Az alsó végtagi biomechanikai eltérések és a sportaktivitás szerepének elemzése a patellofemoralis fájdalomszindróma etiológiájában
Tállay András
Témavezeto: Barabás Anikó Biológiai tudományok kandidátusa
Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi Kar Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola Budapest, 2003.
Tartalomjegyzék TARTALOMJEGYZÉK ..........................................................................................................................................2 ÁBRÁK ÉS TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE.........................................................................................................3 1. BEVEZETÉS ........................................................................................................................................................4 2. CÉLKITUZÉSEK ...............................................................................................................................................8 3. HIPOTÉZIS ..........................................................................................................................................................9 4. IRODALMI ÁTTEKINTÉS ...........................................................................................................................11 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. 4.8.
Történelmi áttekintés ................................................................................................................... 13 Terminológia, definíció ............................................................................................................... 14 Epidemiológia ............................................................................................................................... 15 Diagnosztika .................................................................................................................................. 17 Fájdalom........................................................................................................................................ 19 Rizikótényezok............................................................................................................................. 20 Kezelés ........................................................................................................................................... 28 Prevenció ....................................................................................................................................... 30
5. ANYAG ÉS MÓDSZER ..................................................................................................................................33 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7.
Mintavétel, kísérleti alanyok...................................................................................................... 33 Mérési módszer............................................................................................................................ 35 Mérési eljárás ................................................................................................................................ 37 A vizsgálati módszer verifikálása.............................................................................................. 40 A mérés kivitelezése.................................................................................................................... 43 Statisztikai elemzés ...................................................................................................................... 57 Proprioceptív tréning ................................................................................................................... 58
6. EREDMÉNYEK ................................................................................................................................................59 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6.
A vizsgált populáció alapadatainak leíró statisztikai elemzése............................................ 59 A PFPS prevalenciája a vizsgált populációban....................................................................... 61 A PFPS tüneteinek elemzése...................................................................................................... 67 A PFPS intrinsic rizikótényezoinek elemzése......................................................................... 70 A PFPS extrinsic rizikótényezoinek elemzése........................................................................ 78 Proprioceptív prevenciós edzés ................................................................................................. 79
7. MEGBESZÉLÉS ...............................................................................................................................................80 8. KÖVETKEZTETÉS .........................................................................................................................................97 8.1. Ajánlás .........................................................................................................................................101 9. ÖSSZEFOGLALÁS/SUMMARY.............................................................................................................. 102 IRODALOMJEGYZÉK ..................................................................................................................................... 106 FÜGGELÉK........................................................................................................................................................... 116
–2–
Ábrák és táblázatok jegyzéke Ábrák jegyzéke 1. ábra 2. ábra 3. ábra 4. ábra 5. ábra 6. ábra 7. ábra 8. ábra 9. ábra 10. ábra 11. ábra 12. ábra 13. ábra 14. ábra 15. ábra 16. ábra 17. ábra 18. ábra 19. ábra 20. ábra 21. ábra 22. ábra
A sportsérülések testtájankénti eloszlása ...................................................................................................... 11 A sportsérülések megoszlása életkoronként.................................................................................................. 12 A prevenció lépései ....................................................................................................................................... 31 A vizsgálati helyek eloszlása, a vizsgált populáció területi reprezentációja................................................. 34 A mérési helyek és azok elrendezése ............................................................................................................ 38 Az elso vizsgálati állomáson végzett mérések .............................................................................................. 43 Az Ely-teszt................................................................................................................................................... 44 Manuális goniométer..................................................................................................................................... 47 A Q-szög méréséhez kijelölt egyenesek........................................................................................................ 48 A comb-láb szög (tibia rotatio) mérése......................................................................................................... 49 KT1000 artrométer........................................................................................................................................ 49 Anthropometriai méroeszközök.................................................................................................................... 51 Lábszár-sarok szög meghatározása............................................................................................................... 52 A TFTKI eroméro a merevkaros lábgépre szerelve ...................................................................................... 54 A TFTKI eromérés ........................................................................................................................................ 55 Adidas footscan adatgyujto és jelátalakító egység........................................................................................ 56 A footscan által készített nyomtatási kép...................................................................................................... 57 A vizsgált populáció alapadatai..................................................................................................................... 60 Sportaktivitási szintek nemenként................................................................................................................. 60 Fájdalom jellege a PFPS-csoportban............................................................................................................. 68 A Q-szög változása életkoronként és nemenként .......................................................................................... 71 Az alsó végtag varus-valgus tengelyállásának és a PFPS kapcsolata........................................................... 73
Táblázatok jegyzéke 1. táblázat A sportsérülések megoszlása az OSEI ambulanciáján .................................................................................. 13 2. táblázat Vizsgált populáció nemek, élekor szerinti megoszlása iskolánként.............................................................. 34 3. táblázat A KSH demográfiai adatai (2003 január)...................................................................................................... 35 4. táblázat Az elvégzett vizsgálatok és mérések állomáshelyenként .............................................................................. 39 5. táblázat A várható és a mért értékek összehasonlítása............................................................................................... 42 6. táblázat A vizsgált populáció életkori eloszlása......................................................................................................... 59 7. táblázat A nemek közötti különbségek szignifikancia-szintjei................................................................................... 61 8. táblázat A PFPS nemek szerinti eloszlása (N=586) ................................................................................................... 62 9. táblázat A nemek és a PFPS-es térdek összefüggése (N=1172)................................................................................. 62 10. táblázat A PFPS és az életkor összefüggései nemenként ........................................................................................... 63 11. táblázat A tanulók sportaktivitási szintjének elemzése............................................................................................... 63 12. táblázat A sportaktivitási szint és a PFPS-es térdek számának összefüggése nemektol függetlenül ......................... 64 13. táblázat Sportaktivitási szint – PFPS-es térdek számának összefüggése leányoknál ................................................. 64 14. táblázat Sportaktivitási szint – PFPS-es térdek számának összefüggése fiúknál ....................................................... 65 15. táblázat A két nem alapadatainak elemzése a PFPS függvényében ........................................................................... 65 16. táblázat PFPS-es leányok statisztikai alapadatai az életkor függvényében ............................................................... 66 17. táblázat PFPS-es fiúk statisztikai alapadatai az életkor függvényében ..................................................................... 67 18. táblázat Fájdalomszintek a 10 cm VAS alapján (N=121)........................................................................................... 67 19. táblázat A PFPS és a patella-instabilitás összefüggése............................................................................................... 69 20. táblázat A kontroll-csoportban eloforduló tanulók térdzületi elváltozásai................................................................. 69 21. táblázat A Q-szög átlagos értékei ............................................................................................................................... 70 22. táblázat A Q-szög átlagos értékei nemenként a PFPS függvényében ........................................................................ 71 23. táblázat A kóros Q-szög határértékek......................................................................................................................... 72 24. táblázat Az alsó végtaghossz különbségek és a PFPS kapcsolata.............................................................................. 72 25. táblázat A tibia rotáció és a PFPS kapcsolata............................................................................................................. 73 26. táblázat A femur anteversio és a PFPS kapcsolata..................................................................................................... 74 27. táblázat A térdízület stabilitása és a PFPS kapcsolata................................................................................................ 75 28. táblázat A lábszár-sarok (LS) szög és a PFPS kapcsolata.......................................................................................... 75 29. táblázat Az Adidas footscan vizsgálat eredményei..................................................................................................... 76 30. táblázat A Hop -index és a Quadriceps-index elemzése.............................................................................................. 77 31. táblázat Térd, csípo és a boka mozgástartományai és a PFPS kapcsolata.................................................................. 78 32. táblázat A legnépszerubb sportágak nemenként ......................................................................................................... 78 33. táblázat A sportsérülések számának csökkenése noi kézilabdázóknál ....................................................................... 79 34. táblázat Az epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazott kritériumok összhasonlítása............................................... 82 35. táblázat Az epidemiológiai vizsgálatok alapadatainak összehasonlítása.................................................................... 84 36. táblázat A PFPS epidemiológiát vizsgáló szerzok által felvett adatok....................................................................... 85 37. táblázat A fizikális vizsgálat eredményeinek összehasonlítása.................................................................................. 87 38. táblázat A különbözo szerzok által megadott normál átlagos Q-szög értékek ........................................................... 90
–3–
1. Bevezetés Jól ismert tény, hogy a sport, a rendszeres testmozgás fontos mind a testi, mind a lelki egészség kialakulásához és megorzéséhez (9). Mint egykori aktív versenysportoló, jelenleg szabadido-sportoló, válogatott keretorvosként öt éve élsportolókkal foglalkozó ortopéd szakorvos, valamint az Országos Sportegészségügyi Intézet munkatársaként a Sportkórház ambulanciáján szabadido sportolókat nagyszámban kezelo orvos azonban naponta találkozom a sportolás veszélyeivel, a különbözo sportsérülések és túlterheléses sportártalmak egyre növekvo számával, hosszútávú káros hatásaival. Sportolói pályafutásom alatt, egykori alpesi síeloként leggyakrabban a térdízület sportsérüléseivel találkoztam. A térdízület akut sérülései mellett a túlterheléses sportártalmak is nagy számban fordultak elo. Az OSEI Sportsebészeti Osztályának orvosaként szerzett tapasztalataim és a sportolóként szerzett korábbi személyes élményeim hatására kutatási témáim kezdettol fogva az alsó végtagra, elsosorban a térdízület elváltozásaira irányultak. Az ortopédia és a sportorvostan területein végzett tudományos munkáim középpontjába valamennyi esetben a sporttevékenységek hatására kialakult károsodások, illetve azok megelozési és kezelési lehetoségeinek vizsgálata került. A vizsgált populációk tagjai leggyakrabban a különbözo sportágak – pl. kézilabda, snowboard, labdarúgás – verseny- és élsportolóiból kerültek ki (79;98;103). Hosszútávú utánvizsgálatokat végeztem arról, hogy a korábban bekövetkezett elváltozások – pl. meniscussérülés, elülso keresztszalag (LCA)-szakadás – sebészi kezelése után folytatott magasszintu sporttevékenység a térdízületi porckárosodások további progresszióját illetve újabb sérülések kialakulását hogyan befolyásolja. A meniscusresectiót követo tíz éves utánvizsgálat során statisztikailag igazolható volt, hogy a mutétet követo versenysport szintu aktivitás a degeneratív folyamatokat szignifikánsan fokozza (100). A noi kézilabdaválogatott játékosainak korábban elszenvedett sérüléseit elemezve szintén igazolódott, hogy az élsport hatására az alsó végtag különbözo ízületeiben a porcfelszín
károsodásai
gyakoribbak,
az
arthroticus
folyamatok
progressziója
felerosödik (98;99). Bár a korábbi LCA-pótló mutéti eljárások a térdízületi instabilitást megfeleloen kezelik, a késoi arthroticus folyamatokat nem megfelelo hatásfokkal elozik meg, ezért munkatársaimmal új mutéti technikák bevezetésével próbálkoztunk. Az
–4–
újabb technika középtávú eredményei a közeljövoben kerülnek majd feldolgozásra (49;80). Az elülso keresztszalag-graft rögzítése során Magyarországon az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályán alkalmaztunk eloször ún. press-fit rögzítést.
Biomechanikai
vizsgálataink
során
a
Szent
István
Egyetem
Állatorvostudományi Kara és a Budapesti Muszaki és Gazdaságtudományi Egyetem munkatársaival kadáver- és állatkísérletek alapján a beültetet graft proximális csontblokkjának primer és posztoperatív szakítószilárdságát elemeztük (49;80). Az alsó végtagot érinto túlterheléses sportártalmak közül eloször a krónikus lábszári rekesz (compartement) szindrómát és a paratendinosis Achilleit, késobb a lábboltozat deformitások és a térdízület kapcsolatát elemeztem. A lábboltozat deformitások, az alsó végtag varus/valgus tengelyállása, valamint az izomegyensúly zavarok valamennyi felmérésemben a vizsgált túlterheléses sportártalmak kialakulásért felelos legfontosabb kiváltó tényezok között szerepeltek. A láb szerkezetének statikus elemzése során igazolt deformitások korábbi vizsgálataim alapján mind a térdízület általános muködésére, mind a térdízület stabilitására hatással vannak, de a minta kis esetszáma miatt statisztikailag szignifikáns összefüggést igazolnunk nem sikerült (7;100;101;102). A sportaktivitás, túlterhelés befolyásoló hatásának elemzéséhez természetesen ismerni kell a különbözo sportágak során elszenvedett sportsérülések epidemiológiai adatait. Munkatársaimmal a statisztikák szerinti leggyakoribb sportsérülés, a felso ugróízületi distorsio epidemiológiai áttekintését végeztük el. A kórkép epidemiológiájáról szóló irodalom áttekintése során a legtöbb sportágról nem találtunk pontos adatokat, egységes vizsgálati rendszert. Ezt a hiányt felismerve a sérülés sportaktivitásra kifejtett hatásának elemzéséhez új sportspecifikus dokumentációs módszert dolgoztunk ki (45;65). Ehhez kapcsolódva a felso és az alsó ugróízületi instabilitás és annak következményeinek kérdéseivel, a konzervatív és a mutéti kezelések eredményességének felmérésével, értékelésével is foglalkoztunk (44). Az ízületi propriocepció javítását célzó kezelések eredményeinek me gítélésére biomechanikai, ún. dobogó-kísérleteket végeztünk.
Kutatásaim nyilvánvalóvá tették számomra, hogy a verseny- és az élsporttal járó sportaktivitás bizonyos túlterheléses sportártalmak kialakulását és progresszióját jelentosen fokozza. A sportaktivitás, mint extrinsic rizikótényezo mellett bizonyos alsó végtagi tengelyeltérések, mint intrinsic faktorok szintén jelentosek.
–5–
Doktori munkám megválasztásakor a következo szempontokat vettem figyelembe. Rendelésemen, az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Ambulanciáján a leggyakrabban eloforduló túlterheléses sportártalommal serdülokorúak jelennek meg. A diagnózis legtöbbször patellofemoralis fájdalomszindróma (patellofemoral pain syndrome, továbbiakban PFPS). A kórkép elofordulásának gyakorisága jelenleg nem ismert, ezért kutatásaim során a patellofemoralis fájdalomszindróma epidemiológiai vizsgálatát kívántam elvégezni, és ennek során a túlterhelés valamint az anthropometriai és biomechanikai tényezok szerepét tisztázni. A patellofemoralis fájdalomszindróma a serdülokorú populáció egyik leggyakrabban eloforduló, de talán a legrejtélyesebb túlterheléses sportártalma. A PFPS-t korábban évtizedeken keresztül a „chondromalacia patellae” diagnózissal azonosították. A magyar nyelvu irodalomban PFPS-sel foglalkozó közlemény nem létezik, a „chondromalacia patellae” elváltozásaival kapcsolatos legújabb cikkek a 80-as évek elejérol származnak (61;87). A kórkép legfobb tünete a fájdalom, amely a sportaktivitás teljes felfüggesztéséhez vezethet. A szindróma jelentoségének megértéséhez szükséges néhány alapveto fogalmat megismerni. Ennek megfeleloen a kórkép kialakulását befolyásoló fobb extrinsic (sportaktivitással összefüggo) és intrinsic (biomechanikai eltérések) rizikótényezoket, a PFPS epidemiológiáját, diagnosztikáját és prevenciós lehetoségeit kívánom áttekinteni. Amennyiben a kórkép kialakul, gyakran válik krónikus problémává, mely miatt a sportaktivitás jelentos csökkenése illetve megszunése következhet be. Különösen fontos végiggondolni, hogy éppen az általunk vizsgált serdülokor az, amikor a tanulók a sportot igazán, életre szólóan megszerethetik. Annak ellenére, hogy a kórképpel foglalkozó szerzok még napjainkban is sokféleképpen értelmezik a kórképet, a nemzetközi irodalomban megtalálható a PFPS tiszta és világos definíciója. Ennek megfeleloen munkánk során a PFPS diagnózist a következo feltételek alapján állítottuk fel: ?
Több, mint hat hete fennálló típusos panaszok (retropatellaris fájdalom - futás közben és után, hajlított térdek melletti hosszabb ülést követoen, guggolás közben, lépcsonjáráskor és/vagy ugrálásnál).
?
A szubjektív panaszok mellett a fizikális vizsgálat során a felsorolt kritériumok közül legalább kettonek kell teljesülnie: -
fájdalom a patella condylusokkal szembeni direkt nyomására teljes extenzió mellett –6–
-
nyomásérzékenység a patella ízületi felszínén
-
fájdalom ellenállással szembeni extenzióra
-
15°-os flexió mellett suprapatellaris ellenállással szemben végzett izometriás quadriceps kontrakció esetén bekövetkezo fájdalom (Zohlenteszt)
?
További feltétel, hogy minden szalag és meniscus-teszt, bursa, synovialis plica, Hoffa féle zsírtest, iliotibialis szalag, combhajlító-, quadriceps- és patellainak és azok eredéseinek vizsgálata negatív eredménnyel záruljon (113).
A PFPS primer formája mellett azonban meg kell különböztetnünk a szintén gyakran eloforduló szekunder formát, amely hátterében valamennyi esetben található patológia. Ezek közül a néhány leglényegesebb a patellofemoralis arthrosis, a térdízületi instabilitás, a szalagmutétek utáni állapot, a meniscus sérülés és meniscectomia utáni állapot, a cyclops-szindróma, valamint a femorotibialis arthrosis (93).
Tapasztalatom szerint jelenleg Magyarországon sem a professzionális, sem a rekreációs szintu sportolók nem fordítanak elegendo figyelmet a sportbalesetek és a túlterheléses sportártalmak megelozésére, az élsportolók és versenysportolók hosszútávú érdekeit a sportvezetés
nem
képviseli.
Éppen
ezért
szükségesnek
találtam
egy
olyan
sérülésmegelozo proprioceptív, nyújtó- (stretching) és erosíto program bevezetését, amilyen eddig Magyarországon nem létezett (74). Véleményem szerint egy prevenciós program élsportolóknál rendkívül kedvezo hatású lehet.
–7–
2. Célkituzések Feltételezésem szerint serdülokorúak reprezentatív csoportjának keresztmetszeti vizsgálatával számos olyan adat nyerheto, melyek funkcionális anatómiai és biomechanikai
elemzésén
keresztül
pontos
képet
szolgáltatnak
a
PFPS
epidemiológiájáról, etiológiájáról és biomechanikai összefüggéseirol, a fájdalom és a funkciócsökkené s közötti kapcsolatról. ?
Célul tuztem ki a PFPS definiciójának egységesen használható pontos meghatározását.
?
Tanulmányom elsodleges célja volt a PFPS epidemiolgiájának meghatározása.
?
Célomnak tekintettem a nem és az életkor szerepének feltárását a kórkép prevalenciájára vonatkozóan.
?
Tanulmányom további célja volt a PFPS kialakulásában további intrinsic és extrinsic rizikótényezok felderítése.
?
Célom a tanulmány szerint a PFPS elofordulásában szignifikáns szerepet játszó faktorok ismeretében szélesköruen alkalmazható diagnosztikai algoritmus bemutatása.
?
Végül, legfobb célom a rizikótényezok ismeretében a PFPS prevenciós lehetoségének kidolgozása.
–8–
3. Hipotézis I.
Feltételezem, hogy a PFPS epidemiológiájának valós megismerése eddig széleskörben elfogadott definíció hiánya miatt nem volt lehetséges. Kérdések: -
Az eddigi tanulmányok epidemiológiai eredményei mennyiben azonosak?
-
Az irodalomban található epidemiológiai vizsgálatok eredményei azonos definíciókon alapulnak-e?
-
II.
Létezik-e az irodalomban a PFPS diagnózisának pontos leírása?
Feltételezem, hogy megfelelo definíció használata mellett a vizsgált kohortban a PFPS-ben szenvedo tanulók az egészséges társaiktól jól megkülönböztethetoek lesznek. Az egységes definíció és a reprezentatív minta megválasztásával a PFPS prevalenciája meghatározhatóvá válik. Kérdések: -
Meghatározható-e, és ha igen, mekkora az az ido- intervalum, amelynél a valódi PFPS esetek az átmeneti elülso térdfájdalmaktól megkülönböztethetoek?
-
Az
általam
vizsgált
reprezentatív
mintában
mennyi
a
PFPS
prevalenciája? -
A PFPS elofordulására általam kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatóak-e a korábbi, irodalomban található adatokkal?
III.
Feltételezésem szerint serdülokorúaknál nemenként és koronként a PFPS epidemiológiájában szignifikáns különbségek vannak. Kérdések: -
A PFPS az eddigi általánosan elterjedt nézeteknek megfeleloen valóban elsosorban noket érinto betegség-e?
-
A serdülokoron belül van-e a PFPS prevalenciájában életkor szerint (nemtol függoen illetve függetlenül) különbség?
–9–
IV.
Tanulmányom további célja volt a PFPS kialakulásában további intrinsic és extrinsic rizikótényezok felderítése. Feltételezem, hogy a PFPS-re hajlamosító rizikótényezok többsége mindkét nemben befolyásolja a PFPS elofordulását. Kérdések: -
Van-e a sportaktivitás és a PFPS prevalenciája között szignifikáns összefüggés?
-
Van-e a testmagasság, testsúly és a testtömeg- index és a PFPS prevalenciája között szignifikáns összefüggés?
-
Van-e az alsó végtagi hossz- és tengelyeltérések és a PFPS elofordulása között szignifikáns összefüggés?
-
Van-e a láb deformitásai és szubjektív panaszai és a PFPS elofordulása között szignifikáns összefüggés?
-
Létezik-e az izomegyensúly- zavar és a PFPS prevalenciája között szignifikáns kapcsolat?
-
V.
Különbözoek-e a serdülokorú leányok és fiúk rizikótényezoi?
Célom a tanulmány szerint a PFPS elofordulásában szignifikáns szerepet játszó faktorok ismeretében széles köruen alkalmazható diagnosztikai algoritmus bemutatása. Kérdések: -
Elég specifikus-e a jelenleg szélesköruen használt Zohlen-teszt a PFPS diagnosztikájában?
-
Léteznek-e olyan egyszeru vizsgá lati módszerek, melyek segítségével nem szakorvosok is értékes információkat nyerhetnek a különbözo instrinsic rizikótényezokrol?
VI.
Feltételezem, hogy létezik olyan prevenciós lehetoség, amellyel a PFPS-es megbetegedések száma a jövoben csökkentheto. Kérdések: -
Létezik-e Magyarországon a túlterheléses sportártalmak és a sportbalesetek prevencióját célzó edzésmódszer?
-
Hatékony-e a sportsérülésekre kidolgozott proprioceptív prevenciós tréning a PFPS vonatkozásában?
– 10 –
4. Irodalmi áttekintés Serdülokorban a sportolás közben szerzett sérülések közül a felso ugróízület mellett a térd, ezen belül a térd elülso részére lokalizálódó problémák a leggyakoribbak (2;65). (Vizsgálatunkban a serdülokorúak alatt – az Amerikai Egyesül Államokban használt tágabb értelmezést használva – a 13-19 éves korosztályt értjük.) A statisztikák eredményeibol az is jól ismert tény, hogy a sportsérülések között az alsó végtag sérüléseinek az incidenciája a magasabb, az összes sportsérülés mintegy 60-80%-át adják (33) (1.ábra).
DeHaven (1986)
DeHaven (1986)
Berkes (1996) 1. ábra A sportsérülések testtájankénti eloszlása
– 11 –
Különbözo sportklinikák a térdproblémák gyakoriságát 25-31%-ra teszik, melyek közül a patellofemoralis ízület érintettsége a leggyakoribb (2). A PFPS diagnosztikája, kezelése és megelozése egyaránt jelentos probléma (1;5;12;17;32;37;39;88). Sajnos a kórképpel foglalkozó tanulmányok PFPS fogalmát nem egységesen használják, a használt definíció hiányos, a legtöbb szerzo a PFPS elnevezést “szemeteskosár” gyujtofogalomként használja. Dye 1997-ben úgy fogalmaz, hogy ez a kórkép „a fekete lyuk az ortopédiában” (110). Nemzetközi és hazai epidemiológiai vizsgálatok alapján egyértelmuen kimutatható, hogy a sportsérülések túlnyomórészt a 16-19 éves serdülokorú és a fiatal felnott korosztályt érintik (9;33;65) (2.ábra).
DeHaven (1986)
Berkes (1996) 2. ábra A sportsérülések megoszlása életkoronként
Ezen felsorolt okok miatt az alsó végtag mozgásszervi elváltozásainak problémaköre egyre inkább elotérbe kerül. A serdülokorúak és fiatal felnottek sportsérülései közül a
– 12 –
felso ugróízület sérülései mellett a térdízület sérülései és túlterheléses sportártalmai a leggyakoribbak (65) (1. táblázat).
1. táblázat A sportsérülések megoszlása az OSEI ambulanciáján Diagnózis
BNO-kód darab
A térdízület krónikus instabilitása
%
M2350 9604 22,17%
A térd elülso / hátsó keresztszalagjának rándulása és húzódása S8350 Keresztszalag-sérülések összesen
1967 4,54% 11571 26,70%
Boka- / lábszalagok szakadása
S9320
Az ízület egyéb instabilitása
M2530 1250 2,88%
A boka ficama
S9300
Bokasérülések összesen
2602 6,01% 610 1,41% 4462 10,30%
Lágyrész-rendellenesség, külön megjelölés nélkül (k.m.n)
M7990 2784 6,43%
Izomrándulás
M6260 2055 4,74%
Egyéb sérülések összesen
4839 11,17%
PFPS (Chondromalacia patellae)
M2240 4180 9,65%
Patellasérülések összesen
4180 9,65%
Az Achilles-ín sérülése
S8600
1610 3,72%
Achilles-tendinitis
M7660 1595 3,68%
Achillesín-sérülések összesen
3205 7,40%
Egyéb meniscus-elváltozások
M2330 3184 7,35%
Meniscusok sérülései összesen
3184 7,35%
A PFPS teljes köru irodalmi áttekintése természetesen meghaladja a disszertáció kereteit, így elsosorban azon kérdéseket és vizsgálati eljárásokat kívánjuk bemutatni, amelyek a PFPS problémakörét legjobban érzékeltetik, és az epidemiológiai vizsgálattal szoros kapcsolatban vannak.
4.1. Történelmi áttekintés A patellofemoralis fájdalmat évtizedeken keresztül a patella ízületi porcának degenerációjával hozták összefüggésbe. A kórkép chondropathia patellae néven már 1906 óta ismert, ekkor írta le Büdinger az általa traumásnak tartott elváltozást. A huszadik század elso felében több szerzo, König, Löwen, Fründ, Haglund, Aleman, Silverskjöld és Wiberg is foglalkozik a kórképpel (62). Már 1936-ban született közlemény arról, hogy a patella porcfelszínének károsodása gyakori, 1978-ban már az is ismert volt, hogy a porcfelszín elváltozások a patellofemoralis tünetekkel kevéssé – 13 –
függnek össze. A mechanikai faktorok szerepét Hirsch már 1944-ben feltételezte. Ezek közül - a teljesség igénye nélkül néhány korábbi közleményt felsorolunk - 1964-ben Rohlederer a quadriceps medialis részének hypotrophiájáról, Insall és mtsai 1976-ban az emelkedett Q-szögrol, Insall és mtsai 1971-ben a patella mély állásáról, 1979-ben Sikorski és mtsai a femoralis anteversio-ról, 1941-ben Wiberg a patella alaki rendellenességeirol, 1976-ban az alsó végtag valgus tengelyérol, 1979-ben Cascells az ízületi hyperlaxicitásról, 1981-ben Turner és Smillie a tibia rotációról, 1975-ben Dandy a patella instabilitásról, 1978-ban Larson a megnövekedett sulcus-szögrol, 1976-ban Insall a direkt traumáról tesz említést (36). Magyarországon a 80-as évek elején születtek jelentos átfogó közlemények Kiss és mtsa illetve Salacz és mtsai tollából (62;87). A patella chondropathia mutéti kezelésének eredményeirol Szomor és mtsai írtak 1993-ban (96), munkájukban megpróbálták a PFPS-t a valódi patológiával rendelkezo esetektol elválasztani.
4.2. Terminológia, definíció A kórképet kutató szerzok a szindróma számos különbözo elnevezését szinonímaként használják – PFPS, elülso térdfájdalom, chondromalacia patellae, patellofemoralis “maltracking”, retropatellaris fájdalom, patella subluxatio, patellalgia, patellofemoralis arthralgia és patellofemoralis stress szindróma – amely a kórkép összetettségére adhat utalást (68). A „patella chondromalacia” kifejezést, melyet a XX. század elején definiáltak a retropatellaris hyalinporc elváltozására, több mint fél évszázadon keresztül használtak a patellofemoralis fájdalomszindróma szinonimájaként. Az elmúlt két évtizedben számos tanulmány jelent meg azonban arról, hogy az ízületi porc károsodása és a máig sem megfeleloen definiált „patellofemoralis fájdalom” mechanizmusa között az összefüggés igen gyenge (36). Sajnálatos módon PFPS-nek általánosan elfogadott egységes definíciója nem létezik. Az elmúlt évtizedekben a szerzok a PFPS alatt a legkülönbözobb fogalmakat értették. Bár PFPS-sel kapcsolatban Fulkerson az egyik leggyakrabban idézett szerzo, cikkében a PFPS definiciója nem szerepel, valójában munkája címe szerint o a „térdfájdalom” incidenciájáról írt (40). Meglepo, hogy még Crossley és mtsai által 2002-ben megjelentetett, jól dokumentált „multicenter” tanulmányából is hiányzik a PFPS definíciója (32). Legtöbbször a patella instabilitások, az elülso térdfájdalom, a
– 14 –
patellofemoralis fájdalom és a PFPS foga lmak keverednek. A konfúzió miatt szükséges lenne, hogy az egységes nómenklatúra bevezetéséig minden közleményben kerüljön leírásra a használt definíció. Legtöbbször sajnos a szerzok ezt elmulasztják közölni, így a különbözo kutatások eredményeinek összehasonlíthatósága csaknem lehetetlen. A legújabb nemzetközi irodalmat áttekintve a kórkép legpontosabb definíciója Witvrouw és mtsai, valamint Thomeé és mtsai munkáiban olvasható (105;106;107;113). Witvrouw és mtsai pontos definíciójukban nem jelölik meg, hogy a patellofemoralis instabilitás kizáró tényezo-e PFPS szempontjából. Sajnálatos, hogy Thomeé és mtsai, akik
talán
a
legpontosabb
munkával
rendelkeznek
a
PFPS-rol, különbözo
közleményeikben más- más definíciót használnak. Egyik munkájukban a korábbi patella luxatiot és subluxatiot nem tartják kizáró oknak, a másikban igen (105;106;107). Kutatásunkhoz Witvrouw és mtsai, valamint Thomeé és mtsa által használt definíciókat kapcsoltam össze. Az általam legjobbnak vélt definícióhoz és diagnosztikai kritériumokho z hasonlót csak néhányan alkalmazták tudományos munkájukban, a legtöbb szerzo ettol jelentosen eltér (113). Laprade és mtsa cikkében szinte pontosan a disszertációmban is leírt definíciót használja, azonban a panaszok fennállásának idejét nem dokumentálja. Korrekt definíció mellett ez mégis visszás eredményeket idézhet elo, mert az egyszeri túlterheléstol néhány óráig panaszos egyént pontosan azzal a diagnózissal jelöli, mint azt, aki esetleg évek óta szenved (66). A kórkép klasszifikációjára is több próbálkozás történt, ezek közül azonban jelenleg egyik szélesköru alkalmazása sem terjedt el a gyakorlatban (110).
4.3. Epidemiológia A sportsérülések sokrétu következményei és ezek egyre fokozódó jelentosége indokolttá teszik a tudományosan megalapozott, az epidemiológia eredményeire támaszkodó megelozo lépések bevezetését. A PFPS pontos elofordulására normál populációban – nem katonai illetve nem futók esetében – friss adatokkal nem rendelkezünk. Bár a köztudatban az él, hogy a PFPS elsosorban a noi nemet érinti (112), az irodalomban erre vonatkozóan csak bizonytalan adatok találhatók. DeHaven és mtsa 4551 beteg adatait feldolgozva arra a következtetésre jutott, hogy leányoknál a kórkép 2,5-ször gyakoribb, mint fiúknál. Az általuk vizsgált populáció azonban mindössze egy
– 15 –
sportklinikára tekintheto reprezentatívnak illetve munkájukból nem derül ki, hogy mit értenek pontosan PFPS alatt (33). A néhány PFPS-sel kapcsolatos epidemiológiai felmérés csak egy város maximum 1-3 iskolájának tanulóira terjedt ki, vagyis a vizsgált populáció demográfiai szempontból nem tekintheto reprezentatívnak. Legtöbbször mért objektív paramétereket alig, vagy nem tartalmaznak, esetenként csak telefonos kérdoíveken alapulnak (10). Az
Intézetünk
ambulanciáján
leggyakrabban
megjeleno,
serdülokorú
betegek
epidemiológiai vizsgálatával kapcsolatban az irodalomban három jelentosebb munkát találtunk. Hörding 10-19 éves életkor között 3,3%-os gyakoriságot talált, míg 15 éves korúaknál ez az érték 10% volt (51). A leggyakoribb tünet a patellofemoralis területre lokalizálódó fájdalom és crepitatio volt, valamint a terhelés eloli menekülés, és nyomásérzékenység. A fájdalom gyakran ülés közben jelentkezett, valamint alkalmi gyengeséggel, becsípodés érzésével társulva. Fairbank és mtsai által vizsgált 446 tanuló közül 33%-nak volt valamilyen a térd elülso részére lokalizálódó érintettsége, ennek oka azonban nem mindig a patellofemoralis ízület volt (36). Witvrouw és mtsai prospektív, jól felépített munkájának legfobb hátránya a vizsgálati alanyok 41%-os kimaradása volt (113). Az igen tág határok között megadott incidencia illetve prevalencia értékek legfontosabb oka az lehet, hogy a különbözo epidemiológiai vizsgálatok szerzoi a kórkép definícióját, a vizsgálati módszereket és a vizsgált csoport kiválasztását nem egységesen használták (10). A normál populáció ritka és hiányos vizsgálatai mellett a PFPS epidemiológiáját futók között többen kutatták. A túlterheléses sportsérülés gyakorisága futók ?
vagyis nem
homogén vizsgálati populáció ? között igen eltéro statisztikát mutat, beszámoltak 3756%-os (69), 25-75%-os (109), 33-85%-os (69) és 24%-os (13) értékekrol egyaránt. A felsorolt elofordulási mutatók esetében azonban vizsgált csoport paraméterei egyik esetben sem kerültek pontosan definiálásra. A sorkatonai csoport az, amely viszonylagosan egységes kísérleti populációt jelent. Különbözo szerzok szerint a PFPS elofordulása katonai csoportoknál 7,1 és 69% között van (25;26;55), vagyis még a relatív homogén populáció esetében is a következetlenül használt definíciók miatt a prevalencia értékek igen tág határok között mozognak. Dorotka és mtsai sorkatonákon végzett vizsgálatának hiányossága, hogy bár a címben PFPS-t használ, a közleményben leírt definíció az elülso térdfájdalomnak felel meg,
– 16 –
továbbá a vizsgálat eredményei fizikális vizsgálat nélküli postai kérdoíveken nyugszanak (34).
4.4. Diagnosztika 4.4.1. Anamnézis A PFPS diagnosztikája és differenciál diagnosztikája még a legtapasztaltabb szakorvosoknak is nehézséget jelenthet. A pontos diagnózishoz jutás érdekében a beteg alapos kikérdezése és meghallgatása rendkívül fontos. A betegek legfobb panasza a fájdalom, amely leggyakrabban fizikai aktivitás alatt, vagy után, az alsóvégtag testsúllyal történo terhelése melletti felfelé vagy lefelé történo lépcsonjárás közben, guggoláskor, illetve hosszabb idon keresztül hajlított térddel történo ülés során (”autómozi jel”) jelentkezik. A PFPS esetén a fájdalom mellett egyéb panaszok is kialakulhatnak. A vezeto tünet, a retropatellaris fájdalom mellett crepitatio, „givingway” (bizonytalanság), duzzanat és elakadás érzés gyakran fordul elo (113). A vizsgáló elso kérdése minden esetben a fájdalom megjelenésének körülményeire utaljon. Fontos, hogy a fájdalom spontán, vagy valamilyen eseménnyel összefüggésben jelentkezett-e. A beteget kérjük meg, hogy egy ujjal próbálja meg lokalizálni a fájdalmat, írja le a fájdalom jellegét: konstans vagy intermittáló; szúró, égo, tompa, éles, esetleg egyéb típusú. Fontos megkérdezni, hogy korábban történt-e térdkalács ficam vagy elakadás (39). Az anamnézis felvétele során különös figyelmet kell fordítani a sportaktivitás felmérésére, hiszen túlterheléses kórképrol van szó. A sportaktivitási szint, a sportéletkor, a sporttal eltöltött ido, valamint a sportág megadása a legfontosabb.
4.4.2. Fizikális vizsgálat Az anamnézis-felvétel után történik a fizikális vizsgálat, melynek elso lépéseként a beteget álló helyzetben, valamint járás közben is megtekintjük. Az inspekció során a térdízület mellett a láb és a csípo, illetve a teljes alsó végtag megfigyelése is szükséges. Az alsó végtag inspekciója során figyeljük meg a végtag tengelyállását, az izomzat esetleges hipotrófiáját, a bor színét, a hegek meglétét vagy hiányát. A hanyattfekvo helyzetben történt manuális vizsgálat során lényeges a Q-szög (spina iliaca anterior superior - patella középpontja – tuberositas tibiae középpontja által bezárt szög) pontos meghatározása is. A fizikális vizsgálat során a szalag- és meniscus-tesztek mellett – 17 –
számos speciális patellofemoralis teszt végezheto el (pl. Zohlen-teszt, csúszás és dolésteszt, McConnel-teszt, ízfelszín nyomásérzékenység-teszt). A jelenleg leggyakrabban alkalmazott Zohlen-teszt specificitása kérdéses (93).
4.4.3. Képalkotók Ahhoz, hogy a patellofemoralis ízületrol minél több információhoz jussunk, szükséges a rutin kétirányú röntgen felvételek mellett a patella axiális felvétele is. Ezt hasznos a két oldal összehasonlításával végezni. A térdkalács dolésérol, subluxatiojáról, magas vagy mély állásáról, az inkongruencia és a hypoplasia meglétérol vagy hiányáról ezáltal pontos információk nyerhetok. A computer tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia (MR) vizsgálat jelentosége a diagnosztikában másodlagos (39). A CT vizsgálat eredményei alapján a patella helyzetének pontosabb mérése valósítható meg (37). MR felvételek alapján a porcfelszín állapotáról nyerheto információ (39). A porcfelszín elváltozásokon túl a subchondralis csontállomány ödémája, subchondralis cysták, synovialis plicák, patella tendinitis is nyerheto információ (37). A csont-szcintigáfia által a csont homeosztázisának elemzése révén juthatunk értékes információkhoz (35).
4.4.4. Biomechanikai mérések Szurovizsgálatok végzése során azok a sugárterheléssel járó képalkotók természetesen nem
használhatóak,
melyek
eredményei
alapján
az
alsó
végtag
ízületeirol,
tengelyállásáról a legpontosabb információk nyerhetok. Az irodalom áttekintése során megkerestük azokat a biomechanikai eljárásokat, amelyeket korábbi szerzok epidemiológiai vizsgálatok során alkalmaztak. Legideálisabb vizsgálatoknak azok tekinthetoek, amelyek gyorsan, relatív nagy pontossággal, olcsó eszközökkel végezhetoek. Ennek megfeleloen manuális goniométerrel az alábbi vizsgálatok mérése terjedt el a gyakorlatban (a felsorolt fogalmak pontos definíciója az Anyag és módszer fejezetben található): Q-szög, lábszár-sarok szög, tibia torsio, femur anteversio, ízületek mozgásterjedelmének mérései (36). A járásanalízis bonyolultabb, drágább eszközöket igényel. A PFPS-ben szenvedo betegek járásanalízisét több szerzo is elvégezte. Az izokinetikus izomeromérok legtöbbször nehezen telepíthetoek, költségigényük magas.
– 18 –
4.4.5. Artroszkópia Mivel a porcfelszín károsodások és a PFPS tünetek közötti kapcsolat nem függ össze szignifikánsan, így artroszkópia elsosorban a patella mozgáspályájának elemzésére, valamint differenciál diagnosztikai céllal végzendo, elsosorban olyan esetekben, amikor terápiás beavatkozásra is van esély (91). Lindberg és mtsai 1784 térdízületi artroszkópia elemzése során arra a következtetésre jutottak, hogy a PFPS és a chondropathiák között nincs szignifikáns kapcsolat, a PFPS és a subluxatio között viszont van (67).
4.4.6. Differenciál diagnosztika Amennyiben PFPS-rol
beszélünk
szükséges
minden
olyan
ismert
patológiát
megtalálnunk, amely elülso térdfájdalomhoz vezethet. Ilyenek a Morbus SchlatterOsgood, a Morbus Sinding-Larsen-Johanson, a különbözo tendinitisek és bursitisek, a patella multipartita, a patológiás plica, a reflex sympaticus dystrophia. A patellofemoralis fájdalom ritkább okai között szerepelhet osteochondritis dissecans, tumor, infekció, patológiás törés és emocionális panaszok is (42). A térdízületen kívüli okok közül gondolni kell a csípoízület elváltozásaira, az epiphyseolysis capitis femoris kórképre, benignus és malignus tumorok (91), valamint a lumbalis gerincszakaszról kisugárzó fájdalmakra is (37). Fontos megemlíteni és a vizsgálatok során is figyelembe venni, hogy a térdtájékon észlelt fájdalmak eredhetnek a n. saphenus érintettségébol, sérülésébol is.
4.5. Fájdalom A tünetek közül a fájdalom az, amely minden betegnél megjelenik, de emellett más változatos tünetek is felléphetnek, így a szindróma kifejezés indokolt. Bár sok musculosceletalis elváltozás leggyakoribb tünete a fájdalom, a patellofemoralis fájdalom pontos okát jelenleg még nem ismerjük. Az extra- és intraarticularis tényezok közül feltételezik a subchondralis csont, a retinaculum, a synovium, a bor, az izom valamint az idegek szerepét (107). A fájdalom kiindulhat a hyalin porc kopását követoen kialakult subchondralis csont irritáció (intraossealis nyomásfokozódás) miatt, synovitis – porc degeneráció következtében felszabaduló anyagok (cathepsinek és egyéb enzimek) okozzák – és más gyulladásos elváltozások talaján egyaránt. Tengelyeltérések miatt a retinaculum túlterhelése következhet be, elsosorban a laterális retinaculum területén kialakuló kisebb neurális léziók szintén fájdalomhoz vezethetnek – 19 –
(41;42). Nem bizonyított azonban, hogy a laterális retinaculum területén bekövetkezett fájdalommal járó idegrost elvá ltozások, mint ok, vagy mint a tengelyeltérések következményei szerepelnek (42). Fulkerson szerint a patellofemoralis fájdalom leggyakrabban lágyrész eredetu, 90%-ban a lateralis retinaculum területérol ered. A patella, a patella-ín, a medialis retinaculum területére lokalizált fájdalom az általa vizsgált populációban lényegesen ritkább (39). A fájdalom létrejöttéhez szükség van még a szövetek és idegelemek érintettségére, amely létrejöhet irritáció, gyulladás, direkt károsodás vagy túlterhelés miatt. Ennek alapján Biedert és mtsa (12) a fájdalom kialakulását valószínusítheto mechanizmus alapján három csoportba sorolta. Ezek az idegi, mechanikai és kémiai mechanizmusok. Míg a legtöbb szerzo a fájdalom okaként valamilyen anatómiai képletet, képleteket jelöl meg,
addig
Witonski
az
elülso
térdfájdalom
problémakört
elsosorban
pszichoszomatikus eredetu betegségnek tartja (112). Mivel a fájdalom szubjektív, ezért dokumentációja bonyolult feladat. Vizsgálatunkhoz olyan módszert kívántunk találni, amely a leheto legnagyobb pontossággal képes a fájdalom mértékérol információval szolgálni. A PFPS-sel kapcsolatos fájdalom monitorozására leginkább a 10 cm-es vizuális analóg skálával (VAS) kapcsolatban számolnak be kedvezo tapasztalatokról az irodalomban. (31;46;47;82;116). A fájdalom lokalizációjának és típusának felmérésére Post és mtsai térdfájdalom diagrammot szerkesztettek. A fájdalmat a betegek leggyakrabban intermittálónak írták le, lépcsojáráskor és guggoláskor jelentkezett leggyakrabban, minoségileg leggyakrabban élesnek érezték (82).
4.6. Rizikótényezok A rizikótényezok általános áttekintése során elsosorban olyan tudományos munkákat kívánok bemutatni, ahol az epidemiológiai vizsgálatom során használt mérési és vizsgálati módszerek is leírásra kerültek. A sportsérülések kialakulásában szerepet játszó, vagy azokra hajlamosító tényezoket belso és külso rizikófaktorokra oszthatjuk. E felosztás részben bizonyított, részben feltételezett alapokon nyugszik. A belso rizikófaktorok közé az egyén fizikális (anatómiai, antropometriai, élettani), pszichés és pszichoszociális tulajdonságai tartoznak. A külso rizikófaktorok közé pedig a sportspecifikus tényezok (sportági
– 20 –
sajátosságok, szabályok, edzésterhelés intenzitása-ideje, versenyzés szintje), a sportkörnyezet (színhely, talaj, idojárás, nap-, évszak), a sporteszközök (anyag, minoség), valamint a szociális körülmények (táplálkozás, szülo, edzo, orvos) sorolhatók (9). A patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásának pontos okai nem ismertek, rizikótényezoként számos extrinsic és intrinsic tényezot feltételeznek. A PFPS etiológiájában az irodalom három fo rizikótényezot említ, a tengelyeltérések, az izomegyensúly zavarok, valamint a túlterhelés szerepe a legfontosabb (35;64;92;105). Ennek megfeleloen eltérve a szokott intrinsic és extrinsic felosztástól disszertációmban én is ezt a PFPS irodalmában elterjedt hármas csoportosítást fogom követni. A túlterhelés szerepe relatív, mivel viszonylag inaktív embereket is érint a kórkép (60;115). Az extrinsic rizikótényezok közül sportág típusa és szintje, a környezeti tényezok, a sportpálya talaja, valamint a sportszerek minosége a legfontosabb. Következésképpen PFPS diagnózis esetén a pathológiai kritériumokat minden esetben tisztázni kell, a rizikófaktorok szerepét szükséges értékelni.
4.6.1. Q-szög A legtöbb PFPS-sel foglalkozó kutató arra a következtetésre jutott, hogy a Q-szög a szindróma egyik jelentos befolyásoló tényezoje lehet (63). A Q-szöget meghatározó pontok és egyenesek egyértelmuen definiáltak, a mérés körülményei azonban nem. A Q-szög mértéke a térd flexiójától, a vizsgált személy álló vagy
fekvo helyzetétol,
valamint a quadriceps izomzat tónusától is függ (43;64). A sokféle mérési eljárás miatt a különbözo eredmények összehasonlíthatósága nehéz, következtetéseket levonni kérdéses. Guerra és mtsa bebizonyították, hogy a Q-szög értéke függ a quadriceps izomzat tónusától (43). Egyértelmuen bizonyított, hogy különbség van a férfiak és a nok értékei között, mégpedig a noknél nagyobb értékeket lehet mérni. Ez a noi medence jellegzetességeinek tulajdonítható (43), és nincs jelentos különbség, ha a medence és a végtaghossz korrekcióját elvégezzük. Természetesen a Q-szög értékei lehetnek más okból kifolyólag is eltéroek, pl. a fokozott femoralis anteversio, a genu valgum vagy a tibia kifelé rotációja (22;70). A sérülés, illetve a túlterhelés mechanizmusa a megváltozott Q-szögön alapul, a patellának a térdhajlítás alatti a quadriceps izomcsoport által megváltozott húzási irányából, valamint a kialakult eltéro irányú erokbol fakadó a térdet körülvevo szövetre,
– 21 –
ízületi porcra ható stresszbol tevodik össze (53;70). A patellofemoralis fájdalom szindrómánál, a patella ismétlodo subluxatioja elsodlegesen a Q-szög megemelkedett értékének tulajdonított (22;25;53;64;70). A nok nagyobb szögértékei ezen elvi alapon nagyobb rizikót jelentenek az patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulására. Számos tanulmány kimutatta, hogy az emelkedett Q-szög értéke és a patellofemoralis fájdalomszindróma együttes jelenléte rossz prognosztikai jelnek számított a konzervatív terápia szempontjából, szemben a normál szögértékekkel (25;67;85). Biedert és mtsa által elvégzett Q-szög mérések a röntgen illetve CT felvételeken elvégzett mérésekkel összehasonlítva nem talált szignifikáns kapcsolatot a Q-szög és a képalkotókon látható patella helyzetek között (11).
4.6.2. Patella pozíció A patella magas vagy mély állása, a patella és a femur ízületi felszínének alakja, a trochlea szerkezete valamint ezek kapcsolata, mint a patellofemoralis betegség kialakulásában jelentos szerepet játszó tényezok (36). A patella tengelyeltérései és annak következményei három különbözo kombinációban jelenhetnek meg: subluxatio a patella billenése nélkül, subluxatio a patella billenésével, a patella billenése subluxatio nélkül (89). Habár nem találtak különbséget CT vizsgálattal a fokozott tünetekkel rendelkezo, a tünetmentes betegek és az egészséges egyének térde között (105) és a patella billenés, a kongruencia szöge, valamint a subluxatio gyakorisága is a normálisnak tekintheto tartományon belül volt. Hasonlóan a tengelyeltérésekhez, a patella
magasságának,
billenésének
meghatározása
is
elsosorban
képalkotók
segítségével történik, a normál értékeket azonban különbözo szerzok igen tág határok között adják meg.
4.6.3. Alsó végtaghossz Az alsó végtaghossz különbséget, mint a túlterheléses sportártalmak egyik lehetséges rizikótényezojét több kórképpel kapcsolatban felvetették. Számos szerzo talált pozitív korrelációt a lábhosszak különbségének mértéke valamint a fáradásos törések kialakulásának gyakorisága között (38). A végtaghossz diszkrepancia kialakulása lehet strukturális, funkcionális és környezeti alapon. Kompenzációként alakul ki a láb pronatiója a hosszabb végtag oldalán, valamint a supinatiója a rövidebben, amelyek mértéke a végtaghossz különbségével arányos. A funkcionális diszkrepanciánál megfigyelték a pronation kívül a láb kifelé rotáltságát, valamint a sarok valgus állását, – 22 –
és a talp boltozatának ellaposodását (94). Úgy találták, hogy a hosszabb végtag mutat nagyobb hajlamot a sérülésre (14). Valószínusítheto oka a strukturálisan hosszabb alsó végtag pronatiója, a meghosszabbodott támasz fázis révén a terhelés fokozódása járás, futás, két lábon állás során. Az így kialakuló nagyobb stressz, több ideig hat a hosszabb végtagon (14). A patellofemoralis tünetek súlyossága Gogia szerint függ az alsó végtag hosszkülönbségének
mértékétol
is.
Összefüggést
találtak
a
patellofemoralis
fájdalomszindróma valamint az alsó végtagi hosszeltérés között, izraeli férfiak katonai alapkiképzése alatt (72), azonban az alsó végtagi hosszeltérés és patellofemoralis fájdalomszindróma rehabilitációjának eredményessége közötti kapcsolat vizsgálata során nem volt egyértelmu összefüggés (57).
4.6.4. Varus/valgus tengelyállás Atlétáknál keresték a stressz törések okait, és arra a megállapításra jutottak, hogy az alsó végtag fokozott varus tengelyállása jelentos rizikótényezo. A tengelyállás mértéke azonban nincs összefüggésben a stressz törés helyével. Ugyanakkor az alsó végtag valgus tengelyállását is lényeges rizikótényezonek vélték egyes szerzok a sérülések kialakulása szempontjából (25). Ezen információk ismeretében belátható mennyire ellentmondásos, hogy vajon a valgus vagy a varus tengelyeltérés vetíti elore a várható alsó végtagi sérülést, és vajon milyen típusú sérülés várható. Kérdéses, hogy fiziológiás varus tengelyállás a hosszútávon milyen hatással van a térdízületre (115).
4.6.5. Tibia rotáció A tibia rotáció jelentoségét túlterheléses sportártalmakkal kapcsolatban több szerzo is felveti, képalkotók nélküli mérése a comb- láb tengely meghatározásával valósítható meg (17), Krivickas az extrém tibia kirotációt tartja jelentos rizikótényezonek (63). 4.6.6. Femur anteversio A túlzott femoralis anteversio a patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásában kiváltó okként szerepelhet (36;64;72). A femoralis anteversio a femur condylusain átvezetett tengely valamint a femur nyakának hossztengelyében végig vezetett tengely által bezárt szög vetülte a horizontális síkban (29). A femur nyaka és feje rendszerint elorefelé mutat a femur condylusain átvezetett síkhoz viszonyítva, innen ered az anteversio elnevezés. A femur anteversiojának mérése legnagyobb pontossággal képalkotók segítségével lehetséges (78). A fokozott anteversio eredményeképpen a – 23 –
csípoízület fokozott befelé rotációja, és korlátozott kifelé rotációja valósul meg (36). A femur rotációjára természetesen ezen kívül hatással van az ízületi tok lazasága is. Ha a befelé rotáció mértékét a teljes rotációhoz viszonyítjuk az ízületi lazaságot elvileg ki tudjuk iktatni, szoros kapcsolatot lehet találni ezen arányszám, valamint a femur nyakának anteversioja között (29). Ezt a módszert alkalmazzák a legtöbb vizsgálat során, mivel a csípoízület mozgásterjedelmét meghatározva gyorsabb, könnyebb, olcsóbb és sugárterhelés nélküli információ szerezheto a femur anteversiojáról. Azáltal, hogy a fokozott femoralis anteversio miatt az izmok húzási iránya a normálistól eltér, a patellofemoralis ízület inkongruentiája, tengelyeltérése következhet be. Ez azt fogja jelenteni, hogy a nagyobb laterális condylus a patella irányában nagyobb felületen osztja el mind a nyírási, mind a kompressziós eroket. Összegzésképen megállapítható, hogy további vizsgálatok szükségesek a csípoízület mozgásterjedelme és az alsó végtagi sérülések közötti kapcsolat mélyebb feltárására.
4.6.7. Térd stabilitás A PFPS nemzetközi irodalmát áttekintve egyedül Bergstrom végzett KT-1000-es méréseket serdülokorúaknál terheléssel összefüggo térdpanaszok és a fájdalom kapcsolatának vizsgálata során. A szekunder PFPS-bol kiindulva feltételezheto, hogy a PFPS-es térdízületek antero-posterior irányú stabilitása gyengébb (8).
4.6.8. Lábszár-sarok szög Az Achilles- ín calcaneussal (lábszár-sarok szög) bezárt szögének meghatározása szintén használatos a pronatio mértékének vizsgálatára, ami tulajdonképpen a subtalaris és talocruralis ízületrol nyújt információt, normális szögtartomány 1-5° valgus. Az ideális neutrális (0 o ) helyzet biztosítja a normális muködést, ekkor a legkisebb a sérülés-túlterhelés kockázata. Astrom 121 egészségesen elvégzett mérése során az átlagos lábszár-sarok szöget 2° valgusnak találta (4).
4.6.9. A felso ugróízület mozgásterjedelme A felso ugróízület csökkent mozgásterjedelme, különösképpen a dorsalflexio elmaradása számos tanulmányban túlterheléses sportártalmak kialakulásában, mint kockázati tényezo szerepel. Azon futók esetében, akik plantarflexioja a normál tartománynál nagyobb, lényegesen gyakrabban alakulhat ki plantaris fasciitis (70),
– 24 –
amennyiben a felso ugróízület plantarflexioja nagyobb, mint 60o az akut sérülések kialakulásának esélye nagyobb. Fairbank felmérése során az ízületek mozgásterjedelme és a PFPS között nem talált szignifikáns összefüggést (36). Valószínu, hogy ez a tényezo nem önmagában, sokkal inkább a kialakuló kompenzációs mechanizmusok hatásának következtében jelentkezik mint rizikó faktor.
4.6.10. Lábboltozat A láb karakterisztikájának (pes cavus, pes planus) meghatározására a leggyakrabban használt paraméterek a következok: a láb boltozatának magassága, a pronatio, supinatio mértéke és a subtalaris ízület mozgékonyságának mértéke, valamint lábhosszlábszélesség aránya. A lábboltozat különbözo paramétereinek mérése technikailag nehéz, vizsgálófüggo, a terhelés mértékétol függoen más-más eredményeket ad (111). A pronatio mozgásterjedelmének normális mértéke Kannus és mtsa. szerint 4-8o között van (57). Pes planus esetén a pronatio mértéke 10-12 o között van. A talpboltozat magassága szintén kapcsolatban áll a pronatio mértékével. Számos módszer ismeretes a meghatározására, a direkt módszer során tolómérot alkalmaznak, ami megbízható eredményt biztosít különösen, ha azt valamely indirekt módszerrel is kiegészítjük. Perry és mtsai szerint a lábboltozat karakterisztikája még natív röntgenfelvételek alapján sem ítélheto meg pontosan (81). A láb hosszú ideig fennálló pronatioja, a boka ízületein keresztül a tibia fokozott befelé rotációját eredményezi. Az ezáltal fellépo kóros erohatások a kinetikus láncon keresztül az egész alsó végtagon érvényesülnek, beleértve a lágyrészek feszülését, a talocruralis és tibiofemoralis ízületek oldalirányú fokozott nyomásterhelését is. A pronatio növekedése által létrejött alsó végtagi rotáció miatt a nyomóerok a patellofemoralis ízületben is megnövekednek. A lábboltozat eltérések a rotációs mozgásokat fokozhatják, ez a térdízület muködésére, stabilitására is hatással lehet (102). Reischl és mtsai a láb pronatiojának a tibia és a femur rotációjára kifejtett hatásának vizsgálata során megállapították, hogy nincs egyértelmu kapcsolat a két mozgás során, ennek ellenére minden betegnél egyénileg szükséges a vizsgálatokat elvégezni (86). Feltételezik, hogy normál járásnál is történik tranzverzális irányú rotációs elmozdulás mind a csípo, mind a térdízületben (76), és ez a patellofemoralis ízület muködésére is hatással lehet.
– 25 –
Kaufman a láb szerkezetének valamint a boka ízületeinek mozgásterjedelmének hatásait vizsgálta sorkatonákon. Feltételezése szerint mind a lapos (pes planus), mind a kivájt (pes cavus) rizikótényezot jelent sportsérülések szempontjából. Az 559 tengerész kiképzése végén azt a következtetést vonta le, hogy a vizsgált tényezok nem jelentenek szignifikáns rizikótényezot a PFPS szempontjából. A tanulmány hátránya, hogy a cikkbol nem derült ki, mit értenek a szerzok PFPS-en, a cikkben definíció nem szerepel (60). Cowan és mtsai szintén vizsgálták a lábboltozat elváltozásainak szerepét a túlterheléses sportártalmak kialakulásában, azonban a lúdtalp, mint szignifikáns rizikótényezo szerepét nem tudták igazolni (27). Hasonló eredményre jutott Hintermann és mtsa futók pronatioját vizsgálva (50).
4.6.11. Hyperlaxycitás, flexibilitás A szalagok lazaságát gyakran említik meg, mint a subluxatio és a dislocatio (13;26), az izmok feszességét pedig, mint az izmok húzódásának (63;97) jelentos rizikófaktorát, annak ellenére, hogy a bizonyítékok terén hiányosságok és nézeteltérések is vannak. A generalizált lazaságot úgy definiálják, mint a normális anatómiai variációk egyikét, mely traumás elváltozással nem jár (64). Az csont-izomrendszeri sérülések (túlterheléses és traumás) és az ízületi lazaság között találtak kapcsolatot (26;55), azonban ezt az összefüggést egy másik tanulmány nem tudta megerosíteni (55). A specifikus sérülésre vonatkozóan a fokozott lazaság mellett több bokasérülést, részleges ficamot, néhány lábszári izomsérülést lehetett fellelni azonban jelentos összefüggést nem lehetett kimutatni, PFPS-sel kapcsolatban egyértelmu bizonyítékok nem léteznek. Míg Kujala és mtsai a hyperlaxicitás és a PFPS között talált kapcsolatot, addig Reider és mtsai illetve Fairbank és mtsai nem (63). Részletes vizsgálati módszert írt le 1991-ben Smith junior életkorú korcsolyásoknál, valamint (64) katonai alapkiképzés során a rectus femoris, térdízületi hajlítók, az iliotibialis köteg, valamint az iliopsoas flexibilitását (kötöttségét) vizsgálva. Smith az Ober- és a Thomas-teszteket alkalmazta, a mérésekhez goniométert használt (63). Vizsgálataik során arra a megállapításra jutottak, hogy a musculus quadriceps kötöttsége elorevetítette a patellofemoralis fájdalomszindróma, az ugró térd, a Schlatter-Osgood betegség kialakulását. Továbbá megjegyzik, hogy az elülso térdfájdalmat a noi betegek 50%-nál a quadriceps nyújthatóságának fokozásával meg lehetett szüntetni. A kötött térdízületi hajlítók szintén úgy tunik, hogy hajlamosítanak elülso térdfájdalomra a fent említett korcsolyázó csoportnál. – 26 –
Összegzésképpen megállapítható, hogy a stretching program jelentosen csökkenti a valószínuségét az elülso térdfájdalom-szindróma kialakulásának fiatal sportolóknál, különösen a kritikus gyors növekedésu idoszakokban, amikor az izomzat fejlodése elmarad a csontok növekedésétol. Akár az ízületi lazaságnak, akár az izom kötöttségnek meghatározó szerepe lehet a sérülések kialakulásában.
4.6.12. Izomegyensúly-zavar Az alsó végtagi izomhypotrophia, illetve funkciókárosodás következtében kialakult izomkötöttség,
izomegyensúly- zavar,
mint
nem
egyértelmu
ok
szerepel
a
patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásában. A nem megfelelo szerkezetu patellofemoralis ízület muködését a fizikai aktivitás tovább rontja. Az extensor apparátus izomegyensúly-zavara a porcfelszín lágyuláshoz, chondromalaciához, teljes porckopáshoz vezethet (41). Az alsó végtag izomzatának hypotrófiája, illetve izomegyens úly- zavara, mint nem egyértelmu ok szerepel a patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásában. Az alsó végtagi izomegyensúlyzavarok kimutatására az irodalomban alapvetoen két módszer található. Az egyik lehetoség az izomero mérése izokinetikus eromérokkel (52), a másik elektromiográfiás (EMG) vizsgálatok végzése (15). A gyenge m. quadriceps femoris befolyásoló szerepét Hirsch már 1944-ben leírta (36). A vastus medialis izomaktivitásának eltérése azonban a patella kinematikáját nem egyértelmuen károsítja PFPS-es betegeknél (83). A térd extensor izmainak csökkent izomerejét találták az elülso térdfájdalom-szindrómában szenvedo betegeknél, mégpedig a gyengeség különbözo mintázatát (106). Számos vizsgálat hangsúlyozza a vastus medialis állapotának fontosságát. Külön érdekesség hogy nem javasolják sem a vastus medialis szelektív erosítésével, sem pedig ragasztással megváltoztatni a VM:VL arányt. Callagham és mtsai PFPS-ben szenvedo betegeket kontroll-csoporttal összehasonlítva azt találták, hogy a m. vastus medialis obliqus/vastus lateralis izmok muködésének aránya kifáradás során jelentosen eltér. Karst és mtsa szerint EMG- vel mérve a vastus medialis obliqus (VMO) és a vastus lateralis (VL) muködése extensio során panaszmentes illetve PFPS-es egyéneknél nem különbözik (59). A zárt illetve ezzel szemben a nyílt kinetikus lánc jelentosége az izom funkciója során felismert, azonban még nem kelloen kivizsgált, Tang és mtsai a zárt kinetikus láncú gyakorlatokat részesítik elonyben PFPS rehabilitációja során (104). Cowan és mtsai a vastus izmok
– 27 –
eltéro muködését találta lépcsojárás során egészséges és PFPS-es betegeket összehasonlítva (28). Összefoglalásként
elmondható,
hogy
további
vizsgálatok
szükségesek
annak
megállapítására, hogy PFPS esetén mekkora a valódi jelentosége a különbözo izomerocsökkenéseknek és izomegyensúly- zavaroknak. Jelenleg még egyértelmuen nem állapítható meg, hogy az izomrendszer eltérései okai vagy következményei (esetleg mindketto) a PFPS-nek.
4.6.13. Túlterhelés A fizikai aktivitási szint, a túlterhelés szerepe számos tanulmányban, mint a patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásáért felelos legjelentosebb tényezo szerepel, jelentosége a patellofemoralis tengelyeltéréseknél nagyobb (36;84;107). A kórkép több szerzo vizsgálatai alapján a versenysportolók között sokkal gyakoribb, mint az azonos életkorú normál populációban (36). A túlterhelés szerepe a legtöbb szerzo megállapítása szerint rendkívül jelentos, azonban nem szabad elfelejteni, hogy fizikailag kevéssé aktív és inaktív egyéneket is érint a PFPS.
4.7. Kezelés 4.7.1. Konzervatív kezelés Patellofemoralis fájdalom esetén a konzervatív terápia a betegek többségénél eredményes. Kiss 1985-ben konzervatív kezelés esetében az eredményességet 62%-nak Stanitski 75-90%-nak találta (62;91). Crossley és mtsai randomizált, kettos-vak, placebo-kontrollált munkájukban a konzervatív terápia jó rövidtávú eredményeirol számoltak be (31). A konzervatív kezelés általában a fizikai aktivitás csökkentését/felfüggesztését, nonszteroid valamint porcvédo (chondroprotectív) gyógyszerek adását, különbözo fizikoterápiás kezelések adását jelenti (37;88). A gyógyszeres kezelések közül jelenleg a chondroprotectiv szerek oralis vagy intraarticularis alkalmazása a legnépszerubb. Kannus és mtsai placebo kontrollos felmérése során a chondroprotectiv injekciók a megkezdett konzervatív kezelések hatékonyságát nem fokozták (58). Gyógytorna
során
quadricepsizomzat- nyújtással,
kiegyensúlyozott
erosítéssel,
proprioceptív edzéssel, csípo kirotátorok erosítésével, a patella ragasztással,
– 28 –
biofeedback alkalmazásával, valamint az ortopédiai segédeszközök és a megfelelo brace-k viselése segítségével a mutéti beavatkozás legtöbbször elkerülheto (39;110). Alaca és mtsai az izokinetikus erosítéssel kapcsolatos kedvezo korai tapasztalatairól számoltak be (3;21). A patella ragasztása (taping) rehabilitáció során elsosorban olyan betegeknél eredményes, akik térdízületi propriocepciója a terápia megkezdése elott nem volt megfelelo, a ragasztás hatásmechanizmusa azonban még további vizsgálatok tárgyát képezi (20;30;32). Sziráki valamint Lohman és mtsa áttekinto közleményében a stretching jelentoségérol szól (6;68;95). A PFPS kezelésére lábboltozat deformitások esetén gyakran alkalmazunk eredményesen különbözo betéteket, sarokemeloket (114). Ennek a kezelési módszernek prospektív, randomizált vizsgálata még nem történt meg, azonban a betétek alsó végtagi rotációt javító hatása bizonyított (77;90). Nem ritka, hogy a PFPS-es betegek panaszai új, minoségi cipo viselését követoen teljesen megszunnek (56).
4.7.2. Mutéti kezelés Mutéti kezelés csak olyan esetben kerül szóba, amikor a fájdalom hátterében valódi patológiát sikerül igazolni. A patella subluxatioja, hyperpressioja, fokozott dolése vagy chondropathiája esetén a laterális retinaculum bemetszése végezheto el. Adernito és mtsa idosebb populáción végzett vizsgálata alapján patellofemoralis chondropathiák esetén artroszkópos tokbemetszéssel jó eredményeket ért el (1). Irwin és mtsa a lateralis tokbemetszés eredményességének mérésére a quadriceps húzási teszt („quadriceps pull test”) alkalmazását javasolja (54). A magyar irodalomban Hidas és mtsai fiatalokon az artroszkópos és nyitott tokbemetszés eredményeit hasonlították össze, a középtávú utánvizsgálat eredményei kevésbé ígéretesek (48), Miksi és mtsai habituális patellaficam esetén alkalmazott mutéti technikájuk kedvezo eredményeirol számolnak be (71). Instabilitás esetén proximalis és distalis tengelykorrekciós mutétekre kerülhet sor. Proximalisan a laterális tokbemetszés mellett medialisan a vastus különbözo megfeszítéseire kerülhet sor. A csontos növekedés lezáródása után a tuberositas tibiae medializálása,
eloemelése
történhet
(24).
A
számos
tengelykorrekció felsorolására disszertációmban nem térek ki.
– 29 –
proximalis
és
distalis
4.8. Prevenció A modern orvostudomány a sérülések és betegségek kezelésével szemben elotérbe helyezi azok megelozését, a prevenciót. A prevenció feladata a sportsérülések bekövetkezésének
és
következményeik
kialakulásának
megakadályozása.
A
megelozésnek három szintje van. Az elsodleges (primer) prevenció feladata a sportsérülések megelozése. A primer prevenció lehetosegei közé tartozik a proprioceptív megelozo edzésmunka, a stretching, valamint a különbözo rögzítok, ortézisek, betétek, sarokemelok elrendelése. Ezek a módszerek és segédeszközök bizonyítottan hatékonyan csökkentik a sérülések gyakoriságát. A másodlagos (szekunder) prevenció célja a sportsérüléseket követo irreverzibilis strukturális károsodások megakadályozása a megfelelo kezelés segítségével. A harmadlagos (tercier) prevenció szerepe a sportsérülések krónikussá válásának vagy a végleges sportképesség, esetleges rokkantság kialakulásának megakadályozása. Bár Berkes (9) szerint az elsodleges prevenció kötelezo érvényu minden sportolókkal foglalkozó szakember – edzok, testnevelok, gyógytornászok, sportorvosok – számára, ez jelenleg hazánkban nem valósul meg. Az ízületekben található proprioceptorokkal a 80-as évek elején kezdtek foglalkozni. Mára jóval több információnk van a proprioceptorok muködésérol és szerepérol az ízületi stabilitásban. Jól ismert tény, hogy a proprioceptív zavarok különbözo sportsérülések kialakulásában szerepet játszhatnak, sérülések rehabilitációjában a proprioceptív tréning kiemelten fontos. Mycklebust sportsérülések, elsosorban LCAsérülések megelozése céljából proprioceptív preventív edzésmódszert dolgozott ki kézilabdázók részére. A módszer alkalmazásával két év alatt az LCA-sérülések incidenciáját felére csökkentette (74). A patellofemoralis fájdalomszindrómában szenvedo betegek propriocepciós zavaraival, a propriocepció javításának elonyeivel több szerzo is foglalkozott (20;88). A hatékony prevenció kiválasztásához az epidemiológiai vizsgálatok segítségével kell megismernünk az adott kórkép prevalenciáját, etiológiáját és rizikófaktorait. Az így szerzett ismeretek alapján dolgozhatók ki a hatékony preventív stratégiák, melyeknek valós
hatását
újabb
epidemiológiai
vizsgálatokkal
(65;108;109).
– 30 –
kell
bizonyítani
(3.ábra)
3. ábra A prevenció lépései
Az epidemiológia tudománya a humán populáción belül különbözo betegségek, sérülések, illetve egyéb egészségi állapotok meghatározó tényezoit és eloszlását vizsgálja, így egyben alapjait is képezi az egészségi állapot javítását célzó intézkedések elokészítésének, majd ennek következtében létrejött változások vizsgálatának, nyomon követésének. A sérüléseket még a legfontosabb rizikótényezok ismerete mellett sem lehet teljesen kiküszöbölni, elofordulásuk gyakorisága azonban kello körültekintéssel jelentosen mérsékelheto. Mértéktartó becslések szerint megfelelo módszerekkel a belso rizikótényezok által okozott sportsérülések 55%-a, a külso rizikótényezok által eloidézett károsodások 25%-a, a túlterheléses sportártalmaknak pedig az 50%-a megelozheto. A sportsérülések megelozéséhez a következo egymásra épülo tevékenységek szükségesek: ?
a probléma meghatározása a sportsérülések gyakoriságának és súlyosságának leírásával;
?
a sérülésben szerepet játszó belso és külso rizikótényezok és a sérülések pathomechanizmusának a meghatározása;
– 31 –
?
a sérülés kockázatát, illetve súlyosságát csökkento etiológiai faktorok és a második lépésben meghatározott pathomechanizmusok ismeretén alapuló intézkedések megtétele;
?
a megelozés hatásfokának értékelése az elso lépés megismétlésével.
– 32 –
5. Anyag és módszer 5.1. Mintavétel, kísérleti alanyok Vizsgálataink során az elülso térdfájdalom-szindrómával leginkább érintett 13-19 éves középiskolás korosztály biomechanikai, ortopédiai, anthropometriai keresztmetszeti szurését valósítottuk meg. A mintavétel megkezdése elott felvettük a kapcsolatot a Központi Statisztikai Hivatallal (KSH). A KSH munkatársai az epidemiológiai vizsgálat feltételeként javasolták, hogy Magyarország minél több régiójából, legalább 500 fos populációból történjen mintavétel. Véleményük szerint a mintavétel legideálisabb módja, ha az általunk kb. 600 fore tervezett vizsgálat esetén 60 iskola 10-10 diákja kerül vizsgálatra. A jelentos muszerezettség, valamint a költségmegtakarítás miatt azonban a KSH-val egyetértésben az országos mintavétel céljából hat bentlakásos kollégiummal rendelkezo középiskolát választottunk ki véletlenszeruen az ország különbözo régióiból. Iskolánként kb. 20-170 tanulóra terjesztettük ki a felmérést. A mintavétel nagysága függött attól, hogy az iskola tanulói mekkora területet reprezentálnak, így, pl. a Pannonhalmi Bencés Gimnázium tanulói közül - ahová az egész ország területérol járnak tanulók - nagyobb arányban történt mintavétel. Mivel a randomizáltan kiválasztott iskolák közül az elso egy fiú gimnázum volt, így a nemek közti arány kiegyenlítése érdekében sorsolást - és mintavételt - végeztünk egy leány középiskolában is. Mivel a véletlenszeru mintavétel nem csak koedukált iskolákból történt, ezáltal a nemek közti arány országos szinten arányaiban nem, de területileg mutat aránytalanságot (2. táblázat).
– 33 –
2. táblázat Vizsgált populáció nemek, élekor szerinti megoszlása iskolánként
Vizsgált iskolák Irinyi János Muszaki Középiskola, Kazincbarcika Vörösmarty Gimnázium, Ajka Ludovika Humán Gimnázium,Budapest Pannonhalmi Bencés Iskola Szt. Angéla Gimnázium, Budapest Teleki Blanka Gimnázium, Budapest ÖSSZESEN
Tanulók száma
Nemek Fiúk Lányok
Életkor
113
24
89
16,65±1,59
136 63 144 22 108 586
48 1 144 15 62 294
88 62 0 7 46 292
15,93±1,29 15,57±1,10 15,92±1,69 17,09±0,75 15,84±1,14 16,05 ± 1,45
A mintavétel eloszlási eredményeit a 4. ábra mutatja.
4. ábra A vizsgálati helyek eloszlása, a vizsgált populáció területi reprezentációja
A vizsgálat során a két nem megközelítoleg a demográfiai adatoknak megfelelo arányban fordult elo. A KSH 2003. januári adatait a 3. táblázat szemlélteti.
– 34 –
3. táblázat A KSH demográfiai adatai (2003. január)
15-19 éves korosztály Magyarországon
Minden korosztály
Leányok
316854
Fiúk
327853
Összesen
644707
Leányok
5323806
Fiúk
4818567
Összesen
10142373
A felmérés tervezését követoen a Semmelweis Egyetem Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága részére megküldtük a szükséges dokumentációkat - a kutatás célját, a módszer leírását és a beleegyezo nyilatkozatokat, - az elbírálást követoen a TUKEB engedélyt megkaptuk. A véletlenszeruen kiválasztott iskolák igazgatóinak elozetes telefonos egyeztetés után egy egységes levelet küldtünk, amelyben megkértük oket, hogy járuljanak hozzá a munkatársaimmal együtt elvégzendo vizsgálatokhoz. A randomizáció céljából osztályonként a névsorból minden harmadik tanulót kértük a vizsgálatra. Minden esetben azon osztályok tanulóit vizsgáltuk, melyek a kiszállásunk napján testnevelés órán vettek részt. A kiszállás a hét véletlenszeruen elozetesen kisorsolt napján történt. Az érintett osztályokból a névsor minden harmadik tanulója számára a TUKEB által elfogadott beleegyezo nyilatkozatokat megküldtük, a felméréseket csak azoknál a tanulóknál végeztük el, akik részünkre az aláírt beleegyezo nyilatkozatot átadták. Az érintett osztályok valamennyi érintett tanulója és törvényes képviseloje a vizsgálat céljának ismerete mellett beleegyezését adta a vizsgálatba. A vizsgálatokat logikai szempontok alapján – mivel a fizikális vizsgálatok, a Hop-teszt illetve az eromérés és az anthropometriai vizsgálatokhoz sportfelszerelés viselése az elonyös – és a testnevelés órák idejében végeztük el, a mérések a tornatermekben történtek. A vizsgálatokat állomáshelyek kialakításával valósítottuk meg, „köredzés” mintájára.
5.2. Mérési módszer A diagnosztikus, a terápiás és a prevenciós tevékenység hatékonyságának egyik alapfeltétele a beteg körültekinto és alapos vizsgálata. Bár az általános vizsgálat is sokféle paraméterre terjed ki, az eszközökkel végzett biomechanikai vizsgálatok kiemelt
– 35 –
helyet kapnak a diagnosztikában és a terápiában. A fizikális vizsgálat különbözo lehetoségei és céljai a következok: ?
A passzív osteokinematikus és arthrokinematikus mozgatással a mozgás terjedelmérol, a fájdalomérzetrol és a mozgás véghelyzet érzetérol nyerheto információ.
?
Az aktív mozgásvizsgálat során megismerheto az aktív mozgásterjedelem, a mozgás dinamikája, ritmikája, az erokifejtés és a mozgást kíséro fájdalom mértéke különbözo pozíciókban.
?
Az ellenállásos (gravitáció, vizsgáló izomereje) mozgásvizsgálattal az izomerorol és a mozgásokkal kapcsolatos fájdalomérzetrol kapunk információt.
?
Funkcionális tesztek és kombinált mozgásvizsgálatok elvégzésére is van lehetoség.
A komplex eredmények elérése érdekében mindezek kiegészíthetok talajreakció erok mérésével (pl. KISTLER rendszer, ADIDAS FOOTSCAN rendszer), izomaktivitások elektromiográfiás vizsgálataival (pl. NORAXON rendszer), tengelyek meghatározásával (kalipperek, goniométer), az ízületi stabilitás vizsgálatával (pl. KT-1000 artrométer) és izomeroméréssel (Kintrex, Cybex). Az irodalom áttekintése során bemutatott vizsgálati, értékelési módokkal kapcsolatban számos elonyükkel szemben több probléma is felvetodik. A legfobb nehézségek közül az eszközök magas költségigényét, a kevés képzett vizsgálószemélyt, a nehéz elérhetoséget, valamint a telepíthetoség nehézségeit emelném ki. Természetesen a biomechanikai vizsgálatok költségigénye, kivitelezési nehézségei és a feldolgozás viszonylag hosszú idotartama miatt ilyen eljárásokat elsosorban laboratóriumi körülmények között, kutatási céllal alkalmaznak. Kutatásomhoz olyan gyakorlat számára kifejlesztett standardizált teszteket választottunk ki (mérési eljárás), melyek klinikai alkalmazása, akár dia gnosztikai, akár kontrollvizsgálatként lehetséges. Az általunk is használt tesztek egy részével – a nem tisztán biomechanikai mérések kivételével – kapcsolatban felmerül az a probléma, hogy felhasználásuk a vizsgáló személyétol is függ, vagyis szubjektív elemeket is tartalmaznak, az eredmények közvetlen kiértékelése nehézkes. Az 4. fejezetben ismertetett munkák alapján egyértelmu, hogy egy funkcionálisanatómiai és biomechanikai alapokon kialakított adatbázis, illetve elemzés jelentosége a klinikumban nem elhanyagolható. A vizsgálat körülményeinek, az adatfelvétel és – 36 –
feldolgozás kivitelezésének területén számos követelménynek kell egyszerre megfelelni ahhoz, hogy ez a mindennapi gyakorlatban is segíthesse a szakemberek munkáját. Lényeges, hogy a sérülések vizsgálata során kello következetességgel válasszunk egységes vizsgálandó csoportokat, vizsgálati feltételeket és vizsgálati módszereket. Munkánk során olyan körülmények, mérések, adatfelvételi, valamint adatfeldolgozási eljárások kialakítására törekedtünk, melyek lehetoséget adnak olyan vizsgálati eljárás megvalósítására, amely egyidejuleg biztosítja az objektivitás, a reprodukálhatóság, a számszerusíthetoség és a dokumentálhatóság, valamint a gyors kiértékelhetoség követelményeinek teljesíthetoségét. Az eljárás tervezése során az alábbi paraméterek voltak meghatározók: ?
A rendelkezésre álló ido (általában egy tanítási óra).
?
A rendelkezésre álló tér (terepen végzett vizsgálatok révén).
?
A méroeszközök telepíthetosége, mennyiségének lehetoség szerinti minimalizálása.
?
A vizsgált paraméterek méréstechnológiai bonyolultságának minimalizálása.
?
A vizsgált mozgássor terjedelme, a végrehajtáshoz szükséges tér, felület biztosítása.
?
A mozgás pontos végrehajtása.
?
Az anatómiai tájékozódási pontok kiválasztása, elhelyezkedésének és számának definiálása.
?
A mozgás sebességének meghatározása.
?
A vizsgált mozgás begyakorlottságának mértéke (a tanulók által már ismert, begyakorolt mozgás kiválasztása).
?
A ismétlésszámok megállapítása.
?
A vizsgált személyek körének meghatározása.
?
A vizsgáló személyzet számának és körének meghatározása.
?
A reprodukálhatóság (ismételhetoség).
?
A megbízhatóság (a vizsgáló személy változatlan).
5.3. Mérési eljárás A nemzetközi irodalomban hasonló vizsgálatokhoz leírt egységes standardizált adatgyujtó lap nem létezik. A felmérés adatainak rögzítéséhez ezért egy kétoldalas személyi adatlapot szerkesztettünk (Függelék 1., 2. ábra). Az adatlap megtervezésénél – 37 –
elsodleges szempont volt a tanulók számára a könnyu áttekinthetoség és érthetoség. Mivel a sokirányú mérés, a több mérési hely tanulónként átlagosan 15 percet igényelt, így a kétoldalas lap összeállításnál arra törekedtünk, hogy az elso lapon található 37 kérdésre, a személyes adatokra, az anamnézisre, valamint a szubjektív panaszokra a válaszok önállóan me gadhatóak legyenek, így a tanulókat a mérési helyeken már az adminisztátorunk által ellenorzött adatlappal fogadtuk. A második oldalon fizikális és eszközös vizsgálatokkal és mérésekkel kapcsolatos kérdéseket helyeztük el. Az elsodleges adatfelvételt követoen a méréseket öt mérési helyen, köredzés jelleguen végeztük a diákokat négyfos csoportokba osztva. Az 5. ábra a mérohelyeket illetve azok elrendezését szemlélteti.
5. ábra A mérési helyek és azok elrendezése
5.3.1. Személyi adatok ( ld. Függelék 1/a) 5.3.1.1. Általános adatok A vizsgálatokat megelozoen, a testnevelok segítségé vel elvégzett méréseket követoen a tanulók rövid kérdoívet töltöttek ki az általános anthropometriai adataikról (testmagasság, testsúly, lábméret), életkorukról, nemükrol, sportágukról, a sportaktivitás mértékérol, jellegérol, a sportéletkorukról (sportolás kezdetétol eltelt ido években). A
– 38 –
magasság és testsúly mérések a testnevelok illetve adminisztátorunk segítségével történtek. A vizsgálatokat megelozoen rövid irányított anamnézist vettük fel, mely során a térd, a láb, és a csípo elváltozásaira, sérüléseire, ezek kezelésére kérdeztünk rá, valamint a jelen panaszaikról érdeklodtünk. A fájdalom vizsgálatára, illetve kódolására egy 10 cmes vizuális analóg skálát (VAS) használtunk, mely négy különbözo állapotban rögzítette a tanulók fájdalomszintjét (nyugalo mban, futás közben, lépcsojáráskor, hajlított térddel való hosszabb ülés közben és után). A VAS-án a nulla centiméter jelentette a fájdalommentességet, a 10 cm az elképzelheto legnagyobb fájdalmat (44). A diákok maguk jelölték be a skálán az elmúlt két hónapban naponta érzékelt átlagos legmagasabb a fájdalomszintjüket. A további mérési helyeken a kórelozményre vonatkozó további kérdéseket nem tettünk fel, így az orvosok a tanulók anamnézisének ismerete nélkül, „vakon” végezték el a vizsgálatokat (4. tábláza t).
5.3.2. Mérések (adatlap második oldala, ld. Függelék 1/b) Az adatlap második oldalán található 45 kérdésre a válasz rovatokat a vizsgálatot végzo orvosok töltötték ki. Valamennyi fizikális vizsgálatot egyazon ortopéd szakorvos végezte. A láb vizsgálatait, a dinamikus járáselemzést valamennyi esetben egy ebben járatos orvostanhallgató-testnevelotanár, az anthropometriai méréseket egy ortopéd rezidens végezte. Valamennyi vizsgált paramétert SI mértékegységekben rögzítettük az adatlapokon.
4. táblázat Az elvégzett vizsgálatok és mérések állomáshelyenként Állomás
Mérés
Eszköz
Elso
? ? ? ? ?
Fizikális vizsgálatok Mozgásterjedelem vizsgálatok Térd stabilitás Alsó végtag hossz Tibia torzió
? ? ? ?
KT-1000 artrométer Goniométer Méroszalag Hordozható vizsgáló ágy
Második
? ? ?
Alsó végtag tengelyállása Csíposzélesség Lábhossz, lábszélesség
? ? ?
Kalipperek Goniométer Zsámoly, kalipperek
Harmadik
?
Hop-teszt
?
Méroszalag
Negyedik
?
Quadriceps eromérés
?
TFTKI-eroméro
Ötödik
?
Láb dinamikus vizsgálata
?
Adidas footscan
– 39 –
5.4. A vizsgálati módszer verifikálása A vizsgálataink tervezése során klinikai esettanulmányként elemeztünk öt olyan serdülokorú beteget, akik az Országos Sportegészségügyi Intézet (OSEI) Sportsebészeti Ambulanciáján patellofemoralis fájdalomszindrómával kezelés alatt álltak. A vizsgálataink tervezése során továbbá öt egészséges, térdsérülést soha nem szenvedett egyén adatait rögzítettük, és mérési eredményeket az irodalom hasonló eredményeivel hasonlítottuk össze. A méréstechnológiai teszteket és hitelesítéseket a mérési hibák megbecsülése céljából az epidemiológiai vizsgálatok során a kiszállás helyszínén, a budapesti Szt. Angéla Gimnázium 10 diákján egymástól függetlenül két ortopéd szakorvos is elvégezte.
5.4.1. Esettanulmány Esettanulmányként öt olyan beteget válaszottunk ki, akik a bevezetésben leírt diagnosztikai kritériumoknak megfeleltek. A vizsgálathoz szerkesztett személyi adatlapokat minden esetben kitöltöttünk. Az egy személy által elvégzett vizsgálatok átlagosan 40 percet vettek igénybe. Ezek alapján az epidemiológiai vizsgálat elvégzéséhez az így szerzett tapasztalatok alapján a következo módosításokat hajtottuk végre. A KT-1000 artrométeres méréseket minden esetben elvégeztük, a fizikális vizsgálatok közül az ennél kevésbé objektív asztalfiók és Lachman vizsgálatoktól azonban mégsem tekintettünk el. Baker vizsgálataihoz hasonlóan a térdízület propriocepciójának méréséhez elektromos goniométeres vizsgálatokat kivántunk végezni. A kezdeti tapasztalatok alapján megállapítottuk, hogy az elektromos goniométeres vizsgálatok során az eszköz rögzítése nehézkes, lassú és körülményes, szurovizsgálat végzéséhez nem alkalmas. Továbbiakban propriocepcióra vonatkozó vizsgálatokat nem végeztünk, a különbözo szögek méréséhez egy hosszú karú manuális goniométert használtunk (6). A femur anteversiojának képalkotók nélküli mérésére több eljárás is található az irodalomban, ezek körülményessége illetve pontatlansága miatt a Fairbank és mtsai által is használt Crane-féle képletet használtuk. Tapasztalatai szerint a csípo mediális rotációja és az összrotáció hányadosa szoros összefüggést mutat a femur anteversiojával (36). Az ízületek mozgásterjedelmének vizsgálata során manuális goniométerrel
– 40 –
oldalkülönbségeket kimutatni nem sikerült, így az epidemiológiai vizsgálat során minden esetben csak a jobb oldalt mértük. Ha a fizikális mozgásterjedelem vizsgálata során jelentos különbségre volt gyanú, a méréseket mindkét oldalon elvégeztük. A femur rotációjának mérésére az irodalomban nem találtunk olyan megbízható tesztet, amely reprodukálható volt, így ennek a paraméternek a mérésétol eltekintettünk. A jelentos idofaktor, idomegtakarítás miatt a méréseket öt helyre bontottuk fel köredzések mintájára, ennek megfeleloen további vizsgáló és adminisztatív személyeket vontunk be. Az ambulancián megjelent betegeknél rutinszeruen minden esetben elvégeztük a panaszos térdízület kétirányú, valamint mindkét térd axiális vizsgálatát. Tapasztalataink az irodalom adataival megegyeztek, vagyis nem találtunk szignifikáns összefüggést a patella, a patellofemoralis ízület morfológiája és a panaszok között. Természetesen az epidemiológiai vizsgálatok során radiológiai képalkotó vizsgálatokra nincs lehetoség, sem technikai, sem etikai szempontok miatt. A defició szerint PFPS esetén az intrartikuláris státusz minden esetben negatív. Természetesen az intraartikuláris státusz pontos megítéléséhez további vizsgálatok szükségesek. A térdízület esetén kb. 95%-os pontosságot mutató non- invazív mágneses rezonancia vizsgálat, valamint a közel 100%an pontos invazív artroszkópos beavatkozásra azonban epidemiológiai vizsgálathoz lehetoség nincs.
5.4.2. Mérési hiba egészségeseken, irodalmi összehasonlítás Az epidemiológiai vizsgálatunkban szereplo mérések várható eredményeit az irodalom hasonló eredményeivel hasonlítottuk össze. Adatgyujtés céljából a Sportsebészeti Ambulancián sportorvosi szurovizsgálaton megjeleno 5 egészséges serdülo adatait rögzítettük. A gyors kontroll céljából a személyi adatlapon a várható normál átlagos értékeket zárójelben tüntettük fel. Az ízületi mozgások meghatározása során valamennyi esetben a várható értékekhez hasonló
eredményekhez
jutottunk
(5.
táblázat).
A
helyenként
(pl.
ízületek
mozgásterjedelme) enyhén magasabb értékek arra vezethetoek vissza, hogy míg vizsgálatunkban serdülokorúakat mértünk, addíg az átlagos tankönyvi értékek a normál felnott populáció adatait tartalmazzák.
– 41 –
5. táblázat A várható és a mért értékek összehasonlítása Mért érték
Várható érték
147,4 (135-152)
(130)
0,2 (-5-6)
(0-10)
135,0 (115-140)
(120)
EXTENZIÓ
30,8 (30-32)
(10-30)
KIROTÁCIÓ
54,4 (50-58)
(40-60)
BEROTÁCIÓ
48,2 (45-54)
(30-45)
69,0 (65-75)
(20-60)
14,8 (8-20)
(10-20)
Q-SZÖG
12,8 (8-15)
(5-20º)
TIBIA ROTÁCIÓ
6,8 (-3-12)
(n.a.)
LÁBSZÁR-SAROK SZÖG
3,0 (0-7)
<6 cm
INTERMALLEOLARIS (IM) TÁVOLSÁG
1,0 (0-2)
(max. 4-8 cm)
3,4 (2,1-6,8)
(max. -2-5 cm)
TÉRD FLEXIÓ EXTENZIÓ CSÍPO FLEXIÓ
BOKA FLEXIÓ EXTENZIÓ TENGELYÁLLÁS
INTERCONDYLARIS (IC) TÁVOLSÁG Stabilitás KT-1000: MÉRT VÁRHATÓ
HPET
EPET67
EPET89
MKET
QUAT
2,4 (2-3)
4,4 (4-5)
5,6 (5-7)
6,4 (5-9)
4,0 (2-8)
2
4
5
6
4
Az izomero- mérések, valamint a Hop-teszt ellenorzésétol eltekintettünk, mivel ezek a vizsgáló személyétol függetlenül történtek, azaz a vizsgált személyek közvetlenül a muszerrol, illetve a méroszalagról olvasták le az eredményeket.
5.4.3. Mérési hiba vizsgálata két ortopéd szakorvos 10 tanuló biomechanikai paramétereinek párhuzamos mérései alapján A Szt. Angéla Gimnázimban 10 tanulón egymást követoen, de egymástól függetlenül két ortopéd szakorvos végezte el a szükséges fizikális vizsgálatokat és méréseket. A Microsoft
Access
adatbázisban
feldolgozott
adatokat
a
reprodukálhatóság
szempontjából korreláció analízissel mértük. A Pearson- féle korrelációs együttható értéke az összes vizsgált paraméterre együttesen 0,99 volt. A két vizsgáló által mért értékek egymással szignifikáns összefüggést mutatnak (p<0,001). Az eredményeket
– 42 –
elemezve a fizikális vizsgálatok szempontjából a két vizsgáló között eltérést nem találtunk, a mérések során a legtöbb – de kismértéku – különbség a lábhossz és lábszélesség mérések között volt.
5.5. A mérés kivitelezése 5.5.1. Elso állomás Az elso állomáson a tanulók mindkét oldali térdízületének teljesköru fizikális vizsgálata történt egy hordozható vizsgálóágyon. További mértük a csípoízület, a térdízület és a boka (nem csak a felso ugróízület) mozgásterjedelmét, a Q-szöget, az alsó végtag hosszát, a tibia rotációját és KT-1000 artrométerrel a térdízület sagittalis irányú stabilitását is. A 6. ábrán a vizsgálóágy, a Q-szög, a KT-1000 artrométeres, valamint a tibia rotáció mérések láthatóak.
6. ábra Az elso vizsgálati állomáson végzett mérések
– 43 –
5.5.1.1 Fizikális vizsgálat A térdízület fizikális vizsgálatai közül olyan standardizált teszteket alkalmaztuk, melyeket az International Knee Documentation Comittee (IKDC) javasol. A térdízület vizsgálata az alábbi paraméterek meghatározására terjedt ki: duzzanat, crepitatio, nyomásérzékenység, bursa és plica tapintása, Zohlen-, Smillie-, meniscustesztek, továbbá patella-, asztalfiók-, Lachman- és oldalszalag-tesztek (LCM, LCL) az instabilitás meghatározására. Vizsgáltuk az általános ízületi lazaságot és a flexibilitást is. Az általános ízületi lazaságot a hüvelykujj-alkar, könyök, térd, váll és kisujj hyperextenziója alapján értékeltük Beighton ajánlása szerint (38). A m. quadriceps femoris flexibilitásának vizsgálatára az Ely- féle tesztet alkalmaztuk (7. ábra).
7. ábra Az Ely-teszt
Mérési elrendezés, mérési eljárás A vizsgálatok hanyattfekvo helyzetben, relaxált állapotban vizsgálóágyon történtek. A reprodukálhatóság miatt a tanulók minden esetben hanyattfekvo testhelyzetet foglaltak el (az ettol eltéroeket külön jelzem). A vizsgálat minden esetben elobb a jobb, azután a bal oldalon történt, a vizsgáló mindig az érintett végtag oldalán állt.
– 44 –
Vizsgált tünetek ?
Duzzanat: kis mennyiségu folyadék kimutatását teszi lehetové az alábbi vizsgálat: egyik tenyerünk hypothenárját a bursa suprapatellarisra helyezzük és disztál fe lé nyomjuk a benne lévo folyadékot, másik kezünk hypothenárjával az infrapatellaris régióból tereljük a folyadékot a proximál felé, tenyerünk kisujji szélével a patella laterális szélét lefelé nyomjuk, így a folyadékot a mediális szél alá tereljük, ahol hüvelykujjunkkal tapinthatjuk azt. A nagy mennyiségu folyadék elkülönítését a patella ballotálhatóságának vizsgálatával végeztük, amit a folyadéknak a bursa suprapatellarisból disztál felé nyomásával segítünk elo.
?
Crepitatio: a vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a boka felett megfogja a lábszárat, másik kezét felülrol helyezi rá a térdízületre, a vizsgálat során a végtagot hajlítja és nyújtja miközben a vizsgáló értékeli a crepitatio mértékét, illetve hiányát. A patella crepitatioját a patellát lenyomva és mozgatva vizsgáljuk, miközben a vizsgáló értékeli megléte esetén mértékét, illetve hiányát.
?
Nyomásérzékenység: az ízfelszínek szélét, és az ízületi rést az érintett térd 90o os flexiója mellett vizsgáljuk. A patella nyomásérzékenységét nyújtott térd mellett a patellát lenyomva és mozgatva vizsgáljuk, miközben a vizsgáló értékeli a szubjektív fájdalom jeleinek meglétét, illetve hiányát.
?
Bursa, plica tapintása: a bursák feletti nyomásérzékenység, duzzanat azok meglétét, illetve hiányát értékeli a vizsgá ló.
?
Zohlen-teszt: a vizsgáló a végtaggal ellentétes oldali kezét a patella bázisára helyezi, a patellát hüvelyk és mutatóujja közé fogva leszorítja a femurra, miközben felszólítja a vizsgált személyt, hogy feszítse meg a combját. A szubjektív fájdalom meglétét, illetve hiányát értékeli a vizsgáló.
?
Meniscus tesztek ?
McMurray-teszt: a vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a saroknál megfogja a végtagot. Teljesen behajlítja a végtagot, mediális meniscus vizsgálata során 15o -ban kifelé rotáljuk a lábszárat, miközben másik kezünk ujjaival a posteromedialis ízületi rést tapintjuk. A kirotált helyzetet fenntartva a térdet lassan kinyújtjuk. Kezünkkel az esetleges kattanást érzékeljük, miközben a szubjektív fájdalom jeleinek meglétét, illetve hiányát értékeli a vizsgáló. Laterális meniscus vizsgálatakor a lábat befelé rotáljuk 30o -ig, miközben másik kezünk ujjaival a posztero-laterális ízületi rést
– 45 –
tapintjuk. A berotált helyzetet fenntartva a térdet lassan kinyújtjuk. Kezünkkel az esetleges kattanást érzékeljük, miközben a szubjektív fájdalom jeleinek meglétét, illetve hiányát értékeli a vizsgáló. ?
Steinmann-jel: A térdet enyhén flektált helyzetben ki- és berotáljuk. Ha kirotáció során a mediális ízületi résnek megfeleloen nagy fájdalmat érez a beteg, a mediális meniscus sérült, ha berotáció során a laterális ízületi rés fájdalmas, a laterális meniscus sérülése valószínu. A szubjektív fájdalom jeleinek meglétét, illetve hiányát értékeli a vizsgáló.
?
Patella instabilitása: a vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a saroknál megfogja a végtagot. A térdet eloször aktívan majd passzívan hajlítjuk és nyújtjuk, közben a vizsgáló a patella mozgását figyeli. A térdet enyhén behajlító beteg patelláját erosen oldalra nyomva kiváltható annak elmozdulása. A patella oldalra csúszásának, dolésének mértékét értékeli a vizsgáló.
?
Keresztszalag tesztek: -
Elülso asztalfiók tünet: A vizsgált személy térdét 80o -ig behajlítjuk. A vizsgáló a stabilizáció biztosítása céljából ráül a vizsgált személy lábára, miközben meggyozodik a térdhajlító izmok tónusáról. A térd alatt mindkét kézzel megragadva a lábszárat, elore próbálja húzni. A vizsgáló az elmozdulás meglétét, illetve mértékét értékeli.
-
Lachman-teszt: a vizsgáló a végtaggal azonos oldali kezével a térd alatt mediál felol fogja meg a lábszárat, a másik kezével pedig a térd felett laterálisan. Ebben a helyzetben a tibiát próbálja elorehúzni. A vizsgáló az elmozdulás meglétét, mértékét, szimmetrikus voltát értékeli 20-30º-os flexios térdhelyzet mellett.
-
Hátulsó asztalfiók tünet: A vizsgált személy térdét 80o -ig behajlítjuk. Eloször oldalról megfigyeljük a térd kontúrját, ebben a helyzetben a vizsgált lábra ráülve rögzíti azt, majd mindkét kézzel megragadva a tibiát megpróbálja hátrafelé nyomni. A vizsgáló az elmozdulás meglétét, illetve mértékét értékeli.
– 46 –
?
Oldalszalag tesztek -
Valgus stressz-teszt: A vizsgált térdet 30o -ban behajlítva a vizsgáló az egyik kezével laterál felol megtámasztja a lateralis femurcondylust, míg a másikkal a lábszárat megragadva valgus állást igyekszik létrehozni. A vizsgáló az elmozdulás meglétét, mértékét, illetve szimmetrikus voltát értékeli.
-
Varus stressz-teszt: A vizsgált térdet 30o -ban behajlítva egyik kezével a vizsgáló mediál felol megtámasztja a medialis femurcondylust, míg a másikkal a lábszárat megragadva varus állást igyekszik létrehozni. A vizsgáló az elmozdulás meglétét, mértékét, illetve szimmetrikus voltát értékeli.
A vizsgálatok során az elváltozások mértékét mindkét térdízületre vonatkozóan az IKDC alapján az alábbiak szerint kódoltuk: 0= nincs, 1=enyhe, 2=eros, 3=súlyos, illetve az instabilitás vizsgálata során 0=0-2mm, 1=3-5mm, 2=6-9mm, 3=>10mm. Az így kapott számadatokat a személyi adatlapra jegyeztük fel.
5.5.1.2. Anthropometriai mérések Manuális goniométer (8.ábra) segítségével mértük a csípo, a térd, valamint a boka ízületeinek mozgásterjedelmét, a tibia rotációját, a Q-szöget, valamint a tibia rotációját. Az
alsó
végtag
hosszának
meghatározásához
méroeszközöket a gyártó kalibrálta.
8.ábra. Manuális goniométer
– 47 –
méroszalagot
használtunk.
A
Mérési elrendezés, mérési eljárás
A tanulók a mérés során hanyattfekvo testhelyzetet foglaltak el, teljes térdextenzió mellett. A méréseket eloször elernyesztett, majd megfeszített quadriceps izomzat mellett hajtottuk végre.
Vizsgált paraméterek
?
Patellofemoralis ízület tengelyének meghatározása: a patellofemoralis ízület tengelyének meghatározására Q-szög méréseket végeztünk. A Q-szöget a spina iliaca anterior superior (SIAS) és a patella középpontja, valamint a tuberculum tibiae és a patella középpontjai által kijelölt egyenesek között mértük (9. ábra).
9. ábra A Q-szög méréséhez kijelölt egyenesek
?
Alsó végtag hossza (spina iliaca anterior superior és a belboka közti távolság).
?
A tibia rotáció mérését vizsgálópadon hanyattfekvo testhelyzetben végeztük. A tanulók lábszára a vizsgálóágy végérol 90º-os helyzetben teljesen elernyesztett állapotban lelógott. A comb és a láb (sarok középpontja-kettes MP ízület) tengelye által bezárt szöget mértük (10. ábra). A mérések eredményeit fokban illetve mm-ben dokumentáltuk a személyi adatlapon.
– 48 –
10. ábra A comb-láb szög (tibia rotatio) mérése
5.5.1.3. Térdízület stabilitásának mérése A térdízület antero-posterior (AP) irányú stabilitását KT-1000 artrométerrel (gyártója: Medmetric Corp., San Diego, USA, gysz.: KT-2264-3T) mértük (11. ábra). A méroeszközök
hitelesítését
a
gyártó
végezte
el,
amelynek
érvényességéért
rendeltetésszeru használat mellett élethosszig tartó garanciát vállal. Az artrométeren található analóg kijelzot a mérések megkezdése elott minden esetben a 0-pontra állítottuk be. Minden mérést két alkalommal végeztünk el, amennyiben a két mérés eredménye nem egyezett, a mérést megismételtük.
11. ábra KT1000 artrométer
Mérési elrendezés, mérési eljárás A vizsgálatok hanyattfekvo helyzetben, vizsgálóágyon történtek. A térdhajlat felett 15 cm-rel a térdtámasz, a külbokák alatt a bokatámasz biztosította az egységes
– 49 –
testhelyzetet. A tanulókat felszólítottuk, hogy az alsó végtag összes izmát teljesen relaxálják. A méroberendezés leírásának, és mindennapi használati rutinjának megfeleloen öt vizsgálatot végeztünk 20º-os flexiós térdhelyzet mellett (6.ábra). A fenti körülmények között a térd AP- irányú összehasonlító stabilitás vizsgálata történt minden esetben elobb a jobb, majd a bal oldalon. A megfelelo ero elérését két különbözo sípoló hang jelezte. A vizsgált elmozdulást mm-ben határoztuk meg, az adatokat a személyi lapra jegyeztük fel.
Vizsgált paraméterek ?
Hátsó passzív elmozdulási teszt 89 N erovel (HPET).
?
Elülso passzív elmozdulási teszt 67 N erovel (EPET 67/20).
?
Elülso passzív elmozdulási teszt 89 N erovel (EPET 89/20).
?
Maximális kéziero teszt (A vizsgáló a Lachman-teszthez hasonló mozdulatot végez, az eredményt leolvassa) (MKET).
?
Quadriceps aktív teszt (A vizsgált személy az érintett oldalon lévo sarkát 1 cmre megemeli, az eredményeket a vizsgáló olvassa le) (QUAT).
Az öt mérési helyzetben a tibia sagittalis irányú translatioját jegyeztük fel mm-ben. A mért értékeket, valamint azok különbségét az átlagos eredményekhez hasonlítottuk.
5.5.2. Második állomás – Tengely- és hosszmérések A második mérési helyen zsámolyon állva történt meg az alsó végtag tengelyállásának meghatározása, a csíposzélesség valamint a lábhossz és szélesség mérése is. A mérésekhez Campbell Caliper 20, Campbell 10 (gyártó: Rosscraft, Canada, gysz.:US Pat N° 4285021, 4265021), valamint manuális goniométert használtunk (12.ábra). A méroeszközök hitelesítését a gyártó végezte el, amelyek érvényességéért rendeltetésszeru használat mellett élethosszig tartó garanciát vállal.
– 50 –
12. ábra Antropometriai méroeszközök
5.5.2.1. Mérési eljárás A méréseket egy kemény fedelu zsámolyon, álló helyzetben végeztük. A reprodukálhatóság miatt a tanulók minden esetben hátuk mögött összekulcsolt kézzel egyenes testhelyzetben álltak.
5.5.2.2. Vizsgált paraméterek ?
A medenceszélesség mérését szembol, a két spina iliaca anterior superior (SIAS) között végeztük (13. ábra).
?
Az intercondylaris (IC) és az intermalleolaris (IM) távolság mérésére a fent meghatározott testhelyzetben került sor. Az IM távolság a két belboka, az IC távolság a két femurcondylus közötti távolságot jelenti.
?
A lábszár-sarok szög meghatározása manuális goniométerrel hátulról történt, a tanuló fent meghatározott testhelyzetében (Achilles- ín és a calcaneus tengelye között bezárt szög).
– 51 –
13. ábra Lábszár-sarok szög meghatározása
?
A lábhossz- mérés minden esetben elobb a jobb, aztán a bal oldalon történt, elobb talajérintéssel, testúlyterhelés nélkül, majd teljes testsúlyterheléssel a mért lábon.
A vizsgált paramétereket mm-ben illetve fokban határoztuk meg, és a személyi adatlapra jegyeztük fel. A IM illetve IC távolságokat 10 mm- ig tartjuk normálisnak. Amennyiben az IM-IC távolságok különbsége a 10 mm- t meghaladja, varus illetve valgus tengelyállásról beszülhetünk.
5.5.3. A harmadik mérési hely: Hop-teszt Ez a teszt alkalmas arra, hogy standardizálható körülmények között adatot szolgáltasson az alsó végtag zárt kinetikus láncú funkcionális teljesítoképességérol. Belátható, hogy a teszt kivitelezését a fájdalom, a quadriceps és a lábszár izomzatának ereje, valamint a térd stabilitása is befolyásolja. A Hop-teszt és az ülésben végzett izometriás térdnyújtás lehetoséget nyújt a zárt és nyílt kinetikus láncú teljesítoképességek összehasonlítására. Fontos szempontnak tartottam, hogy az a beteg által jól kontrollálható legyen, és ne okozhasson sérülést. Ezen elvárásoknak megfeleloen a Hop-tesztet alkalmas vizsgálóeljárásnak tartom. A helybol távolugrás zárt kinetikus láncú mozgás, melynek során a következo elmozdulások valósulnak meg az ízfelszínek között: ?
Osteokinematikailag a mozgás kevert lengés (figyelembe véve a kezdeti- és végrotációt).
– 52 –
?
Arthrokinematikailag flexiós elmozduláskor a femur condylusai hátra gördülnek és elore csúsznak, extenziós elmozduláskor elore gördülnek és hátra csúsznak a tibia ízfelszínén.
?
A meniscusok alakjukat és helyüket változtatják, mindig a femur mozgását követik.
?
A patellofemoralis ízületben flexiókor lefelé, extenziókor felfelé csúszás történik. Ezek mellett a patellának billeno és rotációs mozgása is van.
?
Fontos megjegyezni, hogy a flexiós-extenziós mozgás forgástengelye nem egy helyen lokalizálódik, hanem az ízületi határon kívülre is kerülhet.
A mozgás során hajlításkor az ízület nyílt ízületi helyzetbe kerül, így egyre jobban elveszti stabilitását. Ilyenkor fontos az agonista-antagonista izomcsoport stabilizáló szerepe. Nyújtás során egyre nagyobb ízfelszínek érintkeznek, az ízület stabilitása növekszik. Elonyt jelent, hogy a helybol távolugrás során kisebb nyíróero hat a térdízületre, mint nyílt kinetikus láncú gyakorlatok során (pl. rúgás). Elsosorban zárt kinetikus láncú mozgásoknál tapasztalható, hogy a sérült ízülettol proximális, illetve disztális helyzetu ízületek mozgása is kárt szenved, így összetett mozgás révén ezek hatása is befolyásolja a mozgás végrehajtásának eredményességét.
5.5.3.1. Mérési elrendezés, mérési eljárás A mérési hely a rajtvonalból és az arra meroleges síkfelületu 10 méter hosszúságú kemény borítású csúszásgátolt sávból áll. A mérés során a vizsgált személy a rajtvonal mögött helyezkedik el jobb/bal vagy két lábon állva csípore tett kézzel úgy, hogy cipojének orra nem érintheti a leukotape-bol készített rajtvonalat. A méréshez 10 méter hosszúságú acél méroszalagot használtunk. A rajtpozíció elfoglalása után felszólítjuk végezzen helybol távolugrást úgy, hogy maximális távolságú ugrás megtételére törekedjen.
5.5.3.2. Vizsgált paraméterek Helybol távolugrás nagysága csípore tett kézzel jobb, bal illetve két lábbal. A vizsgált paramétereket cm-ben határoztuk meg, a vizsgáló a rajtvonal és földetérés (sarok) közti távolságot mérte le, az értéket a személyi adatlapra jegyezte fel. A mérés során a három
– 53 –
ugrás átlagát dokumentáljuk. A két oldal, illetve az egyláb/mindkét láb mérések eredmények átlagainak hányadosát használjuk fel az elemzéshez.
5.5.4. Negyedik állomás: TFTKI eroméro A térdízület extenzor izomcsoportjának (musculus quadriceps femoris) erejét TFTKI méromuszerrel vizsgáltuk, mely áll egy nyúlásméro bélyeges mérofejbol és egy központi egységbol (méro-átalakító, nullpont beállító, nyúlás/kimeneti jel kalibráló, tápenergia forrás). Ez a rendszer alkalmas arra, hogy mobil körülmények között standardizált mérési adatokat szolgáltasson a m. quadriceps femoris izomerejérol.
5.5.4.1. Mérési elrendezés, mérési eljárás A mérofejet egy az iskolákban használatos csigás- huzalos-ellensúlyos merevkaros láb gépre szereltük fel (14. ábra), úgy hogy a térdízület maximális extendálhatóságának szögét 30º-ra állítottuk be. A mérések elvégzése elott, a mérési elrendezés pontos beállítása után kell a kalibrációt végezni. A csigás rendszer segítségével terhelés nélkül beállítjuk a nullpontot majd 20 kg kalibráló tömeggel 200 N-ra állítjuk be a muszert. A beállítási adatokat a mérési jegyzokönyvben rögzítjük.
14. ábra A TFTKI eroméro a merevkaros lábgépre szerelve
A mérés során a vizsgált személy a lábgépen ül, térdhajlata a gép ülopadjának végén helyezkedik el, testét a gép két oldalsó kapaszkodójának segítségével rögzíti. A vizsgálat során bemelegítést követoen a tanulókat felkértük, hogy végezzenek térdnyújtást maximális erokifejtéssel a 30º-ban rögzített lábtámasz ellenében (15. ábra). Az erokifejtés során mért maximális értéket a méromuszer analóg kijelzojén olvastuk le. A méréseket háromszor ismételtettük meg a tanulók jobb és bal, valamint egyszerre – 54 –
mindkét két lábával. A három mérés legmagasabb értékét a személyi adatlapra jegyeztük fel.
15. ábra A TFTKI eromérés
5.5.4.2. Vizsgált paraméter A combfeszíto izomcsoport statikus maximális erokifejtése 30º-os térdextenzió mellett a tanuló: ?
a jobb,
?
a bal,
?
illetve mindkét lábával.
Az eredményeket Newtonban (N) rögzítettük a személyi lapokon. A statisztikai elemzésekhez az egyláb/mindkét láb hányadosokat használtuk.
5.5.5. Ötödik állomás - Adidas footscan járáselemzés A lábszerkezet dinamikus vizsgálata, a láb boltozat állapotmeghatározása Adidas footscan rendszer segítségével történt. A készülék egy érzékelo lapból; adatgyujto és jelátalakító, feldolgozó és képmegjeleníto egységbol áll (gy.sz.: 7200/90 CK5451F55F, V99 2/3/33) (16. ábra). A kalibrációt a gép minden bekapcsolás alkalmával automatikusan végzi el.
– 55 –
16. ábra Adidas footscan adatgyujto és jelátalakító egység
Mérési elrendezés, mérési eljárás: A mérések a cég leírásának megfeleloen standardizált körülmények között egy 10 méter hosszúságú, 1,5 méter szélességu, csúszásmentes borítású futófolyosón történtek. A talpnyomáseloszlás-érzékelo lapot a futófolyosó közepén helyeztük el. A vizsgált személy a futófolyosó végén cipo nélkül, arccal az érzékelo felé helyezkedett el, majd a vizsgáló utasítására közepes tempójú és léptu futással futott át az egyenesen, miközben egyik lábával az érzékelo lap közepét érintette. A vizsgálatot kétszer hajtottuk végre eloször a jobb, majd a bal lábbal lépve az érzékelore. Két próbálkozás után a harmadik mérés eredményeit dolgoztuk fel (17. ábra).
5.5.5.1. Vizsgált paraméterek A vizsgálat során személyre szóló talpterhelés-eloszlás ábrát készítettünk, melynek eredményeit utólagosan dolgoztuk fel. A feldolgozás során kritériumként a tankönyvi anatómiai szituáció meglétét, és a nyomáscentrum vándorlását vizsgáltuk. A harántboltozat megléte esetén 1-est, hiánya esetén 0-t, a nyomáscentrum anatómiai elhelyezkedése során 0-t, kifelé helyezettsége esetén 1-t, befelé helyezettsége esetén 1-t jegye ztünk fel a személyi lapra.
– 56 –
17. ábra A footscan által készített nyomtatási kép
5.6. Statisztikai elemzés A személyes adatlapon rögzített paraméterekbol egy személyi számítógépre írt Microsoft Access adatbázist alkottunk. A különbözo változók eloszlását általánosan elfogadott leíró statisztikai módszerekkel elemeztük. A PFPS-ben szenvedo és a PFPSben nem szenvedo tanulók folyamatos változó paramétereit a független változókra alkalmazott Student- féle t-teszt segítségével hasonlítottuk össze. Két csoport diszkrét változóinak elemzésére khi- négyzet tesztet használtunk, melynek szignifikancia-szintjét 10 alatti értéket tartalmazó kontingenciatábla esetén Yates módszerével, más esetekben Pearson módszerével határoztuk meg. A különbözo változók alapján kialakított kettonél több csoport összehasonlítására a varianciaanalízis (ANOVA) módszerét használtuk. A szignifikanciát minden esetben p=0,05 alatt határoztuk meg.
– 57 –
5.7. Proprioceptív tréning Epidemiológiai vizsgálatunk, valamint korábbi kutatási eredményeim alapján arra a következtetésre jutottam, hogy a sportbalesetek és a túlterheléses sportártalmak megelozése céljából szükségesnek látszik egy prevenciós proprioceptív-stretching edzésmódszer bevezetése. A prevenciós edzés bevezetése idején egy NBI-ben játszó noi kézilabda csapat orvosa voltam, ezért legésszerubbnek az látszott, ha az új módszer itt kerül bevezetésre. A gyógytornászainkkal közösen módosított és általuk vezetett gyakorlatokat ábrák segítségével a függelékben szemléltetem (Függelék 2.).
– 58 –
6. Eredmények 6.1. A vizsgált populáció alapadatainak leíró statisztikai elemzése 6.1.1. A vizsgált populáció antropometriai alapadatainak elemzése Epidemiológiai felmérésünk során Magyarország különbözo régióiban összesen 586 tanuló 1172 térdízületét és alsó végtagi karakterisztikáját vizsgálatuk meg. A nemek szerinti eloszlás közel azonos, 294 (50,17%) fiú és 292 (49,83%) leány volt. A tanulók átlagos életkora 16,05 ± 1,45 év (13-19), átlagos testtömege 60,73 ± 10,89 kg (39-105), testmagassága 172,16 ± 8,83 cm (148-202), testtömeg- indexe (TTI) 20,41? 2,79 kg/m2 (13,87-31,35). A feldolgozás elso lépéseként az antropometriai alapadatokról leíró statisztikát készítettünk. Az eredményeket az 6. táblázatban és a 18. és 19. ábrákon tüntettük fel. 6. táblázat A vizsgált populáció életkori eloszlása Életkor (év)
Tanulók száma N=586
Fiúk N=294
Leányok N=292 a
13
19 (3,24%)
19 (6,46%)
0
14
68 (11,60%)
37 (12,59%)
31 (10,62%)
15
126 (21,50%)
51 (17,35%)
75 (25,68%)
16
154 (26,28%)
77 (26,19%)
77 (26,37%)
17
112 (19,11%)
48 (16,33%)
64 (21,92%)
18
82 (14,16%)
46 (15,65%)
37(12,67%)
19
24 (4,10%)
16 (5,44%)
8 (2,74)
a
A leányoknál 13 éves tanulót nem találtunk, mivel a hasonló korú fiúk is csak az egyetlen hatosztályos fiú gimnáziumban fordultak elo.
A 7. táblázatban a nemek szerinti összehasonlítás eredményeinek szignifikancia szintjeit tüntetjük fel.
– 59 –
18. ábra A vizsgált populáció alapadatai
19. ábra Sportaktivitási szintek nemenként
– 60 –
7.táblázat A nemek közötti különbségek szignifikancia-szintjei Szignifikancia Életkor
p=0,5863
Magasság
p<0,0001
Testsúly
p<0,0001
Testtömeg-index (TTI)
p=0,0008
Sportaktivitási szint
p<0,0001
Cipoméret
p<0,0001 Student-féle t-teszt; p<0,05
A két nem antropometriai és sportaktivitási szintbeli alapadatai között szignifikáns különbségek állnak fent, ezért a tanulmány során a fiúk és leányok adatait indokolt külön kezelni (7. táblázat).
6.2. A PFPS prevalenciája a vizsgált populációban A nemek, a sportaktivitási szint, az életkor és az antropometriai alapadatok hatásának vizsgálata
6.2.1. Prevalencia, a nemek közötti különbségek bemutatása A vizsgálatunkban szereplo serdülokorúak közül összesen 129 esetben találtunk több mint 6 hétig fennálló elülso térdfájdalom panaszt. Két esetben korábban már sor került mutéti beavatkozásra. Az egyik esetben habituális patellaficam miatt stabilizálás, a másik
esetben
a
mediális
femurcondylus
osteochondritis
dissecansa
miatti
osteochondralis fragmentum refixáció történt. Hat tanuló esetében a fizikális vizsgálat alapján diagnosztizálható volt az elülso térdfájdalom egyéb oka (4 M.Schlatter-Osgood, 1 ugrótérd, 1 kóros plica szindróma). Az így fennmaradó 121 tanuló esetében a PFPS diagnózist állítottuk fel (PFPS-csoport). A fennmaradó 465 tanulót kontroll-csoportnak neveztük el. A kórkép prevalenciáját az általunk elfogadott bekerülési és kizárási kritériumok mellett 20,65%-nak találtuk. A PFPS nemek szerinti megoszlása közel azonos volt (8. táblázat). Disszertációm anyagában amennyiben a PFPS bekerülési és kizárási kritériumok mellé idokorlátozást nem rendelünk, a prevalenciát 33,0%-nak, „több mint két hetes” panaszok esetén 28,33%-nak, „több mint négy hetes” panaszok esetén 23,72%-nak találjuk. Ezzel az összehasonlító elemzéssel sikerült igazolnunk, hogy a Witvrouw és
– 61 –
mtsai által leírt definícióban a panaszok minimum hat hetes fennállásának igénye reális alapokon nyugszik.
8. táblázat A PFPS nemek szerinti eloszlása (N=586) kontroll-csoport N=465
PFPS N=121
Összes N=586
Fiúk
234 (50,32%)
60 (49,59%)
294 (50,17%)
Leányok
231 (49,68%)
61 (50,41%)
292 (49,83%)
Összes
465 (79,35%)
121(20,65%)
586 (100,00%)
Pearson-féle Khi-négyzet próba, ? 2=0,0208; df=1; p=0,8853
Mivel a PFPS-kórkép az esetek legnagyobb részében bilateralis, ezért indokolt, hogy bizonyos paramétereknél ne a tanulók, hanem a térdek számából vonjuk le a statisztikai következtetéseket (9. táblázat).
9. táblázat A nemek és a PFPS-es térdek összefüggése (N=1172) kontroll-csoport
PFPS
Összes
Fiúk
476 (50,37%)
112 (49,34%)
588 (50,17%)
Leányok
469 (49,63%)
115 (50,66%)
584 (49,83%)
Összes
945 (80,63%)
227 (19,37%)
1172 (100,00%)
Pearson-féle Khi-négyzet próba, ?2=0,7785; df=1; p=0,7802
6.2.2. A PFPS és az életkor összefüggése leányoknál és fiúknál A 10. táblázat eredményei alapján megállapítható, hogy míg fiúknál az antropometriai alapadatok és a PFPS vonatkozásában szignifikáns összefüggéseket igazolni nem sikerült, addig leányoknál találtunk egy szignifikáns összefüggést. Az elemzés alapján kiderül, hogy a serdülokorú PFPS-ben szenvedo fiúk panaszmentes társaiknál 0,36 évvel fiatalabbak, addig a panaszos leányok panaszmenteseknél 0,84 évvel idosebbek.
– 62 –
10. táblázat A PFPS és az életkor összefüggései nemenként Fiúk
Életkor?SD (min-max)
Leányok
kontroll-csoport
PFPS
kontrollcsoport
16,09?1,62 év (13-19)
15,73?1,49 év (13-19)
15,91?1,22 év (14-19)
Szignifikancia
p=0,1184
PFPS PFPS: 16,75?1,31 év (14-19)
p<0,0001
6.2.3. A PFPS és a sportaktivitási szint összefüggése leányoknál és fiúknál A sportterhelés hatásának vizsgálatához elemeztük a sportág, a sportaktivitási szint, a sportéletkor és a sportolás gyakoriságának szerepét (óra/hét). Az eredmények alapján egyértelmuen kimutatható, hogy a PFPS gyakoribb a versenysportoló és a szabadidosportoló tanulók között mint a nem-sportoló csoportban (11. táblázat). Nem sportoló populációban felmérésünk során nem találtunk különbséget a PFPS-csoportban a kórkép prevalenciáját illetoen fiúk és leányok között (Yates ?2 =0,0284; df=1; p=0,8662).
11. táblázat A tanulók sportaktivitási szintjének elemzése Tanulók N=586 (F / L)
Sportaktivitási szint (h/sport/hét)
PFPS (F / L)
5 (4/1)
8,5
2 (2/0)
106 (65/41)
5,9
31 (17/14)
Szabadidosport
309 (175/134)
4,8
61 (32/29)
Nem-sportolók
166 (50/116)
2,4*
27 (9/18)
Sportaktivitási szint Élsport Versenysport
a,b
a
b
a
Szignifikánsan magasabb prevalencia versenysportolóknál, mint szabadido-sportolóknál (p= 0,0367). Szignifikánsan magasabb prevalencia versenysportolóknál, mint nem -sportoló tanulóknál (p=0,0099). *A nem -sportoló tanulók testnevelés órákon résztvesznek. b
A nemektol független (12. táblázat) illetve a nemek szerinti elemzéseket (13., és 14. táblázat) a PFPS-es térdek száma szerint is elvégeztük.
– 63 –
12. táblázat A sportaktivitási szint és a PFPS-es térdek számának összefüggése nemektol függetlenül kontrollcsoport
PFPS
Összesen
Élsportoló (1)
6 60,00%
4 40,00%
10
Versenysp ortoló (2)
152 71,70%
60 28,30%
212
Szabadido-sportoló (3)
505 81,72%
113 18,28%
618
Nem sportoló (4)
282 84,94%
50 15,06%
332
945 100,00%
227 100,00%
1172
Sportaktivitási szint
Összesen
Pearson-féle Khi-négyzet próba: ? 2=17,9696; df=3; p=0,0004
A táblázat eredményei megmutatják, hogy sportban aktívabb leányok között a PFPS százalékos elofordulása magasabb.
13. táblázat Sportaktivitási szint – PFPS-es térdek számának összefüggése leányoknál Sportaktivitási szint (Leányok) Élsportoló (1) Versenysportoló (2) Szabadido-sportoló (3) Nem sportoló (4) Összesen
kontrollcsoport 2 100,00% 55 67,07% 212 79,10% 200 86,21% 469 80,31%
PFPS 0 0,00% 27 32,93% 56 20,90% 32 13,79% 115 19,69%
Pearson-féle Khi-négyzet próba: ? 2=14,9233; df=3; p=0,0019
– 64 –
Összesen 2 82 268 232 584 100,00%
14. táblázat Sportaktivitási szint – PFPS-es térdek számának összefüggése fiúknál kontrollcsoport 4 50,00% 97 74,62% 293 83,71% 82 82,00% 476 100,00%
Sportaktivitási szint Élsportoló (1) Versenysportoló (2) Szabadido-sportoló (3) Nem sportoló (4) Összesen
PFPS
Összesen
4 50,00% 33 25,38% 57 16,29% 18 18,00% 112 100,00%
8 130 350 100 588
Pearson-féle Khi-négyzet próba: ? 2=10,1589; df=3; p=0,0173
6.2.4. A PFPS és az alap antropometriai adatok összefüggése leányoknál és fiúknál A 4.1.1. fejezetben kimondtuk, hogy az alapadatok nemek között szignifikánsan eltérnek, ennek megfeleloen a továbbiakban a leányok és a fiúk eredményeit külön kezeljük. A PFPS- és kontroll-csoport statisztikai alapadatait (magasság, testtömeg, TTI) tartalmazza nemek szerint a 15. táblázat.
15. táblázat A két nem alapadatainak elemzése a PFPS függvényében Fiúk
Magasság? SD (min-max) Szignifikancia Testsúly? SD (min-max) Szignifikancia 1
TTI (SD, min-max) Szignifikancia Cipoméret? SD (min-max) Szignifikancia
Leányok
kontroll-csoport
PFPS
kontroll-csoport
177,08? 7,54 cm (148-194)
178,53? 9,44 cm (153-202)
166,63? 6,00 cm (152-183)
p=0,2081 65,42?11,55 kg (39-105)
66,63?12,01 kg (42-97)
2
55,44?7,47 kg (40-80)
56,75?6,10 kg (40-72)
p=0,2125
20,81?2,84 kg/m (13,87-29,28)
p=0,9702 42,97?1,79 (38-48)
167,61? 6,15 cm (150-180)
p=0,2617
p=0,4721 20,79?3,05 kg/m (15,02-31,35)
PFPS
2
19,97?2,57 kg/m (14,69-29,38)
2
20,20?2,18 kg/m (16,23-25,85)
p=0,5358
43,30?1,89 (38-48)
p=0,2159
38,73?1,29 cm (35-43)
38,67?1,35 cm (36-41)
p=0,7528
1
TTI=testtömeg index
– 65 –
2
. A 15. táblázat eredményei alapján megállapítható, hogy míg fiúknál az antropometriai alapadatok és a PFPS vonatkozásában szignifikáns összefüggéseket igazolni nem sikerült, addig leányoknál találtunk egy szignifikáns összefüggést. Az elemzés alapján kiderül, hogy a serdülokorú PFPS-ben szenvedo fiúk panaszmentes társaiknál 0,36 évvel fiatalabbak, addig a panaszos leányok panaszmenteseknél 0,84 évvel idosebbek. Mindkét nem esetén eltérés mutatkozott a sportaktivitási szintekben, az aktívabb tanulók között a PFPS prevalenciáját magasabbnak találtuk. Serdülokorú populációról lévén szó a növekedés miatt feltételezésünk szerint a nemek szerinti felosztás nem elég, az értékelést szükséges bizonyos paraméterek esetén nemek és életkoronként tovább elemezni.
6.2.5. Az antropometriai alapadatok ? a testmagasság, a testsúly, testtömeg-index (TTI) ? és a PFPS elofordulásának elemzése az életkor illetve a sportaktivitási szint függvényében Az alapadatokra vonatkozó elemzést eloször a leányoknál végeztük el. Az életkor és a sportaktivitási szint figyelembevételével a PFPS- és a kontroll-csoport csoport alapadatainak összehasonlítása során mindössze a TTI vonatkozásában találtunk szignifikáns különbséget (16. táblázat).
16. táblázat
PFPS-es leányok statisztikai alapadatai az
életkor függvényében p Testmagasság
0,465188
Testsúly
0,593554
TTI
0,000001
A PFPS-csoportban fiúknál az életkor és a sportaktivitási szint változásával párhuzamos szignifikáns változást mutat a testmagasság, a testsúly, valamint a TTI egyaránt (17. táblázat).
– 66 –
17. táblázat PFPS-es fiúk statisztikai alapadatai az életkor függvényében p Testmagasság
0,000000
Testsúly
0,000000
TTI
0,000173
Amennyiben a fent végzett vizsgálatból az életkort kihagyjuk, az alapadatok közötti szignifikáns különbségek mindkét nemnél eltunnek. Korcsoportonként is megvizsgáltuk a PFPS, a sportaktivitási szint és az antropometriai alapadatok összefüggéseit fiúk és leányok esetén. Azokban a kategóriákban, ahol megfelelo számú mintával rendelkeztünk – szabadido és versenysportolók, – szignifikáns eltéréseket mindössze a 15 éves PFPS-ben szenvedo fiúknál találtunk, testsúlyuk szignifikánsan (p=0,0060), testmagasságuk nem szignifikánsan, de magasabb volt. A hasonló elemzéseket korosztályonként leányokon is elvégeztük, egy esetben sem találtunk szignifikáns összefüggéseket.
6.3. A PFPS tüneteinek elemzése 6.3.1. Fájdalom 6.3.1.1. A fájdalom erossége A Vizális Analóg Skála bizonyítottan alkalmas arra, hogy megbízhatóan mérje a fájdalom szintjét (32;116). Vizsgálatunk során a négy monitorozott állapot közül a legmagasabb fájdalomszinteket lépcsonjárás közben jelezték a betegek. Hajlított térdekkel történo hosszabb ülés, valamint futás közben és után a fájdalom szintjét kissé alacsonyabbnak találtuk (18. táblázat).
18. táblázat Fájdalomszintek a 10 cm VAS alapján (N=121) 10 cm Vizuális Analog Skála
N
Átlag
SD
Min.
Max.
Nyugalomban:
58
4,33cm
2,62cm
1cm
10cm
Futás:
116
4,19cm
2,35cm
1cm
10cm
Lépcsonjárás:
117
4,68cm
2,22cm
1cm
10cm
Ülés:
82
4,21cm
2,46cm
1cm
10cm
– 67 –
6.3.1.2. A PFPS fájdalom jellege A fájdalom jellegére vonatkozóan 4+1 válaszlehetoséget adtunk a tanulóknak. Az eredményeket a 20. ábra tartalmazza.
20. ábra Fájdalom jellege a PFPS-csoportban
6.3.1.3. A fájdalom oldalankénti megoszlása A 121 PFPS-sel diagnosztizált beteg közül 15 tanulónak voltak unilaterális panaszai, 7 esetben (5,78%) a jobb, 8 esetben (6,61%) a bal oldalon. A legtöbb esetben, 106 (87,61%) tanulónál bilaterális panaszokat találtunk.
6.3.2. Egyéb térdízületi panaszok A PFPS-csoportban a patellofemoralis fájdalom mellett a tanulók (227 PFPS-térdben) 62,11%-ban crepitatiot, 10,57%-ban szubjektív giving-way (bizonytalanság) érzést, 13,66%-ban duzzanatot, 14,98%-ban elakadást panaszoltak. A kontroll-csoport csoport tagjai 26,98%-ban crepitatiot, 3,07%-ban szubjektív giving- way (bizonytalanság) érzést, 3,17%-ban duzzanatot, 3,07%-ban elakadást panaszoltak. A két csoport szubjektív tünetei közti elofordulásokban szignifikáns különbségeket találtunk (p<0,0001).
– 68 –
6.3.3. A fizikális vizsgálat eredményei Az 586 tanuló fizikális vizsgálata során a patellainstabilitás-tesztet 26 esetben találtuk pozitívnak. A patella- instabilitás és a PFPS között szignifikáns összefüggést nem találtunk (p>0,05) (19.táblázat). Az anamnézisben patella ficam összesen egy esetben fordult elo (kontroll- csoport). 19. táblázat A PFPS és a patella-instabilitás összefüggése Összes
Patella-instabilitás
%
Kontroll-csoport
465
17
3,6%
PFPS
121
9
7,4%
A kontroll-csoportból 45 tanulónak (9,7%) volt korábban térdsérülése, 14 tanulónak volt mutétje. A csoport térdízületi fizikális vizsgálatának eredményeit a 20. táblázatban tüntettük fel.
20. táblázat A kontroll-csoportban eloforduló tanulók térdzületi elváltozásai Pozitív vizsgálati lelet
Tanulók száma
Bursa
0
Plica
2
Meniscus-tesztek
0
Elülso asztalfiók-teszt (+)
8
Lachman-teszt (+)
11
Hátsó asztalfiók -teszt (+)
0
Valgus stressz-tesz (+)
4
Varus stressz-teszt (+)
4
Egyéb
2
A fizikális vizsgálat során 219 tanuló esetében találtunk hasonló vizsgálati leletet, így fájdalmat a patella direkt nyomására, valamint fájdalmat ellenállással szembeni térd extenziókor (Zohlen-jel). A 129 elülso térdfájdalomtól szenvedo tanuló mellett a többi 90 tanuló (41,1%) pozitív fizikális vizsgálati lelet mellett hat hétnél rövidebb ideje fennálló, vagy semmiféle panaszról nem számolt be.
– 69 –
6.4. A PFPS intrinsic rizikótényezoinek elemzése 6.4.1. Q-szög A patellofemoralis elváltozások esetén az anatómiai viszonyok megismerése céljából leginkább a Q-szög mérése terjedt el.
6.4.1.1. A serdülokorúak normál Q-szög értékei A Q-szög jelentoségének elemzése során eloször a standard körülmények között elvégzett vizsgálataink alapján a mért értékek átlagait számoltuk ki a nemenkénti eloszlás figyelembevételével. A 21. táblázat a számolt eredményeket mind megfeszített, mind elernyesztett quadriceps izomzat mellett tartalmazza. Mivel az egészséges fiúk és egészséges leányok mindkét fajta Q-szög értékei között magasan szignifikáns különbség van (p<0,0001), ezért indokolt a két mérési típus normálértékeit nemenként külön-külön meghatározni.
21. táblázat A Q-szög átlagos értékei Q-szög (relaxált quadriceps)
Q-szög (kontrahált quadriceps)
kontroll-csoport (N=465)
Leányok
14,00°
11,20°
Fiúk
11,20°
8,70°
PFPS (N=121)
Leányok
14,55°
11,65°
Fiúk
11,90°
9,45°
6.4.1.2. Q-szög életkoronként és nemenként Az irodalomban található normál Q-szög értékek nem homogén életkorú populáció méréseibol származnak, ezért szükségesnek láttuk megvizsgálni, hogy a Q-szög értéke serdülokorban az életkor elorehaladtával relaxált és megfeszített quadriceps izom mellett hogyan változik (21. ábra).
– 70 –
21. ábra A Q-szög változása életkoronként és nemenként
6.4.1.3. A Q-szög átlagos értékei a PFPS függvényében Serdülo fiúk esetében a leányoktól eltéroen mind a relaxált, mind a megfeszített quadriceps mellett mért Q-szög értékeket szignifikánsan magasabbnak találtuk a PFPScsoportban (22. táblázat).
22. táblázat A Q-szög átlagos értékei nemenként a PFPS függvényében ÖSSZES
leányok
fiúk
kontrollcsoport
PFPS
p
kontrollcsoport
PFPS
p
kontrollcsoport
PFPS
p
Q-szög (relaxált)
12,5
13,2
0,0121
13,9
14,6
0,1627
11,0
11,8
0,0162
Q-szög (feszített)
9,9
10,5
0,0173
11,3
11,6
0,2952
8,6
9,4
0,0083
Q-szög (relaxáltfeszített)
2,6
2,7
0,1735
2,7
2,9
0,1216
2,4
2,4
0,6902
– 71 –
Összességében megállapítható, hogy amennyiben a két nemet együtt vizsgáljuk, magasabb Q-szög mellett a PFPS elofordulását szignifikánsan nagyobbnak találtuk. Nemenkénti elemzés során statisztikailag szignifikáns különbséget csak a fiúk között igazoltunk.
A Q-szög mértéke és a PFPS megléte között összehasonlítást elvégezve azt találtuk, hogy fiúknál relaxált izomzattal mért Q-szög esetén 14º, megfeszített izomzat esetén 11º felett a kórkép elofordulására szignifikánsan magasabb az esély (23. táblázat).
23. táblázat A kóros Q-szög határértékek kontroll-csoport N=470
PFPS N=112
Határérték N=582
Q-szög relaxált (átl. ±SD)
11,01±3,04
11,84±4,11
11,17±3,28
Q-szög feszített (átl. ±SD)
8,64±2,65
9,41±3,24
8,79±2,79
Fiúk
6.4.2. Alsó végtaghossz A statisztikai elemzések során az alsó végtaghossz (AV hossz) különbség alapján nem sikerült szignifikáns eltéréseket kimutatnunk a PFPS- és a kontroll- csoport között egyik nemnél sem (24. táblázat).
24. táblázat Az alsó végtaghossz különbségek és a PFPS kapcsolata Átlag Leányok
p kontroll
PFPS
Alsó végtaghossz
866,87
864,21
0,5409
Alsó végtaghossz kül.
0,00
0,00
1,0000
6.4.3. Alsó végtag tengelyállása Az IM-IC mért távolságok (definíciók az Anyag és módszer fejezetben) különbségeinek kiszámításával a varus/valgus tengelyállásra nyerhetünk információt. A PFPS elofordulása
normál
tengelyállás
mellett
szignifikánsan
kisebb,
mint
kóros
tengelyállásnál (p=0,0119) Leányoknál a fokozott varus tengelyállás mint a PFPS – 72 –
szignifikáns rizikótényezoje szerepelt (p=0,0049) (22. ábra). Leányoknál ugyanakkor a valgus tengelyállás nem jelent szignifikáns rizikótényezot.
22. ábra Az alsó végtag varus-valgus tengelyállásának és a PFPS kapcsolata
6.4.4. Tibia rotáció A statisztikai elemzések során a tibia rotációjáról információt nyújtó láb-comb szöget vizsgálva a két nem között szignifikáns különbséget tudtunk kimutatni, azonban a PFPS vonatkozásában összefüggéseket nem találtunk (25. táblázat).
25. táblázat A tibia rotáció és a PFPS kapcsolata Átlag p kontroll
PFPS
Tibia rotáció (leányok)
5,54
5,06
0,5464
Tibia rotáció (fiúk)
8,17
8,75
0,4024
– 73 –
6.4.5. Femur anteversio A femur anteversiojára utaló hányadost életkoronként vizsgálva a serdülok fejlodése során jelentos változásokat nem találtunk. A PFPS és a kontroll-csoport között sem leányoknál, sem fiúknál nem találtunk szignifikáns különbségeket (26. táblázat).
26. táblázat A femur anteversio és a PFPS kapcsolata Átlag p kontroll
PFPS
Femur anteversio (leányok)
0,46
0,46
0,6817
Femur anteversio (fiúk)
0,44
0,45
0,2040
6.4.6. Térd stabilitás A KT-1000-es stabilitás vizsgálatok alapján, a maximális kéziero teszt eredménye a kontroll-csoport csoportban leányoknál 7,41 mm, a PFPS-csoportban 7,49 mm volt. Fiúknál a PFPS-csoport átlagos értékei voltak alacsonyabbak 6,81 mm, szemben a kontroll-csoport csoporté 7,39 mm (p=0,0075) (27. táblázat). A nemektol függetlenül vizsgált 20° flexióban, 67N erovel végzett elülso passzív elmozdulási teszt eredménye alapján is a kontroll- csoport térdízületeit találtuk lazábbnak (A HPET, EPET, MKET, QUAT definíciók az 5.5.1.3. fejezetben találhatóak).
– 74 –
27. táblázat A térdízület stabilitása és a PFPS kapcsolata Átlag
p
kontroll-csoport
PFPS
2,77
2,71
0,5418
0,00
0,00
1,0000
EPET 67/20
5,04
4,90
0,3758
EPET 67/20 dif.
-0,01
0,04
0,6536
EPET 89/20
6,18
6,18
0,9773
EPET 89/20 dif.
0,00
0,02
0,8196
MKET 20
7,41
7,98
0,1687
MKET 20 dif.
0,00
-0,01
0,9840
QUAT 20
4,26
4,60
0,0578
QUAT 20 dif.
-0,01
0,04
0,6681
HPET 89/20
2,57
2,39
0,0176
HPET 89/20 dif.
0,00
0,00
1,0000
EPET 67/20
5,22
4,82
0,0210
EPET 67/20 dif.
0,00
0,00
1,0000
EPET 89/20
6,42
5,94
0,0108
EPET 89/20 dif.
0,00
0,00
1,0000
MKET 20
7,39
6,81
0,0075
MKET 20 dif.
0,00
-0,01
0,9271
QUAT 20
4,99
4,63
0,0912
QUAT 20 dif.
0,00
-0,01
0,9437
Leányok HPET 89/20 HPET 89/20 dif.
1
Fiúk
1
dif.=két oldal közötti különbséget jelenti
6.4.7. Lábszár-sarok szög A láb pronációjára enged következtetni a lábszár-sarok szög (LS-szög). A PFPS- és a kontroll-csoport között leányoknál szignifikáns különbséget (p=0,0380) találtunk, a kontroll-csoport értékei voltak magasabbak (28. táblázat).
28. táblázat A lábszár-sarok (LS) szög és a PFPS kapcsolata Átlag p kontroll-csoport
PFPS
LS-szög (leányok)
5,32
4,61
0,0380
LS-szög (fiúk)
5,91
6,33
0,2309
– 75 –
6.4.8. A lábszerkezet hatásainak vizsgálata 6.4.8.1. Szubjektív panaszok A lábra vonatkozó szubjektív panaszok feldolgozása során a PFPS-csoportban szignifikánsan gyakrabban fordult elo a sarok (p=0,0106) és a lábhát (p=0,0015) fájdalma, a talp görcsölése és (p=0,0126) a talp gyors kifáradása (p=0,0002). A talpbetét viselése szintén szignifikánsan gyakoribb (p=0,0001) PFPS esetén.
6.4.8.2. Lábszerkezet Az Adidas footscan rendszerrel végzett vizsgálatok során a tanulók lábszerkezetének jelentos mértéku elváltozásait találtuk, a PFPS-es tanulók és a kontroll-csoport összefüggéseit a 29. táblázatban értékeltük. A lábboltozat dinamikus körülmények között elvégzett vizsgálata alapján összesen 23 tanulónál állapítottunk meg mindkét oldalon, 70 esetben egyoldalon ideális terhelési viszonyokat. Ez lehet az oka annak, hogy a PFPS- és kontoll-csoport között szignifikáns eltéréseket nem tudtunk igazo lni, hiszen a tanulók 98,04%-a a normáltól eltéro lábszerkezetu csoportba volt sorolható.
29. táblázat Az Adidas footscan vizsgálat eredményei kontroll-csoport (N=465)
PFPS (N=121)
Normál láb
80,43%
19,57%
Normáltól eltéro lábszerkezet
82,86%
17,14%
Adidas footscan
6.4.8.3. Lábhossz-lábszélesség változások A lábhossz, lábszélesség, és lábhossz- lábszélesség indexek alapján leányoknál a PFPS és a kontroll-csoport között szignifikáns különbséget találtunk (p=0,0025). A lábhossz terhelés nélkül/lábhossz terhelésre arányszám a lábboltozat süllyedésére utal. Értékét a kontroll-csoportnál találtuk magasabbnak.
– 76 –
6.4.9. Hop-teszt, quadriceps -eromérés Az izokinetikus eromérés és a Hop-teszt eredményeit a 30. táblázat tartalmazza. Az értékelés során a panaszos oldal/mindkét oldal értékeinek hányadosával számoltunk. Mindkét mérés eredményei alapján a PFPS-es oldal értékeit szignifikánsan alacsonyabbaknak találtuk leányok esetén.
30. táblázat A Hop-index és a Quadriceps-index elemzése leányoknál Átlag p kontroll-csoport
PFPS
Hop-index
0,90
0,88
0,0293
Quadriceps-index
0,75
0,63
<0,0001
6.4.10. Ízületi lazaság, flexibilitás A Beighton-skála szerint az összes PFPS-sel diagnosztizált beteg közül összesen 1 esetben tudtunk generalizált hyperlaxycitás diagnózist felállítani. A flexibilitás vizsgálatok alapján leányoknál a PFPS-csoportban a kontroll-csoporthoz képest szignifikánsan magasabb az izomkötöttség elofordulási aránya (p=0,0336).
6.4.11. Térd, csípo és boka mozgásterjedelem (R.O.M.) Az
irodalmat
áttekintve
nem
találtunk
adatokat
a
különbözo
ízületek
mozgásterjedelmeire vonatkozóan a különbözo korosztályok között. Az 586 vizsgált tanuló eredményei alapján megállapítottuk a vizsgálatban szereplo 13-19 éves tanulók átlagos csípo, térd és boka (felso+alsó ugróízületi) mozgásterjedelmeket. Az eredményeket összehasonlítottuk a két csoport között, szignifikáns eltéréseket nem találtunk (31. táblázat)
– 77 –
31. táblázat Térd, csípo és a boka mozgástartományai és a PFPS kapcsolata kontroll-csoport
PFPS
Átlag
SD
Min.
Max.
Átlag
SD
Min.
Max.
143,80°
7,92°
115°
165°
143,74°
8,62°
120°
160°
-0,53°
2,23°
-10°
10°
-0,58°
3,05°
-15°
10°
120,19°
12,04°
20°
160°
121,08°
10,05°
95°
145°
Extenzió
27,24°
5,98°
8°
46°
26,49°
5,71°
14°
40°
Kirotáció
52,26°
7,80°
20°
72°
50,55°
7,77°
25°
70°
Berotáció
42,98°
7,97°
10°
75°
42,41°
7,45°
20°
70°
Plantarflexió
66,03°
8,62°
10°
85°
65,80°
8,82°
40°
80°
Dorsalflexió
12,39°
6,19°
-5°
40°
13,09°
5,81°
-2°
27°
Térd Flexió Extenzió Csípo Flexió
Boka
6.5. A PFPS extrinsic rizikótényezoinek elemzése 6.5.1. Sportágak szerinti eloszlások Vizsgálatunkban szereplo tanulók 37 sportágban képviseltetik magukat rendszeresen. A különbözo sportágak hatása a PFPS kialakulására eltéro. A leggyakoribb verseny- és szabadidosport fiúknál a labdarúgás és a kosárlabda, leányoknál a kézilabda és az aerobik volt (32. táblázat). 32. táblázat A legnépszerubb sportágak nemenként Fiúk
Leányok
Labdarúgás
Kézilabda
Kosárlabda
Aerobik
Atlétika
Tánc
Kerékpározás
Kosárlabda
Testépítés
Úszás
Úszás
Atlétika
– 78 –
6.5.2. Környezeti tényezok A hat középiskolában regisztráltuk a sportpálya talájának anyagát. Sajnálatos módon valamennyi általunk vizsgált iskolában a testvelés órák legtöbbször a szabadtéren, beton vagy aszfalt pályán zajlanak. Az iskolában jelenleg is a korábban kötelezo gumitalpú, alátámasztást nem biztosító, olcsó vászon tornacipo a leginkább használatos.
6.6. Proprioceptív prevenciós edzés A proprioceptív prevenciós edzéssel elért rövidtávú eredményeink bemutatása (33. táblázat).
33. táblázat A sportsérülések számának csökkenése noi kézilabdázóknál
Diagnózis
Panaszok, sérülések száma/fo N=20 2001/2002
2002/2003
PFPS
1
0
Secunder PFPS
1
0
LCA-szakadás
1
0
Bokaszalag sérülés
5
1
Felso ugróízületi instabilitás
1
0
Az alacsony esetszám miatt az eredményeket statisztikailag nem elemeztük, a javulási tendencia azonban valamennyi vizsgált diagnózis esetén pozitív,
– 79 –
7. Megbeszélés Serdülokorú sportolók leggyakoribb mozgásszervi panasza a nem traumás eredetu térdfájdalom. A sportsebészeti-ortopédiai szakrendeléseket felkereso legtöbb tizenéves beteg elülso térdfájdalomtól szenved (2). Bár a patellofemoralis fájdalomszindróma elofordulása igen gyakori, a kialakulását elosegíto tényezok pontos szerepe nem ismert (35). Az elülso térdfájdalom kiváltó okai között szerepelhet arthrosis, dislocatio, synovitis, chondropathia, valamint számos egyéb ok is (24), ezért a PFPS differenciál diagnosztikája még a gyakorlott szakemberek számára is kihívást jelent. A PFPS-t máig is sokan mintegy “szemeteskosár” gyujtofogalmat használják, így a különbözo tanulmányok eredményei csak nehezen hasonlíthatóak össze (113). Szükségesnek tartjuk, hogy a PFPS, mint terminus a jövoben egységesen kerüljön használatba, egyébként a kórkép epidemiológiája, etiológiája és kezelése továbbra is ellentmondásos marad. Epidemiológiai felmérésünk során Magyarország különbözo régióiban összesen 586 tanuló 1172 térdízületét és alsó végtagi karakterisztikáját vizsgálatuk meg. Az epidemiológia az egyes állapotok adott populáción belüli elofordulási gyakoriságának jellemzésére két alapveto méroszámot használ. Keresztmetszeti felmérésünkben a prevalenciát használtuk, amely a vizsgálat idejében fennálló eseteket veszi figyelembe. Witvrouw és mtsai a másik alapveto epidemiológiai méroszámot, az incidenciát PFPSsel kapcsolatos longitudinális felmérésükben használták (113). Disszertációm tervezésekor különbözo adatbázisok (Medline, PubMed, SportDiscus) segítségével megkerestük az irodalomban fellelheto, a PFPS epidemiológiájával foglalkozó korábbi munkákat. Az irodalomban összesen négy epidemiológiainak nevezett tanulmányt találtunk, ezek közül ketto a 80-as évek elején, ketto 2000-ben készült. A Hörding által készített tanulmány svéd nyelven jelent meg, próbálkozásaink ellenére svéd könyvtárakból sem tudták elküldeni a kéziratot, így a munkát csak egyéb szerzok általi idézetek alapján ismerjük. Thomeé és mtsai PFPS-sel kapcsolatos extrinsic és intrinsic rizikótényezokre vonatkozó méréseit mindössze 40 PFPS-betegen és 20 fos kontroll-csoporton végezte. Mivel ez a munka az általunk végzett vizsgálatokhoz tematikailag illeszkedik, így a definícióval és rizikófaktorokkal kapcsolatos
összehasonlító
elemzésemben
a
megbeszélés
során
az
elérheto
epidemiológiai vizsgálatok mellett többször hivatkozunk kutatási eredményeikre
– 80 –
(34. táblázat). A PFPS-sel korábban foglalkozó szerzok felméréseinek hibáiból tanulva megkerestük és átvettük az irodalomban található legpontosabb – Witvrouw által használt – PFPS-definíciót. Ez az egyetlen, melyrol a szerzok állítása szerint korábbi tanulmányok már bizonyították, hogy szenzitivitása és specificitása megfelelo (113). Jól jellemzi a definíció egységes használata körüli hiányosságokat, hogy még Thomeé és mtsai is különbözo cikkeikben más- más kritériumokat fogalmaztak meg (105). A patellofemoralis instabilitást mint kizáró tényezo t sem alkalmazták konzekvensen, a panaszok fennállásának kezdetét nem adták meg. Crossley és mtsai kiváló áttekinto közleményt írtak a PFPS kezelésérol. Ebben összefoglalják, hogy a különbözo szerzok milyen eltéro bekerülési és kizárási kritériumokat fogalmaztak meg (31). Áttekinto cikkébol kiderül, hogy bizonyos szerzok a PFPS diagnózist csak artroszkópos vizsgálattal igazolt chondropathiák esetén, mások csak a 6º lábszár-sarok szög felett javasolják kimondani. A kizáró kritériumok között is számos ritkán említett, ezek közül néhány megfontolásra érdemes tényezot találhatunk. Ilyenek pl. alapbetegség, terhesség, gyógyszer-szedés, korábbi fizikoterápia vagy ortézis viselés. Megállapíthatjuk, hogy a felsorolt négy epidemiológiai vizsgálatban sem az alkalmazott definíciók, sem a vizsgálati módszerek nem voltak egységesek. Az egyéb szerzok által végzett epidemiológiai vizsgálatok populációi valamennyi esetben lényegesen kisebb területet reprezentáltak.
– 81 –
BERKES
THOMEÉ
TÁLLAY
+ +
+ -
+ +
+ +
Negatív vizsgálati eredmény
A fizikális vizsgálat során a felsorolt kritériumok közül legalább kettonek kell teljesülnie
Típusos panaszok (retropatellaris fájdalom)
futás közben és után hajlított térdek melletti hosszabb ülést követoen guggolás közben lépcsonjáráskor és/vagy ugrálásnál Fájdalom több mint 6 hete fájdalom a patella condylusokkal szembeni direkt nyomására teljes extenzió mellett nyomásérzékenység a patella ízületi felszínén fájdalom ellenállással szembeni extenzióra fájdalom 15°-os flexió mellett suprapatellaris ellenállással szemben végzett izometriás quadriceps kontrakció esetén (Zohlen-teszt) szalagtesztek meniscus-tesztek bursa synovialis plica Hoffa- féle zsírtest iliotibialis szalag combhajlító- inak, és eredéseik quadriceps- ín és eredése patella-ín, és eredése Patella-instabilitás EGYÉB
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
-
+
-
+
-
-
+
-
+
-
-
+
+
-
-
+
-
+
-
-
+
-
+ + + + + + + + + -
+ + -
+ + + + + + + +/-
+ + + + + + + + + -
2, 3,4
5, 6
7
-
1
1
Nincs adat
Fájdalom
HORDING
+ -
FAIRBANK
WITVROUW
34. táblázat Az epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazott kritériumok összhasonlítása
Egy 1970-ben megállapított ismertelen definíciója a patella chondropathiának Kiváltható „kattanás” a vizsgálat során 3 Patella luxatio, subluxatio az anamnézisben 4 Korábbi peripatellaris operációk 5 Visszatéro duzzanatok 6 Korábbi alsó végtagot érinto mutétek 7 Korábbi térdmutétek (kivétel diagnosztikus artroszkópia) 2
– 82 –
Az általunk elvégzett epidemiológiai vizsgálat prevalencia értékeit az irodalom hasonló adataival nem érdemes összehasonlítani. Ennek oka, hogy Witvrouw és mtsai kivételével valamennyi szerzo az általunk alkalmazottól különbözo - nem is a PFPS-re vonatkozó(!) - definíciót használt. Witvrouw és mtsai cikke szerint korábban már az általuk használt definíció specificitását és szenzitivitását mások igazolták. Annak oka, hogy epidemiológiai eredményeinket mégsem lehet összehasonlítani az, hogy míg Witvrouw és mtsai egy kétéves longitudinális felméréssel mindössze egy iskola tanulói között mérték a kórkép incidenciáját, addig munkatársaimmal egy keresztmetszeti tanulmány alapján a kórkép prevalenciájáról nyertünk információt. Felmérésemben áttekintettem, hogy az idofaktor különbözo megválasztása hogyan befolyásolhatja az epidemiológiai tanulmányok eredményét. Vizsgálatunkban a panaszok fennállásának kezdetét a Witvrouw által ajánlott „több mint hat hét”-ben határoztuk meg, így az általunk megadott prevalencia 20,65% volt (113). Disszertációm anyagában amennyiben a PFPS bekerülési és kizárási kritériumok mellé ido korlátozást nem rendelünk, a prevalenciát 33,0%-nak, „több mint két hetes” panaszok esetén 28,33%-nak, „több mint négy hetes” panaszok esetén 23,72%-nak találjuk. Az irodalomban található epidemiológiai tanulmányok alapadatait a 35. táblázatban hasonlítjuk össze. Hörding Berkes és mtsaihoz hasonlóan egy kisváros 3 iskolájának tanulóit mérte fel. A két tanulmány prevalencia értékei nagyságrendileg megegyeznek, azonban a különbözo vizsgálati módszerek és definíciók miatt nem hasonlíthatóak össze. Fairbank cikke a címnek megfeleloen serdülok térdpanaszairól szól, a kiemelkedoen magas prevalencia érték ennek tudható be. Witvrouw két évig tartó, 8%os incidenciát mutató prospektív epidemiológiai vizsgálatának legnagyobb hátránya a 41,25%-os kimaradási arány volt. Míg Witrouw és mtsai munkájához hasonló, pontos definíción alapuló egyéb longitudinális, addig felmérésünkhöz hasonló keresztmetszeti tanulmány sem létezik, így ezek hiányában további munkák elkészültéig ezek irányadónak tekinthetoek. A nemek szerinti eloszlás e felmérésekben közel azonos volt.
– 83 –
35. táblázat Az epidemiológiai vizsgálatok alapadatainak összehasonlítá sa Fairbank és mtsai
Witvrouw és mtsai
Hörding
Berkes és mtsa
Tállay és mtsai
1984
2000
1983
2000
2003
446
282
1990
1460
586
219/227
131/151
n.a.
849/611
292/294
Életkor (év)
13-17
18,6 (1721)
10-19
15,5 (12-19)
16,05 (13-19)
Ország
Anglia
Belgium
Svédország
Magyarország
Magyarország
Reprezentált terület
1 középiskola
1 iskola
1 város 3 iskola
1 város 3 iskola
Magyarországról 6 középiskola
Prevalencia összesen
30,5%
9%
3,3%
13,6%
20,65%
15,5%/15%
10%/7%
n.a.
n.a.
20,89%/20,41%
Irodalom Vizsgálat éve Esetszám Leány/Fiú arány
Leány/Fiú
1
n.a. = nincs adat 1 15 éveseknél: 10%
Bár a quadriceps izomero, valamint a Q-szög mérésekre Berkes és mtsa munkájában vannak utalások, pontos számadatokkal nem találkozunk. Az epidemiológiai vizsgálatok során alkalmazott vizsgálatokat és méréseket a 36. táblázat tartalmazza. A táblázat eredményei jól mutatják, hogy a korábbi vizsgálatok lényegesen kevesebb mérheto paramétert tartalmaztak. Witvrouw és mtsai cikkének elonye, hogy valamennyi általa vizsgált paraméter mérési módszere reprodukálhatóan dokumentálásra került.
– 84 –
36. táblázat A PFPS epidemiológiát vizsgáló szerzok által felvett adatok Fairbank és mtsai
Testmagasság
+
+
+
Testsúly
+
-
+
Testzsír %
+
-
-
Testösszetétel
+
-
-
Testtömeg-index
-
-
+
Eurofit teszt
+
-
-
Általános ízületi lazaság
+
-
+
Flexibilitás
+
-
Alsó végtag tengely
+
+
Alsó végtaghossz különbség
+
-
+
Lábszár-sarok szög
+
-
+
Lábszerkezet
podograph
-
Adidas footscan
Q-szög
goniométer
+
Goniométer
Izomero mérés
Cybex 350
-
TFTKI
Pszichológiai tesztek
+
-
-
Térdstabilitás-mérés
-
-
KT -1000
Hop-teszt
-
-
+
Ízületi mozgásterjedelem vizsgálatok
+
+
+
Nincs adat
Antropometriai mérések
Hörding
Berkes és mtsa
Nincs adat
Witvrouw és mtsai
Irodalom
Tállay és mtsai
+ +
Vizsgálatunk tervezésekor feltételeztük, hogy a tanulók növekedési üteme miatt szükséges lehet bizonyos változók életkoronkénti megadása. A 13-19 éves kor között a sportaktivitási szint figyelembe vételével fiúknál valamennyi antropometriai alapadat, leányoknál csak a TTI változik szignifikánsan. A tanulók fo anatómiai és biomechanikai paramé tereinek nemenként szignifikáns eltéréseket mutatott, így a továbbiakban nemenkénti megkülönböztetést alkalmaztuk. A PFPS-es leányok a panaszmenteseknél idosebbek, aktívabb leányok között pedig a PFPS prevalenciáját magasabbnak találtuk. Az idosebb serdülo leányok nagyobb arányú elofordulása a PFPS csoportban valószínuleg a megnövekedett TTI-vel is összefügg, hiszen ilyenkor testmagasságuk már nem, de testsúlyuk tovább no. Bár a PFPS kórkép az esetek legnagyobb részében bilateralis, a mi vizsgálati anyagunkban is találkoztunk unilaterális megjelenéssel, ezért indokolt, hogy bizonyos – 85 –
paramétereknél ne a tanulók, hanem a térdek számáról vonjuk le a statisztikai következtetéseket. Witvrouw, Thomeé valamint Fairbank és mtsaik munkáikban hasonló bilateralis elemzést választottak (36;105;106;113). Tisztában vagyunk természetesen azzal a ténnyel, hogy a serdülokorú populációt a középiskolások nem teljes mértékben reprezentálják, hiszen ebben a korban már vannak egyéb intézményekben tanulók és tanulmányaikat befejezok is. Esetükben azonban az elérhetoség illetve a felmérés kivitelezése rendkívül körülményes. Mivel a túlterhelés a PFPS egyik legfontosabb rizikótényezojének tekintheto, a vizsgált populáció sportspecifikus anamnézisére négy kérdést tettünk fel. Sajnálatos tényként állapítottuk meg, hogy a leányok közel 40%-a nem sportol. Az eredmények alapján egyértelmu összefüggés volt kimutatható a magasabb szintu sportaktivitás és a PFPS gyakoribb elofordulása között nemektol függetlenül. E különbség versenysportoló és szabadido-sportoló, valamint versenysportoló és nem-sportoló tanulók viszonylatában volt a legkifejezettebb. A hasonló korúakkal foglalkozó epidemiológiai vizsgálatok készítoi a túlterhelés szerepét szinte valamennyien elismerik, a tanulók sportolási szokásairól mégis csak felszínes információt szolgáltatnak (36;113). Vizsgálatunkban Thommé és mtsai anyagához hasonlóan a három leggyakoribb verseny- és szabadidosport sport a kosárlabda, a labdarúgás és a kézilabda volt (105). Fairbank és mtsai, valamint Berkes és mtsa a sportaktivitási szinteket nem elemezték, de a túlterhelés
szerepét
kihangsúlyozták
munkájukban
(10;36). Witvrouw
azonos
körülmények között, hasonló sportterhelésnek kitett tanulókat vizsgált. A vizsgálat 2 éves ideje alatt nem talált szignifikáns összefüggést a sportaktivitás és a patellofemoralis fájdalom kialakulása között. Valószínuleg ennek oka az alacsonyabb aktivitási szinttel függ össze, melyet jelez, hogy a PFPS incidenciája a vizsgált populációban igen alacsony volt (113). A PFPS-csoportban a patellofemoralis fájdalom mellett a tanulók 227 érintett térdízületében
62,11%-ban
crepitatiot,
10,57%-ban
szubjektív
giving-way
(bizonytalanság) érzést, 13,66%-ban duzzanatot, 14,98%-ban elakadást panaszoltak. Az egyéb szerzok által megadott eredményeket a 37. táblázatban hasonlítjuk össze. Meg kell jegyeznünk, hogy bár ezek a panaszok/tünetek gyakran aggasztják a betegeket, legtöbbször csak enyhe, vagy semmilyen diszkomfort érzéssel sem járnak (105).
– 86 –
37.táblázat A fizikális vizsgálat eredményeinek összehasonlítása
Witvrouw
Fairbank
Thommé
Tállay
Crepitatio
n.a.
82%
62,11%
Duzzanat
35%
n.a.
13,66%
n.a.
n.a.
14,98%
51%
58%
10,57%
Elkakadás Bizonytalanság
n.a.1
(giving-way) 1
n.a.=nincs adat
Összességében megállapíthatjuk, hogy amennyiben sérülés nélkül megjeleno, a térd elülso részére lokalizált fájdalommal találkozunk, emellett crepitatio, esetleg bizonytalanság érzés is jelentkezik, és a tünetek legalább 6 hete fennállnak nagy valószínuséggel a PFPS diagnózis megállapítható. A Vizális Analóg Skála bizonyítottan alkalmas arra, hogy mérje a fájdalom szintjét (32;116). Az általunk elvégzett 10 cm-es VAS mérések Crossley eredményeihez hasonló eredményeket adtak. Vizsgálatunk során a négy monitorozo tt állapot közül a legmagasabb fájdalom szinteket lépcsonjárás közben jelezték a betegek. Hajlított térdekkel történo hosszabb ülés, valamint futás közben és után a fájdalom szintjét kissé alacsonyabbnak találtuk (4.12. táblázat). Thomeé felmérése során az átlagos fájdalom szintet az általunk mértektol enyhén magasabbnak találta, cikke nem tartalmaz adatokat azzal kapcsolatban, hogy a fájdalomszint hogyan változik a testhelyzeteknek megfeleloen (32;106). Vizsgálatom megtervezése után került publikálásra a Laprade és mtsa által szerkesztett PFPS severitiy scale (PSS), amelyet a kórképben szenvedo egyének fájdalomszintjének monitorizálására használ. Megállapíthatjuk, hogy a benne szereplo valamennyi fontos kérdés szerepel az általam szerkesztett személyi adatlapon is (66). A fájdalom jellegére vonatkozóan Thomeé az általunk is használt szúró, égo, éles, tompa kategóriákat használta, de nem rangsorolta oket gyakoriság szerint (107). Más korábbi epidemiológiai vizsgálatok a fájdalom jellegével nem foglalkoztak. Vizsgálatunkban a bilaterális panaszok aránya mind Thomeé és mtsa, mind Witvrouv és mtsa méréseihez képest magasabbak (68.6%, 45,6%) voltak (105;113). Alaca szintén a gyakori bilaterális elofordulást hangsúlyozza (3). – 87 –
A PFPS diagnosztikai kritériuma gyakran nem zárja ki, hogy patellofemoralis instabilitással rendelkezo betegek is a PFPS-csoportba kerüljenek. Epidemiológiai vizsgálatunk mindkét csoportjában találtunk a fizikális vizsgálat során patellofemoralis instabilitásra utaló jeleket, a két csoport közti eloszlásban szignifikáns különbségek nem mutatkoztak. Patellaficam a PFPS csoportban nem, a kontroll-csoportban két esetben fordult elo. Fairbank és mtsai valamint Witvrouw és mtsai munkájukban a definíció szerint a patellofemoralis instabilitást nem tartották kizáró tényezonek, az eredmények közlésében patellaficamokról nem számolnak be (113;36). Thomeé definíciója szerint a patella instabilitás kizáró oka PFPS-nek (105). Véleményem a szerint az általam használt PFPS definíció hiányossága – bár vizsgálatunkban ez szignifikáns problémaként nem jelentkezett –, hogy a patellofemoralis instabilitást illetve a korábbi patella luxatiot nem tartja kizáró oknak. Dubs szerint a patellofemoralis instabilitások mutéti kezelése hatékony, a PFPS-é lényegesen kevésbé eredményes. Véleményem szerint a fájdalomszindróma élesebb elhatárolása a patellofemoralis instabilitásoktól szükséges, az indokolatlan mutéti beavatkozások száma a korrekt, egységes diagnózis alapján csökkentheto lenne. A kontroll-csoportból összesen 9,7%-nak volt korábban térdsérülése, 14 tanulónak volt mutétje. Figyelemre méltó, hogy míg pozitív meniscus-tesztet egy esetben sem sikerült kiváltani, addig a szalagtesztek pozitivitása relatív magas. Mindez felhívja figyelmünket arra, hogy a kereszt- és oldalszalagok sérülése már serdülokorban is probléma lehet. A fizikális vizsgálat során összesen 219 tanulónál találtunk a vizsgálat során fájdalmat a patella direkt nyomására, valamint fájdalmat ellenállással szembeni térd extenziókor (Zohlen-teszt). Strobel könyvében megállapítja, hogy a Zohlen-tesz önmagában a PFPS diagnosztikájában nem elég specifikus (93). Eredményeink alapján Strobelhez hasonlóan azt a következtetést tudjuk levonni, hogy a Zohlen-teszt a jelentos álpozitivitás miatt a patellofemoralis ízület vizsgálatára önmagában nem alkalmas. Az eltéréseket magyarázhatjuk a vizsgáló módszer hiányosságaival is, azonban a betegek pszichés tulajdonságaik, fájdalomturo képességük sem hagyható figyelmen kívül. Míg a legtöbb szerzo a fájdalom okaként valamilyen anatómiai képletet, képleteket jelöl meg, addig Witonski az elülso térdfájdalom problémakört elsosorban pszichoszomatikus eredetu betegségnek tartja (112). Az irodalmat áttekintve a PFPS etiológiájában a legtöbb szerzo mind extrinsic, mind intrinsic rizikó tényezoket feltételez (63;75;107). Vizsgálatunk egyik legfontosabb
– 88 –
céljául tuztük ki, hogy az alsó végtag tengelyeltérései és a PFPS közti lehetséges összefüggéseket feltárjuk. Az általunk elvégzett mérési módszerek eredményeit az irodalom hasonló értékeivel kívánjuk összevetni. A legtöbb szerzo vizsgálta a Q-szög szerepét az elülso térdfájdalommal kapcsolatban (73;75). Bár a Q-szög mérésének meghatározó pontjai egyértelmuen definiáltak, a vizsgálat körülményei nem (43). A Q-szög mérésének számos módja ismert, a vizsgált személy állhat vagy fekhet, a quadriceps izom lehet feszített, vagy relaxált állapotban, a térd különbözo hajlítási szögeket vehet fel. Az eltéro vizsgálatok más- más eredményeket adnak, a különbözo munkák összehasonlíthatósága ezért kérdéses. Az általunk megállapított normál Q-szög tartományt más szerzok által megadott értékekkel a 38. táblázatban hasonlítottuk össze (82). Átlagos eredményeink az irodalomban található, hasonló vizsgálati körülmények között mért értékekhez képest hasonlóak, az általunk megadott normál tartományok a gyakorlat céljára készültek, mindkét nemre informatívak. A kétféleképpen elvégzett összehasonlító mérési eredményeink alapján bizonyítottnak tekinthetjük, hogy a Q-szög mérésének körülményei az eredményeket sziginifikáns módon képesek befolyásolni, ezért az eredmények leírásánál a vizsgálat módját minden esetben közölni kell. Mivel az irodalomban található normál Q-szög értékek nem homogén életkorú populáció méréseibol származnak, ezért szükségesnek láttuk megvizsgálni, hogy a Qszög értéke serdülokorban az életkor elorehaladtával relaxált és megfeszített quadriceps izom mellett hogyan változik. Méréseink során azt találtuk, hogy a Q-szög serdülokorban jelentosen nem változik, így az életkoronkénti normálértékek megadásától eltekintettünk. Összességében megállapítható, hogy amennyiben a két nemet együtt vizsgáljuk, magasabb Q-szög mellett a PFPS elofordulását szignifikánsan nagyobbnak találtuk. Nemenkénti elemzés során statisztikailag szignifikáns különbséget csak a fiúk között igazoltunk. Fiúknál 14º-os relaxált, valamint 11º-os megfeszített Q-szög felett a PFPS kialakulására szignifikánsan nagyobb az esélye a tanulóknak.
– 89 –
38. táblázat A különbözo szerzok által megadott normál átlagos Q-szög értékek Irodalom
Testhelyzet
Férfi
No
Vegyes
Fekvo
14±3°
17±3°
-
American Orthopaedic Association
-
-
-
10° normális 15-20° abnorm.
Cowan és mtsai
-
-
-
15-20°
Álló
11,2±3°
15,8±4,5°
-
Hsu
Fekvo
15,6±3,5°
18,8±4,7°
-
Insall és mtsai
Fekvo
-
-
14° normális >20° abnormális
-
15°
20°
-
0°:
8,4°
15°
45°:
7,6°
7,6°
90°:
5,4°
5,4°
Aglietti és mtsai
Horton&Hall
James
Jonson
Fekvo, nyújtva
-
Kannus&Niitymaki
-
<15°
>20°
-
Messier&Pittala
-
-
-
13,6°
Tállay és mtsai
Fekvo, relaxált quadriceps, teljes ext.
8,0-14,0°
10,0-18,0°
12,5±3,8°
Az alsó végtagi asszimetriát vizsgálva számos szerzo tudott összefüggéseket igazolni a túlterhe léses sportártalmakkal, elsosorban a fáradásos törésekkel (75). Az alsó végtag hosszkülönbségbol
adódó
tünetek
és
panaszok
általában
súlyosak
lehetnek,
természetesen a különbség mértékének megfeleloen. Vizsgálataink eredményei Milgrom és mtsai, valamint Kannus és mtsa eredményeihez hasonlóan nem bizonyítottak statisztikailag szignifikáns összefüggést az alsó végtag hosszúságának eltérése és a PFPS prevalenciája között (57;72). Az alsó végtag tengelyállásának pontos mérésére csak hosszú filmre fényképezett álló röntgenfelvételek alapján van lehetoség. Az IM-IC mért távolságok különbségeinek kiszámításával a varus/valgus tengelyállásra nyerhetünk információt (19). Az értékelés során Witvrouw és mtsai ajánlását követtük. Amennyiben az IM-IC értéket 10 mm- nél nagyobbnak találtuk valgus, amennyiben az IC-IM értéket nagyobb mint 10 mm- nek találtuk varus tengelyállásról beszélünk (113). Milgrom és mtsai sorkatonákon végzett – 90 –
hasonló vizsgálatai során a medialis tibia condylusok közti távolságot fekvo helyzetben mérte, míg mi Witvrouw és mtsaihoz hasonlóan álló testhelyzetben (72). Véleményünk szerint mindkét módszer alkalmazható, eredményeik azonban kissé eltéroek lehetnek. Az álló mérések eredményei funkcionális szempontból több információt hordoznak, azonban a tibia, a boka, valamint a láb szerkezete nagyobb befolyásoló erovel bír a fekvo helyzetben elvégzett vizsgálatokkal összehasonlítva. A különbözo vizsgálati eljárások
miatt
az
eredmények
összehasonlíthatósága
kérdéses.
Túlterheléses
sportártalmakkal kapcsolatban mind varus, mind valgus tengelyállás szerepelhet rizikótényezoként. Korábbi irodalmi adatok elsosorban a valgus tengelyállás és a túlterheléses tibia törések összefüggéseit támasztják alá. Vizsgálatunkban leányoknál a varus tengelyállást mint a PFPS szignifikáns rizikótényezoje szerepelt. A klinikumban szerzett tapasztalataink szerint inkább a valgus tengelyállás szerepét feltételeztük. Neely cikkében azonban logikusan leírja, hogy varus tengelyállás esetén a lateralis retinaculum túlfeszülése fájdalomhoz vezethet (75). Fairbank és mtsai vizsgálatai során a kóros tengelyállásokkal szemben a túlterhelést szerepét hangsúlyozza mint rizikótényezot. Túlterheléses sportártalmakkal kapcsolatban felvetodik a fokozott tibia rotáció befolyásoló szerepe. Krivickas képalkotók nélkül a comb és a láb (sarok középpontja és a II. metatarsus basisa) tengelye által bezárt szög alapján következtet a tibia rotációjára (63). Méréseink során azt tapasztaltuk, hogy a vizsgálat kivitelezése nehézkes, talán ez az oka, hogy a PFPS irodalmát áttekintve hasonló mérési módszert nem találtunk. Eredményeink összehasonlító értékelését így hasonló adatokat hiányában nem tudtuk elvégezni. A femur anteversiojára utaló hányadost életkoronként vizsgálva a serdülok fejlodése során jelentos változásokat nem találtunk. A PFPS és a kontroll-csoport között sem leányoknál, sem fiúknál nem találtunk szignifikáns különbségeket. Hasonló módszert serdüloknél Fairbank és mtsai alkalmaztak, a PFPS ás a femur anteversio kapcsolatait vizsgálva szignifikáns összefüggéseket nem talált. A PFPS nemzetközi irodalmát áttekintve egyedül Bergstrom végzett KT-1000-es méréseket serdülokorúaknál terheléssel összefüggo térdpanaszok és a fájdalom kapcsolatának vizsgálata során. A 45 tanuló mérései alapján összefüggéseket o sem tudott igazolni (8). A gyakorlatban LCA-szakadást követoen gyakran alakulnak ki patellofemoralis panaszok. A szekunder PFPS-bol kiindulva méréseink során azt vártuk,
– 91 –
hogy a PFPS-es térdízületek antero-posterior irányú stabilitását fogjuk gyengébbnek találni. Ezzel szemben vizsgálatunk során a kontroll-csoport térdízületeit találtuk lazábbnak. A láb pronációjára enged következtetni a lábszár-sarok szög (LS-szög). A fokozott pronáció szerepét a túlterheléses sportártalmakkal bizonyos szerzok feltételezik, mások elvetik (36;63;75). Meglepo módon, a várakozásunkkal ellentétben a PFPS és a kontroll-csoport közötti összehasonlításnál leányok szignifikáns különbséget találtunk, de a kontroll-csoport értékei voltak magasabbak. Az általunk vizsgált populációban tehát a sarok fokozott pronációját mint rizikótényezot elvetettük. A láb fobb jellemzoinek megismerésére az irodalomban több mérési eljárás található. A módszerek egyik része egyszeru mérésekbol áll, ezek általában kevéssé megbízhatóak, kivitelezésük körülményes. A másik módszer a talp nyomáspontjainak dinamikus vizsgálata, ez lényegesen költségesebb, Magyarországon nehezen elérheto eszközöket igényel (pl. footscan, EMED-rendszer). A talplenyomat, a boltozat index az egyik lehetséges mérheto paraméter (23). Bruckner és mtsa a lábhossz- lábszélesség indexet használta munkája során, a láb szerkezetét vizsgálta az életkor és a testsúly függvényében noknél, a lábhossz-lábszélesség értékek terhelés utáni növekedésébol a láb szerkezetének insufficienciájára következtet. A láb szerkezetének eltéréseit számos kutatás mint a térdfájdalom egyik lehetséges okát említi (4). Dahle és mtsai labdarúgók és tájfutók lábszerkezetét vizsgálták. Pronációs helyzetu lábak esetén 48%-ban, supinalt helyzetu lábak esetén 50%-ban neutrális helyzetu lábak esetén 21%-ban fordult elo térdfájdalom (38). Lysens és mtsai feltételezése szerint chondromalacia patellae gyakrabban fordul elo pronalt lábszerkezet mellett. A láb szerkezetének dinamikus vizsgálata céljából az Adidas footscan rendszert használtuk. Az irodalomban számos vizsgálatot találunk PFPS-ben szenvedo betegek térdízületének dinamikus jellemzoinek mérése és a járásanalízisek eredményeinek összefüggéseinek vizsgálatára (4;6;16;76), ezek a vizsgálatok azonban egyik esetben sem Adidas footscan rendszerrel történt mérések voltak. Méréseink eredményei alapján semmilyen szempontból sem sikerült különbséget kimutatnunk a dinamikus talpnyomás mérések eredményeiben a beteg- és a kontroll-csoportok között. Ennek egyik oka az lehet, hogy - mint az 5. fejezetben leírtuk - a rendszer a talp nyomásviszonyairól csak kvalitatív információ nyújt, lehetséges, hogy az általunk kidolgozott értékelési módszer nem elég specifikus. Az
– 92 –
viszont a mérések alapján egyértelmuen kiderül, hogy a lábboltozat deformitások (pes planus, planovalgus, „lúdtalp”) problémája a tanulók igen jelentos százalékát érinti. A lábhossz, lábszélesség, és lábhossz- lábszélesség indexeket az irodalomban Bruckner és mtsa használta (18). A módszer szélesebb köru alkalmazása nem terjedt el, annak ellenére, hogy a mérések kivitelezése egyszeru, kalipperek segítségével pontosan kivitelezheto. A lábhossz terhelés nélkül/lábhossz terhelésre arányszám a lábboltozat süllyedésére utal. Lányoknál a PFPS és a kontroll-csoport között szignifikáns különbséget találtunk, a várakozásunkkal ellentétben az értéket a kontroll-csoportnál találtuk magasabbnak, vagyis hasonlóan a dinamikus talpnyomás méréseink eredményéhez a statikus vizsgálatok során a lábboltozatok süllyedése és a PFPS között mint szignifikáns rizikótényezo szerep nem igazolódott. Míg az eszközös vizsgálatokkal a PFPS- és a kontroll-csoport között szignifikáns különbségeket nem tudtunk kimutatni - hasonlóan rossz a két csoport lábszerkezete, addig a PFPS-ben szenvedo tanulók esetén gyakrabban fordulnak elo a láb különbözo részeire (sarok, lábhát) lokalizált fájdalmak. Hasonló eredményeket mutatott a talp gyors kifáradására és görcsölésére vonatkozó kérdésekre adott válasz is. A nemzetközi irodalmat áttekintve nem találtunk ehhez hasonló részletes vizsgálatokat a PFPS és a láb szubjektív panaszainak elemzésére. A talált eredmények azonban jól korrelálnak a klinikai tapasztalatokkal, vagyis egy megfelelo betét alkalmazásával mind a lábra, mind a térd elülso részére lokalizált panaszok száma csökkentheto. A PFPS irodalmában Alaca és mtsai közöltek adatokat izokinetikus eroméréssel párhuzamosan végzett Hop-teszt eredményeikrol. Míg tapasztalataik szerint a két mérés eredményei nem korreláltak (3), addig vizsgálatunk során mind a Hop-teszt, mind az izokinetikus mérések során a PFPS-es végtag/mindkét végtag hányados az egészséges végtag/mindkét végtag szignifikánsan alacsonyabb éréket mutattak. A Hop- index megadása történhet a sérült/egészséges, vagy a sérült/mindkét láb vonatkozásában. Mivel PFPS esetén igen gyakori a bilaterális elofordulás, így az utóbbi indexet választottuk. Vizsgálatunk tervezése idején mérlegelni kellett, hogyan tudnánk mobil körülmények között a leheto legnagyobb pontossággal quadriceps izomero méréseket végezni. Mivel jelenleg már minden iskolában létezik merevkaros láberosíto gép, így a méréseket a Semmelweis Egyetem Testnevelési és Sporttudományi Kara által rendelkezésre bocsájtott TFTKI eroméro segítségével hajtottuk végre. A méroegységét a gépeken a súlykábel helyére illesztetve, sikeresen, megfelelo pontossággal tudtuk a
– 93 –
méréseket elvégezni. Thomeé és mtsai izokinetikus eromérés és EMG vizsgálatok alapján hasonló eredményre jutottak (106). A 2. fejezetben olvashattuk, hogy az érintett végtag izomereje illetve aktivációja az ellenoldalhoz képest gyengébb, annak kiderítése, hogy ez a PFPS egyik lehetséges oka, vagy következmény, még várat magára. Gyakran említik az általános ízületi lazaságot a húzódások és a ficamok, az izom flexibilitásának hiányát a húzódások egyik lehetséges okaként. Vizsgálatunk során a Beighton-féle pontrendszert alkalmazva vizsgálatunkban összesen 1 tanuló esetében állítottuk fel az általános ízületi lazaság diagnózisát. A Beighton-skála hasonló használata során Kannus és mtsa és Nyttymaki sem talált összefüggést PFPS-ben szenvedo verseny- és élsportolók konzervatív kezelésének hatékonyságában (57). A m. quadriceps femoris flexibilitását az Ely-teszt segítségével vizsgáltuk, leányoknál a PFPS-csoportban a kontroll-csoporthoz képest szignifikánsan magasabb volt az izomkötöttség elofordulási aránya. Smith és mtsai szerint a kötött quadriceps izomzat a leggyakoribb flexibilitási probléma, a patellofemoralis fájdalom, az ugró valamint az Osgood–Schlatter-kór prediszponáló tényezoje lehet. Jones és mtsai mind a túl kötött, mind a túl laza izomzatot a sérülések rizikótényezojeként írták le (55), Witvrouw és mtsai felmérésében ezt nem erosítette meg (113). A csípo, a térd és boka mozgásterjedelmének csökkenése, különösen a felso ugróízület dorsalflexiojának beszukülése számos tanulmány szerint túlterheléses sportártalmak kialakulásához vezethet (36;75). Az irodalomban található ízületi mozgásterjedelem normál értékeket különbözo szerzok más-más korosztályra adják meg. Véleményünk szerint flexibilitásról és hyperlaxicitásról is csak akkor beszélhetünk, ha a vizsgált ízületek mozgásterjedelmeit pontosan megadjuk, hiszen az életkori sajátosságoknak megfeleloen jelentos különbségek lehetnek. Az általunk vizsgált 586 serdülokorú tanuló mozgásterjedelmeit az irodalomban található különbözo szerzok eredményeivel hasonlítottuk össze (75), az átlagos mért értékek az egyéb, ismeretlen életkorúaknál végzett mérések eredményeitol szignifikáns mértékben nem tértek el, a kissé nagyobb értékek a fiatalkor fokozott flexibilitásával lehet magyarázható. Méréseink alapján Thomeé kutatásához hasonlóan – csípo kirotáció kivételével – nem találtunk különbséget a PFPS-csoport és a kontroll-csoport mozgásterjedelmei között (105). Az általunk vizsgált iskolákban a testnevelésórákat leggyakrabban a szabadtéri sportpályákon tartják. Sajnálatos módon a sportpálya bevonata valamennyi esetben beton vagy aszfalt volt. A tanulók egynegyede jelenleg is a korábban kötelezo vékony – 94 –
gumitalpú, betét nélküli, egészségtelen, olcsó tornacipot használja. A sportpálya talaja és a cipo kölcsönhatásának szerepét a túlterheléses sportártalmakkal kapcsolatban gyakran tanulmányozzák. A különbözo tanulmányok ellentmondásos eredményei ellenére a PFPS-ben szenvedo betegek ne m ritkán számolnak be arról, hogy egy új, jó minoségu cipo a térdízületi panaszokat teljesen megszüntette (56). Jelenleg Magyarországon véleményem szerint elsosorban anyagi okok miatt az iskolák sportpályái nincsenek a megfelelo minoségu modern muanyag burkolattal ellátva. Fontosnak tartom országos szinten felhívni az illetékesek figyelmét arra, hogy a nem megfelelo minoségu sportpályán végzett testmozgás akár a tanulók egyharmadának tartós térdízületi panaszaihoz vezethet. Vizsgálatunk elso állomásaként kiválasztott, legtöbb tanulóval képviseltetett gimnázium eredményeit külön feldolgozva a PFPS arányát 33%-nak találtuk. Mivel az iskolában jelentos sportélet zajlik, a szabadtéri aszfalt kosárlabdapálya borításának cseréje évek óta napirenden volt. Jelentos eredménynek könyveljük el, hogy az iskola vezetése felmérésünk eredményét megismerve azonnal lépett, és a sportpálya borítását modern muanyag felületre építtette át. A megváltozott sportpálya borítás és a PFPS hatásának vizsgálata további elemzések tárgyát képezheti.
A kézilabda napjaink egyik népszeru és sikeres sportja. Mint a noi kézilabda-válogatott keretorvosa módom volt megfigyelni, hogy a játék képe az utóbbi évtizedben jelentosen megváltozott, sokkal gyorsabbá, dinamikusabbá vált. Ennek következményeként a kézilabdázók körében rendkívül magas a térdpanaszok száma, úgy a sportbaleseteké, mint a túlterheléses sportártalmaké. Tapasztalatom szerint jelenleg a sportolók nem fordítanak kello idot és energiát izomrendszerük karbantartására, az izomegyensúly fenntartására, nem végeznek megfelelo nyújtó-erosíto gyakorlatokat. Tapasztalatom szerint a stretchinggel kombinált proprioceptív edzés a sportbalesetek megelozése mellett hatékony lehet a túlterheléses sportártalmak prevenciójában is. A Mycklebust norvég gyógytornásztól átvett módszer a Herz-FTC noi kézilabda csapatánál adaptáló módosítások után másfél éve került bevezetésre. A bevezetés során a
legnagyobb
nehézséget
a
sportvezetok
meggyozése
jelentette.
Rövidtávú
tapasztalataink azonban a klubnál kivétel nélkül mindenki kételkedését eloszlatta. Az alsó végtag sérüléseinek és túlterheléseinek a száma az elmúlt másfél évben minimálisra csökkent. A csapat történetében 8 éve eloször nem következett be egy teljes kézilabda– 95 –
idényen keresztül elülso keresztsza lag szakadás, a külboka sérülések száma elhanyagolhatóvá vált. A csapatban a patellofemoralis panaszok száma szintén jelentosen csökkent, mivel a sportolók térdízületeinek 70%-a korábban már operálva volt, így esetükben csak szekunder PFPS diagnózisról beszélhetünk. Mivel a primer PFPS rizikótényezojeként a propriocepciós és izomegyensúly zavarok, valamint a flexibilitás problémák is szerepelnek, az élsportolóknál bevezetett módszer tanulóknál is jó hatású lehet. A kedvezo tapasztalatok és a minimális költségigény miatt iskolai viszonyokra adaptálva a módszer bevezetését - mint a jelenleg ismert leghatékonyabb prevenciós lehetoséget - a testnevelés órák anyagába bevezetésre javaslom.
– 96 –
8. Következtetés Az 586 tanuló adatainak a feldolgozása után a disszertációmban leírtak alapján a következo következtetésekre jutottam.
I.
Kutatásom során bebizonyosodott, hogy a nemzetközi irodalomban eddig megjelent
epidemiológiai
közlemények
mindegyike
a
PFPS
más- más
definícióját vette alapul. E közlemények eredményei ennek megfeloen széles intervallumok között adják meg a PFPS prevalenciáját illetve incidenciáját. Mindezen okoknál fogva eredményeik nem hasonlíthatóak össze. Válaszok: -
Az eddigi tanulmányok epidemiológiai adatait 3,3-30% között adták meg. A különbözo szerzok eredményeinek összehasonlítását tovább nehezíti, hogy míg egyes tanulmányok a PFPS prevalenciáját (keresztmetszeti tanulmányok), addig mások a PFPS incidenciáját (longitudinális tanulmányok) vizsgálják.
-
Az irodalomban található epidemiológiai-jellegu vizsgálatok esetén a szerzok
valamennyi
Megállapítottam,
hogy
esetben a
más- más
kórkép
definíciót
diagnosztikai
használtak.
kritériumai
nem
egységesek, gyakran egy szerzo két közleményében is eltéro definíciót használt. -
Az irodalomban a PFPS diagnózis pontos leírása létezik. A Witvrouw és mtsai által leírt diagnózisról korábban tudományos módszerekkel igazolták, hogy specificitása és szenzitivitása megfelelo. A Witvrouw által használt PFPS definíció hiányossága, hogy a korábbi patella luxatiot nem tartja kizáró tényezonek. Az anamnézisben szereplo patella dislocatiot tehát a kizáró kritériumok közé felvettem.
II.
A jól meghatározott definíció mellett a vizsgált populáció minden tagjáról egyértelmuen eldöntheto volt, hogy a PFPS diagnosztikai kritériumainak megfelel-e.
Ennél
a
ténynél
és
a
minta
reprezentativitásánál
fogva
meghatározhatóvá vált a 13-19 év körében magyar serdülok között a PFPS prevalenciája, melyet 20,65%- nak találtam.
– 97 –
Válaszok: -
Amennyiben a kutatásom során alkalmazott diagnosztikai kritériumban a panaszok és tünetek fennállásának idejét lecsökkentettem, a PFPS prevalencia értéke szignifikáns emelkedést mutatott. A fennállás idejének hat héten túlra emelésével szignifikáns csökkenés a prevalencia szintjében már nem következett be.
-
A kapott 20,65%-os prevalencia érték jelzi, hogy egy igen jelentos probléma valós elofordulását sikerült felderítenem.
-
Az általam használt, kiegészített definícióval kapott prevalencia érték az irodalomban fellelheto korábbi tanulmányoktól eltér. Az eredmények összehasonlítása a korábban alkalmazott elégtelen definíciók miatt nem értelmezheto.
III.
Az általam elvégzett, nemzetközileg is elso PFPS-prevalenciát vizsgáló tanulmány alapján elsoként bizonyítottam be, hogy a PFPS elofordulása leányok és fiúk között azonos arányban fordul elo. Válaszok: -
Elvetettem a PFPS, mint dominánsan noi betegség teóriáját. A leány- fiú eloszlási arányt közel azonosnak találtam. A PFPS prevalenciája férfiaknál 20,41%, noknél 20,89%.
-
Koronkénti eloszlásban vizsgálva a PFPS-ben szenvedo leányok életkora szignifikánsan magasabb.
IV.
Bebizonyítottam, hogy leányoknál a fokozott varus tengelyállás, a csökkent quadriceps
izomero
valamint
a
flexibilitás
hiánya
(izomkötöttség)
a
legfontosabb intrinsic rizikótényezok. Leányoknál a nagyobb testsúly és a fokozott sportaktivitási szint együttesen szignifikáns rizikótényezot jelent. Méréseimmel kimutattam, hogy fiúk esetében a fokozott Q-szög és a nagyobb csíposzélesség mint szignifikáns intrinsic rizikótényezo szerepel. Nemektol függetlenül a fokozott sportaktivitást és a sportpálya talaját találtam a legjelentosebb külso befolyásoló körülménynek. Válaszok: -
Leányoknál és fiúknál a fokozott sportaktivitási szintet, mint a PFPS-re hajlamosíto tényezot bebizonyítottam. – 98 –
-
A testmagasság, a testsúly és a testtömeg- index tekintetében a PFPS- és a kontroll-csoport között sem fiúk, sem leányok esetén nem találtam szignifikáns különbségeket.
-
Az alsó végtagi tengelyeltérések a PFPS rizikótényezojeként nemenként eltérnek. Leányoknál a fokozott varus tengelyállás, fiúknál a fokozott Qszög szerepelt.
-
A különbözo lábdeformitásokkal kapcsolatos panaszok mindkét nemben szignifikánsan gyakoribbak a PFPS-csoportban, mint a kontrollcsoportban.
-
Az izomegyensúly zavarok és a PFPS kapcsolatát csak leányokban tudtam igazolni. Mind a Hop- index, mind a quadriceps- index, valamint a flexibilitás leányoknál szignifikánsan alacsonyabb volt a PFPScsoportban.
-
Bebizonyítottam, hogy serdülokorú leányok és fiúk rizikófaktorai csak kis számban alkotnak közös halmazt. A közös intrinsic rizikótényezo a panaszos, kóros lábszerkezet, a közös extrinsic a fokozott sportaktivitás.
V.
A PFPS-sel foglalkozó epidemiológiai tanulmányom tapasztalatai alapján a Witvrouw és mtsai által leírt diagnosztikai kritériumok megfeleloek, azonban a kizáró tényezok közé javaslom az anamnézisben szereplo patella dislocatio felvételét. A leányoknál a rizikótényezoként megállapított varus tengelyállás az IM-IC mérésekkel, akár egy egyszeru tolóméro segítségével is igazolható. A flexibilitást egy manuális vizsgálattal, az Ely-teszttel végeztük. A Hop-teszt kivitelezéséhez egy egyszeru méroszalag szükséges. Fiúknál a Q-szög mérése manuális goniométer segítségével történt. Megállapítom, hogy a minimális költségigényu eszközök segítségével a fobb rizikótényezok vizsgálhatóak. Válaszok: -
A Zohlen-teszt, mint a patellofemoralis fájdalmak során alkalmazott teszt nem elég specifikus, az álpozitív esetek arányát 16,7%-nak találtam.
-
Az általam igazolt rizikótényezok kiszurésére leányoknál és fiúknál az V. pontban felsorolt vizsgálatokat érdemes elvégezni. Az egyszeru, olcsó és reprodukálható mérések szurovizsgálatokra alkalmasak, a PFPS primer prevenciójában szerepet játszhatnak.
– 99 –
VI.
Prospektív vizsgálatommal igazoltam, hogy a korábban LCA-sérülések megelozésére
használt,
nyújtó
gyakorlatokkal
módosított
proprioceptív
prevenciós edzésprogram noi kézilabdázóknál hatékony mind a primer, mind a szekunder PFPS prevalenciájában. Válaszok: -
Magyarországon korábban az általam bevezetett és gyógytornászainkkal módosított prevenciós edzésprogram nem létezett.
-
Az általam bevezetésre került, és elterjesztett módszer az eltelt másfél évben a PFPS megelozésében hatékonynak bizonyult.
Epidemiológiai vizsgálatom során az 586 tanuló felvett és mért paramétereit dokumentálva összesen 86728 adathoz jutottam. Ekkora adatbázis statisztikai elemzésekre szinte „korlátlan” lehetoséget nyújt. Alapos megfontolásra, és az aktuális irodalom részletes tanulmányozására volt szükség annak eldöntéséhez, hogy mely paraméterek összehasonlító elemzésével nyerhetek valóban értékes és új információkat. Természetesen tisztában vagyok azzal, hogy sok további értékes következtetés levonására lehet módom adatbázisomon a többváltozós variancianalízis illetve az adatbányászat („data minig”) módszereinek alkalmazásával. Mivel disszertáció m keretét további elemzések már meghaladják, így ezek további tudományos munkák, cikkek tárgyát fogják képezni.
– 100 –
8.1. Ajánlás Tanulmányom eredménye alapján ajánlom a módosított, kiegészített diagnosztikai kritériumok egységes használatát. A PFPS magas prevalenciájának ismeretében felhívom a serdülokkel, sportoló serdülokkel foglalkozó testnevelok, edzok és sportorvosok figyelmét arra, hogy sérülés nélkül
jelentkezo
elülso
térdfájdalom
esetén
elsosorban
a
patellofemoralis
fájdalomszindrómára gondoljanak. A nemenként megadott rizikófaktorokok fokozott figyelembevételét javaslom mind a megelozés, mind a a pontos diagnózis felállíthatósága, így a megfelelo terápia bevezethetosége végett. Az
általam
igazolt
rizikótényezok
egyszeruen
mérhetoek,
szurovizsgálatszeru
alkalmazásukat primer prevenció szintjén alkalmazhatónak tartom. A rizikótényezok ismeretében a combizomzat rendszeres erosítését, nyújtását, az izomegyensúly kialakítását javaslom PFPS-ben nem szenvedok illetve PFPS-re nem hajlamos egyének között is. Az általam bevezetett, élsportolóknál alkalmazott, nyújtó-proprioceptív
edzés
alkalmazását a kedvezo tapasztalatok alapján az akut sportsérülések megelozése mellett a PFPS prevenciójára is alkalmasnak tartom, tantervi bevezetését javaslom.
– 101 –
9. Összefoglalás Serdülokorúak térdpanaszai leggyakrabban a térdkalács körül alakulnak ki, ezek közül egyik leggyakoribb kórkép a patellofemoralis fájdalomszindróma (patellofemoral pain syndrome,
PFPS).
Az
586
középiskolai
tanulón
elvégzett
keresztmetszeti
epidemiológiai vizsgálatunk a patellofemoralis fájdalomszindróma prevalenciájának megismerésére irányult. A PFPS primer prevenciójának javítása céljából feltártuk fobb intrinsic és extrinsic rizikótényezoit. Élsportolókon elvégzett bevezeto tanulmányban („pilot study”) proprioceptív prevenciós edzés hatását elemeztük a PFPS és egyéb sérülések incidenciájára vonatkozóan. A nemzetközi szinten is elso, statisztikai szempontból reprezentatív, 586 randomizáltan kiválasztott tanulón végzett epidemiológiai tanulmányban az egyes tanulók felmérése során a fizikális vizsgálatokon és az anamnézis felvételén túl különbözo antropometriai, térdízületi stabilitás- és lábszerkezet- mérések történtek. Az adatokat elore elkészített regisztrációs rendszerbe vittük, majd parametrikus statisztikai módszerekkel elemeztük. A statisztikai elemzés során a PFPS prevalenciájában nemek közti eltéréseket nem tudtunk kimutatni. A PFPS prevalenciája férfiaknál (N=60) 20,41%, noknél (N=61) 20,89% — az egész kohortot tekintve 20,65%. Vizsgálatunk megerosíti a túlterhelés szerepét, szignifikáns összefüggéseket sikerült bizonyítani a PFPS prevalenciája és a különbözo sportaktivitási szintek között. Intrinsic rizikótényezok tekintetében fiúknál a fokozott Q-szög, leányoknál az idosebb életkor, a fokozott varus tengelyállás, az izomegyensúly zavarai (quadriceps izom feszessége, ill. gyengesége) és a magasabb sportaktivitási szint melletti nagyobb testsúly szerepét lehetett bebizonyítani. Az intrinsic kockázati tényezok közül csupán a lábdeformitásokkal kapcsolatos panaszok mutattak a PFPS magasabb prevalenciájával szignifikáns összefüggést mindkét nemben. Extrinsic kockázati tényezoként jelentkezett minden esetben a sportpálya kemény borítása. Mindezek a tények azt az elméletet támasztják alá, hogy a kórkép kialakulása multifaktoriális eredetre vezetheto vissza. A tanulmány talán legfontosabb felismerése ezen felül, hogy e kockázati tényezok többsége nemspecifikus. Vizsgálataink tapasztalatai valamint az irodalom áttekintése alapján PFPS esetén javasoljuk, hogy a tanulók panaszos ízületüket ne terheljék túl, kerüljék a fájdalmat kiváltó, így a hajlított térddel való hosszabb ülést, a lépcsonjárást, valamint a guggolást. Thomeé véleményével egyetértve nem látunk okot arra, hogy a PFPS-betegeket a
– 102 –
sportolástól teljesen eltiltsuk. Az általunk feltárt – nemenként eltéro – rizikózényezovel bíró
tanulók
sportterhelése
edzésmódosításokat
igényelhet.
Jól
megtervezett,
gyógytornász által vezetett egyénre szabott edzésprogram módosított sportaktivitás mellett fontos része lehet a kezelésnek. A PFPS megelozésével kapcsolatban eddig valamennyi próbálkozás a különbözo talpbetétek, sarokemelok és térdkalács-rögzítok alkalmazására irányult. A különbözo statikai elváltozások kezelése mellett az irodalomban leírt proprioceptív za varok, valamint az általunk is feltárt intrinsic rizikótényezo, a flexibilitás hiányának korrekciójára törekedtünk. Egy elso osztályú noi kézilabdacsapatnál vezettük be 1,5 évvel ezelott a nyújtó-proprioceptív prevenciós edzésmódszert. A korábbi sérülések regisztrálása retrospektív, az új sérüléseké prospekív módon valósult meg. Kezdeti rövidtávú tapasztalataink rendkívül kedvezoek, a sérülés megelozo edzésmódszer a PFPS prevenciója mellett az LCA- és a külbokaszalag-sérülések prevenciójában is rendkívül ha tékonynak bizonyult. Véleményünk szerint a PFPS kórkép teljes megismerésétol továbbra is nagyon messze járunk, további ismeretanyagok gyujtéséhez még további prospektív, hosszútávú utánvizsgálatokra, valamint alapkutatásokra van szükség.
Summary Most adolescent knee complaints are produced around the patella, the most frequent clinical pattern being the patellofemoral pain syndrome (PFPS). Our cross-sectional epidemiological study performed on 586 secondary school students was aimed to explore the prevalence of the patellofemoral pain syndrome. In order to improve the primary prevention of PFPS, its major intrinsic and extrinsic risk factors were disclosed. In a pilot study completed on top athletes, the impact of proprioceptive prevention training was analysed with regard to the incidence of PFPS and other injuries. In the course of the epidemiological study completed on 586 students selected randomly – a study without any precedent in international terms and representative from the statistical point of view, – students were surveyed by various anthropometric, knee stability, and leg structure measurements besides taking physical tests and recording
– 103 –
patient history. Data were entered in a previously prepared registration system and then analysed by parame tric statistical methods. In the course of statistical analysis, no discrepancies between the sexes could be shown in terms of PFPS prevalence. PFPS prevalence was (N=60) 20.41% for males and (N=61) 20.89% for females, representing 20.65% for the entire age group. Our study confirms the role of overload: significant correlations between PFPS-prevalence and various levels of sports activity were proven by evidence. As regards intrinsic risk factors, evidence could be provided on increased Q angles for males; and higher age, increased varus alignment position, muscle balance disorders (stiffness / weakness of the quadriceps muscle), and higher levels of sports activity coupled with larger weight for females. Among intrinsic risk factors, only complaints related to leg deformities indicated significant correlations with higher PFPS prevalence in both sexes. Extrinsic risk factors included hard sports track surface in each case. All these facts support the theory that the establishment of clinical patterns is of multifactorial origin. Furthermore, perhaps the most important perception of the study is that the majority of these risk factors are non-specific. Based on our survey experience and a review of literature, it is proposed in the case of PFPS that students should not overload their problematic joints and should avoid sitting for long periods of time triggering pain – e.g. with the knee flexed, – walking on stairs, and squatting. In agreement with Thomeé’s opinion, we see no reason for totally prohibiting PFPS patients from practising sports. Sports loads on the students with the risk factors differing by sex – as explored by us – may require training modifications. A well-designed customized training programme lead by a physiotherapist may form an important part of treatment besides modified sports activities. As regards PFPS prevention, all attempts so far have been made to apply various arch supports, heel raisers, and patella fixers. Besides the treatment of various biomechanical abnormalities, our attempts were made to correct proprioceptive disorders as described in the literature, the intrinsic risk factor explored by us as well, and the lack of flexibility. A stretching proprioceptive prevention training method was introduced for a first-class women’s handball team 1.5 years ago. Earlier injuries were registered retrospectively; new injuries were recorded prospectively. Our initial short-term experiences are highly favourable: the injury prevention training method proved to be
– 104 –
extremely effective in the prevention of LCA injuries, lateral ankle ligament injuries, and PFPS. In our opinion, there is still a long way to go to fully understand the clinical pattern of PFPS; further prospective, long-term follow-up examinations as well as basic research activities are required for collecting further information.
– 105 –
Irodalomjegyzék 1.
Aderinto, J., A. G. Cobb. "Lateral release for patellofemoral arthritis." Arthroscopy 18.4 (2002): 399-403.
2.
Adirim, T. A., T. L. Cheng. "Overview of injuries in the young athlete." Sports Med 33.1 (2003): 75-81.
3.
Alaca, R. et al. "Efficacy of isokinetic exercise on functional capacity and pain in patellofemoral pain syndrome." Am.J.Phys.Med.Rehabil. 81.11 (2002): 807-13.
4.
Astrom, M., T. Arvidson. "Alignment and joint motion in the normal foot." J Orthop Sports Phys Ther 22.5 (1995): 216-22.
5.
Atha, J. "Strengthening muscle." Exerc Sport Sci Rev. 9 (1981): 1-73.
6.
Baker, V. et al. "Abnormal knee joint position sense in individuals with patellofemoral pain syndrome." J Orthop Res 20.2 (2002): 208-14.
7.
Bereznai, I. et al. "Paratendinosis Achillei." Sportorvosi Szemle 40.3 (1999): 173-80.
8.
Bergstrom, K. A. et al. "Activity-related knee injuries and pain in athletic adolescents." Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9.3 (2001): 146-50.
9.
Berkes I. "Sportsebészet." Ed. P. Jákó, É. Martos, J. Pucsok. 1 ed. Budapest: Print City Nyomda, 1998. 117-67.
10.
Berkes, I., P. Hidas. "Epidemiologie des patellofemoralen Schmerzsyndroms bei Sportlern und in der Normalbevölkerung." Ed. Wirth C.J., Rudert M. Darmstadt: Steinkopff, 2000. 89-92.
11.
Biedert, R. M., K. Warnke. "Correlation between the Q angle and the patella position: a clinical and axial computed tomography evaluation." Arch.Orthop.Trauma Surg. 121.6 (2001): 346-49.
12.
Biedert, R. M., V. Kernen. "Neurosensory Characteristics of the Patellofemoral Joint: What Is the Genesis of Patellofemoral pain?" Sports Medicine and Arthroscopy Review 9 (2000): 295-300.
– 106 –
13.
Blair, S. N., H. W. Kohl, N. N. Goodyear. "Rate and risks for running and exercise injuries: studies in three populations." Res Q Exerc Sport 58 (1987): 221-28.
14.
Blustein, S. M., J. C. D'Amico. "Limb length discrepancy. Identification, clinical significance, and management." J.Am.Podiatr.Med.Assoc. 75.4 (1985): 200-06.
15.
Boucher, J. P. et al. "Quadriceps femoris muscle activity in patellofemoral pain syndrome." Am.J.Sports Med. 20.5 (1992): 527-32.
16.
Brechter, J. H., C. M. Powers. "Patellofemoral joint stress during stair ascent and descent in persons with and without patellofemoral pain." Gait.Posture. 16.2 (2002): 115-23.
17.
Brooks, W. C., R. H. Gross. "Genu Varum in Children: Diagnosis and Treatment." J Am Acad Orthop Surg 3.6 (1995): 326-35.
18.
Brückner, L, P Rösler. "Orthopaedische Befunde des Fusses bei Frauen in Abhaengigkeit von Lebensalter und Körpergewicht." Zeitschrift für Alternforschung 36.1 (1981): 29-35.
19.
Cahuzac, J. P., D. Vardon, de Gauzy Sales. "Development of the clinical tibiofemoral angle in normal adolescents. A study of 427 normal subjects from 10 to 16 years of age." J Bone Joint Surg Br 77.5 (1995): 729-32.
20.
Callaghan, M. J. et al. "The Effects of Patellar Taping on Knee Joint Proprioception." J.Athl.Train. 37.1 (2002): 19-24.
21.
Callaghan, M. J., J. A. Oldham, J. Winstanley. "A comparison of two types of electrical stimulation of the quadriceps in the treatment of patellofemoral pain syndrome. A pilot study." Clin.Rehabil. 15.6 (2001): 637-46.
22.
Caylor, D., R. Fites, T. W. Worrell. "The relationship between quadriceps angle and anterior knee pain syndrome." J.Orthop.Sports Phys.Ther. 17.1 (1993): 11-16.
23.
Chu, W. C. et al. "The use of arch index to characterize arch height: a digital image processing approach." IEEE Trans.Biomed.Eng 42.11 (1995): 1088-93. – 107 –
24.
Cosgarea, A. J. et al. "Evaluation and Management of the Unstable Patella." Phys SportsMed 30.10 (2002): 33-40.
25.
Cowan, D. N. et al. "Lower limb morphology and risk of overuse injury among male infantry trainees." Med Sci Sports Exerc 28.8 (1996): 94552.
26.
Cowan, D. N., B. H. Jones, J. P. Tomlinson. "The epidemiology of physical training injuries in U.S. army infantry trainees: methodology, population and risk factors." U.S.Army Research Institute of Enviromental Medicine Technical Report T4 (1988): 89.
27.
Cowan, D. N., B. H. Jones, and J. R. Robinson. "Foot morphologic characteristics and risk of exercise-related injury." Arch Fam.Med 2.7 (1993): 773-77.
28.
Cowan, S. M. et al. "Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome." Arch.Phys.Med.Rehabil. 82.2 (2001): 183-89.
29.
Crane, L. "Femoral torsion and its relation to toeing- in and toeing-out." J.Bone Joint Surg.Am. 41-A.3 (1959): 421-28.
30.
Crossley, K. et al. "Patellar taping: is clinical success supported by scientific evidence?" Man.Ther. 5.3 (2000): 142-50.
31.
Crossley, K. et al. "Physical therapy for patellofemoral pain: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial." Am.J.Sports Med. 30.6 (2002): 857-65.
32.
Crossley, K. et al. "A Systematic Review of Physical Interventions for Patellofemoral Pain Syndrome." Clin J Sport Med 11 (2001): 103-10.
33.
DeHaven, K. E., D. M. Lintner. "Athletic injuries: comparison by age, sport, and gender." Am.J.Sports Med. 14.3 (1986): 218-24.
34.
Dorotka, R. et al. "The patellofemoral pain syndrome in recruits undergoing military training: a prospective 2-year follow- up study." Mil.Med. 168.4 (2003): 337-40.
– 108 –
35.
Dye, S. F. "Patellofemoral Pain Current Concepts: An Overview." Sports Medicine and Arthroscopy Review 9 (2001): 264-72.
36.
Fairbank, J. C. et al. "Mechanical factors in the incidence of knee pain in adolescents and young adults." J Bone Joint Surg Br 66.5 (1984): 68593.
37.
Fredericson, M., C. M. Powers. "Practical management of patellofemoral pain." Clin J Sport Med 12.1 (2002): 36-38.
38.
Friberg, O. "Leg length inequality and low back pain." Lancet 2.8410 (1984): 1039.
39.
Fulkerson, J. P. "Diagnosis and treatment of patients with patellofemoral pain." Am J Sports Med 30.3 (2002): 447-56.
40.
Fulkerson, J. P. "The etiology of patellofemoral pain in young, active patients: a prospective study." Clin.Orthop.179 (1983): 129-33.
41.
Fulkerson, J. P., E. A. Arendt. "Anterior knee pain in females." Clin.Orthop.372 (2000): 69-73.
42.
Grelsamer, R. P. "Patellar malalignment." J.Bone Joint Surg.Am. 82A.11 (2000): 1639-50.
43.
Guerra, J. P., M. J. Arnold, R. L. Gajdosik. "Q angle: effects of isometric quadriceps contraction and body position." J Orthop Sports Phys Ther 19.4 (1994): 200-04.
44.
Halasi, T. et al. "Felso ugróízületi artroszkópia." Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 43.4 (2000): 265-74.
45.
Halasi, T. et al. A New Activity Level Score for the Evaluation of Ankle Instability. XXVIIth FIMS World Congress for Sports Medicine. Budapest, June 2002.
46.
Harrison, E. et al. "Analysis of outcome measures used in the study of patellofemoral pain syndrome." Physiother.Can. 47.4 (1995): 264-72.
47.
Harrison, E., D. Magee, H. Quinney. "Development of a clinical tool and patient questionnaire for evaluation of patellofemoral pain syndrome patients." Clin.J.Sport Med. 6.3 (1996): 163-70.
– 109 –
48.
Hidas P., Berkes I. "Arthroskopischer und offener Lateral Release." Arthroskopie 10.2 (1997): 100-03.
49.
Hidas P. et al. Femoral Press Fit Fixation of the BTB Graft in ACL Reconstruction. Early Comparative Results to Interference Screw Fixation. June 20020, 2003.
50.
Hintermann, B., B. M. Nigg. "Pronation in runners. Implications for injuries." Sports Med 26.3 (1998): 169-76.
51.
Hording, G. "[Chondromalacia of the patella in school children]." Nord Med 98.8-9 (1983): 207-08.
52.
Hsieh, L. F. et al. "Isokinetic and isometric testing of knee musculature in young female patients with patellofemoral pain syndrome." J.Formos.Med.Assoc. 91.2 (1992): 199-205.
53.
Huberti, H. H., W. C. Hayes. "Patellofemoral contact pressures. The influence of q-angle and tendofemoral contact." J.Bone Joint Surg.Am. 66.5 (1984): 715-24.
54.
Irwin, L. R., T. K. Bagga. "Quadriceps pull test: an outcome predictor for lateral retinacular release in recurrent patellar dislocation." J.R.Coll.Surg.Edinb. 43.1 (1998): 40-42.
55.
Jones, B. H. et al. "Epidemiology of injuries associated with physical training among young men in the army." Med Sci Sports Exerc 25.2 (1993): 197-203.
56.
Juhn, M. S. "Patellofemoral pain syndrome: a review and guidelines for treatment." Am Fam.Physician 60.7 (1999): 2012-22.
57.
Kannus, P., S. Niittymaki. "Which factors predict outcome in the nonoperative treatment of patellofemoral pain syndrome? A prospective follow-up study." Med Sci Sports Exerc 26.3 (1994): 289-96.
58.
Kannus, P. et al. "Effect of intraarticular glycosaminoglycan polysulfate treatment on patellofemoral pain syndrome. A prospective, randomized double-blind trial comparing glycosaminoglycan polysulfate with placebo and quadriceps muscle exercises." Arthritis Rheum. 35.9 (1992): 1053-61. – 110 –
59.
Karst, G. M., G. M. Willett. "Onset timing of electromyographic activity in the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles in subjects with and without patellofemoral pain syndrome." Phys.Ther. 75.9 (1995): 813-23.
60.
Kaufman, K. R. et al. "The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries." Am J Sports Med 27.5 (1999): 585-93.
61.
Kiss, I., K. Szepesi, and L. Szappanos. "[Degenerative changes in the femoro-patellar joint]." Magy.Traumatol.Orthop.Helyreallito.Seb. 27.2 (1984): 141-49.
62.
Kiss, I., K. Szepesi, L. Szappanos. "[Management of degenerative changes in the femoro-patellar joint]." Magy.Traumatol.Orthop.Helyreallito.Seb. 28.3 (1985): 177-90.
63.
Krivickas, L. S. "Anatomical factors associated with overuse sports injuries." Sports Med 24.2 (1997): 132-46.
64.
Kujala, U. M. et al. "Factors predisposing Army conscripts to knee exertion injuries incurred in a physical training program." Clin Orthop.210 (1986): 203-12.
65.
Kynsburg, Á. "A Leggyakoribb Sportsérülések És Kialakulásuk Mechanizmusa." Diss. Semmelweis University, Faculty of Medicine, Budapest, 2000.
66.
Laprade, J. A., E. G. Culham. "A self-administered pain severity scale for patellofemoral pain syndrome." Clin.Rehabil. 16.7 (2002): 780-88.
67.
Lindberg, U., J. Lysholm, J. Gillquist. "The correlation between arthroscopic findings and the patellofemoral pain syndrome." Arthroscopy 2.2 (1986): 103-07.
68.
Lohman, E. B., H. Wallmann. "Getting a Step Up On Patellofemoral Pain." ACSM'S Health&Fitness Journal 5.2 (2001): 13-19.
69.
Macera, C. A. "Lower extremity injuries in runners. Advances in prediction." Sports Med 13.1 (1992): 50-57.
– 111 –
70.
Messier, S. P. et al. "Etiologic factors associated with patellofemoral pain in runners." Med.Sci.Sports Exerc. 23.9 (1991): 1008-15.
71.
Miksi, G., K. Tozser, G. Habis. "[Experience with the surgical management of habitual, recurring traumatic dislocations of the patella]." Magy.Traumatol.Orthop.Helyreallito.Seb. 29.2 (1986): 124-28.
72.
Milgrom, C. et al. "Patellofemoral pain caused by overactivity. A prospective study of risk factors in infantry recruits." J Bone Joint Surg Am 73.7 (1991): 1041-43.
73.
Mizuno, Y. et al. "Q-angle influences tibiofemoral and patellofemoral kinematics." J Orthop Res 19.5 (2001): 834-40.
74.
Myklebust, G. et al. "Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons." Scand.J.Med.Sci.Sports 13.4 (2003): 272.
75.
Neely, F. G. "Biomechanical risk factors for exercise-related lower limb injuries." Sports Med 26.6 (1998): 395-413.
76.
Nester, C. "The relationship between transverse plane leg rotation and transverse plane motion at the knee and hip during normal walking." Gait Posture 12.3 (2000): 251-56.
77.
Nigg, B. M. et al. "Effect of shoe insert construction on foot and leg movement." Med.Sci.Sports Exerc. 30.4 (1998): 550-55.
78.
Ogata, K., E. M. Goldsand. "A simple biplanar method of measuring femoral anteversion and neck-shaft angle." J.Bone Joint Surg.Am. 61.6A (1979): 846-51.
79.
Pánics, G. et al. "Élvonalbeli nöi kézilabdázók súlyos térdsérülésének retrospektív vizsgálata." Sportorvosi Szemle 44.2-3 (2003): 122-31.
80.
Pavlik, A. et al. "Elülso keresztszalag pótlás során alkalmazott femoralis press- fit rögzítés. Korai eredmények." Orvosi Hetilap 143.50 (2002): 2769-73.
81.
Perry, M. D. et al. "The validity of measurements made on standard foot orthoroentgenograms." Foot Ankle 13.9 (1992): 502-07.
– 112 –
82.
Post, W. R., J. Fulkerson. "Knee pain diagrams: correlation with physical examination findings in patients with anterior knee pain." Arthroscopy 10.6 (1994): 618-23.
83.
Powers, C. M. "Patellar kinematics, part I: the influence of vastus muscle activity in subjects with and without patellofemoral pain." Phys.Ther. 80.10 (2000): 956-64.
84.
Reid C.D. "The myth, mystic, and frustration of anterior knee pain." Clin J Sport Med 66 (1993): 685-93.
85.
Reider, B., Marshall, J. L., R. F. Warren. "Clinical characteristics of patellar disorders in young athletes." Am J Sports Med 9.4 (1981): 27074.
86.
Reischl, S. F. et al. "Relationship between foot pronation and rotation of the tibia and femur during walking." Foot Ankle Int. 20.8 (1999): 51320.
87.
Salacz, T., G. Kaplonyi, Z. Demel. "[Patellar chondropathy. Pathology, clinical course, therapy]." Magy.Traumatol.Orthop.Helyreallito.Seb. 27.4 (1984): 268-78.
88.
Schneider, F., K. Labs, S. Wagner. "Chronic patellofemoral pain syndrome: alternatives for cases of therapy resistance." Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 9.5 (2001): 290-95.
89.
Schutzer, S. F., G. R. Ramsby, J. P. Fulkerson. "Computed tomographic classification of patellofemoral pain patients." Orthop.Clin.North Am. 17.2 (1986): 235-48.
90.
Stacoff, A. et al. "Effects of foot orthoses on skeletal motion during running." Clin Biomech 15.1 (2000): 54-64.
91.
Stanitski, C. L. "Anterior knee pain syndromes in the adolescent." Instr.Course Lect. 43 (1994): 211-20.
92.
Stanitski, C. L. "Knee overuse disorders in the pediatric and adolescent athlete." Instr Course Lect 42 (1993): 483-95.
93.
Strobel M. Manual of Arthroscopic Surgery. Berlin: Springer, 2002.
– 113 –
94.
Subotnick, S. I. "The short leg syndrome." J.Am.Podiatry.Assoc. 66.9 (1976): 720-23.
95.
Sziráki, E. "A patellofemoralis instabilitás, fájdalom konzervatív terápiás lehetoségei." Mozgásterápia 2.11 (2002): 15-16.
96.
Szomor, Z, P Than, T Kustos. "A chondromalatia patellae mutéti kezelésének eredményei serdülokorú sportolóknál." Sportorvosi Szemle 34.1 (1993): 47-53.
97.
Taimela, S., U. M. Kujala, K. Osterman. "Intrinsic risk factors and athletic injuries." Sports Med. 9.4 (1990): 205-15.
98.
Tállay, A. "Risks and Responsibilities in Handball." Handball.2 (2002): 49-53.
99.
Tállay, A. et al. "Elülso keresztszalag sérülés válogatott noi kézilabdzázóknál. Kezelési anomáliák." Sportorvosi Szemle 43.2 (2002): 107-17.
100.
Tállay, A., Halasi, T., Hehl, I., Berkes I. Artroszkópos és nyitott meniszkusz reszekció hosszú távú eredményei sportoló és nem sportoló beteganyagban. Sportorvosi Szemle 39[3], 181-89. 1998.
101.
Tállay, A., Pavlik, A., Halasi, T., Tóth, SZ., Hidas, P., Berkes I. Patellofemoral Pain Syndrome in Adolescent Men. Evaluation of the Biomechanical Risk Factors of the Lower Extremitiy. Ortopedia, Biomeccanica, Riabilitazione Sportiva 6, 55-57. 2002.
102.
Tállay, A., T. Halasi, A. Pavlik. Foot Arch Deformities and Their Effect on the Knee Joint. Miskolc/Hungary: 1999.
103.
Tállay, A., T. Halasi, Berkes I. "A snowboard-sérülések bemutatása." Sportorvosi Szemle 39.4 (1998): 237-45.
104.
Tang, S. F. et al. "Vastus medialis obliquus and vastus lateralis activity in open and closed kinetic chain exercises in patients with patellofemoral pain syndrome: an electromyographic study." Arch.Phys.Med.Rehabil. 82.10 (2001): 1441-45.
– 114 –
105.
Thomeé, R. et al. "Patellofemoral pain syndrome in young women. I. A clinical analysis of alignment, pain parameters, common symptoms and functional activity level." Scand J Med Sci Sports 5.4 (1995): 237-44.
106.
Thomeé, R. et al. "Patellofemoral pain syndrome in young women. II. Muscle function in patients and healthy controls." Scand J Med Sci Sports 5.4 (1995): 245-51.
107.
Thomeé, R., J. Augustsson, J. Karlsson. "Patellofemoral pain syndrome: a review of current issues." Sports Med 28.4 (1999): 245-62.
108.
van Mechelen, W. "Can running injuries be effectively prevented?" Sports Med 19.3 (1995): 161-65.
109.
van Mechelen, W. "Running injuries. A review of the epidemiological literature." Sports Med 14.5 (1992): 320-35.
110.
Wilk, K. E. et al. "Patellofemoral disorders: a classification system and clinical guidelines for nonoperative rehabilitation." J.Orthop.Sports Phys.Ther. 28.5 (1998): 307-22.
111.
Williams, D. S., I. S. McClay. "Measurements used to characterize the foot and the medial longitudinal arch: reliability and validity." Phys.Ther. 80.9 (2000): 864-71.
112.
Witonski, D. "Anterior knee pain syndrome." Int Orthop 23.6 (1999): 341-44.
113.
Witvrouw, E. et al. "Intrinsic risk factors for the development of anterior knee pain in an athletic population. A two-year prospective study." Am J Sports Med 28.4 (2000): 480-89.
114.
Yasuda, K., T. Sasaki. "The mechanics of treatment of the osteoarthritic knee with a wedged insole." Clin.Orthop.215 (1987): 162-72.
115.
Zayer, M. "Long-term results after physiological genu varum." J Pediatr Orthop B 9.4 (2000): 271-77.
116.
Zenz, M. Taschenbuch Der Schmerztherapie. Budapest: Golden Book, 1999.
– 115 –
Függelék
– 116 –
