AUTOLOGE SERUM HUIDTEST BIJ NASALE POLYPOSE PATIËNTEN

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2011 - 2012

AUTOLOGE SERUM HUIDTEST BIJ NASALE POLYPOSE PATIËNTEN

Henryk BONTE

Promotor: Dr. T. Van Zele Co-promotor: Dr. L. Calus

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2011 - 2012

AUTOLOGE SERUM HUIDTEST BIJ NASALE POLYPOSE PATIËNTEN

Henryk BONTE

Promotor: Dr. T. Van Zele Co-promotor: Dr. L. Calus

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

Henryk Bonte

Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

Dr. T. Van Zele

VOORWOORD Deze scriptie past in het kader van de opleiding ‘master in de geneeskunde’ en is het resultaat van samenwerking tussen verschillende mensen. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar Dr. T. Van Zele, de promotor van dit onderzoek. Hij bood me de kans aan om deze masterproef te beginnen en stond in voor de begeleiding, zodat dit project tot een goed einde kon gebracht worden. Ook Dr. L. Calus, de co-promotor, zou ik willen bedanken voor haar luisterbereidheid en bij haar kon ik steeds terecht indien problemen. Verder zou ik de volledige dienst Neus-Keel-Oren van het UZ Gent willen bedanken voor hun hulp en warm onthaal. Tenslotte veel dank aan alle patiënten voor hun enthousiaste en belangeloze deelname aan de studie.


INHOUDSTAFEL 1. ABSTRACT ....................................................................................................................................... 1 2. INLEIDING ....................................................................................................................................... 2 DEFINITIE EN KLASSIFICATIE ..................................................................................................... 2 EPIDEMIOLOGIE VAN CHRONISCHE RHINOSINUSITIS MET NASALE POLYPOSIS .......... 2 SYMPTOMEN EN EFFECT OP DE LEVENSKWALITEIT ............................................................ 3 GEASSOCIEERDE AANDOENINGEN ............................................................................................ 3 DIAGNOSE EN STAGERING ........................................................................................................... 4 PATHOFYSIOLOGIE ........................................................................................................................ 5 BEHANDELING .............................................................................................................................. 10 NASALE POLYPOSIS EN AUTOREACTIVITEIT/AUTO-IMMUNITEIT .................................. 11 DE AUTOLOGE SERUM HUIDTEST ............................................................................................ 15 3. DOELSTELLING STUDIE ........................................................................................................... 17 4. METHODOLOGIE......................................................................................................................... 18 PROEFPERSONEN .......................................................................................................................... 18 VRAGENLIJST ASST ...................................................................................................................... 19 NASALE ENDOSCOPIE.................................................................................................................. 19 AFNAME VAN BLOED EN NASALE SECRETIES ...................................................................... 20 AFNAME WEEFSEL ....................................................................................................................... 20 HUIDPRIKTEST .............................................................................................................................. 20 AUTOLOGE SERUM HUIDTEST .................................................................................................. 21 OPSPOREN VAN AUTOREACTIEVE IGE’S ................................................................................ 22 LINE IMMUNOASSAY OM DE AANWEZIGHEID VAN ANTI-NUCLEAIRE ANTILICHAMEN AAN TE TONEN .............................................................................................................................. 22 STATISTISCHE VERWERKING .................................................................................................... 23 LITERATUUR ONDERZOEK ......................................................................................................... 23 5. RESULTATEN ................................................................................................................................ 24 DE AUTOLOGE SERUM HUIDTEST ............................................................................................ 24 AANWEZIGHEID VAN AUTOREACTIEVE IGE’S ..................................................................... 26 LINE IMMUNOASSAY ................................................................................................................... 28 6. DISCUSSIE ...................................................................................................................................... 34 7. BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................. 39


LIJST VAN TABELLEN EN FIGUREN Figuur 1: Endoscopisch beeld van een nasale poliep. Figuur 2: EG2+ kleuring van een nasale poliep. Figuur 3: De rol van Stafylococcus aureus in de pathogenese van nasale polyposis. Figuur 4: Werkwijze autologe serum huidtest, weergegeven in een flow-chart. Figuur 5: Onderzoek van IgE autoreactiviteit in patiënten met chronische rhinosinusitis met nasale polyposis.

Tabel 1: Graderen van neuspoliepen volgens het aangepast endoscopisch stageringsysteem. Tabel 2: Karakteristieken van de personen die deelnamen aan de autologe serum huidtest. Tabel 3: Resultaten van de autologe serum huidtest. Tabel 4: Karakteristieken van de personen die deelnamen aan de studie voor opsporen autoreactieve IgE’s. Tabel 5: Karakteristieken van de personen die deelnamen aan de studie voor opsporen van antinucleaire antilichamen. Tabel 6: Resultaten van de line immunoassay uitgevoerd op homogenisaat. Tabel 7: Resultaten van de line immunoassay uitgevoerd op nasale secreties. Tabel 8: Resultaten van de line immunoassay uitgevoerd op serum.


AFKORTINGEN -

AD: Atopische dermatitis

-

ANA: Anti-nucleaire antilichamen

-

APA: Aspirine-overgevoeligheid, polyposis nasi en astma

-

ASST: Autologe serum huidtest

-

BAFF: B-cell activating factor of the TNF family

-

BAT: Basofiel activatie test

-

C5a: Complement component 5a

-

CD: Cluster of differentiation

-

CRS: Chronische rhinosinusitis

-

CRSsNP: Chronische rhinosinusitis zonder nasale polyposis

-

CRSwNP: Chronische rhinosinusitis met nasale polyposis

-

CT: Computed tomography

-

CU: Chronische urticaria

-

DFS70: Dense Fine Speckles 70

-

dsDNA: Double-stranded DNA

-

EAACI: European academy of allergy and clinical immunology

-

ECM: Extracellulaire matrix

-

ECP: Eosinofiele cationische proteïne

-

EDTA: Ethyleendiaminetetra-azijnzuur

-

EP3OS: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps

-

eq: Equivalent

-

FcεRI: Hoge affiniteit receptor voor immunoglobuline E

-

FcεRII: Lage affiniteit receptor voor immunoglobuline E

-

FESS: Functionele endoscopische sinus chirugie

-

Foxp3: Forkhead box P3

-

G: Gauge

-

g: Relatieve centrifugale kracht

-

GA2LEN: Global allergy and asthma European network

-

GINA: Global initiative for asthma

-

HB: High Background

-

HLA: Human leukocyte antigen

-

I: Jodium

-

IFN: Interferon

-

Ig: Immunoglobuline

-

IL: Interleukine


-

IMID: Immune-mediated inflammatory disorders

-

IPEX: Immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy X-linked syndrome

-

IQR: Interkwartielrange

-

LIA: Line immunoassay

-

MHC: Major histocompatibility complex

-

MMP: Matrixmetalloproteinasen

-

MRI: Magnetic resonance imaging

-

NaCl: Natriumchloride

-

NaDS: Natriumdodecylsulfaat

-

NBT/BCIP: Nitroblue tetrazolium/5-bromo-4-chloro-3-indolylphosphate

-

NKO: Neus-, keel-, oren

-

NP: Nasale polyposis

-

NSAID: Non-steroidal anti-inflammatory drugs

-

QoL: Quality of life

-

RAG: Recombination activating genes

-

RANTES: Regulated upon activation, normal T expressed and secreted

-

rpm: Revolutions per minute

-

S. aureus: Stafylococcus aureus

-

SAE : Stafylococcus aureus enterotoxine

-

sCD: Soluble cluster of differentiation

-

SD: Standaarddeviatie

-

SEA: Stafylococcus enterotoxine A

-

SEB: Stafylococcus enterotoxine B

-

SEC: Stafylococcus enterotoxine C

-

SED: Stafylococcus enterotoxine D

-

SEE: Stafylococcus enterotoxine E

-

TGF-β: Transforming growth factor-β

-

Th: T helper lymfocyt

-

TIMP: Tissue inhibitor of metalloproteinases

-

TNF: Tumor necrosis factor

-

Treg: Regulatory T cells

-

TSST: Toxic shock syndrome toxin

-

UZ: Universitair Ziekenhuis

-

XLAAD: X-linked autoimmunity-allergic disregulation


1. ABSTRACT Chronische rhinosinusitis met nasale polyposis (CRSwNP) wordt gekenmerkt door een Th2-gedreven eosinofiele inflammatie met verhoogde concentraties eosinofiele cationische proteïne, IL-5 en IgE en remodeling. Er zijn verschillende argumenten dat een auto-immuuncomponent zou meespelen in de pathogenese van deze aandoening. In deze studie gaan we met verschillende in vivo en in vitro testen na of dat we argumenten van autoimmuniteit/autoreactiviteit kunnen weerhouden bij patiënten met CRSwNP. Met de in vivo autologe serum huidtest (ASST) willen we de aanwezigheid van functionele auto-antilichamen tegen IgE en zijn hoge affiniteit receptor demonstreren. Daarnaast trachten we met een line immunoassay en een immunoblotting respectievelijk auto-antilichamen tegen nucleaire proteïnen en autoreactive IgE’s aan te tonen door studie van het serum, nasale secreties en homogenisaat van patiënten met CRSwNP. Met deze drie onderzoeken konden we geen bewijzen van auto-immuniteit/autoreactiviteit in CRSwNP weerhouden. Gezien de tegenstrijdige resultaten met andere studies is verder onderzoek aangewezen, zodat dit in de toekomst mogelijks kan leiden tot een verdere differentiatie en karakterisatie van bepaalde groepen van patiënten met chronische rhinosinusitis met nasale polyposis.

1 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

2. INLEIDING DEFINITIE EN KLASSIFICATIE Rhinosinusitis is een inflammatoire aandoening van de mucosa van de bovenste luchtwegen, meer bepaald de neus en paranasale caviteiten. Volgens de ‘European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps’ (EP3OS) wordt rhinosinusitis gekarakteriseerd door twee of meer symptomen, waarvan één ervan neusverstopping of neusloop (anterieur/posterieur) is. Daarnaast kunnen reukverlies en/of pijn of druk in het aangezicht aanwezig zijn. Verder kunnen bevindingen tijdens nasale endoscopie en/of veranderingen op CT-beeld deze klinische definitie vervolledigen. Naargelang deze symptomen korter of langer dan 12 weken aanwezig zijn, spreekt men van een acute of chronische rhinosinusitis (1). Chronische rhinosinusitis is klinisch een heterogene groep van chronische inflammatoire sinus aandoeningen. Op basis van het patroon van inflammatie en de reorganisatie van de extracellulaire matrix (ECM), ook wel ‘remodeling’ genoemd, kan men twee grote subgroepen onderscheiden: chronische rhinosinusitis zonder nasale polyposis (CRSsNP) en chronische rhinosinusitis met nasale polyposis (CRSwNP) (2). In de praktijk kan men het onderscheid maken door middel van nasale endoscopie, waarmee men de aanwezigheid van bilaterale poliepen in de middelste meatus kan aantonen. Deze scriptie handelt over chronische rhinosinusitis met nasale polyposis. Neuspoliepen (NP), veroorzaakt door een onderliggende systemische ziekte zoals mucoviscidose of Churg-Strausssyndroom, beschouwen we hier niet.

EPIDEMIOLOGIE VAN CHRONISCHE RHINOSINUSITIS MET NASALE POLYPOSIS Door gebrek aan studies en gebruik van correcte definities is de prevalentie van chronische rhinosinusitis met nasale polyposis in de populatie niet exact gekend (3, 4). Tevens is de prevalentie afhankelijk van de gebruikte onderzoeksmethode (anterior rhinoscopie, nasale endoscopie, vragenlijsten of post mortem-onderzoek). Prevalenties gaande van 2.1 tot 4.3% werden beschreven (5, 6). De gemiddelde leeftijd van ontstaan is 42 jaar (7) en de prevalentie stijgt met de leeftijd (8). Bijkomend zouden mannen vaker worden getroffen door CRSwNP (man/vrouw ratio 2.2 op 1) (9). Indien aanwezigheid van nasale polyposis op kinderleeftijd, moet steeds mucoviscidose overwogen worden (10, 11). Nasale polyposis is frequent geassocieerd met astma en aspirine-overgevoeligheid (12). Daarnaast vermelden enkele studies de aanwezigheid van een positieve familiale anamnese (13, 14).


SYMPTOMEN EN EFFECT OP DE LEVENSKWALITEIT Door groei vanuit de paranasale sinussen naar de neusholte veroorzaken nasale poliepen een continue neusverstopping, klachten van een volheidsgevoel in het gelaat, anterieure rhinorrhoe, postnasale drip of verlies van reukvermogen (hyposmie of anosmie) (1, 15). Dit laatste kenmerk is een symptoom dat suggestief is voor de aanwezigheid van CRSwNP, echter niet specifiek (16). Het is tevens belangrijk op te merken dat, in tegenstelling tot CRSsNP, klachten van hoofdpijn minder aanwezig zijn bij CRSwNP (2). Nasale polyposis is geen levensbedreigende aandoening, al kan dit niet altijd gezegd worden over de vaak geassocieerde aspirine-overgevoeligheid, welke een anafylactische shock kan veroorzaken of een ernstige astma-aanval. NP geeft helaas wel aanleiding tot verlies van ‘quality of life’ (QoL). De impact van CRSwNP op de levenskwaliteit is groter dan die van CRSsNP en deze patiënten hebben een mindere kwaliteit van leven dan de algemene populatie (17, 18).

GEASSOCIEERDE AANDOENINGEN Het APA-syndroom (‘Samter’s triad’) is een welbekend ziektebeeld, waarbij er sprake is van nasale polyposis, astma en intolerantie tegenover acetylsalicylzuur en NSAID’s (19). We zullen in het verder verloop van de scriptie spreken over ‘aspirine-overgevoeligheid’. Er is een verband tussen CRSwNP, bronchiale hyperreactiviteit en astma (4). Astma komt voor in 20-70% van de patiënten met CRSwNP (20). Bovendien ligt de prevalentie van CRSwNP bij astmalijders op 7% tot 15% in tegenstelling tot 4% in de algemene bevolking (6, 21). Bijkomend is niet-allergische astma significant gelinkt aan chronische rhinosinusitis met nasale polyposis in vergelijking met allergische astma (22). De aanwezigheid CRSwNP bij mensen met astma is geassocieerd met een meer ernstige vorm van astma, een slechtere controle van astma en meer ziekenhuisbezoeken en –opnames (23). CRSwNP wordt gevonden in 36 tot 96% bij patiënten met aspirine-overgevoeligheid (24). Deze aspirine-overgevoeligheid zou ontstaan door een verstoring van de eicosanoïde metabolisme (25-27).

Verschillende factoren zijn suggestief voor een allergische etiologie van chronische rhinosinusitis met nasale polyposis: de klinische symptomen, de aanwezigheid van eosinofielen nasaal en in het serum, de hoge serum en lokale concentratie van IgE en de associatie met astma (1, 4, 28-31). Echter, in slechts 2.8% van de patiënten met een allergische rhinitis worden nasale poliepen teruggevonden, terwijl deze gevonden worden in 5.2% bij individuen zonder allergische rhinitis (32). Een recente studie van Bachert et al. toonde een associatie aan tussen een eosinofiele infiltratie en concentraties van lokale en specifieke IgE in neuspoliepen van patiënten met chronische rhinosinusitis, maar deze bevindingen waren niet gerelateerd aan de resultaten van de huidpriktesten (29). Daarnaast werd er geen impact van atopie gevonden op mediatoren of cytokines in CRSwNP.


DIAGNOSE EN STAGERING Vooraleer onderstaande onderzoeken uit te voeren is het van belang een grondige anamnese en een basis neus-keel-en ooronderzoek uit te voeren. Anterieure rhinoscopie. Grote neuspoliepen kunnen gevisualiseerd worden door anterieure rhinoscopie, maar veelal is dit onvoldoende voor diagnose (1). Nasale endoscopie. Bij vermoeden van CRSwNP kan nasale endoscopie meestal de diagnose geven. Het is aangetoond dat de symptomen van de patiënt vaak geen goede indicator is voor de grootte van de poliepen (33). De uitgebreidheid van de poliepen kunnen dus best geschat worden via een endoscopisch stageringsysteem zoals die van Davos of van Lund-Mackay (34, 35). Daarnaast is het toekennen van een ‘score’ nuttig voor communicatie tussen professionelen en ter evaluatie van therapie/studie. In Figuur 1: Endoscopisch beeld van een nasale poliep.

deze studie gebruiken we een aangepast endoscopisch stageringsysteem afgeleid van de Davos score (tabel 1) (34).

Nasale luchtweg toegankelijkheid. Het meten van de nasale lucht doorgang is een indirecte parameter voor het evalueren van de grootte van neuspoliepen. Hier vermelden we de akoustische rhinometrie en de nasale inspiratoire peak flow meter, die het meest relevant en vertrouwbaar zijn (1). Deze onderzoeken worden in de praktijk echter weinig gebruikt. Beeldvorming. Hoewel beeldvorming niet de eerste stap is in de diagnose van CRSwNP, kan een CT van de paranasale sinussen van toepassing zijn. Een CT-scan maakt het mogelijk een evaluatie te maken van de uitgebreidheid en lokalisatie van de poliepen (1). Ook hier kan men gebruik maken van verschillende stageringsystemen waarvan Lund-Mackay het meest gebruikte is (36).


PATHOFYSIOLOGIE Kennis van de histologie met zijn cellulaire componenten en inflammatoire mediatoren, kan ons inzicht bieden in de pathofysiologie van nasale polyposis. Histologie en de cellulaire componenten. Neuspoliepen zijn goedaardige oedemateuze massa’s gekenmerkt

door

vorming

van

pseudocysten.

Op histologische coupe ziet men oedemateus weefsel met weinig glandulaire en vasculaire componenten en bijna geen neurale structuren. Collageen is in verminderde mate aanwezig in de extracellulaire matrix (37). Het epitheel van de poliepen bestaat uit een pseudomeerlagig trilhaar luchtwegepitheel dat beschadiging vertoont, alsook een verdikte basale membraan (38, 39). Gevaert et al. toonden aan dat de pseudocysten, die teruggevonden worden in de poliepen van patiënten met chronische rhinosinusitis, gevuld zijn met plasmaproteïnen waarvan Figuur 2: EG2+ kleuring van een nasale poliep.

een groot deel albumine is (28). In contrast, is de

extracellulaire matrix van patiënten met chronische rhinosinusitis zonder nasale polyposis, gekenmerkt door een excessieve collageen depositie en fibrose (40). Eosinofielen zijn de dominerende inflammatoire cellen in een zone tussen epitheel en pseudocysten en worden vooral in immature poliepen teruggevonden (28). Eosinofielen in het poliepweefsel komen voor in 80% van de Kaukasische CRSwNP (31). Dit is in tegenstelling tot de neutrofielen die gezien worden in poliepen bij patiënten met mucoviscidose (31) en poliepen van Aziatische patiënten met chronische rhinosinusitis (41). Geactiveerde eosinofielen worden belangrijk geacht in het ontstaan en onderhouden van nasale polyposis en de eosinofiele inflammatie zou retentie van albumine veroorzaken (28). Mastcellen zijn meer verspreid aanwezig in mature poliepen en komen gedegranuleerd voor (28, 42). Zij kunnen bijdragen tot de inductie en/of onderhoud van de eosinofiele inflammatie

onder

andere

via

IgE-afhankelijke

en

-onafhankelijke

mechanismen

(43).

Echter, Gevaert et al. toonde aan dat deze cellen niet aanwezig zijn in vroege stadia van nasale polyposis en dus niet direct aan de basis kunnen liggen van de inductie van neuspoliepen (28). Gezien de hierboven besproken histologie, speelt ‘remodeling’ een belangrijke rol in de formatie van nasale polyposis in CRS. Remodeling is een belangrijk aspect van wondgenezing en bestaat uit aanmaak en afbraak van extracellulaire matrix. Dit dynamisch proces kan zorgen voor een volledig herstel van het normale weefsel of kan aanleiding geven tot het ontstaan van pathologisch weefsel, zoals neuspoliepen (44). 5 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

Verschillende factoren spelen een cruciale rol in remodeling. Transforming growth factor-beta, kortweg TGF-β, is een groeifactor met pleiotrope en multifunctionele eigenschappen en heeft belangrijke immuunmodulerende en fibrogene karakteristieken (45). TGF-β bevordert de productie van TIMP-1 (tissue inhibitor of metalloproteinases-1), waardoor de proteolytische activiteit van MMP-9 (matrixmetalloproteasen-9) wordt geïnhibeerd en gaat op deze manier de enzymatische afbraak van de ECM tegen (46, 47). De imbalans tussen de MMP’s en de TIMP’s is een voorgestelde mechanisme die leidt tot het de pathologische ombouw van het weefsel in CRS (45). Een recente studie toonde een verminderde TGF-β1 concentratie in CRSwNP aan in vergelijking met gezonde mucosa, waar in CRSsNP een verhoogde concentratie TGF-β1 gevonden werd (37). Een upregulatie van MMP-9, maar niet van TIMP-1 kon men aantonen in CRSwNP (46). Al deze bevinden zijn compatibel met het patroon van ombouw gevonden in nasale polyposis: een verhoogde fibrinolyse van de ECM met een tekort aan collageen, waardoor het herstel van het weefsel in gedrang komt. Door dit tekort aan weefselherstel ontstaat er massief oedeem met pseudocysten in een geïnflammeerde omgeving. Inflammatie en mediatoren. Daarnaast zijn andere factoren aanwezig in nasale polyposis. Van Zele et al. toonden in CRSwNP een Th2-gemedieerde inflammatie aan, waar CRSsNP gekenmerkt wordt door een patroon van Th1-gemedieerde inflammatie (2). Interleukine-5 (IL-5), eotaxine, eosinofiele cationische proteïne (ECP) en albumine komen in significante hogere concentraties voor in CRSwNP in vergelijking met een controlegroep (28). Tevens werd een correlatie gevonden tussen IL-5, eotaxine en ECP. Het is belangrijk te vermelden dat de atopische status van de patiënt geen impact heeft op de concentraties van deze stoffen (48). Interleukine 5 (IL-5) is de belangrijkste cytokine in de levensloop van de eosinofiel. De hoogste concentraties werden gevonden in patiënten met niet-allergische astma en NSAID overgevoeligheid (38, 49). IL-5 stimuleert het beenmerg tot aanmaak van eosinofielen, activeert deze cellen en zet ze aan tot degranulatie (50). Deze interleukine verhoogt de responsabiliteit van de cel op chemotactische factoren en versterkt de adhesie (50, 51). Tenslotte verlengt IL-5 de overleving van de eosinofiel, zodat de accumulatie ervan in de poliep kan blijven bestaan (52). Bachert et al. toonden aan dat 83% van de caucasische poliepen (CRSwNP) IL-5 positief zijn (53). Bronnen van IL-5 zijn Th2-lymfocyten, mastcellen, basofielen, eosinofielen en epitheelcellen van de luchtwegen (54). Gezien de massale aanwezigheid van eosinofielen in CRSwNP en de lokale aanmaak van IL-5, kan men dus spreken van een autocrien mechanisme.


Verschillende chemokines zoals eotaxine en RANTES kunnen eosinofielen aantrekken op de plaats van ontsteking en deze cellen activeren (55). Zoals eerder vermeld, komt eotaxine in hogere mate voor en heeft het een positieve correlatie met de activiteit van eosinofielen, uitgedrukt via de hogere ECP concentratie in de poliepen (28). Verschillende studies tonen aan dat de lokale productie van deze chemokine een belangrijke rol speelt in het rekruteren van eosinofielen en zou leiden tot de inductie van de ziekte (56-58). Eosinofiele cationische proteïne, kortweg ECP, wordt aangemaakt in de eosinofiel en opgeslagen in cytoplasmatische granules. Uit een onderzoek van Minnicozzi et al. bleek dat ECP de vasculaire permeabiliteit kan verhogen (59). De centrale depositie van albumine (en mogelijks andere plasma proteïnen), de correlatie tussen het oedemateuze karakter van de poliep én de verhoogde concentratie van ECP in nasale polyposis, wijzen op het belang van de subepitheliale eosinofiele inflammatie in de pathogenese van CRSwNP (28). Immunoglobulines en het immuunmodulerende effect van Stafylococcus aureus. Het is aangetoond dat de totale concentratie van immunoglobuline E (IgE) in het neuspoliepweefsel van patiënten met CRS in significante mate verhoogd is in vergelijking met gezond weefsel. In dit zelfde onderzoek heeft men aangetoond dat in de poliepen er een significante correlatie is tussen de totale concentratie IgE en de eosinofiele inflammatie uitgedrukt door de concentraties van ECP, IL-5 én het aantal eosinofielen in het epitheel en lamina propria. Ook soluble CD23 (sCD23) komt in een significante verhoogde mate voor in weefsel van CRSwNP. Deze lage affiniteitsreceptor voor IgE staat soms beter bekend als FcεRII. Membraangebonden CD23 op B-cellen kan door binding met IgE de aanmaak van IgE verminderen. Binding van de vrij sCD23 met IgE kan dus interfereren met de regulatie van IgE, zodat de verhoogde concentratie van sCD23 gepaard kan gaan met een stijging van de totale concentratie IgE (29). In tegenstelling tot allergische rhinitis, komen de specifieke IgE-antilichamen in CRSwNP slechts gedeeltelijk overeen met het resultaat van de huidpriktesten (29). Tevens is er een dissociatie tussen de totale en specifieke concentratie van IgE in het weefsel van de neuspoliepen en het serum (48). Samen met de gestegen IgE/albumine ratio in de poliepen en de lokale organisatie van lymfocyten (cfr. infra), wijst dit op een lokale productie van IgE. Bachert et al. deelde patiënten met CRSwNP op in drie groepen op basis van de aanwezigheid van specifieke IgE-antilichamen in poliepweefsel (29). In groep 1 konden geen specifieke IgEantilichamen gedetecteerd worden en werd een lage concentratie totale IgE-antilichamen gevonden. Specifieke antilichamen konden wel gevonden worden in groep 2, zo ook een verhoogde concentratie totale IgE. Tenslotte werden in groep 3, die 50% van alle individuen met neuspoliepen telde, polyklonale specifieke IgE-antilichamen en hoge spiegels totale IgE-antilichamen gezien. 7 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

In deze laatste groep werden specifieke IgE-antilichamen gevonden tegen Stafylococcus aureus enterotoxine A en B. Een ander onderzoek toonde een verhoogde kolonisatie met S. aureus en IgE’s tegen Stafylococcus aureus enterotoxines (SAE) aan bij mensen met CRSwNP in vergelijking met een controle groep (48). Van Zele et al. toonde bovendien aan dat er bij 60% van een studiepopulatie met CRSwNP met IgE-antilichamen tegen SAE, ook specifieke IgE’s tegen SAE konden gevonden worden in het serum (60). Opvallend is ook dat IgE-antilichamen tegen SAE in een hogere mate aanwezig zijn in poliepweefsel van een subgroep CRSwNP-patiënten, die ook lijden aan astma en aspirine-overgevoeligheid (61). Superantigenen zijn microbiologische of virale proteïnen met immuunstimulerende eigenschappen. Deze eigenschap hebben ze te danken aan hun vermogen om major histocompatibility complex (MHC) klasse II moleculen te ‘crosslinken’ met T-cel receptoren. Door vorming van een trimoleculair complex activeren ze een groter aantal T-cellen in vergelijking met andere antigenen (62). Verschillende superantigenen zijn beschreven, waarvan de S. aureus enterotoxines (SEA, SEB, SEC, SED, SEE en TSST) het meest bestudeerd zijn. Deze enterotoxines kunnen een T-cel en polyklonale B-cel activatie, gecombineerd met een eosinofiele inflammatie, induceren (63). Gevaert et al. toonden aan dat folliculaire structuren en accumulaties van lymfocyten in neuspoliepweefsel (CRSwNP) konden gevonden worden (48). De folliculaire structuren werden gekenmerkt door een accumulatie van B- en T-cellen, terwijl een diffuse plasmacel infiltratie kon gevonden worden in de lymfoïde organisaties. In beide structuren kon, door kleuring, de aanwezigheid van SAE worden aangetoond. Door de hogere prevalentie van kolonisatie met S. aureus en bijgevolg een chronische microbiële kolonisatie en de productie van IgE’s tegen SAE, kan men dus een organisatie van secundaire lymfoïd weefsel met polyklonale B-cel activatie in NP suggereren. Deze activiteit zou verantwoordelijk zijn voor de verhoogde en lokale polyklonale aanmaak van IgE-antilichamen in neuspoliepweefsel. Echter, de productie van immunoglobulinen is niet beperkt tot de aanmaak van IgE. Door de aanwezigheid van naïeve B- en plasma cellen is er bijgevolg ook een stijging van IgG en IgA in het neuspoliepweefsel van CRS in vergelijking met een controlegroep. Meer bepaald werd een significante hogere fractie IgG4, maar een lagere fractie IgG2 teruggevonden (60). Deze shift in IgG-subklassen is opnieuw een voorbeeld van hoe S. aureus met zijn enterotoxines het immuunantwoord kan modifiëren in CRSwNP. We vermeldden reeds de verhoogde aanmaak van lokaal IgE als reactie op SAE. Daarnaast toonde een studie aan dat S. aureus enterotoxine B de mucosale inflammatie kan polariseren tot een Th2-patroon en dit kan bijdragen tot de persistente inflammatie in CRSwNP (64). Inderdaad, deze Th2-polarisatie, gekenmerkt door een hogere eosinofiele inflammatie en aangetoond door de upregulatie van IL-5, eotaxine en ECP, komt vooral tot uiting in de aanwezigheid van specifieke IgE’s tegen SAE (29). 8 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

Zoals eerder vermeld, komen mastcellen verspreid voor in mature poliepen (CRSwNP) (28). In vivo experimenten toonden aan dat basofielen sneller degranuleerden indien ze vooraf gebonden waren met specifieke IgE’s tegen enterotoxine B en blootgesteld werden aan een superantigen (65). Dus, via degranulatie van mastcellen, zouden de IgE’s kunnen bijdragen tot de ziekte. Daarnaast kan, door de polyklonaliteit van IgE, een reeks allergenen een continue stimulus geven aan de mastcellen (66). Samenvatting. Samengevat werken de enterotoxines van S. aureus als superantigenen op T-lymfocyten en ze induceren

een

polyklonale

B-cel

activiteit.

Eosinofielen worden geactiveerd door IL-5 uit Th2-lymfocyten

en

produceren

verschillende

mediatoren waaronder eosinofiele cationische proteïne. ECP veroorzaakt schade en accumulatie Figuur 3: De rol van Stafylococcus aureus in de pathogenese van nasale polyposis.

van albumine. Door activatie van de B-cellen ontstaat

een

polyklonale

IgE-antilichamen

productie.


BEHANDELING De klassieke behandeling van CRSwNP is zowel medicamenteus als heelkundig. Tot op heden is het met de beschikbare medicatie moeilijk om de neuspoliepen volledig te doen verdwijnen, zodat er gestreefd wordt naar vermindering van symptomen en verbeteren van de kwaliteit van leven. Gezien de inflammatoire aard van de aandoening, staan corticosteroïden centraal in de medicamenteuze therapie. Lokale toediening van corticosteroïden hebben een bewezen en significant effect op de reductie van symptomen, poliepgrootte en herval van NP. Bijkomend is er een toename van de nasale lucht doorgang. Deze behandeling is veilig en de systemische effecten van nasale toediening zouden verwaarloosbaar zijn (67). Orale inname van corticosteroïden hebben eveneens een effect op symptomen en poliepgrootte. Gezien het risico op bijwerkingen, wordt deze behandeling slechts over een korte periode gegeven en is het effect dan ook van korte duur (67, 68). Een studie toonde aan dat het gebruik van doxycycline gedurende 3 weken een matig effect had op de poliepgrootte en posterieure neusloop (68). Tenslotte vermelden we het gebruik van anti-IL-5 in de behandeling van CRSwNP. Het toedienen van mepolizumab leidde tot een significante afname van de neuspoliepgrootte en deze meer specifiek gerichte therapie zou een potentiele nieuwe therapeutische aanpak kunnen zijn voor een geselecteerde groep patiënten met CRSwNP (69). Functionele endoscopische sinus chirugie (FESS), bij patiënten met CRSwNP, richt zich op het verwijderen van de neuspoliepen en aangetaste mucosa en het terug functioneel maken van het osteomeataal complex. Deze interventie wordt overwogen bij patiënten bij wie medicamenteuze behandeling tekortschiet. FESS resulteert in een langdurige vermindering van symptomen en verbetering van de levenskwaliteit (67). Een review van Dalziel et al. toonde aan dat FESS een veilige en effectieve behandeling is voor een groot deel van de patiënten met CRSwNP (70).


NASALE POLYPOSIS EN AUTOREACTIVITEIT/AUTO-IMMUNITEIT Pinkhoff Geneeskundig Woordenboek definieert auto-immuunziekte als een aandoening die berust op de vorming van antistoffen, gericht tegen lichaamseigen cellen en weefsels, doordat het lichaam het vermogen heeft verloren om eigen en lichaamsvreemde eiwitten van elkaar te onderscheiden (71). Dit wil zeggen dat er autoreactieve antilichamen, tegen lichaamseigen eiwitten/antigenen, gevormd worden. Er zijn aanwijzingen dat allergische en auto-immuunaandoeningen meer gemeenschappelijke kenmerken hebben dan wat vroeger aangenomen werd. Allergie is vaak een type I overgevoeligheid, welke een Th2-patroon van inflammatie vertoond en gekenmerkt wordt door de productie van specifieke IgE’s tegen allergenen uit de omgeving (72). Immuuncomplexen bestaande uit IgE en allergenen induceren, via activatie van mastcellen en basofielen, de vrijstelling van inflammatoire mediatoren, cytokines en proteasen en zorgen voor een allergische reactie binnen enkele minuten (73). Type IV (vertraagde) overgevoeligheid, welke de meeste auto-immuunaandoeningen kenmerkt, wordt gedomineerd door Th1-cellen (74). Epidemiologische gegevens van ontwikkelde landen van afgelopen decades, tonen een gelijklopende en stijgende trend van de prevalentie van zowel allergie als auto-immuunaandoeningen (75, 76). Immunologische gezien, vertonen allergische en auto-immuunziekten een chronische inflammatie, gekenmerkt door een ‘break in tolerance’, waarvan de oorsprong van het antigen verschilt in beide ziekten. In allergie ziet men een immuunantwoord tegen lichaamsvreemde antigenen, in dit geval allergenen genoemd, welke normaal als onschuldig worden beschouwd. In auto-immuunaandoeningen wordt een reactie gezien tegen lichaamseigen structuren. Een gestoord mechanisme, verantwoordelijk voor ontwikkeling van immunologische tolerantie, zou hier aan de basis kunnen liggen (77). De transcriptiefactor Foxp3 speelt een belangrijke rol in de controle van de activiteit van regulatoire T-cellen (Treg-cellen) (78). Deze cellen vervullen hun taak door het beheersen van Th1- als Th2immuunantwoorden en zijn daardoor nodig voor het ontwikkelen van immunologische tolerantie (79). Mutaties in het gen voor deze transcriptiefactor leiden tot syndromen zoals IPEX of XLAAD. Patiënten lijdend aan deze ziekten, ontwikkelen tegelijkertijd ernstige autoreactiviteit én kenmerken van allergische aandoeningen zoals een significant verhoogde concentratie IgE en een eosinofiele gedomineerde inflammatie (80, 81). Men vermoed dat een verstoorde Treg-cel functie een rol speelt in de ontwikkeling van allergie en astma (82). Uit onderzoek vond men dat auto-immuunaandoeningen niet noodzakelijk gebonden zijn aan Th1afhankelijke mechanismen, maar ook autoreactieve Th2-cellen kunnen bijdragen tot de ziekte (83). Daarnaast heeft men in chronische manifestaties van allergische aandoeningen (atopische dermatitis, ernstige bronchiale astma) de productie van Th1- én Th2-cytokines kunnen aantonen (84-86). 11 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

Daarentegen kunnen symptomen van chronische allergische inflammatie soms kenmerken van een vertraagde type overgevoeligheid (type IV) mimeren, welke het gevolg zijn van een Th1-cel activatie. Dit kan geobserveerd worden bij allergische patiënten in de huid (bv. atopische dermatitis), in de bovenste en onderste luchtwegen (bv. chronische allergische rhinosinusitis en chronisch allergisch astma) en in de darm (87-90). Atopisch dermatitis (AD) is een chronische, recidiverende huidaandoening (91). Patiënten vertonen een verhoogde concentratie IgE en zijn gevoelig voor verschillende allergenen uit de omgeving, maar er zijn aanwijzingen dat ook in afwezigheid van deze allergenen exacerbaties kunnen optreden (92). Zoals eerder vermeld, verschilt AD met andere acute allergische aandoeningen, gezien deze ziekte een patroon van type I en type IV overgevoeligheid vertoont (93). Valenta et al. toonde aan dat patiënten met een chronische allergische inflammatie, in het bijzonder mensen met atopische dermatitis, frequent autoreactieve IgE-antilichamen ontwikkelden. Deze auto-antilichamen werden bij 60% van de patiënten met atopische dermatitis gevonden en waren gericht tegen een variëteit van humane eiwitten afkomstig van verschillende cellen en weefsels (94). Bovendien is de concentratie van de autoreactieve IgE’s geassocieerd met de activiteit en de ernst van de ziekte (95). Verschillende pathomechanismen zijn voorgesteld door Valenta et al. met het oog op het verklaren van het mechanisme van autosensitisatie. Ten eerste toont moleculaire analyse van omgevingsallergenen structurele en functionele gelijkenissen aan tussen exogene allergenen en humane eiwitten (96-100). Via het mechanisme ‘kruisreactiviteit’, tussen een exogeen antigen en een overeenkomstig lichaamseigen eiwit, is het mogelijk dat in afwezigheid van exogene allergenen de allergische inflammatie kan worden verder gezet (96). Dit argument wordt oa. gestaafd door het feit dat IgEreactieve auto-antigenen, via IgE-gemedieerde mechanismen, basofiel degranulatie en een vroegtijdige (type I) allergische huidreactie bij vooraf gesensitiseerde personen kan teweegbrengen (96-98, 101). Ten tweede kan de ontwikkeling van een auto-immuuncomponent ook het resultaat zijn van de ongecontroleerde chronische inflammatie welke tot uitgebreide weefselschade en necrose leidt. Via de inflammatie kunnen immers intracellulaire antigenen vrijkomen, die niet in normale omstandigheden voorkomen. In een milieu waar reeds pro-inflammatoire signalen aanwezig zijn, is het mogelijk dat een immuunantwoord tegen deze antigenen wordt gevormd. Dit immuunantwoord zal dan een boost geven aan de reeds aanwezige allergische inflammatie (77). Het is aangetoond dat de concentratie van de autoreactieve IgE’s stijgt na allergische inflammatie en weefselschade (95, 102).


Zoals eerder vermeld, vertonen sommige chronische allergische aandoeningen kenmerken van een vertraagde type overgevoeligheid. Valenta et al. suggereerden dat weefselschade, veroorzaakt door inflammatie en andere oorzaken, kan leiden tot de vrijstelling van auto-antigenen welke een Th1-antwoord en de vrijstelling van IFN-gamma kunnen induceren (72). Het is immers bewezen dat sommige auto-antigenen eerder hoge concentraties van IFN-gamma (Th1) kunnen induceren in plaats van de verwachte activatie van basofielen en mastcellen (103, 104). Dit proces zou de transitie van allergie naar auto-immuniteit bij autogesensitiseerde patiënten kunnen verklaren op een IgE-onafhankelijke manier. Basofielen en mastcellen én hun mediatoren spelen een belangrijke rol in de pathogenese van verschillende immuunziekten en inflammatoire aandoeningen (105). Deze cellen bezitten op hun celoppervlak de hoge affiniteitsreceptor (FceRI) voor IgE en worden daarom FceRI+-cellen genoemd (106). Mastcellen en basofielen kunnen geactiveerd worden door ‘cross-linking’ van IgE met deze receptor door multivalente antigenen en zoals eerder vermeld speelt dit proces een belangrijke rol in allergische aandoeningen (107, 108). Echter, FceRI+-cellen kunnen ook op een alternatieve wijze geactiveerd worden. Dit mechanisme zou werken via antilichamen tegen de Fce-keten van IgE (anti-IgE), antilichamen tegen isotopen van de alfa-keten van FceRI (anti- FceRI) of anti-IgG tegen IgG-IgE complexen gebonden aan FceRI (109-111). IgG anti-IgE werd gevonden bij 69% van de mensen met chronische urticaria en 73% van de mensen met atopische dermatitis (112). Ook in bronchiaal astma werden deze auto-antilichamen gevonden in het serum en konden ze een huidreactie teweegbrengen (113, 114). Ook in auto-immuunziekten kunnen anti-IgE auto-antilichamen voorkomen en ze worden veronderstelt bij te dragen in de pathogenese van de vasculaire en articulaire manifestaties van deze ziekten (105). IgM en IgG anti-IgE auto-antilichamen werden gevonden in het serum van sommige patiënten met systemische sclerose en systemische lupus erythematodes, terwijl er bij individuen met reumatoïde artritis enkel IgM anti-IgE auto-antilichamen werden gevonden (115-117). Hide et al. vond bij sommigen patiënten met chronische urticaria IgG auto-antlichamen tegen de alfa-keten van FceRI, welke in staat waren histamine vrij te stellen uit basofielen en mastcellen (118). Een andere groep bevestigde deze observatie en toonde tevens geen IgG anti-FceRI activiteit aan bij mensen met atopische dermatitis en gezonden individuen. Het is niet verwonderlijk dat IgG anti-FceRI auto-antilichamen werden gevonden in verschillende klassieke auto-immuunaandoeningen zoals systemische lupus erythematodes (20%), dermatomyositis (36%), pemphigus vulgaris (39%) en bulleus pemphigoid (13%). Opvallend is dat deze antilichamen, in tegenstelling tot deze bij patiënten met chronische urticaria, geen histamine vrijstelling uit basofielen kon teweegbrengen en deze auto-antilichamen van een andere subklasse zijn (118, 119).


Anti-nucleaire antilichamen, kortweg ANA’s, spelen een belangrijke rol in de pathogenese en diagnose van vele auto-immuunaandoeningen bv. systemische reumatische aandoeningen (120). Een studie toonde aan dat 30% van de patiënten met atopische dermatitis antilichamen tegen nucleaire proteïnen vertoonden. Er werd geen correlatie gevonden tussen de aanwezigheid van ANA’s en de concentratie IgE, eosinofielen, ziekteduur en respiratoire atopie (121, 122). Deze antilichamen waren van het type IgG en IgE en waren gericht tegen DFS70, een nucleair antigen, en auto-antilichamen tegen dit antigen werd ook gevonden bij patiënten met astma (122). Gezien chronische rhinosinusitis met nasale polyposis verschillende gelijkenissen vertoont met astma en atopische dermatitis (Th2-gedreven eosinofiele inflammatie, verhoogde concentraties van IgE, ECP en IL-5,…) en de link tussen bovenste en onderste luchtwegen, zou het interessant zijn na te gaan of er auto-immuuncomponenten kunnen gevonden worden bij patiënten met CRSwNP (28, 123). Er zijn verschillende argumenten dat een auto-immuuncomponent zou kunnen meespelen in de pathogenese van CRSwNP. Uit een studie van Van Bruaene et al. werd een lage Foxp3-expressie gevonden in neuspoliepweefsel, wat een defecte functie van Treg-cellen suggereert (124). Daarnaast werd door een Amerikaanse onderzoeksgroep hoge concentraties BAFF (B-cell activating factor of the TNF family) gevonden in weefsel van neuspoliepen in vergelijking met weefsel van gezonde personen en personen met CRSsNP (125). BAFF is in staat B-cel proliferatie en het switchen van immunoglobuline klasse in B-cellen te induceren. Muizen die een overexpressie van deze factor vertonen, ontwikkelen vaak systemische auto-immuniteit (126, 127). Dezelfde groep onderzocht de aanwezigheid van auto-antilichamen in CRSwNP. In dit weefsel van deze patiënten werden verhoogde concentraties van verschillende auto-antilichamen gevonden in vergelijking met weefsel van gezonde personen en patiënten met CRSsNP. Vooral auto-antilichamen, gericht tegen nucleaire antigenen, zoals IgG en IgA anti-dsDNA werden in verhoogde mate teruggevonden. Opvallend is dat de hoogste concentraties van deze ANA’s gevonden werden bij patiënten die reeds verschillende keren onder het mes gingen. Deze studie suggereerde dat het micro-milieu van CRSwNP de expansie van autoreactieve B-cellen bevordert (128). Voorlopige resultaten van Zambetti et al. toonden aan dat in het serum, van een groot deel van de patiënten met nasale polyposis, factoren aanwezig waren die in staat waren vrijstelling van histamine te induceren (129). Dit werd aangetoond door het uitvoeren van een autologe serum huidtest (cfr. infra). De basofiel activatie test was positief bij alle geteste patiënten met neuspoliepen, wat de aanwezigheid van anti-IgE en anti-FceRI auto-antilichamen of andere factoren die de vrijstelling van histamine kunnen bewerkstelligen, aantoont. Deze aanwezigheid zou een rol kunnen spelen in het induceren en onderhouden van de eosinofiele inflammatie in CRSwNP.


Chronische rhinosinusitis met nasale polyposis wordt gekenmerkt door een chronische inflammatie en door een verhoogde kolonisatie met S. aureus (48). Door de aanwezigheid van superantigenen, afkomstig van deze bacterie, wordt het immuunsysteem in een hoge mate geprikkeld (63). Bijkomend worden er nasaal mucosale lymfoïde accumulaties gevonden met B-, T- en plasmacellen, wat wijst op een aanslepende immuunreactie (48).

Ook bovenstaande beschreven pathomechanismen voor het verklaren van autosensitisatie, voorgesteld door Valenta et al., kunnen van toepassing zijn bij CRSwNP. We zien een lokale IgE productie, welke noch overeenkomen met de IgE-antilichamen uit het serum, noch met de atopische status van de patiënt (29, 48). Deze antilichamen zouden autoreactief kunnen zijn. Tevens zien we verhoogde concentratie van IgG en IgA in neuspoliepweefsel (60).

Voorlopige resultaten van Gevaert et al., toonde een verhoogde expressie van recombination activating genes (RAG1 en RAG2) aan in weefsel van CRSwNP in vergelijking met gezond weefsel. Dit wijst op een geactiveerde synthese van nieuwe B-cel receptoren en bijgevolg kunnen autoreactieve antilichamen gevormd worden. Tenslotte kon men een bepaalde HLA-polymorfismen associëren met de ontwikkeling van neuspoliepen (130).

DE AUTOLOGE SERUM HUIDTEST De autologe serum huidtest (ASST, autologous serum skin test) is een klinische in vivo test, welke wordt gebruikt voor de differentiatie van autoreactieve urticaria met andere vormen van chronische urticaria. Dit onderscheid heeft immers diagnostische, therapeutische en prognostische implicaties (131). Chronische urticaria (CU), ook wel netelroos genoemd, wordt gedefinieerd als een wijdverspreide, voorbijgaande (minder dan 24 uren) uitslag van huid die dagelijkse of bijna dagelijks voorkomt gedurende minstens 6 weken. Deze uitslag wordt gekenmerkt door rode, vaak jeukende en verheven vlekken. In 70-80% van de gevallen is geen oorzaak bekend. Door een intradermale injectie van lichaamseigen serum van deze patiënten, kan een ‘weal and flare’ respons gezien worden (118, 131, 132). Deze observatie impliceert de aanwezigheid van circulerende factoren die in het serum via indirecte mechanismen de vrijstelling van mediatoren van onderhuidse mastcellen en/of andere cellen kunnen bevorderen of via directe mechanismen op de microvasculatuur van de huid kunnen inwerken (133). Functioneel actieve IgG auto-antilichamen tegen IgE en de IgE-receptoren met hoge affiniteit (FcεRI) konden geïdentificeerd worden en deze zijn in staat om mastcellen te activeren en degranulatie van basofielen uit te lokken (118). Deze circulerende stoffen werden gevonden bij 30-60% van de patiënten met chronische ideopatische urticaria en de aanwezigheid van deze functionele auto-antilichamen kan aangetoond worden door de basofiel activatie test (BAT), een in vitro histamine uitlokkingtest (118, 133).


De ASST kan niet uitgevoerd worden bij inname van antihistaminica. Dermografisme, een aandoening waarbij aanraking een rode verhevenheid veroorzaakt, kan het uitvoeren van de test bemoeilijken (134). Naargelang de studie kan een positieve ASST gevonden worden bij 4-76% van de volwassen patiënten met chronische urticaria (133). Een veel geciteerde studie toonde aan dat de ASST een eerder lage positieve predictieve waarde van 55% had voor een positieve BAT. In dit onderzoek werd een verschil van 1.5 mm in kwaddelgrootte tussen de ASST en de negatieve controle na 30 minuten als een positieve test beschouwt (132). Daarentegen, als men dezelfde criteria hanteerde voor een positieve test, kon men een negatieve predictieve waarden van bijna 93% aantonen (133). Guttman et al. beschreef een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 55 en 31% voor de ASST (131). Hierbij werden personen met chronische ideopatische urticaria vergeleken met gezonde vrijwilligers. Gezien de hoge negatieve predictieve waarde, de eenvoudigheid en de lage kosten van de autologe serum huidtest, kan deze test beschouwt worden als een praktisch en klinisch onderzoek voor het uitsluiten van de aanwezigheid van functionele circulerende auto-antilichamen (133). Men kan besluiten dat ASST een in vivo test is eerder voor het beoordelen van autoreactiviteit dan auto-immuniteit in chronische urticaria. Een negatieve test sluit de aanwezigheid van functionele auto-antilichamen uit, al moet een positieve test gevolgd worden door een in vitro BAT, aangezien een positieve reactie ook veroorzaakt kan worden door andere onbekende factoren.


3. DOELSTELLING STUDIE In dit project willen we met verschillende in vivo en in vitro testen nagaan of dat autoimmuuncomponenten teruggevonden kunnen worden bij patiënten met CRSwNP. We doen dit aan de hand van volgende deelvragen: 1. Kunnen we functioneel actieve auto-antilichamen tegen IgE en de IgE-receptoren met hoge affiniteit aantonen bij patiënten met CRSwNP met de autologe serum huidtest? 2. Kan met behulp van een immunoblotting autoreactieve IgE’s gevonden worden in weefsel en serum van patiënten met CRSwNP? 3. Vinden we in het weefsel, serum en nasale secreties van CRSwNP-patiënten auto-antilichamen tegen nucleaire proteïnen door uitvoering van een line immunoassay? 4. Indien deze auto-antilichamen aangetoond worden, kan dit in de toekomst leiden tot een verdere differentiatie en karakterisatie van bepaalde groepen van CRSwNP-patiënten?


4. METHODOLOGIE PROEFPERSONEN Voor deze studie werden personen met chronische rhinosinusitis met nasale polyposis gezocht. Deze patiënten werden gerekruteerd via de consultaties op de dienst Neus-Keel-Oren van het UZ Gent. Al deze individuen waren gediagnosticeerd met chronische rhinosinusitis met bilaterale nasale polyposis volgens de EP3OS richtlijnen. Tevens werden controlegroepen opgesteld bestaande uit oa. patiënten die een operatie aan de neus ondergingen (bv. septumcorrectie), patiënten lijdend aan atopische dermatitis en gezonde vrijwilligers. Deze patiënten hadden geen gekende nasale polyposis. In zowel de groep met nasale polyposis als de controle groep werden patiënten met astma geselecteerd. Astma wordt gedefinieerd door GINA (Global Initiative for Asthma) als een chronische inflammatoire aandoening van de luchtwegen. Deze chronische inflammatie is geassocieerd met hyperreactiviteit van de luchtwegen wat leidt tot een reversibele limitatie van de luchtstroom. Deze kenmerken leiden tot episodes van piepen, kortademigheid, hoesten en een beklemmend gevoel op de borstkas (135). Alle deelnemers, mannen en vrouwen en ongeacht het ras, waren ouder dan 18 jaar, verkeerden in goede gezondheid en waren vrij van ziekten die mogelijks kunnen interfereren met het onderzoek. Proefpersonen met volgende aandoeningen werden geëxcludeerd: -

Personen met diabetes mellitus (type 1 en 2), nierinsufficiëntie, leveraandoeningen, systeemziektes met weerslag op de neus (bv. ziekte van Wegener).

-

Mucoviscidose gebaseerd op een positieve zweettest of DNA onderzoek.

-

Immuundeficiëntie (congenitaal of verworven).

-

Congenitale mucociliare problemen (bv. primaire ciliare dyskinesie).

-

Niet-invasieve en invasieve schimmelinfecties.

-

Systemische vasculitis en granulomateuse aandoeningen.

-

Gebruik van cocaïne.

-

Neoplasie.

De inname van orale corticosteroïden hoger dan 15mg/d vier weken voor het onderzoek, het gebruik van orale antihistaminica in de voorbije drie dagen, de topische applicatie een corticosteroïden zalf op de voorarm en het gebruik van heparine, werden ook beschouwd als exclusiecriteria. Het is bewezen dat heparine de vrijstelling van histamine uit mastcellen en basofielen kan inhiberen, dus het gebruik hiervan werd ook nagevraagd (136-141). Er werd vooraf uitgebreid uitleg verschaft over het onderzoek (informatiebundel, bijlage 2) en een informed consent werd steeds ondertekend voor de start van de studie (bijlage 1). Het onderzoek werd goedgekeurd door het ethisch comité van het universitair ziekenhuis te Gent. 18 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

VRAGENLIJST ASST Via de vragenlijst (bijlage 3) werden demografische gegevens verzameld zoals leeftijd, geslacht, ras en etniciteit. Er werd een systeem- en een familiale anamnese afgenomen en gevraagd naar de medische voorgeschiedenis. Daarnaast werd er gepeild naar eventuele comorbiditeiten: allergieën, astma, aspirine-overgevoeligheid, urticaria en atopisch eczeem. Bijkomend werd het gebruik van medicatie en usus van nicotine, alcohol of drugs nagevraagd. Tot slot werden de verschillende inclusie- en exclusie criteria overlopen.

NASALE ENDOSCOPIE Een nasale endoscopie werd uitgevoerd door een NKO-arts voor het visualiseren en graderen van de poliepen.

De

nasale

poliepen

werden

gegradeerd

volgens

een

aangepast

endoscopisch

stageringsysteem afgeleid van de Davos score (34) en dit voor het rechter- en het linkerneusgat afzonderlijk (tabel 1). De totale poliepscore werd verkregen door beide scores op te tellen.

Polyp Score Left

Polyp Score Right

Polyp Size

0

0

No polyps.

1

1

Small polyps in the middle meatus not reaching below the inferior border of the middle concha.

2

2

Polyps reaching below the lower border of the middle turbinate.

3

3

Large polyps reaching the lower border of the inferior turbinate or polyps medial to the middle concha.

4

4

Large polyps causing almost complete congestion/obstruction of the inferior meatus.

Tabel 1: Graderen van neuspoliepen volgens het aangepast endoscopisch stageringsysteem.


AFNAME VAN BLOED EN NASALE SECRETIES Verschillende bloedtubes werden afgenomen: 2 tubes van 6 ml voor afname serum, 1 tube van 4 ml gecoat met EDTA en 1 tube van 6 ml zonder additieven. Vooraleer het serum te verwerken, werd 30 minuten gewacht zodat het bloed kon stollen op kamertemperatuur. Nadien werd het serum verkregen door centrifugatie op 3000 omwentelingen per minuut (rpm, revolutions per minute) gedurende 15 minuten op 4°C. Met een pipet werd 250 µl serum in eppendorf buisjes gebracht en zorgvuldig gemarkeerd opgeslagen bij -20°C. Het bloed, afgenomen op EDTA, kon onmiddellijk, in hoeveelheden van 500 µl, gemerkt opgeslagen worden in eppendorf buisjes bij -20°C. Nasale secreties werden verkregen door het plaatsen van een merocel (IVALON 4000 Plus 3.5 × 0.9 × 1.2 cm surgical products Fabco, New London, CT) in elke neusholte voor 5 minuten. De merocellen werden voor en na het plaatsen gewogen zodat de hoeveelheid secreties bepaald kon worden. Nadien werd 3 ml 0.9% NaCl oplossing toegevoegd en werden ze voor twee uur in een ruimte van 4°C geplaatst. Vervolgens werden de merocellen gecentrifugeerd op 1500 g (relatieve centrifugale kracht) gedurende 15 minuten op 4°C. Zo werden de nasale secreties uit de merocellen gehaald en werden de secreties verdeeld over gemerkte eppendorf buisjes (250 µl) en opgeslagen bij -20°C.

AFNAME WEEFSEL Gedurende chirurgie van het septum en de sinussen werden respectievelijk weefsel (±0.5 cm3) van elke onderste neusschelp of van neuspoliepen verkregen. Alle verkregen specimens werden gewogen en 1 ml 0.9% NaCl oplossing werd toegevoegd per 0.1 gram weefsel. Verder onderging het weefsel een mechanische homogenisatie (B. Braun, Melsungen, Duitsland) gedurende 5 minuten op 1000 rpm op ijs. Nadien werden de suspensies gecentrifugeerd gedurende 10 minuten op 1500 g bij een temperatuur van 4°C. Het supernatant werd gescheiden, gemerkt en bewaard bij -20°C.

HUIDPRIKTEST Door het afnemen van een huidpriktest, werd de atopische status van de patiënt of controlepersoon nagegaan. De test werd uitgevoerd volgens de richtlijnen van het EAACI (142). Allergische reactie op volgende allergenen (100 I.R./mL) werd getest: hazelaar, els, berk, plataan, cypres, grassen, olijfboom, artemesia, ambrosia, Alternaria alternata, cladosporium, aspergillus, glaskruid, kat, hond, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae en kakkerlak (ALK Abello, Horsholm, Denemarken). Een negatieve controle (0.05ml 0.9% NaCl oplossing) en een positieve controle ( 0.05 ml 10mg/ml histamine oplossing) werd ook steeds uitgevoerd. De reactie op de test werd positief beschouwd als de kwaddel, uitgelokt door het allergeen, groter was dan 7 mm2 (diameter >3 mm). 20 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

AUTOLOGE SERUM HUIDTEST De ASST werd afgenomen volgens het protocol opgesteld door een panel van experten van de ‘European

academy

of

allergy

and

clinical

immunology’ (EAACI) en de ‘Global allergy and asthma European network’ (GA2LEN) (133). Het

bloed,

additieven,

afgenomen werd,

na

in een buisje 30

minuten

zonder

stollen

op

kamertemperatuur, gecentrifugeerd op 4°C voor 10 minuten op 500 g. Na het antiseptisch maken van de volaire zijde van de voorarm, werd 0.05 ml van het lichaamseigen niet verdund serum intradermaal ingespoten met een naald van 27 G. Tevens werd een positieve controle ( 0.05 ml 10mg/ml histamine oplossing) en een negatieve controle (0.05ml 0.9% NaCl oplossing) op 3 tot 5 cm afstand uitgevoerd. Na Figuur 4: Werkwijze autologe serum huidtest, weergegeven in een flow-chart (133).

15 minuten en 30 minuten, werden de diameters van de gevormde kwaddels gemeten. Er werd per kwaddel twee maal de grootste diameter loodrecht op elkaar

gemeten. De test werd positief beschouwd indien de gemiddelde van de twee diameters, gevormd door het autologe serum, minstens 1.5 mm groter is dan de gemiddelde van de twee diameters gevormd door de negatieve controle. De test kon niet geïnterpreteerd worden indien een kwaddel werd gevormd bij inspuiting van de negatieve controle en de positieve test geen reactie vertoonde. Indien mogelijk, moet het serum zo snel mogelijk gebruikt worden voor de ASST, zodat het risico op de contaminatie van het staal en fouten in het merken zou verminderd worden (143).


OPSPOREN VAN AUTOREACTIEVE IGE’S Proteïnen van de humane epitheliale cellijn A-431 werden verkregen door homogenisatie. Aan deze cellen werd natriumdodecylsulfaat (NaDS) toegevoegd, vervolgens werden ze voor 10 minuten gekookt en eiwitten werden uiteindelijk gescheiden op basis van hun molecuulgewicht door een 12.5% preparatieve natriumdodecylsulfaat-polyacrylamidegelelektroforese. Door electroblotting, werden de proteïnen getransfereerd naar nitrocellulose membranen (Schleicher & Schuell, Dassel, Duitsland). Stroken nitrocellulose werden vervolgens blootgesteld aan serum en homogenisaat (weefsel) van patiënten met CRSwNP. Als positieve controle werd serum, met IgE auto-antilichamen, van patiënten met atopische dermatis gebruikt. Gebonden IgE auto-antilichamen werden gevisualiseerd door autoradiografie na toevoeging van anti-humane IgE-antilichamen gemerkt met 125I. Deze test werd uitgevoerd in samenwerking met Professor Valenta (Christian Doppler Laboratory for Allergy Research, Universiteit Wenen).

LINE IMMUNOASSAY OM DE AANWEZIGHEID VAN ANTI-NUCLEAIRE ANTILICHAMEN AAN TE TONEN Serum, weefsel homogenisaat en nasale secreties van patiënten met CRSwNP en controlepersonen werd onderzocht op de aanwezigheid van auto-antilichamen tegen verschillende recombinante, synthetische en natuurlijke antigenen. Via de line immunoassay (LIA) werden antilichamen tegen volgende antigenen opgespoord: SmB, SmD, RNP-A, RNP-C, RNP-70k, Ro52, Ro60, La/SSB, Cenp-B, Topo-I, Jo-1, ribosomaal P en histonen. De verschillende stalen werden geanalyseerd door één labo via de LIA (INNO-LIA ANA Update, Innogenetics NV, Zwijnaarde, Belgium), beschreven door Meheus et al (144). Op plastieken stroken (6×0.3 cm), bedekt met een membraan van nylon, werden de verschillende antigenen en een positieve controle (humaan IgG) in parallelle lijnen aangebracht. Elke strook werd in een plastieken trog geïncubeerd, gedurende één uur, met een verdunningsoplossing van 2 ml (diluent), waarbij 10 µl van het staal (serum, nasale secreties, homogenisaat) aan werd toegevoegd. Nadat de specifieke auto-antilichamen gebonden waren aan hun overeenkomstige antigenen, werden affinteits-gezuiverde anti-humane IgG’s, afkomstig van geiten en gemerkt met alkalische fosfatase (EC 3.1.3.1), toegevoegd. Incubatie met het chromogene enzymsubstraat NBT/BCIP (nitroblue tetrazolium/5bromo-4-chloro-3-indolylphosphate) produceerde een kastanjebruine achtige kleur. De intensiteit van deze kleuring kwam overeen met de concentratie gebonden specifieke antilichamen op de overeenkomstige lijn. Aangezien ook in gezonde individuen lage concentraties auto-antilichamen gevonden kunnen worden (145), werden de resultaten vergeleken met een referentie-strook. Deze strook voorzag een cuf-off waarde voor elk antigen, zodat negatieve en positieve resultaten correct konden geïnterpreteerd worden. Gezien bij sommige deelnemers verschillende stalen werden afgenomen, kon het resultaat van één staal vergeleken worden met de andere stalen van dit individu. 22 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

Deze test werd uitgevoerd in samenwerking met Professor Elewaut (Afdeling Reumatologie – Laboratory for molecular Immunology and Inflammation, Universiteit Gent).

STATISTISCHE VERWERKING Voor de statistische verwerking werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma SPSS versie 19 (SPSS Inc, Chicago, VS). Baseline eigenschappen van de verschillende groepen werden met behulp van dit programma berekend en werden uitgedrukt in de passende beschrijvende parameters en frequenties. Gebruikmakend van een normaliteitstest (de Shapiro-Wilk-test, gezien de kleine steekproefaantallen) werd nagegaan of een continue variabele Gaussiaans verdeeld is. Bij twijfel werd steeds aangenomen dat de continue variabele niet-parametrisch verdeeld was, aangezien we werken met biologische variabelen en de steekproefgrootte vaak beperkt is. De niet-parametrische Mann-Withney U test werd gebruikt om na te gaan of twee ongepaarde steekproeven afkomstig zijn uit dezelfde populatie. Om dichotome karakteristieken in ongepaarde groepen met elkaar te vergelijken werd de Fisher’s Exact-test gebruikt. Een P-waarde kleiner dan 0.05 werd als statistisch significant beschouwd doorheen de hele studie.

LITERATUUR ONDERZOEK Aan de hand van de thesis van de promotor (Dr. Van Zele) (4) en de thesis van Prof. Gevaert (3) kon de basis voor de inleiding en de methode gelegd worden. Via de zoekmachine PubMed (Medline databank) was het mogelijk sommigen hoofdstukken verder uit te werken. Er werd steeds gezocht met behulp van MeSH-termen (atopic dermatitis and autoimmunity, IgE autoreactivity,…) en de meest recente artikels werden bij voorkeur geselecteerd. Ook reviews genoten de voorkeur en case reports werden geëxcludeerd.


5. RESULTATEN DE AUTOLOGE SERUM HUIDTEST In totaal namen 32 proefpersonen deel aan de studie. Klinische en demografische gegevens van de patiënten met CRSwNP en de mensen uit de controlegroep die deelnamen aan dit onderzoek worden weergegeven in tabel 2.

-BASIS KARAKTERISTIEKEN Aantal, n Vrouw/man, n/n Leeftijd in jaren, gemiddelde (SD) Allergie, n (%) Astma, n (%) Aspirine-overgevoeligheid, n (%) Urticaria, n (%) Atopische eczeem, n (%) Huidig roken, n (%)

Controle

CRSwNP-Patiënten

P-waarde

15 5/10 39.93 (19.45) 7 (46.7%) 5 (33.3%) 2 (13.3%) 0 (0%) 1 (6.7%) 1 (6.7%)

17 5/12 47.80 (12.05) 6 (35.3%) 12 (70.6%) 5 (29.4%) 1 (5.9%) 0 (0%) 1 (5.9%)

NVT 1.00 0.49 0.72 0.07 0.40 1.00 0.47 1.00

NVT NVT

14 (82.4%) 5 (3-6)

NVT NVT

-KLINISCHE KARAKTERISTIEKEN Eerdere FESS, n (%) Totale poliepscore, mediaan (IQR)

Tabel 2: Basis en klinische karakteristieken van de proefpersonen voor de autologe serum huidtest, opgedeeld in hun verschillende groepen. Voor leeftijd is gemiddelde weergegeven, zo ook de standaarddeviatie (SD). Totale poliepscore werd uitgedrukt als mediaan met interkwartielrange (IQR). Voor de andere parameters worden aantallen en percentages weergegeven.

Hieruit blijkt dat meer mannen dan vrouwen werden onderzocht en de leeftijd van de deelnemers varieert tussen 19 en 62 jaar. Er werden echter geen significante verschillen qua geslacht en leeftijd gevonden tussen de groepen onderling (respectievelijk Fisher’s Exact-test en Mann-Whitney U test).

Astma (p=0.07), aspirine-overgevoeligheid (p=0.40) en urticaria (p=1.00) kwam meer voor bij patiënten met CRSwNP. Dit kon niet gezegd worden over allergie (p=0.72), aangetoond door een positieve huidpriktest, en atopisch eczeem (p=0.47), welke een hogere frequentie vertoonden bij de controlegroep. Evenwel, kon hier ook geen significante verschillen tussen de groepen aangetoond worden (Fisher’s Exact-test). Ter informatie zijn ook de percentages CRSwNP-patiënten die vroeger reeds FESS ondergingen voor CRSwNP en de totale poliepscore, weergegeven.


Wanneer wordt gekeken naar de resultaten van de autologe serum huidtest (tabel 3), zien we geen positieve ASST in de patiëntengroep, noch in de controle groep. De interdermale injectie van zout-oplossing (negatieve controle) wekte geen resultaat op in beide groepen. Een ‘weal en flare’ werd steeds gezien na injectie van de positieve controle.

Positieve positieve controle, n (%) Negatieve negatieve controle, n (%) Positieve ASST, n (%)

Controle (n=15) 15 (100.0%) 15 (100.0%) 0 (0.0%)

CRSwNP-Patiënten (n=17) 17 (100.0%) 17 (100.0%) 0 (0.0%)

Tabel 3: Resultaten van de autologe serum huidtest (ASST). Aantallen en percentages zijn weergegeven.

Geen bijwerkingen werden genoteerd bij het uitvoeren van de ASST. Één individu uit de patiëntgroep vertoonde een lichte ‘flare’ als reactie op de drie intradermale injecties.


AANWEZIGHEID VAN AUTOREACTIEVE IGE’S In totaal namen 25 proefpersonen deel aan de studie. Klinische en demografische gegevens van de patiënten met CRSwNP en de mensen uit de controlegroep die deelnamen aan dit onderzoek worden weergegeven in tabel 4.

-BASIS KARAKTERISTIEKEN Aantal, n Vrouw/man, n/n Leeftijd in jaren, gemiddelde (SD) Allergie, n (%) Astma, n (%) Aspirine-overgevoeligheid, n (%) Roken, n (%)

Controle

CRSwNP-Patiënten

P-waarde

2 2/0 38.67 (28.07) 1 (50.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (50.0%)

23 3/20 47.86 (15.96) 11 (50%) 6 (27.3%) 2 (9.1%) 4 (18.2%)

NVT P < 0.05 0.55 1.00 1.00 1.00 0.38

NVT NVT

22 (95.7%) 4 (3-5.25)

NVT NVT

32.81 (38.33) 43.00 (0.00)

600.72 (532.65) 217.22 (251.63)

P < 0.05 0.14

-KLINISCHE KARAKTERISTIEKEN Eerdere FESS, n (%) Totale poliepscore, mediaan (IQR) -HOMOGENISAAT Totaal IgE (kU/l), gemiddelde (SD) IL-5 (pg/ml), gemiddelde (SD)

Tabel 4: Basis en klinische karakteristieken van de proefpersonen, opgedeeld in hun verschillende groepen. Ook de gegevens van het weefsel homogenisaat zijn weergegeven. Voor leeftijd en de laboratorische gegevens is gemiddelde weergegeven, zo ook de standaarddeviatie (SD). Totale poliepscore werd uitgedrukt als mediaan met interkwartielrange (IQR). Voor de andere parameters worden aantallen en percentage weergegeven.

De diagnose chronische rhinosinusitis met bilaterale polyposis werd bij 21/23 personen in de patiëntengroep gesteld. Twee patiënten werden gediagnosticeerd met respectievelijk unilaterale nasale polyposis en een antrochoanale poliep. Omdat één patiënt (IWT-31) niet de leeftijd van 18 jaar had bereikt werd deze geëxcludeerd uit de analyse.

Ook in deze studie werden meer mannen dan vrouwen onderzocht. Een significant verschil qua geslacht werd gevonden tussen de groepen onderling (Fisher’s Exact-test). De leeftijd van de participanten varieert tussen 19 en 80 jaar, maar dit werd niet als significant bevonden tussen de verschillende groepen (Mann-Withney U test). Astma (p=1.00) en aspirine-overgevoeligheid (p=1.00) werd meer gezien bij de patiënten met CRSwNP. Meer mensen roken in de patiëntengroep (p=0.38) en een positieve huidpriktest (p=1.00) kwam procentueel evenveel voor bij beide groepen. Deze gegevens ontbraken bij één deelnemer uit de patiëntengroep. Echter, geen significante verschillen werden gevonden tussen beide groepen (Fisher Exact-test). Er dient opgemerkt te worden dat de controle groep klein was en dus geen significante verschillen verwacht werden. 26 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

Uit analyse van het homogenisaat ziet men dat de concentratie totaal IgE significant hoger is in de

IWT-64

IWT-29

AD2

AD1

IWT-2 IWT-6 IWT-16 IWT-17 IWT-18 IWT-31 IWT-36 IWT-42 IWT-45 IWT-53 IWT-55 IWT-57 IWT-60 IWT-61 IWT-65 IWT-38 IWT-38 (serum) IWT-44 IWT-44 (serum) IWT-56 IWT-56 (serum) IWT-58 IWT-58 (serum) IWT-59 IWT-59 (serum) IWT-62 IWT-62 (serum) IWT-63 IWT-63 (serum) IWT-79 IWT-79 (serum) IWT-80 IWT-80 (serum)

groep met CRSwNP, al kon dit niet gezegd worden van de concentratie IL-5 (Mann-Withney U test).

97

97 69

69

46

46

30 30 21

21 14

14 kDa

kDa

Figuur 5: Onderzoek van IgE autoreactiviteit in CRSwNP op homogenisaat en serum indien vermeld. Positieve controles (AD1 en AD2) en negatieve controles (IWT-29 en IWT-64) worden eveneens getoond. Moleculaire gewichten (kDa) zijn aangeduid in de linker en rechter marge. (IWT-31 werd niet opgenomen in de analyse)

Het homogenisaat en serum van respectievelijk 23 en 8 patiënten met CRSwNP werd getest op de aanwezigheid van autoreactieve IgE’s. Al deze stalen vertoonden geen IgE autoreactiviteit tegen de proteïnen, afkomstig van de humane epitheliale cellijn A-431, gefixeerd op de nitrocellulose membranen (figuur 5). Autoreactiviteit kon ook niet teruggevonden worden in het serum van de twee negatieve controles (IWT-29 en IWT-64), al konden IgE auto-antilichamen gevonden worden in het serum van patiënten met atopische dermatitis (positieve controles AD1en AD2).


LINE IMMUNOASSAY In totaal namen 36 proefpersonen deel aan de studie. Klinische en demografische gegevens van de patiënten met CRSwNP en de mensen uit de controlegroep die deelnamen aan dit onderzoek worden weergegeven in tabel 5.

-BASIS KARAKTERISTIEKEN Aantal, n Vrouw/man, n/n Leeftijd in jaren, gemiddelde (SD) Allergie, n (%) Astma, n (%) Aspirine-overgevoeligheid, n (%) Roken, n (%) -KLINISCHE KARAKTERISTIEKEN Eerdere FESS, n (%) Totale poliepscore, mediaan (IQR) -HOMOGENISAAT Totaal IgE (kU/l), gemiddelde (SD) IL-5 (pg/ml), gemiddelde (SD)

Controle

CRSwNP-Patiënten

P-waarde

9 4/5 36.60 (14.74) 2 (22.2%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 2 (22.2%)

27 8/19 47.56 (15.75) 13 (50.0%) 7 (26.9%) 2 (7.7%) 5 (19.2%)

NVT 0.44 0.10 0.15 0.24 1.00 1.00

NVT NVT

21 (77.8%) 4 (3-5)

NVT NVT

61.66 (108.52) 43.00 (0.00)

708.56 (640.21) 193.07 (231.13)

P < 0.05 P < 0.05

Tabel 5: Basis en klinische karakteristieken van de proefpersonen, opgedeeld in hun verschillende groepen. Ook de gegevens van het weefsel homogenisaat zijn weergegeven. Voor leeftijd en de laboratorische gegevens is gemiddelde weergegeven, zo ook de standaarddeviatie (SD). Totale poliepscore werd uitgedrukt als mediaan met interkwartielrange (IQR). Voor de andere parameters worden aantallen en percentages weergegeven.

Twee deelnemers uit de patiëntengroep waren gediagnosticeerd met unilaterale nasale polyposis en twee proefpersonen uit diezelfde groep hadden een antrochoanale poliep. Deze laatste twee deelnemers ondergingen dus nooit FESS, zo ook één CRSwNP-patiënt die vijfmaal een polypectomie onderging.

Enkele gegevens van de deelnemers ontbraken en konden dus niet meegerekend worden in de analyse. De klinische informatie (allergie, astma, aspirine-overgevoeligheid en roken) ontbrak bij één van de CRSwNP, zo ook werden 4 ‘missings’ genoteerd bij het berekenen van de totale poliepscore. In de controle groep berekenden we het gemiddelde van 8 patiënten voor de totale IgE concentraties.


De meerderheid van de deelnemers waren mannen (vrouw/man ratio 1 op 2). De leeftijd van deelnemers varieert tussen 19 en 80 jaar en de gemiddelde leeftijd lag hoger in de patiëntengroep. Tussen beide groepen werden echter geen significante verschillen qua geslacht en leeftijd gevonden (respectievelijk Fisher’s Exact-test en Mann-Whitney U test). Aanwezigheid van allergie (p=0.15), astma (p=0.24) en aspirine-overgevoeligheid (p=1.00) kwam niet-significant minder voor in de controlegroep (Fisher’s Exact-test).

Hogere concentraties IL-5 en totaal IgE werden gevonden in het homogenisaat van de patiënten met CRSwNP. De verschillen tussen beide groepen bleek significant te zijn met respectievelijke p-waarden van 0.002 en 0.001 (Mann-Withney U test).


HOMOGENISAAT SmB, n (%) Negatief Positief HB eq SmD, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-A, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-C, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-70k, n (%) Negatief Positief HB eq Ro52, n (%) Negatief Positief HB eq Ro60, n (%) Negatief Positief HB eq La/SSB, n (%) Negatief Positief HB eq Cenp-B, n (%) Negatief Positief HB eq Topo-I, n (%) Negatief Positief HB eq Jo-1, n (%) Negatief Positief HB eq Ribosomaal P, n (%) Negatief Positief HB eq Histonen, n (%) Negatief Positief HB eq

CRSwNP-Patiënten Homogenisaat (n=22)

Controle Homogenisaat (n=4)

P-waarde

21 (95.5.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 1 (4.5%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

1.000

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

22 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

Tabel 6: Resultaten van de line immunoassay uitgevoerd op homogenisaat. Aantallen en percentages worden weergegeven.


NASALE SECRETIES SmB, n (%) Negatief Positief HB eq SmD, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-A, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-C, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-70k, n (%) Negatief Positief HB eq Ro52, n (%) Negatief Positief HB eq Ro60, n (%) Negatief Positief HB eq La/SSB, n (%) Negatief Positief HB eq Cenp-B, n (%) Negatief Positief HB eq Topo-I, n (%) Negatief Positief HB eq Jo-1, n (%) Negatief Positief HB eq Ribosomaal P, n (%) Negatief Positief HB eq Histonen, n (%) Negatief Positief HB eq

CRSwNP-Patiënten Nasale Secreties (n=25)

Controle Nasale Secreties (n=9)

P-waarde

11 (44.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 2 (8.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.423

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

13 (52.0%) 0 (0.0%) 12 (48.0%) 0 (0.0%)

6 (66.7%) 0 (0.0%) 3 (33.3%) 0 (0.0%)

0.697

Tabel 7: Resultaten van de line immunoassay uitgevoerd op nasale secreties. Aantallen en percentages worden weergegeven.


SERUM SmB, n (%) Negatief Positief HB eq SmD, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-A, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-C, n (%) Negatief Positief HB eq RNP-70k, n (%) Negatief Positief HB eq Ro52, n (%) Negatief Positief HB eq Ro60, n (%) Negatief Positief HB eq La/SSB, n (%) Negatief Positief HB eq Cenp-B, n (%) Negatief Positief HB eq Topo-I, n (%) Negatief Positief HB eq Jo-1, n (%) Negatief Positief HB eq Ribosomaal P, n (%) Negatief Positief HB eq Histonen, n (%) Negatief Positief HB eq

CRSwNP-Patiënten Serum (n=11)

Controle Serum (n=4)

P-waarde

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

11 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

NVT

8 (72.7%) 1 (9.1%) 0 (0.0%) 2 (18.2%)

4 (100.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)

0.506

Tabel 8: Resultaten van de line immunoassay uitgevoerd op serum. Aantallen en percentages worden weergegeven.


Zoals eerder vermeld, werden de LIA-stroken van elk staal visueel vergeleken met de cut-off stroken. De resultaten werden als volgt geïnterpreteerd: negatief of positief resultaat indien de gedetecteerde antilichamen respectievelijk minder of meer aankleurden in vergelijking met de cut-off strook. De resultaten konden ook enerzijds oninterpreteerbaar zijn indien er teveel achtergrondstraling aanwezig was (HB, High Background) of anderzijds ‘equivalent’ (eq) indien de antilichamen concentratie gelijk was aan deze van de cut-off concentraties. Dit laatste werd als een borderline negatief resultaat beschouwd.

Wanneer we de resultaten van de LIA uitgevoerd op het homogenisaat (tabel 6) bekijken, noteren we geen autoreactiviteit tegen de verschillende antigenen. Dit zowel in de patiënten- als in de controlegroep. Enkel in het homogenisaat van de patiënten met CRSwNP zien we één ‘equivalent’ resultaat op de strook met het SmB-antigen, al zal dit resultaat eerder op toeval berusten gezien we een P-waarde zien van 1.000 (Fisher’s Exact-test).

Er zijn oninterpreteerbare resultaten bij de uitvoering van de LIA op de nasale secreties (tabel 7). In respectievelijk 48% en 33% van de gevallen werd in de patiënten- en controlegroep ‘High Background’ gezien. Opnieuw werd in de patiëntengroep een ‘equivalent’ resultaat (2/25) op de strook met het SmB-antigen opgemerkt. Geen significante resultaten werden gevonden (Fisher’s Exact-test en Chi-Square test).

Bij interpretatie van de LIA uitgevoerd op het serum (tabel 8), bemerken we één positief resultaat (1/11) en twee keer een ‘equivalent’ resultaat (2/11) in de patiëntengroep. Deze auto-antilichamen waren gevonden op de histonen-strook. Echter, geen significant verschil kon gevonden worden tussen de groepen onderling (Chi-Square test).


6. DISCUSSIE In dit onderzoek werd door middel van verschillende in vivo en in vitro testen nagegaan of er argumenten van auto-immuniteit/autoreactiviteit kunnen worden weerhouden bij patiënten met CRSwNP. Met de in vivo autologe serum huidtest werd er geen ‘weal en flare’ antwoord opwekt, na intradermale injectie van lichaamseigen serum, bij patiënten met CRSwNP en mensen uit de controlegroep. Dit sluit de aanwezigheid van systemische functionele auto-antilichamen tegen IgE en zijn hoge affiniteit receptor uit. Daarnaast werden er geen auto-antilichamen tegen nucleaire proteïnen en autoreactieve IgE’s gevonden in serum, nasale secreties en homogenisaat van CRSwNP-patiënten. Dit toont dus aan dat heden geen auto-antilichamen of autoreactieve IgE’s gevonden werden in CRSwNP.

In tegenstelling tot onze resultaten, toonde Zambetti et al. aan dat bij respectievelijk 55% en 8% van de patiënten met CRSwNP en een controle groep een positieve ASST kon gezien worden (129). Deze onderzoeksgroep stelde dat de aanwezigheid van anti-IgE en anti-FceRI auto-antilichamen of andere factoren die de vrijstelling van histamine kunnen bewerkstelligen, een rol kunnen spelen in het induceren en onderhouden van de eosinofiele inflammatie in CRSwNP.

Echter, een kritische interpretatie van een positieve ASST is noodzakelijk. Zoals eerder vermeld, gebruikt men deze test voor de differentiatie van autoreactieve urticaria met andere vormen van chronische urticaria. Enkele studies vermelden dan ook de aanwezigheid van anti-FcεRI bijna exclusief bij CU-patiënten met een positieve ASST (146). Evenwel werden auto-antilichamen tegen IgE en FcεRI gevonden bij ASST-positieve en -negatieve CU-patiënten (147), bij patiënten met niet-idiopatische urticaria, bij personen met andere ziekten en normale individuen (105, 148). Bijkomend werd een relatief hoge prevalentie van een positieve ASST gezien bij 30-50% van de volwassen patiënten met allergische of niet-allergische respiratoire symptomen. In twee van deze studies vertoonden ook 40-45% van de gezonde personen een positieve test (131, 149-152). Een panel van experten, daarentegen, vermeldde dat uit hun ervaring gezonde controles en patiënten zonder chronische urticaria geen positieve ASST vertonen, wat ook gezien werd in onze studie (133).

Deze studies wijzen er dan ook op dat een positieve ASST een niet-specifiek fenomeen is. Deze mogelijks vals positieve reacties zijn mogelijks toe te schrijven aan niet-specifieke reacties veroorzaakt door immuuncomplexen, aggregaten van immunoglobulinen, andere auto-antilichamen, enz (119, 153, 154). Deze stoffen zouden een niet-specifieke vrijstelling van histamine in basofielen en mastcellen induceren. Husz et al. adviseert daarom om met verdund serum te werken en zo deze niet-specifieke reacties te vermijden (155). De productie van bradykinine en formatie van C5a 34 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

gedurende het stollingsproces is een ander voorgesteld mechanisme als oorzaak van vals positieve reacties, al is dit nog niet in vitro bestudeerd. Tenslotte zou een niet-specifieke mastcel-degranulatie, veroorzaakt door het intradermaal injecteren van vloeistoffen, ook een positieve ASST kunnen induceren (156). Deze niet-specifieke reacties zou kunnen verklaren waarom de ASST slechts een positieve predictieve waarden van 55% heeft voor een positieve BAT (132).

Het is opmerkelijk dat verschillende studies, waarin de ASST gebruikt werd, uiteenlopende resultaten rapporteren. Naargelang de studie kan een positieve ASST gevonden worden bij 4-76% van de volwassen patiënten met chronische urticaria. Verschillen in de selectie van patiënten, methodologie, interpretatie van de test,… kunnen een verklaring geven voor deze uiteenlopende resultaten (133). Deze variatie in resultaten geeft aan dat er nood is aan standaardisatie van deze test. De ASST werd in deze studie afgenomen volgens de methodologie opgesteld door EAACI en GA2LEN (133). Verschil in methodologie kan mogelijks verklaren waarom we tegenstrijdige resultaten vermelden met de studie van Zambetti et al.

In een tweede deel van deze studie werd door middel van immunoblotting van serum en homogenisaat van patiënten met CRSwNP nagegaan of dat we autoreactieve IgE’s tegen humane proteïnen kunnen terugvinden. Echter, onze resultaten toonden geen IgE autoreactiviteit tegen lichaamseigen proteïnen aan. Deze autoreactieve IgE’s konden wel gevonden worden in het serum van personen met atopische dermatitis (positieve controle). Valenta et al. toonde aan dat patiënten met een chronische allergische inflammatie frequent autoreactieve IgE-antilichamen ontwikkelden. Deze auto-antilichamen werden gevonden bij 60% van de patiënten met atopische dermatitis (94). Het is mogelijk dat auto-antigenen worden herkend door autoreactieve IgE’s (Th1-activiteit) en deze IgE’s, via het mechanisme van kruisreactiviteit, bijdragen tot de allergische inflammatie (Th2-gemedieerd) (96). Evenwel is het nog niet duidelijk of dat deze Th1-activiteit, gezien bij patiënten met chronische allergische aandoeningen, een verband houdt met een allergisch immuunantwoord gericht tegen het eigen lichaam. De aanwezigheid van autoreactieve IgE’s kan dus louter een epifenomeen zijn (77). Daarnaast mag men niet vergeten dat zowel auto-immuun en allergische aandoeningen kunnen voorkomen bij eenzelfde persoon.


In een derde luik onderzochten we met de line immunoassay de aanwezigheid van ANA’s tegen 13 verschillende antigenen in het homogenisaat, serum en nasale secreties van patiënten met CRSwNP. Ook hier konden we geen positieve resultaten noteren. Tan et al. onderzocht de aanwezigheid van auto-antilichamen in CRSwNP. Vooral auto-antilichamen, gericht tegen nucleaire antigenen, zoals IgG en IgA anti-dsDNA werden in verhoogde mate teruggevonden. Deze studie suggereerde dat het micro-milieu van CRSwNP de expansie van autoreactieve B-cellen bevordert (128). Deze onderzoeksgroep toonde de aanwezigheid van antinucleaire auto-antilichamen in CRSwNP aan, al was dit enkel onderzocht geweest op homogenisaat. Of deze antilichamen, gericht tegen dsDNA, een oorzakelijk verband heeft met de ziekte of een epifenomeen is in een ernstige en meer persisterende vorm, moet nog onderzocht worden. Immers, ANA’s konden ook gevonden worden bij 20% van de gezonde individuen, echter in het serum (157). Onze studie kon deze bevindingen niet ondersteunen. De totale concentratie van IgE in het weefsel van patiënten met CRSwNP is in significante mate verhoogd in vergelijking met gezond weefsel (29). Bijkomend werd reeds een stijging van IgG en IgA aangetoond, meer bepaald een significante hogere fractie IgG4, maar een lagere fractie IgG2 (60). Via de ASST, de LIA en een immunoblotting zochten we onder meer naar autoreactieve antilichamen in het serum van patiënten met CRSwNP. Echter, konden we de aanwezigheid van deze antilichamen niet

aantonen.

Gezien

het

beperkte

aantal

gepubliceerde

studies

over

geassocieerde

auto-immuunziekten bij deze patiënten (158) en de relatief kleine oppervlakte van het aangetaste mucosa in CRSwNP, is het onwaarschijnlijk dat er significante verhoogde concentraties auto-antilichamen zouden circuleren in het serum. Dit beschouwend kunnen we steeds nog geen verklaring geven waarom we geen auto-antilichamen vinden in het homogenisaat en de nasale secreties van patiënten met CRSwNP. Microbiologische superantigenen zijn in staat om grote aantallen T-cellen te activeren, waarvan een deel van deze geactiveerde cellen specifiek kunnen zijn voor auto-antigenen. Een inflammatie, uitgelokt door een virale of bacteriële infectie, kan leiden tot activatie van antigeen-presenterende cellen en kan resulteren in een gestimuleerde verwerkingen en presentatie van auto-antigenen op de plaats van inflammatie (159). Daarnaast kan ongecontroleerde chronische inflammatie, met als gevolg uitgebreide weefselschade en necrose, leiden tot het vrijkomen van intracellulaire antigenen, die in normale omstandigheden niet voorkomen (77). CRSwNP wordt gekenmerkt door een chronische inflammatie met vorming van antilichamen tegen Stafylococcus aureus enterotoxines, zodat bovenstaande beschreven mechanisme mogelijks kan leiden tot auto-immuniteit in CRSwNP.


Garn et al. ging na of dat autoreactiviteit het resultaat kan zijn van een inflammatie veroorzaakt door allergie (77). Muizen werden gesensitiseerd aan ovalbumine en vervolgens blootgesteld aan ovalbumine met een aerosol. Chronische blootstelling resulteerde in een inflammatie van de luchtwegen, gekenmerkt door cellulaire infiltraten van eosinofielen en lymfocyten, remodeling,… Daarnaast ontwikkelden deze muizen autoreactieve antilichamen, welke in het serum gedetecteerd konden worden. Men kon besluiten dat allergische sensitisatie kon leiden tot een ‘break in tolerance’ tegen lichaamseigen proteïnen. In CRSwNP zien we ook kenmerken van een allergische inflammatie (cellulaire infiltraten van eosinofielen en lymfocyten, remodeling,…) en door de polyklonaliteit van IgE, gezien bij een subgroep van de CRSwNP-patiënten (groep 3), kan een reeks allergenen een continue stimulus geven aan mastcellen (66). Wanneer gekeken werd naar auto-immuniteit bij patiënten met astma, zag men dat de aanwezigheid van ANA’s het hoogst was bij mensen met acetylsalicylzuur geïnduceerde astma (160). Een opvallende gelijkenis is dat patiënten met CRSwNP die lijden aan astma en aspirineovergevoeligheid in een hogere mate IgE-antilichamen tegen SAE vertonen in het homogenisaat (61). Bachert et al. deelde patiënten met CRSwNP op in drie groepen (29). In groep 3, die 50% van alle individuen met neuspoliepen telde, werden in het neuspoliepweefsel polyklonale specifieke IgE-antilichamen, hoge spiegels totale IgE-antilichamen en specifieke IgE-antilichamen gevonden tegen Stafylococcus aureus enterotoxine A en B. Van Zele et al. toonde bovendien aan dat er bij 60% van een studiepopulatie met CRSwNP met IgE-antilichamen tegen SAE, ook specifieke IgE’s tegen SAE konden gevonden worden in het serum (60). Gezien bovenstaande bevindingen en de studies van Bachert en Van Zele zou het interessant zijn om een studiepopulatie samen te stellen uit de patiënten uit groep 3 en patiënten met IgE-antilichamen tegen SAE in het serum en nagaan of dezelfde resultaten gevonden worden. De belangrijkste beperking van deze studie is de steekproefgrootte. In geneeskundig wetenschappelijk onderzoek werkt men dikwijls met kleine steekproefaantallen. Men moet zich dus afvragen of dat door de ontoereikende steekproefgrootte een bepaalde test te weinig power heeft om een statistisch relevant verschil tussen twee groepen aan te tonen. In onze resultaten komen we vaak niet-significante waarden uit. We konden bijvoorbeeld geen significant verschil aantonen tussen beide groepen als we keken naar de prevalentie van astma, al werd dit vroeger reeds aangetoond (6, 21).


Verder is het belangrijk enkele opmerkingen te vermelden: de deelnemers met astma zijn niet getest geweest door middel van spirometrie,… en deze patiënten gaven dus zelf aan dat zij astma hadden. Vervolgens hebben we geen basofiel activatie test uitgevoerd, gezien de negatieve resultaten van de ASST, de hoge negatieve predictieve waarde en de kostprijs van deze test. Bij uitvoering van de line immunoassay vertoonden veel stalen van nasale secreties ‘high background’. Dit konden we niet verklaren, maar normaal wordt deze test uitgevoerd met serumstalen. Pinkhoff Geneeskundig Woordenboek definieert auto-immuunziekte als een aandoening die berust op de vorming van antistoffen, gericht tegen lichaamseigen cellen en weefsels, doordat het lichaam het vermogen heeft verloren om eigen en lichaamsvreemde eiwitten van elkaar te onderscheiden (71). Met deze studie hebben we echter geen auto-antilichamen kunnen aantonen bij patiënten met CRSwNP, zodat chronische rhinosinusitis met nasale polyposis volgens ons niet voldoet aan deze definitie. We zouden CRSwNP desalniettemin kunnen indelen onder ‘immuun-gemedieerde inflammatoire aandoeningen’ (IMID’s, immune-mediated inflammatory disorders). Deze relatief nieuwe term wordt gebruikt voor het beschrijven van een groep van ogenschijnlijke ongerelateerde aandoeningen, welke een gemeenschappelijke ‘pathway’ delen (161). IMID’s vertonen een immuunantwoord dat onaangepast en overdreven is en wordt veroorzaakt, gekenmerkt of begeleid door een dysregulatie van het cytokine-milieu. Daarnaast veroorzaken ze ook acute of chronische inflammatoire schade in een orgaansysteem (162). Aan deze drie kenmerken voldoet CRSwNP. Men kan besluiten dat met deze drie kleinschalige onderzoeken, geen argumenten van auto-immuniteit/autoreactiviteit in CRSwNP kunnen weerhouden worden. Gezien de tegenstrijdige resultaten met andere studies is verder onderzoek aangewezen, zodat dit in de toekomst mogelijks kan leiden tot een verdere differentiatie en karakterisatie van bepaalde groepen van patiënten met chronische rhinosinusitis met nasale polyposis. Deze differentiatie kan immers deuren openen naar een betere opvolging van deze patiënten en eventueel tot nieuwe behandelingsstrategieën leiden.


7. BIBLIOGRAFIE 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology Supplement. 2007(20):1-136. Epub 2007/09/12. 2. Van Zele T, Claeys S, Gevaert P, Van Maele G, Holtappels G, Van Cauwenberge P, et al. Differentiation of chronic sinus diseases by measurement of inflammatory mediators. Allergy. 2006;61(11):1280-9. Epub 2006/09/28. 3. Gevaert P. Eosinophilic inflammation in nasal polyposis: regulation of interleukin-5 and interleukin-5 receptor alpha isoforms. Ghent: Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University; 2004. 4. Van Zele T. Differentiation of chronic sinus disease and impact of Staphylococcus aureus enterotoxins. Ghent: Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University; 2008. 5. Klossek JM, Neukirch F, Pribil C, Jankowski R, Serrano E, Chanal I, et al. Prevalence of nasal polyposis in France: a cross-sectional, case-control study. Allergy. 2005;60(2):233-7. Epub 2005/01/14. 6. Hedman J, Kaprio J, Poussa T, Nieminen MM. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. International journal of epidemiology. 1999;28(4):717-22. Epub 1999/09/10. 7. Drake-Lee AB, Lowe D, Swanston A, Grace A. Clinical profile and recurrence of nasal polyps. The Journal of laryngology and otology. 1984;98(8):783-93. Epub 1984/08/01. 8. Larsen K, Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta otolaryngologica. 2002;122(2):179-82. Epub 2002/04/09. 9. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Bende M. Prevalence of nasal polyps in adults: the Skovde population-based study. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2003;112(7):625-9. Epub 2003/08/09. 10. Drake-Lee AB, Morgan DW. Nasal polyps and sinusitis in children with cystic fibrosis. The Journal of laryngology and otology. 1989;103(8):753-5. Epub 1989/08/01. 11. Triglia JM, Nicollas R. Nasal and sinus polyposis in children. The Laryngoscope. 1997;107(7):963-6. Epub 1997/07/01. 12. Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS. The prevalence of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Clinical otolaryngology and allied sciences. 2000;25(1):19-22. Epub 2000/04/14. 13. Greisner WA, 3rd, Settipane GA. Hereditary factor for nasal polyps. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies. 1996;17(5):283-6. Epub 1996/09/01. 14. Rugina M, Serrano E, Klossek JM, Crampette L, Stoll D, Bebear JP, et al. Epidemiological and clinical aspects of nasal polyposis in France; the ORLI group experience. Rhinology. 2002;40(2):75-9. Epub 2002/07/03. 15. Bachert C, Hormann K, Mosges R, Rasp G, Riechelmann H, Muller R, et al. An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis. Allergy. 2003;58(3):176-91. Epub 2003/03/26. 16. Mygind N, Lildholdt T. Nasal polyposis: an inflammatory disease and its treatment. Copenhagen: Munksgaard; 1997. 17. Radenne F, Lamblin C, Vandezande LM, Tillie-Leblond I, Darras J, Tonnel AB, et al. Quality of life in nasal polyposis. The Journal of allergy and clinical immunology. 1999;104(1):79-84. Epub 1999/07/10. 18. Alobid I, Benitez P, Pujols L, Maldonado M, Bernal-Sprekelsen M, Morello A, et al. Severe nasal polyposis and its impact on quality of life. The effect of a short course of oral steroids followed by long-term intranasal steroid treatment. Rhinology. 2006;44(1):8-13. Epub 2006/03/23. 19. Zeitz HJ, Jarmoszuk I. Nasal polyps, bronchial asthma, and aspirin sensitivity: the Samter syndrome. Comprehensive therapy. 1985;11(6):21-6. Epub 1985/06/01. 39 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

20. Settipane GA. Asthma, aspirin intolerance and nasal polyps. New England and regional allergy proceedings. 1986;7(1):32-7. Epub 1986/01/01. 21. Larsen K. The clinical relationship of nasal polyps to asthma. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies. 1996;17(5):243-9. Epub 1996/09/01. 22. Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. Allergy and asthma proceedings : the official journal of regional and state allergy societies. 1996;17(5):231-6. Epub 1996/09/01. 23. Ceylan E, Gencer M, San I. Nasal polyps and the severity of asthma. Respirology (Carlton, Vic). 2007;12(2):272-6. Epub 2007/02/15. 24. Samter M, Beers RF, Jr. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. Annals of internal medicine. 1968;68(5):975-83. Epub 1968/05/01. 25. Nakamura H, Kawasaki M, Higuchi Y, Takahashi S. Effects of sinus surgery on asthma in aspirin triad patients. Acta oto-laryngologica. 1999;119(5):592-8. Epub 1999/09/09. 26. Perez-Novo CA, Claeys C, Van Cauwenberge P, Bachert C. Expression of eicosanoid receptors subtypes and eosinophilic inflammation: implication on chronic rhinosinusitis. Respiratory research. 2006;7:75. Epub 2006/05/13. 27. Perez-Novo CA, Watelet JB, Claeys C, Van Cauwenberge P, Bachert C. Prostaglandin, leukotriene, and lipoxin balance in chronic rhinosinusitis with and without nasal polyposis. The Journal of allergy and clinical immunology. 2005;115(6):1189-96. Epub 2005/06/09. 28. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Cuvelier C, van Cauwenberge P. Nasal polyposis: from cytokines to growth. American journal of rhinology. 2000;14(5):279-90. Epub 2000/11/09. 29. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van Cauwenberge P. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. The Journal of allergy and clinical immunology. 2001;107(4):607-14. Epub 2001/04/11. 30. Gevaert P, Bachert C, Holtappels G, Novo CP, Van der Heyden J, Fransen L, et al. Enhanced soluble interleukin-5 receptor alpha expression in nasal polyposis. Allergy. 2003;58(5):371-9. Epub 2003/05/20. 31. Stoop AE, van der Heijden HA, Biewenga J, van der Baan S. Eosinophils in nasal polyps and nasal mucosa: an immunohistochemical study. The Journal of allergy and clinical immunology. 1993;91(2):616-22. Epub 1993/02/01. 32. Settipane GA, Chafee FH. Nasal polyps in asthma and rhinitis. A review of 6,037 patients. The Journal of allergy and clinical immunology. 1977;59(1):17-21. Epub 1977/01/01. 33. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Stierna P, Bende M. Evaluation of methods for endoscopic staging of nasal polyposis. Acta oto-laryngologica. 2000;120(1):72-6. Epub 2000/04/25. 34. Lund VJ. Management of nasal polyps: is objective assessment possible? Acta oto-rhinolaryngologica Belgica. 1995;49(3):219-24. Epub 1995/01/01. 35. Lund VJ, MacKay IS. Outcome assessment of endoscopic sinus surgery. Journal of the Royal Society of Medicine. 1994;87(2):70-2. Epub 1994/02/01. 36. Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitus. Rhinology. 1993;31(4):183-4. Epub 1993/12/01. 37. Van Bruaene N, Derycke L, Perez-Novo CA, Gevaert P, Holtappels G, De Ruyck N, et al. TGFbeta signaling and collagen deposition in chronic rhinosinusitis. The Journal of allergy and clinical immunology. 2009;124(2):253-9, 9 e1-2. Epub 2009/06/09. 38. Bachert C, Wagenmann M, Rudack C, Hopken K, Hillebrandt M, Wang D, et al. The role of cytokines in infectious sinusitis and nasal polyposis. Allergy. 1998;53(1):2-13. Epub 1998/03/10. 39. Coste A, Rateau JG, Roudot-Thoraval F, Chapelin C, Gilain L, Poron F, et al. Increased epithelial cell proliferation in nasal polyps. Archives of otolaryngology--head & neck surgery. 1996;122(4):432-6. Epub 1996/04/01. 40. Huvenne W, van Bruaene N, Zhang N, van Zele T, Patou J, Gevaert P, et al. Chronic rhinosinusitis with and without nasal polyps: what is the difference? Current allergy and asthma reports. 2009;9(3):213-20. Epub 2009/04/08.


41. Zhang N, Van Zele T, Perez-Novo C, Van Bruaene N, Holtappels G, DeRuyck N, et al. Different types of T-effector cells orchestrate mucosal inflammation in chronic sinus disease. The Journal of allergy and clinical immunology. 2008;122(5):961-8. Epub 2008/09/23. 42. Caplin I, Haynes JT, Spahn J. Are nasal polyps an allergic phenomenon? Annals of allergy. 1971;29(12):631-4. Epub 1971/12/01. 43. Pawankar R, Nonaka M. Inflammatory mechanisms and remodeling in chronic rhinosinusitis and nasal polyps. Current allergy and asthma reports. 2007;7(3):202-8. Epub 2007/04/24. 44. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY, White R, Vic P, Godard P, et al. Asthma: a disease remodeling the airways. Allergy. 1992;47(1):3-11. Epub 1992/02/01. 45. Van Bruaene N, Bachert C. Tissue remodeling in chronic rhinosinusitis. Current opinion in allergy and clinical immunology. 2011;11(1):8-11. Epub 2010/12/15. 46. Watelet JB, Bachert C, Claeys C, Van Cauwenberge P. Matrix metalloproteinases MMP-7, MMP-9 and their tissue inhibitor TIMP-1: expression in chronic sinusitis vs nasal polyposis. Allergy. 2004;59(1):54-60. Epub 2003/12/17. 47. Lee YM, Kim SS, Kim HA, Suh YJ, Lee SK, Nahm DH, et al. Eosinophil inflammation of nasal polyp tissue: relationships with matrix metalloproteinases, tissue inhibitor of metalloproteinase-1, and transforming growth factor-beta1. Journal of Korean medical science. 2003;18(1):97-102. Epub 2003/02/18. 48. Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, Cuvelier C, Cauwenberge P, Bachert C. Organization of secondary lymphoid tissue and local IgE formation to Staphylococcus aureus enterotoxins in nasal polyp tissue. Allergy. 2005;60(1):71-9. Epub 2004/12/04. 49. Bachert C, Wagenmann M, Hauser U, Rudack C. IL-5 synthesis is upregulated in human nasal polyp tissue. The Journal of allergy and clinical immunology. 1997;99(6 Pt 1):837-42. Epub 1997/06/01. 50. Warringa RA, Mengelers HJ, Raaijmakers JA, Bruijnzeel PL, Koenderman L. Upregulation of formyl-peptide and interleukin-8-induced eosinophil chemotaxis in patients with allergic asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 1993;91(6):1198-205. Epub 1993/06/01. 51. Walsh GM, Hartnell A, Wardlaw AJ, Kurihara K, Sanderson CJ, Kay AB. IL-5 enhances the in vitro adhesion of human eosinophils, but not neutrophils, in a leucocyte integrin (CD11/18)dependent manner. Immunology. 1990;71(2):258-65. Epub 1990/10/01. 52. Simon HU, Yousefi S, Schranz C, Schapowal A, Bachert C, Blaser K. Direct demonstration of delayed eosinophil apoptosis as a mechanism causing tissue eosinophilia. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 1997;158(8):3902-8. Epub 1997/04/15. 53. Bachert C, Zhang N, Holtappels G, De Lobel L, van Cauwenberge P, Liu S, et al. Presence of IL5 protein and IgE antibodies to staphylococcal enterotoxins in nasal polyps is associated with comorbid asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2010;126(5):962-8, 8 e1-6. Epub 2010/09/03. 54. Salvi S, Semper A, Blomberg A, Holloway J, Jaffar Z, Papi A, et al. Interleukin-5 production by human airway epithelial cells. American journal of respiratory cell and molecular biology. 1999;20(5):984-91. Epub 1999/05/05. 55. Jahnsen FL, Haye R, Gran E, Brandtzaeg P, Johansen FE. Glucocorticosteroids inhibit mRNA expression for eotaxin, eotaxin-2, and monocyte-chemotactic protein-4 in human airway inflammation with eosinophilia. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 1999;163(3):1545-51. Epub 1999/07/22. 56. Foster PS, Hogan SP, Ramsay AJ, Matthaei KI, Young IG. Interleukin 5 deficiency abolishes eosinophilia, airways hyperreactivity, and lung damage in a mouse asthma model. The Journal of experimental medicine. 1996;183(1):195-201. Epub 1996/01/01. 57. Foster PS, Hogan SP, Yang M, Mattes J, Young IG, Matthaei KI, et al. Interleukin-5 and eosinophils as therapeutic targets for asthma. Trends in molecular medicine. 2002;8(4):162-7. Epub 2002/04/03.


58. Mould AW, Ramsay AJ, Matthaei KI, Young IG, Rothenberg ME, Foster PS. The effect of IL-5 and eotaxin expression in the lung on eosinophil trafficking and degranulation and the induction of bronchial hyperreactivity. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2000;164(4):2142-50. Epub 2000/02/05. 59. Minnicozzi M, Duran WN, Gleich GJ, Egan RW. Eosinophil granule proteins increase microvascular macromolecular transport in the hamster cheek pouch. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 1994;153(6):2664-70. Epub 1994/09/15. 60. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, van Cauwenberge P, Bachert C. Local immunoglobulin production in nasal polyposis is modulated by superantigens. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2007;37(12):1840-7. Epub 2007/10/19. 61. Van Zele T, Gevaert P, Watelet JB, Claeys G, Holtappels G, Claeys C, et al. Staphylococcus aureus colonization and IgE antibody formation to enterotoxins is increased in nasal polyposis. The Journal of allergy and clinical immunology. 2004;114(4):981-3. Epub 2004/10/14. 62. Fraser J, Arcus V, Kong P, Baker E, Proft T. Superantigens - powerful modifiers of the immune system. Molecular medicine today. 2000;6(3):125-32. Epub 2000/02/26. 63. Bachert C, Zhang N, van Zele T, Gevaert P, Patou J, van Cauwenberge P. Staphylococcus aureus enterotoxins as immune stimulants in chronic rhinosinusitis. Clinical allergy and immunology. 2007;20:163-75. Epub 2007/05/31. 64. Patou J, Gevaert P, Van Zele T, Holtappels G, van Cauwenberge P, Bachert C. Staphylococcus aureus enterotoxin B, protein A, and lipoteichoic acid stimulations in nasal polyps. The Journal of allergy and clinical immunology. 2008;121(1):110-5. Epub 2007/11/06. 65. Leung DY, Harbeck R, Bina P, Reiser RF, Yang E, Norris DA, et al. Presence of IgE antibodies to staphylococcal exotoxins on the skin of patients with atopic dermatitis. Evidence for a new group of allergens. The Journal of clinical investigation. 1993;92(3):1374-80. Epub 1993/09/01. 66. Bachert C, Zhang N, Patou J, van Zele T, Gevaert P. Role of staphylococcal superantigens in upper airway disease. Current opinion in allergy and clinical immunology. 2008;8(1):34-8. Epub 2008/01/12. 67. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012;50(1):1-12. Epub 2012/04/04. 68. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, Beule A, Wormald PJ, Mayr S, et al. Oral steroids and doxycycline: two different approaches to treat nasal polyps. The Journal of allergy and clinical immunology. 2010;125(5):1069-76 e4. Epub 2010/05/11. 69. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, Van Steen K, Van Zele T, Acke F, et al. Mepolizumab, a humanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. The Journal of allergy and clinical immunology. 2011;128(5):989-95 e1-8. Epub 2011/10/01. 70. Dalziel K, Stein K, Round A, Garside R, Royle P. Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps. Health technology assessment (Winchester, England). 2003;7(17):iii, 1-159. Epub 2003/09/13. 71. Pinkhof Geneeskundige Woordenboek. 11th ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. p. 107-8. 72. Valenta R, Mittermann I, Werfel T, Garn H, Renz H. Linking allergy to autoimmune disease. Trends in immunology. 2009;30(3):109-16. Epub 2009/02/24. 73. Bischoff SC. Role of mast cells in allergic and non-allergic immune responses: comparison of human and murine data. Nature reviews Immunology. 2007;7(2):93-104. Epub 2007/01/30. 74. Kay AB, Bousquet J, Holt PG, Kaplan AP. Allergy and allergic disease. Oxford, England: Blackwell Science; 2008. 75. Black P. Why is the prevalence of allergy and autoimmunity increasing? Trends in immunology. 2001;22(7):354-5. Epub 2001/07/20.


76. Bach JF. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. The New England journal of medicine. 2002;347(12):911-20. Epub 2002/09/20. 77. Garn H, Mittermann I, Valenta R, Renz H. Autosensitization as a pathomechanism in asthma. Annals of the New York Academy of Sciences. 2007;1107:417-25. Epub 2007/09/07. 78. Ziegler SF. FOXP3: of mice and men. Annual review of immunology. 2006;24:209-26. Epub 2006/03/23. 79. Sakaguchi S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+ regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self. Nature immunology. 2005;6(4):345-52. Epub 2005/03/24. 80. Hori S, Nomura T, Sakaguchi S. Control of regulatory T cell development by the transcription factor Foxp3. Science (New York, NY). 2003;299(5609):1057-61. Epub 2003/01/11. 81. Gambineri E, Torgerson TR, Ochs HD. Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, and X-linked inheritance (IPEX), a syndrome of systemic autoimmunity caused by mutations of FOXP3, a critical regulator of T-cell homeostasis. Current opinion in rheumatology. 2003;15(4):430-5. Epub 2003/06/24. 82. Umetsu DT, DeKruyff RH. The regulation of allergy and asthma. Immunological reviews. 2006;212:238-55. Epub 2006/08/15. 83. Hertl M, Eming R, Veldman C. T cell control in autoimmune bullous skin disorders. The Journal of clinical investigation. 2006;116(5):1159-66. Epub 2006/05/04. 84. Werfel T, Morita A, Grewe M, Renz H, Wahn U, Krutmann J, et al. Allergen specificity of skininfiltrating T cells is not restricted to a type-2 cytokine pattern in chronic skin lesions of atopic dermatitis. The Journal of investigative dermatology. 1996;107(6):871-6. Epub 1996/12/01. 85. Grewe M, Bruijnzeel-Koomen CA, Schopf E, Thepen T, Langeveld-Wildschut AG, Ruzicka T, et al. A role for Th1 and Th2 cells in the immunopathogenesis of atopic dermatitis. Immunology today. 1998;19(8):359-61. Epub 1998/08/26. 86. Hamid Q, Boguniewicz M, Leung DY. Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. The Journal of clinical investigation. 1994;94(2):870-6. Epub 1994/08/01. 87. Bieber T. Atopic dermatitis. The New England journal of medicine. 2008;358(14):1483-94. Epub 2008/04/04. 88. Hansen G, Berry G, DeKruyff RH, Umetsu DT. Allergen-specific Th1 cells fail to counterbalance Th2 cell-induced airway hyperreactivity but cause severe airway inflammation. The Journal of clinical investigation. 1999;103(2):175-83. Epub 1999/01/23. 89. Larche M, Robinson DS, Kay AB. The role of T lymphocytes in the pathogenesis of asthma. The Journal of allergy and clinical immunology. 2003;111(3):450-63; quiz 64. Epub 2003/03/19. 90. Bischoff SC, Sellge G. Immune mechanisms in food-induced disease. In: Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA, editors. Food Allergy: Adverse Reactions to Foods and Food Additives. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Science; 2003. p. 14-38. 91. Leung DY. Atopic dermatitis: new insights and opportunities for therapeutic intervention. The Journal of allergy and clinical immunology. 2000;105(5):860-76. Epub 2000/05/16. 92. Leung DY. Role of IgE in atopic dermatitis. Current opinion in immunology. 1993;5(6):956-62. Epub 1993/12/01. 93. Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet. 2003;361(9352):151-60. Epub 2003/01/18. 94. Valenta R, Maurer D, Steiner R, Seiberler S, Sperr WR, Valent P, et al. Immunoglobulin E response to human proteins in atopic patients. The Journal of investigative dermatology. 1996;107(2):203-8. Epub 1996/08/01. 95. Natter S, Seiberler S, Hufnagl P, Binder BR, Hirschl AM, Ring J, et al. Isolation of cDNA clones coding for IgE autoantigens with serum IgE from atopic dermatitis patients. FASEB journal : official publication of the Federation of American Societies for Experimental Biology. 1998;12(14):1559-69. Epub 1998/11/07.


96. Valenta R, Duchene M, Pettenburger K, Sillaber C, Valent P, Bettelheim P, et al. Identification of profilin as a novel pollen allergen; IgE autoreactivity in sensitized individuals. Science (New York, NY). 1991;253(5019):557-60. Epub 1991/08/02. 97. Crameri R, Faith A, Hemmann S, Jaussi R, Ismail C, Menz G, et al. Humoral and cell-mediated autoimmunity in allergy to Aspergillus fumigatus. The Journal of experimental medicine. 1996;184(1):265-70. Epub 1996/07/01. 98. Mayer C, Appenzeller U, Seelbach H, Achatz G, Oberkofler H, Breitenbach M, et al. Humoral and cell-mediated autoimmune reactions to human acidic ribosomal P2 protein in individuals sensitized to Aspergillus fumigatus P2 protein. The Journal of experimental medicine. 1999;189(9):1507-12. Epub 1999/05/04. 99. Appenzeller U, Meyer C, Menz G, Blaser K, Crameri R. IgE-mediated reactions to autoantigens in allergic diseases. International archives of allergy and immunology. 1999;118(2-4):193-6. Epub 1999/05/04. 100. Spitzauer S, Schweiger C, Sperr WR, Pandjaitan B, Valent P, Muhl S, et al. Molecular characterization of dog albumin as a cross-reactive allergen. The Journal of allergy and clinical immunology. 1994;93(3):614-27. Epub 1994/03/01. 101. Schmid-Grendelmeier P, Fluckiger S, Disch R, Trautmann A, Wuthrich B, Blaser K, et al. IgEmediated and T cell-mediated autoimmunity against manganese superoxide dismutase in atopic dermatitis. The Journal of allergy and clinical immunology. 2005;115(5):1068-75. Epub 2005/05/04. 102. Kinaciyan T, Natter S, Kraft D, Stingl G, Valenta R. IgE autoantibodies monitored in a patient with atopic dermatitis under cyclosporin A treatment reflect tissue damage. The Journal of allergy and clinical immunology. 2002;109(4):717-9. Epub 2002/04/10. 103. Aichberger KJ, Mittermann I, Reininger R, Seiberler S, Swoboda I, Spitzauer S, et al. Hom s 4, an IgE-reactive autoantigen belonging to a new subfamily of calcium-binding proteins, can induce Th cell type 1-mediated autoreactivity. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 2005;175(2):1286-94. Epub 2005/07/09. 104. Mittermann I, Reininger R, Zimmermann M, Gangl K, Reisinger J, Aichberger KJ, et al. The IgEreactive autoantigen Hom s 2 induces damage of respiratory epithelial cells and keratinocytes via induction of IFN-gamma. The Journal of investigative dermatology. 2008;128(6):1451-9. Epub 2007/12/15. 105. Marone G, Spadaro G, Palumbo C, Condorelli G. The anti-IgE/anti-FcepsilonRIalpha autoantibody network in allergic and autoimmune diseases. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 1999;29(1):17-27. Epub 1999/03/03. 106. Scharenberg AM, Kinet JP. Early events in mast cell signal transduction. Chemical immunology. 1995;61:72-87. Epub 1995/01/01. 107. Marone G, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. Effects of arachidonic acid and its metabolites on antigen-induced histamine release from human basophils in vitro. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 1979;123(4):1669-77. Epub 1979/10/01. 108. Marone G. Asthma: recent advances. Immunology today. 1998;19(1):5-9. Epub 1998/02/18. 109. Marone G, Kagey-Sobotka A, Lichtenstein LM. IgE-mediated histamine release from human basophils: differences between antigen E- and anti-IgE-induced secretion. International archives of allergy and applied immunology. 1981;65(3):339-48. Epub 1981/01/01. 110. Genovese A, Patella V, De Crescenzo G, De Paulis A, Spadaro G, Marone G. Loratadine and desethoxylcarbonyl-loratadine inhibit the immunological release of mediators from human Fc epsilon RI+ cells. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 1997;27(5):559-67. Epub 1997/05/01. 111. Lichtenstein LM, Kagey-Sobotka A, White JM, Hamilton RG. Anti-human IgG causes basophil histamine release by acting on IgG-IgE complexes bound to IgE receptors. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 1992;148(12):3929-36. Epub 1992/06/15. 112. Fiebiger E, Maurer D, Holub H, Reininger B, Hartmann G, Woisetschlager M, et al. Serum IgG autoantibodies directed against the alpha chain of Fc epsilon RI: a selective marker and pathogenetic 44 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

factor for a distinct subset of chronic urticaria patients? The Journal of clinical investigation. 1995;96(6):2606-12. Epub 1995/12/01. 113. Nawata Y, Koike T, Yanagisawa T, Iwamoto I, Itaya T, Yoshida S, et al. Anti-IgE autoantibody in patients with bronchial asthma. Clinical and experimental immunology. 1984;58(2):348-56. Epub 1984/11/01. 114. Nawata Y, Koike T, Hosokawa H, Tomioka H, Yoshida S. Anti-IgE autoantibody in patients with atopic dermatitis. Journal of immunology (Baltimore, Md : 1950). 1985;135(1):478-82. Epub 1985/07/01. 115. Gruber BL, Kaufman LD, Marchese MJ, Roth W, Kaplan AP. Anti-IgE autoantibodies in systemic lupus erythematosus. Prevalence and biologic activity. Arthritis and rheumatism. 1988;31(8):1000-6. Epub 1988/08/01. 116. Kaufman LD, Gruber BL, Marchese MJ, Seibold JR. Anti-IgE autoantibodies in systemic sclerosis (scleroderma). Annals of the rheumatic diseases. 1989;48(3):201-5. Epub 1989/03/01. 117. Williams RC, Jr., Griffiths RW, Emmons JD, Field RC. Naturally occurring human antiglobulins with specificity for E. The Journal of clinical investigation. 1972;51(4):955-63. Epub 1972/04/01. 118. Hide M, Francis DM, Grattan CE, Hakimi J, Kochan JP, Greaves MW. Autoantibodies against the high-affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. The New England journal of medicine. 1993;328(22):1599-604. Epub 1993/06/03. 119. Fiebiger E, Hammerschmid F, Stingl G, Maurer D. Anti-FcepsilonRIalpha autoantibodies in autoimmune-mediated disorders. Identification of a structure-function relationship. The Journal of clinical investigation. 1998;101(1):243-51. Epub 1998/02/14. 120. von Muhlen CA, Tan EM. Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheumatic diseases. Seminars in arthritis and rheumatism. 1995;24(5):323-58. Epub 1995/04/01. 121. Ohkouchi K, Mizutani H, Tanaka M, Takahashi M, Nakashima K, Shimizu M. Anti-elongation factor-1alpha autoantibody in adult atopic dermatitis patients. International immunology. 1999;11(10):1635-40. Epub 1999/10/03. 122. Ochs RL, Muro Y, Si Y, Ge H, Chan EK, Tan EM. Autoantibodies to DFS 70 kd/transcription coactivator p75 in atopic dermatitis and other conditions. The Journal of allergy and clinical immunology. 2000;105(6 Pt 1):1211-20. Epub 2000/06/16. 123. Brandt EB, Sivaprasad U. Th2 Cytokines and Atopic Dermatitis. Journal of clinical & cellular immunology. 2011;2(3). Epub 2011/10/14. 124. Van Bruaene N, Perez-Novo CA, Basinski TM, Van Zele T, Holtappels G, De Ruyck N, et al. Tcell regulation in chronic paranasal sinus disease. The Journal of allergy and clinical immunology. 2008;121(6):1435-41, 41 e1-3. Epub 2008/04/22. 125. Kato A, Peters A, Suh L, Carter R, Harris KE, Chandra R, et al. Evidence of a role for B cellactivating factor of the TNF family in the pathogenesis of chronic rhinosinusitis with nasal polyps. The Journal of allergy and clinical immunology. 2008;121(6):1385-92, 92 e1-2. Epub 2008/04/16. 126. Thorn M, Lewis RH, Mumbey-Wafula A, Kantrowitz S, Spatz LA. BAFF overexpression promotes anti-dsDNA B-cell maturation and antibody secretion. Cellular immunology. 2010;261(1):922. Epub 2009/11/17. 127. Mackay F, Schneider P. Cracking the BAFF code. Nature reviews Immunology. 2009;9(7):491502. Epub 2009/06/13. 128. Tan BK, Li QZ, Suh L, Kato A, Conley DB, Chandra RK, et al. Evidence for intranasal antinuclear autoantibodies in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. The Journal of allergy and clinical immunology. 2011;128(6):1198-206 e1. Epub 2011/10/15. 129. Zambetti G, Ciofalo A, Soldo P, Fusconi M, Romeo R, Greco A, et al. Autologous serum skin test reactivity and basophil histamine release test in patients with nasal polyposis: preliminary results. International journal of immunopathology and pharmacology. 2010;23(2):641-7. Epub 2010/07/22. 130. Zhai L, Sun Y, Tang L, Liu H. Polymorphism between loci for human leukocyte antigens DR and DQ in patients with nasal polyps. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2007;116(1):66-8. Epub 2007/02/20. 45 Masterproef – Henryk Bonte Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten

131. Guttman-Yassky E, Bergman R, Maor C, Mamorsky M, Pollack S, Shahar E. The autologous serum skin test in a cohort of chronic idiopathic urticaria patients compared to respiratory allergy patients and healthy individuals. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2007;21(1):35-9. Epub 2007/01/09. 132. Sabroe RA, Grattan CE, Francis DM, Barr RM, Kobza Black A, Greaves MW. The autologous serum skin test: a screening test for autoantibodies in chronic idiopathic urticaria. The British journal of dermatology. 1999;140(3):446-52. Epub 1999/05/08. 133. Konstantinou GN, Asero R, Maurer M, Sabroe RA, Schmid-Grendelmeier P, Grattan CE. EAACI/GA(2)LEN task force consensus report: the autologous serum skin test in urticaria. Allergy. 2009;64(9):1256-68. Epub 2009/08/05. 134. Hyry H, Elg P, Ranki A. A commercial histamine release test and autologous serum skin test in the diagnosis of autoimmune urticaria. Allergy. 2006;61(9):1147-8. Epub 2006/08/22. 135. (GINA) GIfA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2011. 136. Asero R, Tedeschi A, Lorini M, Salimbeni R, Zanoletti T, Miadonna A. Chronic urticaria: novel clinical and serological aspects. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2001;31(7):1105-10. Epub 2001/07/27. 137. Bowler SD, Smith SM, Lavercombe PS. Heparin inhibits the immediate response to antigen in the skin and lungs of allergic subjects. The American review of respiratory disease. 1993;147(1):160-3. Epub 1993/01/01. 138. Fagiolo U, Cancian M, Bertollo L, Peserico A, Amadori A. Inhibitory effect of heparin on skin reactivity to autologous serum in chronic idiopathic urticaria. The Journal of allergy and clinical immunology. 1999;103(6):1143-7. Epub 1999/06/09. 139. Kalpaklioglu AF, Demirel YS, Saryal S, Misirligil Z. Effect of pretreatment with heparin on pulmonary and cutaneous response. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma. 1997;34(4):337-43. Epub 1997/01/01. 140. Antczak-Marczak M, Kuna P. [The effect of heparin on release of histamine from basophils under the influence of MCAF/MCP-I in patients with bronchial asthma]. Pneumonologia i alergologia polska : organ Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, i Instytutu Gruzlicy i Chorob Pluc. 1997;65(9-10):581-7. Epub 1997/01/01. Wplyw heparyny na uwalnianie histaminy z bazofilow pod wplywem MCAF/MCP-I u chorych na astme oskrzelowa. 141. Antczak-Marczak M, Kuna P. [The influence of heparin on histamine level in plasma during the early reaction phase of asthma]. Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej. 1997;97(1):7-14. Epub 1997/01/01. Wplyw heparyny na poziom histaminy w osoczu we wczesnej fazie reakcji astmatycznej. 142. Dreborg S. Skin tests used in type I allergy testing Position paper. Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44 Suppl 10:159. Epub 1989/01/01. 143. Lagnado R, King AJ, Donald F, Dua HS. A protocol for low contamination risk of autologous serum drops in the management of ocular surface disorders. The British journal of ophthalmology. 2004;88(4):464-5. Epub 2004/03/20. 144. Meheus L, van Venrooij WJ, Wiik A, Charles PJ, Tzioufas AG, Meyer O, et al. Multicenter validation of recombinant, natural and synthetic antigens used in a single multiparameter assay for the detection of specific anti-nuclear autoantibodies in connective tissue disorders. Clinical and experimental rheumatology. 1999;17(2):205-14. Epub 1999/05/26. 145. Avrameas S, Ternynck T. Natural autoantibodies: the other side of the immune system. Research in immunology. 1995;146(4-5):235-48. Epub 1995/05/01. 146. Niimi N, Francis DM, Kermani F, O'Donnell BF, Hide M, Kobza-Black A, et al. Dermal mast cell activation by autoantibodies against the high affinity IgE receptor in chronic urticaria. The Journal of investigative dermatology. 1996;106(5):1001-6. Epub 1996/05/01.


147. Staubach P, Onnen K, Vonend A, Metz M, Siebenhaar F, Tschentscher I, et al. Autologous whole blood injections to patients with chronic urticaria and a positive autologous serum skin test: a placebo-controlled trial. Dermatology. 2006;212(2):150-9. Epub 2006/02/18. 148. Zuberbier T, Henz BM, Fiebiger E, Maurer D, Stingl G. Anti-FcepsilonRIalpha serum autoantibodies in different subtypes of urticaria. Allergy. 2000;55(10):951-4. Epub 2000/10/13. 149. Mari A. Allergy-like asthma and rhinitis. A cross-sectional survey of a respiratory cohort and a diagnostic approach using the autologous serum skin test. International archives of allergy and immunology. 2004;133(1):29-39. Epub 2003/12/03. 150. Jang AS, Park JS, Lee JH, Park SW, Kim DJ, Park CS. Autologous serum skin test for autoantibodies is associated with airway hyperresponsiveness in patients with asthma. Respiration; international review of thoracic diseases. 2007;74(3):293-6. Epub 2006/10/10. 151. Tedeschi A, Comi AL, Lorini M, Tosini C, Miadonna A. Autologous serum skin test reactivity in patients with non-allergic asthma. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2005;35(7):849-53. Epub 2005/07/13. 152. Comi AL, Tedeschi A, Lorini M, Miadonna A. Novel clinical and serological aspects in nonallergic asthma. Respiratory medicine. 2007;101(12):2526-33. Epub 2007/09/22. 153. Hunziker T, Kolmar A, Spath PJ, Braathen LR. Circulating immune complexes in patients with psoriasis: do they exist? Experimental dermatology. 1992;1(3):149-51. Epub 1992/10/01. 154. Reeves WH. Autoimmune mechanisms in psoriasis. Seminars in dermatology. 1991;10(3):217-24. Epub 1991/09/01. 155. Husz S, Mihalyi L, Kemeny L. Diagnostic value of autologous serum skin test in autoimmune urticaria. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2008;22(8):1023-4. Epub 2008/06/03. 156. Konstantinou GN, Grattan CE. The autologous serum skin test may be used as a marker for histamine releasing autoantibodies in urticaria and is not relevant to other subject groups. Clinical and experimental dermatology. 2009;34(7):e473-4. Epub 2009/08/18. 157. Watanabe A, Kodera M, Sugiura K, Usuda T, Tan EM, Takasaki Y, et al. Anti-DFS70 antibodies in 597 healthy hospital workers. Arthritis and rheumatism. 2004;50(3):892-900. Epub 2004/03/17. 158. Chandra RK, Lin D, Tan B, Tudor RS, Conley DB, Peters AT, et al. Chronic rhinosinusitis in the setting of other chronic inflammatory diseases. American journal of otolaryngology. 2011;32(5):38891. Epub 2010/09/14. 159. Wucherpfennig KW. Mechanisms for the induction of autoimmunity by infectious agents. The Journal of clinical investigation. 2001;108(8):1097-104. Epub 2001/10/17. 160. Szczeklik A, Nizankowska E, Serafin A, Dyczek A, Duplaga M, Musial J. Autoimmune phenomena in bronchial asthma with special reference to aspirin intolerance. American journal of respiratory and critical care medicine. 1995;152(6 Pt 1):1753-6. Epub 1995/12/01. 161. Kuek A, Hazleman BL, Ostor AJ. Immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs) and biologic therapy: a medical revolution. Postgraduate medical journal. 2007;83(978):251-60. Epub 2007/04/04. 162. Williams JP, Meyers JA. Immune-mediated inflammatory disorders (I.M.I.D.s): the economic and clinical costs. The American journal of managed care. 2002;8(21 Suppl):S664-81; quiz S82-5. Epub 2003/01/09.


8. BIJLAGEN BIJLAGE 1: INFORMED CONSENT ASST TOESTEMMINGSFORMULIER TER DEELNAME AAN STUDIE: “Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten”

Ik, ondergetekende……………………………………………..geboren op…………………, heb het patiënten informatieformulier voor deze studie gelezen. Ik heb uitleg gekregen over de inhoud, het doel en de risico’s van de studie. Ik werd ingelicht dat persoonlijke gegevens door de onderzoekende artsen van het Universitair Ziekenhuis Gent ingezien kunnen worden en alleen in een geanonimiseerde vorm voor onderzoek en publicaties gebruikt worden. Ik begrijp dat ik mijn toestemming tot deelname op gelijk welk ogenblik kan intrekken, zonder dat ik daarvoor een reden moet opgeven. Ik heb voldoende tijd gehad om een beslissing te nemen en verklaar hierbij dat ik vrijwillig deelneem aan deze studie.

Handtekening van de patiënt

Plaats, datum

Ik, ………………………………………………... (naam arts in drukletters) bevestig hierbij dat bovengenoemde patiënt de informatie en het toestemmingsformulier gelezen en begrepen heeft, dat alle vragen een bevredigend antwoord hebben gekregen en dat de patiënt vrijwillig zijn toestemming tot deelname aan de studie heeft gegeven.

Handtekening van de arts

Plaats, datum

Het getekende formulier voor toestemming tot deelname blijft bij de behandelende arts.


BIJLAGE 2: INFORMATIEBUNDEL ASST (PATIËNTENGROEP) PATIENTENINFORMATIE TER DEELNAME AAN DE STUDIE:

“Autologe serum huidtest bij nasale polypose patiënten.”

Dit document heeft tot doel U alle noodzakelijke informatie te geven over deze studie. Aarzel niet om Uw dokter meer uitleg te vragen indien U bepaalde woorden of uitdrukkingen niet begrijpt. Er is ook een formulier toegevoegd, waarin U schriftelijk Uw toestemming geeft tot deelname. Achtergrond en doel van de studie: Deze studie heeft als doel kennis te verzamelen over de oorzaak van nasale polypose. Nasale polypose is een aandoening van het slijmvlies van de neus en de neusbijholten die bij 4% van de bevolking voorkomt. Tot op heden is de oorzaak van deze ziekte grotendeels onbekend. Mogelijks speelt een afweerreactie tegen lichaamseigen structuren een rol in deze ziekte. Om dit na te gaan wensen wij een test te gebruiken die reeds bij chronische urticaria (netelroos) zijn nut en veiligheid heeft bewezen. Een positieve test bij deze ziekte blijkt een duidelijke aanwijzing te zijn voor een afweerreactie tegen lichaamseigen structuren. Er zullen in totaal in België 40 personen aan deze studie deelnemen waarvan 20 personen met nasale polypose (groep A) en 20 personen zonder nasale polypose of andere neusaandoeningen zoals hooikoorts of chronische sinusitis (groep B). Deze laatste groep vormt de controlegroep. U behoort tot de groep A met nasale polypose. Verloop: Indien U toestemt tot deelname aan deze studie en alleen dan zullen wij samen met U voor aanvang van de test een korte vragenlijst doornemen. Indien u geschikt wordt bevonden voor deze studie wordt een rhinoscopie (een onderzoek van de binnenzijde van de neus) verricht, worden er neussecreties afgenomen door het plaatsen van watjes gedurende 5 minuten in elke neusopening en wordt een bloedafname (4 buisjes) verricht. Enkele minuten later zal een beperkte hoeveelheid (0,05ml) van dit bloed (serum) in de voorarm onderhuids ingespoten worden. Ter controle zal er ook een inspuiting gebeuren met eenzelfde hoeveelheid fysiologische zoutoplossing en een huidpriktest met histamine gebeuren. Na 10 en 30 minuten worden de resultaten afgelezen en is de test beëindigd indien de test positief is zal er een in het laboratorium een tweede experiment gebeuren op het afgenomen bloed ter bevestiging. De verwachte totale duur van deze studie is maximaal 2 uur. Bijwerkingen van de test: De risico’s van de test zijn miniem en beperken zich tot een blauwe plek ter hoogte van de bloedafname en lichte jeuk ter hoogte van de inspuitingsplaats. Deze jeuk kan met een zalf verlicht worden. Het plaatsen van de watjes in neus kunnen ook een licht ongemak veroorzaken zoals neusloop of neusverstopping. U hebt het recht op elk ogenblik vragen te stellen over de mogelijke en/of gekende risico’s van deze studie. Als er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte worden gebracht. Mocht u door uw deelname toch enig nadeel ondervinden, zal u een gepaste behandeling krijgen.


Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.

Verzekering: De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de klinische studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. Vertrouwelijkheid van uw persoonlijke gegevens: Alle persoonlijke informatie, die tijdens het onderzoek wordt verkregen zal stikt vertrouwelijk worden behandeld en U zal niet persoonlijk worden genoemd in een welk eindrapport dan ook. Alle inlichtingen, die verzameld worden gedurende deze studie, zullen op computer gezet worden. In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en kunt U inzage krijgen in deze gegevens. In geval van foutieve gegevens kan U uw behandelende arts vragen om deze fouten te verbeteren. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). Wij zullen uw huisarts op de hoogte brengen van uw deelname aan deze studie – tenzij u hier bezwaar tegen heeft. Indien U niet aan deze studie wenst deel te nemen: Indien U beslist niet aan deze studie deel te nemen, zal uw verdere behandeling geen nadeel ondervinden. Deelname aan deze studie is geheel vrijwillig. U wordt niet verplicht deel te nemen. Zou U beslissen om niet deel te nemen aan deze studie, dan zal de behandeling, noch de houding van uw arts daardoor beïnvloed worden. Indien U beslist deel te nemen, dient U uw handtekening te plaatsen ter bevestiging. Indien U akkoord gaat met deelname, kan U zich op ieder gewenst moment terugtrekken, zonder dat U daar een reden hoeft voor op te geven. Uw deelname aan deze studie zal worden beëindigd als de arts meent dat dit in uw belang is. U kunt ook voortijdig uit de studie worden teruggetrokken als u de in deze informatiebrief beschreven procedures niet goed opvolgt of u de beschreven items niet respecteert.


Indien U nog meer informatie zou wensen over het verloop van deze studie, gelieve dan contact op te nemen met Dr. Van Zele Th. , NKO-arts. Inlichtingen: Dr. Th. Van Zele, NKO-arts Dienst NKO, poli 1 - Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185 B-9000 Gent Tel.: 09/332.23.32 of 09/332.26.21 Fax: 09/332.49.93


BIJLAGE 3: VRAGENLIJST ASST (PATIËNTENGROEP)

Case report form ASST studie Naam patiënt:.................................................................................................... Adrema nummer:............................................................................................... Geslacht: M / V Studie nummer: ASST NP_ _ Initialen: _ _ _ Datum van inclusie: _ _/ _ _ / _ _ Inclusie criteria Subjects must be at least 18 years of age, of either sex and any race. Subjects must be free of any chronic inflammatory sinonasal disease: Subjects must be in good health, free of any clinically significant disease that would interfere with the study schedule or procedures or compromise his/her safety. Subjects must be willing to give informed consent and adhere to visit schedule

Exclusie criteria Subjects who have required oral corticosteroids within the previous four weeks prior to surgery above 15mg/d, or oral anthistamines in the previous 3 days, or topical steroids application on forearms, or currently using heparines Patients with the following diseases should be excluded:  Subjects with diabetes (type 1 and 2), renal insufficiency, severe liver disease, systemic diseases affecting the nose (e.g. M. Wegener).  Cystic fibrosis based on positive sweat test or DNA alleles  Chronic rhinosinusitis, nasal polyposis  Gross immunodeficiency (congenital or acquired)  Congenital mucociliary problems e.g. primary ciliary dyskinesia  Non-invasive fungal balls and invasive fungal disease  Systemic vasculitis and granulomatous diseases  Cocaine abuse  Neoplasia Systeemanamnese (Oogproblemen, Neus-keel-oren, Geneesmiddelen Allergie, Endocrinologie, Dermatologie, Longziekten, Cardiovasculair; Gastrolintestinaal, Musculoskeletaal, Neurologie, Genito-urinair, Hematologisch, Immunologisch, Psychiatrisch) ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………


Heelkunde .................................................................................................................................................................... ............................................................................................................

Familiale voorgeschiedenis …………………………………………………………………………………………………..……… ………………………………………………………………………………….............

Usus Nicotine:…………………………………….. Alcohol:……………………………………… Drugs:………………………………………..

Medicatie:

Naam

Reden van Inname

Start _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _

Einde _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _

Diagnose: .......................................................................................................... Comorbiditeit: Allergie: JA / NEE SPT:……………………………. Asthma: JA / NEE ASA: JA / NEE Urticaria: JA / NEE Atopisch eczeem: JA / NEE Labo: totaal IgE serum: spec IgE SAE serum: totaal IgE weefsel: spec IgE SAE weefsel:

kU/l kU/l kU/l kU/l


Nasendoscopie: Algemene opmerkingen: .……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Poliep Score Links 0 1

Poliep Score Rechts 0 1

2

2

3

3

4

4

Poliepgrootte

No polyps. Small polyps in the middle meatus not reaching below the inferior border of the middle concha. Polyps reaching below the lower border of the middle turbinate. Large polyps reaching the lower border of the inferior turbinate or polyps medial to the middle concha. Large polyps causing almost complete congestion/obstruction of the inferior meatus.

Datum staalafname: _ _/ _ _ / _ _ Afname bloed (EDTA, serum): ja / nee Afname nasal secreties: ja / nee Afname ASST: ja / nee ASST Serum:

diameter 1:...........mm (15 min) diameter 2:...........mm (15 min) diameter 1:...........mm (30 min) diameter 2:...........mm (30 min) diameter 1:...........mm (60 min) diameter 2:...........mm (60 min)

Negatieve controle:


Histamine SPT:



Histamine ID:


SOP ASST: 1. Collect blood into sterile glass tubes without additives (take strict precautions for labelling the tubes properly) 2. Allow blood to clot at room temperature for 30 min Centrifuge sample at 450–500 g for 10 min 3. Clean the volar forearm skin with antiseptic 4. Perform intradermal (ID) injections (all with a 27 G sterile syringe and 3–5 cm away from each other) of 0.05 ml of normal saline (NS) as a negative control and Skin prick test (SPT) with 10 mg/ml histamine solution or ID injection of 0.05 ml of 0.5–1 μg histamine as a positive control and 5. ID injection of 0.05 ml of undiluted serum 6. Wait 30 min 7. Cross-light the test sites and mark the oedema edge with a pen Ensure a positive histamine reaction 8. Calculate the mean of the maximum perpendicular diameters of any red weal reactions to the ASST and the NS control skin test ASST is positive if ASST mean weal - NSmean weal ≥ 1.5 mm 9. take the mean of the two longest perpendicular red weal diameters, flare is not informative


BIJLAGE 4: WERKWIJZE AUTOLOGE SERUM HUIDTEST

Na afname van het bloed (buisje zonder additieven), stolling (30 minuten op kamertemperatuur) en centrifugatie (bij 4°C voor 10 minuten op 500 g), kan de ASST uitgevoerd worden.

De volaire zijde van de voorarm wordt antiseptisch gemaakt en 0.05 ml van het lichaamseigen niet verdund serum wordt intradermaal ingespoten met een naald van 27 G. Tevens wordt een positieve controle ( 0.05 ml 10mg/ml histamine oplossing) en een negatieve controle (0.05ml 0.9% NaCl oplossing) op 3 tot 5 cm afstand uitgevoerd.

Na 15 minuten en 30 minuten, worden de diameters van de gevormde kwaddels gemeten. Er wordt per kwaddel twee maal de grootste diameter loodrecht op elkaar gemeten. De test wordt positief beschouwd indien de gemiddelde van de twee diameters, gevormd door het autologe serum, minstens 1.5 mm groter is dan de gemiddelde van de twee diameters gevormd door de negatieve controle. In dit voorbeeld wordt enkel de vorming van een ‘weal en flare’ gezien bij injectie van de histamine oplossing en wordt de test als negatief beschouwd.


AUTOLOGE SERUM HUIDTEST BIJ NASALE POLYPOSE PATIËNTEN

Recommend Documents