói gyakorlat fokozatosan alakítja, a legnagyobb gondosság értelmezésén keresztül, az úgynevezett típus-ügyeket azzal, hogy a legnagyobb gondosság határai tágulnak, a szolgáltatók kimentési lehetősége tehát szűkül. Elmondható, tehát, hogy az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelőssége jogalapjának megítélése egyre széles-körűbbé válik, ami a peres eljárást kezdeményezőknek kedvezőbb. Ki tudna emelni néhány típus-ügyet, amelyek a leggyakrabban fordulnak elő? Elsőként említeném a nem megfelelő tájékoztatást. A tájékoztatási kötelezettség milyenségével kapcsolatban az Egészségügyről szóló törvény teljes körű tájékoztatást ír elő. A 134.§.-ban szűkíti a törvény a teljes-körű előírást, mikor kijelenti, hogy az orvos a tájékoztatást a beteg állapota által indokolt részletességgel, az orvostól elvárható ismereteknek megfelelően, a legjobb tudása szerint végezze. A törvény a 13.§.-ban kifejti általános meghatározássokkal, hogy a tájékoztatás során milyen kérdésekre kell kitérni. A jogszabály nem szabja meg érdemben a tájékoztatás milyenségének határait, az a bírói gyakorlatra marad, illetve esetenként dönthető el. A tájékoztatás a felróhatóság körében értékelendő, tehát azt vélelmezik, hogy az nem megfelelő volt és az egészségügyi szolgáltatónak kell bebizonyítani, hogy az megfelelt a jogszabályi előírásoknak.
A tájékoztatásnak vannak formai és tartalmi követelményei. Mindkettőt az egészségügyi szolgáltatónak kell bizonyítani. A formai követelménynek akkor felel meg a tájékoztatás, ha a törvény által említett invazív beavatkozásoknál a tájékoztatást követően írásbeli hozzájárulás történik, más esetben elegendő a szóbeli hozzájárulás, vagy a ráutaló magatartás. A tájékoztatás másik formai követelménye, hogy a tájékoztatás megtörténtét igazoló aláírás ne a gyógyintézetbe történő felvétel napján, vagy ne napokkal előbb történjen, mint a műtét, hanem a beavatkozás előtti napon. A törvény ugyanis a beavatkozás előtti tájékoztatást írja elő, volt ítélet, ami azért marasztalta el a kórházat, mert egy héttel előbb kelt a műtéti hozzájárulás, mint a beavatkozás időpontja. A tartalmai követelményeket, nevezetesen, hogy a tájékoztatás megfelelt az Egészségügyről szóló törvény által előírt feltételeknek, részletességnek, kétféle módszerrel lehet bizonyítani. Az egyik az írásbeli, részletes tájékoztatási nyomtatvány, ami tartalmazza a beavatkozás leírását, az esetleges következményeket, az elmaradás következményeit, az alternatív eljárási módokat stb. A másik az orvos tanúvallomása, akinek a tárgyaláson el kell mondania, hogy miként végezte a tájékoztatást és mit mondott. Abban az esetben, ha az orvos csak arról beszél, hogy általában mit szoktak mondani, vagy ha kijelenti, hogy nem emlékszik mit mondott, vagy ha azt mondja valamire, hogy arról nem szokták a beteget tájékoztatni, nem tudja magát a felelősség alól kimenteni. A tájékoztatás tartalmi bizonyítása, ha nincs írásbeli részletes tájékoztató, ami egyértelműen tartalmazza a beteg által kifogásoltakat, csak akkor megfelelő, ha a konkrét beteg tájékoztatásáról szól. Az orvos-szakmai magatartások közül kiemelendő az idegen test bennhagyása, a fertőződések kialakulása, az egy mozdulattal létrejött károsodások, illetve a diagnosztikai tévedés értelmezése. 1.A bírói gyakorlata szerint, ha idegen test marad benn a beavatkozás után, az nem fér össze a legnagyobb gondosság előírásával, tehát a felróhatóság ilyen esetben fennáll. Érdekes különbség van a büntető és a polgári eljárás között. A büntető eljárás során, ahol a szakmai szabályok megszegése szüksége, ha a beavatkozás után a számolás megtörténik és mégis bent marad az idegen test, nem állapítható meg a felelősség, hiszen a szakma szabályai szerint mindent megtettek a bennmaradás felismerése érdekében. A polgári jogi felelősségnél, a legnagyobb gondosságból következik, hogy nem elég számolni, hanem jól is kell számolni, ezért állapítható meg a gondosság hiánya. Idegen test bennmaradása esetén védekezési eszköz a felróhatóság terén érdemben nincs. Ilyenkor az ok-okozati összefüggés területén lehet védekezni. Nevezetesen meg kell vizsgálni, hogy a bennmaradt idegen test okozott-e egészségkárosodást. Abban az esetben, ha nincs károsodás, akkor csak veszélyeztetés áll fenn, ezért a kár hiányában a kártérítési felelősség nem áll fenn. Abban az esetben, ha az idegen test kárt is okozott törekedni kell a peren kívüli egyezségre, hogy az egészségügyi szolgáltatónak minél kevesebb kártérítést kelljen fizetni. 2.A szepszis kérdésében a bírói gyakorlat jelenleg változóban van. A még hatályos gyakorlat szerint a legnagyobb gondosság mellett is kialakulhat szepszis, ez a beavatkozás kockázatába tartozik, de mindent meg kell tenni annak legkorábban történő felismeréséért, és azt a lehetőségekhez képest a legkorszerűbben kell kezelni. Abban az esetben, ha a szepszist nem időben ismerik fel, vagy nem a legmegfelelőbb, leghatékonyabb kezelésben részesítik megállapítható a felróhatóság. Született azonban már olyan ítélet is több megyei bíróságon, hogy a szepszis kialakulása egy egészségügyi szolgáltatónál, ahol fokozottak a higiénés feltételek, nem fér össze a legnagyobb gondosság és körültekintés követelményével. Vélhetően a szepszis is az idegen test bemaradáshoz hasonlóan, olyan következmény lesz, ami a „res ipsa loquitur”, a „dolog önmagáért beszél” kategóriába fog tartozni, tehát kialakulása esetén szintén a peren kívüli egyezségre kell majd törekedni, kimentési körülmény nem áll majd rendelkezésre.
3.Az átvágással, átszúrással, lekötéssel okozott mulasztások, amelyek tehát egy mozdulattal elkövetett események. elsődlegesen a sebészetben, idegsebészetben, az urológiában, nőgyógyászatban. Az egy mozdulattal elkövetett esemény önmagában a kockázat körébe tartozik, tehát az a legnagyobb gondosság és körültekintés mellett is bekövetkezhet. A kérdés ilyenkor, hogy 1. a beavatkozás, illetve annak választott módja indokolt volt -e, illetve nem állt-e fenn kontraindikáció, 2. a beteg megfelelően tájékoztatva volt-e a beavatkozás egy mozdulattal beállható következményéről, illetve arról, hogy más olyan beavatkozást is alkalmazhatnak, ami nem járhat ilyen eseménnyel, 3. a beavatkozás során minden, a következmény elkerülését célzó, módszert alkalmaztak-e, 4. az egy mozdulattal elkövetett esemény időben felismerésre került-e és minden megtettek annak enyhítése, elhárítása érdekében? Abban az esetben, ha a fentiek közül bármelyik előírásnak nem tett eleget az egészségügyi szolgáltató a felelőssége az egy mozdulattal elkövetett esemény miatt is megállapítható, egyébként nem. 4.Diagnosztikai tévedés szinte mindegyik szakterületet érint. Leggyakrabban a kardiológia, ideggyógyászat, sebészet, traumatológia területén fordul elő, a szívinfarktus, az agydaganat, a bélelzáródás, a különböző törések fel nem ismerésénél. A diagnosztikai tévedés önmagában nem felróható, az tehát a beavatkozás kockázatába tartozik. A diagnosztikai tévedés akkor nem felróható, ha az a legnagyobb gondosság mellett következik be. A diagnózis felállítása érdekében, tehát a legnagyobb gondossággal kell eljárni, minden diagnosztikai módszert és eszközt igénybe kell venni, a legújabb bírói gyakorlat szerint mindent, amit kell, és amit lehet. Ennek elkerülése érdekében célszerű minél szélesebb körű vizsgálatokat végezni, illetve a beteget tájékoztatni kell azokról a diagnosztikus eljárási lehetőségekről is, ami a gyógyintézetben nem végezhető el, hogy a beteg, ha azokat kívánja, máshol kerüljön azokra sor. Természetesen az egyes szakterületeknek is megvannak a típus-ügyei, de ezek bemutatása meghaladja a jelen beszélgetés kereteit. Az elmúlt években változott-e az orvosi mulasztással kapcsolatos kártérítési perek összegszerűségének megítélése ? A megítélt kártérítések emelkedtek. A vagyoni kártérítések területén egyre többféle igény került megítélésre az elmaradt jövedelmektől, a gondozási, háztartási kisegítői díjakon keresztül, egészen az egészségkárosodás indokolta gépjármű, lakás vételáráig. A nem vagyoni kártérítések, az értékviszonyok változásával szintén növekedtek. A nem vagyoni kártérítés tőkeösszegei jelenleg az alábbi határok között mozognak a bírói gyakorlat szerint: • Halálesetnél, ha az elhunyt csecsemő, vagy idős korú volt, 1.500.000. Ft.-tól –3.000.000. Ft-ig, ha aktív korú volt 2.000.000.-tól-4.000.000. Ft.-ig terjed. • Súlyos egészségkárosodásnál (pl. csecsemő oxigénhiányos állapota, tolókocsiba kényszerülő beteg, végtag, vagy érzékszerv elvesztése esetén) 4.000.000 FT-7.000.000. FT. Ilyenkor a közeli hozzátartozóknak (csecsemőnél a szülőknek, felnőttnél a házastársnak) is megítélnek nem vagyoni kártérítést, általában annak a felét, harmadát, amit a károsultnak. • Egyéb egészségkárosodás esetén 500.000. Ft.-tól-3.500.000. Ft.-ig szólnak az ítéletek, azzal, hogy a banális egészségkárosodás esetén is megítélésre kerül legalább 500.000. Ft. Kiemelendő ebből a csoportból a plasztikai sebészeti beavatkozások miatti esztétikai károsodások, amikor igazán egészségkárosodás nincs. Ilyenkor a megítélt nem vagyoni kártérítési összeg 500.000. Ft.-tól –1.500.000. Ft.-ig terjed. Kérem emeljen ki néhány, a szokásostól eltérő hazai bírósági döntést!
A kártérítési perekben a vagyoni kártérítés, ha az széleskörűen kerül kiszámításra, a megítélésre kerülő kártérítés 2/5-ét, míg a nem vagyoni kártérítés a fennmaradó 3/5-öt teszi ki. Ehhez jön még a jelenleg évi 11%-os, korábban évi 20%-os késedelmi kamat, ami figyelemmel arra, hogy a peres eléjárások évekig elhúzódnak jelentős összeg lehet. A jövőre nézve a vagyoni kártérítés havi tételei járadék formában kerülnek megítélésre, amely járadék, ha sok tételből áll a vagyoni kártérítés komoly összeg is lehet. Figyelembe véve a perben megítélt valamennyi kártérítést és kamataikat az alábbi érdekesebb magasabb összegű ítéletek születtek: • Két kar nélkül megszületett gyermek, akinél, ha észlelik a károsodást a szülők kérhették volna a terhesség-megszakítást, 34 millió forint és havi 128.00. Ft. járadék. • Oxigénhiányos állapotban született agykárosodott gyermek, 28 millió forint és havi 210.000. Ft. járadék, egy másik esetben 24 millió forint és havi 174.000. Ft. járadék. • sikertelen gerincműtét után tolókocsiba kényszerült beteg esetén 26 millió forint és havi 50.000. Ft. járadék • Anya halála miatt, ami a nem megfelelő szülés levezetéssel állt ok-okozati összefüggésben, a férjnek és a három gyermeknek együttesen 20 millió Ft. és havi 47.000. Ft. járadék. Tapasztalható-e a nem vagyoni kártérítési összegek megítélésében eltérés területi alapon? Figyelemmel arra, hogy a nem vagyoni kártérítés esetén természetesen nem létezik egy „táblázat”, eltérő összegű ítéletek születnek, akár hasonló tényállás esetén is az ország különböző területein. Az Irodánk tapasztalat szerint a legmagasabb összegű ítéletek Baranya és Szabolcs – Szatmár - Bereg megyékben, míg a legalacsonyabb összegű ítéletek BorsodAbaúj-Zemplén megyében születnek. A középértékű ítéleteket Budapesten, illetve Csongrád megyében hozzák a bíróságok. Az elmondottakból látható, hogy az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelősségének megítélése során olyan változások történtek, amelyek nem kedvezőek a szolgáltatóknak. Milyen lehetőségeket lát ennek a folyamatnak a megállítására, elképzelhető a kártérítési összegek limitálása ? A kártérítési összegek limitálása semmiképpen nem képzelhető el, az ugyanis álláspontom szerint alkotmányellenes lenne. A limitálás lehetősége a nem vagyoni kártérítések területén merül fel. Egészségkárosodás miatt nem vagyoni kártérítést megítélnek közlekedési balesetnél, munkabalesetnél is. Abban az esetben, ha az orvosi mulasztással kapcsolatos egészségkárosodásoknál limitálnák a kártérítést, míg a fenti egyéb esetekben nem, úgy elképzelhető, hogy ugyanazon egészségkárosodásért eltérő összegű kártérítések kerülnének megállapításra. Ez az orvosi mulasztással kapcsolatban bekövetkezett egészségkárosodás hátrányos megkülönböztetését jelentené. A limitálást akadályozza az is, hogy Magyarországon a nem vagyoni kártérítésnek csak a kompenzáló funkciója érvényesül, és a büntető funkciójáról nem beszélhetünk. A kompenzáló funkció nevében is benne van, hogy az, az elszenvedett károsodáshoz igazodik, tehát, ha annak mértéke bizonyítást nyert, a admminisztratív úton nem csökkenthető. A büntető kártérítést, ami nem az elszenvedett károsodáshoz igazodik, hanem megállapítására büntetési célzattal kerül sor, limitálják néhány országban, de ez a limitálás is csak azt jelenti, hogy az egyösszegű térítés mellett kifizetésre került a többi kártérítés is, csak havi járadék formájában. A kártérítési összegek limitálását elvetve, milyen egyéb lehetőségeket lát a kártérítési perek, illetve marasztalások elkerülésére, csökkentésére? A minőségbiztosítás és a felelősségbiztosítás hatékony együttműködését, illetve mindkét terület, de különösen a felelősségbiztosítás olyan átalakítását, ami a jelenleginél sokkal inkább alkalmazkodik az egészségügyi szolgáltatók igényeihez. A minőségbiztosítás során az alábbi megelőzési, illetve kárkezelési lépéseket emelném ki:
1.A gyógykezelési folyamatok folyamatos elemzése, értékelése. Ilyenkor még nincs kártérítési igény, éppen az elemzéssel lehet azt elkerülni, hiszen az esetleges hiányosságok ekkor még „büntetlenül” derülnek ki. 2.A rendszeres oktatás, akár a kártérítési ügyek ismertetésével, akár gyógykezelési folyamatok elemzése során nyert tapasztalatokról. 3.Minél részletesebb írásbeli beteg-tájékoztatás 4.Pontos dokumentálás. Fontos, hogy a dokumentáció hiánya mindig az egészségügyi szolgáltató terhére esik, tehát ha a dokumentáció hiányos vagy nincs meg, nem tudja magát a vélelmezett felróhatóság alól tisztázni. 5.Az egészségügyi szolgáltató diagnosztikus és terápiás lehetőségéinek teljes-körű igénybevétele, a beteg tájékoztatása azokról a lehetőségekről, amit az egészségügyi szolgáltató nem tud nyújtani 6.Kárigény esetén az orvosok felkészítése a tárgyalásra, különösen a tárgyaláson történő megfelelő viselkedés, illetve a közérthetőség érdekében. Az orvosok gyakran a tárgyaláson nem megfelelően viselkednek, túlzottan fölényesek, túl sok latin kifejezést használnak, ami azt eredményezi, hogy a tárgyalás folyamatát maguk ellen hangolják. Ez megfelelő felkészítéssel elkerülhető. A felkészítéshez tartozik az is, hogy azoktól az osztályoktól, orvosoktól, akik érintettek a kárigényben írásban célszerű jelentést kérni. a történtekről. 7.Az eddigiekből látható, hogy az orvosi mulasztással kapcsolatos perek egyre szélesebb körű speciális felkészültségei igényelnek, ezért célszerű, ha az egészségügyi szolgáltatók az ilyen perekre specializálódott jogi képviselőket bíznak meg a képviseletükkel. 8.Mindenképpen szükség van az egészségügyi szolgáltató szakmai álláspontjának alátámasztására magánszakértői vélemény beszerzésére, amelyeket mindig az adatvédelmi szabályok betartása mellett, a beteg hozzájárulásával kell elkészíttetni. Az egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosításának területén teljes átalakítás szükséges. A jelenlegi gyakorlat mellett jogszabály csak azt írja elő, hogy az egészségügyi szolgáltatónak felelősségbiztosítási szerződést kell kötnie, de annak részleteinek kidolgozását rábízta a jogalkotó a biztosítókra. A biztosítások jelenleg nem az egészségügyi szolgáltatók érdekeit szolgálják. A szerződésekben rendkívül sok, az egészségügyi tevékenység alapjait érintő kizárás, amely esetekben a biztosítót nem terheli helytállási kötelezettség akkor sem, ha az egészségügyi szolgáltató felelősségét megállapítják. Kizárt pl. a biztosítói helytállás a tájékoztatási kötelezettség megszegése miatti kárigények esetén. A biztosítási limit, ami a biztosító helytállási kötelezettségét maximalizálja, az esetek nagy többségében ötmillió forint, amely összeg csak kisebb része a megítélt kártérítéseknek. A szerződések magas 10%-os önrészt tartalmaznak, ami felesleges terhet jelent a gyógyintézeteknek. Nem felel meg a gyógyintézetek érdekeinek a szerződések időbeli hatályának szerződéshez kötöttsége, a visszakövetelési jog néhány esetének túl tág megfogalmazása. A jelenlegi szerződések nem alkalmasak a szabadfoglalkozású orvos biztosítására, illetve az egészségügyi szolgáltatók és a szabadfoglalkozású orvos közötti megtérítési igény esetén, a szabadfoglalkozású orvosért történő helytállásra. Az egészségügyi szolgáltatók felelősségbiztosításának álláspontom szerint egy hármas állami támogatáson kell keresztül mennie. Meg kell alkotni az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosításának minimumfeltételeit tartalmazó rendeletet. Itt szabályozni kell az eseti limit, az esetleges önrész összegét, indirekt módon elő kell írni, hogy mi nem lehet a kizárás esete, illetve, hogy milyen visszakövetelési lehetőségek vannak. Létre kell hozni a Magyar Egészségügyi Szolgáltatók és Szabadfoglalkozású Orvosok Biztosító Egyesületét. El kell érni, hogy az egyesület biztosítsa valamennyi szolgáltatót és
ekkor működőképes is lesz. Az egyesületi forma azért szükséges, mert a jogszabályban előírt feltételekkel a biztosító társaságok nagy valószínűséggel nem kívánják majd e terület biztosítását ellátni. Az egyesület elindulásához, illetve működéséhez szükséges állami támogatás, amelyet a mezőgazdasági biztosító egyesületek meg is kapnak, tehát indokolatlan lenne az egészségügyet a támogatásból kihagyni. A fentiekben megváltoztatott felelősségbiztosítási feltételek mellett a peren kívüli egyezségek száma ismételten jelentősen megnövekedhet, ami valamennyi résztvevőnek kedvező változást jelenthet.
Budapest, 2002. május Dr. Simon Tamás (Egészségügyi Menedzsment 2002. május-június)
