KOVÁCS ÁRPÁD egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem KÖLTSÉGVETÉSI TANÁCS
Az egészségügy finanszírozása Látlelet és gyógymód
2015. október
Az előadás fő témái • Néhány szlogen az egészségügy meghatározására • A közösségi jóllét – életminőség – várható átlagos, illetve egészséges élettartam • Egészségügy a GDP-n, az államháztartáson belül • Kórház-centrikusság – alapellátás megerősítés • Kivándorlás az egészségügyből • Állampolgári elégedettség • Hogyan tovább?
2
Néhány szlogen az egészségügy meghatározására Az egészség egyenlő nemcsak a betegség hiányával, hanem a betegség és nyomorékság hiányán túl teljes testi, szellemi és jólét együttes állapota, jelenléte. WHO
Jó Állam Jelentés (2015, Nemzeti Közszolgálat Egyetem) szerint a közösségi jóllét eddigi gazdasági jellegű kiértékelése a szélesebb tartalmú életminőség vizsgálata felé mozduljon el A Jelentés szerint az életminőség legfontosabb indikátorai: az egészségben eltöltött évek átlagos száma a születéskor várható átlagos élettartam Forrás: KT Titkársága szerkesztés, valamint elhangzott Dr. Baráth Lajos „Az egészségügyi piac sajátos vonásai, kereslet és kínálat alakulása 3 Kornai János szabályozott piaci modelljében” című előadásában a Szegedi Tudományegyetemen, 2015. február 12-én
*
Tíz év alatt az életkilátás a nőknél 2,5 évvel, a férfiaknál 3,5 évvel lett hosszabb (a férfiak nagyon mélyről indultak). A növekedés ellenére az élethossz-kilátásunkban a lemaradásunk alig csökkent a környező és az OECD országokéhoz képest. A lakosság korösszetételében (korfa) egyre erőteljesebben jelennek meg az idősebbek, különösen a nők.
**
Nyolc év után a nők hat évvel, a férfiak hét évvel élhetnek hosszabban egészségesen (a férfiak itt is mélyebbről indultak)
**Az indikátor értéke azt fejezi ki, hogy egy újszülött az adott év *A mutató azt fejezi ki, hogy egy újszülött az adott év halandósági viszonyai (korspecifikus halálozási valószínűségek) mellett átlagosan hány halandósági viszonyai (korspecifikus halálozási valószínűségek) mellett átlagosan hány évi egészséges élettartamra számíthat. évi élettartamra számíthat 4 Forrás: Jó Állam Jelentés 2015 NKE
Kormányzati körkép – Hogyan teljesít Magyarország? 2015
A lakosság életkora, valamint az összes egészségügyi kiadás egy főre jutó összege között korreláció van. Az OECD megállapítása szerint „Magyarországon alacsonyabb a várható élettartam annál, mint ami az egészségügyi kiadások mértéke alapján „bejósolható” lenne”. Szerintük „vannak lehetőségek a magyar egészségügyi rendszer […] hatékonysága tekintetében.” 5
Egészségügy az államháztartáson belül
6
Infláció és államadósság
Magyarország: a bruttó államadósság csökkenése és annak olcsóbbá váló finanszírozása következtében a kamatkiadások egyre kisebb terhet jelentenek, nő a fiskális mozgástér
Az infláció várhatóan továbbra is alacsony marad a közép-kelet-európai országokban, elsősorban az olajár csökkenése miatt 7,0
Előrejelzés
15,00
90,00
Előrejelzés
6,0
80,00
Magyarország 2015-ös költségvetésénél figyelembe vett mérték: 1,8%
5,0 4,0
10,00
70,00 Államadósság állomány
60,00
3,0
5,00 50,00
2,0 40,00
1,0
-1,0
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
0,0
2001
2000
0,00 30,00 20,00
-5,00
10,00
Magyarország
Csehország
Lengyelország
Szlovákia
Szlovénia
Románia
Horvátország
-10,00
GDP növekedés
Infláció, fogyasztói árak
Folyó fizetési mérleg
Államháztartási egyenleg
0,00
Adósságszolgálat
Forrás: Világbank, Európai Bizottság, KSH, NGM, Nemzeti Konvergencia Programok alapján KT Titkárság számítás
7
Államadósság (a GDP %-ában) Az Európai Bizottság szerint az államadósság aránya – Magyarországot kivéve – várhatóan minden középkelet-európai országban emelkedni fog 2015-ben 100,0
Előrejelzés/ szakértői várakozás
90,0 80,0 70,0
A magyar államadósság nominális alakulása (Mrd Ft) 30 000 25 000 20 000
60,0 50,0
15 000
40,0 30,0
10 000
20,0 10,0
5 000
0,0
Horvátország
1. Forintadósság
2. Devizaadósság*
2015. jan
2014. jan
2013. jan
2012. jan
2011. jan
2010. jan
Románia
2009. jan
Szlovénia
2008. jan
Szlovákia
2007. jan
Lengyelország
2006. jan
Csehország
2005. jan
Magyarország
2004. jan
0
Összesen
Forrás: Európai Bizottság, Nemzeti Konvergencia Programok, Nemzetgazdasági Minisztérium, Államadósságkezelő Központ alapján KT Titkárság, Európai Bizottság 2015. tavaszi előrejelzés (megj.: a Bizottság viszonylag erős technikai EURHUF árfolyammal számolt előrejelzésében) 8
A strukturális tényezők mellett ország-specifikus események és a gazdaságpolitika, valamint a várakozások (sokszor emocionális tényezők) is befolyásolják az egyes országok relatív megítélését A CEE térség átlagos CDS-felára és az egyes országok relatív pozíciói (bázispont)
Forrás: Reuters, a CEE átlag a fenti országok átlaga, az egyes országok vonalai pedig a CEE átlagtól való eltérést ábrázolják, részben saját szerkesztés
9
Az államháztartás konszolidált kiadási szerkezete funkcionális bontásban (Pénzforgalmi szemléletben, százalékos megoszlás) Megnevezés ÁLLAMI MŰKÖDÉSI FUNKCIÓK ÖSSZESEN Általános közösségi szolgáltatások Védelem és Rendvédelem, közbiztonság JÓLÉTI FUNKCIÓK ÖSSZESEN Oktatási tevékenységek és szolgáltatások Egészségügy Társadalombiztosítási és jóléti szolgáltatások Lakásügyek, települési és közösségi tevékenységek és szolgáltatások Szórakoztató, kulturális, vallási tevékenységek és szolgáltatások GAZDASÁGI FUNKCIÓK ÖSSZESEN ÁLLAMADÓSSÁG-KEZELÉS és funkcióba nem sorolható tételek együtt ÖSSZESEN Államháztartási kiadások összesen a GDP százalékában
2010 15,3 9,8 5,5 61,5 11,6 9,1 34,6
2011 19,3 13,9 5,4 57,6 10,8 8,8 32,3
tény 2012 15,2 9,6 5,6 58,8 10,3 8,6 33,9
3,3
2,9
3,2
3,0
2,8
2,9
2,7
2,9
2,8
2,8
2,8
3,3
3,5
3,7
14,3
13,1
15,5
17,3
18,3
19,0
16,7
8,9
10,1
10,5
9,2
8,9
8,1
8,3
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
50,0
51,7
48,9
52,3
51,9
47,7
45,4
2013 17,0 11,6 5,4 56,5 10,2 8,6 31,9
2014 18,1 13,1 5,0 54,7 10,3 8,4 29,9
költségvetés 2015 2016 16,8 18,3 11,9 12,5 4,9 5,8 56,1 56,7 10,0 10,1 8,5 8,6 31,2 31,6
Az elmúlt években az egészségügy – államháztartáson belüli részaránya lassú növekedést mutat. (Eközben az államháztartás GDP-n belüli részesedése csökken.) Forrás: NGM és KT Titkárság számítás
10
Egészségbiztosítási Alap kiadásai (millió forint)
Egészségbiztosítási Alap bevételei (millió forint) 2500000
2500000
2000000
2000000
Egyéb kiadások
Egyéb bevételek EA egyéb pénzbeli és természetbeni ellátásai 1500000
Gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz támogatás
1500000 Garancia és (költségvetési) hozzájárulás a TB. Ellátásokhoz
1000000
Gyógyító-megelőző ellátás Rokkantsági, rehabilitációs ellátások
1000000
GYED Járulékbevételek, hozzájárulások
500000
Táppénz
500000
Terhességi-gyermekágyi segély 0 2010
2011
2012 tény
2013
2014
2015
2016
költségvetés
0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 tény
költségvetés
Az utóbbi évek lassú növekedése tetten érhető az Egészségbiztosítási Alap bevételeiben és kiadásaiban is 11
Forrás: MÁK, KT Titkárság szerkesztés
Magyarországon az egy főre jutó egészségügyi ráfordítás (állami és magán együtt) csupán fele az OECD átlagnak, s elmarad a középkelet-európai országok átlagától is.
OECD: Kormányzati körkép – Hogyan teljesít Magyarország? 2015
12
Szerkezeti probléma – az OECD szerint is –, hogy Magyarországon az egészségügyi kiadások jelentős (az OECD-átlagot meghaladó) része közvetlenül magánforrásból származik… A magánforrások aránya az összes egészségügyi kiadásban (%-ban) Magyarországon és az OECD-átlag, 2013. 30 28,1 20 19,5
Az egészségügyi kiadások aránya (%ban) a háztartások összes kiadásában, a Visegrádi országokban, és az EU28-átlag, 2012. 5
10
2
4
4,2
3 2,8
1 0
0
Magyarország
OECD-átlag
Lengyelország
Szlovákia
Csehország
Magyarország
EU28-átlag
Lengyelország
Szlovákia
Csehország
Ami különösen az alacsony jövedelmű háztartásokat érinti érzékenyen… Forrás: OECD, Cséfalvay
13
1400 mrd ft
840 mrd ft*
, Századvég
Hiába hatalmas összeg az, amit az emberek saját maguk fizetnek az egészségükért, ez nem segíti a gazdaságot, illetve az ágazat befektetőit. Ennek a pénznek ugyanis nagy részét (kb. 144 milliárd forintot) adózatlanul „lakásrendelőkben” költik el a betegek. (Elhangzott a Medicina XXX. Hogyan tovább egészségügy? témájú 2015. április 30-án megtartott konferencián Lantos Csaba egészségügyi magánbefektető „Állami és magánfinanszírozás az egészségügyben” című előadásában.)
* A háztartások (lakosság) egészségügyi kiadásai nem tartalmazzák a hálapénz összegét 14
, Századvég, KT Titkárság
A kórházi orvosok hálapénz részesedése pregnánsan megnőtt négy év alatt. A háziorvosok kedvezményezettségének visszaesése is indokolja az alapellátásban megszülető intézkedéseket. A hálapénzre különböző becslések ismertek. A KSH 2014-es felmérése szerint 89 milliárd forintot tehet ki évente a paraszolvencia. A GKI egy évvel korábbi felmérése szerint ez 40 milliárd forint is lehet. Napvilágot láttak erre nagyobb összegek is. 15
Kórház-centrikusság – alapellátás megerősítés
16
Az OECD szerint (is) szerkezeti probléma, hogy Magyarországon az egészségügyi ellátás túlzottan ”kórház-centrikus”… A betegek átlagos kórházi kezelésének időtartama (napban) a Visegrádi országok és az OECD-átlag, 2013. 10 9,5 8 7,3
6 4 2
• Magyarországon az elmúlt években - a nemzetközi trendekkel ellentétben nőtt a kórházakban töltött átlagos idő (9,5 nap), • Ezzel szemben az OECD-s és régiós összehasonlításban is alacsony a napi kezelések és a megelőzések aránya
0 Magyarország
OECD-átlag
Lengyelország
Szlovákia
Csehország
Ami nehezíti a szűkös források hatékony felhasználását… Forrás: OECD, Cséfalvay
17
A kórház-centrikus ellátáshoz tartozik e szféra folyamatos eladósodása
, Századvég
• A kórházak adósságállománya a költségvetési szervek összes tartozásállományának 60-80 százalékát képviselte az elmúlt években. (2015. áprilisában a 112,4 milliárd együttes tartozásból több mint 80 milliárd forintot a kórházak halmoztak fel.) • A központi költségvetés 2015-ben pótlólagos forrásként 60 milliárd forintot fordított a kórházak adósságának csökkentésére (a korábbi években a konszolidáció az Egészségbiztosítási Alap megtakarításából történt). • 2015. június 30-án újra 45 milliárd forint az egészségügyi szolgáltatók adósságállománya (a költségvetési szervek együttes tartozása 76,4 milliárd forint). 18
Erős alapellátás – egészségesebb lakosság I. - Erős alapellátási rendszerekkel rendelkező országokban jobb a lakosság egészségi állapota, kisebbek az egészségi állapotban megmutatkozó társadalmi-gazdasági egyenlőtlenségek (Állami Egészségügyi Ellátó Központ 2014. évi tanulmányából). - Az alapellátás „kapuőri” szerepe akkor hatékony, ha az alapellátás betegközpontú, orvos-beteg megfelelő személyes kapcsolatával (Európai Bizottság egészségügyi szakértői csoportja 2014. évi tanulmányából). - Európában Belgium, Dánia, Észtország, Finnország, Litvánia, Hollandia, Portugália, Szlovénia, Spanyolország és az Egyesült Királyság rendelkezik erős alapellátási rendszerrel.
19
Az Egészséges Magyarország 2014-2020, Egészségügyi Ágazati Stratégia szerint a magyar alapellátás jelenleg legjobban fenyegetett, kiüresedő szakmái a háziorvosi és fogászati szakterület. Az ország hátrányos és leghátrányosabb régióinak megfelelően kimutatható, hogy a háziorvos és védőnőhiány e területeken magasabb arányú, mint az ország más területein. A Stratégia megfogalmazza az alapellátás általános és legfontosabb kihívásait: ● Területi egyenlőtlenségek a hozzáférésben (szakemberhiány összehasonlításban nagyobb a hátrányos helyzetű és leghátrányosabb helyzetű országrészekben) ● Várható természetes fogyás a háziorvosoknál 10 éven belül mintegy 4000 fő ● Kapuőri szerephez szükséges kiegészítő szakmák és források hiánya ● Az épület és eszközállomány területenként változó (az önkormányzat gazdálkodási 20 lehetőségein nagyban múlik)
,Századvég
Évről évre nő a betöltetlen háziorvosi helyek száma, legjobban a leghátrányosabb helyzetű Borsod-AbaújZemplén, valamint Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében.
Az Egészségügyi Ágazati Stratégia kimondja, hogy az orvosok esetében az elöregedő korfa a jövőre nézve is előrevetíti a létszám csökkenését. Az érvényes működési nyilvántartással rendelkező orvosok esetében a legtöbben az 55-59 éves korosztályból kerülnek ki, emellett egy részük az öregségi nyugdíjkorhatár betöltését követően is praktizál, az alapellátásban dolgozó orvosok közel 21 egyharmada töltötte már be a nyugdíjkorhatárt.
Erős alapellátás – egészségesebb lakosság II. Lépések az alapellátás erősítése érdekében - Új alapellátási törvény Magyarországon (2015. évi CXXIII. törvény) meghatározza az alapellátásban résztvevők felelősségét, kimondja a „kapuőri” szerep pénzügyi megerősítésének szükségességét, az ország egész területén egységes színvonalú alapellátás elérhetőségét. A törvény ösztönzi a betegek alapellátásban történő ellátását. Például a háziorvosok, házi gyermekorvosok egyéb szakorvosi képesítéssel rendelkezés esetén pótlólagos juttatásban részesülnek, költséghatékony beutalási tevékenységük alapján külön díjazásban részesülnek. - A háziorvosi ellátórendszer megújításának első ütemére 2015 első félévében 10 milliárd forintot fordítottak. - A helyi adókról szóló törvényt módosították: az önkormányzat rendeletében jogosult mentességet, kedvezményt megállapítani az iparűzési adófizetésnél azon háziorvosok, házi gyermekorvosok és fogorvosok számára, akik bevételük 80 százalékát az Egészségbiztosítási Alapból nyerik (2015. évi LXXXI. törvény). Súlyosbítja a helyzetet az érintett területeken, hogy az egészségügyi alapellátást a menedékkérő, menekült és oltalmazott jogállású személyek számára is teljes körűen hozzáférhetővé kell tenni azon intervallumban, amely alatt azt a menedékjogról szóló 2007. évi LXXX. törvény lehetővé teszi. 22
Kivándorlás az egészségügyből
23
A 2012-ig növekvő kivándorlás az utóbbi években fokozatosan csökken •
• •
•
•
•
, Századvég
2014-ben csaknem 2000 fő igényelt hatósági bizonyítványt külföldi munkavállaláshoz, az előző évivel azonos létszámban. Hasonló az előző évivel az orvosok magas és az ápolók jelentős létszámaránya. 2014-ben volt viszont a legnagyobb – 700 fő – a 30 év alattiak száma. Itthon tartás érdekében korábban több intézkedés: béremelés, rezidensek számára ösztöndíjak. Idén a 162/2015 (VI. 30.) Korm. rendelettel Rezidenstámogatási Programot, valamint Fiatal Szakorvosok Támogatási Programját hozták létre. Szintén az idén történt az egészségügyi dolgozók 2012-ben pénzügyi forráshiány miatt befagyasztott „mozgóbérének” – túlóra-, készenléti és ügyeleti díjának – feloldása (5,3 milliárd forint 173/2015 (VII.2.) Korm. rendelet alapján). 2015-ben 13 milliárd forint áll a költségvetésben rendelkezésre az egészségügyi szakdolgozók béremelésére. 24
Állampolgári elégedettség – Társadalmi várakozások –
25
Társadalmi szerkezet, várakozások, a kormányzás céljai és a közjó Társadalmi struktúrában betöltött csoport/réteg pozíció meghatározta várakozás
Gazdasági várakozások
Szociális várakozások
Kormányzati preferenciák, célok és várakozások érvényesülése a döntésekben és a végrehajtásban
Jó Kormány társadalom- és gazdaságformáló képesség Piaci szféra működése Forrás: saját szerkesztés
Költségvetési szféra működése
A várakozást, a bizalmat és a bizalomhiányt, az azonosulást és a szembenállást befolyásoló tényezők: életkörülmények, iskolázottság, tapasztalat, tájékozottság, hagyomány, személyes- és társadalmi örökség, kor, nem, előítéletek, etikai értékek, személyes és csoport/réteg érdekek, érzelmi - beállítódottsági faktorok,meggyőződés, lakóhely, környezet stb.
Nemzetközi feltételek, világpolitikai, világgazdasági hatások, szövetségi rendszerből adódó kötelezettségek, geopolitika és környezeti meghatározottságok stb.
stabilitás és növekedés dinamikus egyensúly a társadalmi igények és a fenntartható fejlődés között
KÖZJÓ
2 6
Kornai János „Az egészségügy reformja” című munkájából néhány – az egészségügy finanszírozása szempontjából meghatározó – tézis*
• Az egyén szuverenitása: meg kell növelni az állampolgár és szűkebbre szorítani az állam mozgásterét, utóbbi feladata a szabályozás, a felügyelet, az alapvető ellátás garantálása • Szolidaritás: segíteni kell a hátrányos helyzetűeket • Harmonikus növekedés: legyenek megfelelő arányok a növekedést közvetlenül szolgáló beruházások és a jóléti szektor működtetésére és fejlesztésére felhasznált erőforrások között Megjegyzés: mai prioritás a gazdaság növekedése, ebből termelődik meg a jóléti ellátások, így az egészségügy bővítése • Fenntartható finanszírozás: amit az állam ellátásként garantál, azt legyen képes folyamatosan finanszírozni
* Kornai János kilenc téziséből önkéntesen emeltünk ki négyet Elhangzott Dr. Baráth Lajos „Az egészségügyi piac sajátos vonásai, kereslet és kínálat alakulása Kornai János szabályozott piaci modelljében” 27 című előadásában a Szegedi Tudományegyetemen, 2015. február 12-én
Javult Magyarországon az egészségügyi rendszerrel való állampolgári elégedettség
• 2007 és 2013 között 54%-ról 60%-ra emelkedett azoknak az aránya, akik elégedettek voltak az egészségügyi szolgáltatások elérhetőségével és minőségével. • Az elégedettségi arány azonban elmarad számos szomszédos ország elégedettségi szintjétől (például Szlovéniában a népesség több mint 80%-a elégedett) és az OECD átlagtól (70% fölötti elégedettség)
OECD: Kormányzati körkép
28
Hogyan tovább?
29
A szakpolitikusok általában több forrás bevonásával tudják elképzelni az egészségügy átalakítását. Mi szükséges a volt miniszter szerint?* NÖVELJÜK A RENDELKEZÉSRE ÁLLÓ FORRÁSOKAT! MENNYIVEL? • HA HAVI 4,5 MRD Ft-TAL NŐTT EDDIG AZ ADÓSSÁG, AKKOR MINIMÁLISAN 50 MRD Ft-TAL ÉVES VISZONYLATBAN • HA A MINIMÁLISAN SZÜKSÉGES ESZKÖZ VISSZAPÓTLÁST IS BELESZÁMOLJUK, AKKOR 60 MRD Ft • HA FOLYTATJUK AZ ALAPELLÁTÁSI PROGRAMOT, AKKOR 70 MRD Ft • HA A BÉREMELÉSBEN IS LÉPÜNK EGY LÉPCSŐT, AKKOR 100 MRD Ft
• EZ CSAK AKKOR LESZ ELÉG, HA: • 2015. ÁPRILISBAN 0-RA CSÖKKENTJÜK AZ ADÓSSÁGOT • 2015-BEN MÉG BELE TESZÜNK A KASSZÁBA 36 MRD Ft-OT • AZ IDÉN NEM LESZ BÉREMELÉS • VISZONT MEGLÉPJÜK A • •
STRUKTÚRA VÁLTOZTATÁSRA TABUK, DOGMÁK KIIKTATÁSÁHOZ
SZÜKSÉGES (ESETLEG FÁJÓ) LÉPÉSEKET
Mi szükséges a tudós szerint?**
*Elhangzott Dr. Rácz Jenő „Magyar kórházrendszer 2015” című előadásában (Medicina XXX. Hogyan tovább egészségügy? témájú 2015. április 30-i konferencia) **Elhangzott Dr. Baráth Lajos „Az egészségügyi piac sajátos vonásai, kereslet és kínálat alakulása Kornai János szabályozott piaci modelljében” című előadásában a 30 Szegedi Tudományegyetemen, 2015. február 12-én
Köszönöm a megtisztelő figyelmet!
31
