Az akut vesekárosodás (AVK) korszerű diagnosztikája és kezelése Varga Andrea dr. - Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont és Szent György Kórház, Nefrológiai részleg Székesfehérvár
Belgyógyászat továbbképzés 2014.03.29.
Az akut VK definiciói Akut Vese Károsodás (AVK) – a vesék hevenyen romló működése, melyet nemzetközi megállapodás szerint a diurézis és a se-kreatinin szint emelkedésével jellemeznek. Ezen kívül még számos, finom indikátora van.
2. Az akut vesekárosodás (AVK) fogalma* 2.1.1. AVK-ról beszélünk, ha - a se-kreatinin értéke • 48 óra alatt több mint 26.5 umol/L-rel, vagy • a kiindulási szint több mint 1.5x-re emelkedik - ill. a vizelet mennyisége 6 óra alatt kevesebb, mint 0.5 ml/kg/óra (normalizált ttkg) * A Kidney International-ban 2012-ben közölt legutóbbi ajánlás szerint
Az akut VK diagnosztikája 2.3.1. Mielőbb ki kell deríteni az AVK lehetséges okát, különös tekintettel a reverzibilis tényezőkre. (NG) *
Az ajánlott vizsgálatok mielőbbi elvégzése általános feladat, a nefrológiai konzultáció alapja. A késlekedés a helyes döntéseket késleltetheti. * A Kidney International-ban 2012-ben közölt legutóbbi ajánlás szerint
Az AVK diagnosztikus támpontjai • • • • • • • • •
Az alapos, mindenre kiterjedő kóroki feltárás Külső behatások és endogén okok mérlegelése Renális kórelőzmény, hajlamosító tényezők mérlegelése A diurézis, renális tünetek prehospitális dinamikája A vesék ultrahang (CT) képe, változása A vizelet üledék alapos, mikroszkópos értékelése A só-folyadék és ozmotikus viszonyok felmérése A sav-bázis viszonyok felmérése A diurézis és ozmotikus viszonyok változásának kellő ütemű követése, a konzervatív kezelés hatásának értékelése
AVK vagy AVE ?
Akut Vese Károsodás vagy Akut Vese Elégtelenség ? Veseelégtelenség = GFR csökkenés
Nem minden AVK vezet GFR csökkenéshez !
Neutrofil gelatinase asszociált lipocalin (NGAL) ürítés szívműtét után
itt kezdett csak emelkedni a se-kreatinin Vizelet NGAL ürítés 24 óra
A veseszövet károsodás érzékeny indikátora, a „vese troponinja” Hasznos, de költséges, ma még nem a napi diagnosztika része
A vizelet NGAL ürítés érzékenyen differenciál
Prérenális azotémiában nem emelkedik
Az akut vesekárosodás típusai és gyakori okai kórházi eredetű
80 %
közösségben szerzett antibiotikum, kontraszt !
20 %
Prerenális Fontos elkülöníteni !
Renális
Posztrenális
A prérenális azotémia patogenezise Volumen depléció
Szívelégtelenség
Májelégtelenség Szepszis
Renális vazokonstrikció
Fokozzák
GFR csökkenés
Csökkentik
Miért fontos az AVK konzultálásához… • A se- és vizelet-Na együttes értékelése ? Mert csak így lehet a tubuláris működéseket, a fokozott reszorpciót vagy kóros vesztést, ezzel a renális-prérenális eredetet (stádiumot), ill. esetenként a kóros ADH szabályozást megítélni.
• A se- és vizelet ozmolalitás együttes értékelése ? Mert csak így lehet a vesék koncentráló működésének állapotát, a szabadvíz vesztés mértékét, a dehidráció vagy hiperhidráció típusát megítélni. Hiponatrémiás lehet pl. a dehidrált és hiperhidrált beteg is, megítélésre a klinikum nem elég
• A se-Ca és P azonnali vizsgálata Mert az AVK-ban nagyon gyakori a hipokalcémia és hiperfoszfatémia, ennek részben diagnosztikus, részben nyilvánvaló terápiás jelentősége van. Nem ritkák a P-tartalmú előkészítő laxánsok okokzta foszfát-nefropátiák.
• A se-KN/kreat és a vizelet KN/kreat azonnali értékelése
Mert ezekből az adatokból lehet a tubuláris működést megítélni és a furosemidtől nem befolyásolt frakcionális exkréciót számítani
A prérenális / renális vesekárosodás elkülönítése A nátrium és a karbamid frakcionális exkréciójának számítása
( vizelet-KN / se-KN )
helyett
( vizelet-KN / se-KN ) 35% alatt = prérenális azotémia
A prérenális / renális vesekárosodás indikátorai
( vizelet-KN / se-KN )
A teendők, konzervatív kezelés elemei csak a teljes panel értékelésével tervezhetők helyesen
Az AVK konzervatív kezelésének elemei • Az anamnesztikusan valószínűsített létrehozó ágensek eliminálása • Célzott só-folyadékterápia, a prérenális okok korrekciója (Furosemid hiperhidrált esetekben megkísérelhető, Dopaminnak nincs helye a kezelésben, a „forszírozott diurézis” veszélyes, költséges, célszerűtlen, időhúzó beavatkozás) • A terápia hatásának a történések sebességéhez adaptált nyomonkövetése ( diurézis, se-kreat, ionok ) • A folyadékbevitel korlátozása az ürítési képesség arányában • A fehérjebevitel normalizálása (0.8 g/nttkg/nap), fokozott energiabevitel (35-40 kcal/nttkg/nap) • Dialízis indítása idejében! (RIFLE vagy AKIN kritériumok szerint). Az eGFR heveny VK-ban nem megfelelő paraméter
A dialízis indikációja • hiperkalémia ? acidózis ? perikardiális dörzszörej ??
• kritikus mértékű és tartamú oligúria ! • kritikus mértékű se-kreatinin emelkedés !
A „RIFLE” kritériumok alapja
• feltéve, hogy a dehidráció és elektrolit kisiklások diagnosztikája pontos volt és azok célzott korrekciója dokumentáltan, időben megtörtént (Igy lehet csak felelősen eldönteni, hogy kit és mikor ne dializáljunk. Ez a legnehezebb. A defenzivitás = iatrogénia)
Az akut vesekárosodás RIFLE kritériumai Kellum J et al. Workgroup1. Definition of ARF ADQI II. Conference 2002
GFR - kritériumok
Se-kreat 1.5x , vagy GFR > 25%
R isk I njury
F ailure L oss E SKD
Se-kreat 2x , vagy GFR > 50% Dialízis Se-kreat 3x , GFR > 75%, vagy Se-kreat ≥ 352 μmol/L
Diurézis - kritériumok
Diurézis 5 ml/kg 6 órán át
Diurézis 5 ml/kg indítás !12 órán át Diurézis 3ml/kg 24 órán át, vagy anúria 12 óra
VK Kockázat
(vese)lézió
Manifeszt AVK
Persistaló AVE – a veseműködés teljes hiánya > 4 hétig
Tartós AVK
Végstádiumú VE = > 3 hónapig
Végállapotú VE
Dialízis - alapfogalmak
• diffúzió ( = dializátum áramlás) • ultrafiltráció – konvekció UF • hemodialízis
HD
• hemodiafiltráció
HDF
• hemofiltráció
HF
• folyamatos vesepótlás
CRRT
Diffúzió Qb 3-400 ml/min
Oldott anyagok mozgása a koncentráció lejtő irányában.
KN
Hatásfokát az ellenáramlással növeljük ( a vér és dializátum mozgása ellentétes irányú )
KN
Qd 5-600 ml/min
A nagyobb molekulák azonos pórusméret és konc. lejtő esetén is lassabban jutnak át
Mértékét döntően a koncentrációkülönbség befolyásolja – időfüggő folyamat. Az idő a dialízis hatásfok önálló tényezője.
Ultrafiltráció - konvekció
Víz és oldott anyagok mozgása a technikai nyomáslejtő irányában.
Kis pórusnagyság („low flux”) csak víz, só és kis molekulák ( kb. 1.5 kDa-ig )
nyomás-lejtő
Nagy pórusok („high flux”) víz, só és nagyobb molekulák is ( akár 60-70 kDa-ig )
Mértékét (intenzitását) és minőségét (molekulanagyság) a membrán tulajdonságai (pórusnagyság) határozzák meg
Hemodialízis és hemofiltráció
HD – lényege a diffúzió
HF – lényege a konvekció
koncentrációgrádiens
nyomásgrádiens
HDF – hemodiafiltráció = diffúzió + konvekció Alacsony vérpumpa fordulat Lassú dializátum áramlás
( 50-200 ml/min ) visszatérő (vénás) szár
( 15-30 ml/min )
A filtrátum pótlása (elektrolit, tápanyagok) ( 10-30 ml/min )
CVVHDF egyidejű lassú diffuzív és konvektív transzport, folyamatos eljárás adagja 30-60 ml/kg/nap
Ultrafiltráció, filtrátum képződés ( 10-60 ml/min )
A filtráció és a pótlás arányával folyamatosan szabályozható a folyadékegyenleg
Diffúzió és konvekció – dialízis típusok szerint • Hemodialízis – döntően diffúzió + UF 800-1000 ml/óra a krónikus, intermittáló kezelés módszere (heti 3x4-5 óra), de napi gyakorisággal a nem komplikált akut VE megoldására is alkalmas
• Izolált ultrafiltráció – csak konvekció, HD membránnal a csak Na és folyadékelvonást igénylő, hiperhidráció esetekben alkalmazható
• Hemofiltráció – csak konvekció, nagy pórusú membránnal intermittáló formáját már nem alkalmazzák, folyamatos eljárásként a nem mobilizálható akut VE betegek kezelésének alternativája (kezdetben pumpa nélkül, A-V, újabban speciális készülékkel, V-V formában). Filtrátum : 2-3 L/ó
• Hemodiafiltráció – diffúzió és konvekció párhuzamosan, nagy pórusú membránnal.
Középmolekulka-klírensz teljesítménye a HD-nél jobb, krónikus intermittáló kezelésként a dialízis hatásfok növelésére használják. Filtrátum 20-24 L/4 óra, Qb 3-400 ml/min, Qd 600 ml/min. Lassú folyamatos eljárásként a nem mobilizálható, hiperkatabol akut VE betegek kezelésének alternatívája. Qb 50-200 ml/min, Qd 15-30 ml/min (CVVDDF – spec. készüléket igényel)
A dialízis adag és gyakoriság hatása Schiffl H. et al., NEJM 346: 305-310, 2002.
HD másnaponta HD naponta
mortalitás (%)
dialízis igény (napok)
Az intenzívebb intermittáló dialízis (IHD) jobb prognózist jelent
Intermittáló és folyamatos kezelések • Intermittáló kezelés (IHD, HDF) – lényege, hogy az EC eljárás csak a nap egy szakában működik, 4-6 órán át.
Alkalmazásának technikai, munkaszervezési indokai voltak – vannak. Kellő hatásfokkal alkalmazva és tervezve eredményei nem maradnak el a folyamatos kezelési formáktól. Általában a nefrológiai team végzi.
• Folyamatos kezelés – (CRRT) lényege, hogy az EC eljárás – a veseműködéshez hasonlóan- a nap 24 órájában működik Alkalmazásának fő indoka (1980-as évek kezdete) az egyszerűség, a dializátumot nem igénylő „bedside” alkalmazás volt (az A-V formához pumpára sem volt szükség), mely a gépi lélegeztetés vagy egyéb ok miatt nem mobilizálható ITO betegek kezelését nagyon leegyszerűsítette. Jellegéből eredően az intenzíves team végzi, szakmai ajánlások szerint a nefrológiai team-mel konzultatív kapcsolatban. „Kényelmi” előnyeivel szemben hátrányai is vannak : a folyamatos vér-membrán kontaktus, a jelentős heparin-igény és a jelentős költség-többlet miatt
„Nagyágyúk” véleménye 2008-ból
A rendelkezésre álló adatok nem igazolják, egyik vesepótló eljárás előnyét sem a másikkal szemben..” „..az alkalmazandó kezelési módról a beteg klinikai állapota, a helyi orvosi és nővéri tapasztalat és a rendelkezésre álló eszközök alapján kell dönteni.”
Intermittáló és folyamatos HD hatása az akut VE mortalitásra
Meddig tartson a vesepótló kezelés ?
Egyénre szabottan kell meghatározni..
Jó bizonyíték nincs, nem is lesz egyhamar..
Összegzés • az akut VK konzervatív kezelése és a vesepótló eljárások egymást kiegészítő kezelési formák
• a vesepótló eljárás indításához a RIFLE kritériumok objektív, mortalitással korreláló alapot szolgáltatnak • a vesepótló eljárások alapja a diffúzió és az ultrafiltráció-konvekció, ezek dominanciája az alkalmazott membrán típusától, szűrőképességétől függ • a folyamatos vagy intermittáló vesepótló eljárások az akut VE betegek kezelésére egyenértékűen alkalmazhatók, különbséget sem a moratlitásban, sem a vesefunkció visszatérésében nem találtak • a vesepótló kezelés csak egy, de kritikus eleme az akut VE beteg komplex kezelésének, melyhez a megfelelő táplálás, folyadék, elektrolit és sav-bázis egynsúly fenntartása is hozzátartozik • ennek összehangolásához a nefrológiai és intenzív-betegellátó team napi szoros együttműködése szükséges, ez a vesepótló kezelés típusánál nagyobb jelentőségű
