Magyar Sebészet 2013; 66(5): 263–269 DOI: 10.1556/MaSeb.66.2013.5.6
KÖSZÖNTŐ
Az adhaesioképződés mechanizmusa és modellezésének lehetőségei – Előkísérleti modellek The mechanism of adhesion formation and the possibilities of modeling – A preliminary study SZABÓ GYÖRGYI1,@ GAMAL ELDIN MOHAMED2, SÁNDOR JÓZSEF1, FERENCZ ANDREA1, LÉVAY BERNADETT3, CSUKÁS DOMOKOS1, DANKÓ TITANILLA1, WÉBER GYÖRGY1 1Semmelweis
Egyetem, Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet, Budapest (igazgató: Prof. Dr. Wéber György) Budaörs Egészségügyi Központ, Egynapos Sebészeti Osztály, Budaörs (osztályvezető: Dr. Gamal Eldin Mohamed) 3Országos Onkológiai Intézet, Fej-nyak, Állcsont, Rekonstrukciós Plasztikai Sebészeti és Laser Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Boér András)
2Europ-Med
A hasüregi sebészeti beavatkozásokat követő adhaesio kialakulását számos műtéti körülmény segíti elő – pl. vérzés, idegen anyag bejutása, szövetsérülés, -roncsolódás, ischaemia, hypoxia. Képződése műtéti típustól függően akár 95%-os is lehet. Az adhaesio sok esetben elősegíti további posztoperatív szövődmények kialakulását. Ez lehet krónikus hasi fájdalom, a szervek megfelelő motilitásának akadályozása, de nőknél akár infertilitást is okozhat. Éppen ezért fontos a képződés mechanizmusának pontos ismerete, illetve a megfelelő állatmodell kidolgozása, amely lehetővé teszi a különböző prevenciós módszerek vizsgálatait. Az adhaesioképződésben kulcsszerepet játszó molekulákat, működésük és egymásra hatásuk mechanizmusát szakirodalmi adatok összefoglalásával állítottuk össze. Az adhaesiós állatmodell kidolgozásához hím Wistar-patkányokat használtunk. Az adhaesio kialakításához a következő módszereket alkalmaztuk: pontszerű vérzés előidézése, különböző idegen anyagok beültetése, ischaemizált terület létrehozása, kisebb és jelentősebb szöveti roncsolás. Modelljeinkben a pontszerű vérzések és ischaemizált hasfali területek esetén nem látható adhaesio. Idegen anyagok használatánál a behelyezett anyag felületétől függő méretű adhaesio képződött. Kisebb sérülés esetén szintén jól működött az adhaesio képződését gátló mechanizmus. Az adhaesiós kísérleteink közül a durva szövetsérülést okozó típus a legmegbízhatóbb, az adhaesioképződés minden állatban megfigyelhető, ezért további vizsgálatainkhoz jól használható modell. A bonyolult mechanizmusban a kulcsszereplők megismerése és a megfelelő modell kialakítása elengedhetetlen feltétele a megfelelő prevenciós módszerek kidolgozásának. Kulcsszavak: hasüregi adhaesio, állatmodell, hasüregi sérülés A huge number of factors play a significant role in the process of adhesion formation, like bleeding, the presence of foreign bodies, tissue injury, tissue destruction, ischemia and hypoxia. Adhesions are present in 95% of the cases following abdominal surgery. As a result of adhesions a large number of postoperative complications can occur, such as abdominal pain, bowel motility disturbances and infertility. Hence, it is important to know the precise mechanism of adhesion formation process and establish a suitable animal model to investigate the underlying mechanisms. Molecules which play a part in the process of adhesion formation were collected from the international literature. Male Wistar rats were used to create the adhesion model. Bleeding, implantation of foreign bodies, creation of ischemic areas and tissue destructions were carried out. Within this experiment the tiny bleeding and ischemic areas did not result in adhesion formation. The adhesion formation due to foreign body implantation depends on the type of the materials. Due to the inhibitory mechanism of adhesion formation there was no adhesion detectable due to tiny peritoneal destruction. The most reliable model was the one when gross tissue destruction of the abdominal wall was applied and the resulting bleeding initiated the adhesion formation process. It is also extremely important to know the key participants in the complex process of adhesion formation. This reliable model can help to work out the proper method of prevention. Keywords: abdominal adhesion, animal model, intrabdominal injury Beérkezett: 2013. szeptember 2.; elfogadva: 2013. szeptember 5. @ Levelezési cím/Corr. address: Dr. Szabó Györgyi, Semmelweis Egyetem, Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet, 1089 Budapest,
Nagyvárad tér 4., Tel.: +36 1 459 1480, Fax: +36 1 459 1500/56674, E-mail:
[email protected] ISSN 0025-0295 © 2013 Akadémiai Kiadó, Budapest
264
Bevezetés A hasüregi adhaesiók megfigyelése már az orvoslás egészen korai szakaszában megjelent. A kialakult anatómiai ismeretek alapján rájöttek, hogy ezek az összetapadások nem képezik részét a normál szervi struktúráknak. Felismerték a durva szövetkezelés, a száraz géz használata, a bejutó idegen anyagok, szükségtelen varratok adhaesioképződést fokozó hatását.1 Az 1970-es években állatmodellt dolgoztak ki az adhaesio kialakítására a coecum felszínének kiszárításával és vércseppek bejuttatásával az intraperitonealis térbe, valamint fokozatosan megismerték az adhaesioképződés biokémiai hátterét, mikroszkópos történéseit. Megállapították, hogy a folyamatban a vérzésnek sokkal nagyobb a jelentősége, mint az intraperitonealis szervek rövid ideig tartó desiccatiójának.2 Az adhaesioképződés egy komplett folyamat eredménye. A peritonealis sebgyógyulás magába foglalja a gyulladásos válaszreakciót, a sérült terület alatti progenitor sejtek differenciálódását, a mesothelsejtek mozgását a seb széle felől a közepe felé és más régiókból származó mesothelialis sejtek leválását, egyéb sejtek növekedését és differenciálódását, az angiogenesist, az ECM (extracellularis mátrix) turnovert, a szöveti remodellinget és az apoptosist. A rendszert direkt és indirekt, auto- és parakrin feedback folyamatok jellemzik. Molekuláris szinten növekedési faktorok, citokinek, kemokinek, proteázok, adhaesiós molekulák és az ECM elemei is fontos szerepet játszanak a kialakulásában.3–5 Vannak olyan elemek, amelyek végigkísérik a normál sebgyógyulás vagy adhaesioképződés folyamatát, mások egy-egy fázisban kiemelkedő fontosságúak, és nagy mennyiségben secretálódnak. A sérülést követő vérzést és vasoconstrictiót néhány perc múlva vasodilatatio követi. Ennek során proteinben, különösen fibrinogenben gazdag exudátumot juttat a sérült felszínre. Közben poszttraumatikus gyulladásos válaszreakció alakul ki, immunsejtek infiltrálódnak, proinflammatórikus citokinek termelődnek, és aktiválódik a komplement és coagulatiós kaszkád. A coagulatiós kaszkád aktiválódása teszi lehetővé a thrombin képződését, ami a fibrinogen → fibrin átalakulásért felelős. A fibrin szerepe a sérült peritonealis felszín beborítása, és képes rá, hogy a szomszédos szerveket és a sérült felszínt összekösse egymással. Normál körülmények között ez a „híd” rövid ideig létezik, néhány napon belül a fibrinoliticus rendszer eltünteti, így ennek a folyamatnak fontos szerepe van a szöveti remodelling során. A fibrinolysis lehetővé teszi a mesothelsejtek proliferatióját, ezáltal a sérült felszín befedését. Ahhoz, hogy ez megvalósuljon megfelelő vér- és oxigénellátásra van szükség, azonban a peritonealis sérülés ischaemiát okozhat. Ha ennek vagy egyéb tényezőnek a következtében a fibrinoliticus folyamatok nem zajlanak le a korai posztoperatív időszakban, akkor a fibrinmátrix perzisztál. Kollagént secretáló aktív fibroblasztok jelennek meg jelentős számban, és egyéb sejtek is infiltrálódnak a mátrixba. Az „érett” adhaesiók nemcsak kötőszövetes elemeket tartalmaznak, hanem szervezett sejtes struktúrát,
Szabó Gy. és mtsai valamint arteriolákat, venulákat, kapillárisokat és idegrostokat is.6,7 Az adhaesioképződés gyakran megfigyelhető szövődmény, amely nemcsak a posztoperatív időszak jellemzője, hanem akár egy komolyabb gyulladásos folyamat, egy traumás sérülés, vérzés eredménye is lehet. Néhány esettől eltekintve az adhaesio kóros folyamatnak tekinthető, amely a szervezetben olyan összetapadásokat eredményez, amelyek megakadályozzák egyes szervek normál működését, fájdalmat, meddőséget okozhatnak, ezzel befolyásolják a beteg további életminőségét.8 A nagy kiterjedésű adhaesio gondot jelenthet a további sebészeti beavatkozásoknál is, mivel növeli az intraoperatív komplikációk kockázatát, és sokszor megakadályozza a laparoscopos beavatkozások elvégzését. A nagyobb kiterjedésű adhaesiók még a nyitott műtétek elvégzését is gátolják, korlátozzák a műtéti terület beláthatóságát. Sokszor előzetesen adhaesiolysisre van szükség ahhoz, hogy a kívánt területet megfelelően fel lehessen tárni. Ezzel megnő a műtéti idő, a vérzések, az intra- és posztoperatív szövődmények esélye.3 Számos negatív következménye miatt az adhaesiokutatás kiemelkedő fontosságú. Különböző kutatócsoportok próbálkoztak már az adhaesioképződés megakadályozásával a képződés fázisainak különböző lépéseibe történő beavatkozással. Az adhaesio vizsgálata, kutatása során három kérdésre kell választ találni: Minek a következménye az adhaesio kialakulása? Mi a folyamat sejtes és molekuláris háttere? – és a fentiek ismeretében – Hogyan akadályozható meg az adhaesio kialakulása? Megismerve az adhaesioképződés fontosabb sejtes és molekuláris szereplőit, a megfelelő állatmodell kialakításával lehetőség nyílik olyan kísérleti csoport képzésére, mely alapul szolgálhat az adhaesiós prevenciós vizsgálatokhoz. Jelen kísérletünkben különböző beavatkozások kipróbálásával az adhaesioképződés sikerességét vizsgáltuk. Kísérleteink tájékozódó jellegű előkísérletek voltak.
Anyag és módszer Első kísérletsorozatunkat 11 hím Wistar-patkányon végeztük. Az állatok súlya 350–450 g volt. Az altatáshoz Ketamin/Xylazin 4:1 arányú keverékét használtunk ip. adagolva. Az állatok hasüregét median laparotomiával nyitottuk meg, és tovafutó öltéssorral zártuk. A reoperáció a 12–14. posztoperatív napon történt, amikor median laparotomiát követően áttekintettük a hasüreget, meghatároztuk a képződött adhaesiók lokalizációját, típusát. Ebben a sorozatban igyekeztünk az idegen anyag bekerülésével, a vérzéssel, az ischaemiával és a kisebb szöveti sérüléssel járó műtétek adhaesioképző hatását modellezni. Az állatoknál általában mindkét hasüregi oldalt felhasználtuk a kísérletekhez, így az alkalmazott módszer alapján a következő beavatkozásokat végeztük: 1. 2/0-s Dagrofil fonallal (B. Braun) öltést helyeztünk be a parietalis peritoneumba (n = 3).
Az adhaesioképződés mechanizmusa és modellezésének lehetőségei 2. 1×1 cm-es Parietex Progrip hálót (Covidien) helyeztünk be a parietalis peritoneumra öltés nélkül (n = 2). Mivel a hálón öntapadós felület található, a rögzítéséhez nem alkalmaztunk öltéseket. 3. 1×1 cm-es polipropilén hálót (Ethicon) helyeztünk be a parietalis peritoneumra, amelyet 3/0-s Premilene (B. Braun) fonallal rögzítettünk (n = 2). 4. 3/0-s Premilene fonallal 1 öltést helyeztünk a májba (n = 2). 5. 2 kis érfogóval (moszkitó) leszorítottuk a peritoneumot 1 percre (n = 1), illetve 3 percre (n = 2). 6. A parietalis peritoneumot 1×2 cm hosszan bemetszettük szikével (n = 2). 7. A parietalis peritoneum egy 0,5×1 cm-es darabját eltávolítottuk (n = 2). 8. 5 pontszerű vérzést idéztünk elő a májban (n = 2). A második kísérletsorozatnál a szakirodalom által említett módszer módosított változatát alkalmaztuk.9 Ebben a kísérletünkben 10 hím Wistar-patkányt használtunk. Ebből 2 állat kontroll volt, és 8 esetben történt műtéti beavatkozás. Az állatok súlya 200 és 350 g között változott. Az altatást Ketamin/Xylazin 4 :1 arányú keverékével végeztük, melyet intraperitonealisan adagoltunk. A kontrollállatok esetében csak egy 4 cm hosszú median metszést végeztünk, mellyel megnyitottuk a hasüreget, majd két rétegben zártuk az állatok hasfalát. A peritoneumot és izmot 3/0-s Premilene fonallal, tovafutó öltésekkel zártuk, míg a bőrt szintén 3/0-s fonallal, egyszerű csomós öltésekkel. A valódi műtött állatok esetén 4 cm hosszú median laparotomiát követően a metszésvonaltól 1-1,5 cm-re lateralisan eltávolítottuk a jobb oldali parietalis peritoneumot egy 1×2 cm-es területen. Az eltávolított rész magába foglalta a felszíni serosalis réteget és az alatta levő izomréteg jelentős részét is. A coecumot négy helyen, 2 cm hosszan sértettük meg, igyekezve, hogy kisebb vérzést idézzünk elő rajta, mely elősegíti az adhaesioképződést. Csak a serosafelszín megsértése volt a cél, a coecum üregét nem nyitottuk meg. Ha a vérzés túl erős volt, gézlappal tamponálva mérsékeltük, kis szivárgó vérzéseket nem csillapítottunk. Ezt követően a beavatkozás helyeit 10 percig hagytuk levegőn, lámpa alatt kiszáradni. Ez idő alatt a coecum a hasüregen kívül helyezkedett el, míg a jobb oldali peritonealis felszínt a hasüregi szervektől 2 moszkitóval elemelve tartottuk. A 10 perc elteltét követően a coecumot visszahelyeztük a hasüregbe úgy, hogy szorosan összefeküdjön a sértett peritonealis felszínnel. A kísérleti állatok hasfalát ezután két rétegben zártuk. A peritoneumot és izmot 3/0-s Premilene fonallal, tovafutó öltéssorral, míg a bőrt szintén 3/0-s Premilene fonallal és egyszerű csomós öltésekkel zártuk. Ezeket az állatokat a 7. posztoperatív napon reoperáltuk, és megvizsgáltuk a képződött adhaesiók helyét és típusát. Az adhaesiókat a következő módon csoportosítottuk: szálagosnak tekintettük, ha az egyik felszín a másikhoz egy oszlopszerű szállal (<0,5 cm) tapadt. Lap szerinti az adhaesio, ha a két érintett szerv tömören, nagy felületen ta-
265
pad, a tapadási felületen a kiterjedése mindkét irányban nagyobb, mint 0,5×0,5 cm. Függönyszerű adhaesio esetén az adhaesio egyik kiterjedési iránya nagy (>0,5 cm), a másik irányban az összetapadás viszont 0,5 cm-nél kisebb. A kísérletet állatkíméleti szempontokat figyelembe véve kevés állattal kezdtük, és csak abban az esetben emeltük meg a számukat, ha az adhaesioképződés sikeres és jelentős volt. Az állatkísérleteket az Állatkísérleti Tudományos Etikai Tanács engedélyével végeztük el.
Eredmények A posztoperatív időszakot minden állat túlélte, szövődmény – az adhaesioképződésektől eltekintve – nem volt. Az első kísérletsorozatban a reoperáció során a beavatkozás helyétől eltérő, távoli adhaesioképződést nem tapasztaltunk, lokálisan egyes állatokban szálagos, illetve függönyszerű szervi/szöveti összetapadások voltak megfigyelhetők: 1. 2/0-s Dagrofil fonal alkalmazása esetén csak az egyik állatban volt látható szálagos, hártyaszerű adhaesio a fonalhoz (1. ábra). 2. Az 1×1 cm-es Parietex hálóhoz az egyik állatban függönyszerű kitapadás volt megfigyelhető. Az adhaesio képzésében a cseplesz, a máj és a vékonybél is részt vett. A másik állatban a háló elvándorolt és a vékonybélbe tekeredve összetapadást okozott (2. ábra). 3. A polipropilén háló teljes felületét mindkét esetben bevonta a cseplesz, függönyszerű adhaesiót képezve (3. ábra).
1. ábra. Látható, ahogy az 1. számú kísérleti állatban a Dagrofil fonalhoz szálagos adhaesio tapad
266
Szabó Gy. és mtsai
2. ábra. Az elvándorolt sérvháló a vékonybél és a cseplesz közé került. A képen a vékonybélbe betokozódott Parietex háló látható (balra); A képen megfigyelhető, ahogyan a háló túlsó oldalát teljesen beborítja a cseplesz (jobbra). (A bekarikázott rész a sérvháló helyét jelöli.)
4. A májba behelyezett öltéshez mindkét állatban szálagos adhaesióval tapadt ki a cseplesz. 5. Az érfogóval történő ischaemia kialakítása nem járt látványos adhaesioképződéssel. Mindössze egy állatban volt megfigyelhető szálagos adhaesio a máj és a hasfal között. 6. A peritoneum bemetszése szintén egy esetben eredményezett szálagos adhaesiót. 7. A peritoneum egy kis részének eltávolítása nem okozott adhaesioképződést. 8. Szintén nem okozott adhaesiót a pontszerű vérzés előidézése a májban.
haesiós terület is kialakult, ami azt jelenti, hogy nemcsak a sértett felületek tapadtak össze, hanem sokszor egyéb közeli szervek, a máj, a cseplesz, esetleg a metszésvonal is részt vett az adhaesio kialakításában. Így a 10 állatban összesen 19 adhaesio stabilizálódott. Típusonkénti eloszlásuk a következő volt: 7 db szálagos, 10 db lap szerinti és 2 db függönyszerű adhaesio (4. ábra).
Megbeszélés
A második kísérletsorozatban az adhaesioképződés aránya 100%-os volt. Egy hasüregben sokszor több ad-
A sebészeti beavatkozást követően az aktiválódó thrombocyták, a peritoneumba vándorló gyulladásos és immunsejtek, a peritoneum falát alkotó mesothelsejtek, valamint a submesotheliumban elhelyezkedő fibroblasztok mind lét-
3. ábra. A polipropilén hálóhoz tapadt cseplesz adhaesiót képezett
4. ábra. A coecum lap szerinti adhaesióval tapad a sértett peritonealis felszínhez a 7. posztoperatív napon
Az adhaesioképződés mechanizmusa és modellezésének lehetőségei
267
5. ábra. A plasmin és a plasminogenaktivátor-inhibitor-1 hatása az adhaesioképződésre. A folytonos vonalak és a szürke háttér a fibrinolysist serkentő, míg a szaggatott vonalak az adhaesioképződést támogató folyamatokat jelölik. Rövidítések: tPA = szöveti plasminogen aktivátor, PAI-1 = plasminogenaktivátor-inhibitor-1
fontosságúak a sebgyógyulás, a gyulladásos válasz és az adhaesioképződés szempontjából. A mesothelsejtek és a fibroblasztok kapcsolatba kerülnek a gyulladásos és immunsejtekkel, a teljes folyamatot pro- és antiinflammatórikus citokinek, növekedési faktorok, kemokinek és angiogenesis-faktorok szabályozzák.4 A gyógyulási folyamat nagy kérdése, hogy a normál folyamatok során képződött instabil összetapadásokat képes-e a szervezet lebontani, vagy túlsúlyba kerülnek az inhibitoros molekulák, amelyek az adhaesiók stabilizálódásáért felelősek. A proteolitikus plasmin rendszer képes kontrollálni és szabályozni a fiziológiás fibrinolysist, részt vesz az ECM remodelling folyamataiban és az angiogenesisben is. Normál körülmények között fibrinolysissel néhány nap alatt eltűnnek az összetapadások, amely folyamatot közvetlenül a plasmin aktiválódása segíti.10,11 Ha az egyensúly eltolódik, a PAI-1 (plasminogenaktivátor-inhibitor) molekula túlságosan nagy mennyiségben expressálódik, a fibrindegradáció megszűnik, és a folyamat a fibrinmátrix „besejtesedésének”, végül stabilizálódásának irányába mozdul el12 (5. ábra). A mesothelium mechanikai destrukciója, a mesothelialis ischaemia, a hypoxia, a szabadgyök-képződés, a bakteriális lipopoliszaharidok hasonlóan gátolják a fibrinolysis folyamatát. Ebben az esetben a fibrinmátrixba fibrokollagén szövet nő be, amely megerősíti és stabilizálja.13 Az adhaesioképződésben a gyulladásos, a fibrinoliticus és a coagulatiós rendszerek működése kapcsolódik össze. A bennük zajló sejtes és molekuláris folyamatok bizonyos pontokon összekapcsolódnak, a végeredményt pedig az dönti el, hogy a serkentő vagy gátló rendszerek kerülnek-e túlsúlyba.14 Az adhaesio kialakulását számos külső tényező is elindíthatja, stabilizálódását segítheti:
Maga az invazív műtéti beavatkozás. A műtéti trauma során a peritoneumot számos hatás éri: vágás, abrasio, ischaemia, a szerv felszínének kiszáradása és coagulatio. A műtéti beavatkozás nagyságának növekedése és száma, valamint korábbi betegségek jelentősen növelik az adhaesioképződés kockázatát.8,15 A szervezetbe direkt vagy véletlenül bekerült idegen test(ek) jelenléte. Ezek az anyagok gyulladásos folyamatot váltanak ki, idegentest-granuloma kialakulása figyelhető meg, ami szintén az adhaesio képződését támogatja.16–18 Az ischaemia. Az ischaemia a coagulatio, az érlekötések vagy öltések következtében alakul ki, de okozhatja a szervek, szövetek eltartása is. Következménye a hypoxia.19 Szöveti sérülés, illetve ischaemia következményeként kialakult hypoxia. Hypoxia következtében módosul a plasminogen aktivátor expressiója, amely a fibrinolysis folyamatának fontos szereplője.20 A beavatkozás területén kialakuló vérzés. A vérzést követő véralvadási folyamatban megjelenő fibrinszálak az adhaesiók kialakulásának alapjául szolgálhatnak. Ha a fibrinolysis a későbbiek folyamán nem megfelelő, a sejtes, majd kötőszövetes folyamatok felerősödésével stabil adhaesio kialakulásának forrása lehet. Gyulladásos reakciót kiváltó infekció. A peritonealis gyulladás komoly adhaesioképző faktor, mivel befolyásolja a fibrin degradáció/depozíció egyensúly eltolódását.14 Az endometriosis, ami lokális gyulladást okoz. Az endometrium okozta vérzés helyi gyulladás kialakulását eredményezi, ami fokozza az adhaesioképződést. A kismedencei adhaesiók következménye lehet fájdalom, illetve infertilitás.21 Hosszú intraperitonealis dialízis. A peritonealis dialízis súlyos következménye a peritoneum károsítása, ami krónikus gyulladás kialakulásához, adhaesioképződéshez vezet.22
268
Szabó Gy. és mtsai
Ezeken kívül számos olyan faktor befolyásolja az adhaesio kialakulását, illetve az erre való hajlamot, amely egyedi szinten jelenthet kockázati tényezőt. Ilyen pl. az életkor, a nem, a genetikai faktorok, az obesitas, bizonyos gyógyszerek, a dohányzás és az alkoholizmus, a diabetes, a tumoros megbetegedések, a menstruációs ciklus, a stressz és a terhesség. A fent említett tényezők ismeretében állítottuk fel kísérleti modelljeinket. Az eredmények egy része megerősítette az irodalmi adatokat, azonban nem minden esetben okozott adhaesioképződést a beavatkozás. A kísérleti állatokban a kisebb, pontszerű vérzések nem okoztak adhaesiót. A gyors, kisméretű coagulatio esetén nem volt elegendő idő és felület, hogy a sértett felszín a szomszédos szervekhez tapadjon. Idegen anyagok beültetése adhaesioképződést generált. A kitapadás nagysága függött a jelen levő idegentest felületétől, anyagától. A fonalakhoz általában kisebb, szálagos adhaesio kialakulása jellemző. A sérvhálók beültetésével minden esetben jelentősebb adhaesiók alakultak ki. A háló teljes felületének bevonásával a cseplesz igyekezett a környezetétől elkülöníteni az idegen anyagot. A leszorítások kis felülete szintén nem okozott adhaesiót, a kis roncsolt felszín gyorsan regenerálódott. Valószínűleg hasonló ok miatt nem volt adhaesioképződés a kisebb sérüléseket követően sem. A kis felületen létrejött jelentéktelen vérzést, minimális szöveti destrukciót normál sebgyógyulási folyamat követi. Ezek a területek a gyógyulási folyamat során könnyen regenerálódnak, a fibrinoliticus folyamatok megakadályozzák az adhaesiók stabilizálódását. A második kísérletsorozatban létrehozott jelentős hasfali sérülés, a coecum felületi vérzése és a kiszárítás hatása együttesen a folyamatokat a fibrinolysist gátló irányba tolta el. A sértett felületek egymással, illetve ép szövetekkel való összetapadását az inhibitoros molekulák aktiválódása segíthette, vagyis túlsúlyba került a fibrinolysist gátló molekulák (PAI-1) működése, a képződő fibrinmátrixban megjelennek a sejtek, főként fibroblasztok, melyek az ECM további elemeinek termeléséért felelősek, valamint megkezdődnek az angiogeneticus folyamatok is. Ezzel az adhaesio jelenléte véglegessé válik.
ismeretében kijelenthetjük, hogy sikerült egy megbízható állatkísérletes modellt kidolgoznunk, amelynek segítségével kutatásainkat a prevenció irányába tudjuk tovább folytatni.
Következtetések
11
A kísérleteinkben igyekeztünk azokat a legismertebb folyamatokat alkalmazni, amelyek elősegítik, illetve támogatják az adhaesioképződést. Azért használtunk idegen anyagokat, idéztünk elő vérzéseket, okoztunk ischaemiát, illetve kisebb-nagyobb szöveti sérüléseket, hogy megtaláljuk a megfelelő modellt. A legmegbízhatóbb módszernek a második kísérletsorozatban alkalmazott módszer tekinthető, amelynél a peritoneum nagyobb felületen történő megsértése és a coecumon okozott kisebb vérzések együttesen jelentős adhaesioképződést indukáltak, nemcsak közvetlenül a sértett felületek között, hanem egyéb, közeli szerveket is érintve. Mivel a célkitűzésünk egy stabil adhaesiós modell kidolgozása volt, a második kísérletsorozat eredményeinek
Irodalomjegyzék 1 2
3
4
5
6
7
8
9
10
12 13
14 15
Connolly JE, Smith JW: Intestinal adhesions. California medicine 1960; 92: 397–9 Ryan GB, Grobéty J, Majno G: Postoperative peritoneal adhesions. A study of the mechanisms. Am J Pathol 1971; 65: 117–48 Chegini N: Peritoneal molecular environment, adhesion formation and clinical implication. Front Biosci 2002; 7: 91–115 Attard JP, MacLean AR: Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can J Surg 2007; 50: 291–300 Cheong YC, Laird SM, Li TC, Shelton JB, Ledger WL, Cooke ID: Peritoneal healing and adhesion formation/ reformation. Human Reproduction Update 2001; 7: 556–66 Molinas CR, Campo R, Dewerchin M, Eriksson U, Carmeliet P, Koninckx PR: Role of vascular endothelial growth factor and placental growth factor in basal adhesion formation and in carbon dioxide pneumoperitoneum-enhanced adhesion formation after laparoscopic surgery in transgenic mice. Fertil Steril 2003; 80: 803–11 Van der Wal JBC, Jeekel J: Biology of the peritoneum in normal homeostasis and after surgical trauma. Colorect Dis 2007; Suppl. 2: 9–13 Luiendijk RW, DeLange DCD, Wauters CCAP, Hop WCJ, Duron JJ, Pailler JL, Camprodon BR, Holmdahl L, van Geldorp HJ, Jeekel J: Foreign material in postoperative adhesions. Ann Surg 1996; 223: 242–8 Harris ES, Morgan RF, Rodeheaver GT: Analysis of the kinetics of peritoneal adhesion formation in the rat and evaluation of potential antiadhesive agents. Surgery 1995; 117: 663–9 Ivarsson ML, Falk P, Holmdahl L: Response of visceral peritoneum to abdominal surgery. Br J Surg 2001; 88: 148–51 Sulaiman H, Dawson L, Laurent GJ, Bellingan GJ, Herrick SE: Role of plasminogen activators in peritoneal adhesion formation. Biochem Soc Trans 2002; 30: 126–31 Ayper I, Aydan E, Omer T, Mahmut B: Peritoneal fibrinolytic activity in peritonitis. Am J Surg 2002; 183: 67–9 Reijnen MPJ, Bleichrodt RP, van Goor H: Pathophysiology of intra-abdominal adhesion and abscess formation, and the effect of hyaluronan. Br J Surg 2003; 90: 533–41 Hellebrekers BWJ, Kooistra T: Pathogenesis of postoperative adhesion formation. Br J Surg 2011; 98: 1503–16 Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Münstedt K, Tinneberg HR, Hackethal A: Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 769–75
Az adhaesioképződés mechanizmusa és modellezésének lehetőségei 16
Garrard CL, Clements RH, Nanney L, Davidson JM: Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg Endosc 1999; 13: 10–3 17 Rong H, Tang XM, Zhao Y, Juneja SC, Fay MF, Williams RS: Postsurgical intraperitoneal exposure to glove powders modulates inflammatory and immune-related cytokine production. Wound Repair Regen 1997; 5: 89–96 18 Torre M, Favre A, Pinni Prato A, Brizzolara A, Martucciello G: Histologic study of peritoneal adhesions in children and in a rat model. Pediatr Surg Int 2002; 18: 673–6 19 Tashiro Y, Nishida C, Stao-Kosubata K, Ohki-Koizumi M, Ishihara M, Sato A, Gritli I, Komiyama H, Sato Y, Dan T, Miyata T, Okumura K, Tomiki Y, Sakamoto K, Nakauchi H, Heissig B, Hattori K: Inhibition of PAI-1
269
induces neutrophil-driven neoangiogenesis and promotes tissue regeneration via production of angiocrine factors in mice. Blood 2012; 119: 6382–93 20 Saed GM, Diamond MP: Modulation of the expression of tissue plasminogen activator and its inhibitor by hypoxia in human peritoneal and adhesion fibroblasts. Fertil Steril 2003; 79: 164–8 21 Burney RO, Giudice LC: Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril 2012; 98: 511–9 22 Aroeira LS, Aguilera A, Sánchez-Tomero JA, Bajo MA, Peso G, Jiménez-Heffernan JA, Selgas R, López-Cabrera M: Epithelial to mesenchymal transition and peritoneal membrane failure in peritoneal dialysis patients: Pathologic significance and potential therapeutic interventions. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2004–13
