Betegtájékoztató a combfej keringési zavarok okozta csontelhalásáról (combfej nekrózis / avascularis necrosis)
Bevezető
A csont élő szövet, s mint ilyen, az erek által szállított éltető véráramra támaszkodik, s tápanyagellátása is ettől függ. Az élő szövetek többsége több irányból jövő ereken keresztül kapja a vérellátást. Ha csak egy ér sérül, az rendszerint még nem okoz gondot, hiszen a többi ér ellensúlyozni tudja a kieső vérellátást. Viszont testünk egyes ízületei csak néhány tápláló érrel rendelkeznek. Ilyen a csípő ízület is. Ez a tájékoztató áttekintést nyújt arról, mi történik, amikor ez a vérellátás sérül, s ennek következtében kialakul a csípő, combfej úgynevezett nekrózisa (keringési zavar okozta csontelhalása). Ez az útmutató segítséget nyújt Önnek az alábbiak megértésében: • • •
Hogyan alakul ki a combfej nekrózis? Hogyan történik a kórkép felállítása? Milyen kezelési lehetőségek állnak rendelkezésünkre?
1
Anatómiai körkép
Hol alakul ki a combfej nekrózis? A csípőízület testünk egyik valódi gömbcsukló ízülete. A csípőízületi vápa (acetabulum) egy kiterjedt bemélyedés a medencecsonton, mely körülöleli a combcsont felső részén lévő gömbfejet (combfej). A csípőízületet izomkötegek veszik körül: hátulról a vaskos farizom, elölről pedig a comb vastag izomzata.
A combcsontfejet és a vápa belső felszínét ízületi porc borítja. Ez a porcréteg a nagyízületek többségében mintegy fél centiméter vastagságú. Az ízületi porc erős anyaga és síkos felszíne lehetővé teszi az általa beborított csontfelszínek egymáshoz képest történő, károsodás nélküli elmozdulását az ízületben.
2
A csípőízületet alkotó combcsontfej vérellátása teljes egészében a combcsont fejét és törzsét összekötő nyaki részen keresztül történik (combnyak). Ha ez a vérellátás sérül, nincs másik útvonal. Mindez a combcsont fejének elhalásához vezethet, s ez esetben a csont nem lesz képes többé magát megtámasztani.
Az élő csont állandó változásban van. A csont szilárdságának fenntartása érdekében a csontsejtek folyamatosan helyreállítják a csontszövet működése közben lekopott, elhasználódott részeit. Ha ez a folyamat leáll, elindulhat a csont meggyengülése, hasonlóan ahhoz, mint ahogyan a rozsda hathat egy híd vasszerkezetére. Végeredményben, a rozsdás hídéhoz hasonlóan a csont szerkezete is elkezd összeroppanni.
A csípő ízület combfej nekrózisa során a combcsont feje (a gömb formájú rész), elkezd feltöredezik, összeroppan és lelaposodni. Ez azért következik be, mert erre a részre esik a legnagyobb terhelés. Az ellaposodás miatt a fej ilyenkor már nem illeszkedik tökéletesen a vápába. Mint ahogyan egy gép rosszul illeszkedő alkatrészei, az ízület is elkezdi koptatni önmagát. Ez a csípő csontízületi gyulladásához, ún. másodlagos artrózisához és fájdalomhoz vezet.
3
Kiváltó okok
Miért alakul ki nálam ez a probléma? A combfej nekrózisnak számos oka van. Bármi kiválthatja, ami rontja a csípőízület vérellátását. A csípőt ért sérülés során maguk az erek is megsérülhetnek. A combcsont nyakának (a combcsont fejét a combcsont törzzsel összekötő rész) törése során a véredények is károsodhatnak. A csípőízület ficama során, amikor a combcsont kiugrik a vápából, az erek elszakadhatnak. Általában több hónap is eltelik, mire a combfej nekrózis tünetei megmutatkoznak, sőt, ennek a problémának a megjelenése akár évekkel az ilyen típusú sérülés után is történhet. Egyes gyógyszerek is elindíthatnak csontelhalást. Ezek közül a szteroidok a leggyakoribbak. Ez többnyire csak olyan betegeknél alakul ki, akik naponta kénytelenek szteroidot szedni valamilyen egyéb betegség miatt, mint például előrehaladott ízületi gyulladás esetén, vagy szervátültetés során a kilökődés megakadályozására. Olykor nincs választási lehetőségünk, s fel kell írnunk a szteroid kezelést a beteg számára, annak teljes tudatában is, hogy csontelhalás alakulhat ki nála. Arra viszont nincs szakirodalmi adat, hogy a rövid idejű szteroid kezelés, mint például egy-két injekció beadása az ízületbe ízületi gyulladás, vagy az ízületi tok gyulladása során is csontelhalást okozna. Egyértelmű viszont a kapcsolat az alkoholizmus és a combfej nekrózis, csontelhalás között. A túlzott alkoholfogyasztás károsítja az ereket és keringési zavarokhoz, csontelhaláshoz vezet. A mélytengeri búvárok és a bányászok, akik nagy légköri nyomás alatt dolgoznak, szintén ki vannak téve az érsérülés veszélyének. A nyomás hatására apró buborékok alakulnak ki a véráramban, melyek elzárhatják a csípőízülethez vezető ereket, károsítva annak vérellátását.
4
A tünetek
Milyen tünetekkel jelentkezik a keringési zavar okozta csontelhalás? A combfej nekrózis, csontelhalás első tünete a csípő terhelésekor jelentkező fájdalom. A fájdalom megjelenhet az ágyéki területen, a fartájékon, vagy lefelé a comb elülső részén. A probléma előrehaladtával kialakul a járás közbeni bicegés és a csípőízület merevsége. Később a fájdalom már nyugalmi állapotban is fennmaradhat, sőt az alvást is zavarhatja.
A kórkép felállítása
Hogyan történik a kórkép felállítása? A combfej nekrózis, csontelhalás diagnosztizálása általános orvosi vizsgálattal és a kórelőzmény átfogó leírásával kezdődik. Kikérdezzük Önt foglalkozásáról, egyéb megbetegedéseiről és rendszeresen szedett gyógyszereiről. Meg fogjuk kérdezni alkoholfogyasztási szokásairól is. Az általános orvosi vizsgálat során felmérjük a csípőízület merevségét és megállapítjuk, van-e bicegése. Ezt többnyire egy sor röntgenfelvétel elkészítése követi. A röntgenfelvétel általában kimutatja a combfej nekrózist, csontelhalást, ha az már egy jó ideje fennáll. Nagyon korai szakaszában viszont nem mindig látható a röntgen felvételeken annak ellenére sem, hogy Ön fájdalmat érez. Előrehaladott állapotban viszont a csípőízület kifejezett gyulladása miatt nehezen elkülöníthető, hogy combfej nekrózis vagy a csípőízület előrehaladott csontízületi gyulladása (ún. másodlagos artrózisa) jelenti-e a fő problémát. Azonban bármelyikről legyen is szó, kezelésük alapjaiban megegyezik. Ha a röntgen felvételeken nem látszik a csontelhalás, szükség lehet a csont komputeres rétegfelvételére (CT) is, hogy kiderítsük, csípőízületi fájdalmát nem korai combfej nekrózis, csontelhalás okozza-e. Ez a vizsgálat kontrasztanyagnak a vérbe történő befecskendezésével is járhat. Jó néhány óra elteltével, egy nagy felvevőgéppel felvételeket készítünk a csípőízületi csontokról. Ha a combcsont feje nem kap vérellátást, egy üres folt lesz látható a felvételen a combcsont fejének helyén. Ennek a vizsgálatnak a helyét napjainkban egyre inkább átveszi a mágneses rezonanciás képalkotás (magnetic resonance imaging - MRI). A csípőízület erezetlen csontelhalásának diagnosztikájában ma már valószínűleg az MRI a legelterjedtebb vizsgálati módszer. Az MRI készülék mágneses hullámokat használ a sugárzás helyett. Az MRI segítségével számos felvételt készítünk a csípőízületi csontokról. Ezeken a felvételeken a csont úgy ábrázolódik,
5
mintha fel lenne szeletelve. Az MRI egy nagyon érzékeny vizsgálati módszer, mely már a csípőízület csekély vérellátási zavarát is képes kimutatni, akár csupán már néhány órával a sérülést követően.
Gyógykezelés
Mit lehet tenni az állapot javítása érdekében? Ha már kialakult a keringési zavar okozta csontelhalás, akkor az határozza meg a kezelési lehetőségeket, hogy mennyire előrehaladott az elváltozás és milyen tüneteket okoz ez Önnél. Bár a tüneteket fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentőkkel lehet enyhíteni, a combcsont fejének vérellátását semmilyen kezelés nem képes helyreállítani, s nem képes a csontelhalást sem megszüntetni. Nem sebészeti jellegű kezelések Amennyiben a keringési zavar okozta csontelhalás még korai szakaszában felismerésre kerül, jótékony hatással bírhat a beteg oldal tehermentesítése állás és járás közben. Betegeinket megtanítjuk rá, hogyan tudják leginkább védeni csípőízületüket járókeret és mankók használatával. Az alapelv az, hogy elősegítsük a gyógyulást és megelőzzük a csípőízület további károsodását. Betegeink szükség esetén elsajátítják azokat a nyújtó gyakorlatokat, melyekkel megelőzhető a csípő mozgástartományának beszűkülése. A fájdalom enyhítése érdekében többnyire szükség van gyulladáscsökkentők szedésére. Néhány esetben elektronikus ingerlést is alkalmazunk a csont gyógyulásának elősegítésére. Az ilyen jellegű kezelések segíthetnek elodázni a sebészeti beavatkozást, de csak ritkán tudják visszafordítani a folyamatot. Sebészeti beavatkozás Amennyiben a combcsont feje még nem kezdett el összeesni, elképzelhető, hogy műtéttel javítani lehet a combcsont fejének vérellátását. Ennek a műtétnek számos válfaja ismeretes. A combcsont fejének tehermentesítése A legegyszerűbb beavatkozás az, amikor egy, vagy több csatornát fúrunk a combcsont nyaki részén keresztül a combcsont fejébe, hogy elérjük a vérhiánnyal küszködő területet. Ilyenkor egy furatot vágunk a combcsont fejébe. Ennek hatása kettős: (1) létrehoz egy csatornát, melyen keresztül a gyorsan képződő új erek könnyen elérhetik a vérhiányos területet, illetve (2) némileg csökkenti a nyomást a combcsont fején belül. A tapasztalat azt mutatja, hogy ezzel
6
csökkenteni lehet a combfej nekrózisban szenvedő betegek fájdalmát. Ezt a műtétet egy, a comb oldalán ejtett piciny bemetszésen keresztül ejtjük meg. A fúró mozgását egy „képerősítő”–nek nevezett képernyőn keresztül követjük. A képerősítő (fluoroscope) egyfajta röntgen készülék, mely TV-képernyőn jeleníti meg a csontokat. A képerősítő segítségével irányítjuk a fúrót a megfelelő helyre. Ezt a beavatkozást rendszerint rövid kórházi bennfekvéssel jár, s így Ön mankókra támaszkodva pár nap múlva hazatérhet. A szárkapocscsont egy darabjának átültetése Bonyolultabb beavatkozás a combfej vérellátásának egy erezett szárkapocscsont darabka átültetésével megkísérelt javítása. Ez valójában szövetátültetés. Az átültetésre szánt darabkát a szárkapocscsontból vágjuk ki (ez a csont a sípcsont mellett helyezkedik el a lábszárban). Az átültetendő rész erezett, vagyis van saját vérellátása. Mivel ezt a combcsontfej támogatására használjuk fel, ezért az átültetendő csontdarabkát gyámfaként is szoktuk emlegetni (strut graft). Egyszerűbb változata az ún. „csontizom” lebeny beültetés. Először a lábszár szárkapocscsontjából eltávolítunk egy darabkát, a hozzá tartozó erekkel együtt. Ezután a combcsonton keresztül lyukat fúrunk a combfejbe. A szárkapocscsont darabka ereit csatlakoztatjuk a combcsont körül futó erek egyikéhez. Így azonnal megindul a beültetett darabka vérellátása, s rajta keresztül a combcsont feji részéé is. Ezzel a beavatkozással kettős célt tudunk elérni: (1) az átültetett csontdarabkán keresztül megoldjuk a combcsont fejének vérellátását, és (2) a csont öngyógyulását követően, mivel az átültetett szárkapocscsont darabka elég masszív, képes megakadályozni a combcsont fejének további összeroppanását. Ez a beavatkozás fekvőbeteg ellátás keretében történik, így Önnek több napot kell kórházban töltenie. Ez egy igen bonyolult műtét, s nem végezzük rutinszerűen. Sajnos a beavatkozás nem mindig sikeres, mert az átültetett csontdarabka vérellátása sérülékeny, s így az nem tud teljes mértékben kialakulni.
Mesterséges csípőízületi protézis beültetése A combfej nekrózis, csontelhalás előrehaladott szakaszában a beteg állapota gyakorlatilag megegyezik azzal, amit a csípő csontízületi gyulladása során láthatunk. Ilyenkor minden bizonnyal fel kell, hogy ajánljuk a csípőízület protézissel történő helyettesítését.
7
Rehabilitáció Mire számíthatok a kezelést követően?
Nem sebészeti jellegű rehabilitáció Szükség lehet gyógytornász segítségére, aki megmutatja, hogyan tudja biztonságosan mozgatni és nyújtani a csípőízületét. A cél a csípőízület mozgásának fenntartása és a mozgástartomány beszűkülésének megakadályozása. Gyógytornásza begyakoroltatja Önnel a járókeret, vagy a mankók helyes használatát is. A csípőízület járás és állás közbeni tehermentesítése elősegítheti a csont gyógyulását, miközben védi a combcsontot a további sérüléstől.
A műtétet követően
Az egyszerű felfúrásos műtétet követően Ön valószínűleg mintegy hat hétig szorul majd mankók használatára. A furatok meggyengítik a csont szerkezetét, hajlamossá téve azt egy esetleges törésre. A mankók használata lehetővé teszi a csont biztonságos gyógyulását, s csökkenti a törés kockázatát. Az erezett csontátültetésen átesett betegeknek akár hat hónapig is korlátozniuk kell a műtött ízület terhelését. Amikor már biztonsággal terhelheti lábát, szükség lehet gyógytornász segítségére a csípő mozgásának és erejének helyreállítása érdekében. A mesterséges csípőízületi protézis beültetésre kerülő betegek szakaszos rehabilitációs programban vesznek részt, mely nem sokkal a műtét után elkezdődik.
8
