AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG

ANGIOLÓGIA AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG • A Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság • • Erkölcsi, lelkiismereti, vallási okból történõ ellátás megtagadása esetén errõl tájékoztatást kell adni, és más orvoshoz kell irányítani a beteget. • Nem lehet olyan tudás látszatát kelteni, amellyel nem rendelkezik az orvos. • A második véleményt adó orvos nem törekedhet arra, hogy a beteg kezelését átvegye. • A terápiás kapcsolattal az orvos nem élhet vissza üzleti kapcsolat létesítése érdekében.

Az angiológiában csakúgy, mint az orvostudomány egyéb ágaiban, egyre gyakrabban merül fel az orvos felelõssége, annak értelmezése, szankcionálása. Természetesen a vaskos joganyag nem ismertethetõ teljes terjedelmében, de még vázlatosan sem. A közreadott tények, eljárások az angiológiai szakértõi gyakorlatból kiemelt, leggyakrabban elõforduló kérdéseket tartalmazzák. Három területen nyilvánul ez meg: • etikai felelõsség; • büntetõjogi felelõsség; • polgárjogi kártérítés.

A tájékoztatáson alapuló beleegyezés • Csak megfelelõ képzettséggel és tapasztalatokkal rendelkezõ orvos adhat tájékoztatást, és fogadhatja el a beleegyezést. • Az érintetteket tájékoztatni kell a szóba jövõ kockázatokról, mellékhatásokról, a bekövetkezett tévedésekrõl és elkövetett hibákról. • Ha a beteg az orvos igyekezete ellenére nem érti meg a tájékoztatást, kérni kell a beteg hozzájárulását más személy tájékoztatásához. • Az intim vizsgálatok szükségességét el kell magyarázni. • Fel kell ajánlani, hogy a beteg által megjelölt kísérõ is jelen lehet a vizsgálaton. • Különös gondot kell fordítani az érzékeny betegcsoportok tájékoztatására.

Definíciók, fogalmak, rendelkezések RENDTARTÁS [30/2007. (VI. 22.) EÜM-RENDELET] Általános, valamint egyes egészségügyi dolgozókra vonatkozó szabályokat tartalmaz. A rendtartás alapján az orvosokra vonatkozó etikai szabályokat az alábbiakban foglaljuk össze.

Kapcsolat a betegekkel • Tiszteletben kell tartani a jogszabályok szerint lehetséges szabad orvosválasztást. • Az ellátás megtagadása kizárólag valós, nyomós okon alapulhat, nem valósíthat meg diszkriminációt. • Hasonló egészségi állapotban levõ személyek ugyanolyan minõségû ellátásra jogosultak. • A szakmailag lehetséges mértékben figyelembe kell venni a beteg sajátos vallási, világnézeti, erkölcsi hozzáállását. • Egészségi állapotuknál fogva veszélyt jelentõ betegek esetén megfelelõ óvintézkedések alkalmazandók, ilyen állapot nem lehet a kezelés elutasításának indoka.

2009. SZEPTEMBER

Az orvosok kapcsolata egymással és más egészségügyi dolgozókkal • Súlyosan etikátlan a beteg kezelésében részt vevõk véleménye, javaslatai kinyilvánításának akadályozása, a különvéleményt képviselõvel szembeni retorzió. • A szakmai vitákban kizárólag tárgyszerû érvelésnek van helye, súlyosan etikátlan a kioktató, megalázó, személyeskedõ hangnem.

1

ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG

Az emberen végzett orvostudományi kutatások etikai szabályai

• A konzílium alapján alkalmazott kezelés kimenetelérõl a kezelõorvosnak értesítenie kell a konziliáriust. • Ha az orvostól egy másik orvosról referenciát kérnek, a tájékoztatásnak tárgyilagosnak kell lennie, és kizárólag a másik orvos szaktudásával kapcsolatos információkra kell szorítkoznia. • Ha az orvos egy másik orvos tevékenységében szakmai hibát észlel, köteles erre az érintett orvos figyelmét felhívni. Ha a véleményeltérést egymás között nem tudják tisztázni, ki kell kérni a szakmai felettes vagy konziliárius véleményét, ennek eredménytelensége, akadályozottsága esetén az egészségügyi hatóságnak is jelenteni kell. • Más orvos szaktudásának, tevékenységének, képességeinek, magatartásának konkrét esettõl független, általános bírálata súlyosan etikátlan. • Súlyosan etikátlan a beteg állapotáról és kezelésérõl szóló vitát a beteg vagy kívülálló jelenlétében folytatni.

• Súlyosan etikátlan a beteg hatékony kezelésének felfüggesztése a kísérleti kezeléstõl ésszerûen várható egészségnyereség hiányában. • Súlyosan etikátlan a terminális állapotú betegen ésszerûen remélhetõ pozitív hatás nélkül alkalmazott új eljárásban való közremûködés. • Ha a beteg visszautasítja a kutatásban való részvételt, ez nem járhat semmilyen hátrányos megkülönböztetéssel a további kezelés során.

A tudományos közlések etikai szabályai • Az orvosnak a tömegtájékoztatást megelõzõen szakmai lapokban kell közzétennie új tudományos eredményeit, következtetéseit. • Szerzõ nevét nem lehet mellõzni a szerzõk felsorolásából, továbbá szerzõnek nem tekinthetõ személy nevét szerzõként nem lehet feltüntetni.

Kapcsolat a természetgyógyászattal

Az orvos megjelenése a tömegtájékoztatásban

• Az orvosnak nem konvencionális gyógyító eljárás alkalmazása során is be kell tartania a rendtartás szabályait.

• Az orvosnak tájékoztatnia kell a nyilvánosságot a jelenlegi és jövõbeli egészségproblémákról, fel kell hívnia a figyelmet az egészségügyi ellátás minõségének és az orvosok szakmai függetlenségeinek hiányosságaira. • A nyilvánosság tájékoztatásának világosnak, tényszerûnek és elfogulatlannak kell lennie. • Súlyosan etikátlan más orvos vagy egészségügyi szolgáltató szakmai vagy személyes jó hírnevének alaptalan rontására alkalmas bármilyen közlés.

Az orvos betegsége, alkalmatlansága • Az orvos nem végezhet egészségügyi tevékenységet, amennyiben pillanatnyi állapota miatt a beteg számára nagyobb kockázatot jelentene a tevékenysége, mint annak elmaradása. • Alkohol vagy drog hatása alatt álló orvos nem vehet részt a betegek ellátásában. • Ha az orvos észleli, hogy munkatársa betegellátásra alkalmatlan állapotban van, meg kell adnia a szükséges segítséget, és intézkednie kell, hogy a munkatárs ne láthasson el betegeket.


Az orvos és a társadalom • Ha az orvosnak anyagi vagy személyes érdekeltsége van olyan egészségügyi szolgáltatóban, nem konvencionális ellátóban, gyógyszertárban vagy más szervezetben, ahová betegeket utal, köteles érdekeltségérõl tájékoztatni a beteget.

2

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA EGÉSZSÉGÜGYRÕL SZÓLÓ TÖRVÉNYEK

• Az orvos nem fogadhat el, nem ajánlhat vagy adhat közvetítési díjat vagy bármilyen más elõnyt konzultációra vagy kezelésre utalásért. • Az orvos nem létesíthet a betegével olyan közvetlen vagy közvetett kereskedelmi kapcsolatot, amely a beteget kiszolgáltatott helyzetbe hozza, illetve az orvos szakmai elfogulatlanságát befolyásolhatja.

Eütv.: 1997. évi CLIV.; 2003. évi LXXXIV. az egészségügyi tevékenység végzésének kérdéseirõl; 2006. évi CXV. törvény az egészségügyet érintõ törvények módosításáról (Az egészségügyi jog nagy kézikönyve. Complex Kiadó, Budapest, 2008). Az Eütv. 77. §-ának (3) bekezdése alapján minden beteget – az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül – az ellátásban részt vevõktõl elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni.

BÜNTETÕJOG A büntetõ törvénykönyv (1978. évi IV. tv.) számos olyan magatartást büntetni rendel, amelyek az egészségügyi ténykedés során elõfordulhatnak.

Ugyanezen gondolat bõvebb megfogalmazásban a 2003. évi LXXXIV. törvény 5. §-ának (1) bekezdése adja. (…) Az egészségügyi dolgozó az egészségügyi tevékenységet, az adott helyzetben általában elvárható gondossággal, a szakmai követelmények keretei között, etikai szabályok megtartásával, legjobb tudása és lelkiismerete szerint a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek által meghatározott szinten, szakmai kompetenciájának megfelelõen nyújtja.

Foglalkozáskörében elkövetett veszélyeztetést valósít meg, aki foglalkozása szabályainak megszegésével más, vagy mások életét, testi épségét vagy egészségét, gondatlanságból, vagy tudatosan veszélynek teszi ki. Gondatlanságot követ el, aki elõre látja magatartásának lehetséges következményeit, de könnyelmûen bízik azok elmaradásában; úgyszintén az is, aki e következmények lehetõségeit azért nem látja elõre, mert a tõle elvárható figyelmet vagy körültekintést elmulasztja (Btk. 13–14. §).

A „téves” diagnózis, illetve a „vitás” mûtét kategória az etikai és igazságügyi eljárások tárgyköre.

POLGÁRJOG

Vitatott a nem kívánt esemény esetén, hogy mi a szövõdmény, és mi a kezelési hiba.

Aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül a felelõsség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben elvárható volt (Ptk. 339. §).

Az „értelmezõ szótár” szerint a szövõdmény: „a betegség folyamán fellépõ, a gyógyítást késleltetõ (meghiúsító) más betegség, vagy a szervezetnek ilyen irányú mûködési zavara”. Az igazságügyi gyakorlat ezt a definíciót nem kodifikálja, helyette a kockázat kategóriát használja. „Az 5–20%-os gyakorisággal a mûtéti kockázat körében fellépõ szövõdmény olyan, a mûtéttel általában együtt járó következménynek tekinthetõ, amelyrõl a beteget tájékoztatni kell, mert különben nem kerül olyan információk birtokába, amelyek alapján megalapozottan eldönthetné, hogy hozzájárul a mûtéthez.” (Legfelsõbb Bíróság Pfv. VI. 21.077/1994. BH 1995. 344.)

A „mûhiba” nem jogi fogalom. Nem definiált a magyar jogban. Értelmezése vagy foglalkozáskörében elkövetett veszélyeztetés, vagy kártérítési ügy.

2009. SZEPTEMBER

3


AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG NEM KÍVÁNT KIMENETEL MEGÍTÉLÉSI ETALONJA EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS SORÁN

Klinikai diagnózis (etalon szerint)!

Helyes

Nincs

Téves

Szubjektív okokból

Objektív okokból

Felróható

Nem felróható

Luxuria

Gondatlanság

Mûtéti halálozás, illetve szövõdmény

Vitás mûtét (dokumentáció!)

Eredménytelen mûtét

Mûtéti hiba

Mûtéti kockázat (elõzetes tájékoztatás!)

Szubjektív okokból

Objektív okokból

Felróható

Fel nem róható

Negligentia

Luxuria


4

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA Az egészségügyi törvény a betegjogok között részletesen foglalkozik a tájékoztatás elõírásaival. A két kulcsjelzõ: „egyéniesített formában” és „teljeskörûen” [Eütv. 13. § (8) bekezdés].

• A szóban történt „teljes körû” felvilágosítást dokumentálni kell, ami tartalmazza - a mûtét típusát; - a mûtét esetleges, beavatkozás alatti kiterjesztésének lehetõségét; - az alternatív kezelés eredményét; - a mûtét (beavatkozás) elmaradásának következményét; - a gyakoribb szövõdmények (kockázati tényezõk) körét és mértékét; - a beteg aláírását a tájékoztatás megtörténtérõl vagy nyilatkozatáról, arról, hogy lemond a felvilágosításról; - a beavatkozást végzõ orvos aláírását. • Elvileg felvilágosítást csak a beteg kaphat. • A dokumentum a kórlap tartozéka. • Zárómondat, hogy a beteg a beavatkozást elfogadja. • Szövõdmény és per esetén annak hiánya szankciókkal járhat.

Az Ér- és Szívsebészeti Klinika anyagában 2002-ben 3251 rekonstruktív verõérmûtét kapcsán 47 mûtétet igénylõ vérzés, 36 korai újra elzáródás, 8 bénulás, 41 mûtéti halálozás fordult elõ. Az angiológiában, de különösen azon belül az érsebészetben a következõ posztoperatív szövõdményekre kell számítani: • vérzés; • korai vagy heveny elzáródás; • fertõzés (inkluzíve graftgennyedés); • hasi szövõdmény (bélelzáródás, sérvkizáródás, tályog, perforáció, varratelégtelenség), • belgyógyászati szövõdmény (tüdõgyulladás, trombózis, szívelégtelenség, anyagcsere-egyensúly felborulása, anuria, májelégtelenség); • érsebészeti specifikus szövõdmény (stroke, gerincbénulás, idegsérülés, bélelhalás, uréterleszorítás, sérülés, nyirokfolyás, érvarrat-elégtelenség, arteriovenosus fisztula, compartment szindróma, aortoduodenalis fisztula).

Nem tartozik a szövõdmények körébe, de valós kockázati tényezõ minden mûtéti beavatkozásnál az idegen test véletlen visszahagyása a sebben (arra alkalmas anyagból készült mûanyag, fémeszközöket gyógyítási célból ültetünk be a szervezetbe, ezek nem tartoznak e körbe, a törlõk, mûszerek, tûk, izoláló kendõk stb. felesleges visszahagyása a perek tárgya). Eütv. 7. § (1)–(2) bekezdése szerint: „(…) Megfelelõ az ellátás, ha az az adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek megtartásával történik.” Törlõ visszahagyása nyilván nem megfelelõ ellátás. A Sebészeti Szakmai Kollégium, illetve az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja szerint: „(…) A törlõk visszahagyásának megelõzésére célszerû egységcsomag textíliákat alkalmazni, a felhasznált textíliákat a mûtõben gyûjteni, majd a mûtét végén, sebzárás elõtt a felbontott és felhasznált törlõk számát egyeztetni.”

A nem kívánt posztoperatív esemény (kockázati tényezõ) következménye lehet: • halál; • újra elvégzett mûtét (ráutaló magatartás a hiba elhárítására); • teljes gyógyulás; • gyógyulás átmeneti funkciókieséssel (pl. compartment szindróma); • gyógyulás különbözõ fokú definitív károsodással (paresis, plegia, részleges vagy teljes végtagcsonkolás, szervvesztés).

Összefoglalva: a betegtájékoztatás törvény által elõírt orvosi tevékenység, amely a szövõdmények (kockázati tényezõk), nem kívánt kezelési következmények helyes értékelésében segít az orvosi felelõsség megállapításában.

2009. SZEPTEMBER

Az idegentest-visszahagyást szankcionáló jogi eljárás eredménye (nagysága) attól függ, hogy • mindent megtett-e az orvos az elhárításra;

5


AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG Az ismertetettek alapján az angiológiai és érsebészeti gyakorlat számára kialakítható konklúziók

• bekövetkezte után annak megszüntetésére törekedett-e (panasz esetén diagnosztikai eljárások, mûtét); • a feleslegesen visszahagyott idegen test milyen következménnyel jár; • a következmény biztosan ok-okozati összefüggésben van-e a hibás cselekménnyel; • volt-e nehezítõ körülmény (pl. óriási vérzés stb.).

• Az angiológia érdeklõdési körében a megbetegedett emberek általános állapota nagyon rossz. Az igazolható szövõdmények száma relatíve magas, bár a javuló diagnosztikus lehetõségek és növekvõ mûtéti szám mellett a kockázati tényezõk mértéke csökken. • A szövõdményszám csökkentésében kiemelten fontos tényezõ a gondosság gyakorlása és az ún. idõfaktor figyelembevétele. • Az angiológia progresszív betegségeket kezel, ezért a gondos és idõben történõ beavatkozások ellenére a nem kívánt események teljesen nem kiküszöbölhetõek. • Az infekció központi szerepet játszik a szövõdmények kialakulásában. • A véralvadás kórosan alacsony szintje (vérzés) és kórosan magas értéke is (trombózis, embólia), gyakran okozója a sikertelen beavatkozásoknak. • Minden sikertelenség „mûhibaper” tárgya lehet. • Személyre szabott, lehetõleg teljes körû tájékoztatás és annak megfelelõ dokumentációja elengedhetetlen elõírás.

A bírósági gyakorlatban rendszerint elmarasztaló az ítélet. Fent felsoroltak csak az enyhítõ körülmények kategóriájában szerepelnek. A Sebészeti Szakmai Kollégium országos felmérést végzett sebészeti osztályokon. A kérdezettek megjelölték a visszahagyást megelõzendõ módszereket vagy azok hiányát. A védekezõk és a semmilyen módszert nem alkalmazóknál nem volt különbség a szerencsétlenül visszahagyott tárgyak számában.

A mûhibaperek szaporodásának okai • A dokumentáció hiányossága. • A beteg felvilágosítás teljes vagy részleges hiánya. • Az egészségügyi dolgozók felesleges, felelõtlen fecsegése (szóártalom). • A lehetõ legoptimálisabb ellátáshoz szükséges személyi és anyagi feltételek hiánya. • A betegjogok kodifikálása nyomán a nyugati mintára kialakult, specializálódott, egyre aktívabb ügyvédi gyakorlat. • Az orvostársadalom általános presztízsvesztése és az emiatt kialakult gyanakvás.

Az irányelvekrõl további információk kérhetõk: dr. Nemes Attila Semmelweis Egyetem Érsebészeti Klinika Tel.: 06-1-458-6795 E-mail: [email protected]


6

2009. SZEPTEMBER

AZ EGÉSZSÉGÜGYI FELELÕSSÉG

Recommend Documents