•Az antiarrhythmiás szerek általában speciális indikációs területtel rendelkeznek, így a megfelelő gyógyszerválasztás igen fontos •Antiarrhythmiás készítményt kizárólag előzetes EKG-vizsgálatot követően alkalmazzunk •Vegyük figyelembe a különböző ritmuszavarokat kiváltó extrakardiális kórokokat is •Az antiarrhythmiás készítményekre adott válasz nagy egyedi változatosságot mutat, így elengedhetetlen a terápia eredményességének rendszeres műszeres kontrollja •Ha az EKG-kontroll alapján indokolt, a megfelelő hatás elérése érdekében eltérhetünk az átlagosan előirt terápiás dózistól.
I/A csoport: membránstabilizáló szerek akciós potenciál növekszik repolarizáció megnyúlik Chinidinum sulphuricum (CHINIDIN retard 0,3g tabl., CHINIDINUM SULFURICUM 0,2g tabl. ) kutya 6-8 mg/kg p.os 3 részre elosztva Procainamid kutya 10-12 mg/kg p.os , 10-40 mikrog/kg/perc iv. inf Macska 1-2mg/kg iv bolusban, majd 10-20 mikrog/kg/perc iv. inf Indikáció: Pitvarfibrilláció ( chinidin) kamrai tachycardia (procainamid) Megjegyzés: Kisállatpraxisban ritkán alkalmazott , modernebb szerekkel jól helyettesíthető szerek!
I/B csoport: fibrillációs küszöb növelése akciós potenciál csökkentése repolarizáció rövidül Lidocain ( LIDOCAIN 10% inj. ) 2-6 mg/kg iv. bolusban, majd 25-75 mikrog/kg/perc iv. cseppinf. Mexiletin ( RITALMEX kapsz.) kutya: 4-10 mg/kg iv. , hatás alapján 20 mg/kg-ig emelhető 10 mg/kg p.os két részre osztva, hatás alapján 20 mg/kg-ig macskára nincs megbízható adag Indikáció: Kizárólag kamrai ritmuszavarok Megjegyzés: Intravénás mexiletin pillanatnyilag nem hozzáférhető.
I/C csoport: vezetés romlik akciós potenciál növekszik repolarizáció alig változik Encainid Propafenon(PROPAFENONPHARMAVIT 150mg,300mg tabl., RYTMONORM 10mb,150mg,300mg tabl. ) 3 mg/kg p.os napi 3 részre elosztva Sürgősségi terápiában: 1 mg/kg iv. 30-100 ml Ringer-ben lassan i.v., majd 8 mikrog/kg/perc cseppinfúzióban Indikáció: WPW-szindróma, kamrai ritmuszavarok Megjegyzés: Állatorvosi felhasználásukra nézve nem rendelkezünk elegendő tapasztalattal.
• Béta-receptor blokkoló szerek • – A béta-blokkoló szereket leginkább mint II. csoportba tartozó, supraventrikuláris tachyarrhythmiák kezelésére szolgáló antiarrhythmiás szereket tartjuk számon. A béta-receptor blokkolók a kathecolaminok hatásának csökkentése révén a szívelégtelenség kezelése során több kedvező hatással rendelkeznek. A kóros katecholamin felszabadulás következtében perifériás vasoconstrictio jön létre, fokozódik a Na retenció, kórosan nő a szívfrekvencia, fokozódik a kamrai ellenállás, megnövekedik a szívizomzat oxigén igénye. Megnövekszik a supraventrikuláris és ventrikuláris ritmuszavarok kialakulásának veszélye is. A béta-receptor blokkoló szerek mindezen kóros hatások csökkentésével kedvezően befolyásolják a szívelégtelenség lefolyását. Az állatorvoslásban használt béta-receptor blokkoló szerek általában béta-1 és béta-2 receptor gátló hatással bírnak, így mind kardiális, mind általános hatással rendelkeznek. Egyes szerek kizárólag béta-1 receptort gátló ún. kardioszelektív hatással rendelkeznek.
• • •
• • • • • • • • • • • • • •
Béta-receptor blokkoló szerek A béta-blokkoló szereket leginkább mint II. csoportba tartozó, supraventrikuláris tachyarrhythmiák kezelésére szolgáló antiarrhythmiás szereket tartjuk számon. A béta-receptor blokkolók a kathecolaminok hatásának csökkentése révén a szívelégtelenség kezelése során több kedvező hatással rendelkeznek. A kóros katecholamin felszabadulás következtében perifériás vasoconstrictio jön létre, fokozódik a Na retenció, kórosan nő a szívfrekvencia, fokozódik a kamrai ellenállás, megnövekedik a szívizomzat oxigén igénye. Megnövekszik a supraventrikuláris és ventrikuláris ritmuszavarok kialakulásának veszélye is. A béta-receptor blokkoló szerek mindezen kóros hatások csökkentésével kedvezően befolyásolják a szívelégtelenség lefolyását. Az állatorvoslásban használt béta-receptor blokkoló szerek általában béta-1 és béta-2 receptor gátló hatással bírnak, így mind kardiális, mind általános hatással rendelkeznek. Egyes szerek kizárólag béta-1 receptort gátló ún. kardioszelektív hatással rendelkeznek.
Kutya
Metoprolol ( BETALOC inj, 10mg,50mg,100mg tabl, BETALOC ZOK 25mg,50mg,100mg retard tabl., LOGIMAX tabl., METOPROLOL AL 50mg,100mg tabl., METOPROLOL-B 50mg,100mg tabl., METOPROLOLRATIOPHARM 50mg,100mg tabl., RITMETOL 50mg,100mg,200mg tabl. ) 1-2 mg/kg, két részre elosztva, retard készítménynél a napi adag egyszerre is beadható Propanolol ( HUMA-PRONOL tabl., PROPRANOLOL tabl.) 0.1-0.3 mg/kg, a dózis emelhető 1 mg/kg-ig Pindolol ( VISKALDIX tabl., VISKEN inj.,tabl.) 0.03-0.1 mg/kg naponta 3-4x Atenolol 0.5 mg/kg kezdődózis, emelhető 1 mg/kg-ig a
megfelelő • • • •
szívfrekvencia csökkenés eléréséig Macska
Atenolol 12.5 mg/állat napi 1x, vagy két részre elosztva Propanolol 5-10mg/állat naponta 2-3x
II.csoport: Béta receptor blokkoló szerek Hatásmechanizmusuk a szívelégtelenség kezelésének általános elveinél került leírásra. Metoprolol Propranolol Pindolol Atenolol Terápiás dózisaik korábban kerültek ismertetésre Indikáció: supraventrikuláris tachyarrhythmiák, pitvarfibrilláció, pitvarlebegés Megjegyzés: Supraventrikuláris ritmuszavarok kezelésére nagy biztonsággal alkalmazhatók.
III.csoport: akciós potenciál megnyúlik Repolarizáció megnyúlik Amiodaron( AMIOKORDIN 200mg tabl., CORDARONE 200mg tabl.) kutya: 10-15 mg/kg napi két részre osztva 1 hét után az adag felezhető Sotalol(SOTAHEXAL 80mg,160mg tabl., SOTALEX MITE tabl.) kutya: 1 mg/kg napi kétszer Az adag emelhető napi 3x2 mg/kg-ig Indikáció: supraventrikuláris tachyarrhythmiák WPW-szindróma kamrai ritmuszavarok Megjegyzés: Ritkán alkalmazott készítmények, elsősorban a más csoportba tartozó szerek nem megfelelő hatékonysága esetén választandók
IV:csoport Calcium antagonisták vagy calcium-csatorna blokkoló szerek Akciós potenciált nem befolyásolják Perifériás vasodilatátorok Coronária dilatátorok Negatív inotróp hatásuk van Verapamil (CHINOPAMIL 120,180,240 kapsz., ISOPTIN SR 240mg kapsz., VERAPAMIL 40mg,80mg dr., VERAPAMIL AL 40,80.120,240 tabl. ) kutya: 1 mg/kg p.os 8 óránként vagy 0.1 mg/kg i.v. 8 óránként Diltiazem ( BLOCALCIN 60mg,90mg tabl., DILRENE 300mg kapsz., DILTAN 60,80SR kapsz., DILTIAZEM-B 30mg,60mg,120 mg tabl., DILZEM inj.,retard tabl. ) kutya: 0.5-1.5 mg/kg p.os 8 óránként retard készítményből 1-3 mg/kg p.os 12 óránként macska: 1.75-2.5 mg/kg 12 óránként Indikáció: pitvari extrasystole, pitvari tachycardia, pitvarfibrilláció, pitvarlebegés Megjegyzés:A szívre és az érrendszerre gyakorolt egyéb hatásai miatt ( negatív inotróp!) a macskák hypertrophiás cardiomyopáthiájának fontos gyógyszere. Ugyanakkor ezen hatások miatt ( kontraktilitás csökkenés, vérnyomás esés ) önállóan más eredetű szívelégtelenség kezelésére nem javasolt.
•Ha keringési elégtelenségre utaló tünet nincs •és a vérnyomás normál: nem igényel kezelést •Ha klinikai tüneteket észlelünk, ha parenchymás szervek perfúziója csökken, •ha a vérnyomás csökken: gyógyszeres kezelés indokolt Akut esetben Atropinum sulfuricum 0.01-0.02 mg/kg i.v. Tartós kezelésre Atropinum sulfuricum 0.01-0,02 mg/kg s.c. vagy p.os napi 1-2x Megjegyzés: a perorális adagoláshoz magistrális készítmény rendelendő. A terápia eredményessége műszeresen kontrollálandó, és az atropin más hatásaira való tekintettel csak a legszükségesebb ideig tartandó fenn.
A pitvari extrasystolékat akkor kell gyógyszeresen kezelni, ha a ritmuszavar klinikai tüneteket okoz, vagy kapcsoltan jelentkezik. A pitvari extrasystole gyógyszeres terápiájára választandó készítmények •Béta-receptor blokkolók •Ca-csatorna blokkolók •Digitálisz ( ha nincs kontraindikáció : echokardiográfia!) •Chinidinum sulphuricum A megadott szerek közül a digitálisz béta-receptor blokkolókkal illetve Ca-antagonistákkal kombinálható. Dózis és kezelési időtartam a kontrollvizsgálatok alapján. Az AV-junctionális extrasystolék kezelésének elvei megegyeznek a pitvari extrasystolék terápiájával.
A pitvarfibrilláció és pitvarlebegés terápiája során a következő a kezelési javaslat: •Ha a frekvencia magas, az A-V átvezetés lassítása szükséges, így az alkalmazandó készítmények Digitálisz ( ha nincs kontraindikáció) Béta-receptor blokkolók Ca-csatorna blokkolók •Ha a frekvencia normál ( idiopathikus pitvarfibrilláció ), akkor a választandó szer Chinidinum sulfuricum Megjegyzés: A pitvarfibrilláció és pitvarlebegés terápiája során általában a normál sinus ritmus visszaállása nem érhető el, ezért a terápia célja a szívfrekvencia normálishoz közelítő értékének elérése. Ha a frekvencia megfelelő mértékben lassul, akkor a ritmuszavar fennállta mellett is a szív megfelelő funkciót mutat.
A kamrai extrasystole gyógyszeres kezelést akkor igényel, ha az extrasystolék percenként 5-nél gyakrabban jelentkeznek, ha multifokálisak ( multilokulárisak) és/vagy kapcsoltan jelentkeznek. Ha az extrasystolék komoly haemodinamikai zavart nem okoznak, elegendő a perorális kezelés. Súlyos szívelégtelenség fennállása esetén az i.v. kezelés javasolt a kamrai tachycardiáknál ismertetett módon .Perorális kezelésre javasolt szerek: Mexiletin Procainamid Terápia rezisztens esetekben III.csoportba sorolt szerek Amiodaron Sotalol
Mexiletin Adagolását igen lassan intravénásan kell megkezdeni folyamatos EKG-kontroll mellett a kívánt eredmény eléréséig. A dózis erősen eredmény függő. Ha a beadás túl gyors, erőteljes vérnyomás esés alakulhat ki, nagyfokú izomgyengeséggel, sokkos állapottal. Az adagolás felfüggesztése után az állapot külön kezelés nélkül rendeződni szokott. A cél az extrasystolék számának csökkentése, a sinus ütések számának növelése, és a végcél a sinus ritmus helyreállítása. ( Ez sajnos nem mindig elérhető) A perorális adag is egyedi, eredményfüggő, az átlagos adagtól szükség esetén eltérhetünk. Egyes esetekben csak az átlagos adag duplája hatásos.
Lidocain A lidocain adagolását a korábban leírt dózisban egyszeri bolusban történő intravénás adaggal kell kezdeni, majd a kívánt eredmény eléréséig, ill. extrakardiális eredet esetén ( gyomorcsavarodás ) az alapbetegség rendeződéséig lassú cseppinfúzióban folytatni. A lidocain tartós perorális kezelésre nem alkalmazható, így ha szükséges a kezelést perorálisan adható mexiletin készítménnyel kell folytatni. Extrakardiális eredet esetében az alapbetegség rendeződését követően az antiarrhythmiás kezelés leállítható. Digitalizált betegeknél túladagolás esetén előfordulnak különböző mértékű kamrai ritmuszavarok. Ilyen esetben a vér digitálisz szintjének meghatározását követően a dózis megfelelő mértékű csökkentése általában elegendő a ritmuszavar rendezéséhez.
I-fokú AV-blokk: klinikai tünetet nem okoz, kezelést nem igényel II-fokú AV-blokk: kezelést akkor igényel, ha klinikai tüneteket okoz, ilyenkor adekvát terápia a pacemaker beültetés. Digitálisz toxicosis kizárása! III-fokú AV-blokk: Pacemaker terápia javasolt. Ha a pacemaker beültetés nem kivitelezhető ( az állat állapota, kora, az alapbetegség jellege vagy anyagi okok miatt ), akkor a II-fokú és a III-fokú AVblokk esetén szóba jöhet a perorális atropin terápia (magisztrálisan rendelendő számított adagolású készítményel ). Az atropin a sinus eredetű ütések frekvenciáját emeli, így az átlagos szívfrekvencia is emelkedik. Az atropin a teljes pitvarkamrai disszociációban nem hatásos!
