Az alsó végtagi biomechanikai eltérések és a sportaktivitás szerepének elemzése a patellofemoralis fájdalomszindróma etiológiájában
Tállay András
Témavezeto: Barabás Anikó biológiai tudományok kandidátusa
Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Sporttudományi és Neveléstudományi Doktori Iskola
Budapest, 2003.
1
1. Bevezetés Doktori munkám megválasztásakor a következo szempontokat vettem figyelembe. Rendelésemen, az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Ambulanciáján a leggyakrabban eloforduló túlterheléses sportártalommal serdülokorúak jelennek meg. A diagnózis legtöbbször patellofemoralis fájdalomszindróma. Amennyiben a kórkép kialakul, gyakran válik krónikus problémává, mely miatt a sportaktivitás jelentos csökkenése illetve megszunése következhet be. Különösen fontos végiggondolni, hogy éppen az általunk vizsgált serdülokor az, amikor a tanulók a sportot igazán, életre szólóan megszerethetik. A patellofemoralis fájdalomszindróma, (patellofemoral pain syndrome, továbbiakban PFPS) a serdülokorú populáció egyik leggyakrabban eloforduló, de talán a legrejtélyesebb túlterheléses sportártalma. A PFPS-t korábban évtizedeken keresztül a „chondromalacia patellae” diagnózissal azonosították. A magyar nyelvu irodalomban PFPS-sel foglalkozó közlemény nem létezik, a „chondromalacia patellae” elváltozásaival kapcsolatos legújabb cikkek a 80-as évek elejérol származnak. A kórkép legfobb tünete a fájdalom, amely a sportaktivitás teljes felfüggesztéséhez vezethet. A szindróma jelentoségének megértéséhez szükséges néhány alapveto fogalmat megismerni. Ennek megfeleloen a kórkép kialakulását befolyásoló fobb extrinsic (sportaktivitással összefüggo) és intrinsic (biomechanikai eltérések) rizikótényezoket, a PFPS epidemiológiáját, diagnosztikáját és prevenciós lehetoségeit kívánom áttekinteni. Annak ellenére, hogy a kórképpel foglalkozó szerzok még napjainkban is sokféleképpen értelmezik a kórképet, a nemzetközi irodalomban megtalálható a PFPS tiszta és világos definíciója. Ennek megfeleloen munkánk során a PFPS diagnózist a következo feltételek alapján állítottuk fel: ? Több, mint hat hete fennálló típusos panaszok (retropatellaris fájdalom - futás közben és után, hajlított térdek melletti hosszabb ülést követoen, guggolás közben, lépcsonjáráskor és/vagy ugrálásnál). ? A szubjektív panaszok mellett a fizikális vizsgálat során a felsorolt kritériumok közül legalább kettonek kell teljesülnie: o fájdalom a patella condylusokkal szembeni direkt nyomására teljes extenzió mellett o nyomásérzékenység a patella ízületi felszínén o fájdalom ellenállással szembeni extenzióra o 15°-os flexió mellett suprapatellaris ellenállással szemben végzett izometriás quadriceps kontrakció esetén bekövetkezo fájdalom (Zohlen-teszt) ? További feltétel, hogy minden szalag és meniscus-teszt, bursa, synovialis plica, Hoffaféle zsírtest, iliotibialis szalag, combhajlító-, quadriceps- és patella-inak és azok eredéseinek vizsgálata negatív eredménnyel záruljon. A PFPS primer formája mellett meg kell különböztetnünk a szintén gyakran eloforduló szekunder formát, amelynek forma hátterében valamennyi esetben megtalálható a patológia (pl. térdízületi instabilitás, meniscectomia utáni állapot, femorotibialis arthrosis). Tapasztalatom szerint jelenleg Magyarországon sem a professzionális, sem a rekreációs szintu sportolók nem fordítanak elegendo figyelmet a sportbalesetek és a túlterheléses sportártalmak megelozésére, az élsportolók és versenysportolók hosszútávú érdekeit a sportvezetés nem képviseli. Éppen ezért szükségesnek találtam egy olyan sérülésmegelozo proprioceptív tréning, nyújtó- (stretching) és erosíto program bevezetését, amilyen eddig Magyarországon nem létezett. Véleményem szerint a prevenciós programmal szerzett kezdeti tapasztalataink és eredményeink élsportolóknál rendkívül kedvezoek voltak, ezért a közeljövoben a szélesebb köru elterjesztés lehetoségeit szükséges megvizsgálni. 2
2.
Célkituzések
Feltételezésem szerint a serdülok reprezentatív csoportjának keresztmetszeti vizsgálatával számos olyan adat nyerheto, melyek funkcionális anatómiai és biomechanikai elemzésén keresztül pontos képet szolgáltatnak a PFPS epidemiológiájáról, etiológiájáról és biomechanikai összefüggéseirol, a fájdalom és a funkciócsökkenés közötti kapcsolatról. ? Célul tuztem ki a PFPS definiciójának egységesen használható pontos meghatározását. ? Tanulmányom elsodleges célja volt a PFPS epidemiolgiájának meghatározása. ? Célomnak tekintettem a nem és az életkor szerepének feltárását a kórkép prevalenciájára vonatkozóan. ? Tanulmányom további célja volt a PFPS kialakulásában további intrinsic és extrinsic rizikótényezok felderítése. ? Célom a tanulmány szerint a PFPS elofordulásában szignifikáns szerepet játszó faktorok ismeretében szélesköruen alkalmazható diagnosztikai algoritmus bemutatása. ? Végül, legfobb célom a rizikótényezok ismeretében a PFPS prevenciós lehetoségének kidolgozása.
3. Anyag és módszer Vizsgálataink során az elülso térdfájdalom szindrómával leginkább érintett 13-19 éves középiskolás korosztály biomechanikai, ortopédiai, anthropometriai keresztmetszeti szurését valósítottuk meg. A mintavétel megkezdése elott felvettük a kapcsolatot a Központi Statisztikai Hivatallal (KSH). A KSH munkatársai az epidemiológiai vizsgálat feltételeként javasolták, hogy Magyarország minél több régiójából, legalább 500 fos populációból történjen mintavétel. A jelentos muszerezettség, valamint a költségmegtakarítás miatt azonban a KSHval egyetértésben az országos mintavétel céljából hat bentlakásos kollégiummal rendelkezo középiskolát választottunk ki véletlenszeruen az ország különbözo régióiból. A véletlenszeruen kiválasztott iskolák igazgatóinak elozetes telefonos egyeztetés után egy egységes levelet küldtünk, amelyben megkértük oket, hogy járuljanak hozzá a vizsgálatokhoz. A randomizáció céljából osztályonként a névsorból minden harmadik tanulóját kértük a vizsgálatra. Minden esetben azon osztályok tanulóit vizsgáltuk, melyek a kiszállásunk napján testnevelés órán vettek részt. A kiszállás a hét véletlenszeruen elozetesen kisorsolt napján történt. Az érintett osztályokból a névsor minden harmadik tanulója számára a TUKEB által elfogadott beleegyezo nyilatkozatokat megküldtük, a felméréseket csak azoknál a tanulóknál végeztük el, akik részünkre az aláírt beleegyezo nyilatkozatot átadták. A vizsgálatokat logikai szempontok alapján – mivel a fizikális vizsgálatok, a Hop-teszt illetve az eromérés és az anthropometriai vizsgálatokhoz sportfelszerelés viselése az elonyös - és a testnevelés órák idejében végeztük el, a mérések a tornatermekben történtek. A vizsgálatokat állomáshelyek kialakításával valósítottuk meg, „köredzés” mintájára. Az adatgyujtéshez egy kétoldalas személyi adatlapot szerkesztettem. A vizsgálataink tervezése során klinikai esettanulmányként elemeztünk öt olyan serdülokorú beteget, melyek az Országos Sportegészségügyi Intézet (OSEI) Sportsebészeti ambulanciáján patellofemoralis fájdalomszindrómával kezelés alatt álltak, mérési eredményeket az irodalom hasonló eredményeivel hasonlítottuk össze. A méréstechnológiai teszteket és hitelesítéseket a mérési hibák megbecsülése céljából az epidemiológiai vizsgálatok során a kiszállás helyszínén, a budapesti Szt. Angéla Gimnázium 10 diákján egymástól függetlenül két ortopéd szakorvos is elvégezte. A magasság és testsúly mérések a testnevelok illetve adminisztátorunk segítségével történt. A vizsgálatokat megelozoen rövid irányított anamnézist vettük fel, mely során a térd, a láb, és a 3
csípo elváltozásokra, sérülésekre, ezek kezelésére kérdeztünk rá, valamint a jelen panaszaikról érdeklodtünk. A fájdalom vizsgálatára, illetve kódolására egy 10 cm-es vizuális analóg skálát (VAS) használtunk, mely négy különbözo állapotban rögzítette a tanulók fájdalomszintjét (nyugalomban, futás közben, lépcsojáráskor, hajlított térddel való hosszabb ülés közben és után). A diákok a személyi adatlap elso oldalán található anamnesztikus adatokra vonatkozó kérdésekre maguk töltötték ki a válaszokat. A további mérési helyeken a kórelozményre vonatkozó további kérdéseket nem tettünk fel, így az orvosok a tanulók anamnézisének ismerete nélkül, „vakon” végezték el a vizsgálatokat. Az adatlap második oldalán található 45 kérdésre a válaszrovatokat a vizsgálatot végzo orvosok töltötték ki. Valamennyi fizikális vizsgálatot egyazon ortopéd szakorvos végezte. A láb vizsgálatait, a dinamikus járáselemzést valamennyi esetben egy ebben járatos orvostanhallgató-testnevelotanár, az antropometriai méréseket egy rezidens végezte. Valamennyi vizsgált paramétert SI mértékegységekben rögzítet tük az adatlapokon. Minden tanuló esetében elvégeztük a csípo, a térd és a boka ízületeinek fizikális vizsgálatait. A fizikális vizsgálatok hordozható vizsgáló ágyon, fekvo testhelyzetben történtek. Antropometriai méréseket végeztünk — csípo szélesség [SIA S távolság], alsóvégtag (AV) hossz, intermalleolaris [IM] és intercondylaris [IC] távolságok, relaxált és kontrahált quadriceps izomzat mellett Q-szög, lábszár-sarok (LS) szög, tibiatorzió — az alsó végtag biomechanikai jellemzoinek megismerése céljából. Az alsó végtag tengelyállásától függoen álló testhelyzet mellett vagy a két belboka, vagy a két mediális tibia condylus érintkezik. Azoknál a tanulóknál, ahol a két belboka érintkezik, a mediális tibiacondylusok közti távolságot mértük meg (genu varum). Amennyiben tibia mediális condylusai érintkeznek, a két belboka közötti távolságot mérjük (genu valgum). Amennyiben mind a condylusok, mind a belbokák közti távolság kisebb, mint 1 cm, az alsó végtag tengelyét normálisnak ítéltük. A lábszár-sarok szög megítélésben a Hyvarinen és Karhu által használt módszert használtuk. A mérések álló testhelyzetben, elernyesztett alsóvégtagi izomzat mellett, elorefelé tekinto patellák mellett történtek. A mérésekhez Campbell Calipereket használtunk. Az alsó végtag hosszának mérése az ortopédiai gyakorlatnak megfeleloen a SIAS és a belbokák között történt hanyattfekvo helyzetben. A patellofemoralis ízület tengelyének meghatározására statikus Qszög méréseket végeztünk manuális goniométer segítségével. A Q-szöget a SIAS, a patella középpontja és a tuberculum tibiae középpontja között határoztuk meg. A tanulók a mérés során hanyattfekvo testhelyzetet foglaltak el, a méréseket eloször elernyesztett, majd megfeszített quadriceps-izomzat mellett hajtottuk végre. Az általános ízületi lazaság, flexibilitás, ill. a KT-1000 arthrometeres vizsgálatok szintén hanyattfekvo hely zetben történtek. Az általános ízületi lazaságot a hüvelykujj -alkar, könyök, térd, váll és kisujj hiperextenzióval vizsgálatuk Beighton ajánlása szerint. A m. quadriceps femoris flexibilitásának vizsgálatára az Ely-féle tesztet alkalmaztuk. A lábszerkezet dinamikus vizsgálatát az Adidas footscan rendszer segítségével valósítottuk meg. A mérések a cég leírásának megfeleloen standardizált körülmények között történtek. A tanulók egyenes, 10 méter hosszúságú, csúszásmentes borítású futófolyosón közepes sebességgel futottak. Az érzékelo szonyeget elobb a jobb, majd a bal lábukkal terhelték. Két próbálkozás után a harmadik mérés eredményeit dolgoztuk fel. A személyes adatlapon rögzített paraméterekbol egy személyi számítógépre írt Microsoft Access adatbázist alkottunk. A különbözo változók eloszlását általánosan elfogadott leíró statisztikai módszerekkel elemeztük. A PFPS-ben szenvedo és a PFPS-ben nem szenvedo tanulók folyamatos változó paramétereit a független változókra alkalmazott Student-féle tteszt segítségével hasonlítottuk össze. Két csoport diszkrét változóinak elemzésére khinégyzet tesztet használtunk, melynek szignifikancia-szintjét 10 alatti értéket tartalmazó kontingenciatábla esetén Yates módszerével, más esetekben Pearson módszerével határoztuk meg. A különbözo változók alapján kialakított kettonél több csoport összehasonlítására a
4
varianciaanalízis (ANOVA) módszerét használtuk. A szignifikanciát minden esetben p=0,05 alatt határoztuk meg.
4. Eredmények Epidemiológiai felmérésünk során Magyarország különbözo régióiban összesen 586 tanuló 1172 térdízületét és alsó végtagi karakterisztikáját vizsgálatuk meg. A nemek szerinti eloszlás közel azonos, 294 (50,17%) fiú és 292 (49,83%) leány volt. A tanulók átlagos életkora 16,05 ± 1,45 év (13-19), átlagos testtömege 60,73 ± 10,89 kg (39-105), testmagassága 172,16 ± 8,83 cm (148-202), testtömeg-indexe (TTI) 20,41? 2,79 kg/m2 (13,87-31,35). A különbözo sportaktivitási szintek elemzésekor leányok (45,9%) és a fiúk (59,5%) között is a szabadidosportolók fordultak elo leggyakrabban. Sajnálatos, hogy a leányok 39,7%-a szemben a 17% fiúval a nem sportolók közé sorolható. A két nem antropometriai és sportaktivitási szintbeli alapadatai között szignifikáns különbségeket találtunk, ezért a tanulmány során a fiúk és leányok adatait indokolt a továbbiakban külön kezelni. A vizsgálatunkban szereplo serdülokorúak közül összesen 129 esetben találtunk több mint 6 hétig fennálló elülso térdfájdalom panaszt. Két esetben korábban már sor került mutéti beavatkozásra. Hat tanuló esetében a fizikális vizsgálat alapján diagnosztizálható volt az elülso térdfájdalom egyéb oka. Az így fennmaradó 121 tanuló esetében a PFPS diagnózist állítottuk fel (PFPS-csoport). A fennmaradó 465 tanulót kontroll -csoportnak neveztük el.A kórkép prevalenciáját az általunk elfogadott bekerülési és kizárási kritériumok mellett 20.65% -nak találtuk. A PFPS nemek szerinti megoszlása közel azonos volt (1. táblázat). 1. táblázat A PFPS nemek szerinti eloszlása (N=586)
kontroll-csoport N=465 Fiúk 234 (50,32%) Leányok 231 (49,68%) Összes 465 (79,35%)
PFPS N=121 60 (49,59%) 61 (50,41%) 121(20,65%)
Összes N=586 294 (50,17%) 292 (49,83%) 586 (100,00%)
Az életkor ele mzése alapján kiderül, hogy a serdülokorú PFPS-ben szenvedo fiúk panaszmentes társaiknál 0,36 évvel fiatalabbak, addig a panaszos leányok panaszmenteseknél 0,84 évvel idosebbek. A sportterhelés hatásának vizsgálatához elemeztük a sportág, a sportaktivitási szint, a sportéletkor és a sportolás gyakoriságának szerepét (óra/hét). Az eredmények alapján egyértelmuen kimutatható, hogy a PFPS gyakoribb a versenysportoló és a szabadido sportoló tanulók között mint a nem-sportoló csoportban. Nem sportoló populációban felmérésünk során nem találtunk különbséget a PFPS-csoportban a kórkép prevalenciáját illetoen fiúk és leányok között (P=0,8662). Vizsgálatunk során a VAS-sal négy monitorozott állapot közül a legmagasabb fájdalom szinteket lépcsonjárás közben (4,68cm) jelezték a betegek. Hajlított térdekkel történo hosszabb ülés, valamint futás közben és után a fájdalom szintjét kissé alacsonyabbnak találtuk. A 121 PFPS-sel diagnosztizált beteg közül 15 tanulónak voltak unilaterális panaszai, 7 esetben (5,78%) a jobb, 8 esetben (6,61%) a bal oldalon. A legtöbb esetben, 106 (87,61%) tanulónál bilaterális panaszokat találtunk. A PFPS-csoportban a patellofemoralis fájdalom mellett a tanulók (227 PFPS-térdben) 62,11%-ban crepitatiot, 10,57% -ban szubjektív giving-way (bizonytalanság) érzést, 13,66%-
5
ban duzzanatot, 14,98%-ban elakadást panaszoltak. A kontroll-csoport csoport tagjai 26,98%ban crepitatiot, 3,07% -ban szubjektív giving-way (bizonytalanság) érzést, 3,17%-ban duzzanatot, 3,07%-ban elakadást panaszoltak. A két csoport szubjektív tünetei közti elofordulásokban szignifikáns különbségeket találtunk (p<0,0001). Az 586 tanuló fizikális vizsgálata során a patella instabilitás tesztet 26 esetben találtuk pozitívnak. A patella-instabilitás és a PFPS között szignifikáns összefüggést nem találtunk (p>0,05). Korábbi dislocatio két esetben fordult elo, a módosított kizárási kritériumunk szerint ot a kontroll-csoportba soroltuk. A fizikális vizsgálat során 219 tanuló esetében találtunk hasonló vizsgálati leletet, így fájdalmat a patella direkt nyomására, valamint fájdalmat ellenállással szembeni térd extenziókor (Zohlen-jel). A 129 elülso térdfájdalomtól szenvedo tanuló mellett a többi 90 tanuló (41.1%) pozitív fizikális vizsgálati lelet mellett hat hétnél rövidebb ideje fennálló, vagy semmiféle panaszról nem számolt be. A Q-szög jelentoségének elemzése során eloször relaxált, majd megfeszített quadriceps izom mellett elvégzett vizsgálataink alapján a mért értékek átlagait számoltuk ki a nemenkénti eloszlás figyelembevételével. Mivel az egészséges leányok és egészséges fiúk mindkét fajta Q-szög értékei között magasan szignifikáns különbség van (p<0,0001), ezért indokolt a két mérési típus normálértékeit nemenként külön-külön meghatározni. Serdülo fiúk esetében a leányoktól eltéroen mind a relaxált, mind a megfeszített quadriceps mellett mért Q-szög értékeket szignifikánsan magasabbnak találtuk a PFPS-csoportban (2. táblázat). 2. táblázat A Q -szög átlagos értékei nemenként a PFPS függvényében ÖSSZES kontrollPFPS csoport
P
leányok kontrollPFPS csoport
P
fiúk kontrollPFPS csoport
P
Q- szög (relaxált)
12,5
13,2
0,0121
13,9
14,6
0,1627
11,0
11,8
0,0162
Q- szög (feszített)
9,9
10,5
0,0173
11,3
11,6
0,2952
8,6
9,4
0,0083
Q- szög (relaxáltfeszített)
2,6
2,7
0,1735
2,7
2,9
0,1216
2,4
2,4
0,6902
Összességében megállapítható, hogy amennyiben a két nemet együtt vizsgáljuk, magasabb Qszög mellett a PFPS elofordulását szignifikánsan nagyobbnak találtuk. Nemenkénti elemzés során statisztikailag szignifikáns különbséget csak a fiúk között igazoltunk. A statisztikai elemzések során az AV hossz különbség alapján nem sikerült szignifikáns eltéréseket kimutatnunk a PFPS- és a kontroll-csoport között egyik nemnél sem. Az IM-IC mért távolságok különbségeinek kiszámításával a varus/valgus tengelyállásra nyerhetünk információt. A PFPS elofordulása normál tengelyállás mellett szignifikánsan kisebb, mint kóros tengelyállásnál (p=0,0119) Leányoknál a fokozott varus tengelyállás mint a PFPS szignifikáns rizikótényezoje szerepelt (p=0,0049). Leányoknál ugyanakkor a valgus tengelyállás nem jelent szignifikáns rizikótényezot. A statisztikai elemzések során a tibia rotációjáról információt nyújtó láb-comb szöget vizsgálva a két nem között szignifikáns különbséget tudtunk kimutatni, azonban a PFPS vonatkozásában összefüggéseket nem találtunk. A femur anteversiojára utaló hányadost vizsgálva a PFPS- és a kontroll-csoport között sem leányoknál, sem fiúknál nem találtunk szignifikáns különbségeket. A KT-1000-es stabilitás vizsgálatok alapján, a maximális kéziero teszt eredménye alapján a várakozásoktól
6
eltéroen a kontroll-csoport térdízületeit találtuk lazábbnak. A láb pronációjára enged következtetni a lábszár-sarok szög (LS-szög). A PFPS- és a kontroll-csoport között leányoknál szignifikáns különbséget (0,038) találtunk, a kontroll -csoport értékei voltak magasabbak. A lábra vonatkozó szubjektív panaszok feldolgozása során a PFPS-csoportban szignifikánsan gyakrabban fordult elo a sarok (p=0,0106) és a lábhát (p=0,0015) fájdalma, a talp görcsölése és (p=0,0126) a talp gyors kifáradása (p= 0,0002). A talpbetét viselése szintén szignifikánsan gyakoribb (p=0,0001) PFPS esetén. Az Adidas footscan rendszerrel végzett vizsgálatok során a tanulók lábszerkezetének jelentos mértéku elváltozásait találtuk, a PFPSés a kontroll-csoportban. A lábboltozat dinamikus körülmények között elvégzett vizsgálata alapján összesen 23 tanulónál állapítottunk meg mindkét oldalon, 70 esetben egyoldalon ideális terhelési viszonyokat. Ez lehet az oka annak, hogy a PFPS- és kontoll-csoport között szignifikáns eltéréseket nem tudtunk igazolni, hiszen a tanulók 98,04%-a a normáltól eltéro lábszerkezetu csoportba volt sorolható. A lábhossz, lábszélesség, és lábhossz-lábszélesség indexek alapján leányoknál a PFPS és a kontroll-csoport között szignifikáns különbséget találtunk (p=0,0025). A lábhossz terhelés nélkül/lábhossz terhelésre arányszám a lábboltozat süllyedésére utal. Értékét a kontroll-csoportnál találtuk magasabbnak. Az izokinetikus eromérés és a Hop-teszt eredményeinek értékelése során a panaszos oldal/mindkét oldal értékeinek hányadosával számoltunk. Mindkét mérés eredményei alapján leányoknál a PFPS-es oldal értékeit szignifikánsan alacsonyabbaknak találtuk. A Beightonskála szerint az összes PFPS-sel diagnosztizált beteg közül összesen 1 esetben tudtunk generalizált hyperlaxycitás diagnózist felállítani. A flexibilitás vizsgálatok leányoknál a PFPS-csoportban a kontroll-csoporthoz képest szignifikánsan magasabb az elofordulási arány (p=0,0336). Az 586 vizsgált tanuló eredményei alapján megállapítottuk a vizsgálatban szereplo 13-19 éves tanulók átlagos csípo, térd és boka (felso+alsó ugróízületi) mozgásterjedelmeket. Az eredményeket összehasonlítottuk a két csoport között, szignifikáns eltéréseket nem találtunk. Vizsgálatunkban szereplo tanulók 37 sportágban képviseltetik magukat rendszeresen. A különbözo sportágak hatása a PFPS kialakulására eltéro. A leggyakoribb verseny- és szabadidosport fiúknál a labdarúgás és a kosárlabda, leányoknál a kézilabda és az aerobik volt. A hat középiskolában regisztráltuk a sportpálya talájának anyagát. Sajnálatos módon valamennyi általunk vizsgált iskolában a testvelés órák legtöbbször a szabadtéren, beton vagy aszfalt pályán zajlanak. Az iskolában jelenleg is a korábban kötelezo gumitalpú, alátámasztást nem biztosító, olcsó vászon tornacipo a leginkább használatos. A „pilot study”-ként elvégzett proprioceptív prevenciós edzéssel elért rövidtávú eredményeinket a 3. táblázat mutatja be. 3. táblázat A sportsérülések számának csökkenése noi kézilabdázóknál
Diagnózis PFPS Secunder PFPS LCA-szakadás Bokaszalag sérülés Felso ugróízületi instabilitás
Panaszok, sérülések száma/fo N=20 2001/2002 1 1 1 5 1
2002/2003 0 0 0 1 0
Az alacsony esetszám miatt a rövidtávú utánvizsgálat eredményeibol messzmeno következtetéseket nem érdemes levonni, a javulási tendencia azonban valamennyi vizsgált diagnózis esetén pozitív, a kezdeti tapasztalatok igen kedvezonek mutatkoznak. 7
5. Megbeszélés Serdülokorú sportolók leggyakoribb mozgásszervi panasza a nem traumás eredetu térdfájdalom. Bár a patellofemoralis fájdalomszindróma elofordulása igen gyakori, a kialakulását elosegíto tényezok pontos szerepe nem ismert. Az elülso térdfájdalom kiváltó okai között szerepelhet arthrosis, dislocatio, synovitis, chondropathia, valamint számos egyéb ok is, ezért a PFPS differenciál diagnosztikája még a gyakorlott szakemberek számára is kihívást jelent. A PFPS-t máig is sokan mintegy “szemeteskosár” gyujtofogalmat használják, így a különbözo tanulmányok eredményei csak nehezen hasonlíthat óak össze. Szükségesnek tartjuk, hogy a PFPS, mint terminus a jövoben egységesen kerüljön használatba, egyébként a kórkép epidemiológiája, etiológiája és kezelése továbbra is ellentmondásos marad. Problémát jelent, hogy valamennyi eddig megjelent epidemiológiai-jellegu tanulmányban a vizsgált populáció statisztikai reprezentativitása kérdéses, vagy nem megfelelo. A PFPS-sel korábban foglalkozó szerzok felméréseinek hibáiból tanulva megkerestük és átvettük az irodalomban található legpontosabb – Witvrouw által használt – PFPS-definíciót. Jól jellemzi a definíció egységes használata körüli hiányosságokat, hogy még Thomeé és mtsai is különbözo cikkeikben más-más kritériumokat fogalmaztak meg. A patellofemoralis instabilitást mint kizáró tényezot sem alkalmazták konzekvensen, a panaszok fennállásának kezdetét nem adták meg. Crossley és mtsai áttekinto cikkébol kiderül, hogy bizonyos szerzok a PFPS diagnózist csak artroszkópos vizsgálattal igazolt chondropathiák esetén, mások csak a 6º lábszár-sarok szög felett javasolják kimondani. A kizáró kritériumok között is számos ritkán említett, ezek közül néhány megfontolásra érdemes tényezot találhatunk. Ilyenek pl. alapbetegség, terhesség, gyógyszer-szedés, korábbi fizikoterápia vagy ortézis viselés. Megállapíthatjuk, hogy az eddigi négy epidemiológiai vizsgálatban sem az alkalmazott definíciók, sem a vizsgálati módszerek, sem a vizsgált populáció nem volt egységes, ezért az általunk elvégzett epidemiológiai vizsgálat prevalencia értékeit az irodalom hasonló adataival nem érdemes összehasonlítani. Ennek oka, hogy Witvrouw és mtsai kivételével valamennyi szerzo az általunk alkalmazottól különbözo - nem is a PFPS-re vonatkozó(!) - definíciót használt, azonban míg Witvrouw és mtsai egy kétéves longitudinális felméréssel mindössze egy iskola tanulói között mérték a kórkép incidenciáját, addig munkatársaimmal egy keresztmetszeti tanulmány alapján a kórkép prevalenciájáról nyertünk információt. Míg Witrouw és mtsai munkájához hasonló, pontos definíción alapuló egyéb longitudinális, addig felmérésünkhöz hasonló keresztmetszeti tanulmány sem létezik, így ezek hiányában további munkák elkészültéig ezek irányadónak tekinthetoek. A nemek szerinti eloszlás három felmérésben közel azonos volt. Felmérésemben áttekintettem, hogy az idofaktor különbözo megválasztása hogyan befolyásolhatja az epidemiológiai tanulmányok eredményét. Összehasonlító elemzéssel sikerült igazolnunk, hogy a Witvrouw és mtsai által leírt definícióban a panaszok minimum hat hetes fennállásának igénye reális alapokon nyugszik. Vizsgálatunkban a tanulók fo anatómiai és biomechanikai paramétereinek nemenként szignifikáns eltéréseket mutatott, így a továbbiakban nemenkénti megkülönböztetést alkalmaztuk. A PFPS-es leányok a panaszmenteseknél idosebbek, aktívabb leányok között pedig a PFPS prevalenciáját magasabbnak találtuk. Az idosebb serdülo leányok nagyobb arányú elofordulása a PFPS csoportban valószínuleg a megnövekedett TTI-vel is összefügg, hiszen ilyenkor testmagasságuk már nem, de testsúlyuk tovább no. Bár a PFPS kórkép az esetek legnagyobb részében bilaterális, a mi vizsgálati anyagunkban is találkoztunk unilaterális megjelenéssel, ezért indokolt, hogy bizonyos paramétereknél ne a tanulók, hanem a térdek számáról vonjuk le a statisztikai következtetéseket. Witvrouw, Thomeé és Fairbank és mtsai munkájukban hasonló bilateralis elemzést választottak.
8
Vizsgálatunkban a bilaterális panaszok aránya mind Thomeé és mtsa, mind Witvrouv és mtsa méréseihez képest magasabbak (68.6%, 45,6%) voltak. Sajnálatos tényként állapítottuk meg, hogy a leányok közel 40%-a nem sportol. Az eredmények alapján egyértelmu összefüggés volt kimutatható a magasabb szintu sportaktivitás és a PFPS gyakoribb elofordulása között nemektol függetlenül. E különbség versenysportoló és szabadido-sportoló, valamint versenysportoló és nem-sportoló tanulók viszonylatában volt a legkifejezettebb. A hasonlókorúakkal foglalkozó epidemiológiai vizsgálatok készítoi a túlterhelés szerepét szinte valamennyien elismerik, a tanulók sportolási szokásairól mégis csak felszínes információt szolgáltatnak. A PFPS-csoportban a patellofemoralis fájdalom mellett a tanulók 227 érintett térdízületében 62,11%-ban crepitatiot, 10,57% -ban szubjektív giving-way (bizonytalanság) érzést, 13,66%ban duzzanatot, 14,98%-ban elakadást panaszoltak. Az egyéb szerzok által megadott eredmények jelentos eltéréseket mutatnak. Összességében megállapíthatjuk, hogy amennyiben sérülés nélkül megjeleno, a térd elülso részére lokalizált fájdalommal találkozunk, emellett crepitatio, esetleg bizonytalanság érzés is jelentkezik, és a tünetek legalább 6 hete fennállnak nagy valószínuséggel a PFPS diagnózis megállapítható. Az általunk elvégzett 10 cm-es VAS mérések Crossley eredményeihez hasonló eredményeket adtak. Vizsgálatunk során a négy monitorozott állapot közül a legmagasabb fájdalom szinteket lépcsonjárás közben jelezték a betegek. Thomeé felmérése során az átlagos fájdalom szintet az általunk mértektol enyhén magasabbnak találta. A PFPS diagnosztikai kritériuma gyakran nem zárja ki, hogy patellofemoralis instabilitással rendelkezo betegek is a PFPS-csoportba kerüljenek. Véleményem a szerint a Witvrouw által használt PFPS definíció hiányossága – bár vizsgálatunkban ez szignifikáns problémaként nem jelentkezett –, hogy a patellofemoralis instabilitást illetve a korábbi patella luxatiot nem tartja kizáró oknak. Dubs szerint a patellofemoralis instabilitások mutéti kezelése hatékony, a PFPS-é lényegesen kevésbé eredményes, éppen szerint a fájdalomszindróma élesebb elhatárolása a patellofemoralis instabilitásoktól szükséges, az indokolatlan mutéti beavatkozások száma a korrekt, egységes diagnózis alapján csökkentheto lenne. Az anamnézisben szereplo patella dislocatiot tehát a kizáró kritériumok közé felvettem. A fizikális vizsgálat során összesen 219 tanulónál találtunk a vizsgálat során fájdalmat a patella direkt nyomására, valamint fájdalmat ellenállással szembeni térd extenziókor (Zohlenteszt). Strobel könyvében megállapítja, hogy a Zohlen-tesz önmagában a PFPS diagnosztikájában nem elég specifikus. Eredményeink alapján Strobelhez hasonlóan azt a következtetést tudjuk levonni, hogy a Zohlen-teszt a jelentos álpozitivitás miatt a patellofemoralis ízület vizsgálatára önmagában nem alkalmas. Vizsgálatunk egyik legfontosabb céljául tuztük ki, hogy az alsó végtag tengelyeltérései és a PFPS közti lehetséges összefüggéseket feltárjuk. Az általunk elvégzett mérési módszerek eredményeit az irodalom hasonló értékeivel kívánjuk összevetni. A legtöbb szerzo vizsgálta a Q-szög szerepét az elülso térdfájdalommal kapcsolatban. A Qszög mérésének számos módja ismert, a vizsgált személy állhat vagy fekhet, a quadriceps izom lehet feszített, vagy relaxált állapotban, a térd különbözo hajlítási szögeket vehet fel. A kétféleképpen elvégzett összehasonlító mérési eredményeink alapján bizonyítottnak tekinthetjük, hogy a Q-szög mérésének körülményei az eredményeket sziginifikáns módon képesek befolyásolni, ezért az eredmények leírásánál a vizsgálat módját minden esetben közölni kell. A két nemet együtt vizsgálva, magasabb Q-szög mellett a PFPS elofordulását szignifikánsan nagyobbnak találtuk. Nemenkénti elemzés során statisztikailag szignifikáns különbséget csak a fiúk között igazoltunk. Az alsó végtagi asszimetriát vizsgálva számos szerzo tudott összefüggéseket igazolni a túlterheléses sportártalmakkal. Vizsgálataink Milgrom és mtsai, valamint Kannus és mtsa
9
eredményeihez hasonlóan nem bizonyítottak statisztikailag szignifikáns összefüggést az alsó végtag hosszúságának eltérése és a PFPS prevalenciája között. Az alsó végtag tengelyállásának pontos mérésére csak hosszú filmre fényképezett álló röntgenfelvételek alapján van lehetoség. Az IM-IC mért távolságok különbségeinek kiszámításával a varus/valgus tengelyállásra nyerhetünk információt. Az értékelés során Witvrouw és mtsai ajánlását követtük. Amennyiben az IM-IC értéket 10 mm-nél nagyobbnak találtuk valgus, amennyiben az IC-IM értéket nagyobb mint 10 mm-nek találtuk varus tengelyállásról beszélünk. Vizsgálatunkban leányoknál a varus tengelyállást mint a PFPS szignifikáns rizikótényezoje szerepelt. Neely cikkében azonban logikusan leírja, hogy varus tengelyállás esetén a lateralis retinaculum túlfeszülése fájdalomhoz vezethet. Túlterheléses sportártalmakkal kapcsolatban felvetodik a fokozott tibia rotáció befolyásoló szerepe. Méréseink során azt tapasztaltuk, hogy a vizsgálat kivitelezése nehézkes, talán ez az oka, hogy a PFPS irodalmát áttekintve hasonló mérési módszert nem találtunk. Eredményeink összehasonlító értékelését így hasonló adatokat hiányában nem tudtuk elvégezni. A femur anteversiojára utaló hányadost életkoronként vizsgálva a PFPS és a kontrollcsoport között sem leányoknál, sem fiúknál nem találtunk szignifikáns különbségeket. A PFPS nemzetközi irodalmát áttekintve egyedül Bergstrom végzett KT-1000-es méréseket serdülokorúaknál terheléssel összefüggo térdpanaszok és a fájdalom kapcsolatának vizsgálata során. A 45 tanuló mérései alapján összefüggéseket hozzánk hasonlóan o sem tudott igazolni. A láb pronációjára enged következtetni a lábszár-sarok szög (LS-szög). A fokozott pronáció szerepét a túlterheléses sportártalmakkal bizonyos szerzok feltételezik, mások elvetik. Az általunk vizsgált populációban a sarok fokozott pronációját mint rizikótényezot elvetettük. A láb fobb jellemzoinek megismerésére az irodalomban több mérési eljárás található. A talplenyomat, a boltozat index az egyik lehetséges mérheto paraméter. Bruckner és mtsa a lábhossz-lábszélesség indexet használta munkája során, a láb szerkezetét vizsgálta az életkor és a testsúly függvényében noknél, a lábhossz-lábszélesség értékek terhelés utáni növekedésébol a láb szerkezetének insufficienciájára következtet. A láb szerkezetének eltéréseit számos kutatás mint a térdfájdalom egyik lehetséges okát említi. Vizsgálatunk a két csoport között nem igazolt szign ifikáns különbségeket. A láb szerkezetének dinamikus vizsgálata céljából az Adidas footscan rendszert használtuk. Az irodalomban számos vizsgálatot találunk PFPS-ben szenvedo betegek térdízületének dinamikus jellemzoinek mérése és a járásanalízisek eredményeinek összefüggéseinek vizsgálatára, ezek a vizsgálatok azonban egyik esetben sem Adidas footscan rendszerrel történt mérések voltak. Méréseink eredményei alapján semmilyen szempontból sem sikerült különbséget kimutatnunk a dinamikus talpnyomás mérések eredményeiben a beteg- és a kontroll-csoportok között. A mérések alapján viszont egyértelmuen kiderül, hogy a lábboltozat deformitások (pes planus, planovalgus, „lúdtalp”) problémája a tanulók igen jelentos százalékát érinti. Míg az eszközös vizsgálatokkal a PFPS- és a kontroll-csoport között szignifikáns különbségeket nem tudtunk kimutatni - hasonlóan rossz a két csoport lábszerkezete - , addig a PFPS-ben szenvedo tanulók esetén gyakrabban fordulnak elo a láb különbözo részeire (sarok, lábhát) lokalizált fájdalmak. Hasonló eredményeket mutatott a talp gyors kifáradására és görcsölésére vonatkozó kérdésekre adott válasz is. A nemzetközi irodalmat áttekintve nem találtunk ehhez hasonló részletes vizsgálatokat a PFPS és a láb szubjektív panaszainak elemzésére. A talált eredmények azonban jól korrelálnak a klinikai tapasztalatokkal, vagyis egy megfelelo betét alkalmazásával mind a lábra, mint a térd elülso részére lokalizált panaszok száma csökkentheto. A PFPS irodalmában Alaca és mtsai közöltek adatokat izokinetikus eroméréssel párhuzamosan végzett Hop-teszt eredményeikrol. Míg tapasztalataik szerint a két mérés eredményei nem korreláltak, addig vizsgálatunk során mind a Hop-teszt, mind az izokinetikus
10
mérések során a PFPS-es végtag/mindkét végtag hányados az egészséges végtag/mindkét végtag szignifikánsan alacsonyabb éréket mutattak. Gyakran említik az általános izületi lazaságot a húzódások és a ficamok, az izom flexibilitásának hiányát a húzódások egyik lehetséges okaként.A Beighton-féle pontrendszert alkalmazva vizsgálatunkban összesen 1 tanuló esetében állítottuk fel az általános ízületi lazaság diagnózisát. Kannus és mtsa és Nyttymaki sem talált összefüggést PFPS-ben szenvedo verseny- és élsportolók konzervatív kezelésének hatékonyságában. A m.quad riceps femoris flexibilitását az Ely-teszt segítségével vizsgáltuk, leányoknál a PFPScsoportban a kontroll-csoporthoz képest szignifikánsan magasabb volt elofordulási arány. Smith és mtsai szerint a kötött quadriceps izomzat a leggyakoribb flexibilitási probléma, a patellofemoralis fájdalom, az ugró valamint az Osgood–Schlatter-kór prediszponáló tényezoje lehet. Jones és mtsai mind a túl kötött, mind a túl laza izomzatot a sérülések rizikótényezojeként írták le, Witvrouw és mtsai felmérésében ezt nem erosítette meg. A csípo, a térd és boka mozgásterjedelmének csökkenése, különösen a felso ugróízület dorsalflexiojának beszukülése számos tanulmány szerint túlterheléses sportártalmak kialakulásához vezethet. Méréseink alapján Thomeé kutatásához hasonlóan – csípo kirotáció kivételével – nem találtunk különbséget a PFPS-csoport és a kontroll-csoport mozgásterjedelmei között. Az általunk vizsgált iskolákban a testnevelésórákat leggyakrabban a szabadtéri sportpályákon tartják. Sajnálatos módon a sportpálya borítás a valamennyi esetben beton vagy aszfalt volt. A tanulók egynegyede jelenleg is a korábban kötelezo vékony gumitalpú, betét nélküli egészségtelen, olcsó tornacipot használja. A sportpálya talaja és a cipo kölcsönhatásának szerepét a túlterheléses sportártalmakkal kapcsolatban gyakran tanulmányozzák. A különbözo tanulmányok ellentmondásos eredményei ellenére a PFPS-ben szenvedo betegek nem ritkán számolnak be arról, hogy egy új, jó minoségu cipo a térdízületi panaszokat teljesen megszüntette. Jelenleg Magyarországon véleményem szerint elsosorban anyagi okok miatt az iskolák sportpályái nincsenek a megfelelo minoségu modern muanyag burkolattal ellátva. Fontosnak tartom országos szinten felhívni az illetékesek figyelmét arra, hogy a nem megfelelo minoségu sportpályán végzett testmozgás akár a tanulók egyharmadának tartós térdízületi panaszaihoz vezethet. A kézilabda napjaink egyik népszeru és sikeres sportja. Mint a noi kézilabda-válogatott keretorvosa módom volt megfigyelni, hogy a játék képe az utóbbi évtizedben jelentosen megváltozott, sokkal gyorsabbá, dinamikusabbá vált. Ennek következményeként a kézilabdázók körében rendkívül magas a térdpanaszok száma, úgy a sportsérüléseké, mint a túlterheléses sportártalmaké. Jelenleg a sportolók nem fordítanak kello idot és energiát izomrendszerük karbantartására, az izomegyensúly fenntartására, nem végeznek megfelelo nyújtó-erosíto gyakorlatokat. Tapasztalatom szerint a stretching-gel kombinált proprioceptív edzés a sportbalesetek megelozése mellett hatékony lehet a túlterheléses sportártalmak prevenciójában is. A Mycklebust norvég gyógytornásztól átvett módszer a Herz-FTC noi kézilabda csapatánál adaptáló módosítások után másfél éve került bevezetésre. A bevezetés során a legnagyobb nehézséget a sportvezetok meggyozése jelentette. Rövidtávú tapasztalataink azonban a klubnál kivétel nélkül mindenki kételkedését eloszlatta. Az alsó végtag sérüléseinek és túlterheléseinek a száma az elmúlt másfél évben minimálisra csökkent. A csapat történetében 8 éve eloször nem következett be egy teljes kézilabda-idényen keresztül elülso keresztszalag szakadás, a külboka sérülések száma elhanyagolhatóvá vált. A csapatban a patellofemoralis panaszok száma szintén jelentosen csökkent, mivel a sportolók térdízületeinek 70%-a korábban már operálva volt, így esetükben csak szekunder PFPS diagnózisról beszélhetünk. Mivel a primer PFPS rizikótényezojeként a propriocepciós és izomegyensúly zavarok,
11
valamint a flexibilitás problémák is szerepelnek, az élsportolóknál bevezetett módszer tanulóknál si jó hatású lehet. A kedvezo tapasztalatok és a minimális költségigény miatt iskolai viszonyokra adaptálva a módszer bevezetését - mint a jelenleg ismert leghatékonyabb prevenciós lehetoséget - a testnevelés órák anyagába bevezetésre javaslom.
6.
Következte tés
Az 586 tanuló adatainak a feldolgozása után a disszertációmban leírtak alapján a következo következtetésekre jutottam. I. Kutatásom során bebizonyosodott, hogy a nemzetközi irodalomban eddig megjelent epidemiológiai közlemények mindegyike a PFPS-nek más-más definícióját vette alapul. E közlemények eredményei ennek megfeloen széles intervalumok között adják meg a PFPS prevalenciáját illetve incidenciáját. Mindezen okoknál fogva eredményeik nem hasonlíthatóak össze ? Az eddigi tanulmányok epidemiológiai adatait 3,3-30% között adták meg, az összehasonlítást tovább nehezíti, hogy még egyes tanulmányok a PFPS prevalenciáját (keresztmetszeti tanulmányok), addig mások a PFPS incidenciáját (longitudinális tanulmányok) vizsgálják. ? Az irodalomban található epidemiológiai-jellegu vizsgálatok esetén a szerzok valamennyi esetben más-más definíciót használtak. Megállapítottam, hogy a kórkép diagnosztikai kritériumai nem egységesek, gyakran egy szerzo két közleményében is eltéro definíciót használt. ? Az irodalomban a PFPS diagnózis pontos leírása létezik. A Witvrouw és mtsai által leírt diagnózisról korábban tudományos módszerekkel igazolták, hogy specificitása és szenzitivitása megfelelo. II. A jól meghatározott definíció mellett a vizsgált populáció minden tagjáról egyértelmuen eldöntheto volt, hogy a PFPS diagnosztikai kritériumainak megfelel-e. Ennél a ténynél és a minta reprezentativitásánál fogva meghatározhatóvá vált a 13-19 év körében magyar serdülok között a PFPS prevalenciája, melyet 20,65% -nak találtam. ? Amennyiben a kutatásom során alkalmazott diagnosztikai kritériumban a fennállás idejét lecsökkentettem, a PFPS prevalencia értéke szignifikáns emelkedést mutatott. A fennállás idejének hat héten túlra emelésével szignifikáns csökkenés a prevalencia szintjében már nem következett be. ? A kapott 20,65%-os prevalencia érték jelzi, hogy egy igen jelentos probléma valós elofordulását sikerült felderítenem. ? Az általam használt, kiegészített definícióval kapott prevalencia érték az irodalomban fellelheto korábbi tanulmányoktól eltér. Az eredmények összehasonlítása a korábban alkalmazott elégtelen definíciók miatt nem értelmezheto. III. Az általam elvégzett, nemzetközileg is elso PFPS-prevalenciát vizsgáló tanulmány alapján elsoként bizonyítottam be, hogy a PFPS elofordulása leányok és fiúk között azonos arányban fordul elo. ? Elvetettem a PFPS, mint dominánsan noi betegség teóriáját. A leány-fiú eloszlási arányt közel azonosnak találtam. A PFPS prevalenciája férfiaknál 20,41%, noknél 20,89%. ? Koronkénti eloszlásban vizsgálva a PFPS-ben szenvedo leányok életkora szignifikánsan magasabb.
12
IV. Bebizonyítottam, hogy leányoknál intrinsic rizikótényezok a fokozott varus tengelyállás, csökkent quadriceps izomero valamint a flexibilitás hiánya (izomkötöttség) a legfontosabb rizikótényezok. Leányoknál a nagyobb testsúly és a fokozott sportaktivitási szint együttesen szignifikáns rizikótényezot jelent. Méréseimmel kimutattam, hogy fiúk esetében a fokozott Q-szög és a nagyobb csíposzélesség mint szignifikáns intrinsic rizikótényezo szerepel. Fiúk esetében a fokozott sportaktivitás PFPS -re hajlamosító szerepét elvetettem. Nemektol függetlenül a sportpálya talaját találtam a legjelentosebb külso befolyásoló körülménynek. ? Leányoknál és fiúknál a fokozott sportaktivitási szintet, mint a PFPS-re hajlamosíto tényezot bebizonyítottam. ? A testmagasság, a testsúly és a testtömeg-index tekintetében a PFPS- és a kontrollcsoport között sem fiúk, sem leányok esetén nem találtam szignifikáns különbségeket. ? Az alsó végtagi tengelyeltérések a PFPS rizikótényezojeként nemenként eltérnek. Leányoknál a fokozott tengelyállás, fiúknál a fokozott Q-szög szerepelt. ? A különbözo lábdeformitásokkal kapcsolatos panaszok mindkét nemben szignifikánsan gyakoribbak a PFPS-csoportban, mint a kontroll-csoportban. ? Az izomegyensúly zavarok és a PFPS kapcsolatát csak leányokban tudtam igazolni. Mind a Hop-index, mind a quadriceps-index, valamint a felxibilitás hiánya (izomkötöttség) leányoknál szignifikánsan alacsonyabb volt a PFPS csoportban. ? Bebizonyítottam, hogy serdülokorú leányok és fiúk rizikófaktorai csak kis számban alkotnak közös halmazt. A közös intrinsic rizikótényezo a panaszos, kóros lábszerkezet és a közös extrinsic a fokozott sportaktivitás. V.
A leányoknál a rizikótényezoként megállapított varus tengelyállás az IM-IC mérésekkel, akár egy egyszeru tolóméro segítségével is igazolható. A flexibilitást egy manuális vizsgálattal, az Ely -teszttel végeztük. A Hop -teszt kivitelezéséhez egy egyszeru méroszalag szükséges. Fiúknál a Q-szög mérése manuális goniométer segít ségével történt. Megállapítom, hogy a minimális költségigényu eszközök segítségével a fobb rizikótényezok vizsgálhatóak. ? A Zohlen-teszt, mint a patellofemoralis fájdalmak során alkalmazott teszt nem elég specifikus, az álpozitív esetek arányát 16,7%-nak találtam. ? Az általam igazolt rizikótényezok kiszurésére leányoknál és fiúknál az V. pontban felsorolt vizsgálatokat érdemes elvégezni. Az egyszeru, olcsó és reprodukálható mérések szurovizsgálatokra alkalmasak, a PFPS primer prevenciójában szerepet játszhatnak.
VI. Igazoltam, hogy a korábban LCA-sérülések megelozésére használt, nyújtó gyakorlatokkal módosított proprioceptív prevenciós edzésprogram noi kézilabdázóknál hatékony mind a primer, mind a szekunder PFPS prevalenciájában. ? Magyarországon korábban az általam bevezetett és gyógytornászainkkal módosított prevenciós edzésprogram nem létezett. ? Az általam bevezetésre került, és elterjesztett módszer az eltelt másfél évben a PFPS megelozésében hatékonynak bizonyult. Epidemiológiai vizsgálatom során az 586 tanuló felvett és mért paramétereit dokumentálva összesen 86728 adathoz jutottam. Ekkora adatbázis statisztikai elemzésekre szinte „korlátlan” lehetoséget nyújt. Alapos megfontolásra, és az aktuális irodalom részletes tanulmányozására volt szükség annak eldöntéséhez, hogy mely paraméterek összehasonlító elemzésével 13
nyerhetek valóban értékes és új információkat. Természetesen tisztában vagyok azzal, hogy sok további értékes statisztikai elemzés elvégzésére lenne módom és lehetoségem adatbázisom alapján. Mivel disszertációm keretét további elemzések már meghaladják, így ezek további tudományos munkák, cikkek tárgyát fogják képezni. 6.1. Ajánlás Tanulmányom eredménye alapján ajánlom a módosított, kiegészített diagnosztikai kritériumok egységes használatát. A PFPS magas prevalenciájának ismeretében felhívom a serdülokkel, sportoló serdülokkel foglalkozó testnevelok, edzok és sportorvosok figyelmét arra, hogy sérülés nélkül jelentkezo elülso térdfájdalom esetén elsosorban a patellofemoralis fájdalomszindrómára gondoljanak. A nemenként megadott rizikófaktorokok fokozott figyelembevételét javaslom mind a megelozés, mind a a pontos diagnózis felállíthatósága, így a megfelelo terápia bevezet hetosége végett. Az általam igazolt rizikótényezok egyszeruen mérhetoek, szurovizsgálatszeru alkalmazásukat primer prevenció szintjén alkalmazhatónak tartom. A rizikótényezok ismeretében a combizomzat rendszeres erosítését, nyújtását, az izomegyensúly kialakítását javaslom. PFPS-ben nem szenvedok illetve PFPS-re nem hajlamos egyének között is. Az általam bevezetett, élsportolóknál alkalmazott, nyújtó-proprioceptív edzés alkalmazását a kedvezo tapasztalatok alapján az akut sportsérülések megelozése mellett a PFPS prevenciójára is alkalmasnak tartom, tantervi bevezetését javaslom.
7.
Összefoglalás
Serdülokorúak térdpanaszai leggyakrabban a térdkalács körül alakulnak ki, ezek közül egyik leggyakoribb kórkép a patellofemoralis fájdalomszindróma (patellofemoral pain syndrome, PFPS). Az 586 középiskolai tanulón elvégzett keresztmetszeti epidemiológiai vizsgálatunk a patellofemoralis fájdalomszindróma prevalenciájának megismerésére irányult. A PFPS primer prevenciójának javítása céljából feltártuk fobb intrinsic és extrinsic rizikótényezoit. Élsportolókon elvégzett bevezeto tanulmányban („pilot study”) proprioceptív prevenciós edzés hatását elemeztük a PFPS és egyéb sérülések incidenciájára vonatkozóan. A nemzetközi szinten is elso, statisztikai szempontból reprezentatív, 586 randomizáltan kiválasztott tanulón végzett epidemiológiai tanulmányban az egyes tanulók felmérése során a fizikális vizsgálatokon és az anamnézis felvételén túl különbözo antropometriai, térdízületi stabilitás- és lábszerkezet-mérések történtek. Az adatokat elore elkészített regisztrációs rendszerbe vittük, majd parametrikus statisztikai módszerekkel elemeztük. A statisztikai elemzés során a PFPS prevalenciájában nemek közti eltéréseket nem tudtunk kimutatni. A PFPS prevalenciája férfiaknál (N=60) 20,41%, noknél (N=61) 20,89% — az egész kohortot tekintve 20,65%. Vizsgálatunk megerosíti a túlterhelés szerepét, szignifikáns összefüggéseket sikerült bizonyítani a PFPS prevalenciája és a különbözo sportaktivitási szintek között. Intrinzik rizikótényezok tekintetében fiúknál a fokozott Q-szög, leányoknál az idosebb életkor, a fokozott varus tengelyállás, az izomegyensúly zavarai (quadriceps izom feszessége, ill. gyengesége) és a magasabb sportaktivitási szint melletti nagyobb testsúly szerepét lehetett bebizonyítani. Az intrinzik kockázati tényezok közül csupán a lábdeformitásokkal kapcsolatos panaszok mutattak a PFPS magasabb prevalenciájával szignifikáns összefüggést mindkét nemben. Extrizik kockázati tényezoként jelentkezett minden esetben a sportpálya kemény borítása. Mindezek a tények azt az elméletet támasztják
14
alá, hogy a kórkép kialakulása multifaktoriális eredetre vezetheto vissza. A tanulmány talán legfontosabb felismrése ezen felül, hogy e kockázati tényezok többsége nemspecifikus. Vizsgálataink tapasztalatai valamint az irodalom áttekintése alapján PFPS esetén javasoljuk, hogy a tanulók panaszos ízületüket ne terheljék túl, kerüljék a fájdalmat kiváltó, így a hajlított térddel való hosszabb ülést, a lépcsonjárást, valamint a guggolást. Thomeé véleményével egyetértve nem látunk okot arra, hogy a PFPS-betegeket a sportolástól teljesen eltiltsuk. Az általunk feltárt – nemenként eltéro – rizikózényezovel bíró tanulók sportterhelése edzésmódosításokat igényelhet. Jól megtervezett, gyógytornász által vezetett egyénre szabott edzésprogram módosított sportaktivitás mellett fontos része lehet a kezelésnek. A PFPS megelozésével kapcsolatban eddíg valamennyi próbálkozás a különbözo talpbetétek, sarokemelok és térdkalács rögzítok alkalmazására irányult. A különbözo statikai elváltozások kezelése mellett az irodalomban leírt proprioceptív zavarok, valamint az általunk is feltárt intrinsic rizikótényezo, a flexibilitás hiányának korrekciójára törekedtünk. Egy elso osztályú noi kézilabdacsapatnál vezettük be 1,5 évvel ezelott a nyújtó-proprioceptív prevenciós edzésmódszert. A korábbi sérülések regisztrálása retrospektív, az új sérüléseké prospekív módon valósult meg. Kezdeti rövidtávú tapasztalataink rendkívül kedvezoek, a sérülés megelozo edzésmódszer a PFPS prevenciója mellett az LCA- és a külbokaszalag-sérülések prevenciójában is rendkívül hatékonynak bizonyult. Véleményünk szerint a PFPS kórkép teljes megismerésétol továbbra is nagyon messze járunk, további ismeretanyagok gyujtéséhez meg további prospektív, hosszútávú utánvizsgálatokra, valamint alapkutatásokra van szükség.
KONGRESSZUSI ELOADÁSOK 1. Tállay A.: Compartment szindróma - sportolóknál, Fiatal Orvosok Fóruma, Agárd 1996 2. Tállay A.: Artroszkópos és nyitott meniszkusz reszekció eredményei sportoló és nem sportoló beteganyagban. 10 éves retrospektív utánvizsgálat, Fiatal Orvosok Fóruma, Agárd 1997, Abstract 18.old. Fiatal Orvosok Fóruma, Agárd 1997, I.DÍJ. 3. Tállay A., Hehl I., Gáspár L.: LCA pótlás transtibialis (single incision) technikávalrövid távú utánvizsgálati eredmények, Magyar Ortopéd Társaság 40. Kongresszusa, Szekszárd 1997 4. Tállay A., Hehl I., Halasi T.: Fedett LCA pótlás semitendinosus ínnal, Magyar Artroszkópos Társaság Kongresszusa, Kaposvár 1997 5. Tállay A., Hehl I., Halasi T.: Artroszkópos és nyitott meniszkusz reszekció eredményei sportoló és nem sportoló beteganyagban. 10 éves retrospektív utánvizsgálat, Magyar Sportorvos Kongresszus, Budapest 1997 6. Tállay A., Hehl I., Halasi T.: Snowboardsérülések – prevenciós lehetoségek, Magyar Sportorvos Kongresszus, Budapest 1997 7. Tállay A., Halasi T., Pavlik A.: Foot Arch Deformities and Their Effect on the Knee Joint, PhD Hallgatók Nemzetközi Konferenciája, Miskolc 1999 8. Tállay A., Berkes I., Halasi T.: LCA pótlás különbözo rögzítési lehetoségeivel szerzett tapasztalataink - a nehézségek bemutatása. MAT Kongr., Debrecen 1999 9. Tállay A.: Paratendinosis Achillei, Fiatal Orvosok Fóruma, Békéscsaba 1999 10. Tállay A., Halasi T., Pavlik A.: A lábboltozat deformitások hatása a térdízület stabilitására, 30. Mozgásbiológiai Kongresszus, Budapest 1999 11. Tállay A., Halasi T., Berkes I.: Válogatott kézilabda játékosok keresztszalag sérülései. Magyar Sportorvos Kongresszus, Budapest 2000, 35 év alattiak I. díj
15
12. Tállay A.: Common Injuries in Handball, EHF jubileumi kongresszus, Wien, 2001 13. Tállay A., Pavlik A.: The Sports Medical Health Care System of the Hungarian Woman’s National Handball Team, FIMS Congress, Budapest, 2002 14. Tállay A., Pavlik A., Halasi T., Tóth sz., Kynsburg Á., Berkes I.: Incidence of the Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescents, BME Konferencia, Budapest, 2002 15. Tállay A., Kynsburg Á., Tóth SZ., Szendi P.: Patellofemoral pain syndrome in adolescent men, Fiatal Orvosok Fóruma, Kecskemét, 2002 16. Tállay A., Pavlik A., Halasi T., Tóth sz., Hidas P., Berkes I.: Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescent Men. Evaluation of the biomechanical risk factors of the lower extremity, OBRS kongresszus, Assisi, 2002 17. Tállay A., Halasi T., Kynsburg Á., Pavlik A.: A patellofemoralis fájdalomszindróma biomechanikai hátterének elemzése, MAT kongresszus, Salgótarján, 2002. 18. Tállay A., Kynsburg Á., Halasi T.: Patellofemoral pain syndrome in adolescents, European Sports Medicine Congress, Hasselt, 2003
KONGRESSZUSI ELOADÁSOK TÁRSSZERZOKÉNT 1. Toft J., Tállay A.: Abrasion Arthroplasty –Five Years Results, 4.Internationales Symposium, Arthroskopische Chirurgie, München 1996 2. Toft J., Tállay A.: 5 Year Follow Up of Shaving Chondroplasty and Laser Lateral Release for Grade III. Chondral Leasions Patella and Hypercompressive Syndrome, 4. Internationales Symposium, Arthroskopische Chirurgie, München 1996 3. Toft J., Tállay A.: Individualized Surgical Strategies for ACL Reconstruction- a 13Year Experience with Arthroscopic Replacement., 4.Internationales Symposium, Arthroskopische Chirurgie, München 1996 4. Halasi T., Tállay A.: Alsó ugróízületi instabilitás elofordulása külboka szalagrekonstrukciók után. III. Országos Sporttud. Kongr., MTE 1999 5. Halasi T., Tállay A.: Alsó ugróízületi instabilitás elofordulása külboka szalagrekonstrukciók után. III. Országos Sporttud. Kongr., MTE 1999 6. Halasi T., Tállay A.: Az alsó ugróízületi instabilitás diagnosztikája és kezelése sportolóknál. 30. Jubileumi Mozgásbiológiai Konferencia, MTE 1999 (Eloadáskivonatok: 41/1.) 7. Halasi T., Tállay A., Pavlik A., Berkes I.: A boka artroszkópia lehetoségei és elonyei sportolóknál. Magyar Sportorvoslás Millenniumi Konferenciája, Bp. 2000 (Absztrakt: Sporto. Szemle 41/1: 41.) 8. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülso keresztszalag-pótlásnál alkalmazott femoralis press fit rögzítés. Korai eredmények MOT Kongresszus 2000 9. Balogh E., Papp E., Pavlik A., Tállay A., Berkes I..: A térdfájdalomhoz vezeto ízületen kívüli kiváltó okok gyakorlatunkban. Magyar Osteologiai Kongresszus, Balatonfüred, 2002 10. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Czigány T., Berkes I.: Az elülso keresztszalag rekonstrukciónál alkalmazott press fit-rögzítés biomechanikai értékelése, BME Konferencia, Budapest, 2002 11. Hidas P., Pavlik A., Tállay A., Berkes I.: Femoral press fit fixation of the BTB graft in ACL reconstruction. Early comparative results to interference screw, ESSKA Congress 2002 12. Halasi T., Kynsburg Á., Tállay A., Berkes I.: A new activity level score for the evaluation of ankle instability, FIMS Congress, Budapest, 2002 13. Kynsburg Á., Tállay A.: Epidemiology of ankle injuries in sports, Fiatal Orvosok Fóruma, Kecskemét, 2002
16
14. Halasi T., Kynsburg Á., Tállay A., Berkes I.: Új bokaspecifikus aktivitási skála, MAT kongresszus, Salgótarján, 2002 15. Kynsburg Á., Tállay A.: Bokasérülések epidemiológiája a sportban, MAT kongresszus, Salgótarján, 2002 16. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Czigány T., Berkes I: Az elülso keresztszalag rekonstrukcióinál alkalmazott press fit-rögzítés biomechanikai értékelése, BME Konferencia, Budapest, 2002 17. Halasi T., Kynsburg Á., Tállay A., Berkes I.: A new activty score for the evaluation of ankle instability, European Sports Medicine Congress, Hasselt, 2003 Megjegyzés: Volt egy posztered a PFPS- rol is tavaly Kecskeméten!!!
POSZTEREK 1. Hidas P. Pavlik A., Tállay A., Berkes I.: Femoral Press Fit Fixation of the BTB Graft in ACL Reconstruction. Early Comparative Results to Interference Screw Fixation., ISAKOS Kongress 2001. 2. Hidas P. Pavlik A., Tállay A., Berkes I.: Femoral Press Fit Fixation of the BTB Graft in ACL Reconstruction. Early Comparative Results to Interference Screw Fixation., ESSKA Kongress 2002 3. Kynsburg Á., Halasi T., Tállay A.: Epidemiology of ankle injuries in sports, European Sports Medicine Congress, Hasselt, 2003
PUBLIKÁCIÓK 1. Tállay A., Halasi T., Hehl I..: Artroszkópos és nyitott meniszkusz reszekció eredményei sportoló és nem sportoló beteganyagban. 10 éves retrospektív utánvizsgálat, Sportorvosi Szemle 39/3:181-190, 1998 2. Tállay A., Halasi T., Berkes I..:A snowboard-sérülések bemutatása Sportorvosi Szemle 39/4: 237-245, 1998 3. Tállay A., Halasi T., Pavlik A.: Foot Arch Deformities and Their Effect on the Knee Joint, PhD Hallgatók Nemzetközi Konferenciájának kiadványa, Miskolc 1999. 4. Tállay A.: Paratendinosis Achillei, Fiatal Orvosok Fóruma, Békéscsaba 1999. Eloadás kivonatok:29 5. Tállay A., Halasi T., Pavlik A.:A lábboltozat deformitások hatása a térdízület stabilitására, 30. Mozgásbiológiai Kongresszus, Budapest 1999, Eloadás kivonatok: 12.old. 6. Tállay A., Halasi T., Berkes I.: Válogatott kézilabda játékosok keresztszalag sérülései. Sportorvosi Szemle 41/1: 75, 2000 (Abstract) 7. Tállay A., Pavlik A., Halasi T., Hidas P., Berkes I.: Elülso keresztszalag sérülés válogatott noi kézilabdázóknál. Kezelési anomáliák, Sportorvosi Szemle 43/2: 107117, 2002 8. Tállay A., Pavlik A., Halasi T., Tóth sz., Hidas P., Berkes I.: Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescent Men. Evaluation of the biomechanical risk factors of the lower extremity, Book 55-57, OBRS kongresszus, Assisi, 2002 9. Tállay A., Kynsburg Á., Pavlik A., Halasi T., Berkes I.:Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescents - Evaluation of the biomechanical risk factors of the lower extremity. Flamish Journal for Sports Medicine (megjelenés alatt)
17
10. Tállay A., Kynsburg Á., Tóth Sz., Pavlik A., Hidas P., Halasi T., Dobos J., Berkes I.: Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescent Females - Evaluation of the biomechanical risk factors and the effects of the sporting activity. (Lengyel ES SKA újság, közlésre elfogadva)
PUBLIKÁCIÓK TÁRSSZERZOKÉNT 1. Bereznai I., Halasi T., Tállay A., Berkes I.: Paratendinosis Achillei. Sportorvosi Szemle 40/3: 173-180, 1999 (Abstract) 2. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülso keresztszalag pótlásnál alkalmazott femoralis press-fit rögzítés. Korai eredmények. Orvosi Hetilap, 143(50):2769-2773, 2002 3. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Biomechanical evaluation of press-fit femoral fixation technique in ACL reconstruction. Human cadaver and animal studies. Research News- Bud.Univ. of Technology and Economics, 2003/1, 2-4, 2003 4. Halasi T., Kynsburg Á., Tállay A., Berkes I.: Development of a new activity score for the evaluation of ankle instability. American Journal of Sports Medicine. Közlésre elfogadva:2003. okt.3.
18
