De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 1
AXA ASSISTANCE Tip!
Houd deze papieren zeker bij. Ze bevatten informatie die je bij een eventuele hospitalisatie nodig kunt hebben. Deze samenvatting bevat informatie over de poliswaarborgen en de procedure voor terugbetaling vanaf 1 januari 2008. In geval van twijfel, raadpleeg de algemene en bijzondere voorwaarden van de polis. Alleen die zijn rechtsgeldig. DEKKING Een korte algemene samenvatting
Bij RIZIV-tussenkomst1 Zonder RIZIV-tussenkomst
: :
100% terugbetaling, zonder plafond 100% terugbetaling tot plafond2
Prothesen en orthopedische apparaten: 3 x RIZIV-tussenkomst Bevalling : plafond van 1.000 per bevalling Thuisbevalling (incl. kraamhulp) : plafond van 1.250 per bevalling Kraamhulp : plafond van 500 max.12 dagen Opname in een éénpersoonskamer : Bij RIZIV-tussenkomst : terugbetaling tot 3 x RIZIV-tussenkomst, maximum 100/dag voor verblijfkosten Zonder RIZIV-tussenkomst : 100% terugbetaling tot plafond Opmerking: bovenstaande is enkel van toepassing indien je uitdrukkelijk voor een éénpersoonskamer kiest3
Bij RIZIV-tussenkomst Zonder RIZIV-tussenkomst
: :
100% terugbetaling, zonder plafond 50% terugbetaling tot plafond2
Prothesen en orthopedische apparaten: 3 x RIZIV-tussenkomst De preperiode is 1 maand te tellen vóór de eerste opnamedag en de postperiode is 3 maanden te tellen vanaf de laatste opnamedag. 1
RIZIV-tussenkomst = tussenkomst door je mutualiteit Plafond = 1.250 per kalenderjaar per verzekerde (alleen voor hospitalisaties toegelaten in de polis) 3 In ‘normale’ omstandigheden volstaat deze terugbetaling. Let echter op! Bij de duurdere ziekenhuizen en niet-geconventioneerde artsen kunnen de kosten al gauw meer bedragen en zul je dus bij de keuze voor een eenpersoonskamer mogelijks nog een flink stuk zelf moeten betalen. 2
1/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 2
Maximale terugbetaling van Bij RIZIV-tussenkomst Zonder RIZIV-tussenkomst
6.200 per kalenderjaar/ verzekerde : :
100% terugbetaling, zonder plafond 50% terugbetaling tot plafond2
26 zware ziekten: AIDS, cerebronspinale meningitis, cholera, diabetes, difterie, encefalitis, epilepsie, geelzucht, hepatitis C, kanker, leukemie, malaria, miltvuur, mucoviscidose, multiple sclerose, nierdialyse, paratyfuskoorts, poliomyelitis, roodvonk, tetanus, tuberculose, tyfus(koorts), ziekte van Alzheimer, ziekte van Crohn, ziekte van Hodgkin, ziekte van Parkinson. Bij ambulante zorgen zware ziekten hoeft er geen hospitalisatie geweest te zijn om kosten terugbetaald te krijgen (zie pagina 9 voor procedure voor terugbetaling). Vanaf het moment dat de diagnose van één van de 26 zware ziekten wordt gesteld en je hiervoor een attest ontvangt van de geneesheer, kan je zonder tijdslimiet alle kosten i.v.m. de behandeling van deze zware ziekte terugbetaald krijgen. Alle kosten gemaakt vóór deze officiële diagnose worden niet terugbetaald. Let wel op als je kosten inbrengt: vergeet niet telkens te vermelden dat het om een zware ziekte gaat (= juiste schadedossiernummer vermelden).
Het derdebetalersysteem ‘Medi-Assistance’ is van toepassing als je telefonisch aangifte doet. Dit betekent dat je hospitalisatiefactuur rechtstreeks van het ziekenhuis naar AXA ASSISTANCE vertrekt. AXA ASSISTANCE zorgt voor de onmiddellijke en volledige betaling aan het ziekenhuis en rekent daarna alleen de persoonlijke, niet-verzekerde kosten (bijvoorbeeld van de vrijstelling, telefoonkosten, kosten die uitgesloten zijn in de polis) aan jou door. Sommige ziekenhuizen zullen je toch nog vragen een voorschot te betalen gelijk aan de vrijstelling van toepassing in het contract (algemeen 50, in éénpersoonskamer 250). De Medi-Assistance kaarten "Winterthur " blijven geldig. De oproepen komen automatisch toe bij InterPartner-Assistance (die instaat voor het beheer van de hospitalisatieverzekeringen van AXA ASSISTANCE). De nieuwe verzekerden zullen een kaart krijgen met het telefoonnummer 078 15 57 50 en met het logo “AXA ASSISTANCE”. 2/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 3
Elke nieuwe verzekerde ontvangt zijn of haar gepersonaliseerde MediAssistance kaart samen met een brochure over het gebruik van de kaart en een lijst met de deelnemende ziekenhuizen. Op deze kaart vind je gegevens om contact op te kunnen nemen met het Medi-Assistance service center, zowel in België als vanuit het buitenland. Je kunt de Medi-Assistance kaart niet gebruiken voor kosten gemaakt tijdens de pre- en postperiode of voor kosten gemaakt naar aanleiding van een zware ziekte (zonder opname). Verder in deze brochure staat beschreven wat je moet doen voor de terugbetaling van deze kosten. VRAGEN EN ANTWOORDEN 1. Wie kan aansluiten? Tot eind januari 2008 kunnen de actieve personeelsleden van De Lijn, al dan niet samen met hun inwonende gezinsleden, aansluiten bij het nieuwe contract van AXA ASSISTANCE. Vanaf februari 2008 kunnen personeelsleden van De Lijn samen met hun inwonende partner en inwonende kinderen4 slechts aansluiten onder de volgende voorwaarden: - een nieuw personeelslid met een contract van onbepaalde duur5 sluit (samen met aan zijn/haar gezinsleden); - bij een wijziging in de samenstelling van het gezin (geboorte, huwelijk, samenwonen) sluit men de nieuwe gezinsleden aan .6 Gepensioneerden kunnen aangesloten blijven als ze in actieve dienst al aangesloten waren. Zij moeten bij aanvang van het (brug)pensioen steeds een bevestiging sturen dat zij verzekerd willen blijven (zie laatste bladzijde van deze brochure). 2. Ik ben momenteel elders verzekerd. Kan ik nog aansluiten? Dat kan. Hiervoor moet je eerst de opzegvoorwaarden en vervaldag van je huidige hospitalisatieverzekering nagaan.7 Als je je polis hebt opgezegd, kan je aansluiten bij AXA ASSISTANCE op voorwaarde dat je ononderbroken 4
Inwonende kinderen kunnen verzekerd blijven tot en met 25 jaar. Na een echtscheiding kunnen ook kinderen die niet bij het personeelslid maar bij de ex-partner inwonen en nog ten laste zijn, verzekerd blijven. 5 Voor de arbeidsovereenkomsten met een duur van minder dan één jaar gebeurt de gelijkstelling met arbeidsovereenkomsten van onbepaalde duur vanaf de eerste verlenging van de arbeidsovereenkomst waardoor de duur van één jaar wordt bereikt of overschreden. Een arbeidsovereenkomst van minstens één jaar wordt onmiddellijk gelijkgesteld met een arbeidsovereenkomst van onbepaalde duur. 6 Het moet hierbij gaan om een uitbreiding van het gezin. Het personeelslid moet in dit geval dus zelf al zijn aangesloten. 7 Een individuele polis zegt men meestal 3 maanden voor de vervaldag op d.m.v. een aangetekend schrijven. Houd dus rekening met deze opzegperiode.
3/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 4
verzekerd blijft. Je polis vervalt bijvoorbeeld op 30 april. Je moet dan bij AXA ASSISTANCE aansluiten vanaf 1 mei. Als tweede voorwaarde bezorg je aan vzw Lijnwerk een bewijs dat je daarvoor elders verzekerd was. Je vraagt een verzekeringsattest bij je vorige verzekeraar dat vermeldt dat je van datum x tot datum y verzekerd was. Dit stuur je samen met het aansluitingsformulier naar vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit. 3. Zijn er wachttijden? Er is GEEN wachttijd, uitgezonderd voor zwangerschap. Zwangere vrouwen die nieuw aansluiten en daarvoor nergens anders verzekerd waren, moeten eerst een wachttijd van 9 maanden doorlopen. Dit wil zeggen dat gedurende de eerste 9 maanden van hun aansluiting geen kosten in verband met zwangerschap of bevalling worden terugbetaald. Kosten die geen verband houden met de zwangerschap, worden wel terugbetaald. 4. Wat als mijn ziekenhuis geen derdebetalersysteem aanbiedt? Een zeer beperkt aantal ziekenhuizen is nog niet aangesloten bij het derdebetalersysteem. In zo’n geval krijg je bij het Medi-Assistance service center verdere uitleg over de te volgen procedure (zelfde procedure als bij zware ziekte). 5. Wat moet ik doen bij een hospitalisatie na een ongeval? Als je over een privé-ongevallenverzekering beschikt en je komt na zo’n ongeval in het ziekenhuis terecht, maak je best geen gebruik van de MediAssistance kaart. Vzw Lijnwerk kan je in dit geval informatie geven rond de te volgen procedure en stuurt je de nodige formulieren toe om een aangifte te doen bij de ongevallen- én de hospitalisatieverzekering. 6. Hoeveel bedraagt de vrijstelling? Als je in het ziekenhuis in een twee-, meerpersoonskamer of slaapzaal verblijft, is er een vrijstelling van 50 per kalenderjaar per verzekerde van toepassing. De vrijstelling in een privé-kamer bedraagt 250 per kalenderjaar per verzekerde. Dit wil zeggen dat de eerste 50 of 250 niet door AXA ASSISTANCE wordt terugbetaald maar ten laste blijft van de verzekerde. 7. Heb ik nog andere persoonlijke kosten? Persoonlijke kosten als drank, telefoon, tv, ... krijg je niet terug. Ook kosten die uitgesloten zijn in de polis, betaalt AXA ASSISTANCE niet terug. 8. Kan ik een eenpersoonskamer nemen? Je kan een éénpersoonskamer kiezen, maar de terugbetaling van de kosten wordt dan beperkt. Algemeen zal de terugbetaling beperkt worden tot maximum 3 x de RIZIV-tussenkomst en bijkomend worden de verblijfkosten beperkt tot maximum 100 per ligdag. Je betaalt hiervoor ook een hogere vrijstelling, namelijk 250 (zie vorige vraag).
4/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 5
9. Kan ik bij mijn kind verblijven in het ziekenhuis? Bij hospitalisatie van een verzekerd kind dat jonger is dan 14 jaar, wordt de noodzakelijke aanwezigheid van een ouder aan een maximum van 25 per nacht terugbetaald. 10. Is daghospitalisatie gedekt (geen overnachting)? Ja, op voorwaarde dat er een ligdag gefactureerd wordt en het gaat om een forfait A, B, C, D, mini of maxi. Dit vind je terug op de ziekenhuisfactuur of kan je navragen bij het ziekenhuis of de geneesheer. : kies ook hier voor een twee- of meerpersoonskamer om een optimale terugbetaling te krijgen. 11. Worden tand- en kaakbeenbehandelingen terugbetaald? Ja, maar alleen als er een hospitalisatie was ten gevolge van een ziekte of een ongeval. Zoals bij elke hospitalisatie worden kosten uit de periode 1 maand vóór en 3 maanden na de hospitalisatie vergoed. Kosten na de postperiode van 3 maanden, worden niet terugbetaald. 12. Worden vervoerskosten terugbetaald? Transportkosten per ziekenwagen in België worden vergoed op voorwaarde dat het om een erkend transportmiddel voor ziekenvervoer gaat en dat het vervoer hoogdringend medisch noodzakelijk is. Deze factuur bezorg je eerst aan je mutualiteit en stuur je nadien samen met de verschilstaat naar AXA ASSISTANCE. 13. Geldt deze dekking ook in het buitenland? De waarborg geldt in het buitenland, maar als je buiten de EU of naar Zwitserland gaat, raden wij aan eerst contact op te nemen met het AXA ASSISTANCE service center voor verdere inlichtingen. Voor het buitenland 25.000 per jaar per geldt bovendien een maximale tussenkomst van verzekerde. : je mag niet langer dan drie opeenvolgende maanden in het buitenland verblijven. De hospitalisaties in het buitenland moeten een onverwacht en dringend karakter hebben. Dit betekent dat je niet bewust naar het buitenland mag vertrekken om daar een bepaalde behandeling te ondergaan.
5/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 6
Nog andere vragen bij de dekking? Vragen ivm dekking, schadedossier, premies, aansluiting, algemene en bijzondere voorwaarden van de polis, … Vragen over dekking
Schadedossiers
Sandra Palings Gwendy Pithie
vzw Lijnwerk 015 44 08 94 015 44 08 93
InterPartner-Assistance (AXA ASSISTANCE) Lydia Van Der Maelen 02 550 49 20 of InterPartner-Assistance (MediAssistance) 078 15 57 50 InterPartner-Assistance (AXA ASSISTANCE) Matthias Gonnissen 02 550 49 39
PROCEDURE IN GEVAL VAN EEN HOSPITALISATIE
EEN GOEDE RAAD: Vraag een twee- of meerpersoonskamer voor een optimale terugbetaling van de kosten. Je weet op voorhand wanneer je wordt opgenomen. Stap 1
Je neemt - bij voorkeur één tot twee weken voor de ziekenhuisopname - contact op met het Medi-Assistance service center (dagelijks tussen 8u en 17u 078 15 57 50). De medewerkers van het service center informeren je over de waarborgen waarvan je geniet en kunnen je vertellen of de geplande opname onder deze waarborgen valt. Houd volgende informatie bij de hand wanneer je het service center belt: je Medi-Assistance kaart gegevens van het ziekenhuis (naam en adres) gegevens van je hospitalisatie (RIZIV-code of omschrijving)
Stap 2
Het service center stuurt je onmiddellijk een brief ter bevestiging van je dekking. Een kopie van dit schrijven vertrekt rechtstreeks naar het ziekenhuis.
Stap 3
Bij je inschrijving in het ziekenhuis geef je aan de balie de bevestigingsbrief van het service center af. Sommige 6/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 7
ziekenhuizen zullen je vragen een voorschot te betalen gelijk aan de vrijstelling van het contract. Stap 4
Het ziekenhuis stuurt haar factuur rechtstreeks naar AXA ASSISTANCE.
Stap 5
AXA ASSISTANCE betaalt de volledige factuur aan het ziekenhuis.
Stap 6
Je ontvangt van AXA ASSISTANCE een afrekening van de door hen betaalde kosten waarin je gevraagd wordt eventuele niet-vergoede kosten (bijv. telefoonkosten, vrijstelling, nietvergoede medische prestaties, …) terug te betalen.
(Vrijstelling)
Brief ter bevestiging Brief ter bevestiging Tel. naar service center
Brief ter bevestiging Factuur Betaling
Een familielid, een personeelslid van het ziekenhuis of de patiënt zelf neemt na de opname zo snel mogelijk contact op met het service center. Het service center zal de bevestigingsbrief per e-mail of per fax naar het ziekenhuis sturen op de eerste werkdag volgend op de aanvraag tot tussenkomst.
7/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 8
PROCEDURE VOOR KOSTEN IN PRE- EN POSTPERIODE Alle medische kosten die in rechtstreeks verband staan met een verzekerde hospitalisatie en die gemaakt worden binnen een periode van 1 maand voor de hospitalisatie en 3 maanden na de hospitalisatie, mogen ook ingediend worden bij de verzekeringsmaatschappij (zie hieronder ook ‘wettelijke bewijsstukken’ bij ‘documenten’). Stap 1
AXA ASSISTANCE kent je een persoonlijk schadedossiernummer toe voor je hospitalisatie. Dit schadedossiernummer gebruik je voor de pre- en postkosten die aan deze hospitalisatie verbonden zijn.
Stap 3
Betaal je medische kosten altijd rechtstreeks aan de zorgverstrekkers en bied ze eerst bij je mutualiteit ter vergoeding aan. Je ontvangt van je mutualiteit een afrekening voor de ingediende kosten.
Stap 4
), liefst gegroepeerd, Stuur nadien ( de wettelijke bewijsstukken van je onkosten naar AXA ASSISTANCE. Vermeld op elk schrijven je naam, adres, de vermelding ‘De Lijn – Polis 50937’ en je persoonlijk schadedossiernummer. Let op: stuur deze bewijsstukken pas op nadat je van AXA ASSISTANCE je persoonlijk schadedossiernummer hebt gekregen.
Stap 5
AXA ASSISTANCE betaalt je kosten terug na ontvangst van een schadedossier.
Behoud steeds een dat je aan AXA ASSISTANCE overhandigt. Zo kun je bij eventueel postverlies een volledig nieuw medisch dossier samenstellen. Zorg ook voor een van je documenten. Zo vermijd je dat AXA ASSISTANCE je dossier zou weigeren wegens laattijdig indienen.
8/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 9
PROCEDURE IN GEVAL VAN EEN ZWARE ZIEKTE In geval van een nieuwe aangifte, verwittig onmiddellijk ( ) AXA ASSISTANCE. Stap 1
Je dient een schadeaangifte in en hebt hiervoor het document ‘aanvraag voor tussenkomst gezondheidszorgen’ nodig: - voorkant document = schadeaangifte in te vullen door de patiënt of zijn vertegenwoordiger - achterkant document = medisch getuigschrift in te vullen door de behandelende geneesheer Op het document wordt een ‘stamnummer’ gevraagd. Dit is voor de actieve personeelsleden het personeelsnummer van De Lijn, voor de (brug)gepensioneerden het dossiernummer van de pensioendienst. Dit nummer vind je op je dienstkaart.
Stap 2
AXA ASSISTANCE meldt ontvangst en kent persoonlijk schadedossiernummer toe binnen werkdagen.
je een de 15
Stap 3
Betaal je medische kosten altijd rechtstreeks aan de zorgverstrekkers en bied ze eerst bij je mutualiteit ter vergoeding aan.
Stap 4
), liefst gegroepeerd, Stuur nadien ( de wettelijke bewijsstukken van je onkosten naar AXA ASSISTANCE. Vermeld op elk schrijven je naam, adres, de vermelding ‘De Lijn – Polis 50937’ en je persoonlijk schadedossiernummer. Let op: stuur deze bewijsstukken pas op nadat je van AXA ASSISTANCE je persoonlijk schadedossiernummer hebt gekregen.
Stap 5
AXA ASSISTANCE betaalt je kosten terug na ontvangst van het schadedossier.
Behoud steeds een dat je aan AXA ASSISTANCE overhandigt. Zo kun je bij eventueel postverlies een volledig nieuw medisch dossier samenstellen. Zorg ook voor een van je documenten. Zo vermijd je dat AXA ASSISTANCE je dossier zou weigeren wegens laattijdig indienen.
9/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 10
DOCUMENTEN
AANSLUTINGSFORMULIER vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit Voor de aansluitingsvoorwaarden, zie ‘veelgestelde vragen’ hierboven.
SCHADEAANGIFTEFORMULIER vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit InterPartner-Assistance Dienst Schadegevallen – Health Care polis De Lijn – 50937 Louisalaan 166 bus 1 BE-1050 Brussel Vergeet niet steeds je naam, adres, De Lijn, polisnummer 50937 en je documenten. Bij persoonlijk dossiernummer te vermelden op ontvangst door AXA ASSISTANCE van documenten worden de enveloppen niet bijgehouden!
Voor de ziekenhuisopname: -
originele, gedetailleerde ziekenhuisfactuur (geen kopie)
Voor de medische kosten veroorzaakt buiten de ziekenhuisopname: -
voor de medische kosten (consultaties, visites, onderzoeken): originele verschilstaat van het ziekenfonds met vermelding van naam en voornaam van de patiënt, naam voorschrijvende arts, datum medische prestatie, aard van de prestatie (RIZIV-code of omschrijving), werkelijk betaald bedrag;
10/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 11
-
voor geneesmiddelen en farmaceutische kosten: kopie van doktersvoorschrift of -recept, ontvangstbewijs of originele (standaard)factuur van de apotheker (met vermelding van naam en voornaam van de patiënt, datum van aflevering, naam van elk geneesmiddel, werkelijk betaald bedrag) en originele verschilstaat van het ziekenfonds met vermelding van naam en voornaam van de patiënt, naam voorschrijvende arts, datum medische prestatie, aard van de prestatie (RIZIV-code of omschrijving), werkelijk betaald bedrag;
-
voor raadplegingen bij de kinesist: kopie van het doktersvoorschrift samen met een kopie van het attest van verstrekte zorgen. WIJZIGINGEN DIE JE VERPLICHT MOET MELDEN
Bij een wijziging in de samenstelling van je gezin (zoals huwelijk, samenwonen, geboorte, …) sluit je nieuwe gezinsleden aan binnen de twee maanden na de wijziging in het gezin. Voor aansluitingsformulieren neem je contact op met vzw Lijnwerk of de maatschappelijk assistent(e) van je entiteit.8 Wijzigingen (zoals overlijden, scheiding, partner met eigen verzekering op het werk, verlaten van de woning door een kind) moeten gemeld worden als de persoon in kwestie ook aangesloten is. Vermeld erbij welke verzekeringen je wenst stop te zetten (hospitalisatie- en/of ongevallenverzekering). Als je De Lijn verlaat, loopt de collectieve polis door tot het einde van het jaar en wordt dan automatisch stopgezet. Personeelsleden die met pensioen gaan, moeten hun verzekering herbevestigen en krijgen hiervoor van vzw Lijnwerk aan het einde van het jaar de nodige formulieren. Als je op 31 december van het jaar waarin je met pensioen (of op invaliditeit) gaat, geen nieuwe aansluitingsformulieren hebt ontvangen, neem dan contact op met 015 44 08 94. Sandra Palings, Andere personen die De Lijn verlaten, kunnen bij AXA ASSISTANCE informatie aanvragen om een individuele polis af te sluiten (contactpersoon: John Manderlier of Begonia Perez, 02 550 49 18, e-mail
[email protected]). Inwonende kinderen kunnen verzekerd blijven tot 25 jaar. Aan het einde van het jaar waarin je kind 25 is geworden, ontvang je vrijblijvend een brief van vzw Lijnwerk met informatie over de individuele verderzetting van de polis. Je krijgt bovendien een verzekeringsattest zodat je kind ook kan kiezen om naar een andere verzekeringsmaatschappij over te stappen. 8
Let op: voor aansluiting bij de hospitalisatieverzekering én de ongevallenverzekering moeten twee aparte formulieren worden ingevuld.
11/12
De Lijn personeelsbrochure
21-11-2007
21:56
Pagina 12
CONTACTPERSONEN
078 15 57 50 24u op 24u, buiten de kantooruren (8u tot 17u) noteert het secretariaat je gegevens en wordt de volgende dag door een beheerder contact met jou opgenomen
(Matthias Gonissen),
[email protected]
02 550 49 39
: Sandra Palings,
[email protected] Gwendy Pithie,
[email protected]
015 44 08 94 015 44 08 93
: Antwerpen Oost-Vlaanderen Vlaams-Brabant Limburg West-Vlaanderen
Marc Broddin Vicky Beirinckx Natacha Hoste Agnes Van Hulle Lien Oliviers Josée Bauwen Dimitri Bruninx Michel Saelens
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
12/12
03 218 14 22 03 218 14 76 09 210 93 71 016 31 36 83 016 31 36 86 011 85 02 78 011 85 02 79 059 56 53 20
