AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓRENDSZER Bácsy Ernő
Vezetői összefoglaló A jelenleg Magyarországon működő egészségügyi ellátórendszer alapelveit és elemeit tekintve alapvetően beillik az európai rendszerek közé. Egyelőre működik, de teljesítőképessége határán van, és működése változatlan feltételek mellett nem fenntartható. Nem gyökeresen új egészségügyi ellátórendszert kell kitalálni Magyarországon, hanem a meglévőnek mindegyik elemét, és az elemek egymáshoz való viszonyát szakszerűen kell szabályozni és működtetni. A rendszer korszerű és fenntartható működésének feltétele, hogy ne csak a gyógyításban használt eljárások alapuljanak tudományos bizonyítékokon, hanem az egészségügyi közgazdálkodás is legyen „evidence-based”. A társadalombiztosításon nyugvó, szolidaritáson alapuló, de az állami felelősségvállalás elemét és szabályozott piaci viszonyokat is magában foglaló finanszírozási elv járható út, de közgazdász-szakmailag hibátlan, konzisztens módon kell tartalommal megtölteni. A szolgáltatások társadalombiztosítási térítésének fedeznie kell a beavatkozás számítható bekerülési költségét. Be kell számítani az amortizációt. Olyan jövedelmi viszonyokat kell teremteni az orvosok és egészségügyi szakdolgozók számára, hogy azok biztosítsák a pálya megtartó képességét. Világossá kell tenni az országot vezető politikusok számára, mi a szükséges és társadalmi szinten fedezendőnek ítélt beavatkozások pénzügyi feltétele, hogy a felelősség súlyával hozhassák meg döntésüket annak fedezéséről vagy fedezetlenül hagyásáról. Végül tudomásul kell venni, hogy az ellátási struktúra korszerűsítésének minden eleme beruházás, amelynek költségét fedezni kell. Magyarország jelenlegi gazdasági helyzetében megalapozatlan az az elképzelés, amely a piaci elemet tenné uralkodóvá az egészségügyi ellátás finanszírozásában. A dominánsan versenyalapon működő egészségügyi ellátórendszer igazságos, általánosan hozzáférhető, személyi biztonságot garantáló működtetéséhez általános jólét, jelentős társadalmi gazdasági tartalékok szükségesek. Az egészségügyi ellátórendszer azonban jelenleg súlyosan alulfinanszírozott és drasztikusan túlterhelt. Az alulfinanszírozottság látványos következménye az ellátások emberi körülményeinek túlnyomóan alacsony színvonala, a szakmai közösség demoralizálódása és a gyógyító-ápoló hivatás megkezdődött elnéptelenedése. A túlterheltség két legfontosabb eleme: a magyar lakosság rossz általános egészségi állapota és a túlburjánzó, a betegellátás érdekeit figyelmen kívül hagyó adminisztratív teher. Az egészségügyi ellátórendszer fenntartható egyensúlyának feltétele a társadalmi szinten eredményes egészségmegőrzés és betegségmegelőzés. Az egészségügyi ellátórendszer keretében az iskolaorvosi szolgálat hatékonyságának visszaállítása, a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok támogatása és színvonaluk számonkérése, a környezet-egészségügy hatékony működtetése, tudományosan megalapozott népegészségügyi programok megvalósítása visz közelebb az ellátórendszer tehermentesítéséhez. Az adminisztratív kötelezettségek ésszerű keretek közt tartásában az informatikai fejlesztésé a legnagyobb lehetőség. Egy központi egészségügyi adatbázis gondos előkészítésen és társadalmi egyetértésen alapuló felállítása, ehhez intelligens személyi egészségkártyák bevezetése forradalmi javulást hozhat az ellátórendszer adminisztrációjának hatékonyságában.
88
Ellátórendszerünk mint az átalakítás kiindulópontja Sokat beszélünk az egészségügyi ellátórendszer elkerülhetetlen átalakításáról, idegen szóval reformjáról. Írunk is róla, mindig újrakezdve. Minden okunk megvan rá, hogy foglalkozzunk vele, hiszen Magyarország lakosságának morbiditási és mortalitási adatai, test-lelki, szellemi és társadalmi egészségének mérhető és szubjektíve érzékelhető jellemzői európai összehasonlításban a legrosszabbak közé tartoznak, és jelenlegi egészségügyi ellátórendszerünk alig képes megküzdeni a rá háruló feladatokkal. Eddig még nem adatott meg senkinek sem, hogy elegendő ideje, egységes társadalmi támogatása és megfelelő forrása legyen ahhoz, hogy egy egységes, összefüggő, kollektív szakértelemmel kidolgozott koncepciót megvalósíthasson. A fejlett világ országaiban vannak más-más elven, lényegében jól működő ellátórendszerek. Egyben mindegyikük nehézségekkel szembesül, amelyeket szinte egységesen fellépő új társadalmi kihívások, az orvostudomány fejlődése és gazdasági tényezők támasztanak, és amelyekhez mindegyik rendszer a működési elvétől, az ország hagyományaitól, a lakossága egészségi állapotától és anyagi lehetőségeitől függően más-más módon alkalmazkodik. Hibátlan rendszert nem tudunk importálni, mert egyikük sem hibátlan, és mert a rendszert az ország sajátos feltételeihez kell idomítani. Ennek tudatában hagyta meg az Európai Unió az egészségügyet a tagállamok kompetenciájában, és csupán arra törekszik, hogy az egymáshoz illeszkedés feltételeit biztosítsa. Alkalmas-e Magyarország jelenlegi egészségügye, hogy kiindulópontja legyen a magyar emberek reális szükségleteit kielégítő, távlatokban jól működő és a változó szükségletekhez alkalmazkodni képes ellátórendszer kifejlesztésének? Meggyőződéssel válaszolom, hogy igen, hiszen egyelőre – csodaszámra – működik is. Azt nehéz megmagyarázni, hogy ez hogy lehet, amikor az ország egy lakosának egészségügyi ellátására – beleértve a saját hozzájárulását – mintegy egytized annyit tud költeni, mint átlagban az Európai Unió régi tagországai. Ne felejtsük el, a szerényebb jövedelmű országban sem olcsóbbak a korszerű diagnosztika és terápia eszközei és gyógyszerei, mint akárhol másutt, ezek piaca nemzetközi, így nem a nemzeti össztermékhez viszonyított ráfordítás a hatékonyság megfelelő összehasonlítási alapja. Nem lehet állítani, hogy ennek az ellátásnak a színvonala eléri a nyugat-európait, hiszen ez gazdasági lehetetlenség lenne. A deficit mindenekelőtt az ellátás emberi körülményeiben nyilvánul meg: az épületek állagában, a kórtermek és kezelőhelyiségek méretében, beosztásában, felszerelésében, a várakozás időtartamában, körülményeiben, annak a komfortnak a mértékében, amely a betegsége tüneteitől, gyengeségétől sújtott beteg aktuális életszínvonalát meghatározza. Az ellátás szakmai tartalma, az orvosok és az egészségügyi szakszemélyzet képzettségi színvonala lényegében megfelel az európai követelményeknek, és a progresszív ellátás csúcsintézményeiben lépést tart a haladással. Az ellátás emberi körülményeihez tartozik az egészségügyi dolgozók botrányosan alacsony kereseti színvonala. Lényegében munkájuk ki nem fizetett ellenértéke egészíti ki az ország elégtelen vásárlóerejű egészségügyi ráfordítását. A fenntartható ellátórendszer Hazánk egészségügyének legsúlyosabb problémája az, hogy jelenlegi állapotában nem fenntartható. A rendszer működtetőinek áldozatkészségével nem lehet a végtelenségig 89
visszaélni, mert az előbb demoralizálódáshoz, majd a szakma elnéptelenedéséhez vezet. Mindkettő máris elterjedt jelenség. Mindenekelőtt a szakszemélyzet körében, de már az orvosok körében is jelentős a pályaelhagyás. Ez az az alapellátásban és a kisebb kórházakban már fennálló orvoshiányon, a sokkal elterjedtebb nővérhiányon túl azzal is jár, hogy az egészségügyi intézmények sokszor nem tudják szakmai és etikai alkalmasság szerint megválogatni a munkatársaikat, s ez akár az emberiességbe ütköző, érzéketlen betegfogadáshoz, s ezzel a magyar egészségügyről alkotott általános kép méltatlan rombolásához is elvezet. Egészségügyi ellátórendszerünk színvonala nem tartható fenn azért sem, mert a jelenlegi ráfordítások nem tartalmazzák az infrastruktúra amortizációját, feléljük a vagyont. Mindemellett hatnak mindazok a tényezők, amelyek a jobban ellátott, jól működő rendszerek egyensúlyát is veszélyeztetik, s azok rendszeres korrekcióját is szükségessé teszik. Ezek közé tartoznak olyan örvendetes jelenségek, mint az átlagéletkor meghosszabbodása és az orvostudomány haladása következtében egyre több értékes, de krónikus betegséggel vagy sérült állapottal járó élet megmentése. Elkerülhetetlen többletteljesítményt és többletköltséget jelent az új, korszerű, csúcstechnológián alapuló diagnosztikai és terápiás eljárások bevezetése. Nem hallgathatjuk el azt sem, hogy mindenhol a világon valódi és vélt egyéni érdekek nyomán indokolatlan többletigény is fellép az egészségügyi szolgáltatások iránt mind a kereslet, mind a kínálat oldaláról. A magyar ellátórendszer és az Európai Unió Alkalmas-e Magyarország jelenlegi egészségügyi ellátórendszere arra, hogy illeszkedjék a többi európai Uniós tagország egészségügyi ellátórendszeréhez? Elveiben igen. Ezekben az országokban más-más súllyal három finanszírozási és ezzel összefüggésben működési elv érvényesül: az állami ellátórendszer, a szolidaritási elven működő társadalombiztosítási rendszer és a szabad piaci rendszer. Az egyes országokban ezek közül az egyik a vezérelv, de különösen a szükségessé váló alkalmazkodás, korrekció során a másik kettő is érvényesül. Így van ez hazánkban is: a vezérelv a társadalombiztosítás, de az alkotmányos rend biztosítja az állami felelősségvállalást, és piaci mechanizmusok is jelentős szerephez jutnak. Egészségügyi ellátórendszerünk tehát alapvetően beillik az európai rendszerek közé. Ez több mindent jelent. Jelenti azt, hogy integrálódásunknak ezen a területen nincs komoly akadálya. Jelenti azt, hogy a rendszer átalakításához, hiányosságainak pótlásához, kiigazításához jól működő, analóg rendszerektől vehetünk példát. Jelenti azonban azt is, hogy a magyar ellátórendszernek lényeges pénzügyi és hatékonysági paramétereiben is közelednie kell a partnerekéhez, hiszen éveken belül országunkra nézve is megvalósul az európai polgárok és szolgáltatások szabad áramlása, és a fennmaradó egyensúlytalanság csak a kárunkra válhat, a rendszernek már csak emiatt is a felborulására vezethet. Ennek alapján kézenfekvő az a következtetés, hogy nem gyökeresen új egészségügyi ellátórendszert kell kitalálni Magyarországon, hanem a meglévőnek mindegyik elemét, és az elemek egymáshoz való viszonyát szakszerűen kell szabályozni és működtetni. A szakszerűség elemeinek szakirodalma és gyakorlati példája pedig az elmondottaknak megfelelően hozzáférhető. Ez a körülmény egy fontos lehetőséget rejt magában. Amennyiben nemzeti egyetértéssel ki tud alakítani az egészségügyi szakmapolitika az országot felváltva vezető politikusokkal 90
együtt egy konzisztens egészségügyi reformkoncepciót, az az ország mindenkori teherbíró képességének függvényében lépésenként is megvalósítható.
A megújítás és működtetés közgazdasági feltételeiről El kell oszlatni a pénzügyi szférának azt a téves elképzelését, hogy először alakuljon át az ellátórendszer, majd utána (esetleg) megfinanszírozzák a működését. Az átalakulást magát kell megfinanszírozni, mert minden lépése beruházást igényel, sőt, demokratikus viszonyok között azzal is számolni kell, hogy átmenetileg együtt él a régi és az új struktúra, míg a régi fokozatosan kiürül a hatékonyabb és a működtetője számára is rentábilisabb új javára. A megtérülés biztos, de nem azonnali folyamat. Mielőtt rátérnénk a struktúra egyes komponenseinek és a közöttük lévő kapcsolatoknak a problémájára, néhány fontos általános megjegyzést kell tennünk. Orvos létemre meggyőződésem és hitem, hogy a közgazdaságtan és annak az egészségüggyel és a társadalombiztosítással foglalkozó ága egzakt tudomány. Elengedhetetlen feltétel, hogy az egészségügyben a közgazdálkodás is legyen „evidence-based”. Egy-egy beavatkozásnak vagy véghezvitt közegészségügyi feladatnak legalább a bekerülési költsége számítható, térítését nem lehet önkényesen, egy felülről lezárt összeg utólagos elosztásával meghatározni. A bekerülési költségen túl természetesen az is szükséges, hogy akár szerény mértékben, de érje meg elvégezni a munkát. Az infrastruktúra elkopása, az eszközök elhasználódása a gazdaságban ismert, elkerülhetetlen, számítható tétel. Ha ezt nem ismerik el az egészségügyi intézmények költségvetésében, illegalitásba kényszerítenek egy mindenképpen érvényesítendő közgazdasági elemet. Ha a gazdasági tervezési és elszámolási rendszer hézagos, az szükségszerűen megkerülési, megküzdési reakciókat vált ki, s ez demoralizál, határai mindig meghaladják a megoldáshoz szükséges mértéket. Tehát a közgazdasági struccreakció gazdaságilag kontraproduktív. Ennek a gyakorlatnak, természetesen, káros szakmai hatásai is vannak, például az elszámolások adatain alapuló morbiditási statisztikák orvosszakmailag megbízhatatlanok, a mellékutak között jobban eligazodó intézmények virágzása szükségszerűen a nem gazdaságilag „kreatív” intézmények rovására történik. Ide tartozik, hogy egyes vezető közgazdászok pazarlónak tartják a jelenlegi magyar betegellátó rendszert. Ez a vád ugyancsak nélkülözi a közgazdasági realitást. Hangoztatói implicite feltételezik, hogy az egészségügyre állampolgáronként nálunk tízszer annyit költő, nagy egy főre eső nemzeti jövedelmet produkáló országok hatékonysági megfontolás nélkül költik egészségre a pénzt. Ennek ellentmond ezeknek az országoknak a gazdasági prosperitása, továbbá az a tény, hogy az egészségbiztosítók szigorúan ellenőrzik a velük szerződött orvosok és egészségügyi intézmények gyakorlatának költséghatékonyságát. Ennek a vádnak józanabb formája úgy szól, hogy alulfinanszírozottság és pazarlás egyszerre van jelen az ellátásban. Ez gyakran igaz lehet, de két megjegyzés kívánkozik hozzá. Az egyik, hogy ennek van egy elkerülhetetlen része, amely egyrészt azzal a ténnyel analóg, hogy a szegény ember kényszerűségből aránylag drágábban él, mert irracionális megoldásokra kényszerül, másrészt túlhajtott adminisztratív előírások idéznek elő pótcselekvéseket. A relatív pazarlás másik része, ha előfordul, a rendszer szereplőinek felróható; ennek visszaszorítása a szakszerű biztosítói ellenőrzés útján lehetséges. Az a következtetés azonban, hogy erre hivatkozva forráskivonás lenne indokolt a súlyosan alulfinanszírozott tevékenységből, érzéketlenségre, a szakmai tevékenység feltételeinek nem ismerésére vall. 91
Az nem vitatható, hogy az ország anyagi ereje szükségessé teszi egy felső határ kitűzését, azonban az politikai döntés kérdése, hogy a tevékenységek hierarchiájában az egészségügy helyzete mekkora arányú társadalmi anyagi áldozatot érdemel, illetve ér meg. Kívánatos lenne, hogy a felső határ végkapcsolóként működjék, és a szükséges és társadalmi szinten (szolidaritási elven) fedezendőnek ítélt beavatkozások gazdaságilag korrekt módon kiszámított költségei férjenek bele a költségvetésbe. Piaci verseny az egészségügyben Alapvető kérdés a piaci verseny tere és szerepe az egészségügyi ellátásban. Némelyik jóléti országban járható útnak bizonyul az elsődlegesen piaci alapon működő orvosi ellátás és egészségbiztosítás. Versenyben állnak egymással a biztosítók, az egészségügyi intézmények, az orvosi praxisok. Világosan látni kell, hogy a dominánsan versenyalapon működő egészségügyi ellátórendszer igazságos, általánosan hozzáférhető, személyi biztonságot garantáló működtetéséhez általános jólét, jelentős társadalmi gazdasági tartalékok szükségesek. A verseny feltétele a túlkínálat, eredménye pedig nyertes és vesztes fél. Ha egy alternatív kötelező biztosító a vesztes, egzisztenciálisan vesztesek az ügyfelei, hacsak erre az esetre egy kompenzációs rendszert (anyagi fedezettel) nem állítottak fel. A többletforrás kell, hogy fedezze a versenyben részt vevők egyenetlenül megoszló, a rendszerből kivehető hasznát, mivel ez is attribútuma a gazdasági versenynek. Az egészségügyi szolgáltatók közötti verseny elfajul akkor, ha a finanszírozható tevékenység volumenét makrogazdasági megfontolásokból korlátozni kell. Egyrészt kérdéses, helyes-e az intézményeket nem reális lakossági igényeken alapuló többletteljesítményekre csábítani, majd a résztvevők összességét becsapni azzal, hogy minél nagyobb az összteljesítmény, annál kisebb a fajlagos bevétel (mivel felülről zárt a kassza). A teljesítményvolumen-korlátozás feltétele mellett a verseny leginkább a lobbytevékenység körében dől el. Súlyos, társadalmi szintű működészavarokhoz vezet, ezért megengedhetetlen, ha nem a szolgáltatók, hanem az orvosi beavatkozások között alakul ki verseny a finanszírozási rendszer melléktermékeként. A befektetők kiválasztják privatizációra a jövedelmező szolgáltatásokat, s ennek eredménye a hátramaradó intézményi csőd a megmaradt beavatkozások elvégzésének kötelezettségével.
A progresszív ellátás szintjei Háziorvos A korszerű egészségügyi ellátórendszer, a magyarországi is, a progresszív ellátás elvén működik. Ennek első lépcsője a felnőtt és gyermek háziorvosi ellátás. Bölcs kormányzati elhatározásból ennek az alapellátó rendszernek a korszerűsítésével kezdték meg országunkban az egészségügyi ellátórendszer átalakítását. Ez az egyik olyan pontja a rendszernek, ahol az esélyegyenlőségnek, az egyenlő hozzáférésnek az ország egész területén meg kell valósulnia. Az orvosi praxisok rendszere működőképes, s ezen a területen van legmeglapozottabb tere az egyéni vállalkozásnak, a lakosság egy csoportja egészsége iránti személyes orvosi felelősségnek. Itt valósulhat meg leginkább, legalábbis a városokban és más nagyobb településeken, a szabad orvosválasztás joga. A rendszer szempontjából kulcspozíció a háziorvosé, fő szabályként ő nyitja meg a kaput az alapellátás lehetőségeit meghaladó esetekben a rendszer többi szintje felé. 92
Érdeke az ellátórendszer gazdaságos működésének, hogy a beteg definitív ellátása a progresszivitás minél alacsonyabb szintjén megtörténjék. Nem lenne célszerű szigorú kötelezettséget előírni a háziorvosnak a saját hatáskörében elvégzett definitív ellátásra, mert ez színvonalvesztés, felelőtlen szakellátás veszélyével járna, de indokolt lenne ösztönözni ezt a törekvést. A háziorvosi rendszert nem a finanszírozás módja, hanem az egész ellátórendszert érintő alulfinanszírozottság rá eső része sújtja. A háziorvosok körében nyilvánul meg először a szakma elnéptelenedésének már említett folyamata. Több száz háziorvosi praxis betöltetlen, és igen magas a nyugdíjas korú vagy közvetlenül nyugdíj előtt álló orvosok száma. A háziorvosok elfogadható megélhetésének biztosítása elengedhetetlen feltétele az ellátórendszer működésének. Még szólni fogunk a háziorvosoknak az egészségmegőrzésben és betegségmegelőzésben betöltendő szerepének jelentőségéről. Ez szervesen valósul meg, ha a háziorvos betölti a családorvos szerepét, és vannak más automatikus találkozásai is egészséges pácienseivel pl. a jogosítvány meghosszabbításával vagy gyermekközösségbe járással kapcsolatban szükséges igazolások kiállításakor. Kívánatos, hogy ezen túlmenő tevékenységet is folytasson a primer és szekunder prevenció érdekében. Az azonban elfogadhatatlan, hogy az egészségbiztosító a kártyapénzen akarjon takarékoskodni a praxis biztonságos anyagi ellátottságának rovására. A háziorvos a hozzá bejelentett betegek összességének egészségéért felelős, rendelkezésére áll az aktuálisan ellátásra nem szorulóknak is. Kívánatos, hogy az állampolgárok időközönként szűrővizsgálat céljából is orvoshoz forduljanak, azonban egyrészt ennek elhatározása az állampolgár önrendelkezési joga, másrészt ilyen tevékenységet az egészségügy más szereplői (pl. üzemorvos, iskolaorvos, gondozóintézet stb.) is kifejtenek, és a páciens-orvos találkozások számának öncélú növelése nem kívánatos a túlterhelt egészségügyi rendszerben. A háziorvos kártyapénze az ellátórendszer egy posztjának fenntartására is szolgál, s ehhez indokoltan használja fel a biztosító az egyelőre orvoshoz nem forduló biztosított után befizetett járulék egy töredékét. Az pedig folytonossági hiányt jelentene az egészségügyi ellátórendszerben, ha akut megbetegedés esetén egyes biztosítottak számára tisztázatlan lenne, melyik orvos köteles ellátását biztosítani. Szakrendelő Az ellátás következő szintje a járóbeteg-szakellátás. A szakrendelő intézetek, a csoportos és egyéni szakorvosi praxisok rendszere, ezeken belül a szakorvosok jogállása nem kiforrott, jogi szabályozása finomításra, kiegészítésre szorul. A járóbeteg-szakellátás lehet a terepe egyes beavatkozási területek funkcionális privatizálásának a köztulajdonú egészségügyi intézményekből. Az ún. „kimazsolázás” káros jelenségével szemben megfelelő jogszabályokkal kell védekezni. Mind a betegek, mind a költséghatékony ellátás érdekében össze kell hangolni a járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátás finanszírozási rendszerét azokon a területeken, ahol a kétféle ellátási forma szakmai hatásköre érintkezik, illetve átfedésben van. Ha szakmailag szabad a választás, meg kell, hogy érje az orvosnak és az intézménynek a természeténél fogva gazdaságosabb ambuláns ellátás előnyben részesítése. A járóbeteg-ellátás helyi hozzáférhetősége egészségügyi érdek. Az utazás az egészségesnek kényelmetlenség és időveszteség, a beteg embernek azonban megterhelés, sőt akár ártalmas is 93
lehet. Vannak olyan kóros állapotok, amikor a beteg helyben el tud menni a rendelésre, a távolsági utazást azonban legfeljebb mentőkocsiban tudja megtenni, a bizonytalan időtartamú, a visszaút előtt esetleg kényelmetlen körülmények között való várakozás súlyos terhével. Egyenetlen a szakrendelők felszereltsége, s még egyenetlenebb a betegek fogadásának színvonala. Részben humánpolitikai kérdés, részben azonban szervezés kérdése, hogy legyengült betegeknek ne kelljen félórákat sorban állniuk, amíg felveszik az adataikat. A szakrendelőben valósítható meg legeredményesebben a betegek egyeztetett időpontban való fogadása. Kórház Fontos kérdés a kórházak centralizációjának tendenciája és a kis kórházak létének indokoltsága. Könnyen belátható, hogy a kis kórház fenntartásának egy ágyra jutó költsége jelentősen meghaladja egy nagy kórházi centrum ágyainak specifikus költségét. Nagy értékű műszerek beszerzése nehezen fedezhető és kihasználtságuk foka korlátozott. Ezek gazdasági ellenérvek. A legjelentősebb szakmai érv a kis kórházak lehetőségeinek rovására az, hogy a ritkább, műszerigényes és kényes beavatkozásokhoz a kórház orvosainak nem lehet meg a kellő gyakorlata, egyszerűen azért, mert ezek az esetek a kórház ellátási körzetében csak elvétve fordulnak elő. További előnye a központi nagy kórháznak, hogy az orvosi konzílium számára a ritkább szakterületek is elérhetők. A kisebb városi kórházak léte mellett szól a város és környéke lakosságának jogos igénye az egészségügyi szolgáltatások minél szélesebb körének hozzáférhetőségére, az esélyegyenlőségre. A kórházi kezelésre szoruló, életkörülményeiből rövidebb-hosszabb időre kiszakadó, gyakran önellátásában is korlátozott beteg életminőségét jelentősen befolyásolja a hozzátartozóival való érintkezés lehetősége. Kórházaink átlagos anyagi és személyzeti ellátottsága gyakran szakmai és emberiességi szempontból is indokolttá teszi hozzátartozók hozzájárulását az ápoláshoz, étkeztetéséhez, a súlyos beteg vagy gyerek felügyeletéhez, ezzel az intézménynek is segítséget nyújtva. A lakóhelytől távol eső kórházban erre a hozzátartozónak csak ritkán van lehetősége. Említést érdemel a betegszállítás területén tehető megtakarítás. Végül szociológiai szempontból is jelentős, hogy a kórház egészségügyi szakszemélyzet megélhetésére teremt lehetőséget számos kisvárosban, s ennek a lakosság egészségtudatának észrevétlen ápolásában is lehet jelentősége. A kis kórházaknak megvan az értelmes helye a progresszív ellátás rendszerében, amennyiben a régió prosperitása és – a szó szoros értelmében - emberközeli egészségügyi ellátás iránti áldozatkészsége ezt megengedi: tágítja azoknak az egészségügyi szolgáltatásoknak, azoknak kóros állapotoknak és azoknak a lakott régióknak a körét, amelyekre az ellátás igazságos, egyenlő hozzáférhetősége biztosítható. A progresszív ellátás csúcsintézményei A korszerű diagnosztikai eszközök, bonyolult és kritikus kényességű beavatkozási lehetőségek, a szűkebb diszciplínák mélységére is kiterjedő szaktudás és gyakorlat természetesen mind szakmai, mind költséghatékonysági okokból a megyei kórházakban, az egyetemi klinikákon és az országos gyógyintézetekben koncentrálódnak, s egy-egy ritkább betegségcsoport kezelésének csúcsintézményét az országban akár csak egy vagy két központ testesíti meg. Ez az alapelv ma is érvényesül egészségügyi ellátórendszerünk felépítésében,
94
ennek csak finomítására, módszeres megvalósítására és színvonalas fenntartására kell törekedni. Sürgősségi ellátás Külön kell szólni a sürgősségi ellátás rendszeréről, amely áthidalja az alapellátás és a progresszív ellátórendszer csúcsintézményei közötti távolságot. A háziorvoson kívül a mentőszolgálat az az egészségügyi szolgáltatás, amelynek maradéktalanul meg kell valósítania minden, az országban élő ember esélyegyenlőségét az életben maradásra és a gyógyulásra. Egyben a sürgősségi betegfelvétel a másik rendszeres belépési kapu az egészségügyi ellátórendszerbe. A híd másik végén egy, a progresszív ellátás magas szintjét képviselő intézményhez kapcsolódó, intenzív ellátásra berendezkedett sürgősségi centrum fogadja a súlyos beteget. Ezeknek a sürgősségi ellátóközpontoknak úgy kell lefednie az ország területét, hogy az egyenlő hozzáférés elve megvalósulhasson. Ez az egészségügyi ellátásnak az a másik területe, amelynek jelentőségét az egymást követő egészségügyi kormányzatok megfelelően értékelték, és a rendszer korszerű kiépítését a gyakorlatban is megkezdték és folytatják. A mentőszolgálat és a sürgősségi fogadóközpontok korszerű kiépítése és felszerelése természetesen költségigényes, fokozatosan megvalósítható beruházási folyamat. A esélyegyenlőség megvalósításának van egy, az egészségügy hatókörén kívül eső feltétele: az ország útrendszerének korszerűsítése és karbantartása. Az egészségügyi ellátórendszer terhelése Bevezetőben hangsúllyal állítottam, hogy egészségügyi ellátórendszerünk teljesítőképességének határán van és egyensúlya változatlan feltételek között nem biztosítható. Ezt a megállapítást bárki megerősítheti, aki bármely szintjén – betegként, hozzátartozóként vagy közreműködőként - kapcsolatba kerül vele. A társadalomnak minden eszközt latba kell vetnie, hogy az ellátórendszer terhelését ésszerű szintre csökkentse, és távlatokban a rendszert minőségileg és mennyiségileg az indokolt igényeknek megfelelően karbantartsa és fejlessze. Az egészségpolitikának mindent meg kell tennie ennek tudatosítására és tartalommal való kitöltésére. Egészségmegtartás és betegségmegelőzés Az egészségügy túlterheltségének legfőbb oka a lakosság nemzetközi összehasonlításban feltűnően rossz általános egészségi állapota, amit a morbiditási és mortalitási statisztikák személetesen bemutatnak. Elterjedt és megalapozott ismeret, hogy egy ország közegészségügyi helyzetét mintegy 15–20%-ban befolyásolja az egészségügyi ellátás színvonala, de a szükségtelenül fellépő egészségkárosodások szakmai terhét 100%-ig az ellátórendszernek kell viselnie. Nem így áll a helyzet az anyagi következményekkel: viruló gazdaságot csak egészséges lakossággal lehet kifejleszteni és fenntartani. Össztársadalmi feladat tehát annak elérése, hogy minden állampolgár értéknek ismerje fel a saját egészségét, elegendő ismerettel rendelkezzék saját testének és lelkének működéséről, az azt károsító tényezőkről, a tudatosan követhető egészséges életmódról. Kötelező egészségtan-oktatás Ez konkrét ismeretszerzéssel kezdődik. A magyar közoktatás mintaszerűen járt el, amikor 1882-ben Fodor József javaslatára Trefort Ágoston közoktatásügyi miniszter bevezette az 95
iskolákban az egészségtan főtantárgyként való oktatását. Az első világháború előtti átmeneti szünet után az egészségtan oktatása folytatódott, és az 1960-as években törölték a tantervből. Az egészségtan-oktatás parancsoló szükségessége ma aktuálisabb, mint valaha. Az elmúlt évtized során egymást váltó egészségügyi miniszterek szálltak síkra érte, és határozottan foglalt állást mellette a Magyar Tudományos Akadémia és az Egészségügyi Tudományos Tanács. A majd’ félévszázados szünet kiiktatta az egészségtan-tanításra felkészült tanárok elérhetőségét. Az egészségtan-oktatás didaktikáját előírásszerűen egyedül a gondozónők tanulták, és az iskolaorvosok továbbképzése tette elérhetővé. Az utóbbi évek dicséretes fejleménye, hogy a Testnevelési Egyetem indított egészségtan-tanár képzést. Egészségkultúra Semmilyen ellenállással szemben nem szabad feladni a küzdelmet az ifjúság egészségtudatra és egészségkultúrára neveléséért. Az egészségkultúrára nevelés feladata, természetesen, nem maradhat meg egyetlen tantárgy keretei között, és elhintése nem kezdődhet csak az iskolában. Az óvodákban, szerencsére, ott vannak a kiváló képzésben részesült és hivatástudó védőnők, akik segítenek az óvónőknek a kulturált egészségügyi környezet kialakításában. Az egészségkultúra elemeit először a családokban kellene tapasztalniuk a kisgyermekeknek, ehhez azonban a szülők iskolában szerzett, biztonságos alapismereteire lenne szükség. Óriási jótékony tere volna az egészségkultúra elterjesztésében – a maga közvetett eszközeivel – a televíziónak, hiszen nagyrészt átvette az elfoglalt szülőktől a gyermeknevelés szellemi és minta nyújtásán alapuló tartalmát, és a felnőtt lakosság tudatára is aránytalanul nagy befolyással van. A médiumok szerepének másik oldala, hogy a televízió-függőség, az aktív, sokoldalú emberi tevékenység helyett az órákon át tartó passzív üldögélés és a nemritkán lélekmérgező műsor befogadása határozott egészségkárosító hatás lehet. A közszolgálati televíziótól, rádiótól elvárható az egészségkultúra rendszeres és tudatos művelése, közvetítése. Keveset gondolunk rá, hogy a modern, szakszerű közétkeztetés jelentősen hozzájárulhat nagyszámú ember egészségének fejlesztéséhez és megtartásához. Az általános egészségkárosító életfeltételek között döntő súllyal esnek latba a környezetkárosító tényezők. Az egyes károsító komponensek közvetlen hatása rendszerint küszöb alatti, alattomos kombinált hatásuk évtizedek alatt fejlődik ki. Ésszerű környezetgazdálkodással hosszú távon lehet javulás elérni (vagy romlást megelőzni) a népesség egészségi állapotában. Nem hallgathatjuk el, bár részletesen nem képezheti tárgyát ennek a tanulmánynak, hogy a testi betegségek jelentős része lelki és társadalmi károsodások végkifejleteként jelentkezik. A lakosság objektív és szubjektív jóléte, a harmonikus együttélés maga is a morbiditás javulását váltaná ki. Egészségvédelem és ápolás az ellátórendszer keretében Az egészségügyi ellátórendszernek magának is van jelentős ráhatása intézményei terhelésére és költséghatékony működésére. Elkerülhetetlenül ró növekvő többletterhet az egészségügyi ellátórendszerre a várható életkor megnövekedése, amely az évtizedek során a lakosság korösszetételének megváltozásához, a népesség relatív elöregedéséhez vezet. Az idős populációban általános a különböző krónikus betegségek és állapotok előfordulása, s az 96
öregedés egymagában előtérbe helyezi az ápolási feladatokat. Ez a tény nemcsak a családokra ró növekvő feladatokat, de többletfeladattal terheli az egészségügyi ellátórendszert is. Nagyon fontos a rehabilitáció, a krónikus ellátás, a házi ápolás intézményeinek megszervezése és társadalmi szintű hozzáférhetővé tétele. Az idősek, krónikus betegek, sérültek gondozása, ápolása és speciális egészségügyi ellátása költséghatékonyan az erre szakosodott intézményekben, illetve a beteg lakásán valósítható meg, különben az akut ellátásra berendezkedett, nagyobb költségigényű egészségügyi intézmények kapacitását veszi igénybe. Az egészségügyi ellátórendszer különböző elemeinek specifikus feladatai vannak az egészségmegtartás s betegségmegelőzés területén. A háziorvos feladatkörében megjelennek szűrési és gondozási feladatok, az elsődleges, másodlagos és harmadlagos megelőzés számos eleme szerepel a lehetőségei között. A szakmai felügyelet kell, hogy értékelje a háziorvos ilyen irányú tevékenységét. Ennek a tevékenységnek az ösztönzése, és nem szankciók útján való formális kikényszerítése a járható út, mivel utóbbi nem valósítató meg meddő adminisztratív kötelezettségek előírása nélkül, amelyek a betegellátás színvonalának rovására mennének. A páciensek egész életre kiható egészségvédelmét szolgálják a gyermek háziorvosok, specialisták és a védőnői szolgálat. Sajnálatosan háttérbe szorult az elmúlt években az iskolaorvosi rendszer, amely hatékonyan szolgálta a primer és szekunder prevenció ügyét. Újraélesztése, szerves beillesztése az ellátórendszerbe az egyik hatékony lehetőség a közegészség hosszú távú javítására. A produktív lakosság egészségének védelmét szolgálja a foglalkozás-egészségügyi rendszer, amely már nem hálózat, hanem privatizált egységekből áll. Önjáró szolgálatként megállja helyét, de nagyobb kormányzati figyelmet érdemelne, hiszen a gazdaság humán erőforrásának sorsa van a kezében. A korszerű és szakszerű adminisztráció és adatkezelés mint az ellátórendszer gazdaságos működésének kulcsfeltétele Hol van a legnagyobb, belső rendszerből eredő, szisztematikus pazarlás az egészségügyi ellátórendszerben? Véleményem szerint az elburjánzó adminisztratív kötelezettségekben és kötöttségekben, s a részben ezzel összefüggő, feleslegesen többszörösen megismételt beavatkozásokban. Fontos alapelv a háziorvos kapuőr-szerepe, de ha ez megmerevedik, felesleges, formális orvos-beteg találkozások tömegét indukálja. Ugyanilyen veszéllyel jár, ha a betegbiztosító egyenként akarja ellenőrizni a háziorvos egészségeseket szűrő tevékenységét. Fel kell ismerni, hogy ilyen tevékenységet szűrőállomások, gondozóintézetek, háziorvosok, iskolaorvosok is hivatásszerűen végeznek. Ez gyakorlatilag lefedi az egész gyermek és munkában aktív felnőtt népességet. Az az elem hiányzik a jelenlegi rendszerből, hogy az ellátórendszer más pontjain elvégzett diagnosztikai és gyógyító-megelőző tevékenység információja szisztematikusan eljusson az illetékes háziorvoshoz, hogy a hozzá bejelentett emberek egészség- és kórtörténetével teljes körűen tisztában lehessen. Ezzel eljutottunk ahhoz a ponthoz, ahol egészségügyi ellátórendszerünk a legeredetibb újításra, fejlesztésre szorul. Ez a számítástechnika korszakának értékes hozadéka kell, hogy legyen. Egy központi egészségügyi adatbázis létrehozásáról van szó, amelynek tartalmát, paramétereit, működési feltételeit, adatbiztonságát, hozzáférési jogosultságait csakis 97
széleskörű multidiszciplináris szakmai, továbbá társadalmi egyetértéssel kell kialakítani. A betegekre és a rendszer más szereplőire vonatkozó adatokat egyszer kellene bevinni, utána például egy betegbejelentkezés csak a beteg és az orvos azonosításával járna. Minden biztosítottnak lenne egy személyes, ún. intelligens egészségkártyája, amelynek átadásával felhatalmazná az általa felkeresett orvost, hogy hozzájusson adatainak funkciója szerint rá tartozó részéhez. Az adatok szakmai ellenőrzéshez szükséges részéhez az egészségügyi hatóság, a gazdasági ellenőrzéshez szükséges adatok részhalmazához (de csak ahhoz) hozzáférne a biztosító, és biztosítható lenne, hogy a választott háziorvos integrálhassa a betegre vonatkozó, az ellátórendszer különböző pontjain keletkezett információkat. Ilyen rendszerek felépítésével más országok is foglalkoznak, és előbb-utóbb várható egy Európai Unión belüli integrált rendszer kialakítása.
Irodalom A jelen tanulmány elsősorban az MTA Stratégiai Kutatási Program keretében megjelent kötetek tanulmányaira támaszkodik: Bácsy Ernő–Mikola István (szerk.): Civilizáció és egészség. MTA Társadalomkutató Központ, Budapest, 2004. Glatz Ferenc (szerk.): Egészségügy és piacgazdaság. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1998. Glatz Ferenc (szerk.): Egészségügy Magyarországon. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 2001. Glatz Ferenc (szerk.): Népegészség, orvos, társadalom. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1998. Losonczi Ágnes: Utak és korlátok az egészségügyben. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1998. Vizi E. Szilveszter (programvezető): Élethelyzet–életminőség, zsákutcák és kiutak. Műhelytanulmány. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 2002.
98
