I N DE
HANDHYGIËNE EERSTE LIJN
MANAMA PROJECT 2007-2009 H.A.I.O: PROMOTOR:
Dr. A. Fremeijer Dr. C. Matheї
PRAKTIJKOPLEIDER:
Dr. L. De Groote
HANDHYGIЁN E IN DE EERSTE LIJN. HAIO:
Axel Fremeijer.
UNIVERSITEIT:
Katholieke Universiteit Leuven.
PROMOTOR:
Dr. C. Matheї.
PRAKTIJKOPLEIDER:
Dr. L. De Groote.
CONTEXT: Handhygiëne in de eerste lijn is momenteel een veelbesproken onderwerp in Vlaanderen. Bij de start van dit Manamaproject bleek hier nog niet veel over gekend. Gedurende het onderzoek heeft de Hoge Gezondheidsraad een richtlijn uitgebracht. Het doel van dit Manamaproject is een verhoogde compliance naar handhygiëne te verkrijgen binnen de eerste lijn . De richtlijn is één methode. Dit onderzoek probeert een andere methode naar voren te brengen. ONDERZOEKSVRAAG: Zou patiënten educatie een methode kunnen zij n om de co mpliance naar handhygiëne te verhogen?
METHODE (LITERATUU R & REGISTRATIEWIJZE): De literatuurstudie werd uitgevoerd via Cebam met zoektermen als handhygiene, handwashing, primary care, general physicians. De uitkomst met betrekking tot patiënten educatie bleek zeer beperkt. Tevens werd er een onderzoek gehouden binnen 2 praktijken in de regio Leuven. Dit aan de hand van een poster met folders waarin handhygiëne in het algemeen werd uitgelegd. Aan het einde van de tekst kreeg de patiënt de mogelijkheid om een enquête in te vullen. De gegevens zijn verwerkt aan de hand van Excel en SPSS16. RESULTATEN: Het onderzoek startte op maandag 5 januari 2009 en liep tot vrijdag 20 maart 2009. Er zijn 155 folders met enquêtes verdeeld. Drie enquêtes werden uitgesloten van de studie omdat ze niet voldeden aan de vooraf gestelde criteria. Uiteindelijk zijn er 68 correct ingevulde formulieren ingesloten in de studie. De belangrijkste resultaten: 1. 2. 3.
De patiënten zijn wel degelijk geïnteresseerd zijn in de materie rond hygiëne in de huisartsenpraktijk. De voorkennis bleek het grootst te zijn bij de vrouwelijke patiënten. Oudere patiënten meenden dat geslacht wel degelijk een bepalende factor was om een huisarts al dan niet aan te spreken over zijn of haar handhygiëne.
CONCLUSIES: Ondanks het feit dat patiënten wel degelijk geïnteresseerd zijn in de hygiëne binnen de eerste lijn en ook bereid zijn om hierover te leren levert het onderzoek onvoldoende bewijzen om mijn onderzoeksvraag te beantwoorden. Er zal meer onderzoek en literatuur nodig zijn betreffende het thema om een oordeel te kunnen vellen.
2
INHOUDSOPGAVE: PAGINA SAMENVATTING / ABSTRACT. 1. 2. 3. 4. 5. 5.1. 6. 7. 8. 9. 10.
2
Inleiding / achtergrond Doelstelling, onderzoeksvraag Literatuuronderzoek Verantwoording van de onderzoeksmethodiek Resultaten Bivariate analyse van de resultaten Interpretatie en besluiten Voor- en nadelen van alternatieven / aanpassingen Evaluatie Besluit Referenties
3
4 5 6 9 10 16 17 18 19 20 21
1. INLEIDING / ACHTERGROND.
B
ij de aanvang van het eerste jaar huisartsgeneeskunde werden de onderwerpen voor de Manama besproken. Ik ben op zoek gegaan naar een onderwerp waar nog vooruitgang op geboekt kon worden. Hygiëne, in het bijzonder handhygiëne, hebben mij vanaf het begin af aan al geboeid. Met name de vraag op welke wijze men tot de ontdekking is gekomen dat een hogere infectieoverdracht is gekoppeld aan een slechte handhygiëne. Al geruime tijd is geweten dat een verbeterde algemene hygiëne een verminderd voorkomen van besmettelijke ziekten tot gevolg heeft. Echter voor de huisartsgeneeskunde was er tot op heden noch een duidelijke consensus noch implementatie over de toepassing van handhygiëne in de dagelijkse praktijk. Vanuit de tweede en derde lijn is wel geweten dat een hogere compliance voor handhygiëne noodzakelijk is voor een betere outcome van de patiënt. Dit wordt gerealiseerd aan de hand van uitgebreide campagnes en continue controles van het personeel van het ziekenhuis. De resultaten van deze methode geven genoeg stof tot discussie, echter dit valt buiten het bestek van mijn Manama. Mijns inziens is deze methode, met name de continue controles, voor de eerste lijn geen haalbare methode. De situaties in de eerste lijn zijn totaal verschillend dan die van tweede en derde lijn. De uitdaging bleek een methode te vinden waar de zorgverleners van de eerste lijn zich relatief comfortabel bij voelen en waarmee ook de compliance naar een betere handhygiëne zou toenemen. In deze Manama heb ik mij toegespitst op de vraag of patiënten educatie een mogelijke manier zou kunnen zijn om deze uitdaging te kunnen realiseren.
4
2. DOELSTELLING/ ONDERZOEKSVRAAG.
H
et thema van mijn Manama gaat over de toepassing van de hygiëne in de eerste lijn. Natuurlijk valt er veel onder dit onderwerp gaande van de materialen/ oplossingen die kunnen gebruikt worden, tot de manier waarop hygiëne moet toegepast worden in de eerste lijn. Ik heb gekozen voor handhygiëne omdat een verdere uitbreiding van het onderzoeksterrein een te grote hoeveelheid informatie zou opleveren die meer verwarring veroorzaakt dan helderheid brengt. Om nog specifieker te zijn, betreft mijn onderzoeksvraag de implementatie van handhygiëne in de eerste lijn. Hoe kunnen we op een reële wijze handhygiëne beter implementeren in de eerste lijn? Hoe kan de patiënt betrokken worden in zijn zorg? Kort en duidelijk verwoord: Wat kunnen we doen, welke methode kunnen we toepassen om de compliance van handhygiëne in de eerste lijn te vergroten. De Hoge Gezondheidsraad is eerder dit jaar gekomen met een richtlijn voor hygiëne in de eerste lijn, echter dit is maar één methode om handhygiëne te implementeren in de eerste lijn. Zo zou ik graag onderzoeken of de inbreng van de patiënt een rol zou kunnen spelen in het implementatieproces. Met andere woorden: ZOU PATIËNTEN EDUCATIE EEN METHODE KUNNEN ZIJN OM DE COMPLIANCE NAAR HANDHYGIËNE TE VERHOGEN?
5
3. LITERATUURSTUDIE.
A
l 150 jaar terug toonde Semmelweis aan dat als de arts zijn handen waste voor de bevalling van een kindje er een reductie was in de mortaliteit ten gevolge van een streptokokkensepsis van 22% naar 3%. Tevens verplichte hij zijn vroedvrouwen een 4% oplossing van calciumchloride te gebruiken vooraleer zij een zwangere zouden onderzoeken1 en 2 . Uiteraard beschikte men toen niet over de mogelijkheden die nu beschikbaar zijn en het zou pas veel later zijn dat men de verwekker, streptococcus pyogenes, zal identificeren. Dit onderzoek heeft pas de vorige eeuw vorm gekregen. Sindsdien is er veel onderzoek gebeurd naar infectiepreventie en is er met voldoende bewijskracht aangetoond dat het wassen van de handen tussen twee patiënten een vermindering van het aantal nieuwe infecties geeft. Spijtig genoeg zijn de meeste van deze onderzoeken gebeurd in tweede of derde lijn. Dit kan helaas niet automatisch geëxtrapoleerd worden naar de eerste lijn om verschillende redenen. In de eerste lijn hebben we onder andere te maken met andere micro-organismen, andere aandoeningen en andere handelingen. De literatuur over handhygiëne in de eerste lijn is eerder beperkt. Er is getracht een degelijke literatuurstudie uit te voeren via cebam met onder andere TRIP Database, PubMed en Clinical evidence als medische databanken. Dit met zoektermen als handhygiene, handwashing, primary care, general physicians en patient education. De studie werd uiteraard beperkt tot Evidence Based Medicine. Aan de hand van deze zoektermen zijn er 176 artikels verkregen uit de verschillende databanken. Na een eerste review van de artikels werden 154 artikels geëxludeerd omwille van de beperkte relevantie die zij hadden voor het beantwoorden van de zoekvraag. Gedurende het kritisch doornemen van de overige 33 artikels zijn er uiteindelijk 17 geselecteerd die in de studie werden geїncludeerd. Deze 17 artikels bevatten wetenschappelijke literatuur en tevens een aantal richtlijnen. Gedurende het onderzoek is er ook een richtlijn van de Hoge Gezondheidsraad omtrent handhygiëne verschenen. Deze geeft weer in wanneer men welke vorm van handhygiëne dient toe te passen en tevens waarom men deze handhygiëne moet toe passen. De richtlijn is, ondanks dat het grootste deel van de onderzoeken is uitgevoerd in tweede en derde lijn, een zeer goed uitgangspunt om de handhygiëne te implementeren. Samenvattend, uit het grootste gedeelte van deze literatuur is gebleken dat er voldoende geweten is over het uitvoeren van handhygiëne, de indicaties voor het uitvoeren van handhygiëne en de implicaties hiervan in de praktijk3. Dat handhygiëne positieve gevolgen heeft voor infectiepreventie, blijkt uit de volgende samenvatting van de gevonden artikels uit de literatuurstudie. Zo werden er studies uitgevoerd met betrekking tot bovenste luchtweginfecties en infectieuze gastro-enteritiden4. Alhoewel een virale bovenste luchtweginfectie een respiratoire infectie is, hebben onderzoekers aangetoond dat deze infectie voornamelijk wordt verspreid via de handen en direct contact. Verspreiding van deze, voornamelijk virale, infectie door middel van droplet besmetting is minder waarschijnlijk5. Ook werden er in Groot-Brittannië verschillende studies uitgevoerd naar de haalbaarheid van handhygiëne, welke producten er van belang zijn en hoe de handhygiëne uitgevoerd moet worden6. 6
Kort samengevat zouden alcoholhoudende gels en/of vloeistoffen gebruikt moeten worden voor en na het contact met patiënten voor onzichtbare bevuiling van de handen. Indien er zichtbare bevuiling is met lichaamsvochten dient er gewassen te worden met water en zeep gevolgd door het gebruik van alcoholhoudende gels en/of vloeistoffen. Ook moet er een onderscheid gemaakt worden tussen de handelingen die worden uitgevoerd. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen sociale handhygiëne, hygiënische handhygiëne en chirurgische handhygiëne7. Deze studies worden ondersteund door de uitkomsten van verschillende meta-analyses, waarbij het niveau van bewijskracht 1 (de hoogste vorm van bewijskracht) wordt gehaald voor de handhygiëne in het algemeen. Voor het verkrijgen van niveau van bewijskracht 1 zijn er verschillende onderzoeken uitgevoerd. Gaande van het gebruik van verschillende oplossingen ter reiniging van de handen en de hoeveelheid in gebruik hiervan tot de epidemiologische gegevens van de meest voorkomende aandoeningen binnen de medische praktijk8. Voor het gebruik van andere preventiemaatregelen zoals disposable beschermende brillen en disposable beschermende kledij, is dan weer minder evidentie. Voor het gebruik hiervan wordt een niveau van bewijskracht 4 (veel zwakkere vorm van evidentie) gehaald9. Dit laatste is te betreuren. Echter de nood aan handhygiëne binnen de eerste lijn is wel voldoende aangetoond. Alles lijkt er dus op te wijzen dat een verhoogde handhygiëne noodzakelijk zou zijn10. Concluderend, uit de literatuur blijkt dat met een goede handhygiëne een daling van het aantal nieuwe infecties wordt vastgesteld. Echter de implementatie hiervan in de praktijk dient nog verder onderzocht te worden11. Veel van de gevonden literatuur betreffende patiënten educatie doelt op verschillende specifieke aandoeningen. Zo zijn er verschillende systematic reviews gepubliceerd over het nut van patiënten educatie betreffende diabetes, meer bepaald de diabetische voet12. De resultaten van de RCT’s ( Randomnized Controlled Trials) ingesloten in deze reviews zijn wisselend en zwak van evidentie. De uiteindelijke conclusie blijkt ,gezien de ernst en de mogelijke verwikkelingen van deze aandoening, dat het raadzaam zou zijn toch patiënten educatie toe te passen met betrekking tot voethygiëne. Aangezien het hier gaat om diabetes, zou men kunnen stellen dat dit ook in de eerste lijn kan worden toegepast. De rol van patiënten educatie in zake het chronisch vermoeidheids syndroom is ook onderzocht13. De patiënten educatie die hier uitgevoerd werd bestond uit het gradueel opbouwen van oefeningen. De RCT’s uitgevoerd met betrekking tot dit thema hebben slechts een zwakke graad van evidentie. Als conclusie stellen zij dat patiënten educatie geen nadelige effecten heeft met betrekking tot het verloop van dit syndroom. Het lijkt zelfs een positief effect te hebben op de evolutie van het chronisch vermoeidheids syndroom. Om specifiek de compliance van de handhygiëne in de eerste lijn te verhogen zijn er in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten een beperkt aantal studies uitgevoerd over het gebruik van patiënten educatie.
7
Het doel hiervan is vooral om de patiënt te informeren zodat deze beter op de hoogte is van de nood aan handhygiëne. Op deze manier kan de patiënt een actieve rol spelen in de infectiepreventie. Het onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt veelbelovende resultaten te hebben. Hieruit blijkt dat de gezondheid, zowel fysiek als mentaal, met een factor 8, respectievelijk 5 verbeterd indien de patiënten goed geïnformeerd zijn. Tevens toont de literatuur twee onderzoeken uit de Verenigde Staten. Uit de eerste studie blijkt dat de patiënt graag meer bij het beslissingsproces van de arts betrokken zou worden. Dit kan bereikt worden door patiënten educatie toe te passen zodat de patiënt er zelf voor kan zorgen dat hij beter geïnformeerd is. In de tweede studie zien we een toename van het gebruik van desinfecterende vloeistof indien patiënten educatie wordt toegepast. De resultaten zijn dus veel belovend14 en 15. Echter om meer duidelijkheid te bieden over deze materie zijn de auteurs het er over eens dat er meer onderzoek dient te gebeuren naar de mogelijke rol van patiënten educatie. In België werd al een onderzoek uitgevoerd naar de toepassing van handhygiëne binnen de eerste lijn16 en dit voornamelijk bij huisartsen. Opvallend is dat solo-artsen meer handhygiëne toepassen dan hun collega’s in groepspraktijken. De leeftijd en het geslacht van de huisartsen blijken geen invloed te hebben op het juist toepassen van handhygiëne. Een andere belangrijke uitkomst is dat huisartsen voornamelijk moeite hebben om handhygiëne toe te passen gedurende hun huisbezoeken17. De uiteindelijke resultaten bleken verontrustend; ongeveer de helft van de ondervraagde artsen geeft toe onvoldoende handhygiëne toe te passen. Zelf geven de huisartsen aan dat, wanneer er bepaalde voorzieningen in hun kabinet aanwezig zijn, er de mogelijkheid is tot het verbeteren van de compliance van handhygiëne. Hierbij worden vooral een wasbekken, een alcoholische oplossing en wegwerpbare handdoeken genoemd. De vraag is of enkel de toegang tot deze middelen voldoende is. Dat de handhygiëne in de eerste lijn verbeterd moet worden is een feit, de vraag is alleen op welke wijze. De Hoge Gezondheidsraad heeft een richtlijn uitgebracht, en er zijn verschillende onderzoeken gaande naar de rol van patiënten educatie. Welke van de twee de voorkeur geniet momenteel nog niet gekend. Concluderend, het onderzoek naar het verhogen van de compliance naar handhygiëne in de eerste lijn is zeker nog niet afgerond.
8
4. VERANTWOORDING VAN DE ONDERZOEKSMETHODIEK.
D
it onderzoek heeft plaatsgevonden in de regio Leuven. Er werden twee praktijken ingesloten om deel te nemen, om een zo divers mogelijke patiëntenpopulatie te bereiken. De ontvangen enquêteformulieren die niet aan de volgende criteria voldeden werden uitgesloten van de studie. De ondervraagden zijn 18 jaar en ouder en nemen op vrijwillige basis deel aan het onderzoek. Tevens werd er geen vergoeding gegeven voor deelname aan het onderzoek en werden de resultaten anoniem verwerkt. Via opvallende posters werd de aandacht van de patiënt getrokken naar de onderzoeks vraag. Er werd een folder met korte uitleg over hygiëne voor handen gegeven, waarin in het bijzonder het verschil tussen medische en standaard handhygiëne, de voordelen van een goede handhygiëne en het risico van een ‘slechte’ handhygiëne werden beschreven. Naast deze informatie kregen de patiënten de mogelijkheid om een enquête in de folder in te vullen. Deze bestond uit twaalf vragen, waaronder enkele ‘persoonlijke’ vragen. Onder ‘persoonlijk’ werd verstaan het vragen naar leeftijd (dit ook in verband met het criterium dat de ondervraagde ouder moet zijn dan 18 jaar), geslacht en nationaliteit.. De overige vragen waren gerelateerd aan de tekst en de onderzoeksvraag. Deze vragen betroffen de voorkennis van de patiënt en de bereidheid van de patiënt om de zorgverlener van de eerste lijn aan te spreken over diens handhygiëne. In een laatste onderdeel werd dan bevraagd waarom de patiënt dan wel of niet bereid was deze feedback te geven aan de zorgverlener, en de motivatie daarvan. Verwerking van de enquêtegegevens gebeurde in Excel met statistische formules en tevens aan de hand van het statistische programma SPSS 16. Een voorbeeld van de poster en de folder zijn te vinden in de bijlage.
9
5. DE RESULTATEN.
H
et onderzoek startte maandag 5 januari 2009 en liep tot vrijdag 20 maart 2009. Er werden 155 folders met enquête verdeeld en er was een uiteindelijke respons van 68 correct ingevulde formulieren. Drie ingevulde formulieren die niet voldeden aan de voorop gestelde criteria werden uitgesloten van de studie. Volgend zijn de resultaten op de vragen. Vraag 1: Wat is uw leeftijd? 5%
16%
27%
21 jaar-30 jaar
12%
31 jaar-40 jaar 41 jaar-50 jaar 51 jaar-60 jaar 61 jaar-70 jaar 71 jaar- 80 jaar
16%
81 jaar-90 jaar
13% 11%
Het leeftijdsverloop van de ingevulde formulieren blijkt een redelijk gelijkmatige verdeling te hebben. De meeste leeftijdsgroepen geven een percentage tussen de 11% en de 16%. De leeftijdsgroep van 71 tot 80 jaar heeft een iets grotere ( 27%) en de leeftijdsgroep van 81 tot 90 jaar heeft een iets kleinere ( 5%) vertegenwoordiging. Vraag 2: Wat is uw geslacht?
24%
Vrouwen Mannen
76%
Ruim drie kwart van de enquêtes werd door patiënten van het vrouwelijk geslacht ingevuld.
10
Vraag 3: Wat is uw nationaliteit?
3%
1%
Belg Russisch Nederlands
96%
Het overgrote deel van de geënquêteerde heeft de Belgische nationaliteit. Vraag 4: Komt u voor uzelf of voor iemand anders? 91%
9%
komt voor zichzelf
komt voor iemand anders
Negen op tien van de patiënten komen voor zichzelf bij de huisarts. Zij komen voor hun eigen medische problemen. Een op tien komt mee voor steun of als begeleider van bijvoorbeeld een kind of ouderling.
11
Vraag 5: Waar vindt u handhygiëne belangrijk? 98,5%
95,5%
95,5%
ja nee blanco
1,5% 4,5%
1,5%
thuis
werk
3%
huisarts
De ondervraagde patiënten vinden handhygiëne een belangrijk onderwerp. Niet alleen in de medische wereld maar ook thuis en op het werk. Motivatie om deel te nemen aan een experiment naar patiënten educatie kan aanwezig zijn aangezien de ondervraagden het een belangrijk onderwerp vinden. Naar de arbeidssector zelf werd niet gevraagd, enkel of handhygiëne daar belangrijk is. Vraag 7: Kent U het verschil tussen normale en medische handhygiëne? 80,6% 55,2%
ja
29,9%
nee
16,4%
14,9%
3%
Voor het lezen van de folder.
blanco
Na het lezen van de folder.
Na het lezen van de folder kent bijna 81% het verschil tussen normale en medische handhygiëne. Voor het lezen kende 55% het verschil, het blijkt dus dat er wel degelijk iets uit de folder geleerd is. Ook opvallend is dat men na het lezen van de folder minder geneigd was om de vraag open te laten.
12
Vraag 8: Heeft u er op gelet of uw huisarts hygiënisch werkt?
4% 27% ja nee blanco
69%
Patiënten letten wel degelijk op de handelingen die de arts uitvoert. De vraag werd breed opgezet, er werd bevraagd naar hygiëne in het algemeen.
Vraag 9: Zou u uw huisarts durven aanspreken over handhygiëne?
4%
39%
ja nee blanco
57%
Meer dan de helft van de ondervraagden meent de huisarts te durven aanspreken over diens handhygiëne. Ruim een derde deel zegt dit niet te durven. Slechts een zeer klein deel van de geënquêteerden geeft geen antwoord op de vraag.
13
Vraag 10: Zou u uw huisarts willen aanspreken over handhygiëne?
25%
27%
ja nee blanco
48%
In vergelijking met de vorige vraag werd hier gevraagd of de patiënt de huisarts wilt aan spreken. De helft van de geënquêteerden geeft aan dat ze de huisarts niet willen aanspreken over diens handhygiëne. De redenen waarom zijn zeer divers, gaande van vertrouwen in de competentie van de huisarts tot het blanco laten van de vraag.
Vraag 10b: Denkt u dat volgende factoren een invloed hebben op het antwoord van vraag 9 of 10?
70%
76%
73%
69%
ja nee 24% 19%
15%
15%
12%
leeftijd
blanco
0%
3%
geslacht
24%
religie
nationaliteit
Om de verschillen van de vorige twee vragen proberen uit te klaren werd gekeken naar verschillende factoren die de antwoorden van de patiënten zouden kunnen beïnvloeden. Uit bovenstaande gegevens blijkt dat de ondervraagden, behalve met een kleine reserve voor leeftijd en geslacht van de huisarts c.q. patiënt, geen hinder ondervinden van eerder genoemde factoren.
14
Vraag 11. Wanneer er meer informatie beschikbaar zou zijn, zou u dan sneller geneigd zijn uw huisarts aan te spreken? 10%
48%
ja nee blanco 42%
Er is hier een ongeveer gelijke respons in zowel positieve als negatieve zin.
Vraag 12: Denkt u dat u anders behandeld gaat worden indien u uw huisarts aanspreekt?
8%
16%
ja nee blanco
76%
De uitkomst is positief. Ruim drie kwart van de ondervraagden denkt dat, wanneer zij hun huisarts aanspreken over handhygiëne, de ontvangen behandeling niet beïnvloed zal worden. Toch denkt één patiënt op zes dat hun behandeling wel zal veranderen indien zij dat doen.
15
5.1. BIVARIATE ANALYSE VAN DE RESULTATEN Vervolgens hebben we ook aan de hand van het statistische programma SPSS 16 een bivariate analyse doorgevoerd met de gegevens van de enquête. Het belangrijkste doel hiervan was om tussen bepaalde patiëntengroepen verschillen aan te tonen. Hierbij werd er gekeken naar de leeftijd (ouder dan 51 jaar en jonger dan 50 jaar) en het geslacht. Bij de analyse van de leeftijd betreffende het durven aanspreken van de zorgverlener blijkt dat oudere patiënten (ouder dan 51 jaar) significant vaker menen dat het geslacht bepalend is voor het durven aanspreken dan jongere patiënten (jonger dan 50 jaar). De statistische uitkomsten bedroegen 29.2 % versus 3.6%. Deze berekeningen werden uitgevoerd aan de hand van een χ 2-toets met p=0.014. Bij dezelfde analyse maar dan geslacht in plaats van leeftijd in functie van het durven aanspreken bleek dat er geen statistische verschillen aangetoond konden worden. Vervolgens werd er gekeken naar het geslacht in functie van de voorkennis van de patiënten in het algemeen over handhygiëne. Hieruit blijkt dat vrouwen statistisch significant meer op de hoogte zijn van de standaard handhygiënische maatregelen dan mannen ( 91,8% versus 56,2%, uitgevoerd aan de hand van een χ2- toets met p= 0.001). Bij de volgende drie analyses werd er geen significant verschil aangetoond. Dit zowel bij de leeftijdsgroepen (ouder dan 51 jaar en jonger dan 50 jaar) als bij het geslacht. Hier werd gekeken naar de leeftijd en het geslacht in functie van het willen aanspreken, de aandacht op hygiënische maatregelen van de zorgverlener en de kennis van de patiënten voor en na het lezen van de folder.
16
6. INTERPRETATIE EN BESLUITEN. De patiëntenpopulatie die onderzocht werd was ongeveer gelijk verdeeld in leeftijd. Aan de hand van de verkregen antwoorden kan worden opgemaakt dat de folder voor de meeste leeftijdsgroepen goed was ontworpen. Het aantal deelnemers van het vrouwelijk geslacht lag wel hoger dan die van het mannelijk geslacht ( 76 % versus 24 %). Dit kan mogelijks verklaard worden door het feit dat het onderzoek is uitgevoerd in twee praktijken van vrouwelijke huisartsen. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat de resultaten van de studie een vertekend beeld geven van de realiteit. Zo blijkt dat vrouwen een hogere voorkennis hebben dan mannen. Gekeken naar de interesse in handhygiëne blijkt het overgrote deel geїnteresseerd te zijn, zowel bij de huisarts, als thuis en op het werk. Aangezien de interesse in het onderwerp hoog ligt kan men hieruit opmaken dat de geënquêteerden graag meer over het onderwerp zouden willen weten. Of dit doorgetrokken kan worden naar de onderzoeksvraag, is nog niet duidelijk. Het feit dat de patiënten iets geleerd hadden over handhygiëne na het lezen van de folder kan ook niet worden gebruikt om aan te tonen dat patiënten educatie een goede manier is om de compliance te verhogen. Het feit dat de patiënten meer weten of meer te weten komen betekent nog niet dat zij binnen het spreekuur effectief iets met deze informatie doen. Het feit is dat 70% van de patiënten aandacht heeft voor het hygiënisch werken van zijn of haar huisarts. Natuurlijk kan men hier de hygiëne in het algemeen mee bedoelen, er is immers niet specifiek gevraagd naar de handhygiëne. Ook hier kan men zich terug af vragen of de patiënt dan wel handelt naar deze informatie. Zo blijkt dat het overgrote deel de arts wel durft aan te spreken, echter ongeveer de helft wil dit niet. Het onderzoek trachtte uit te zoeken of leeftijd, geslacht, nationaliteit of religie hier invloed op hadden. Behalve dat oudere patiënten (ouder dan 51 jaar) menen dat geslacht een beperkende factor is in het aanspreken van de huisarts, komen er hier geen andere beperkende factoren naar voren. Het blijft uiteindelijk onduidelijk waarom de helft van de ondervraagden de huisarts niet wil aanspreken over diens handhygiëne, maar dit wel durft.
17
7. VOOR- EN NADELEN VAN ALTERNATIEVEN / AANPASSINGEN.
I
n het kader van het onderzoek zijn er slechts kleine aanpassingen gedaan. Voor dat het onderzoek plaatsvond zijn er een aantal veranderingen toegepast in het kader van spelling en lay-out. Zo werd de folder beter leesbaar en duidelijker. Op een later tijdstip (het onderzoek was al gaande) is er nog een aanpassing aangebracht. De achtergrondkleur van de enquêteformulieren werd veranderd, zodat de ingevulde antwoorden beter zichtbaar werden. Er werd ook nog een spellingsfout gewijzigd. De aanpassingen werden goed door de patiënten onthaald, waardoor het aantal geretourneerde formulieren steeg.
18
8. EVALUATIE.
A
ls alle verzamelde feiten worden samengebracht, zijn volgende vragen nog te beantwoorden.
De vraag naar de kracht van de studie. De studie had meer aan kracht kunnen winnen indien we over meer gegevens zouden beschikken. Dit komt neer op meer geretourneerde formulieren en/of een uitgebreidere enquête. Een uitgebreidere enquête echter stuit mogelijks op meer weerstand van de patiënt. Het aantal geretourneerde formulieren had wel hoger kunnen liggen. Dit had gerealiseerd kunnen worden door meer praktijken in te sluiten in de studie, of door systematisch de folders mee te geven om in te vullen. Indien de folder enkel in de wachtkamer wordt gelegd, is de patiënt niet geneigd om deze in te vullen. (Wellicht is dit voldoende om voor patiënten educatie te dienen, echter die conclusie mogen we op het moment niet stellen). Dat de patiënten actief ingeschakeld moesten worden werd duidelijk tijdens de studie, die in twee praktijken uitgevoerd werd. In praktijk 1 werden de formulieren aan de patiënt aangeboden en in de praktijk 2 kregen de patiënten zelf de mogelijkheid om een formulier te nemen. Het resultaat was dat de praktijk waarbij de formulieren actief aangeboden werden effectief meer formulieren terug kregen (67 t.o.v. 1). Het feit dat er enquêteformulieren meegegeven werden in praktijk 1 enkel wanneer er tijd voor was, heeft eigenlijk een soort bias onderhouden gedurende de studieperiode. Dit is onbedoeld gebeurd. Deze twee problemen hadden opgelost kunnen worden indien er meer systematisch gewerkt was of indien we dit werk hadden kunnen uitbesteden aan een derde partij. Dit probleem valt dan onder resources en zou naar de toekomst verholpen kunnen worden indien er voor praktijken wordt geopteerd die beschikken over bijvoorbeeld een secretariaat of een andere mogelijkheid om de folders systematisch aan te bieden. Tijdens de studieperiode zijn de enquêteformulieren aangepast in lay-out. Zo werd de folder in kleur aangepast waardoor deze beter te lezen was en de enquête beter ingevuld kon worden. Indien tijdens de voorbereiding deze aanpassing reeds was uitgevoerd waren er mogelijk meer formulieren ingevuld. De vraag blijft echter wel hoe representatief deze studie is op populatieniveau. Kunnen de resultaten verkregen uit de enquête toegepast worden op de Belgische bevolking en zijn de praktijken waar het onderzoek plaatsvond representatief voor de gemiddelde Belgische huisartsenpraktijk?
19
9. BESLUIT.
O
ver het gebruik van handhygiëne en de rol hiervan in infectiepreventie is momenteel veel geweten. Er zijn talloze onderzoeken, voornamelijk in de tweede en derde lijn, uitgevoerd en de conclusies zijn duidelijk. Een verhoogde compliance naar handhygiëne is noodzakelijk om de incidentie en prevalentie van infecties te doen dalen. Dit geldt zowel op medisch vlak als bijvoorbeeld in een thuissituatie. Ook is er meer dan voldoende geweten over hoe de handhygiëne toe te passen, welke producten te gebruiken en hoeveel van deze producten te gebruiken. De resultaten van deze onderzoeken worden ondersteund door verschillende meta-analyses wat veel kracht bijzet. Er wordt dan ook een niveau van bewijskracht 1 ( het hoogste niveau van bewijskracht) gehaald. Betreffende het thema patiënten educatie is het echter pover gesteld. Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd die hebben getracht de mogelijkheid aan te tonen om patiënten educatie toe te passen. In bepaalde studies, naar zeer specifieke pathologie, blijkt dit vrij goede resultaten te hebben. Echter er wordt over het algemeen een eerder zwak niveau van bewijskracht (niveau van bewijskracht 4) gehaald. Op dit moment mag aangenomen worden dat patiënten educatie een veel belovend instrument kan zijn in het verhogen van de compliance van de handhygiëne van de eerste lijn. Echter de gelezen onderzoeken naar patiënten educatie hebben allemaal een nogal zwak niveau van bewijskracht. Bovendien zijn er nog te weinig onderzoeken specifiek uitgevoerd naar patiënten educatie op het gebied van handhygiëne. Er dient nog veel onderzocht te worden voordat patiënten educatie in de toekomst toepasbaar wordt binnen de eerste lijn. Persoonlijk ben ik van mening dat patiënten educatie een gedeelde verantwoordelijkheid tussen de eerste lijn en de patiënt tot gevolg zal hebben. Dit wordt tijdens de opleiding van geneeskunde reeds aangeleerd in anamnese en behandeling. De betere ‘samenwerking’ tussen beide partijen zal er voor zorgen dat er een verhoogde compliance naar handhygiëne bewerkstelligd wordt. De zorg zal verbeteren en de compliance van zowel de zorgverlener als de patiënt zullen op lange termijn verhogen.
20
10. REFERENTIES.
1. Hoge Gezondheidsraad. Aanbevelingen inzake handhygiëne tijdens de zorgverlening, 2009, nr. 8349. Brussel: Hoge Gezondheidsraad; 2009. Beschikbaar via https://portal.health.fgov.be/pls/portal/docs/PAGE/INTERNET_PG/HOMEPAGE_MEN U/ABOUTUS1_MENU/INSTITUTIONSAPPARENTEES1_MENU/HOGEGEZONDHEIDSRAA D1_MENU/BROCHURES1_HIDE/BROCHURES1_DOCS/HGR_8349_NL.PDF 2. Alan Stone. Audit of soap usage by a primary care team. British Medical Journal 2003; 327: 1453-1454 3. National Guideline Clearinghouse. Infection control. Prevention of healthcareassociated infection in primary and community care. National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2003 Jun. 257 p. 4. J. Randle, M. Clarke, J. Storr. Hand hygiene compliance in healthcare workers. Journal of Hospital infection (2006) 64, 205-209
5. Guideline. Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2008 Jan. 71 p. Beschikbaar via http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12294&nbr=6369&ss =6&xl=999 6. National Guideline Clearinghouse. Infection control. Prevention of healthcareassociated infection in primary and community care. National Institute for Clinical Excellence (NICE); 2003 Jun. 257 p. Beschikbaar via http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=5069&nbr=3553&ss=6& xl=999
7. Best Practice Statement June 2004 - Urinary Catheterisation and Catheter Care. NHS Quality Improvement Scotland. Beschikbaar via http://www.nhshealthquality.org/nhsqis/files/Urinary_Cath_COMPLETE.pdf 21
8. R.J. Pratt, C.M. Pellowe, J.A. Wilson, H.P. Loveday, P.J. Harper, S.R.L.J. Jones, C. McDougall, M.H. Wilcox. Epic2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital
Infection, Volume 65, Supplement 1, February 2007, Pages S1-S59. Beschikbaar via http://www.epic.tvu.ac.uk/PDF%20Files/epic2/epic2-final.pdf 9. Infection Control in the Physician’s Office. The College of Physicians and Surgeons of Ontario. 2004, beschikbaar via http://www.cpso.on.ca/uploadedFiles/policies/guidelines/office/Infection_Controlv2 .pdf
10. Uk Influenza Pandemic Contingency Plan Uk Health Departments October 2005, beschikbaar via http://news.bbc.co.uk/1/shared/bsp/hi/pdfs/19_10_05_bird_flu.pdf 11. Dinah Gould, Jane H Chudleigh, Donna Moralejo, Nicholas Drey. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2009. Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Beschikbaar via http://mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD005186/frame.html 12. Dereck Hunt. Diabetes: Foot ulcers and amputations. BMJ Clinical Evidence search date November 2007. © BMJ Publishing Group Limited 2009. Beschikbaar via http://clinicalevidence.bmj.com.gateway.iscientia.net/ceweb/conditions/dia/0602/0 602-get.pdf
13. Steven Reid, Trudie Chalder, Anthony Cleare, Matthew Hotopf, and Simon Wessely. Chronic fatigue syndrome. BMJ Clinical Evidence search date November 2007. © BMJ Publishing Group Limited 2009. Beschikbaar via http://clinicalevidence.bmj.com.gateway.iscientia.net/ceweb/conditions/msd/1101/1 101-get.pdf
22
14. Dana Gelb Safran. Defining the future of primary care: What can we learn from patients? Ann. Intern. Med. 2003; 138: 248-255 15. M. McGuckin, R. Waterman, J. Storr et al. Evaluation of a patient-empowering hand hygiene programme in the UK. Journal of Hospital Infection (2001) 48:222-227 16. Michiels et al. GP’s can improve their hand washing habits. British Medical Journal 2000; 320:869. 17. Chambonet JY, Cluis P. Survey on the measures of asepsis taken by general practitioners. Presse Med. 2004 Jan 31; 33(2):90-4.
23
