Az egészségbiztosítás Franciaországban François Maresquier, vezérigazgató
A rendszer alapjai Három szereplő a rendszerben Kötelező biztosítás CNAM
MSA
GAMEX
RAM
Egyéb
Magánszemélyek
Biztosítók Egyesületek
• Kötelező részvétel (alkalmazottak és munkáltatók számára) • Járulékok és céladók a jövedelem szerint (%) • Különböző pénztárok, a magánszemély státusza szerint (alkalmazott, stb.) • Azonos, a törvény által meghatározott szolgáltatások • Hozzátartozói jog elve
Fontos: A hozzáférés az egészségügyi szolgáltatásokhoz alkotmányi jog Franciaországban. Groupama Biztosító Zrt.
Kiegészítő biztosítás
• Opcionális a részvétel • A fix díj csak három kritériumoktól függ (korosztály, nem, foglalkozás) • Elutasítási joga van a biztosítónak • A szolgáltatások a választott szerződéstípustól függnek
• A biztosítás által nem finanszírozott részt vállalják (önrész)
A lakosság 78%-a
2007.05.17
2
A kötelező biztosítás
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
3
A kötelező biztosítás történelme
1945 : A „Sécurité Sociale” (társadalombiztosítás) létrehozása 4 ágazat: Egészségbiztosítás Nyugdíjbiztosítás Munkabaleset-biztosítás Család-biztosítás (támogatás) Ez a rendszer a mai napig él. Szó van egy 5. ágazatról (dependency – idősek házi ápolása)
A továbbiakban csak az egészségbiztosítást mutatom be
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
4
A kötelező biztosítás kulcsszerepe Alapvető missziója: Meghatározza az orvosi kezelések kategóriáit és finanszírozási rátáit. Meghatározza, hogy melyek a finanszírozott: orvosi kezelések (és a támogatás %-át) gyógyszerek (és a támogatás %-át) beavatkozási típusok (pl. az akupunktúra és az osteopatia nincs támogatva). kezelési technikák (pl. a rövidlátás elleni műtétek, ill. dohányzás elleni kezelések nincsenek támogatva). Meghatározza a prevenció politikáját (pl. a hepatitisz B elleni oltás nincs támogatva). Legtöbb esetben közvetlenül finanszírozza a szolgáltatókat (kórházakat, gyógyszertárakat, orvosokat), a betegnek nem kell megelőlegeznie a költséget Fontos: a legtöbb esetben a kiegészítő biztosító csak akkor egészíti ki a finanszírozást, ha az Országos Pénztár támogatja a költséget minimum szinten. Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
5
A kötelező biztosítás finanszírozása
1 Munkáltatói és alkalmazotti járulékok 2 A céladók (egészségbiztosítási adó, cigaretták, alkoholok...) 3 Az állam támogatása 4 Egyéb
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
6
A támogatott szolgáltatások Függetlenül a járulék szinttől, az Országos Pénztár támogatja teljesen vagy részben a következő költségeket:
Általános és szakrendelés Fogászat és fogászati protézisek Gyógyszerek Nagyothalló és optikai készülékek Laboratóriumi elemzések és kivizsgálások Kórházi és súlyos kezelések az ellátó intézményekben Szülés előtti vizsgálatok Védőoltások (listától függően) Prevenciós vizsgálatok a népegészségügyi programok keretében Mozgássérült gyermekek vagy ifjak kezelése szakintézményekben Táppénz Terhesség Rokkantság Elhalálozás esetén jövedelem-kiegészítés a család számára
A vállalt garanciák kötelezőek és a támogatási szint egyforma mindenkinek. Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
7
A kiegészítő biztosítás
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
8
Az elvek A kiegészítő egészségbiztosítás: szereplők és elvek: Egyesületek vagy magánbiztosítók. 1.500 szereplő Franciaországban, de az állomány 30%-át (díjban) a legnagyobb 20 szereplő kezeli (Groupama az 1. helyen szerepel). A részvétel önkéntes. A biztosító dönt az ügyfélköréről (elutasítási jog) A fix díj a biztosított három paraméterétől függ: korosztály, nem, foglalkozás A díj biztosítottanként értendő (személyek számától függő) A garanciák változóak: a biztosított dönti el, mi a számára megfelelő védelmi szint, a biztosító által kínált termékskálától függően.
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
9
Szolgáltatások
A kiegészítő biztosító: Finanszírozza az Országos Pénztár által nem vállalt részt. A „kárvizsgálat”-ot nem tételesen végzik, csak szúrópróbaszerűen. Néha minimálisan kiterjeszti a kockázatvállalást prevenciós vagy marketing okoknál fogva:
Influenza-oltás Általános egészségi állapotfelmérés Kiegészítő szolgáltatás optikában és fogászatban, külön szoba a kórházban...
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
10
A rendszer finanszírozási folyamatai
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
11
Díjbevétel Kötelező biztosítás Alkalmazotti : a) járulék, a bruttó bér 0,75%-a b) céladó, a bruttó bér 7.5%-a
Munkáltatói : járulék, a bruttó bér 12,8 %-a
Kiegészítő biztosítás A fix díj a szerződéstől függ, ill. a biztosított kockázati szintjétől (nem, korosztály, foglalkozás)
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
12
A szolgáltatások kifizetése Összeg a kezeléstől és az orvostól függ
Orvosi kezelés
Számla
A hivatalos árlista szerint
Országos Pénztár által visszafizetett része Kiegészítő biztosító által visszafizetett része
A szerződés feltételei szerint
Önrész a beteg terhére
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
13
Az orvosi költségek • Az orvosok három kategóriába oszthatók : A szerződött orvosok: az Országos Pénztár által kiállított hivatalos árlista szerint számláznak. Az Országos Pénztár és a kiegészítő biztosító visszafizeti a költséget, utóbbi a szerződés szerint. A szabad tarifával szerződött orvosok: az Országos Pénztár elismeri őket, bár többet számláznak a hivatalos tarifához képest. Az Országos Pénztár a hivatalos árlista alapján fizet vissza, a kiegészítő biztosító az egész költséget vagy ennek egy részét fizeti vissza, szerződéstől függően. A nem szerződött orvosok: nem elismertek, az Országos Pénztár soha, a kiegészítő biztosítók pedig ritkán fizetik ki a számláikat.
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
14
A gyógyszerek • Visszafizetési szabályok : Recept nélkül az Országos Pénztár nem fizet vissza semmit, a kiegészítő biztosító pedig ritkán. Minden gyógyszer - az értékesítésének engedélyezése előtt - be van sorolva a három kategória egyikébe: Tilos Csak recepttel engedélyezett Recept nélkül engedélyezett A gyógyszergyártó az Országos Pénztárral tárgyalja meg a gyógyszer árát és eldöntik a támogatási szintjét: Komoly betegség esetében: 100%, 65%, 35% vagy 0%. Kevésbé komoly betegségek esetében: 35% vagy 0%. Áremeléseket csak tárgyalással lehet elérni. Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
15
A gyógyszerek helyzete Franciaországban
Támogatás
Recepttel Recept nélkül
Totál
Nem támogatott
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
16
Hogyan fejlődik a rendszer ?
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
17
A költségek jelentősen növekszenek Három oka : Elöregedő lakosság Csúcstechnikák használatának növekedése (Szkennerek, IRM…) Egyre több orvos van a városokban Nem változik a bevétel arányos része a három szereplő között Az Országos Pénztár deficitje növekszik minden évben, 12 milliárd euró 2005-ben A kiegészítő biztosítási piac abszolút értékben növekszik Az Országos Pénztár egyre jobban „visszavonul” ahhoz, hogy csökkentse deficitjét.
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
18
Az egészségügyi költségek növelése (milliárd euró)
160.0 140.0 120.0 100.0
121.7
115.1 83.6
137.9
129.5
88.7
95.3
150.6
145.0
101.7
106.2
110.7
Összestotale költség Depense
80.0
O.P. költsége Depense du regime obligatoire
60.0
Maradó rész Marcher a financer
40.0
31.5
33.0
34.2
36.2
38.8
39.9
20.0 0.0 2000
Groupama Biztosító Zrt.
2001
2002
2003
2004
2005
2007.05.17
19
Éves költség korosztály szerint
<20
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
20
A rendszer előnyei és hátrányai
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
21
A rendszer előnyei Hozzáférhető mindenkinek, beleértve a munkanélkülieket és a nyugdíjasokat. A minimum szolgáltatásokat kínálja mindenkinek, jövedelemszinttől függetlenül. Mindig van egy önrész, amely nagymértékben kontrolálja a túlfogyasztást. Létezik egy hivatalos javasolt árlista a kezelésekre. Amit az O.P. finanszíroz, azt nem kell a betegnek megelőlegezni, így főként műtétek esetében nem szembesülhet likviditási problémával a beteg. Magas a várható élettartam Franciaországban, amely jó mutatója az egészségügyi szolgáltatások magas színvonalának.
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
22
A rendszer hátrányai Az Országos Pénztár bevétele a bruttó bérektől függ, nem veszik figyelembe: A biztosított egészségügyi állapotát. A biztosított korát. A szolgáltatások valódi költségeit. Csak akkor kiegyensúlyozott a rendszer, ha alacsony a munkanélküliség és ha az aktív évek száma együtt növekszik a várható élettartammal. Néhány területet rosszul finanszíroz a Országos Pénztár (optika és fogászat). Az orvosi költségek relatív korlátozott finanszírozása miatt sok orvos külföldre megy, ill. inkább városban dolgozik mind vidéken. Nagyon érzékeny téma és következményenként erős politikai dimenzió. A reformlehetőségek korlátozottak, mert az állam nem egyedül dönt (4 tagos bizottságok: szakszervezettek, OEP adminisztrációja, munkáltatók képviselői, egészségügyi minisztérium). A kiegészítő biztosítóknak kevés ráhatása van a rendszer átalakítására, ill. működtetésére. Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
23
Mit használhat fel ebből Magyarország ? A minimum önrész előnyei:
Csökkenti az OEP költségeit Elkerülhetővé válik a túlfogyasztás El kell fogadtatni a lakossággal, hogy az egészségi ellátás nem egy jog, hanem egy fizető szolgáltatás.
A kötelező / kiegészítő biztosítási modell előnyei:
Létezik egy hivatalos árlista és mindenki látja a szolgáltatások igazi árát. Nagymértékben megmarad a szolidaritás elve. Az OEP „visszavonulása” nem kell, hogy szolgáltatásokról szóljon, hanem finanszírozási mértékről, a szolgáltatástól függően. A bevezetése lehet folyamatos, a támogatások állandó csökkentésével.
A több-biztosítós modell kockázatai:
Magáncégek nem érdekeltek egy 0 profit modell iránt, a bizonytalan üzleti modell csak rossz minőséget produkálhat. Túl nagy az ugrás egy „big-bang” forgatókönyv esetében: először történjen a valódi kiegészítő biztosítás bevezetése az OEP reformálásával párhuzamosan, utána jöhet a több-biztosítós modell.
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
24
Minőség, megbízhatóság, szolgáltatás
Köszönöm a figyelmüket !
Groupama Biztosító Zrt.
2007.05.17
25
