Az atherogén dislipémia laboratóriumi diagnosztikája Aradi Péter
Magyar Szívalapítvány • A szőrésben részt vett 3000 emberbıl, minden másodiknak magas volt a TCh szintje • Nagyobb probléma, hogy nem csak az idıs korúak esetében, de a 19 év alatti korosztályban is hasonló az arány • A volt szocialista országokban is ez a tapasztalat
Atherosclerosis
A jó, a rossz és a csúf…
Mo-i átlag LDLCh: 3,55 mmol/l terápiás cél: 1,8 – 3,0 mmol/l
NCEP ATP III ‘Minden 20 évesnél idısebb felnıttnél éhomi teljes lipid profil (TC, LDL-C, HDL-C, Tg) vizsgálata javasolt…’*
‘Az NCEP ATP III az LDL-koleszterin szint csökkentését elsıdleges klinikai célként határozta meg!’
LDL-C: Primary Target of Lipid-Lowering Therapy** ‘Minden kétséget kizáróan igazolt, hogy a Tg függı LDL becslés helyett az LDL koleszterin direkt meghatározását kell alkalmazni, amint megbízható és gazdaságos metodika áll a rutin rendelkezésére’** *JAMA, May 16. 2001 Vol 283. No. 19 (Reprint) **NCEP Recommendations for Measurement of LDL-cholesterol: Executive Summary. ***Bachorik et al (1995) Clinical Chemistry 1995, 141(10):1414-1420
Minél alacsonyabb annál jobb
LDL-Ch (mmol/l)
Fiziológiás LDL-Ch értékek 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0
3,4
1,55
1,6
felnıtt fıemlıs
törzsi társadalom
1,3
újszülött
Orvosi Hetilap 2006, 147. évf. 29. sz. 1349 - 1356
modern társadalom
Lenyőgözı eredmények a lipid csökkentésben
Lipid heterogenitás
NCEP: elsıdleges terápiás cél az LDL – Ch szint csökkentése •
Az általánosan elfogadott és alkalmazott módszer az LDL szint becslésére a Friedewald formula,
DE: • • • •
•
Az analitikai variáció túl nagy A becslés három bizonytalan elemen alapszik (T-Ch, HDL-CH, Tg) A Tg koncentráció emelkedésével jelentısen nı a hiba százalék (2,8 mmol/l felett akár 50%) Lp(a) hatás (Amennyiben az Lp(a) aránya megnı, koncentrációja nem csökken, a beteg a magas rizikójú csoportban marad) Az éhomi mintavétel ideje erısen befolyásolja az eredményt (9h-nál a direkt módszert nem befolyásolja, míg a Friedewald -8% eredményt ad)
Szekszárd Megyei… (MLDT 2004 poszter) 12,00
30,00%
11,00Tg 4,5-4,00 mmol/l
20,00%
Tg < 0,99 mmol/l bias +1,53%
10,00
10,00%
Tg 2,99-2,00 mmol/l bias -13,91%
9,00
0,00%
7,00
-10,00%
6,00
-20,00%
5,00
-30,00%
Tg 1,99-1,00 mmol/l bias –5,47%
4,00
-40,00% 3,00 -50,00% 2,00
Tg 3,99-3,00 mmol/l bias -19,85%
1,00
-60,00%
minta (db) Trigliceridek
LDL számított/LDL direkt
79
76
73
70
67
64
61
58
55
52
49
46
43
40
37
34
31
28
25
22
19
16
13
10
7
-70,00% 4
0,00 1
Tg (m m ol/l)
8,00
LDL m ért/sz ám ított eltérés (% )
bias -29,12%
8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0
Diabéteszes csoport n=2652
LDL (mmol/L)
LDL (mmol/L)
Pécs Megyei…(2006 MLDT poszter) 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728
Nem diabéteszes csoport n=7935
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728
Minta osztály
Nem kívánatos lipid csoport n=2774
LDL (mmol/L)
8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0
Közel optimális lipid csoport n=4328
5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627
1
2
3
4
5
4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Minta osztály
Minta osztály
Optimális lipid csoport n=830
LDL (mmol/L)
LDL (mmol/L)
Minta osztály
1
2
3
4
5
6
7
Minta osztály
8
9
10
11
12
Mérjünk vagy becsüljünk? • • • • • • • • •
• • • •
Social Insurance Institution, Research & Development Centre, Turku, Finland n = 1215 Friedewald Formula kontra Ultracentrifugáció Accuracy of the formula (valódiság): ROSSZ – az eredmények 36%-ban a hiba > 5% feletti volt CHD risk categorization (kockázat besorolás): TÉVES – a vizsgált populáció 5-28%-a nem a megfelelı rizikócsoportba került When LDL is calculated with any of the formulas (bármely variációt alkalmazva): HÁNY FRIEDEWALD LÉTEZIK? Department of medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, USA n = 661 (Tg < 4,52 mmol/l) Friedeqald Formula kontra LipiDirect Magnetic LDL assay Calculated and directly measured LDL-Ch concentrations were significantly different (szignifikáns eltérés áll fenn): az esetek 93%-ban a becsült érték alacsonyabb volt (4,26+0,88; 4,83+1,06) Clinically important differences existed at normal or slightly increased Tg (már normál és alig emelkedett Tg esetén is jelentıs az eltérés): mindössze az esetek 48%-ban volt egyezés az NCEP ATP III kategorizálással Veterans Affairs Medical Centre, Kansas City, USA n = 19 343 Friedeqald Formula kontra LDL-Ch kereskedelmi direkt assay C-LDL underestimate LDL concentrations significantly by 20 mg/dl (a becsült érték átlagosan – 0,5 mmol/l értékkel alámér): ‘ DIAGNOSZTIKAI ALÁMÉRÉS’ The 76% of patient were with CHD or CHD risk equivalant, approximately 50% of these patients loss of LDL-Ch goal attainment (a CHD páciensek közel fele klinikai értelemben is rossz eredményt kapott): ‘KLINIKAILAG TÉVES EREDMÉNY’
A JÓ HIR: www.gyogyinfok.hu • A szabálykönyvben 2007. július 1-i hatállyal módosultak az LDL-Ch direkt meghatározásának feltételei: • A 4,5 mmol/l Tg korlát törlésre került, így minden esetben direkt módszerrel meghatározható a paciens LDL-Ch szintje
HDL-Koleszeterin meghatározás módszerei • Referens módszer Ultracentrifugáció (CDC) • Precipitációs v. kicsapásos módszer • Direkt HDL mérés
Masking Módszer Wako Daiichi Kyowa
Antibody method (IS) Polyanion & Surfactant (PPD) Sulphated α-cyclodextrin & PEG modified enzymes (PEGME), Gen.1, Gen.2, Gen.3
Clearance Módszer Denka Seiken Wako, Daiichi Fejlesztés alatt
HDL- Ch heterogenitás Particle Shape
Apolipoprotein Composition
Discoidal
Spherical
A-I HDL
Particle Size
A-I/A-II HDL
A-II HDL
Lipid Composition TG, CE, and PL
HDL2b HDL2a HDL3a HDL3b HDL3c Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.
A pontos reakcióvak fontossága Direct HDL-cholesterol (PEGME method) on Cobas Mira
Direct HDL-cholesterol (Clearance method) on Cobas Mira 0,07
0,07 0,065
R2
0,06 0,055
T2
0,05 0,045
T2
T1
0
200 400 Time (secs)
R2
0,06
T1
T1
T2
T2
0,05 0,04
T1
0,04
A b so rb an ce
A b so rb an ce
0,075
600
0
100
200
300
Time (secs)
400
500
40
25
30
20 m g /d L
m g /d L
Abnormál minták összemérése az Ultracentrifugációs módszerrel
20
15 10
10
5
0
0
Denka Randox
Kyowa
Daiichi
Sample 1
Denka Randox
Kyowa
Sample 2
Daiichi
ApoE spec HDL • Alaptermészeténél fogva anti-atherogén az apoE HDL és a normál HDL összetétele eltérı, 1,5x több cholesterol estert és 3,5x több szabad koleszterint, valamint 2,5x kevesebb proteint tartalmaz a statinok ugyan emelik a HDL koncentrációt, de növelik az apoE HDL arányát, ami a HDL részecskék méretbeli eltolódását eredményezik a normálistól normál lipid mintában az apoE HDL aránya kicsi kóros (cholestasis, epe carcinoma, cirrhosis, CETP hiány) szervi elváltozások jelentısen növeleik az apoE arányát HDL-ként kell mérni, ellenkezı esetben könnyen LDL-ként azonosítható
Mask kontra Clearance Direkt HDL-Ch Wako HDL-C (mg/dL)
180 160 140 120 100 80 60 0
500
1000 1500 TG (mg/dL)
2000
180 160 140 120 100 80 60 0
500
Denka (New ) HDL-C (mg/dL)
HDL-C (mg/dL)
Kyow a
180 160 140 120 100 80 60 0
500
1000 1500 TG (mg/dL)
2000
TG1000 (mg/dL) 1500
2000
HDL – Ch, a CV rizikó becslése
Age: 45; Bp; 150; HDL:1,0; TC/HDL: 10 Age:45; Bp:150 HDL:1,2; TC/HDL:8 Risk: 20-30%
Risk: > 30%
Age:45; Bp:150; HDL:1,2; TC/HDL:8 Risk: 15-20%
Age:45; Bp: 150; HDL:1,0; TC/HDL:10
Risk: > 20%
HDL Ch és a Friedewald becslés 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00
LDL szám.
LDL dir
79
76
73
70
67
64
61
58
55
52
49
46
43
40
37
34
31
28
25
22
19
16
13
10
7
4
1
0,00
Összefoglalásként
‘It’s appeared that the elimination (clearance) method was appropriate in principle to the homogenous assay for a series of Chol in lipoprotein such as HDL-C and LDL-C.’ ‘Especially, for HDL-C or LDL-C, whose measurement values are evaluated in pairs, should be measured with the same principle (method) in order to evade errors.’
*Japanese Journal of Medicine and Pharmaceutical Science Vol.43,0No. 6, June 2000 43.6. J 11551160
A módszer pontossága Total Error (%)
Intra CV (%)
NCEP (HDL/LDL)
< 13
<5
Precipitáció (HDL)
> 25
> 10
Direkt Masking* (HDL)
< 10
<5
Denka-S. Clearance** (H917) Denka-S. Clearance (Arcitect)
2,8/2,8 1,6/1,6
0,7/1,0 0,7/0,7
Módszer
* Wako TE 15,6%, ** Denka esetében: HDL és LDL
Denka-Seiken a megoldás
Sub profiling
Nem meglepı módon… Tanulmány (%-ban)
LDL-Ch CHD rizikó csökkenés Placebo
CHD rizikó Statin
4S
35
28,0
19,4
LIPID
25
15,9
12,3
CARE
28
13,2
10,2
HPS
29
11,8
8,7
WOSCOPS
26
7,9
5,5
AFCAPS/TexCAPS
25
10,9
6,8
Meglepı módon… Tanulmány (%-ban)
LDL-Ch csökkenés
CHD rizikó CHD rizikó Placebo Statin
Reziduális CHD rizikó
4S
35
28,0
19,4
62
LIPID
25
15,9
12,3
75
CARE
28
13,2
10,2
75
HPS
29
11,8
8,7
73
WOSCOPS
26
7,9
5,5
69
AFCAPS/TexCAPS
25
10,9
6,8
62
A rossz, rosszabb, legrosszabb…
Atherogén lipid profil • Az emelkedett sdLDL szint velejárója az emelkedett Tg koncentráció (nagy arányú remnant elıfordulás) csökkent HDL-Ch szint (megnı az ApoE spec HDL aránya a sdHDL-hez képest) inzulin rezisztencia (Metabolikus szindróma)
sdLDL •
Könnyebben oxidálódik mint a nagy LDL
•
Könnyebben behatol az érfalba
•
Kevéssé reagál az LDL receptorokra
•
Fél-élet ideje hosszabb mint a nagy LDL-é
•
Képes a koleszterint az atherogén plakkba szállítani
•
Értéke emelkedett CHD, type 2DM, MS, vese disfunkcióban
• TCh, LDL, HDL, Tg független rizikó marker • Az emelkedett sdLDL szint 3x rizikót jelent MI-re* • A > 100 mg/dl feletti sdLDL már 7x rizikót jelent MI-re** • És 4,5x rizikót CAD-ra**
* Austin M A, et al, JAMA, 1988 **Griffin B A et al, Atherosclerosis, 1994
sdHDL a védıangyal • HDL heterogenitás megnyilvánul
a molekula szerkezetében (diszkoid és gömb alak) densitása az 1,06 – 1,21 g/ml között váltpozik a metabolizmusában anti-atherogén aktivitásában
• A sdHDL atheroprotektív hatása összetett Véd az LDL okozta oxidative stress ellen anti-inflammatorikus agensként szerepel nagy a koleszterin efflux hatása
• A sdHDL a jövı terápiás célpontja lehet míg a jelenlegi hatóanyagokkal 15-35%-os HDL emelkedést lehet elérni, az új terápiás rezsim 35-100%-os emelkedést ígér
• HDL védıképességét számos tényezı határozza meg Mennyisége Minısége (sdHDL, Normo-HDL, apoE-HDL arány) Az alkotók, elsısorban a HDL3(sd) funkcionális mőködése
Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006;3(3): 144 - 153
Lp(a) a mérhetetlen és csökkenthetetlen? • Complex makromolekula (ApoB + LDL), amely a lehetséges aminósav variánsok miatt 187 és 662 kDa közötti mérető is lehet • Az alkalmazott laboratóriumi módszerek közötti korreláció igen rossz • Számos CV (CAD, AAA, PVD, iStroke) esemény független és markáns rizikó markere* • Emelkedett LDL-Ch értékkel párosuló Lp(a) > 1,3 mmol/l, 6x rizikót jelent CHD-re Clinical Chemistry 53:4, 679-685 (2007)
A mérhetı Lp(a)!
Clinical Chemistry 46:12, 1956-1967 (2000)
A mérendı Lp(a)! Egy friss publikáció Sydney-bıl kérdésessé teszi a Friedewald egyenletet és javasol egy koncentrációs faktort az Lp(a)-hoz [1]. Ezt néhányan cáfolják [2], mások egyetértenek [3]. A Friedewald egyenlet és a javasolt módosítások alkalmazásával, a számított LDL lehet akár 5.4 mmol/L vagy 4.1 mmol/L, a korrekció után az A-(Profil)ban: az Lp(a) 25.6%-kal részesedik az LDL Koleszterinben. Kezelés után (B) a számított LDL lecsökken 2.8 mmol/L-re, vagy 1.5 mmol/L értékre. Az Lp(a), megdöbbentı módon, 45.7%-kal részesedik az LDL Koleszterinbıl.
Ennek a számolási játéknak a fontossága abban rejlik, hogy az Lp(a) nem változik a kezelés során a legtöbb lipidcsökkentı gyógyszerrel. Habár a lipid profil figyelemre méltó módon javult, ennél a betegnél megmaradt a magas kockázat, a nagyon magas Lp(a) és az alacsony HDL koleszterin miatt. 1. Liet al. Clin.Chem. 1994; 40:571-3. ; 2. Warnick.Letter Clin.Chem. 1994; 40:2115-6. ; 3. Scanu.Letter Clin.Chem. 1994; 40:2115.
Apolipoproteinek • Koleszterin regulator fehérjék Apo A – a HDL fı alkotó fehérjéje, a szöveti koleszetrint szállítja a ‘újra’ hasznosításra (A1; A2) Apo B – az összes atherogén lipid (exogén és endogén eredető) fı alkotója (B100; B48) Apo C – a Tg reguláció és a cirkuláló Tg-ben gazdag lipoprotein koncentráció indikátora (C2; C3) Apo E – lipoprotein metabolizmus folyamatában tölt be fontos de negatív szerepet (> Tg; HDL gátlás)
TCh megoszlás CHD kontra Non-CHD populációban Framingham Heart Study—26-Year Follow-up No CHD
35% of CHD Occurs in People with TC<5,2 mmol/l
150
CHD
200
250
300
Total Cholesterol (mg/dL) Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9. 1996 Reprinted with permission from Elsevier Science.
Mikroalbumin • A legújabb vizsgálatok alapján a mikroalbumin nemcsak a vesekárosodás markere, de igen korai indikátora CV elváltozásoknak • Korai érelégtelenséget mutat, a mikroalbumin gyorsteszttel nem mutatható ki megbízhatóan • Sajnálatos módon, diagnosztikai fontossága és hasznossága ellenére klinikusi alkalmazása nem elterjedt • 2005-ben Mo-on kb 170 000 meghatározás történt mindösszes
Pan-European Survey (4) Lipidek és lipoproteinek Kezeltek Nem kezeltek mmol/l (n=6,756) (n=1,485) • Alacsony HDL - Nöknél (< 1,3) 40% 39% - Férfiaknál (< 1,0) 33% 34% • Nagyon alacsony HDL - Mindkét nem (< 0,9) 14% 13% • Magas Triglycerid (> 1,7) - Nöknél 44% 48% - Férfiaknál 47% 57% • Alacsony HDL és magas Triglycerid együtt - Nöknél 25% 27% - Férfiaknál 21% 26%
Teljeskörő Cardiovascularis Rizikó Diagnosztika Alapszint – Háziorvosi kör: T-Ch, Tg, HDL-Ch, MAU, CRP Szakorvosi szint – (Ált.bel.) általános terápiás követés: T-Ch, Tg, HDL-Ch, MAU, CRP, LDL-Ch, Lp(a) Szakorvosi szint – (Lipidológia, Egyetemek) speciális terápiás igények: T-Ch,Tg, HDL-Ch, MAU, CRP, LDL-Ch, Lp(a), sdLDL-Ch, Apo-A1, A2,B,C2,C3,E
