AUTHORS*
Egy európai hálózat a méhnyakrák felügyeletének és kontrolljának vonatkozásában az új tagállamokban - AURORA Maura Ilardi
Scientific Coordinator (ONDA, Italy)
Evelina Shikova
WP Leader (IEMPAM-BAS, Bulgaria)
* In collaboration with the AURORA Consortium
D3 - HELYI KÖRNYEZETEK ELEMZÉSE
www.aurora-project.eu
TARTALOMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK ........................................................................................................................................... 2 VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ ................................................................................................................................... 5 Háttér ............................................................................................................................................................. 5 Módszertan .................................................................................................................................................... 7 Főbb megállapítások ...................................................................................................................................... 9 Főbb tanulságok .......................................................................................................................................... 12 1. BEVEZETÉS ................................................................................................................................................... 18 1.1 A projekt és a tanulmány háttere .......................................................................................................... 18 1.1.1 A projekt háttere ............................................................................................................................ 18 1.1.2 A tanulmány háttere ....................................................................................................................... 19 1.2. A méhnyakrák és a HPV definíciója ...................................................................................................... 21 1.2.1. Méhnyakrák ................................................................................................................................... 21 1.2.2. HPV ................................................................................................................................................ 24 1.2.3. Méhnyakrák megelőzése és kezelése ............................................................................................ 26 2. A MÉHNYAKRÁK EPIDEMIOLÓGIÁJÁNAK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGAIBAN .................. 29 2.1 A méhnyakrák epidemiológiája Európában – történelem és tendenciák ............................................. 29 2.2 Aktuális helyzet az AURORA partnerországokban ................................................................................. 40 2.2.1. Bulgária .......................................................................................................................................... 40 2.2.2. Ciprus ............................................................................................................................................. 45 2.2.3. Csehország ..................................................................................................................................... 48 2.2.4. Görögország ................................................................................................................................... 51 2.2.5. Magyarország ................................................................................................................................ 52 2.2.6. Olaszország .................................................................................................................................... 53 2.2.7. Lettország ...................................................................................................................................... 53 2.2.8. Lengyelország ................................................................................................................................ 55 2.2.9. Románia ......................................................................................................................................... 56 2
2.2.10. Szlovákia ...................................................................................................................................... 59 2.2.11. Szlovénia ...................................................................................................................................... 60 3. NEMZETI EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN .................... 62 3.1. Bulgária ................................................................................................................................................. 62 3.2. Ciprus .................................................................................................................................................... 63 3.3. Csehország ............................................................................................................................................ 63 3.4. Görögország .......................................................................................................................................... 64 3.5. Magyarország ....................................................................................................................................... 65 3.6. Olaszország ........................................................................................................................................... 66 3.7. Lettország ............................................................................................................................................. 66 3.8. Lengyelország ....................................................................................................................................... 67 3.9. Románia ................................................................................................................................................ 68 3.10. Szlovákia ............................................................................................................................................. 69 3.11. Szlovénia ............................................................................................................................................. 69 4. A MÉHNYAKRÁK‐SZŰRÉS ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN ........................................... 71 4.1. Bulgária ................................................................................................................................................. 71 4.2. Ciprus .................................................................................................................................................... 71 4.3. Csehország ............................................................................................................................................ 71 4.4. Görögország .......................................................................................................................................... 73 4.5. Magyarország ....................................................................................................................................... 75 4.6. Olaszország ........................................................................................................................................... 76 4.7. Lettország ............................................................................................................................................. 77 4.8. Lengyelország ....................................................................................................................................... 78 4.9. Románia ................................................................................................................................................ 79 4.10. Szlovákia ............................................................................................................................................. 80 4.11 Szlovénia .............................................................................................................................................. 80 5. HPV VÉDŐOLTÁS RENDSZERÉNEK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN ............................. 82 5.1. Bulgária ................................................................................................................................................. 82 3
5.2. Ciprus .................................................................................................................................................... 82 5.3. Csehország ............................................................................................................................................ 82 5.4. Görögország .......................................................................................................................................... 83 5.5. Magyarország ....................................................................................................................................... 83 5.6. Olaszország ........................................................................................................................................... 83 5.7. Lettország ............................................................................................................................................. 83 5.8. Lengyelország ....................................................................................................................................... 84 5.9. Románia ................................................................................................................................................ 84 5.10. Szlovákia ............................................................................................................................................. 84 5.11. Szlovénia ............................................................................................................................................. 85 6. AZ AURORA CÉLCSOPORTJA ........................................................................................................................ 86 6.1. Bulgária ................................................................................................................................................. 86 6.2. Ciprus .................................................................................................................................................... 89 6.3. Csehország ............................................................................................................................................ 90 6.4. Görögország .......................................................................................................................................... 91 6.5. Magyarország ....................................................................................................................................... 94 6.6. Olaszország ........................................................................................................................................... 95 6.7. Lettország ............................................................................................................................................. 97 6.8. Lengyelország ....................................................................................................................................... 98 6.9. Románia ................................................................................................................................................ 98 6.10. Szlovákia ............................................................................................................................................. 99 6.11. Szlovénia ........................................................................................................................................... 100 MELLÉKLETEK ................................................................................................................................................. 123 1.
melléklet – Kérdőív ............................................................................................................................ 123
2.
melléklet – Táblázatok ....................................................................................................................... 123
4
VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ Háttér Az elkövetkező években az európai demográfiai trendeknek megfelelően a rákos megbetegedések terhe várhatóan növekedni fog. Egyrészt a diagnosztikai és terápiás eszköztár területén folyó kutatás és fejlődés, másrészt a lakosság növekvő egészségigénye exponenciálisan fogja növelni a Nemzeti Egészségügyi Rendszerek kiadásait. Ezért a prevenciós tevékenységek egyre inkább fontosabbá válnak. A gazdasági és társadalmi terhek minimalizálása céljából populációs-alapú megközelítésre van szükség, mely biztosítja, hogy a prevenció elérhesse a populáció kevésbé szerencsés hányadát is, akiknek a prevencióra leginkább szükségük lehet. A rosszindulatú daganatos megbetegedések megelőzési lehetőségei között a méhnyakrák szűrése (MRSZ) történelmileg az egyik legköltséghatékonyabb (Miller, 1993.), mivel rákmegelőző állapotokat is képes detektálni, illetve a teszt könnyen elvégezhető. A MRSZ az 1960-as évek elején indult, és a MR incidenciája az 1970-es évektől csökkent, az elmúlt évtizedekben pedig Európában szignifikánsan csökkent a méhnyakrák incidenciája és halálozási aránya. Ezek az eredmények különösen azokban az országokban voltak észrevehetőek, melyek populáció-alapú, minden szintre kiterjedő minőségbiztosítással rendelkező szűrőprogramokat implementáltak a személyes meghívás nagy arányú elfogadásával jellemezhetően (mint pl. Finnország, Egyesült Királyság); az invazív MR esetek vagy az okozta halálok 60, de akár 80%-ban megelőzhetőek (IARC, 2005). Sajnálatos módon a MR incidenciáját és mortalitását illetően, az európai országok körében óriási különbségek figyelhetőek meg. 34 000 új esetet és 16 000 halálesetet jelentenek évente Európa 27 országában a méhnyakráknak köszönhetően (Arbyn és mtsai., 2007.). A méhnyakrák okozta teher az új EU tagállamokban különösen magas, körülbelül 10-szerese az EU-ban máshol megfigyelt legalacsonyabb
mortalitásnak.
Az
Európai
Tanács
rákszűrésre
vonatkozó
ajánlásának
implementációjáról szóló jelentése szerint “a betegségteher a méhnyakrákot illetően különösen egyenlőtlen eloszlást mutat: az esetek és halálesetek aránya meglehetősen magas az EU-hoz 2004ben és 2007-ben csatlakozott tagállamok közül egyet kivéve.” Málta kivételével, az újonnan csatlakozott 11 tagállam mindegyike magasabb incidenciával és halálozási aránnyal rendelkezik, mint az Európai Unió a 2004-es és 2007-es terjeszkedése előtt tartozó 15 ország. A 2004-re becsült, világ-életkorra standardizált incidencia ráta 9.5 (100 000 nőre) a 15 régebbi tagországra vonatkozóan, melyek Nyugat-és Dél-Európában helyezkednek el, azonban nagyjából 17 volt az EUhoz 2004-ben csatlakozott új tagállamaiban, melyek túlnyomórészt Közép-és Kelet-Európában találhatóak. Továbbá, a 2007-ben az EU-hoz csatlakozott, két legújabb tagországban, Bulgáriában 5
és Romániában az arányok még magasabbak (világ-életkorra standardizált incidencia ráta 20 és 22, 100 000 főre rendre). A legmagasabb évi világ-standardizált mortalitás rátákat jelenleg Romániában és Litvániában jelentették (13.7 and 10.0/100 000 rendre) és a legalacsonyabb rátákat pedig Finnországban (1.1/100 000). A kelet-európai országokban (Cseh Köztársaság, Lengyelország) a becsült túlélés valamivel alacsonyabb Európa más területeinek az átlagához viszonyítva (Verdecchia és mtsai., 2007.). A MR földrajzi különbségei főleg a citológia-alapú szűrőprogramoknak köszönhetőek. Nyilvánvalóan a mortalitást a szűrés jelenléte inkább befolyásolja, mint az incidencia, megnövelve a rákmegelőző állapotok vagy a betegég korai stádiumának felismerését tünetmentes nőkben. Szervezett méhnyakrákszűrő programok implementációját javasolta az Európai Unió Tanácsa (2003.). A nemzeti hatóságoknak és a politikai döntéshozóknak tisztában kell lenniük saját országukra vonatkozóan a méhnyakrák betegségével, figyelembe véve az esetek számát, halálozási rátákat és azt a tényt, hogy a méhnyakrák elsősorban a fiatal nőket érinti (az esetek nagy része 35 és 50 éves kor között fordul elő), azaz a termékeny életkorban levő nőket, akik dolgoznak vagy családukat látják el. Továbbá tudniuk kell azt is, ahogyan azt más európai országok tapasztalata is alátámasztja, hogy amennyiben optimális MRSZ politikát vezetnek be országukban, megfelelő pénzügyi háttérel és támogatással, akkor a méhnyakrákos esetek és az okozta halálesetek számai nagymértékben csökkenhetnek. Az optimális program egy, a folyamat minden lépésére kiterjedő minőség biztosítással rendelkező szűrőprogram: a célpopuláció azonosítása és meghívása, a teszt kivitelezése, együttműködés, behívási/visszahívási rendszer, második szintű diagnózis és detektált eltérések terápiája, adatregisztráció, kommunikáció és képzés. Mostanáig sok európai ország fejlesztett ki populáció-alapú méhnyakrák szűrőprogramokat, bár ezek nagymértékben különböznek szervezeti jellemzőikben, implementációs stádiumukban, lefedettségben és minőségbiztosításban (von Karsa és mtsai., 2008., Antilla és mtsai., 2009.).
6
Módszertan Az AURORA projekt célja egy olyan általános és megvalósítható stratégia kidolgozása, amely elősegíti a méhnyakrák szűrést az új EU tagállamok fogamzóképes korban lévő (30-69) női lakosai körében, valamint biztosítja a nehezen elérhető csoportok lefedettségét és támogatja az új EU tagállamokat a bizonyítékokon alapuló méhnyakrák szűrési módszerek kivitelezésében, ezen kívül elősegíti a méhnyakrák megelőzésére szolgáló jó gyakorlatok kifejlesztésére és implemetációjára vonatkozó információ és szaktudás európai szinten történő megosztását. A helyi viszonyok elemzése az AURORA projektben szereplő összes országban megtörtént azzal a céllal, hogy információt gyűjtsenek a méhnyakrák epidemiológiáját, szűrési és vakcinációs programokat és nehezen elérhető populációs csoportokat illetően; mely csoportokat a helyi viszonyoknak megfelelően azonosítottak és az elemzés részeként felmérték sajátos igényeiket. Ezt a kutatási tevékenységet az AURORA projekt alapvető lépéseként minősítették, mivel elmélyítette a partnerek tudását a helyi viszonyokról és lehetővé tette azon általános keretrendszer megértését, melyben a tevékenységek folyni fognak. Az AURORA partnerek által használt közös módszertani eszköz saját országaikra vonatkozó adatok és információk összegyűjtésére, riportjára és elemzésére egy kérdőív volt (1-es melléklet), mely 7 szekcióból áll: 1 rész: Epidemiológiai adatok 2 rész: Nemzeti Egészségügyi Rendszer 3 rész: Méhnyakrák-szűrés 4 rész: Szervezett méhnyakrák szűrőprogram 5 rész: Népesség alapú szervezett méhnyakrák szűrőprogram 6 rész: Nehezen elérhető csoportok 7 rész: Védőoltás
Mindegyik szekciót az AURORA projekt céljaira és várható eredményeire vonatkozó relevanciájának megfelelően azonosították. Továbbá, nyitott mezőket is szerkesztettek a kérdőívbe, olyan információk rögzítésének céljából, melyet egyébként a kérdőív nehezen adna vissza, azzal a 7
szándékkal , hogy az AURORA partnerek saját környezetére vonatkozó tudásának kiaknázásának lehetőségét nehogy elszalasszák. Részletesebben: Nemzeti Egészségügyi Rendszer szervezete/struktúrája: véleményünk szerint a nemzeti egészségügyi rendszer alapos megértése, illetve működésének megismerése alapvető a szűrőrendszer integrálásának céljából. Nehezen elérhető csoport (NECS): definíció szerint: ”a közösség azon szegmensei, akiket nehéz bevonni a közös részvételbe”. A kifejezés használható kisebbségi csoportokra, mint például etnikai csoportokra, néha rejtett populációkra, mint az illegális immigránsok, néha az ellátás nélküli csoportokra (ezen csoportok számára nincs ellátás), az ellátásra “rezisztensekre” (olyan személyek, akik az igénybe vehető ellátásokat elmulasztják igénybe venni). Számos faktor játszhat szerepet: demográfiai, kultúrális, magatartásformákhoz és attitűdhöz kapcsolódó, struktúrális. A partnerek közötti megbeszélés során azt állapították meg, hogy a kifejezés nem homogén, mivel bizonyos csoportok lehetnek “nehezen elérhetőek” egyes viszonyok vagy elhelyezkedés szerint, máshol viszont nem. Továbbá, ez a kifejezée előítélethez vezethet a “nehezen elérhetőeket” illetően, arra utalva, hogy a NECS-ok alacsony társadalmi-gazdasági pozícióval rendelkeznek. A módszertant minden AURORA partner validálta és adaptálta a részt vevő országok rendelkezésre álló információinak megfelelően. Ez a folyamat lehetővé tette, hogy az adatokat szervezett, homogén és összehasonlítható módon gyűjtsék össze. A partnereket arra kérték, hogy speciális táblázatban jelentsék a kutatás történetét; néhány nemzetközi forrást is javasoltak, azonban a partnerek felelősségük teljes tudatában választahatták meg tudományos forrásaikat (tudományos folyóiratok, nyers szakirodalom, nemzeti jelentések stb.), azok reprezentativitását, megbizhatóságát és minőségét.
8
Főbb megállapítások Az AURORA partnerek között a méhnyakrák epidemiológiáját illetően nagy eltérések igazolódtak. Mindegyik partner azt a publikált adatot választotta, melyet leginkább megbízhatónak vélt saját környezetére vonatkozóan, ezért az adatok nem homogének (különböző országokra vonatkozóan különböző évek; a méhnyakrák incidenciáját és mortalitását tekintve bizonyos partnerek nyers rátákat, mások életkorra standardizált rátákat alkalmaznak) és nehezen összevethetőek. Akárhogyanis, a jól ismert „nyugat-kelet“ kontraszt igazolódott: mindegyik AURORA országban, kivéve Ciprust, Görögországot és Olaszországot, a MR incidencia rátája magasabb mint az EU15ben. Ciprusban és Görögországban jelentették a legalacsonyabb incdencia és halálozási arányokat, de Ciprusban nincsenek speciális epidemiológiai adatok a méhnyakrákot illetően (közelebbről meg nem nevezett méhrák) és Görögországban pedig magas arányú nem jelentett morbiditási adatokat becsülnek. Másfelől a legmagasabb incidencia rátákat Romániában, azt követően Bulgáriában és Lettországban jelentették; a legmagasabb halálozási arányokat Romániában, Bulgáriában, Lengyelországaban jelentették- körülbelül kétszer (Bulgária és Lengyelország) és négyszer (Románia) magasabbat az EU15-ös átlagnál. A Nemzeti Egészségügyi rendszerekről gyűjtött információ újból rámutat a különböző forgatókönyvek heterogenitására. A politikai és adminisztratív körülmények, kultúrális szempontok és magatartásmódok, egészségügyi rendszerek diverzitása jellemző. A méhnyakrákszűrés nagymértékben különbözik az EU országaiban: két országban hiányzik és még egyben pedig nem került aktiválásra. A többi az országban vagy populáció-alapú, vagy opportunista, nemzeti vagy regionális szintű, eltérő lefedettségi és adherencia eredményekkel. Az AURORA helyi viszonyok elemzése alapján azzal is érvelnek, hogy nagyon a fontos helyi alapokon történő adatgyűjtés, és a rendelkezésre álló adatok adott területen dolgozó szakértőkkel való ellenőrzése. Mint például Romániában, ahol a MRSZ törvényi szabályozása és programja már publikálásra és kihírdetésre került, de nem implementálják: gyakorlatilag a citológiai szűrőprogram még nem funkcionális és megszakításokkal működik költségvetési megszorításoknak köszönhetően. Bulgáriában az előző (1970-1985) létező populáció-alapú méhnyakrák szűrést az 1990-es években felváltotta az opportunista model, az egészségügyi rendszer lassú átalakulásának köszönhetően.
9
Az európai országokra a szűrési intervallumot és céléletkort tekintve eltérések jellemzőek. Akárhogyanis, a legtöbb ország a 3 éves intervallumot választotta; az életkort tekintve nagy variabilitás jellemző a Cseh Köztársaság extrém esetével együtt. A különböző országokban különböző egészségügyi szakemberek vehetnek részt a MRSZ folyamatában, p.l. orvosok (nőgyógyászok, háziorvosok), nővérek vagy szakképzett egészségügyi dolgozók (szülésznők) és laboratóriumi technikusok, citopatológusok, de akár epidemiológusok, statisztikusok, informatikusok, adminisztratív és kommunikációs felelősök és népegészségügyi szakemberek. A MRSZ kivitelezésének a helye is eltérő. Az Európai Tanács rákszűrésre vonatkozó ajánlásának implementációjáról szóló jelentése szerint a 22 válaszoló tagállamból 18 (82%) azt jelentette, hogy a szűrés egyenlő elérésének érdekében intézkedések történtek, figyelembe véve azt a lehetséges igényt, hogy bizonyos társadalmigazdasági csoportokat szükséges megcélozni. A partnerek által készített AURORA helyi viszonyok elemzéséről készült jelentésben is a leírt helyzet eléggé eltérő; mindegyik ország definiált egy vagy több NECS-ot országukra vonatkozóan. Legtöbbjük esetében igen kevés intézkedés kapott olyan végső formát, hogy a MRSZ-hez való adherenciájukat növelje és csupán kevés adatot gyűjtöttek össze. A résztvevők és Tanácsadó Testület közötti hosszas megbeszélés után, arra jutottak, hogy azokban az országokban, ahol a méhnyakrákszűrést még nem alkalmazzák, struktúrális okok miatt az általános populáció reprezentálja a nehezen elérhető csoportot. Az AURORA projektet fontos lehetőségnek értékelték olyan országok számára, ahol a MRSZ-t még nem implementálják, a helyi helyzet javítása céljából. Nagyon érdekes, hogy néhány országban, bizonyos korcsoportokat nehéz az általános részvételbe bevonni (Szlovéniában az idősebb nőket, Szlovákiában a 40-55 éves nőket), más országokban bizonyos régiókban élő nőket választottak (Cseh Köztársaság: az Ustecky régióban élő nők vagy Szlovéniában Koper, Maribor és Murska Sobota régiói). A vidéki polpulációt tekintették NECS-nak Magyarországon és Romániában, de paradox módon Lengyelországban a szűrésekből rendelkezésre álló adatok szerint a nagyvárosokban élő, alacsonyabb iskolázottságú nők ritkábban járnak szűrésre, mint a vidékiek és Szlovákiában a városi nők rosszabb eredményekkel rendelkeznek, mint a vidékiek. Speciális figyelem illeti a roma populációt a MRSZ-t illetően, számszerűen ez szignifikáns számos AURORA országban. Görögországban és Romániában azt jelentették, hogy a romáknak nincsenek alapvető személyazonosító dokumentumaik (rendőrségi azonosító, egészségügyi könyv, születési anyakönyvi kivonat, adópapírok, stb.) és ugyanakkor nem rendelkeznek alapvető egészségügyi ismeretekkel. Csak néhányuk részesül egészségügyi és szociális ellátásban és rendelkezik társadalombiztosítással. A migráció szokása a rendszeres utánkövetést és az egészségügyi létesítmények iránti lojalitást csaknem teljesen lehetetlenné teszi. 10
Szervezett vakcinációs kampányt fejlesztettek ki az AURORA konzorcium 4 országában: Görögországban, Olaszországban, Lettországban és Szlovéniában. Romániában egy nemzeti, iskola-alapú HPV oltási programot kezdődött el 2008-ban, megcélozva ezzel a 11 éves lányokat, de a túl alacsony részvételnek köszönhetően leállították (≈3%). Megfelelő egészségügyi edukáció hiánya a fő oka ennek az eredménynek, mely a nyilvánosságot a program kivitelezéséről pontos információval látta volna el.
11
Főbb tanulságok Az adatgyűjtés fontossága Megbízható és naprakész adatok a MRSZ-nek az első és alapvető lépését jelentik (az egész folyamat tervezése, implementációja és értékelése). Az incidenciára és mortalitásra vonatkozó epidemiológiai adatok nagyon fontosak a probléma dimenziójának és érdekképviseletnek és lobbizó tevékenységeknek a definiálása céljából. Az AURORA partnerek által készített helyi viszonyok elemzése alapján nem lehetséges megbízható következtetéseket levonni Görögországban rákincidenciát és prevalenciát illetően (beleértve a méhnyakrákot is), mivel a Hellén Betegségmegelőzési és Kontrollálási Centrum 60%-kal is kevessebbet jelent a rosszindulatú daganatok morbiditási adait illetően (mivel ez evidens a Rákregiszter által rögzített és a Hellén Statisztikai Hatóságok által jelentett adatok összehasonlítása révén). A rákos megbetegedések regisztrálása és a szűrési adatok rákregiszterrel való kapcsolata alapvető a szűrőprogramok hatásának és az intervallum-rákok potenciális incidenciájának elemzéséhez; teljes, nemzeti-alapú rákregiszterek még mindig nem léteznek minden országban (Olaszországban például). Sajnos a MR adatok még mindig hiányosak; néhány országban, a halotti anyakönyvek pontosságában rejlő problémáknak köszönhetően, sok halálesetet “méhrák, közelebbről meg nem nevezett” (BNO-9179) néven jelentenek. Amikor a “méh közelebbről meg nem nevezett” aránya nagy, akkor a kiigazítások nehézkesek és félrevezetőek lehetnek. A betegség specialistáknak kapcsolatba kell lépniük és informálni nemzeti epidemiológiai és statisztikai intézetüket és kollégáikat a problémával kapcsolatban, a méhtest és méhnyakrák betegségek közötti órási eltérésről, és a pontos adatok fontosságáról. Egy másik szempont, amit definiálni kell, a mikroinvazív rákok (FIGO stádium Ia) klasszifikációja. Tudvalevően, az elvégzett opportunista szűrésekről nehéz adatokat gyűjteni. Az opportunista szűrésekkel a fő probléma a minőségbiztosítás szintje, mely potenciális rizikó a nők egészségére nézve. Továbbá, az opportunista szűrés pénzkidobás potenciális forrását jelenti, mivel a célpopuláció egy része túlzott mértékben veheti igénybe, az egészségügyi erőforrások felemésztését eredményezheti, azon nők számára hasznos, akik többet profitálnának a szűrésen való részvételből. Egy szűrőprogram kivitelezése előtt az opportunista szűrés alapinformációiról leltárt kell készíteni. 12
Elismert, hogy nagyon nehéz adatokat nyerni az opportunista tevékenységekből, de nagyon fontos, mivel az opportunista tevékenység széles körben elterjedt számos európai országban. Ha létezik, akkor az opportunista szűrésnek garantálnia kell a minőségbiztosítás folyamatát és rendelkezésre bocsátani a páciens regisztrációt, mintagyűjtést és eredményeket (Schaffer és mtsai., 2000.). Egy, a célpopulációban szereplő, összes nő naprakész listáját tartalmazó, adminisztratív adatbázis szükséges. Az adatoknak tartalmaznia kell a neveket, születési időpontot, releváns egészségügyi vagy társadalombiztosítási számokat, szokásos orvost (adott esetben) és a kapcsolattartási címet. Ezen listák forrása fontos a populáció-alapú szűrőprogramok sikere szempontjából; a megfelelő regiszterek
tartalmazhatják
a
lakosságis,
választási,
társadalombiztosítási,
egészségügyi
szolgáltatások regiszterét vagy más szűrőprogramok listáit. A lakossági regiszterek általánosságban nyújthanak ilyen adatokat, de rendszeresen frissíteni kell azokat a populáció migrációja, halálesetek és változások miatt. A célpopuláció listájának kiválasztása alapvető bizonyos NECS-k miatt (mint például bevándorlók, roma populáció stb.) Megbízható folyamatindikátorok azonosítása és a szűrési tevékenységek monitorozása korai visszajelzéssel szolgál a lefedettség és adherencia terén megjelenő problémákat és minden szükséges változtatásokat illetően. Mint például az AURORA Projekt helyi viszonyainak elemzéséből következően néhány populációs csoport releváns problémákkal rendelkezik az adherenciát illetően (idősebb nők Szlovéniában, 40-55 éves nők Szlovákiában, vidéki vagy városi területeken vagy bizonyos országrészekben élő nők). Ezekrel az adatokra alapozva jött létre az a döntés, hogy ezeket a csoportokat NECS-ként tartsák számon az adott környezetben, és ezért minden erőfeszítést a szűrőprogram adherenciájának növelésére összpontosítsanak. A méhnyakrákszűrő adatbázisnak alkalmasnak kell lennie arra, hogy információt gyűjtsön az opportunista vagy szervezett HPV vakcinációról, hogy az elkövetkező évek során ezen primer prevenciós eszköz hatását a betegség epidemiológiájára nézve értékeljék és elemezzék a lehetséges javításokat a MRSZ folyamatában. Minden, az adatgyűjtéssel kapcsolatos tevékenységnek összhangban kell lennie az EU 1995. október 24-i 95/46/EK Európai Parlament és Tanács Adatvédelmi Irányelvével és a tagállamok adatvédelmi jogszabályaival. A személyes adatok biztonságos feldolgozása és anonimizálát garantálni kell; az aggregált adatok az egészségügyi szolgáltatók számára lehetővé teszik a közösségi előnyök elemzését és a negatív hatások és szükségtelen kiadások minimalizálását.
13
A lakosság és politikai döntéshozók tudatosságának növelése érdekében javasolt a betegség epidemiológiájáról és szűrési tevékenységekről rendszeres statisztikai jelentéseket készíteni, megmutatva ezzel a program hatékonyságát és költséghatékonyságát.
A kommunikáció fontossága Egy szűrőprogram sikerességéhez szükséges az egészségügyi rendszerekért felelős hatóságokkal, egészségügyi szakemberekkel és nőkkel való megfelelő kommunikáció, hogy magas populációs elfogadottságot és adherenciát érjenek el. A MRSZ kommunikációs startégiájának bizonyítékokon alapuló, “nőközpontú” információt kell kifejlesztenie. Az információt hatékonyan kell célba juttani, hogy lehetővé tegye a nők számára a megfelelő tájékoztatáson alapuló döntéshozatalt a szűrési folyamat minden egyes lépésében való résztvételt illetően és figyelembe kell venni az egyes csoportok igényeit. A méhnyakrák megelőzéséről történő kommunikáció nem egyszerű: a ráktól való félelem, a víros és rák ok-okozati öszefüggése, a szexuális átvitel és a fertőzés természetes hosszú lefolyása csak néhány azon fő témák közül, melyeket tisztázni kell.
A koordináció fontossága Minden országban a MRSZ programok számos szakembert foglalnak magukban és sok országban a koordináció hiánya egyértelmű. Javasolt, hogy egy, mindenre kiterjedő, szervezett programot egy jogi és költségvetési felelősséggel rendelkező független adminisztratív testület koordinálja. Továbbá egy olyan bizottságot kell létrehozni, melyben minden szakember reprezentált, hogy az európai javaslatok keretrendszerét a helyi viszonyoknak megfelelő irányelvek is szükségletek szerint lehessen adaptálni, és, hogy a MRSZ tevékenységeit a minőségbiztosítás jegyében lehessen monitorozni. A tudás egy közös platformja és a megfelelő szintű minőségbiztosítás koordinált oktatás és képzés révén érhető el.
A nehezen elérhető csoportok bevonásának fontossága A NECS-ok prevenciós programokban való részvétele szükséges mind etikai (egyenlő elérés garantálása
minden
állampolgár
számára),
mind
egészségügyi
gazdasági
okokból;
a
döntéshozóknak tudatában kell lenniük, hogy a NECS-ok nőtagjai, a szűréssel való alacsony együttműködés általában azokra jellemző, akik a méhnyakrákot illetően magasabb kockázatnak vannak kitéve (incidencia ás mortalitás). Ezek a nők a betegség egy előrehaladottab stádiumában 14
fogják valószínűleg elérni az egészségügyi rendszert, nagyobb emberi és költségbeli terhekkel. Minden országra releváns NECS-ok egyénítése után, azon akadályokat kell mélységeiben elemezni, melyek csökkentik a csoport populáció adherenciáját. Ez az alapvető feltétele az akadályok eltávolításának. A személyes meghívások az elérés különbségeiben csökkenést mutattak (IARC, 2005.). A populáció-alapú szűrőprogramok nélküli országokban magasabbak a társadalmi-gazdasági státusz szerinti egyenlőtlenségek a rákszűrés kihasználásában (Palencia és mtsai., 2010.). Az elérést hatékonyan lehetne javítani a készpénz fizetések eliminálásával és területi akadályok eltávolításával (Spadea és mtsai., 2010.) Számos tanulmány (Atri és mtsai., 1997., Earp és mtsai., 2002., Michielutte és mtsai., 2005.) azt mutatja, hogy a személyre szabott tanácsadással rendelkező vagy képzett laikus, ugyanazon kultúrális vagy nyelvi hátérrel rendelkező egészségügyi tanácsadókat tartalmazó, intenzív intervenciók hatékonyabbak olyan nőkre nézve, akik számos hátrányos indikátorral vagy inkább alacsony, mint magas bevétellel rendelkeznek. Ez azt jelenti, hogy a “nehezen” elérhető csoportok elérhetőek, csak szorosan kell ezen intervenciók költséghatékonyságát és hosszú távú fenntarthatóságát monitorozni.
Az európai szintű szinergia fontossága A méhnyakrák problémájának rideg, magasabb dimenziója az EU keleti részén speciális figyelmet igényel. Erős politikai intervenció szükséges azokban az országokban, ahol a méhnyakrászűrő programok nem léteznek vagy nem kerültek kivitelezésre; ezen országok egyértelműen a legmagasabb betegség-hatással rendelkező országok. Sürgős aktiváció szükséges: a tapasztalat azt mutatja, hogy a MRSZ előkészítése, elvégzése és implementáció több évet igényel és a és jó minőségbiztosítási szint hosszú időtartamú és javítási tevékenységek eredménye. Remélhetőleg a Tagállamok közötti kollaboráció és kooperáció a MRSZ korábbi kivitelezésének tapasztalaira vonatkozó erősségek és gyengeségek információcseréjét eredményezi, mely miatt elkerülhetőek az erőfeszítések közötti átfedések és a tevékenységek költséghatékonyságát növelik majd.
15
Az EU országok közötti szinergia a várhatóan a MRSZ és ezáltal ez epidemiológiai mérőszámok javulását eredményezi. A méhnyakrákszűrés végső célja valójában a méhnyakrák incidenciájának és mortalitásának csökkentése a nőkre vonatkozó legalacsonyabb terhek és legkevesebb mellékhatás (emberi költségek) és a legalacsonyabb gazdasági kiadások mellett.
16
IRODALOMJEGYZÉK Anttila A, Ronco G Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. Eur J Cancer. 2009 Oct;45(15):2685-708. Epub 2009 Sep 8. Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. 2007; Ann. Oncol. 18: 1708-15 Atri J, Falshaw M, Gregg R, Robson J, Omar RZ, Dixon S. Improving uptake of breast screening in multiethnic populations: a randomised controlled trial using practice reception staff to contact nonattenders. BMJ. 1997 Nov 22;315(7119):1356-9. Earp JA, Eng E, O'Malley MS, Altpeter M, Rauscher G, Mayne L, Mathews HF, Lynch KS, Qaqish B. Increasing use of mammography among older, rural African American women: results from a community trial. Am J Public Health. 2002 Apr;92(4):646-54. International Agency for Research on Cancer Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol. 10. IARCPress, Lyon. 2005 Michielutte R, Sharp PC, Foley KL, Cunningham LE, Spangler JG, Paskett ED, Case LD. Intervention to increase screening mammography among women 65 and older. Health Educ Res. 2005 Apr;20(2):149-62. Epub 2004 Jul 14. Miller AB. Cervical cancer screening programmes: Managerial guidelines. World Health Organization, Geneva. 1993 Palència L, Espelt A, Rodríguez-Sanz M, Puigpinós R, Pons-Vigués M, Pasarín MI, Spadea T, Kunst AE, Borrell C. Socio-economic inequalities in breast and cervical cancer screening practices in Europe: influence of the type of screening program. Int J Epidemiol. 2010 Jun;39(3):757-65. Epub 2010 Feb 22. Schaffer P, Sancho-Garnier H, Fender M, Dellenbach P, Carbillet JP, Monnet E, Gauthier GP, Garnier A. Cervical cancer screening in France. Eur J Cancer 2000; 2215-20. Spadea T, Zengarini N, Kunst A, Zanetti R, Rosso S, Costa G. Cancer risk in relationship to different indicators of adult socioeconomic position in Turin, Italy. Cancer Causes Control. 2010 Jul;21(7):1117-30. Epub 2010 Mar 27. Verdecchia A, Francisci S, Brenner H, Gatta G, Micheli A, Mangone L, Kunkler I, and the EUROCARE-4 Working Group. Recent cancer survival in Europe: a 2000-02 period analysis of EUROCARE-4 data. Lancet Oncology; published on-line August 21, 2007 (DOI:10.1016/S14702045(07)70246-2) von Karsa L, Anttila A, Ronco G et al. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening – First Report. European Comission, 2008. http://ec.europa.eu (date last accessed 16 December 2008). 17
1. BEVEZETÉS 1.1 A projekt és a tanulmány háttere 1.1.1 A projekt háttere Az AURORA projekt célja egy olyan általános és megvalósítható stratégia kidolgozása, amely elősegíti a méhnyakrák szűrést az új EU tagállamok fogamzóképes korban lévő (30-69) női lakosai körében, valamint biztosítja a nehezen elérhető csoportok lefedettségét és támogatja az új EU tagállamokat a bizonyítékokon alapuló méhnyakrák szűrési módszerek kivitelezésében, ezen kívül elősegíti a méhnyakrák megelőzésére szolgáló jó gyakorlatok kifejlesztésére és implemetációjára vonatkozó információ és szaktudás európai szinten történő megosztását. Az AURORA keretein belül szerzett szaktudás elérhető lesz az Európai Unió tagállamaiban, különös tekintettel az EU 12 tagországára vonatkozóan: Lettország, Bulgária, Románia, Csehország, Ciprus, Szlovákia, Szlovénia, Magyarország és Lengyelország. Az AURORA a “Call for Proposal 2009 - Public Health Programme” részeként került kialakításra, célja a jó gyakorlatok megosztása a méhnyakrák szűrés eredményesebbé tétele érdekében az új EUs tagállamokban, különös tekintettel a nehezen elérhető csoportokra. Továbbá, az 1350/2007/EC számú határozat értelmében létrejött egy második közösségi program az egészségügy területén (2008-13), melynek során az AURORA segíti a közösségi kezdeményezések koordinációját és az azok közötti együttműködést, a fontosabb betegségekre vonatkozó, beleértve a rákos megbetegedéseket, összehasonlítható adatok összegyűjtésével. Az AURORA 6 fő feladatrészre oszlik. Először a projekt partnerek elemzik a helyi viszonyokat, tanulmányozva a szakirodalmat a résztvevő országokban a méhnyakrák epidemiológiájára és szűrési programokra vonatkozóan, illetve prezentálják a projekt célcsoportjának szükségleteit. A helyi viszonyok analízise a jó gyakorlatok és méhnyakrák elleni harc stratégiáinak azonosítása és elemzése, illetve a projekt célcsoportjai körében a méhnyakrák szűrési programok népszerűsítése céljából lesz hasznos. Ezt követően, összhangban a 2003. december 2-ai COUNCIL RECOMMENDATION-nel, mely szerint az “a személyzet megfelelő képzése a magas színvonalú szűrés előfeltétele”, és az ‘European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening’ – második kiadásával, mely szerint az érdekképviseleti csoportok szerepe a szűrést tekintve egyre inkább nélkülözhetetlen, az AURORA egészségügyi szakemberek és érdekképviseleti vezetők részére is szervez továbbképző tanfolyamot. Mindkét kurzus európai szinten kerül megszervezésre, de speciális modulokat alakítanak ki a partnerek helyi igényeire és sajátos méhnyakrák szűrési helyzetére vonatkozóan. Ezen túlmenően az AURORA konzorcium kísérleti módszertant kivitelező centrumok hálózatát hozza létre, melyek 18
már végeznek méhnyakrák szűrést és a későbbiekben pedig tesztelik az AURORA módszertant, bevonva a projekt során képzett egészségügyi szakembereket. Végül
a
résztvevő országokban alkalmazott megelőző
és
továbbképző
tevékenységek
feltérképezésnek és elemzésnek köszönhetően egy e-learning környezetet fejlesztenek ki. Ez a résztvevő országok összes olyan felhasználója számára elérhető lesz, akik érdeklődnek a projekt nyújtotta továbbképzési lehetőségek iránt. Céljainak és tevékenységi körének megfelelően az AURORA várt eredményeinek helyi szinten történő elemzése lehetővé teszi hatékonyabb továbbképzések és megelőző programok megszervezését, illetve jó gyakorlatok azonosítását a résztvevő országokban, növelve ezzel a méhnyakrák szűrő tesztek számát. Ez pedig a jó gyakorlatok egymás közötti megosztásának, a projekt eredményeinek a nem részt vevő országok felé történő továbbításának, egészségügyi szakemberek és érdekképviseleti vezetők képzésének, a kísérleti módszertan bevezetésének köszönhető szűréseken résztevők számának növekedésének, illetve az e-learning környezetnek köszönhető, mely utóbbi az AURORA partnerek tudását közvetíti a résztvevő országok egészségügyi szakembereinek számára.
1.1.2 A tanulmány háttere
Az AURORA helyi viszonyok elemzése minden, a projektben szereplő országban megtörtént (legtöbbjük kelet-európai) a rendelkezésre álló szakirodalom és alapvető írások tanulmányozásának céljából a méhnyakrák epidemiológiáját, szűrési és vakcinációs programokat és nehezen elérhető csoportokat illetően. Ezeket a csoportokat mindegyik környezetnek megfelelően azonosították és speciális igényeiket felmérték a jelenlegi elemzés részeként. Ez a kutatási tevékenység alapvető lépése az AURORA projektnek, mivel elmélyítette a partnerek tudását a helyi helyzetet illetően, és lehetővé tette azon általános keretrendszerek megértését, melyeken belül a tevékenységek zajlanak. A projekt Tudományos Koordinátora és Munkacsomag (MCS) vezetője kulcsszerepet játszott jelen analízis realizációjában: definiálták az alkalmazandó módszertant és támogatták a partnereket a vizsgálódás során. Ahogyan az EU projektben az előre látható, minden AURORA partner validálta a módszertant és adoptálta a rendelkezésre álló információt a részt vevő országokban. Ez a procedúra lehetővé tette a szervezett, homogén és összehasonlítható módón történő adatgyűjtést. Minden adatok struktúrált szakirodalomkutatással gyűjtöttek össze, olyan források alapján, melyek tudományos koherenciát garantálnak: tudományos folyóiratok, nyers szakirodalom, nemzetközi riportok, stb. Csak a 2000-től publikált anyagokat vették bele az analízisbe, hogy a helyi viszonyok naprakész ismertetőjét készítsék el. Jelen publikációba minden ország referencia listája belekerült, 19
közös módszertan alapján készülve, minden forrást, mint a legtöbb jellemzőt, a projekt partnerek konzultáltak meg és választottak ki. A helyi adatok minősége a projekt partnerek felelőssége alá tartozott, melyeket releváns és megbízható információra vonatkozónak nyilvánítottak az adott országban. A referencia lista mellett, a kutatási riport története, speciális táblázatban van jelen, a következő információt tartalmazza: kiválasztott fő források, idézett elemek száma, kizárt elemek száma és kizárás oka. Az AURORA Tudományos Koordinátora és Munkacsomag (MCS) vezetője által javasolt közös források, nemzetközi szinten való megbízhatóságuk alapján, a következőek voltak:
PubMed
Google Scholar
WHO Europe
International Agency for Research on Cancer (IARC)
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
European Cervical Cancer Association (ECCA)
European Network for Indicators on Cancer (EUNICE),
European Network of Cancer Registries (ENCR),
International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO)
Végülis, ki kell emelni, hogy a helyi viszonyok elemzését mindenegyes partner a következő lépéseket tartalmazó kutatási terv alapján készítette:
Nehezen elérhető csoportok definiálása a speciális viszonyoknak megfelelően
A leíró jellegű “méhnyak daganat” kifejezésének definíciója
Az adatok lekérdezése a prevalenciát, incidenciát, mortalitást, primer prevenciót, másodlagos prevenciót illetően az adott Tagállamban
Az adatok lekérdezése a minden Tagállamban azonosított nehezen elérhető csoportokat illetően
Az AURORA partnerek által használt közös módszertan az adatok és adott országban fellelhető információ összegyűjtésére, riportjára és elemzésére egy 7 szekcióból álló kérdőív (1. melléklet)
1 rész: Epidemiológiai adatok
2 rész: Nemzeti Egészségügyi Rendszer
3 rész: Méhnyakrák-szűrés
4 rész: Szervezett méhnyakrák szűrőprogram 20
5 rész: Népesség alapú szervezett méhnyakrák szűrőprogram
6 rész: Nehezen elérhető csoportok
7 rész: Védőoltás
Minden szekciót az AURORA projekt céljainak és várható eredményeire vonatkozó relevanciájának megfelelően azonosítottak. Továbbá, acélból, hogy nehogy elmulasszák az AUROA partnerek helyi viszonyaira vonatkozó speciális információk kiaknázását, egy rövid jelentés került összeállításra, mely a résztvevő országokban regisztrált olyan sajátos ismertetőjegyeket tartalmazta, melyeket a kérdőív által nehéz megragadni. Azaz,a rövid jelentések a következőkre vonatkozó információkat tartalmazzák:
Nemzeti Egészségügy Rendszer szervezete/struktúrája
Méhnyakrákszűrés szervezete
Méhnyakrák epidemiológiai adatok
Nehezen elérhető csoportok
1.2. A méhnyakrák és a HPV definíciója 1.2.1. Méhnyakrák
A méhnyakrák (MR) egy olyan rosszindulatú daganat, mely a méhnyak szövetében alakul ki1. Világszerte a MR a harmadik leggyakoribb rák a nők körében és összességében a hetedik 530 000 becsült új esettel 2008-ban; elsősorban a fiatalabb nőket érinti, a legtöbb eset 35 és 50 év között jelenik meg2. A Nemzetközi Rákkutató Intézet (IARC) által publikált tanulmányok azt mutatják, hogy világszerte mérhetetlenek a regionális variációk a MR incidenciáját illetően. A szűrés gyakorisága és HPV fertőzés a MR incidenciájának nemzetközi különbözőségeinek legerősebb meghatározói.3 Feltűnő különbség van a fejlett és fejlődő országok között MR prevalenciájában és halálesetekben, főleg a fejlett országokban létező, hatékony MR prevenciós és kontroll programoknak köszönhetően. Továbbá, minden populációban, beleértve azokat is, akik számára nincsenek szűrőprogramok, a méhnyakrák rizikója kétszer magasabb a szegényebb nők körében, mint a gazdagabb nők körében.3 A globális teher több mint 85%-a a fejlődő országokra esik, ahol az a női rosszindulatú daganatok 13%-ért felelős.4 Kelet-ésNyugat-Afrika magas rizikójú regióiban (korspecifikus ráták nagyobbak, mint 30, 100 000 főre), Dél-Afrika (26.8 per 100 000), Dél-Közép-Ázsia (24.6 per 100 000), DélAmerika és Közép-Afrika (korspecifikus ráták 23.9 és 23.0 per 100 000 rendre). Az arányok 21
Nyugat-Ázsiában,
Észak-Amerikában,
és
Ausztráliában/Új-Zélandon
a
legalacsonyabbak
(korspecifikus ráták alacsonyabbak, mint 6 per 100 000)4. A MR csupán Kelet-Afrikában, DélKözép-Ázsiában és Melanéziában a leggyakoribb rosszindulatú daganat a nők körében.4 Öszességében a mortalitás: incidencia arány 52% és 2008-ban 275 000 halálesetért volt a MR felelős, melyek körülbelül 88%-a a fejlődő országokban fordult elő: 53 000 Afrikában, 31 700 Latin-Amerikában és a Karib-térségben és 159 800 Ázsiában.4 A globális egészségügyi méhnyakrák tárgypontok a széles körű “Milleniumi Fejlesztési Cél 5 (Millennium Development Goal 5 (MDG5)) része, mivel az egy reproduktív egészségügyi komponens, ezért az univerzális hozzáférési célban involvált.3 Egy vagy több onkogén humán papillomavírus (HPV) típussal való perzisztens infekció szükséges, de nem elegendő a MR kifejlődéséhez.5,6 Az invazív MR-t jelenlegi elképzelés szerint a diszpláziaként vagy cervicalis intraepithelialis neopláziaként (CIN) és a squamózus intraepitheliális lézióként (SIL) ismert rákmegelőző állapot előzi meg. A MR-t megelőző állapotok koncepciója a 19. század végére nyúlik vissza, amikor a nem invazív atípiás epitheliális elváltozásokat felismerték a szövetmintákban az invazív rákok szomszédságában.7 A “carcinoma in situ (CIS)” elnevezést 1932-ben vezették be azon léziók megjelölésére, amelyekben nem differenciált rákos sejtek voltak az epithelium egészében, az alapmembrán károsítása nélkül.8 A CIS és MR közötti kapcsolatot csak ezután jelentették. Reagan és Hamonic (1956.) vezette be a diszplázia fogalmát a cervicális epitheliális atípia jelölésére, mely a normál epithelium és CIS közötti intermedier elváltozás.9 A diszpláziát továbbá 3 csoportra osztották-enyhe, közepes, súlyos- az atípusos sejteket tartalmazó epithelium vastagsága szerint. Ez után sok évig a rákmegelőző állapotokat a diszplázia és CIS kategoriákat használva jelentették, melyeket még ma is széles körben alkalmaznak számos fejlődő országban. A cervicális intraepitheliális neoplázia (CIN) kifejezést 1968-ban vezették be az epitheliumra korlátozódó, sokféle celluláris atípiára vonatkozóan. A CIN-t 1-es, 2-es és 3-as fokozatokra osztották.10 A CIN 1 az enyhe diszpláziának felel meg, CIN 2 a közepes diszpláziának, a CIN 3 mind a súlyos diszpláziának és CIS-nek. Az alacsony fokozatú és magas fokozatú CIN közötti különbség a citológiai atípia elemzésén és az abnormális mitotikus jellemzők jelenlétén vagy hiányán alapszik. Az 1980-as években az olyan patológiás elváltozásokat, mint a koilocytosis és condylomatosus atípia, melyek a HPV fertőzéssel kapcsolatosak, egyre nagyobb mértékben elismerték.
22
A koilocyták mag körüli kavitációval vagy citoplazmabeli halvány résszel rendelkeznek, melyek a HPV infekciónak köszönhető citopátiás elváltozásokat jelentik. Ez egy egyszerűsített 2-szintű szövettani rendszerezés kifejlesztéséhez vezetett. Így 1990-ben, két fokozatú betegségen alapuló hisztopatológiai nevezéktant javasoltak: alacsony-fokozatú CIN, mely a koilocytás atípia és CIN1 léziókat öleli fel és a magas-fokozatú CIN, mely a CIN 2 és CIN 3 elváltozásokat jelenti. A magasfokozatú léziókat az invazív rák valódi prekurzoraiként ismerték el.
11
1988-ban, az Egyesült
Államok Nemzeti Rák Intézete egy “workshop”-ot hívott össze abból a célból, hogy egy új sémát javasoljanak a méhnyak citológiai eredményeinek jelentésére, hogy egységesítsék a nevezéktant és ezáltal javítsák a páciensek kezelését. 12, 13, 14 Ennek a “workshop”-nak a javaslatai és az azt követő a második, 1991-ben tartott “workshop” revíziói Bethesda rendszerként (TBS) váltak ismertté.15 A TBS fő jellemzője a squamosus intraepiheliális lézió (SIL) kifejezés, és az alacsony-fokozatú (LSIL) és magas-fokozatú (HSIL) léziókat tartalmazó 2-fokozatú séma megalkotása. A TBS klasszifikáció kombinálja a sima condylomatosus (HPV) elváltozásokat és az alacsony-fokozatú CIN-t (CIN 1) LSIL-lé, míg a HSIL a jobban előrehaladott CIN-t, mint a CIN 2-t és CIN 3-at tartalmazza. A lézió kifejezést azért használták, hogy kiemeljék, bármely morfológiai eltérés, melyen a diagnózis alapul, nem feltétlenül azonosítja a neoplasztikus folyamatot. Bár a citológiai jelentésre tervezték, a TBS a hisztopatológiai leletek jelentésére is használják. Az USA-beli Nemzeti Rák Intézet által 2001-ben összehívott “workshop” alkalmával újra értékelték és átdolgozták, mely ma a világ nagy részsében a jelenleg használt rendszer alapjául szolgál.16 A legtöbb alacsony-fokozatú léziók átmenetiek és viszonylag rövid idő alatt visszafejlődnek normal jellegűvé. A magas-fokozatú CIN ugyanakkor sokkal nagyobb valószínűséggel fejlődik invazív rosszindulatú daganattá, bár ezen léziók egy része szintén visszafejlődik vagy perzisztál. Úgy tűnik, hogy a cervicális prekurzorok invazív rákká való fejlődésének átlagos intervalluma 10-20 év. Az invazív MR kétféle primer terjeszkedési móddal rendelkezik: helyi terjedés és áttétképzés nyirokvagy vér útján. A MR fekélyes vagy kitüremkedő megjelenésű is lehet. A MR-nak két fő típusa van- squamous sejt carcinoma és adenocarcinoma. A legtöbb tumor (80%-90%) squamous szövettant mutat. A cervicális adenocarcinoma a belső méhszáj nyákot termelő mirigysejteiből fejlődik ki. Ritkábban, a MR mind squamous sejt carcinoma és adenocarcinoma jellemzőkkel is rendelkezik (adenosquamous carcinomák). Sem speciális tünetek, sem jellemző klinikai tünetek nincsenek, melyek a CIN jelenlétére utalnának. Ugyanakkor, előrehaladott állapotú rákos betegek gyakran mutatnak tüneteket-rendszertelen hüvelyi vérzés, szexuális aktust követő pecsételés, metrorrhagia, hüvelyi folyás, alsó hasi, medencei, hátfájdalom, vérvizelés, rectális vérzésamennyiben hólyag vagy végbél invázió jelen van.
23
Minden rákmegelőző állapot kezelése meg tudná előzni majdnem az összes valódi rákot. Az elmúlt 60 évben, a George Papanicolaou17 által kifejlesztett Papanicolaou kenetet (Pap teszt) használták a rákmegelőző állapotok és tünetmentes nők korai invazív MR szűrésére. A Pap kenetek mikroszkópos elemzése révén azonosított citológiai elváltozások és az azt követő, magas-fokozatú citológiai abnormalitásokkal rendelkező nők kezelése a rosszindulatú daganat kifejlődését elkerülhetővé teszi. A Pap kenetek szűrik a rákmegelőző állapotokat és a rákot, de nem vezetnek végleges diagnózishoz. A diagnózis megerősítéséhez a méhnyak pontbiopsziájának vagy excíziós mintájának hisztopatológiai vizsgálata szükséges.
1.2.2. HPV
Az epidemiológiai bizonyítékok már régen arra utaltak, hogy a méhnyakrákot szexuális átvihető ágens okozhatja, de ezen ágens természetét az 1980-as évekig nem ismerték.18,19. Azon kísérletek, melyek a papillomavírus fertőzések és a méhnyakrák közötti kapcsolatot próbálták megalapozni, 1972-ben kezdődtek. 1983-ban Hausen, Gissmann és munkatársaik azonosították a HPV 16-ot genitális rák prekurzor léziójában és 1985-ban a HPV DNS-ének jelenlétét demonstrálták a méhnyak rákos sejtjeiben.20 További, globális epidemiológiai tanulmányok azonosították a HPV 16-ot és 18-at és néhány másikat, mint fő rizikófaktorait a méhnyakráknak.21,22. Napjainkban jól megalapozott, hogy gyakorlatilag a méhnyakrák minden esetét a humán papillomavíros (HPV) speciális típusai okozzák.6,23 Több mint 100 féle HPV létezik, amelyek közül több mint 40 szexuális úton átvihető. Ezek között 15-öt tekintenek magas-rizikójúnak, amelyek CIN 3-at és méhnyakrákot okozhatnak, mind a squamosus és az adenocarcinoma szövettani típusokat, de eltérő karcinogén rizikóval. Bizonyíték van rá, hogy a HPV16 és HPV18 a leginkább onkogén típusok. Együttesen a HPV16 és HPV18 felelős körülbelül a HPV-pozitív alacsony-és magas-fokozatú cervicális léziók 35% és 52%-ért rendre és világszerte a méhnyakrákos esetek 70%-ért. Az egyesített HPV16/18 prevalencia az invazív méhnyakrákos esetek között kicsit magasabb Európában, Észak-Amerikában és Ausztráliában (74-77%), mint Afrikában, Ázsiában és Dél/Közép-Amerikában (65-70%). Az Egészségügyi Világszervezet humán karcinogén ágensként ismerte el a HPV 16-ot és HPV-ot.24 A következő, leggyakrabban azonosított genotípusok a HPV16 és HPV18 után a squamosus sejtes carcinomában a HPV 45, 31 és 33 minden régióban, kivéve Afrikát, ahol a HPV 58 és 52 típusokat gyakrabban azonosították.25-28. Ez az öt genotípus található a HPV pozitív alacsony-fokozatú léziók 40%-ban, de a méhnyakrák 15-20%-ért felelősek világszerte.
24
A virális életciklus az apró sérülések bazális epitheliális sejteinek infekciójával kezdődik és tovább fejlődik többféle géntermék expressziójával, melyek szorosan kapcsolódnak az epitheliális sejtek differenciálódásához. Akárhogyan is, a fertőzés önmagában nem elegendő, hogy méhnyakrákot okozzon. Mostanság a HPV perzisztenciájának/eltünésének fontosságát is elismerték. A vírus perzisztálása szükséges a HPV infekció rákmegelőző állapottá és rákká történő kifejlődéséhez, de szerencsére ez a vírus eltünéséhez képest nem gyakori. Típikus esetben az új fertőzések kevesebb mint 10%-a vezet perzisztáló infekcióhoz és rákmegelőző állapothoz.29 A HPV fertőzés incidenciája nagyon magas a szexuális aktivitás megkezdése után, becslések alapján a szexuálisan aktív nők 75%-a fertőzőtt élete során30, bár a legtöbb HPV fertőzés (a fertőzött nők 70%-ban egy éven belül és 90%-ukban két éven belül) eltünhet spontán a sejt-mediált immunválasz révén6, 31-33; a maradék detektálható léziókká fejlődhet vagy visszafejlődhet, miután a HPV fertőzés elmúlt.34 Az alacsonyfokozatú léziók több mint 50%-a 1 éven belül visszafejlődik, míg a magas-fokozatú lézióknak csupán egy kisebb része fejlődik vissza. A HPV fertőzésnek CIN3-má történő alakulsásának ideje 1-10 év között változik35,36. Azt írták le, hogy a CIN1 csúcsprevalenciája körülbelül 28 évnél jelentkezik, a CIN2/3-é 42 évnél, és a méhnyakráké körülbelül 50 éves korban. A HPV prevalencia 20-szoros különbségeket mutat világszerte, de a HPV fertőzés a világ különböző területein a különböző korcsoportokat különbözőképpen érinti. A magas bevétellel rendelkező országokban például a HPV gyakrabban van jelen a 25 vagy 30 éves női korosztályban, mint az idősebbek körében. Viszont néhány alacsony jövedelemmel rendelkező országban a középkorú nőknél legalább annyi HPV fertőzés fordul elő, mint a fiatal nőknél, főleg a nők és partnereik életkor-specifikus szexuális viselkedése miatt.3 A HPV infekció méhnyakrákkal való kapcsolata a vírus nukleinsavát kimutató tesztrendszerek és profilaktikus és terápiás vakcinák kifejlesztéséhez vezetett. HPV vakcinációk és HPV-alapú szűrőtesztek kombinálásának stratégiái elvileg kontrollálhatnák a méhnyakrákot bármely populációban, amelyben nagy lefedettség és mindkét preventív tevékenység biztosítható. Jelenleg a legszélesebb körben alkalmazott HPV tesztelési módszer a HPV DNS detektálásán alapul és tartalmazza az ún. „Hybrid Capture 2 (HC2) és polimeráz láncreakció (PCR)-alapú módszereket. A Hybrid Capture 2 assay (QIAGEN) az egyedüli FDA által jóváhagyott, CE-jelölésű (Európai megfelelőségi), klinikailag validált, világszerte elérhető teszt. Többszörös tesztek azt mutatják, hogy a HPV tesztelés szenzitívebb és magasabb prediktív értékkel bír (100%-ot elérve) szemben a cervicális citológiával, a méhnyakrák és prekurzorai detektálása céljából.37-39 A HPV DNS tesztelésre többféle alkalmazási módot is előterjesztettek: 1) onkogén HPV típusok szűrése önmagában vagy citológiával kombinálva; 2) nem egyéretlmű citológiai eredményekkel rendelkező 25
nők prioritásának meghatározása; 3) CIN-nel kezelt nők utánkövetése a kezelés sikerének vagy sikertelenségének prediktálása céljából. Aggodalom tárgya, hogy a HPV tesztelés, főleg fiatalabb nők esetében, kevésbé specifikusabb, mint a Pap teszt és kisebb prediktív értékkel bír, mivel nem tud különbséget tenni a valóban tesztpozitívak és a magas-fokozatú léziók és rák szempontjából valójában rizikónak kitett nők között. Egy új megközelítés a HPV E6/E7 onkoproteinjeinek az mRNS-alapú detektálása, mely az elvárások szerint a rák kifejlődésére való magasabb rizikójú HPV fertőzéseknek a HPV DNS-ének detektálásánál jobb indikátora lesz. AZ E6/E7 mRNS-ek kimutatása magasabb prognosztikai értékkel bírhat és javíthatja a specificitását és pozitív prediktív értéket szemben a HPV DNS teszttel, szűrés esetében. A leggyakoribb magas-rizikójú méhnyakrákban előforduló HPV típusok E6/E7 transzkriptumait kimutató tesztek már elérhetőek a piacon (PreTect™ HPV-Proofer, NorChip AS, Klokkarstua, Norvégia; NucliSENS EasyQ®, BioMerieux SA, Franciaország; APTIMA, GenProbe, San Diego, Kalifornia USA).
1.2.3. Méhnyakrák megelőzése és kezelése
A cervicalis diszplázia kifejlődése és az invazív MR kezdete közötti hosszú intervallum lehetőséget nyújt a premalignus elváltozások azonosítására szűrőprogramok során. A méhnyarák szűrésének a célja az invazív méhnyakrák megelőzése a CIN 2/3 léziókkal rendelkező nők detektálása és kezelése (magas-fokozatú méhnyakrák prekurzor léziók). A szűrés hatékonysága a szűrés után észlelt MR incidenciájának és mortalitásának csökkenése révén elemezhető. Populációs szintű 3-5 évenkénti citológiai szűrés a MR incidenciáját 80%-kal csökkentheti. 24 Az ilyen hasznot bár csak a szűrési folyamat minden lépésére kiterjedő optimális minőség mellett lehet elérni, illetve, ha szükséges, akkor a szűrés által azonosított abnormalitásokkal rendelkező nők kezelésével.2 Jól megalapozott szűrőprogramokkal rendelkező országokban a MR incidenciája szignifikánsan csökkent.40 Szervezett MR szűrőprogramok az Európai Unió számos országában léteznek, a szűrési politikák, aszervezés és a gyakorlat változó az országokban.24 Az EU Tanácsa javasolta a populáció-alapú méhnyakrák szűrőprogramok implenetációját az EU tagálomokban, minden szintre kiterjedő minőségbiztosítással és az EU irányelvekkel összhangban.41 Jelenleg 5 típusú tesztet alkalmaznak a méhnyakrák szűrésa során az EU-ban: hagyományos Pap kenet; folyadék alapú citológia; automatizált citológiai szűrés; kolposzkópia; HPV nukleinsav
26
detektálás. A primer prevenció citológiával és HPV teszteléssel kombinálva egy elfogadott opció az Egyesült Államokban 30 év feletti nők számára. Jelenleg az EU-ban a cervicalis citológia a javasolt standard teszt a méhnyak szűrésére, mely 20-30 év közötti életkorban elkezdődhet41,42, de nem preferált 25 vagy 30 év előtt, a populáció betgségterhétől és elérhető forrásoktól függően. 3-5 éves intervallumokban, 6042,44 vagy 6524,45 éves korig javasolt folytatni a szűrést. Idősebb nőknél a szűrés befejezése valószínűleg helyes, ha 3 vagy több kenetvételük és human papillomavírus (HPV) tesztjük volt2 Irányelvek álnak rendelkezésre a szűrés-pozitív nők kezelésére a citológiai abnormalitások súlyosságától függően.46 Egy magas-fokozatú citológiai lézióval, egy ismételt alacsony-fokozatú lézióval vagy bizonytalan citológia eredménnyel és pozitív HPV teszttel rendelkező nőt kolposzkópiai vizsgálatra kell küldeni, hogy azonosítani tudják az abnormális sejtek helyét, hogy targetálni tudják a biopsziákat, és, hogy el tudják dönteni, hogy szükséges-e kezelés.47,48 A HPV elleni vakcináció a MR primer prevenciójának egy fontos eszközét jelenti. Két, az EU-ban engedélyezett profilaktikus vakcina létezik, melyek tartalmazzák a HPV 16-ot és HPV 18-at.2 Ezek a HPV típusok okozati kapcsolatban állnak az európai méhnyakrákos esetek 70%-val6,49. Klinikai vizsgálatok mutatják, hogy a vakcinák biztonságosak, jól tolerálhatóak, és nagy mértékben hatékonyak a vakcina HPV típusaival kapcsolatba hozható perzisztens fertőzésekkel és méhnyak betegségekkel szemben.50 Bár a hosszú távú hatékonyságot és biztonságosságot a későbbi vizsgálatok fogják meghatározni. Míg a profilaktikus vakcináció, főleg a fiatal lányokban, fontos jövőbeni nyereséget nyújthat, azonban a méhnyak szűrésnek folytatódnia kell.51 A vakcina jelenlegi elérhetősége miatti szűrés elhanyagolása a rákos esetek és halálozások emelkedéséhez vezethet. A MR megelőzésére vonatkozó széles körű európai vezérfonalak kifejlesztése, melyek megfelelő módon integrálják a szűrést és vakcinációs startégiákat, az EU Egészségügyi Program által támogatott vezérfonal fejlesztési tevékenységek következő fázisának fő célja.2 A WHO HPV vakcinációkra vonatkozó álláspontja52 azt mutatja, hogy a HPV vakcináknak a MR megelőzésére szolgáló koordinált stratégiák részének kellene lennie, mely tartalmazza a HPV-re és annak megszerzésének rizikó faktoraira vonatkozó oktatást, szűrést és a rákmegelőző elváltozások diagnózisát és kezelését. A vakcináció nem fogja a szűrés szükségességét megszüntetni, mivel nem az összes rákkal kapcsolatos HPV típusok vannak benne a jelenlegi vakcina formulációkban. Az állásfoglalás azt is jelzi, hogy a HPV vakcina bevezetésének nem kellene a hatékony szűrőprogramok minőségét csökkenteni.
27
A méhnyakrákot lehet sebészi úton (kúpkimetszés, kriosebészet, lézer sebészet, hurok elektrosebészeti excíziós eljárás-LEEP, méheltávolítás), sugárterápiával (külső sugár alkalmazása vagy intrakavitális kezelés) és kemoterápiával vagy ezek kombinációjával kezelni. A terápia megválasztása a klinikai stádiumtól függ.53 A MR-os beteg kezelés utáni értékelése sürgős. Mivel a megfelelő módon kezelt 5 éves túlélés meghaladja a 80%-ot I-es stádiumú, 70%-ot a IIA-s stadium betegek esetében , és körülbelül 40-50% IIB és III-as stadium betegenél és kevesebb mint 10% IV stadium esetében.54
28
2. A MÉHNYAKRÁK EPIDEMIOLÓGIÁJÁNAK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGAIBAN 2.1 A méhnyakrák epidemiológiája Európában – történelem és tendenciák A méhnyakrák incidenciája az országok között igen változó <1 től >50 per 100 00055 tartományban világ-korra standardizált ráták formájában. Az EU-27-ben 2008-ban (legutóbbi elérhető adat) az újonnan diagnosztizált méhnyakrákos nők száma 31 038 volt (incidencia: 9.0 per 100 000 világkorra standardizált ráta) és 13 430-an haltak meg emiatt (mortalitás: 3.0 per 100 000 világ-korra standardizált ráta mortalitás).4 A 2004-es becsült adatok szerint körülbelül 34 300 nő esetében fejlődött ki méhnyakrák az EU-27ben és körülbelül 16 300 halt meg a betegségben az incidencia és mortalitás világ-korra standardizált ráta becsült értékei 12.4 és 4.8 per 100 000 nő rendre (2.2.1 Táblázat).56 Bár a méhnyakrák terhe az EU tagállamaiban igen változó, a legalacsonyabb Finnországban 4.7 standardizált incidencia rátával és 1.1 mortalitás rátával57. A 2.2.1-es ábra mutatja a becsült rák incidenciát és mortalitást Európában 2008-ban.58 Málta kivételével mind az újonnan csatlakozott 11 tagállam magasabb incidencia és mortalitás rátákkal rendelkezik, mint a 2004-es és 2007-es Európai Unió expanziója előtti 15 ország. Az incidencia világ-korra standardizált ráta 2004-ben becsült értéke 9.5 volt (per 100 000 nő) a régebbi 15 tagállamban, melyek Nyugat-és Dél-Európában helyezkednek el, de körülbelül 17 volt a tíz új tagállamban, melyek 2004-ben csatlakoztak az EUhoz és melyek főleg Közép-és Kelet-Európában találhatóak.56 Továbbá Bulgáriában és Romániában, az EU-hoz 2007-ben csatlakozott két tagálamban a ráták még mindig magasabbak (incidencia világ-korra standardizált ráta 20 és 22 per 100 000 rendre). Romániában a méhnyakrák incidenciája és mortalitása körülbelül 5 és 12-szer magasabb Finnországhoz képest, melyik országban a legalacsonyabb a méhnyakrák terhe Európában. Kelet-Európában a méhnyakrák az a nőgyógyászati rosszindulatú daganat, amley a legmagasabb incidenciával és mortalitással rendelkezik.59,60 Az EU legmagasabb 5 méhnyakrák mortalitással bíró országa: az EU északkeleti részén (Észtország, Lettország és Litvánia) és két ország pedig Délkelet-Európában helyezkedik el (Bulgária és Románia). Az EU-hoz való csatlakozás az elvárások szerint javítani fogja a MRSZ helyzetét és ezáltal ezen országok epidemiológiai adatait a tagállamok közötti kollaborációnak és kooperációnak köszönhetően, illetve gondoskodik szakmai, szervezeti és tudományos segítségről közösségi szinten, hogy lérehozzanak és fejlesszék a populációs-alapú szűrőprogramokat. 29
A 27 tagállamban, 1970. óta végzett MR mortalitási trendek jelenlegi elemzése megerősíti a régi és új EU tagállamok közötti méhnyak mortalitás terhei közötti nagy ellentétet.57,61 Továbbá a tanulmány azt mutatja, hogy ezek az ellentétek a jövőben tovább fognak nőni, mivel a mortalitási ráták Nyugat-Európában tovább fognak csökkeni, míg Kelet-Európában és a Balti államokban vagy kisebb intenzitással fognak csökkenni (Cseh Köztársaság, Lengyelország), vagy konstansak maradnak magas arányban (Észtország, Szlovákia), vagy éppen még tovább növekednek (Bulgária, Lettország, Litvánia, Románia). Egy másik tanulmány emelkedő trendeket fedett fel az incidenciában Litvániában, Bulgáriában és Romániában, illetve a mortalitásban Lettországban, Litvániában, Bulgáriában és Romániában. Észtországban a ráták inkább stabilak. Ezen országokban élő nők 1940. és 1960. között születtek és folyamatosan emelkedő rizikónak vannak kitéve az incidenciát és mortalitást tekintve a méhnyakrákra vonatkozóan.60,62 A MR terhében való földrajzi különbségek főleg a prevalenciának és magas-rizikójú HPV infekciók típus eloszlásának, és a citológia-alapú szűrőprogramok hatásának köszönhetőek. A szűrés ezen módja az 1960-as években kezdődött és a MR incidenciája az 1970-es évektől kezdve szignifikánsan csökkent. Néhány európai országban, pl. Finnországban, Hollandiában, az Egyesült Királyságban a szűrés és az abnormális szűrési eredményekkel rendekező nők utánkövetése nagyon sikeresen csökkentette a MR terhét, megelőzve 60-80%-kal az invazív MR eseteket vagy a betegség okozta haláleseteket.24 Európában az első szűrőprogramokat az 1960-as években Finnországban, Izlandon, Dániában, Svédországban, Luxemburgban és a Cseh Köztársaságban szervezték, kezdésképpen regionális szinten, majd később kiterjesztették nemzeti lefedettségre. Az 1970-es években a Saar-vidéken (Németországban) fejlesztették ki a szűrést és Hollandiában, Egyesült Királyságban és Toscanában (Olaszországban) az 1980-as években.63 Európában a MR incidenciáját Arbyn és mtsai57 vizsgálták, mely bizonyítékokat szolgáltatott a szűrés hatékonyságára vonatkozóan. Például, az incidencia és mortalitás jelentős csökkentését figyelték meg a Skandináv országokban, és ezen csökkenések mértéke a szervezett szűrés implementációjának szintjével függ össze.64,65 A szűrési lefedettség és minőség javítása, a nemzeti szűrés 1988-ban történt megkezdését követően átfordította a növekedő trendeket a fiatal kohorszban az Egyesült Királyságban.66,67 Norvégiában a szervezett szűrés 1995ben való megkezdése után 20%-os csökkenés volt megfigyelhető a méhnyakrák incidenciájában.40 Olaszországban kimutatható volt, hogy a szervezett szűrés által a MR incidencia tovább csökkenthető az olyan területeken, ahol korábban oppurtunista szűrés volt.68 Az opportunista szűrés is csökkentette a MR incidenciáját és mortalitását számos nyugat-európai országban.69,70 Mindazonáltal, Írországban, Spanyolországban és Portugáliában a mortalitás emelkedő tendenciája
30
figyelhető meg, mely vagy a populációs-alapú szűrési program hiányával, vagy a létező oppurtunista szűrés hatástalanságával magyarázható.69,71 A méhnyakrák szűrés nagymértékben eltér az EU országokban. Vagy populáció-alapú (tömegszűrés) vagy opportunista nemzeti vagy regionális lefedettséggel, eltérő cél korosztályokkal és különböző javasolt szűrési intervallumokkal. Az élethosszra vonatkozó kenetek száma változik, 7 Finnországban és több mint a 60 Saar-vidéken (Németroszágban) és Luxemburgban és ezen szűrőprogramok hatékonysága és költséghatékonysága is nagymértékben különbözik.
63, 72, 73
A
szűrőprogramok populációs lefedettsége az 1990-es évek óta gyorsan növekedett. Populáció-alapú szűrőprogramok (nemzeti vagy regionális) folynak jelenleg vagy most hozzák létre azokat a 17 tagállamban. 62, 74, 75 Más EU országokban a szűrés még mindig opportunista. Mostanság nemzeti citológia-alapú szűrőprogramokat kezdtek a 3 Balti államban és Romániában. Bár ezek a programok a kevés munkaerőtől, nem megfelelő forrásoktól és szervezési kapacitástól szenvednek és a célpopuláció kevesebb mint 20%-át érik el. 62, 76-79 Bár a MR incidencia és mortalitás sok európai populációban csökkent az elmúlt évtizedekben, néhány országban fiatalabb nők körében emelkedő trendeket jelentettek. Ezek a trendek a változó szexuális életstílusnak és a fiatalabb generációjú nőkre vonatkozó magasabb fokú HPV transzmissziónak köszönhetőek.80 HPV vakcináció által nyújtott primer prevenció lehetősége egy új kiegészítő eszköz a MR kontrolljának javítására. Szervezett HPV elleni vakcinációs programoknak a potenciálja a MR >70%-nak a megelőzését jelentik.81 A HPV vakcináció Nemzeti Oltási Rendbe való bevezeteése 18 tagállamban történt meg – 2006-ban egy országban (Ausztria), 2007-ben hét országban (Belgium, Franciaország, Németország, Olaszország, Portugália, Spanyolország és Egyesült Királyság), 2008-ban hét országban (Dánia, Görögország, Írország, Luxemburg, Norvégia, Románia és Svédország) és 2009-ben három országban (Lettország, Hollandia, Szlovénia).82 A rutin vakcináció lefedettsége három dózist tekintve 2010-ben 17% és 81% között változott. Három ország lefdettsége elérte a 17% és 30%-ot (Franciaország, Luxemburg és Norvégia), kettő 56% és 58%-ot (Dánia és Olaszország) és kettő 80% és 81%-ot (Portugália és Egyesült Királyság).82 A primer (HPV vakcináció) és szekunder (szűrés) prevenciós stratégiák kombinációja tovább fogja csökkenteni a méhnyakrák incidenciát és a mortalitást az EU-ban.
31
2.2.1. Táblázat: Méhnyakrákos estek és halálestek száma, nyers, korra standardizált és kumulatív ráták az Európai Unióban: EU15 (az EU 2004. előtti 15 tagállama); EU10 (az EU-hoz 2007-ben csatlakozott 10 tagállam) és az EU jelenleg alkotó összes 27 tagállam esetében (EU27)
Ország
Incidencia Mortalitás _____________________________________________ ______________________________________________ Világ-korraEurópai-korraVilág-korra- Európai-korraNyers Kumulatív Nyers Kumulatív Esetek standardizált standardizált Halálesetek standardizált standardizált ráta ráta ráta ráta ráta ráta ráta ráta (× 100) (per 100 000 nő per év)
EU15 227.4 11.8 EU10 78.3 20.4 Bulgária 9.1 23.1 Románia 28.6 25.2 EU27 343.3 13.9
9.5 16.7 19.8 22.3 12.4
10.7 18.9 21.7 24.5 13.9
(%)
(× 100)
(per 100 000 nő per év)
(%)
0.82 1.49 1.70 1.91 0.99
95.2 41.3 5.0 21.4 162.8
4.9 10.7 12.7 18.8 6.6
0.27 0.71 0.84 1.35 0.40
2.8 7.1 8.6 13.7 4.8
3.6 9.0 10.5 17.0 6.0
EU, Európai Unió; Világ-korra- standardizált ráta/ Európai-korra-standardizált ráta, olyan korra standardizált ráta, mely a világ/európai standard populációt használja referenciaként. EU 15 (Ausztria, Belgium, Dánia, Finnország, Franciaország, Németország, Görögország, Írország, Olaszország, Luxemburg, Portugália, Spanyolország, Svédország, Hollandia, Egyesült Királyság); EU 10 (Ciprus, Cseh Köztársaság, Észtország, Magyarország, Lettország, Litvánia, Málta, Lengyelország, Szlovákia, Szlovénia).
Forrás: M. Arbyn, P. Autier and Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004, Ann Oncol 2007, 18, pp. 1425–1427
32
IRODALOMJEGYZÉK 1. National Cancer Institute URL: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/cervical/. 2. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G., Schenck U., Segnan N., Wiener H., Herbert A. & von Karsa L. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition—Summary Document. Annals of Oncology 2010, 21, 448–458. 3. World Health Organization (2010), Strengthening cervical cancer prevention and control. Report of the GAVI–UNFPA–WHO meeting 1 December 2009, Geneva, Switzerland. 4. GLOBOCAN 2008. 5. Cogliano V., Baan R., Straif K. et al. Carcinogenicity of human papillomaviruses. Lancet Oncol 2005, 6, 204. 6. Muñoz N., Bosch F.X., de Sanjose S. et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003, 348, 518–527. 7. William J. (1888) Cancer of the uterus: Harveian lectures for 1886. HK Lewis, London. 8. Broders A.C. Carcinoma in situ contrasted with benign penetrating epithelium. J Am Med Assoc, 1932, 99, 1670. 9. Reagan J.W., Harmonic M.J. The cellular pathology in carcinoma in situ; a cytohistopathological correlation. Cancer 1956, 9, 385. 10. Richart R.M. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol 1968, 5, 748-784. 11. Richart R.M. A modified terminology for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 1990, 75, 131-133. 12. NCI workshop report (1989). 13. Solomon D. The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Developed and approved at the National Cancer Institute Workshop, Bethesda, Maryland, USA, December, 12-13. Acta Cytol 1989, 33, 567-574. 14. Kurman R.J., Malkasian G.D. Jr, Sedlis A. & Solomon D. From Papanicolaou to Bethesda: the rationale for a new cervical cytologic classification. Obstet Gynecol 1991, 77, 779-782. 15. NCI workshop report (1992). 16. Solomon D., Nayar R. (2004), The Bethesda system for reporting cervical cytology: definitions, criteria and explanatory notes, 2nd edn. Springer, New York. 17. Papanicolaou G.N., Traut H.F. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am J Abst Gynecol 1941, 42, 193-206. 18. zur Hausen H. Papillomaviruses in the causation of human cancers — a brief historical account. Virology 2009, 384, 260–265. 33
19. Gasparini R.,Panatto D. Cervical cancer: From Hippocrates through Rigoni-Stern to zur Hausen. Vaccine 2009, 27, A4–A5. 20. Schwarz E., Freese U.K., Gissmann L., Mayer W., Roggenbuck B., Stremlau A. et al. Structure and transcription of human papillomavirus sequences in cervical carcinoma cells. Nature 1985, 314, 111–4. 21. Muñoz N., Bosch F.X., de Sanjosé S., TafurL., Izarzugaza I., Gili M., Viladiu P., Navarro C., Martos C., Asunce N. et al. The causal link between human papillomavirus and invasive cervical cancer: a population-based case-control study in Columbia and Spain. Int J Cancer 1992, 52, 743–749. 22. Bosch F.X., Muñoz N., de Sanjose S., Izarzugaza I., Gili M., Viladiu P., Tormo M.J., Moreo P., Ascunce N., Gonzalez L.C. et al.. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J Cancer 1992, 52, 750–758. 23. Bosch F.X., Lorincz A., Muñoz N., Meijer C.J.L.M., Shah K.V. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. Clin Pathol 2002, 55, 244–265. 24. IARC. Cervix Cancer Screening. In: IARC Handbook on Cancer Prevention. Lyon: IARC Press (2005), 10, 1–302. 25. Clifford G.M., Smith J.S., Aguado T., Franceschi S. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2003, 89, 101105. 26. Clifford G.M., Rana R.K., Franceschi S., Smith J.S., Gough G., Pimenta J.M. Human papillomavirus genotype distribution in low-grade cervical lesions: comparison by geographic region and with cervical cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 1157-1164. 27. Bao Y.P., Li N., Smith J.S., Qiao Y.L., ACCPAB members. Human papillomavirus type distribution in women from Asia: a meta-analysis. Int J Gynecol Cancer 2008, 18, 71-79. 28. Wu E.Q., Zhang G.N., Yu X.H., Ren Y., Fan Y., Wu Y.G. et al. Evaluation of high-risk Human papillomaviruses type distribution in cervical cancer in Sichuan province of China. BMC Cancer 2008, 8, 202. 29. Schiffman M., Castle P.E., Jeronimo J., Rodriguez A.C., Wacholder S. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007, 370, 890-907. 30. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, McQuillan G, Swan DC, Patel SS, Markowitz LE. Prevalence of HPV infection among females in the United States. JAMA. 2007 Feb 28;297(8):813-9
34
31. Franco E.L., Villa L.L., Sobrinho J.P., Prado J.M., Rousseau M-C, Désy M., et al. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from a high-risk area for cervical cancer. J infect Dis 1999, 180, 1415–1423. 32. Ho G.Y.F., Bierman R., Beardsley L., Chang C.J., Burk R.D. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. New Engl J Med 1998, 338, 4238. 33. Richardson H., Kelsall G., Tellier P., Voyer H., Abrahamowicz M., Ferenczy A., et al. The natural history of type-specific human papillomavirus infections in female university students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003, 12, 485–490. 34. Nobbenhuis M.A., Walboomers J.M., Helmerhorst T.J., Rozendaal L., Remmink A.J., Risse E.K., et al.Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervicalcancer screening: A prospective study. Lancet 1999, 354, 20–25. 35. Moscicki A.B., Schiffman M., Kjaer S., Villa L.L. Chapter 5: Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine 2006, 24, Suppl 3,S42-51. 36. Harper D.M., Paavonen J. Age for HPV vaccination. Vaccine 2008, 26 Suppl 1:A7-11. 37. Arbyn M., Sasieni P., Meijer C.J., Clavel C., Koliopoulos G., Dillner J. Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006, 24 Suppl 3, 78-89. 38. Cuzick J., Clavel C., Petry K.U., Meijer C.J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006, 119, 1095-1101. 39. Mayrand M.H., Duarte-Franco E., Rodrigues I., Walter S.D., Hanley J., Ferenczy A. et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007, 357, 1579-1588. 40. Nygard J.F., Skare G.B., Thoresen S.O. The cervical cancer screening programme in Norway, 1992–2000: changes in Pap smear coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen 2002, 9, 86–91. 41. Council of the European Union. Council Recommendation of 2 December 2003 on Cancer Screening (2003/878/EC). Off J Eur Union 2003, 878, 34–38. 42. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union Eur J Cancer 2000, 36, 1473–1478. 43. WHO. Comprehensive Cervical Cancer Control: A Guide to Essential Practice. Geneva, Switzerland: WHO (2006). 44. Boyle P., Autier P., Bartelink H. et al. European Code Against Cancer and scientific justification: third version (2003). Ann Oncol 2003, 14, 973–1005. 35
45. Coleman D., Day N., Douglas G. et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Europe against cancer programme. Eur J Cancer 1993, 29A (Suppl 4): S1–S38. 46. Arbyn M., Anttila A., Jordan J. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, Second Edition, Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, (2008). 47. Jordan J., Arbyn M., Martin-Hirsch P. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for clinical management of abnormal cervical cytology, part 1. Cytopathology 2008, 19, 342–354. 48. Arbyn M., Buntinx F., Van Ranst M. et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004, 96, 280–293. 49. Smith J.S., Lindsay L., Hoots B. et al. Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions: a meta-analysis update. Int J Cancer 2007, 121, 621–632. 50. Lu B., Kumar A., Castellsagué X., and Giuliano A.R. Efficacy and Safety of Prophylactic Vaccines against Cervical HPV Infection and Diseases among Women: A Systematic Review & Meta-Analysis. BMC Infect Dis 2011, 11, 13. 51. Arbyn M., Dillner J. Review of current knowledge on HPV vaccination: an appendix to the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. J Clin Virol 2007, 38, 189–197. 52. World Health Organization. Human papillomavirus vaccines WHO position paper. Weekly Epidemiological
Record,
(2009),
84,
118–131
(URL:
http://www.who.
int/wer/2009/wer8415.pdf). 53. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90, HUMAN PAPILLOMAVIRUSES, Lyon, France, (2007), p.637. 54. Alliance for Cervical Cancer Prevention (2004) Overview of cervical cancer treatment and palliative care. In: Planning and Implementing Cervical Cancer Prevention and Control Programme: A Manual for Managers, Seattle. 55. Arbyn M., Castellsagué X., de Sanjosé S., Bruni L., Saraiya M., Bray F., Ferlay J. Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol 2011 Apr 6. (Epub ahead of print). 56. Arbyn M., Autier P.and Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol 2007, 18, 1425–1427. 36
57. Arbyn M., Raifu A.O., Autier P., Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. Ann Oncol 2007, 18, 1708-1715. 58. European Cancer Observatory. Estimated cervical cancer incidence and mortality in Europe, (2008), URL: http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en. 59. Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D.M. GLOBOCAN 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. IARC Press, (2004), Lyon. 60. Arbyn M., Antoine J., Valerianova Z., Mägi M., Stengrevics A., Smailyte G., Suteu O., Micheli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia, Lithuania and Romania. Tumori 2010, 96, 517-523. 61. Arbyn M., Raifu A.O, Weiderpass E. et al. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 2640-2648. 62. Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Valerianova Z., Bray F., Weiderpass E. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. Int J Cancer 2011,128, 8, 1899-907. 63. Anttila A., Ronco G., Clifford G., Bray F., Hakama M., Arbyn M. Weiderpass E. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. Br J Cancer 2004, 91, 935–941. 64. Laara E., Day N.E., Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987, 1, 1247–1249. 65. Sankila R., Demaret E., Hakama M. et al. Evaluation and monitoring of screening programmes. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities (2000). 66. Quinn M., Babb P., Jones J. Effect of screening on incidence an mortality from cancer of the cercix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999, 318, 904– 908. 67. Peto J., Gilham C., Fletcher O. et al. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004, 364, 249–256. 68. Ronco G., Pilutti S., Patriarca S. et al. Impact of the introduction of organized screening for cervical cancer in Turin, Italy: cancer incidence by screening history 1992–98. Br J Cancer 2005, 93, 376–378. 69. Levi F., Lucchini F., Negri E. et al. Cervical cancer mortality among young women in Europe: patterns and trends. Eur J Cancer 2000, 36, 2266–2271.
37
70. Bray F., Loos A.H., McCarron P. et al. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 677–686. 71. Comber H., Gavin A. Recent trends in cervical cancer mortality in Britain and Ireland: the case for population-based cervical cancer screening. Br J Cancer 2004, 91, 1902–1904. 72. Gericke C.A.and Busse R. Policies for disease prevention in Germany in the European context: a comparative analysis. J Public Health 2004, 26, 230-238. 73. van den Akker- M.E., van Marle M. van Ballegooijen G.J., van Oortmarssen R. Boer and Habbema J.D. Cost-effectiveness of cervical cancer screening: comparison of screening policies. J Natl Cancer Inst 2002, 94, 193–204. 74. Anttila A., Ronco G. and Working Group on the Registration and Monitoring of Cervical Cancer Screening Programmes in the European Union; within the European Network for Information on Cancer (EUNICE). Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2685-2708. 75. Arbyn M., Rebolj M., De Kok I.M., Fender M., Becker N., O'Reilly M., Andrae B. The challenges of organising cervical screening programmes in the 15 old member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2671-8. 76. Anttila A., Arbyn M., Veerus P., Viberga I., Kurtinaitiene R., Valerianova Z., Apostol I., Baili P., Micheli A. Barriers in cervical cancer screening programs in new European Union member states. Tumori 2010, 96, 515-516. 77. Veerus P., Arbyn M., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working Group: Impact of implementing a nationwide cervical cancer screening program on female population coverage by Pap-tests in Estonia. Tumori 2010, 96, 524-528. 78. Viberga I., Engele L., Baili P. EUROCHIP Working Group: Past, Present and Future of the Cervical Cancer Screening in Latvia. Tumori 2010, 96, 529-537. 79. Apostol I., Băban A., Nicula F., Şuteu O., Coza D., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working Group: Cervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP-2. Tumori 2010, 96, 545552. 80. Bray F., Loos A.H., McCarron P., Wiederpass E., Arbyn M., Møller H. et al. Trends in Cervical Squamous Cell Carcinoma Incidence in 13 European Countries: changing risk and the effect of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 3, 677-86.
38
81. Bonanni P., Levi M., Latham N.B., Bechini A., Tiscione E., Lai P., Panatto D., Gasparini R. and Boccalini S. An overview on the implementation of HPV vaccination in Europe. Human Vaccines 2011, 7, Supplement, 128-135. 82. Dorleans F., Giambi C., Dematte L., Cotter S., Stefanoff P., Mereckiene J., O’Flanagan D., Lopalco P.L., D’Ancona F., Lévy-Bruhl D., on behalf of the VENICE 2 projekt gatekeepers group. The current state of introduction of human papillomavirus vaccination into national immunisation schedules in Europe: first results of the VENICE2 2010 survey. Euro Surveill 2010, 15, 47. Available online: URL: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19730.
39
2.2 Aktuális helyzet az AURORA partnerországokban 2.2.1. Bulgária
Bulgáriában a rosszindulatú tumorok regisztrációja 1964. óta kötelező, beleértve a méhnyakrákot is, melyet az Egészségügyi Minisztérium
858/05.03.1964 számú Útmutatása, az Egészségügyi
Minisztérium RD-09-451/29.06.1990 számú Rendelete és az Egészségügyi Minisztérium 34/2005 számú Szabályozása szerint. A törvényhozás alapján minden orvosnak kötelező “gyors bejelentést” tenni a Regionális Onkológiai Centrumnak minden egyes újonnan diagnosztizált rákos eset után és azon személyek után, akik valószínűleg rákban szenvednek, vagy rosszindulatú tumorban haltak meg és 1975. óta a helyi kiterjedésű rákok után is. Minden információt a Bulgár Nemzeti Rákregiszter gyűjt össze és elemez, a Bulgár Nemzeti Onkológiai Kórház részeként. 2005 januárjában került Bulgáriában bevezetésre a 10. Revíziója a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának (BNO-10). Minden 1993. óta keletkezett rosszindulatú tumorokat az új klasszifikációs rendszernek megefelelően vettek nyilvántartásba. A méhnyakrákot C53-ként kódolták. Az “Onkológia 2005” szoftver terméket fejlesztették ki és használják 2005. óta az egyes változók kódolására, mely a “Európa Rákregisztrációjának Standard Irányelveinek”, IARC № 40, 2003 Technikai Publikációjának megfelel. A 2010-es év végén az általános női populáció Bulgáriában 3 875 059 volt, melyből 3 373 249 15 éves vagy idősebb, akik a méhnyakrák kifejlődése szempontjából rizikónak vannak kitéve (Bulgária Nemzeti Statisztikai Hivatala, 2010.). A Bulgár Nemzeti Rákregiszter alapján (Valerianova Z és mtsai, Bulgár Nemzeti Rákregiszter, 2010.) 2008-ban az újonnan regisztrált MR esetek száma (legfrissebb nemzeti adatok) 1165 volt, mely a női rákos esetek 7%-át jelenti (7,6% 2006-ra) (Valerianova Z. és mtsai., Tumori 2010.). Bulgáriában a méhnyakrák az 5-ik leggyakoribb ráktípus (2.2.1.1. Ábra) és a 2. leggyakoribb rosszindulatú daganat a 15-44 éves koru nők körében. 2008-ban a méhnyakrák okozta halálesetek száma 346 volt, mely 4,6%-át jelentette a női rákmortalitásnak. A méhnyakrák incidencia és mortalitás nyers rátái (NYR) 2008-ban 29.6 és 8.8 per 100 000 nő volt rendre (nevező a 2008-as összes női populáció-3 932 910 nő). A méhnyakrák incidenciájának és mortalitásának korrastandardizált rátái (age-standardised rates-ASR) a világra standardizálva (World standard-WS) 20.6 és 5.3 per 100 000 nő volt rendre. Kor-specifikus incidencia ráták 2008-ban azt mutatták, hogy a méhnyakrák 24 éves korig ritka volt. 30 év után növekedett az incidencia és a legmagasabb incidencia ráták a 40-44 éves korcsoportban volak jelen (2.2.1.1. Táblázat). 2008-ban az újonnan diagnosztizált MR esetek 43,6%-a I. stádiumban és 4,0%-ban IV. stádiumban volt (2.2.1.2 40
Táblázat). Bulgáriában a kerületi (adminisztratív egységek) méhnyakrákos incidencia és mortalitás adatok Pernikben és Veliko Tarnovoban mutatták a legmagasabb rátákat (korra korrigált) – 41.8/100 000 és 34.6/100 000 rendre és Kurdjaliban és Smolyanban a legalacsonyabbakat – 7.3/100 000 és 9.7/100 000 rendre. Bulgáriában a 1981-2008-as időszak méhnyakrák incidencia és mortalitás rátáinak összehasonlítása (2.2.1.3. Táblázat; 2.2.1.2. Ábra) körülbelül kétszeres emelkedést mutat mind az incidenciában, mind a mortalitásban. Egy jelenlegi vizsgálat szerint(Valerianova Z. és mtsai., Tumori 2010.) 1986hoz képest 2006-ban majdnem minden korcsoportban emelkedést mutattak az újonnan diagnosztizált, korra-specifikus incidencia rátákban és méhnyakrákos esetek számában. Az emelkedés a 40-49 éves korcsoportban volt a legmagasabb, körülbelül háromszoros, az 50-59 és 6069 éves korcsoportban pedig dupla. Nagyon hasonló indikátorokat találtak a szerzők a méhnyakrák mortalitását illetően: a 30-as éveket követően minden csoportban megemelkedett a halálesetek száma és a kor-specifikus mortalitás ráták, és a legmagasabb emelkedés a 40-49 éves korcsoportban volt - 5.6-ról 12.9-re per 100 000 nő 1986 és 2006 között. Továbbá a 2006-ban diagnosztizált MR esetek stádiumeloszlása kedvezőtlen volt: a III. és IV., azaz késői stádiumban diagnosztizált esetek és stádium nélküliek száma az egész periódusban megemelkedett. Bulgária az EU-ban az egyike a legmagasabb méhnyakrák incidenciával és mortalitással rendelkező országoknak (Arbyn M. és mtsai., 2007., 2009., 2010.). A világ-korra standardizált incidencia rátát 2004-ben 10-re becsülték (100 000 nőre nő-években kifejezve) a régi 15 tagállamban és 17-re a 2004-ben az Unióhoz csatlakozott 10 új tagállamban. Bulgáriában a ráták még mindig magasabbak voltak (a világ-korra standardizált incidencia ráta 2004-ben 20 per 100 000).
41
2.2.1.1. Táblázat: Méhnyakrák incidencia és mortalitás Bulgariában korcsoportonként, 2008. Incidencia
Kor
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ All ages
Szám
Nyers ráta
2 19 63 133 164 145 159 141 106 69 73 47 34 10 1165
0.8 7.1 22.0 48.9 65.2 54.5 57.4 49.0 40.3 31.6 34.5 26.6 29.1 16.8 29.6
Korra standardizált ráta 0.06 0.56 1.32 2.93 3.91 3.27 2.87 1.96 1.61 0.95 0.69 0.27 0.15 0.08 20.6
Mortalitás Szám
Nyers ráta
1 1 15 20 25 35 42 45 39 33 39 21 19 11 346
0.39 0.37 5.23 7.35 9.93 13.15 15.16 15.62 14.84 15.11 18.43 11.91 16.28 18.52 8.8
Korra standardizált ráta 0.03 0.03 0.31 0.44 0.60 0.79 0.76 0.62 0.59 0.45 0.37 0.12 0.08 0.09 5.3
Forrás: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
2.2.1.2. Táblázat: Újonnan diagnosztizált MR esetek eloszlása stádiumok szerint Bulgáriában, 2008. Méhnyakrák esetek száma stádium szerint, 2008. I. STÁDIUM
508(43.6%)
II. STÁDIUM
285(24.5%)
III. STÁDIUM
277(23.8%)
IV. STÁDIUM
48(4.1%)
ISMERETLEN
47(4.0%)
ÖSSZES
1165
Forrás: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
42
2.2.1.3. Táblázat: Korra korrigált (világstandard) méhnyakrák incidencia és mortalitás ráták 100 000 főre diagnózis éve alapján Bulgáriában 1981-2008 között. Év Incidenia Mortalitás
1980/ 1981
1985
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
10.3 2.8
10.1 3.8
12.3 4.0
14.0 4.0
14.3 4.1
14.0 4.8
14.8 4.9
14.8 5.0
16.7 4.9
15.6 4.8
17.0 4.90
17.3 6.0
17.1 5.2
18.8 5.6
19.4 5.6
19.3 5.5
19.5 5.7
18.9 5.2
21.2 5.2
20.1 6.2
20.6 5.3
Forrás: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
2.2.1.1. Ábra: A leggyakoribb új rákos esetek és halálesetek eloszlása nők körében Bulgáriában 2008-ban.
Forrás: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
43
2.2.1.2. Ábra. A leggyakoribb nőkben előforduló rosszindulatú daganatok incidencia rátái Bulgáriában 1981-2008. között.
Forrás: Valerianova Z, Vukov M, Dimitrova N (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, 2010, p.96
44
2.2.2. Ciprus
Az általánis női ciprusi populációt nagyjából 358 200-re becsülik. Cipruson nincs specifikus epidemiológiai adat a méhnyakrákot illetően (méhnyakrákra és méhtestrákra léteznek adatok). Ezen jelentésben szereplő adatok a rákregiszterből származnak és bár széles körűek, nem lehetséges az adatok korrigálása és extrapolálása specifikusan a méhnyakrákra. Az epidemiológiai adatokat nemzeti szinten gyűjtik és a legfrissebb adatok a 2008-as évre vonatkoznak. Az méhnyakrákkal újonnan diagnosztizált nők száma 2008-ban 27 volt. A méhnyakrák incidenciája 11.8/100 000 lakos vagy 0.0118% volt, (Forrás: Rákregiszter, Ciprus, 2008.) A kumulatív incidencia és világ-korra-standardizált ráták 2007-ben 7.5 és 5.3 per 100 000 volt rendre. Az új méhnyakrákos esetek releváns populáció csoportja 20 558 volt (a női populáció 2007-ben). A nők átlagos életkora a diagnóziskor 54.31 volt (95%-os konfidencia intervallum, also határ 48.27, felső határ 60.35). Az újonnan diagnosztizált méhnyakrákos esetek stadium szerinti eloszlása a 2.2.2.1. táblázatban látható. A méhnyakrákban meghalt nők száma 2007-ben 10 volt, 2008-ban 11 és 2009ben 6 (2.2.2.2. és 2.2.2.3. Táblázatok). A korspecifikus mortalitási ráta 1.7/100 000 lakos volt (Forrás: Rákregiszter, Ciprus, 2008.). A méhnyakrákos halálesetek releváns populációja 83 518 volt 2007-ben és 25 016 2009-ben. A méhnyakrák mortalitás releváns populációja (nevező) az adott korcsoportokhoz tartozó női lakosság összege. 2.2.2.1. Táblázat: Méhnyakrákos esetek száma stádium szerint, 2007.
Méhnyakrákos esetek száma stadium szerint, 2007. 1
Lokalizált (I)
15
2
Regionális direkt expanzióval
3
3
Regionális, nyirokcsomókkal
2
4
Regionalis mindkettő
1
7
Távoli (III/IV)
1
9
Ismeretlen
8
Összes
30
Forrás: Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept, Ministry of Finance, Nicosia, Cyprus, 2004; Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus; Cyprus Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus
45
2.2.2.2. Táblázat: Női populáció korcsoportok szerint 2007-ben és 2009-ben Korcsoport
2007
2009
00-04
20558
21658
05-09
21072
20580
10-14
25456
23609
15-19
27856
28048
20-24
33048
31891
25-29
33832
35757
30-34
29517
30644
35-39
28172
28074
40-44
28583
26774
45-49
28316
27357
50-54
25698
27094
55-59
23830
24354
60-64
20047
21986
65-69
16667
17825
70-74
13461
14428
75-79
10496
11018
80-84
7148
7613
85+
5950
6385
399707
405095
Teljes
Forrás: Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept, Ministry of Finance, Nicosia, Cyprus, 2004; Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus; Cyprus Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus
46
2.2.2.3. Táblázat: Méhnyakráknak köszönhető halálesetek száma (ICD10 C53) korcsoportonként 2007-ben és 2009-ben.
Korcsoport 0-4
2007
2009
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44
1
45-49 50-54 55-59
1
60-64 65-69 70-74
2
75-79
5
3
80-84
1
2
85+ Teljes
1 10
6
Forrás: Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept, Ministry of Finance, Nicosia, Cyprus, 2004; Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus; Cyprus Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus
47
2.2.3. Csehország
A Cseh Köztársaság már hosszú ideje rendelkezik (1977. óta) Nemzeti Onkológiai Regiszterrel (NOR), melyet Európában a lenagyobb és legmagasabb minőséggel rendelkező adatbázisok között tartanak számon. Emellett reprezentatív és teljes adatbázis és minden páciensre vonatkozóan rendelkezik adatokkal az egész vizsgált periódus alatt. Az adatgyűjtés és a regiszter fenntartása a jog által előírt és ezért kötelező, ugyanakkor az onkológiai ellátás iránti igény megtervezésének és eredményeinek az elemzésének alapvető eleme. Az alábbiakban bemutatott epidemiológiai adatok speciálisak a méhnyakrákra és nemzeti szinten kerültek összegyűjtésre. 2007-ben 990 nőt diagnosztizáltak újonnan méhnyakrákkal a méhnyakrák incidenciája 18.8/100 000 nő volt. Az új MR esetek releváns populációja (nevező) tartalmazott minden 20 évesnél idősebb nőt (4 239 873 2007-ben). Az új méhnyakrákos esetek a malignus tumorok 2,6%-át jelentették 2007-ben. A diagnózis időpontjában a nők életkorára vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok, bár vannak adatok a MR incidenciájár vonatkozóan korcsoportonként 2007ben (2.2.3.1. és 2.2.3.2. Táblázat). Az alábbi kartogram (2.2.3.1 Ábra) a méhnyakrák földrajzi eloszlását mutatja a a Cseh Köztársaságban (incidencia a 2004-2007-ben). Az újonnan diagnosztizált MR estek eloszlását stádiumok szerint 2004-2007. között a Cseh Köztársaságban a 2.2.3.3. Táblázat és 2.2.3.2. Ábra mutatja. A Cseh Köztársaság területén a méhnyakrákos halálesetek száma évenként 415, 409 és 314 2005-ben, 2006-ban és 2007-ben rendre. 2.2.3.1. Ábra: Méhnyakrák födrajzi eloszlása a Cseh Köztársaságban
48
2.2.3.1. Táblázat: Méhnyak malignus tumorai – incidencia: páciens populáció korstruktúrája 2007ben és % esetek kor szerinti kategóriában. Kor kategória Incidencia
0-4
5-9
0%
10-14
0%
0.1%
Kor kategória 45-49 50-54 55-59
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 0% 0.4% 3.94% 10.61% 8.28% 9.7%
60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Incidencia 8.79% 10.3% 10.91% 10.51% 9.9% 6.16% 4.44% 3.94% 2.02%
2.2.3.2. Táblázat: Méhnyak malignus tumorai – incidencia: páciens populáció korstruktúrája 2007, estek száma 100 000 főre korkategóriák szerint Kor kategória Incidencia
0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 0
0 0.41
0 1.18 9.93 23.07 22.67 27.57
Kor kategória
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Incidencia
27.45 26.97 27.28 28.71 37.63 28.95 21.75 25.98 22.02
Forrás: ÚZIS ČR (IHIS CR) 2.2.3.3. Táblázat: Stádium szerinti eloszlás a diagnózis időpontjában Év I. Stádium (%) II. Stádium (%) III. Stádium (%) IV. Stádium (%) Ismeretlen Stádium (%)
2004 45.4 13.9 19.8 7.4 13.5
49
2005 42.1 15.6 18.6 9.6 14.1
2006 48.6 14.9
19.6 8.6 8.4
2007 46.9 13 20.2 9.9 10
Középérték 45.8 14.4 19.5 8.9 11.5
2.2.3.2. Ábra: Stádium eloszlás aránya (%) 2004-2007. között
50
2.2.4. Görögország
2008. óta a Nemzeti Rákregiszter ( a Ν.3370/2005 törvény szerint) a Hellén Betegségmegelőző és Elenörző Központ (KEELPNO) joghatósága alá tartozik. A Rákregiszter működése az első rákellenes tevékenység, amelyet a Nemzeti Akciótervben határoztak meg pontosan, amit 2008 szeptemberében iktattak törvénybe. A KEELPNO hivatalos weblapja szerint a rák mortalitási adatok 60%-kal is alul vannak jelentve (ahogyan ezt Rákregiszter adatainak a Hellén Statisztikai Hatóság adataival való összevetése egyértelműen mutatja). Ezért, a KEELPNO szerint ebben a stádiumban nem lehetséges megbízható következtetések levonása Görögországban az incidenciát és mortalitást illetően (beleértve a méhnyakrákot) Az elkövetkezendő években a helyzet javulása várható (URL: http//www.keelpno.gr, görögül). Következésképpen, bár a Nemzeti Statisztikai Hatóság kibocsát Görögországban méhnyakrákra vonatkozó speciális adatokat, ezekez az adatokat óvatossággal kell kezelni. Korábbi tanulmányok szerint a problémát már jelezték a mortalitási adatokat illetően, mely a halotti anyakönyvi kivonatok közötti különbségeknek köszönhető. Például a méhnyak illetve endometriumnak köszönhető elhalálozás közötti különbségtétel hiányzott a tanulmányokban 2000 előtt (Riza és mtsai., 2000.). A Hellén Statisztikai Hatóság szintén közöl adatokat a méhnyakrák miatt hospitalizált páciensek számát illetően kor, foglalkozási státusz és lakhely szerint (a kórházi elbocsátási jelentések alapján). Bár a Hellén Statisztikai Hatóság a méhnyakrákkal hospitalizált páciensek számát közli, de nem jelzi, hogy ezek új diagnózisok voltak, vagy nem. Publikált adatok 2006. óta léteznek. Ezen információ szerint 2006-ban 1728 nőt hospitalizáltak méhnyakrákkal. A Hellén Statisztikai Hatóságnak nincsenek adatai az újonnan diagnosztizált méhnyakrákos eseteket illetően. A WHO/ICO HPV és Méhnyakrák Információs Központjának (HPV Információs Központ) publikációja szerint 2008-ban Görögországban a méhnyakrákos esetek száma 307 volt, míg 2025-re az új méhnyakrákos esetek száma 336-ra tehető. Ugyanazon forrás szerint az új méhnyakrákos esetek száma Görögországban korcsoportonként a következő: 94 (15-44 korcsoport), 74 (45-54 korcsoport), 47 (55-64 korcsoport) and 92 (65 + korcsoport). A görögországi Hellén Statisztikai Hatóság nem publikál incidencia rátákat a méhnyakrákot illetően. Az egyedüli hozzáférhető adatok a kórházi elbocsátási adatok a méhnyakrákkal hospitalizált betegeket illetően. A WHO/ICO HPV és Méhnyakrák Információs Központja (HPV Információs Központ) szerint (2010.) 2008-ban a méhnyakrák nyers incidencia rátája Görögországban 5.5 per 100 000 volt és a korra-standardizált incidencia ráta pedig 3.8 per 100 000. 51
A Görögországban előforduló méhnyakrák incidenciájának kiszámolására a következő módszertant jelentik, ahogyan azt a WHO/ICO HPV és Méhnyakrák Információs Központjának jelentésében is szerepel: “Görögország speciális módszertana: A nemzeti incidenciát a 2008-ra vonatkozó becsült mortalitásból becsülték, modellezve kor-. nem- és helyspecifikus incidencia mortalitás arányok csoportjait, melyeket Bulgáriából és Közép-Szerbiából származó rögzített rákregiszter adatokból nyertek (Adatorrás: IARC, Globocan 2008.). További részleteket az alábbi URL szerint: http://globocan.iarc.fr/DataSource_and_methods.asp
and
URL:
http://globocan.iarc.fr/method/method.asp?country=300. A rendelkezésre álló adatok egy általános csökkenő trended mutatnak a méhnyakrák mortalitás rátákat illetően Görögországban, csakúgy, mint a régi EU tagállamokban, szemben az új tagállamokkal (Arbyn és mtsai., 2009.; Simou és mtsai., 2010.). A WHO/ICO HPV Információs Központ szerint Görögországban a méhnyakrák a 13-ik leggyakoribb rosszindulatú daganat a nők körében és 3-ik leggyakoribb rák a 15-44 éves női korcsoportban. A Hellén Statisztikai Hatóság szerint 2009-ben 134 nő halt meg méhnyakrákban. A WHO/ICO HPV és Méhnyakrák Információs Központ (HPV Információs Központ) szerint (2010.) 2008-ban a nyers mortalitási ráta 2.8 volt, míg a korra-standardizált mortalitási ráta 1.5 per 100 000 nő volt. Ugyanazon jelentés szerint 2008-ban a halálesetek száma 159 volt. A méhnyakrák okozta halálesetek száma korcsoportonként a következő volt: 19 (15-44 korcsoport), 29 (45-54 korcsoport), 25 (55-64 korcsoport) és 86 (65 + korcsoport). A WHO mortalitási adatbázisa szerint Görögországban 2008-ban 104 nő halt meg méhnyakrákban, a nyers és világ-korra-standardizált mortalitási ráta 2.1 és 1.5 volt rendre.
2.2.5. Magyarország
Magyarországon az általános női populáció 5 257 424 (2010.) amelyből 4 367 346 (2010.) >=18 éves. A méhnyakrákra vonatkozó speciális epidemiológiai adatokat nemzeti szinten gyűjtik. Az újonnan diagnosztizált méhnyakrákos esetek száma 1000 volt 2010-ben. A nők átlagos életkora a diagnózis időpontjában 53,7 volt (átlagos a 2001-2008 közötti időszakra). 2009-ben 396 nő halt meg méhnyakrákban.
52
2.2.6. Olaszország
Olaszországban jelenleg 34 rákregiszter van, lefedve körülbelül az 1/3-át az egész olasz lakosságnak. A rákregiszterek az adott terület lakosainak összes tumoradatait gyűjtik össze. Sajnos a rákregiszterek eloszlása nem homogén. Valójában, Észak-Olaszországban a populációs lefedettség 50.2%, de 25.5% a középső területen és 17.9% a déli területeken és a szigeteken. A különböző regiszeterek dimenziói változóak: az egy városra vonatkozó kis regiszeterektől a regionális regiszterekig. Az itt jelentett epidemiológiai adatok speciálisak a méhnyakrákra és nemzeti szinten kerültek összegyűjtésre. Az általános női populáció 2010. január 1-én Olaszországban 31 052 925 volt. Ebből 21 044 528 nő volt >=18 korú, akik a méhnyakrák kifejlődése szempontjából kockázatnak vannak kitéve. Évente az újonnan diagnosztizált méhnyakrák esetek száma 3 418 (1998-2002. között). Olaszországban a méhnyakrák incidenciája is 9.8 x 100 000 (1998-2002. között). A méhnyakrák incidenciájának csúcsa a 40-44 éves korosztályban van. Nincsenek adatok a stádium eloszlásra vonatkozóan a diagnózis időpontjában. Olaszországban körülbelül 1000 nő hal a méhnyakrák miatt évente (1998-2002. között).
2.2.7. Lettország
Az itt mutatott epidemiológiai adatok speciálisak a méhnyakrákra és nemzeti szinten kerültek összegyűjtésre. Lettországban az újonnan diagnosztizált méhnyakrákos esetek száma 230 volt 2009ben (18,9 eset per 100 000 nő) és 252 2010-ben (20.9 eset per 100 000 nő). A méhnyakrák incidenciája 2.3% (2009.) – 2.4%-a (2010.) az összes malignus rákos eseteknek per év (2009- 10 020 eset, 2010- 10 600 eset). (Egészségügyi Gazdasági Központ Statisztikája 2011.). 2010-ben az újonnan diagnosztizált MR esetek kor szerinti eloszlása a 2.2.7.1. Táblázatban látható. A diagnózis időpontjában a nők átlagos életkora 35-59 volt. A citológiai tesztelés használata az 1960-as évek óta széles körben elterjedt Lettországban, mely valószínűleg szerepet játszik a méhnyakrák incidenciájának csökkenésében. A méhnyakrák nyers incidecia rátája 21.5 per 100 000 esetről (1980.) 11.8 per 100 000 esetre (1990.) csökkent. Az 1990es évek közepétől, amikoris a nők preventív vizsgálatainak száma és ezért a citológiai tesztek száma is gyorsan csökkent, az incidencia nyers ráták ismét növekedtek, elérve a 19.8 per 100 000 esetszámot 2007-ben (Viberga I, és mtsai. 2010.). A jelenlegi jelentés szerint a korra-standardizált 53
incidencia ráta, 100 000 nő-életkorra kifejezve Letországban 2004-ben 12.3 volt (Arbyn M., és mtsai. 2010.). Továbbá az 50 évnél idősebb, 1940. előtt születtett nők csökkenő vagy horizontális incidencia trended mutattak, míg a fiatalabb nők, az 1940. után születettek incidencia rátái növekedtek. Lettországban egy fontos probléma az újonnan diagnosztizált méhnyakrákos esetek késői stádiuma (2.2.7.2. Táblázat). 2009-ben 95 nő halt meg Lettországban méhnyakrákban és 2010-ben 138. Abyn és mtsai. szerint a mortalitás ráták az 50 évesnél idősebb nők körében stabilak voltak vagy kicsit csökkentek. Az 1940-1965. között születettek kohorsza emelkedő mortalitási rátákat mutatott, különösképpen a 3049 közötti korosztály Lettországban. A mortalitási ráták lejtője a fiatalabb nők körében stabil volt, vagy csökkent (Arbyn M. és mtsai., 2010.). A 2.2.7.3. Táblázat mutatja a méhnyakrák okozta halálozás korcsoport szerinti eloszlását 2009-ben és 2010-ben.
2.2.7.1. Táblázat: Újonnan diagnosztizált MR esetek kor szerinti eloszlása Lettországban, 2010. Korcsoport MR esetek
20-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
65-
70-
24
29
34
39
44
49
54
59
64
69
74
3
9
10
35
26
36
26
28
21
18
21
75+
Total
19
252
75+
Teljes
Forrás: Health Economic Center, Statistics, et.al.2011 2.2.7.2. Táblázat: Stádiumeloszlás (FIGO osztályozás) a diagnózis időpontjában 0+I+II. stádium
Év
III. stádium
IV. stádium
Specifikáció nélküli
2009
101
58
22
40
2010
124
60
43
25
Forrás: Health Economic Center, Statistics, et.al.2011 2.2.7.3. Táblázat: MR okozta halálozás kor szerinti eloszlása, 2009-ben és 2010-ben. Kor
0-4
5-9
10-
15-
20-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
14
19
24
29
34
39
44
49
54
59
6064
65-
70-
69
74
2009
0
0
0
0
0
0
0
4
6
10
9
5
13
7
11
30
95
2010
0
0
0
0
0
2
0
14
2
14
20
16
16
10
7
37
138
Forrás: Health Economic Center, Statistics, et.al.2011
54
2.2.8. Lengyelország
Lengyelország Nemzeti Rákregisztere mindkét nemre vonatkozóan szolgáltat adatokat az újonnan diagnosztizált esetekről és rákos megbetegedéseknek köszönhető halálesetekről az országban (Lengyelország Nemzeti Rákregisztere). Ebben a jelentésben szereplő epidemiológiai adatok speciálisak a méhnyakrákra és nemzeti szinten kerültek összegyűjtésre. 2008-ban (utolsó év elérhető adatokkal) 3270 újonnan diagnosztizált méhnyakrákos esetet jelentettek Lengyelországban és 1745 nő halt meg a méhnyakráknak köszönhetően. A korcsoportok eloszlása a 2.2.8.1. és 2.2.8.2. Táblázatokban látható. A legmagasabb incidencia rátával rendelkező korcsoport a 40-64 éves korosztály volt (2151 új eset). A legmagasabb halálozási ráta ugyanazon korcsoportra volt jellemző (978 2008-ban). Az új méhnyakrákos esetek és halálesetek másik csúcsa 70 éve felett volt. A méhnyakrák incidencia, a nőkre vonatkozó nyers ráták 2088-ban 16.6 volt – a korcsoport szerinti eloszlás a 2.2.8.3. Táblázatban látható. A korra-standardizált méhnyakrák incidencia ráta (per 100 000) 2008-ban 11.2 volt (nevező az általános női populáció). 2008-ban a méhnyakrák nyers mortalitási ráta 8.9 volt – a 2.2.8.4. Táblázat a korcsoport szerinti eloszlást mutatja. A korra-standardizált mortalitás ráta (per 100 000) 5.3 volt (nevező az általános női populáció).
55
2.2.8.1. Táblázat: Új méhnyakrák esetek száma Lengyelországban 2008-ban korcsoportonként.
00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Összes Ismeretlen 0
0
0
0
7
45
116
169
252
412
554
565
369
221
198
181
125
56
3270
0
Forrás: Lengyel Nemzeti Rákregiszter 2.2.8.2. Táblázat: Méhnyakráknak köszönhető halálesetek száma Lengyelországban korcsoportok szerint 2008-ban. 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Összes Ismeretlen 0
0
0
0
0
8
16
43
73
175
247
278
205
160
150
171
139
80
1745
0
Forrás: Lengyel Nemzeti Rákregiszter 2.2.8.3. Táblázat: Méhnyakrák incidencia, nyers ráták korcsoportonként 2008-ban. 00-04
05-09
0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Összes
10-14 0
0
0
0,5
2,9
8
13,6
21,4
30,2
35,6
39,4
36,9
27
24
24,7
24,6 17,8
16,6
Forrás: Lengyel Nemzeti Rákregiszter
2.2.8.4. Táblázat: Méhnyakrák mortalitás nyers ráták korcsoport szerint 2008-ban. 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Összes 0
0
0
0
0
0,5
1,1
3,5
6,2 12,8 15,9 19,4 20,5 19,6 18,2 23,4 27,3 25,4
8,9
Forrás: Lengyel Nemzeti Rákregiszter
2.2.9. Románia
Romániában a 15 és idősebb női lakosság 9,44 millió, akik a méhnyakrák kifejlődése szempontjából kockázatnak vannak kitéve. Romániában az epidemiológiai adatok specifikusak a méhnyakrákra és nemzeti szinten kerültek összegyűjtésre. A jelenlegi becslések azt mutatják, hogy évente 3448 nőt diagnosztizálnak méhnyakrákkal és 2094-en halnak meg emiatt. A méhnyakrák a 2. leggyakoribb női rosszindulatú daganat Romániában és az 1. leggyakoribb a 15-44 évves nők körében. Az általános populáció HPV terhére vonatkozó adatok még nem elérhetőek. Bár Kelet-Európában, amely régióhoz Románia is tartozik, becslések szerint az általános női populációnak körülbelül 22.3%-a szenved HPV fertőzésben egy adott időpontban. Magas-rztikójú HPV genotípusok prevalenciája publikált tanulmányok szerint a nőgyógyászati és szülészseti klinikák pácienseinek egy kis számát jelenti, az általános populáció kontrollcsoportja nélkül. 56
Egy jelenlegi írásban Apostol I és mtsai. (2010.) a méhnyakrák trendjét elemezték 2000-2006. között Romániában. A 80-as évektől kezdődően a mortalitás folyamatosan növekedett. 2000-2006. között összesen 22 830 új eset és 12 763 méhnyakrák okozta haláleset volt Romániában. A világkorra-standardizált incidencia ráta 18.97-24.58 per 100 000 között változik, 2001-ben volt a legmagasabb és 2000-ben a legalacsonyabb érték. A világ-korra-standardizált mortalitás ráta 10.6411.51 per 100 000 között változik, 2002-ben volt a legmagasabb és 2005-ben a legalacsonyabb érték. Mortalitás/incidencia arány legmagasabb értéke 2000-ben volt (62%), melyet a 2006-os év követett (60%). 2008-ban az újonnan diagnosztizált méhnyakrákos esetek száma 3402 volt (2.2.9.1. Ábra.). A méhnyakrák incidencia ráta (per 100 000) 2008-ban 31 volt (nevező általános női populáció N=10 894 000) vagy 36.04 (nevező >15 éves női populáció, N=9 437 136). 2008-ban 2060 nő halt meg méhnyakrákban.
57
2.2.9.1. Ábra: Méhnyakrák incidencia és mortalitás Romániában 2008-ban.
58
FORRÁS: URL: HTTP://EU-CANCER.IARC.FR/COUNTRY-642-ROMANIA.HTML,EN
2.2.10. Szlovákia
Szlovákiában az epidemiológiai adatok speciálisak a méhnyakrákra és nemzeti szinten kerültek összegyűjtésre. A legutóbbi elérhető adatok a 2008-as évből származnak. Ezek az adatok a méhnyakrák teljes incidenciájára és mortalitására vonatkoznak. Részletesebb adatok 2009. óta nem elérhetőek a Szlovák Nemzeti Rákregiszter nem működő portálja miatt. A korcsoportok szerint incidencia és mortalitás adatok nem elérhetőek. A Szlovák Köztársaságra vonatkozó összegző adatokat különböző specializált nemzetközi adatbázisokban lehet megtalálni.
59
2009. december 31-én az nők száma a Szlovák Köztársaságban 2 787 987 volt (Forrás: a Szlovák Köztársaság Statisztikai Hivatala, 2010.) Szlovákia 18-70 év közötti női lakossága 2 279 356, akik a méhnyakrák kifejlődése szempontjából kockázatnak vannak kitéve. 2008-ban a Szlovák Köztársaságban 579 nőt diagnosztizáltak újonnan méhnyakrákkal. A méhnyakrák incidenciája (%) 0.03 volt és a világ-korra-standardizált méhnyakrák incidencia ráta 2008-ban 15.8/100 000 nő volt (nevező >15 éves női populáció, 2008.). A diagnózis időpontjában a nők átlagos életkora 40-59 volt. A méhnyakrák stádiumeloszlása a diagnózis időpontjában a következő: a nők 45%-át diagnosztizálták I. stádiumban, 20-29%-ot II. stádiumban, 17-21%-ot III. stádiumban és 5%-ot IV. stádiumban. 2008-ban Szlovákiában 203 nő halt meg méhnyakrákban és a világ-korra standardizált mortalitás ráta 4.8/100 000 nő volt (nevező >15 éves női populáció).
2.2.11. Szlovénia
A rákos megbetegedések regisztrációja Szlovéniában régi hagyományokkal rendelkezik. A Szlovén Köztársaság Rákregiszterét 1950-ben a Ljubljanai Onkológiai Intézetben alapították, mely Európa egyik legrégebbi populáció-alapú rákregisztere. A rákos megbetegedésekre vonatkozó incidencia, prevalencia és túlélési adatokat több mint 60 éve gyűjtik és publikálják, a SLORA weblapján (URL: http//www.slora.si) 1961-től láthatóak. A rákos megbetegedésekre vonatkozó mortalitási adatokat Szlovéniában a Közegészségügyi Intézet gyűjti. 2010-ben Szlovéniában az általános női populáció 1 032 869 volt (URL: http//www.stat.si). A méhnyakrák kifejlődése szempontjából kockázatnak kitett (15-70 év közötti női lakosság) 741 477 volt. 2008-ban az újonnan diagnosztizált méhnyakrában szenvedő nők száma 130 volt (2010 2003ban és 153 2007-ben). 2008-ban a méhnyakrák incidenciája 12.6/100 000 volt (20.6/100 000 2003ban – 38%-os csökkenése a MR incidenciának; 14.9/100 000 2007-ben). A diagnózis időpontjában a nők átlagos életkora 2007-ben 55.3 év volt. A 2.2.11.1. Táblázat mutatja a méhnyakrák stádiumeloszlását a diagnózis időpontjában (FIGO klasszifikáció). Körülbelül 50-60 nő hal meg minden évben Szlovéniában méhnyakrákban. 2008-ban Szlovéniában 57 nő halt meg méhnyakrákban. A világ-korra-standardizált mortalitás ráta 2.8/100 000 nő volt (GLOBOCAN 2008).
60
2.2.11.1.Táblázat: Stádiumeloszlás a diagnózis időpontjában Szlovéniában 2007-ben. FIGO besorolás
Szám
IA1
19
IA2
1
1A
20
IB1
13
IB2
3
1B
16
IIA
2
IIB
4
2
6
IIIA
1
IIIB
28
3
29
IVA
5
IVB
5
4
10
ismeretlen
3
Teljes
84
%
23,8
19
7,1
34,5
11,9
100
Megjegyzés: Az adatok az elmúlt 3.5 ben MRSZ-rel nem rendelkező, diagnosztizált nőkre vonatkoznak. Forrás: Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. 2009, Onkološki inštitut Ljubljana
61
3. NEMZETI EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZEREK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN 3.1. Bulgária Jelenleg Bulgáriában a Nemzeti Egészségügyi Rendszer központi, regionális és helyi szinten szervezett és egészségügyi ellátást privát és közegészségügyi létesítmények is nyújtanak. A Nemzeti Egészségügyi Rendszer a komputerizáció folyamatában van. Bulgáriában az egészségügyi ellátás a Bismarck-típusú egsészségügyi biztosításra épül csupán egyetlen egészségbiztosítási hivatallal, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alappal (National Health Insurance Fund – NHIF) és kötelező egészségügyi biztosítás fizetésével. A hozzájárulások a munkáltatók
és
munkaadók
között
oszlanak
meg.
Gyermekek,
diákok,
nyugdíjasok,
munkaképtelenek, köztisztviselők és a munkanélkülöek egy része után az állam fizet. A NHIF az egészségügyi finanszírozás fő forrása. A Parlament dönt a befizetendő egészségügyi biztosítások nagyságáról és határozza meg az NHIF büdzséjét. A kórházi és nem kórházi egészségügyi központoknak egyedi szerződésük van az NHIF-fel és ezáltal válnak a a kötelező egészségügyi biztosítás által fedezett egészségügyi ellátás szolgáltatóivá. Az NHIF garantálja az egészségügyi ellátások alapcsomagjának finanszírozását, melyek hatálya és volumene azon évi megegyezéseknek tárgya, melyeket az orvosi szakma szervezeteivel írnak alá. A felhasználók azokért a szolgáltatásokért fizetnek, melyeket az alapcsomagok nem tartalmaznak. Ezekért lehet önkéntesen (privát) vagy az addícionális egészségügyi biztosításban privát részesedő vállalatok által nyújtott egészségügyi biztosítás révén fizetni. A készpénzes kifizetések szintén tekintélyesek. Bulgáriában az Egészségügyi Minisztérium fejleszti ki és implementálja nemzeti egészségügyi politikákat, definiálja az egészségügyi rendszer céljait és prioritásait, és fejleszti ki az egészségügyi szektorra vonatkozó törvénytervezeteket. Az egészségügyi ellátórendszer teljes szupervíziójáért felelős, a regionális struktúrák által kezeltekért is. 1995-ben az Egészségügyi Minisztérium sok adminisztrációt decentralizált a 28 regionális egészségügyi központra, melyek a minisztérium egészségügyi politikáját kivitelezik az ország adminisztratív régióiban. Az önkormányzatok a legtöbb egészségügyi létesítmények tulajdonosai, beleértve a dianosztikai és konzultációs központokat , akut ellátásért felelős önkormányzati kórházakat, specializált kórházakat és ambuláns klinikákat, melyek mindegyike az adott önkormányzat szükségleteit elégíti ki. Továbbá az önkormányzatok felelősek a specializált regionális beteggondozókért (tüdőgyógyászat, onkológia, bőr-és nemibetegségek és pszichiátria).3 62
Az ország szervezett rákhálózata 13 regionális rákcentrumot tartalmaz rákregiszterekkel együtt (melyeket beteggondozóknak neveznek) és a Nemzeti Onkológiai Kórházat, mely a Bulgár Nemzeti Rákregiszter része. Jelneleg Bulgáriában nincs nemzeti rákkontroll progam.5
3.2. Ciprus Cipruson nincsen Nemzeti Biztosítási Egészségügyi Rendszer. Két teljesen eltérő szektor létezik: az állami és privát szektor. Az állami szektor az állam évi büdzséje szerint kalkulált. A privát szektor egészségügyi rendszere készpénz vagy privát biztosítók lefedettsége alapján fizetett. Ez a két szektor teljesen szeparált módon működik. A Nemzeti Egészségügyi Rendszer teljes mértékben az Egészségügyi Minisztérium által szervezett és kezelt és komputerizáció folyamatában van. A Nemzeti Rákregiszter 2009 novembere óta elfogadott a Miniszteri Tanács által. Továbbá nincs nemzeti rákkontroll program. Létezik egy Központi Rákregiszter az Egészségügyi Minisztériumon belül, mely rendszerezett módon gyűjti ösze az összes rosszindulatú daganatra vonatkozó adatokat mindegyik szektorból (privát és állami) és egy Nemzeti Rákbizottság, mely az Egészségügyi Miniszter tanácsadó testülete a rosszindulatú daganatos betegségek politikáját illetően. Ezen bizottság által az Onkológiai Központ, a Rákellenes Szövetség, a Ciprusi Rákbetegek és Barátaik Egyesülete, az Europa Donna (Ciprus) és más releváns ügynökségei reprezentáltak. Számos rákmegelőző és kontrolláló programot indítanak minden évben.
3.3. Csehország A Nemzeti Egészségügyi Rendszer Csehországban központi, regionális és helyi szinten szervezett és államilag finanszírozott. Vannak kórházak és egészségügyi intézmények, melyeket direkt módon az Egészségügyi Minisztérium irányít. Vannak részvénytársaságok egészségügyi létesítmények, melyeket a helyi hatóságok és önkormányzatok alapítottak és privát háziorvosi rendelők és szakrendelők (pl. nőgyógyászok). A Cseh Köztársaságban az egészségügyi ellátásról privát és állami egészségügyi intézmények is gondoskodnak.
Majdnem
mindegyikük
az
egészségügyi
biztosítási
társaságokkal
való
megegyezések alapján direkt fizetés nélkül nyújtanak egészségügyi ellátást a páciensek számára. A közegészségügyi biztosításról szóló törvény meghatározza, hogy mely ellátást fedez az állami 63
egészségügyi biztosítás. A Cseh Köztársaságban az egészségügyi rendszer alapelvei: a szolidaritás; magas fokú autonómia, több forrásból származó finanszírozás a közegészségügyi biztosítás nagy aránya mellett; egészségügyi szakember és egészségügyi ellátó intézmény szabad választásának lehetősége, egyenlő hozzáférhetőség az egészségügyi ellátáshoz minden biztosított számára. A Cseh Köztársaság területén dolgozók vagy állandó lakhellyel rendelkezők egészségbiztosítási követelésekre jogosultak. Az egészségügyi biztosítás fizetése a munkaválallók fizetéséből származó kötelező adókból vagy a válallkozók profitjából származik. Munkélküliek, nyugdíjasok, 26 évesnél fiatalabb diákok és bevándorlók számára az egészségügyi biztosítás fizetését az állam teszi meg (URL:
http://www.cizinci.cz/files/clanky/98/Prirucka_zdravotni_pece_2004.pdf).
A
Nemzeti
Egészségügyi Rendszer a Cseh Köztársaságban szervezett, elektronikus jelentési rendszerrel rendelkezik. A Cseh Köztársaság 2003. óta rendelkezik rákkontroll programmal.
3.4. Görögország A Görög Nemzeti Egészségügyi Rendszer (National Health System – NHS) kevert rendszerként jellemezhető. Ahogyan Economou 2010-ben rámutatott “államilag integrált, közbeszerzési szerződés és a nyilvános megtérítési modellek keveréke, melyek mind az állami, mind a privát szektorból tartalmaznak elemeket és különböző szervezeti mintázatokat egyesítenek“. Az elmúlt 10 év során számos próbálkozás történt az NHS decentralizálására (a 2001-es és 2003-as reformtörvények a 2889/2001 és 3329/2005 jogszabályok), melyek mindegyike struktúrális és adminisztratív problémákkal rendelkeztek. Jelenleg az általános megszorítások és költségvetési megszorítások keretein belül 7 egészségügyi régió létezik (Y.Pes), melyek nagyrészt a központi kormányzattól függenek – Egészségügyi Minisztérium. A rendszert az álami költségvetés, társadalombiztosítási hozzájárulások és privát befizetések finanszírozzák. A magánszférából származó pénzügyi források az egészségügyi kiadások több mint felét jelentik. A görög NHS általános egészségügyi lefedettséget nyújt az ország minden legális polgára számára állampolgárság és foglalkoztatási státusz és biztosítási hozzájárulások alapján. Speciális populációs csoportok számára segítséget nyújtanak, nevezetten a munkanélküliek (a központi kormányzati költségvetés által finanszírozva és a fő biztosítási alap IKA által biztosítva 12 hónapig) és a nem biztosítottak/szegények számára (a közigazgatósági hatóságoktól kapott hivatalos dokumentáció alapján).
64
A Rákos Megbetegedésekre vonatkozó Nemzeti Acióterv, mely 2008. óta van érvényben, számos rákmegelőző intézkedést tartalmaz, beleértve a méhnyakrákot is.
3.5. Magyarország A Nemzeti Egészségügyi Rendszer Magyarországon kormányzati felügyelet alatt áll, melyet a Nemzeti Erőforrás Minisztérium szabályoz és felügyel. A Nemzeti Egészségellátási Alap (OEP) azon állami szervezet, mely kontrollálja az egészségügy vezetését. Az egészségügyi ellátás nagy részének finanszírozása adókból és más állami bevételekből származik. A magyar egészségügyi biztosítás a társadalombiztosítási rendszer független ágaként működik és minden ambuláns és másodlagos kórházi egészségügyi ellátáshoz biztosít hozzáférhetést. Privát egészségügyi ellátás szintén elérhető. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alap (National Health Insurance Fund – NHIF) az állami költségvetésen belül egy elkülönített pénzalap, mely irányítja az adminisztratív szerveket, működteti az egészségbiztosítási ágazat rendszerét, kifejleszti és működteti az egészségügyi adatbázist, gyűjti, feldolgozza és elemzi az egészségügyi biztosítási rendszer statisztikai adatait. Az NHIF az egészségügyi ellátás finanszírozásának fő forrása. Magyarországon a legtöbb egészségügyi ellátó intézmény a helyi önkormányzatok tulajdonában van. Az állami költségvetés financiális forrásokat, közegészségügyi és vészhelyzeti szolgáltatásokat nyújt, fedezi az NHIF deficitjéz, orvosi kutatásokat és fejlesztési projekteket finanszíroz. Biztosítással nem rendelkező személyek a következő ellátásokra jogosultak: várandós gondozás, kötelező oltások, epidemiológiai szűrővizsgálatok, elkülönítés és szállítás, kötelező orvosi vizsgálatok és sürgős ellátás. Gyermekek, nappali tagozatos diákok, nyugdíjasok, szülési szabadságon
levő
nők,
terhességi
gyermekágyi
segélyben,
gyermekgondozási
díjban,
gyermekgondozási segélyben részesülő nők is biztosítottak. A populáció-alapú szűrőprogramok működési költségeit az OEP és NHIF biztosítja. Az Országos Onkológiai Intézet (Magyarország onkológiai módszertani, szervezési, rákmegelőző, oktató, gyógyító, tudományos koordináló központja) koordinálja az országos rákkontroll programokat. A Nemzeti Rákregiszter (rákos megbetegedések morbiditási és mortalitás adatai) szintént az intézeten belül működik.
65
3.6. Olaszország A Nemzeti Egészségügyi Rendszert 1978-ban hozták létre, melyet a az olasz alkotmány 32-ik cikkeje ihletett. Az SSN (Servizio Sanitario Nazionale) átfogó az összes egészségügyi szolgáltatást és funkciót tekintve, melyet a regionális egészségügyi szervezet, az országos központi hivatal és az Olasz Állam igazgat. A Nemzeti Egészségügyi Rendszer Olaszországban regionális szinten szervezett. Minden állampolgár számára nyújt egészségügyi ellátást. Az SSN-t főleg az adózás támogatja és csak bizonyos szolgáltatások kötöttek vizitdíjhoz. Olaszország egészségügyi rendszerét a világ második legjobbjának tartják Franciaországot követően a “CIA World factbook” szerint. Az Olasz Alkotmány V. Okiratának módosítása szerint, 2011-től kezdődően, az olasz régióknak joguk van dönteni az egészségügy és támogatás kezelését illetően a Nemzeti Egészségügyi Kormány által biztosított általános indikáció alapján. Ezen decentralizáció következményei az állampolgárok számára nyújtott szolgáltatások közötti nagy különbségek, mely a támogatás minőségében és az egészségügyi kiadások állami és privát részesedése közötti egyensúlyban mutatkoznak meg. A Nemzeti Egészségügyi Rendszer Olaszországban nem rendelkezik teljes mértékű elektronikus jelentő rendszerrel. Olaszország rendelkezik nemzeti rákkontroll programmal. 2005. óta az Olasz Egészségügyi Minisztérium Prevenciós Részlege a Régiók Bizottságaival együtesen, hivatalosan megbízta a Nemzeti Szűrőközpontot (ONS) a nemzeti szűrőprogramok monitorizálásával és fellendítésével. A szűrőprogramokat az Olasz Mellrák Szűrő Csoport (Gruppo Italiano Screening Mammografico GISMa), Olasz Méhnyakrák Szűrő Csoport (Gruppo Italiano per lo Screening del Cervicocarcinoma - GISCi), és az Olasz Colorectalis Szűrő Csoport (Gruppo Italiano Screening Colorettale – GISCoR) vezeti.
3.7. Lettország Az egészségügyi ellátást Lettországban a nemzeti Kormány és az Egészségügyi Minisztérium szervezi, melyek megosztják egymást között az egészségügyi szolgáltatások nyújtására vonatkozó felelősséget. A Minisztérium ügyel a törvényhozásra, politikára, az egészségügyi ellátás nemzeti felügyeletére és a speciális ellátást nyújtó szolgáltatásokra, mely a Nemzeti Egészségügyi Ellátás egy részét teszi ki és magában foglalja az onkológiát stb. Szervezet: -
Alapellátás (háziorvosok, szakorvosok) 66
-
Másodlagos ellátás (kórházak-multifunkcionálisak)
-
Harmadlagos ellátás (specializált kórházak).
Az egészségügy finanszírozási rendszere: adók által fedezett társadalombiztosítási rendszer. Van lehetőség privát biztosításra is. Az egészségügyi ellátás elérhető minden állampolgár és regisztrált hosszú távú lakos számára. Néhány csoport (például szegény emberek kategória (2009-ben implementálták), fogyatékkal élők, szovjet rezsim által elnyomottak) számára az ellátás ingyenes vagy alacsonyabb áron elérhető. Lettországban a Nemzeti Rákstratégiát bár kifejlesztették, de pénzhiány miatt még nem implementálták. A szűrést a 2009-es év Korai Rákfelismerési Program keretein belül implementálják.
3.8. Lengyelország Lengyelországban az egészségügyi ellátórendszer a munkaválallók által fizetett kötelező egészségügyi biztosításra alapozott. A Nemzeti Egészségügyi Alapként (Narodowy Fundusz Zdrowia NFZ) került megszervezésre. Az NFZ állami és privát egészségügyi szolgáltatókkal köt szerződést. Ha a szolgáltatásra az NFZ szerződést kötött, akkor az ingyenes minden arra jogosult számára (pl. munkavállalók és családjaik, állami forrásból nyugdíjat kapó idősebb személyek). A privát szektor szintén jelen van az egészségügyi rendszerben, ezért a kereskedelmi szabályokra épülő szolgáltatások is elérhetőek. Az ilyen szolgáltatások esetén a páciensek az egészségügyi ellátás teljes költségét kifizetik. Jelenleg a vizitdíj és az addícionális egészségügyi biztosítások is megfontolás alatt állnak. Ilyen biztosításokat bizonyos munkáltatók ajánlanak fel dolgozóiknak (az NFZ szolgáltatásai mellett). Bizonyos orvosi beavatkozások (pl. transzplantációs sebészet, populációs szűrőprogramok) az Egészségügyi Minisztérium által támogatottak (az NFZ finanszírozáson kívül), de az olyan beavatkozásokat, mint az IVF teljes mértékben a páciensek fizetik. Az NFZ centralizát, de 16 regionális irodával rendelkezik (NFZ ág minden tartományban), melyek a régió egészségügyi szolgáltatásainak szerződéseiért felelősek. Bizonyos betegségek elleni védőoltásokat felajánlanak gyermekek számára. Néhány régióban a helyi önkormányzatok HPV vakcinációs próbaprogramokat indítottak. A rákmegelőzéssel és terápiával kapcsolatos törvényhozást bevezetésre került. A Nemzeti Rákterápiás Programot (Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych) a Lengyel Parlament 2005-ben fogadta el. A Kormányzat a 2007-2015-re vonatkozó Nemzeti Egészségügyi Programot elfogadta. Ezen program egyik fő célja (Stratégiai cél No 2) a rosszindulatú daganatok megelőzédsére és terápiára vonatkozik. Ennek két célja van: 1) minden rosszindulatú daganat 67
okozta halálozás csökkentése, 2) emlő-és méhnyakrák haláseteinek csökkentése. Az utóbbi hatást (2) a populációs-alapú szűrések bevezetésével fogják elérni az elvárások szerint, a mammográfia és citológiai vizsgálat alkalmazásával. Mindkét nemzeti-alapú szűrőprogram esetében behívóleveleket alkalmaznak, hogy a nőket az ingyenes szűrésre az egészségügyi központokba invitálják. Néhány nyilvános figyelemkeltő kampány bevezetésre került, nem csak a MR, de az emlő-, prosztata-és tüdőrákkal kapcsolatban is.
3.9. Románia Romániában a Nemzeti Egészségügyi Rendszer központi szinten szervezett és vizitdíj által finanszírozott. Az Egészségügyi Minisztérium felelős az egészségügyi stratégiáért, politikák definiálásáért, tervezésért, a nemzeti egészségügyi programok koordinációjáért és értékeléséért. A rendszer két fő szinten szervezett: nemzeti/központi és kerületi szinten. A nemzeti szint felelős az általános célok megvalósításáért és a kormányzati egészségügyi politika alapelveinek biztosításáért. A kerületi szint felelős a központi egységek által meghatározott szabályok szerinti szolgáltatások biztosításáért. Nemzeti szinten az egészségügyi politika szektorok közötti megközelítéseket az Egészségügyi Minisztérium, Munkaügyi Minisztérium, Családügyi és Szociális Védelmi Minisztérium, Oktatási és Kutatási Minisztérium, Pénzügyminisztérium és az Orvosok és Gyógyszerészek Szervezete közötti kollaboráció biztosítja. Kerületi szinten szektorok közötti intervenciókat a kerületi közegészségügyi hatóságok (DPHA-k), kerületi tanácsok, iskolai ellenőrző szervezetek és kerületi önkormányzat prefektusok biztosítják. 2009 auusztusában Románia Kormányzata bejelentette a nemzeti méhnyakrákszűrő program implementációját a méhnyakrák korai felfedezéséért és prevenciójáért (Egészségügyi Minisztérium 881. számú Törvény). Azonban a gyakorlatban a citológiai szűrőprogram még nem funkcionális és pénzügyi megszorítások miatt megszakításokkal működik. Bár ez a szűrőprogram a rákmegelőző elváltozásokra vonatkozóan nem szolgáltatott adatokat. Az Egészségügyi Minisztérium 1590. számú Törvénye szerint 2010. December 30. óta a nemzeti rákprogram a következőket fogja tartalmazni:
A méhnyakrák megelőzése HPV vakcináció révén
Szűrőprogram a méhnyakrák megelőzésének céljából
Szűrőprogram a mellrák megelőzésének céljából
Szűrőprogram a colorectalis rák megelőzésének céljából
Onkológiai betegségben szenvedő páciensek kezelési programja 68
Rákos betegek betegségprogressziójának monitorozása PET-CT-vel.
3.10. Szlovákia A Szlovák Köztársaság Alkotmánya fekteti le az alapokat az ország egészségügyi rendszerének szervezését, vezetését és finanszírozását illetően. Általános lefedettséget és ingyenes hozzáférést biztosít a kötelező egészségügyi biztosításon alapuló egészségügyi szolgáltatásokhoz, mely a szolidaritás és pluralizmus alapelveire épül. A szlovák egészségügyi rendszer a kötelező Bismarcktípusú társadalombiztosítási rendszerre épül. Központosított egészségügyi rendszer. A Szlovák Köztársaságban nemzeti, nem populáció-alapú méhnyakrákszűrő (MRSZ) program működik. A nemzeti rákkontroll program része a MRSZ. 2008. január elseje óta a szűrést háromévente végzik el, 2 egymást követő évben történt, normál eredményű klasszikus PAP tesztet követően. A kezdő életkor 23 év, a szűrés vége 64 év. A pap kenetet csak nőgyógyászok veszik le. A szűrés a preventív nőgyógyászati vizsgálat része, melyet az egészségügyi biztosítás fedez. Egészségügyi biztosításó társaságok és az Egészségügyi Minisztérium a megelőző vizsgálatokat az egészségügyi ellátás minőségi indikátoraként tekinti. Minden nőnek joga van 18. életéve után évente ingyenes preventív vizsgálaton részt venni. Ez a megelőző vizsgálat minden nőnek saját érdeke, ezért aktív, személyes meghívást nem kapnak. Éppen ezért probléma, hogy ezen megelőző vizsgálatokon a részvétel alacsony (csupán 18-20%).
3.11. Szlovénia Szlovénia Európa gazdaságilag fejlett országaihoz hasonlítható modern egészségügyi rendszerrel rendelkezik. Ezt a kijelentést alátámasztja az egészségügyi rendszer általános struktúrája; a biztosított páciensek jogainak a szintje, az egészségügy biztonsága és védelme; a lakosság egészségügyi helyzete; az egészségügyi ellátások szervezete; és a rendszer és vezetésének a finanszírozásának a forrása. Ezek az eredmények egy hosszú tradícióval működő közegészségügyi ellátásnak, az egészségügyi biztosítási rendszer megfelelő mivoltának és az emberek sérüléseket és betegségeket illető szolidaritás elvére vonatkozó elkötelezettségükségének az eredményei. Szlovéniában az egészségügyi ellátást főként a kötelező egészségügyi biztosítási hozzájárulásokból, önkéntes egészségügyi biztosítások prémiumaiból ás adókból finanszírozzák.
69
Az átfogó és egyetemes egészségügyi rendszer biztosítja minden állampolgár számára elsődleges szinten az alapellátásban az egészségügyi ellátáshoz a szabad hozzáférést, az Egészségügyi Ellátás és Egészségügyi Biztosítási Törvény által meghatározott összeg szerint. Bár a Szlovéniában állampolgársággal vagy lakhellyel nem rendelkező emberek egy kis csoportja (körülbelül 30 000) kötelező egészségügyi biztosítással nem rendelkezik. Ugyanakkor, a másodlagos és harmadlagos szintekhez való hozzáférés korlátozott, melyet csak a fogadott orvos általi szakrendelés biztosít. A gyógyszerekkel kapcsolatos kiadásokra vonatkozó korlátozások a kötelező egészségügyi biztosítás hatálya tartoznak és pozitív lista alapján szabályozzák. Ugyanez vonatkozik azokra a szolgáltatásokra, melyek meghaladják a szabályozott standardokat. A háziorvosokhoz és egyéb orvosokhoz (gyermekorvosok, nőgyógyászok) való hozzáférés az elsődleges szinten majdnem általános, kivéve néhány távoli vidéki területen, ahol alkalmanként orvoshiány léphet fel. Szlovéniában az egészségügyi rendszerről az Egészségügyi Minisztérium gondoskodik. Az egészségügyi rendszer szervezeti felépítése jól fejlett, és számos szereplőt foglal magában, beleértve
az
Egsészségügyi
Minisztérium alá
tartozó
többféle
ügynökséget,
független
köztestületeket, köztulajdonban lévő kórházakat és az alapellátási központokat, privát egészségügyi szolgáltatókat és különböző nem kormányzati szervezeteket (nongovernmental organizations – NGO-k) és szakmai szervezeteket. A Nemzeti Egészségügyi Rendszer Szlovéniában szervezett elektronikus jelentőrendszerrel rendelkezik.
70
4. A MÉHNYAKRÁK-SZŰRÉS ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN 4.1. Bulgária Jelenleg Bulgáriában nincsen nemzeti szervezett méhnyakrákszűrő (MRSZ) program. Számos nő MRSZ-e opportunista módon történt, de az oppurtunista szűrés által lefedett bulgár női populáció százalékáról nem állnak rendelkezésre adatok.
4.2. Ciprus Cipruson nég nincsen MRSZ program. Ennek ellenére a nők 40%-a opportunista szűrésen vesz részt.
4.3. Csehország A Cseh Köztársaság rendelkezik szervezett MRSZ programmal. 2008 januárjában a Cseh Egészségügyi Minisztérium (MZCR) a méhnyakrák korai felfedezésére fókuszáló, országos szintű szűrőprogramot vezetett be, ezáltal a nemzeti mellrákszűrőprogramohoz egy másik rákmegelőző programot adott hozzá, mely 2002-ben kezdődött. Mivel a rendszeres nőgyógyászati vizsgálat széles körben hozzáférhető minden nő számára, ezért ezen szűrőprogram célja az, hogy a nőgyógyászok által összegyűjtött citológia minták vizsgálata akkreditált labolatóriumokban történjen, melyek megfelelnek a moderni diagnosztikai módszerek feltételeinek. A MRSZ program jelenleg több tucat akkreditált laboratóriumban működik, melyek működését transzparens szabályoknak megfelelően monitorozzák és ellenőrzik. A program lefolyását, meghatározott szabályokhoz való adherenciát, csakúgy mint a projekthez kapcsolódó kutatási tevékenységeket az Egészségügyi Minisztérium Méhnyakrákszűrő Bizottsága irányítja. A sazbályozás szempontjából, a projeket a no. 3/2010 Coll. of MZCR rendelet foglalja magában, meghatározva a megelőző vizsgálatok tartalmát és intervallumát. Speciálisan, a Cseh Köztársaságban a méhnyakrákszűrés kritériumait és feltételeit a a Cseh Egészségügyi Minisztérium No. 07/2007 Lapja határozza meg. A Cseh Köztársaságban a MRSZ program az Európai Tanács 2003. November 2-i (2003/878/EK) javaslatait követi, mely azt mondja ki, hogy minden EU tagnak szervezett szűrőprogramokat kell adoptálni a mellrákra, méhnyakrákra és colorectális rákra. Az Európai Tanács a preventív vizsgálatokra, az azt követő diagnosztikus procedúrákra és a végleges diagnózisra vonatkozó adatok gyűjtését javasolja. Ezeket az adatokat a szűrési folyamat monitorozására kellene használni és az 71
eredményeket mind a az általános lakosság, mind az egészségügyi szakemberek számára elérhetővé kellene tenni. 1966. óta a Cseh Köztársaságban, a törvénynek megfeleleően évente minden nő számára egy nőgyógyászati vizsgálat, beleértve a Pap kenetet, ingyenesen garantált. A nőket a resgisztrált nőgyógyásza vizsgálja meg a szokásos megelőző vizsgálata során. A nőgyógyászati vizsgálat a közegészségügyi biztosítás hatálya alatt biztosított minden nő számra évente az egészségügyi megelőző programok részeként (az MZCR no. 56/1997 Coll. rendelet által előírt). A MRSZ program nemzeti, reginális és helyi szinten implementált és a nőgyógyászok végzik, akiknél minden egyes nő regisztrált. A MRSZ a szexuális aktivitás kezdetekor indul és nincs annak a befejezésére vonatkozó felső korhatár. A vizsgálat magában foglalja a külső nemi szervek, a hüvely vizsgálatát és a kolposzkópiát. A bimanuális tapintásos vizsgálat során a méhet és petefészkeket vizsgálják. A hüvelyi ultrahangvizsgálat opcionális. A nőgyógyász a méhnyak kenetet a kísérő nyomtatvánnyal együtt küldi el az akkrediált laboratóriumnak, mely a minta standard vizsgálatát elvégzi az előírt módszertannak
megfelelően.
A
vizsgálat
eredményét
(a
Bethesda
2001-es
standard
klasszifikációjának megfelelően) a regisztrált nőgyógyásznak küldik vissza – ezt a méhnyak kenetvizsgálatát követően 3 héten belül meg kell tenni. A citológiai vizsgálat alapján a nőgyógyász dönt a további teendőkről. Minen egyes vizit során a méhnyakrák rizikójára vonatkozó információt át kell adni, de egy tanulmány szerint (Pidrmanová Pohanková R., 2006.), a részt vevő nők 20%-a nem részesült tanácsadásban a nőgyógyászati daganat rizikóját illetően és 19%-uk egyáltalán nem kapott tanácsokat első nőgyógyászati vizsgálata során. Információs anyagokat a nőgyógyászok nem osztanak aktívan. A MRSZ programban részt vevő orvosok gazdasági jellegű ösztönzésben nem részesülnek a szűrendő nők kitűzött számának elérése után. A szervezett MRSZ statisztikai feldolgozását az ÚZIS CR végzi. A megelőző vizsgálatokra vonatkozó adatokat összegyűjtik. Bár ezek az információk az ÚZIS CR időszakos publikációiban nem szerepelnek. Az abnormális eredményekre vonatkozó adatokat évente elemzik. A személyes adatok védelmi procedúrája az európai adatvédelmi szabályozásnak megfelelően működik, hiszen ez különösképpen vonatkozik a személyes egészségügyi adatokra A laboratóriumi vizsgálatokra minőségbiztosítási rendszer vonatkozik (PAP, virális DNS) – engedélyezési és akkreditációs rendszer a törvényhozásnak megfelelően kötelező. A személyzet minden szinten megfelelő módon képzett a magas minőségi szűrés teljesítése végett. 2005-ben a Cseh Köztársaságban (női lakosság 5.2 millió) 2.4 millió Pap vizsgálatot végeztek. De ezek az adatok nem kapcsolhatóak a személyes azonosítóhoz. A Közegészségügyi Biztosító Vállalat 72
(PHIC) szerint a cseh nők körülbelül 35%-a lefedett a MRSZ által a becslések alapján (Tachezy R és Rob L. 2007). 2009-ben 1 323 000 25-59 éves korú nőt szűrtek méhnyakrákra, amely körülbelül 50%-a ebben a korcsoportban levő érinttett nők (2 647 000 nő) közül. A populációs alapú MRSZ a Cseh Köztársaságban még nem implementált. Nincs visszahívó mechanizmus az évente megtörténő preventív nőgyógyászati vizsgálatok rendszerén belül. A nőket abnormális laboratóriumi eredmények alapján hívják vissza.
4.4. Görögország Görögország azon kevés európai országok közé tartozik, melyek még nem hoztak létre országosan szervezett méhnyakrákszűrést (Arbyn és mtsai., 2009.). Jelenleg nincs visszahívó rendszer a rizikónak kitett nők elérésére és monitorizálására. A Pap teszteket minden nagyobb kórház (beleértve az egyetemi kórházakat), társadalombiztosítási alapok, elsődleges egészségügyi ellátó központok és kórházak ingyenesen kínálják. Nincs behívó rendszer. A Pap teszteket biztosítási alapok fedezik, vagy a költségek egy része vagy egésze visszatéríthető. Mindazonáltal, a hosszú várólisták elbátortalanítják a nőket a Pap tesztek elvégzésétől (Riza és mtsai., 2000.; Dimitrakaki és mtsai., 2009.; Panagopoulou és mtsai., 201.0). A biztosítással nem rendelkező személyek és bevándorlók a kórházak ambuláns rendelőit és vidéki és vidék közeli egészségügyi ellátó központokat ingyen vehetik igénybe és kérhetnek pap teszteket olyan helyeken, ahol a megfelelő létesítmények rendelkezésre állnak. Privát orvosok – nőgyógyászok is végeznek pap teszteket pácienseiknél, de nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogy privát vizsgálatok révén a lakosság hány százaléka veszi igénybe a pap tesztelést. Görögországban nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogy a nők hány százaléka vesz részt opportunista szűrésen. De érdemes megemlíteni, hogy számos közkórház, mind Athénban a fővárosban, mind a nagyobb regionális városokban minden évben szignifikáns számú Pap tesztet végez el. Az opportunista szűrés pédául jól szervezett a belvárosi nyilvános szülőotthonokban, mit a General Alexandra Kórház Athénban, mely roma és immigráns populáció számára is nyújt Pap teszteket. Két regionálisan szervezett rákszűrő program létezik, melyet az Európa a Rák Ellen program keretében hoztak létre Ormylián, Halkidikin és Észak-Görögországban és Messinia és Ilia prefektúráiban Dél-Görögországban, mely ugyanakkor csak egy kis részét fedi le a teljes nemzeti populációnak (Riza és mtsai., 2000.; Dimitrakaki és mtsai., 2009.; Panagopoulou és mtsai., 201.0). Mindkét program 1991-ben indult és részben az Európai Unió finanszírozta. Mindkét program a 2570 év özötti nőket célozta meg és a Papanicolaou (Pap) kenet tesztet 2 évente javasolja (Riza E. és mtsai., 2000.). 73
Választási és önkormányzati ergisztereket használnak, hogy azonosítská a célpopulációt és személyes meghívókat küldenek a szűrőrogram által elérhető nőknek. A helyi közösségek támogatása révén visszahívási rendszert alkalmaztak (Riza és mtsai., 2000.). Az eredmények kommunikációja negatív eredmények esetén levél útján, gyanús eredmények esetében pedig személyesen történik. Mindkét program a Méhnyakrákszűrés Minőségbiztosítására vonatkozó Európai Irányelveinek megfelelően történt. Személyre szóló tanácsadás és oktatási anyagok is rendelkezésre állnak a vizit idején. A MRSZ-ben részt vevő orvosok nem részesülnek gazdasági jellegű ösztönzésben a szűrendő nők célszámának elérése esetében. Mindkét program jól képzett személyzetet alkalmaz, modern eszközöket és szigorú minőségbiztosítási procedúrákat. Ormylia és Észak-Görögország regionálisan szervezett programjai - a helyi elsődleges egészségügyi ellátó központban működnek – 17 000 női célpopulációval. 2000-re a becslések szerint ezen populáció 80%-a részesült Pap vizsgálatban. A Pap teszteket csak nőgyógyászok végezték (Riza és mtsai., 2000.; Dimitrakaki és mtsai., 2009; Panagopoulou és mtsai., 2010.). Ileia és Messinia prefektúrában a Pap teszteket mobil egységekben végezték el. A Pap teszteket nőgyógyászok, nővérek és a helyi orvosok által kiképzett személyek végezték. Ez a két program az egyedüli szervezett méhnyakrákszűrő tevékenységek Görögországban a nemzeti program hiányában. A 2008-ban érvényben levő Nemzeti Rák Elleni Akcióterv a rosszindulatú daganatos megbetegedések megelőzésére vonatkozóan, beleértve a méhnyakrákot, számos intézkedést tartalmaz. Léteznek tervek a szervezett, populáció-szintű méhnyakrákszűrő program nemzeti szinten történő implementálására a Méhnyakrákszűrés Minőségbiztosítására vonatkozó Európai Irányelveknek megfelelően. A tervek az egészségügyi szakemberek képzését is tartalmazzák, a minőségi irányelveknek, oktatási tevékenységeknek és nemzeti figyelemfelkető tevékenységeknek megfelelően. A publikát intézkedéseknek nincsen határideje. A jelenlegi pénzügyi krízis miatt ezen tevékenységek mértéke és időkerete továbbra is ismeretlen. A Nemzeti Ráktervezet szerint minden méhnyakrákszűrő szolgáltatást biztosító egységeket elemezni és akkreditációs sémába fogják belefoglalni. Ezen tevékenység határidejére vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. A Nemzeti Rákellenes Acióterv és 5. Európai Méhnyakrákmegelőző Hét keretein belül a 15 évesnél idősebb görög nőknek ingyenes Pap tesztet ajánlottak fel az orság főbb közkórházaiban 2011 január 24. és 32. között. Ezt az intézkedést számos oktatási és figyelemfekető tevékenység követte nagyobb városokban, beleértve Athént is.
74
4.5. Magyarország Magyarországon 2003. óta létezik államilag finanszírozott és szervezett méhnyak szűrő program. Hazánkban jelenleg három népegészségügyi célú, célzott lakossági szűrővizsgálat zajlik (emlő-, méhnyak-, valamint vastagbélszűrés), személyes értesítés alapján. A MRSZ program 2003-ban kezdődött és nemzeti szinten implementált. Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) felelős a közegészségügyi szűrőrpogramok és prevenciós kampányok megszervezéséért. Személyes meghívókat (leveleket), melyek a szűrési módszerről, vizsgálatról és a részvétel fontosságáról is tartalmaznak információt küldenek minden nőnek. A meghívott nők listája a Nemzeti Egészségbiztosítási Alaptól (OEP) származik. Meg nem jelenés esetében nincs visszahívás. A szűrést a helyi szűrési koordinátor és munkacsoport szervezi, ők felelősek a behívásért. A Nemzeti Szűrési Koordinátor ellenőrzi a regionális szűrési egységeket, létrehozza a meghívott személyek hivatalos szűrési regisztereit, figyelemmel kísérve a személyi jogok védelmét és utánkövetési rendszert szervez meg. Hivatalosan a szűrést olyan klinikákon végzik, ahol akreditált
nőgyógyászot
dolgoznak.
A
Pap
keneteket
akkreditált
citodiagnosztikai
laboratóriumokban elemzik. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alap köt ezekkel szerződést, számukra kötelző a szűrésekről történő jelentés. Néhány esetben a szűrést mobilegységben történik. A MRSZ életkor-tartománya 25-65 év, a szűrési intervallum pedig 3 év. A Pap kenetet nőgyógyászok és erre kikézett védőnők veszik le. Magyarországon a kolposzkópos vizsgálat része a nőgyógyászati szűrésnek. A szakmai protokoll szerint, a nőgyógyászati szűrés a hüvely látható részeinek megtekintéséből, kolposzkópos vizsgálatból és a méhnyak portio epitheliumnak jellemzéséből, bimanuális kismedencei vizsgálatból és citológiai vizsgálat céljából a Pap kenet levételéből áll. A vizit során személyre szabott tanácsadás és oktatási anyagok is rendelkezésre állnak. A MRSZ-ben részt vevő orvosok gazdasági ösztönzésben nem részesülnek, amenyiben elérik a szűrendő nők célszámát. A személyzet minden szinten jól képzett, a magas minőségű szűrés biztosítása céljából. Minőségbiztosítási rendszer van alkalmazásban. Centralizált adatrendszer áll rendelkezésre a MRSZ működésének biztosítására. Bár ez a rendszer csupán a meghíváson alapuló szűrésszámot képes mérni. Amennyiben egy nő a privát nőgyógyászához megy profilaktikus vizsgálat és Pap kenet elvégzésének céljából, akkor az nem kerül lejelentésre. Ezen helyzet miatt vannak olyan nők, akiket kétszeresen is szűrtek. Bár a MRSZ célpopulációja (25-65 éves női korosztály) Magyarországon 2.5 millió, akiknek 3 évente kellene meghívót kapnia (e azt jelenti hogy legalább 700 000 nőnek kellene meghívót kapnia évente), 2010-ben csak 65 599 meghívót adtak postátak. Enne az egyik oka az, hogy a Nemzeti 75
Szűrési Regiszter nem tartalmazza az egész női célpopulációt, mivel a lakossági listát a Nemzeti Egészségbiztosítási Alaptól kapja, amelyben csupán 1.7-1.8 millió nő szerepel A másik ok az, hogy a financiális korlátok csupán ilyen kisszámú meghívó postázását és vizsgálat elvégzését tették lehetővé. Ezen 62 588 meghívott nő közül 2010-ben csupán 19 478 nő tett eleget és jelent meg a MRSZ-en. Magyarországon általános probléma az alacsony megjelenési arány. Egy másik probléma, hogy az az informció, amelyet az ÁNTSZ Országos Tisztifőorvos megkap és elemez, nem releváns. Jól ismert, hogy Magyaroszágon sok nő inkább magán nőgyógyászati rendelőkben jelenik meg profilaktikus vizsgálat és Pap teszt elvégzése céljából. Bár, ezen rendelők és citológiai laboratóriumok nem részei a nemzeti akkreditált szűrőrendszernek, nem állnak a Nemzeti Egészségbiztosítási Alappal szerződésben és nem kötelező számukra a szűrések jelentése. Ennek eredményeként számos adat a szervezett programon kívül keletkezik és a jelentett és valóban kivitelezett méhnyakrákszűrés közötti rés ezért nem becsülhető meg.
4.6. Olaszország Olaszországban a populáció-alapú szervezett MRSZ program regionális szinten implementált. A nemzeti rákkontroll program része az országban. A MRSZ program 1996-ban indult. A MRSZ program a 25-64 éves életkorú korosztályra vonatkozik, a szűrési intervallum 3 év. A MRSZ ambuláns keretek között és családtervezési klinikánkon történik. A klasszikus folyadék-alapú Pap tesztekhez a mintákat a a nőgyógyászok és szülésznők gyűjtik össze, melyeket a citológiai vizsgálat során feldolgoznak. Személyre szabott tanácsadás és oktatási anyagok állnak rendelkezésre a vizit alkalmával. A MRSZ programban részt vevő orvosok nem részesülnek gazdasági jellegű ösztönzésben a szűrendő nők célszámának elérésekor. Centralizált adatrendszer áll rendelkezésre a szervezett MRSZ program működtetéséhez. Személyes adatbizonsági procedúra, az európai adatvédelmi törvényhozásnak megfelelően működik, hiszen a az egészségügyi adatokra ez kiváltképpen alkalmazandó. Minőségbiztosítási rendszert alkalmaznak. A személyzet megfelelő módon képzett a magas minőségű szűrés kivitelezésének biztosítása céljából. A szűrésre alkalmas nők azonosításának a forrássát a lakossági listák jelentik. Erre az eszköz a személyes behívó levél. Nincs visszahívási rendszer meg nem jelenés esetére. 2008-ban Olaszországban a MRSZ célpopulációjaként kijelölt csoportokból 3 300 289 nőt (59.8%) hívtak meg személyesen, hogy részt vegyenek a MRSZ programban. Közülük 1 332 376 (39.7%) működött együtt és vett részt a MRSZ-en. 76
Olaszországban
nagy
különbségek
vannak
a
szervezett
méhnyakrákszűrő
programok
kifejlesztésében a régiók között. Míg Észak-Olaszországban a lakosság teljes mértékben lefedett, kivéve azon két régióban, ahol a program el sem kezdődött, a déli régiókban a szűrési programot még csak mostanában indították el, és lefedettséget illetően, az ország más területein jelentkező hiányt még nem lehet pótolni. A szűrőprogramon belül a legfontosabb indikátornak a meghívásra adott betegegyüttműködésnek kellene lennie. A fentiekben részletezett regiók hiányossága még mindig jelen van ezen indikátort tekintve, egyértelmű csökkenő trendet mutatva betegegyüttműködés terén az északi meghívások esetében (47.7%), szemben a középső régiókkal (40.2%) és (27.7%) Dél-Olaszországgal. 1997. óta a Méhnyakrákszűrés Olasz Csoportja (GISCi) folyamatindikátorokat gyűjt az Európai Irányelveknek megfelelően. Az elkövetkezendő években a HPV vakcináció és a HPV tesztelés új technológiáinak kifejlesztése a szervezett programokat még fontosabbá fogjatenni.
4.7. Lettország Lettországban populáció-alapú szervezett MRSZ programot implementáltak nemzeti szinten 2009ben. A MRSZ program az országban a nemzeti rákkontroll program része. A MRSZ program életkor tartománya 25-70 év és a szűrési intervallum 3 év. A MRSZ-t ambuláns keretek között és háziorvosi rendelőkben nőgyógyászok és háziorvosok végzik. Klasszikus Pap keneteket gyűjtenek. Személyre szabott tanácsadás létezik, de oktatási anyagokat nem osztanak szét. A MRSZ programban részt vevő orvosok gazdasági ösztönzést kapnak, ha elérik a szűrendő nők célszámát. Centralizált adatrendszer áll rendelkezésre a szervezett MRSZ program működtetéséhez. Személyes adatbizonsági procedúra, az európai adatvédelmi törvényhozásnak megfelelően működik, hiszen a az egészségügyi adatokra ez kiváltképpen alkalmazandó. Minőségbiztosítási rendszert alkalmaznak. A személyzet megfelelő módon képzett a magas minőségű szűrés kivitelezésének biztosítása céljából. Az elérhető nők személyes azonosítása céljából Lettországban lakossági listát használnak. Ehhez az eszköz a személyes meghívó levél. Nincs visszahívási rendszer meg nem jelenés esetében. A 20092011-es időszak során Lettországban a célpopulációból 473 029 nőt hívtak meg személyesen, hogy részt vegyenek a MRSZ programban. Ezek közül 76 667 (16.2%) működött együtt és vett részt a MRSZ-ben. Lettországban a méhnyakrák szűrési program nem teljesíti az elvárt eredményeket.
77
4.8. Lengyelország Jelenleg Lengyelországban a méhnyakrákszűrés kétféleképpen szervezett: 1) Populáció-alapú szervezett MRSZ program, 2) Opportunista szűrés. A populáció-alapú szűrést nemzeti szinten 2006-ban implementáltak. Az a Daganatos Mebetegedések Kezelésének Nemzeti Programjának (Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych) és a Nemzeti Egészségügyi Program (Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015) alapelveire épül. A 25-59 éves korú női populáció a célpopulációja a nemzeti populáció-alapú MRSZ programnak és a szűrési intervallum 3 év. A szűrést kórházakban, ambuláns keretek között, és a Nemzeti Egészségügyi Alappal (NFZ) szerződött privát rendelőkben végzik. A Pap keneteket nőgyógyászok és szülésznők gyűjtik. HPV DNS tesztelés és kolposzkópia abnormális Pap teszt eredmények esetében áll rendelkezésre. Személyre szabott tanácsadás és oktatási anyagok állnak rendelkezésre a vizit alkalmával. Centralizált adatrendszer áll rendelkezésre a szervezett MRSZ program működtetéséhez. A populáció-alapú MRSZ program adatait az Információ Monitorozó és Profilaxis Rendszerben (SIMP) tárolják. Személyes adatbizonsági procedúra, az európai adatvédelmi törvényhozásnak megfelelően működik, hiszen a az egészségügyi adatokra ez kiváltképpen alkalmazandó. Minőségbiztosítási rendszert alkalmaznak. A személyzet megfelelő módon képzett a magas minőségű szűrés kivitelezésének biztosítása céljából. Az elérhető nők személyes azonosítása céljából a Nemzeti Egészségügyi Alap regisztereit használják forrásként. Az eszköz a személyes meghívó levél. Meg nem jelenés esetében nincs visszahívó rendszer. 2007-2099 között Lengyelországban a populáció-alapú szervezett MRSZ program célpopulációja 9 727 842 nő volt. 2009-ben a célpopuláció minden női tagjának küldtek meghívó levelet (3 274 036 nő). Közülük 876 358 nő (26.77 %) vett részt a szűrésen. Opportunista szűrés lehetséges a nőgyógyászati konzultációk során. Mivel ezen konzultációk gyakorisága változó és számuk nem pontosan nyilvántartott, nehéz kiszámolni, hogy mennyi nő vesz részt MRSZ-en ilyen körülmények között. Nagyon valószínű, hogy a populáció-alapú MRSZ meghívóira nem reagáló nők legalább egy része ilyen vizitek alkalmával kerül szűrésre. Sajnos ezeket az adatokat nem tartják nyilván a SIMP-ben.
78
4.9. Románia Romániában 2002-ben és 2008-ban két regionálisan szervezett kísérleti méhnyakrákszűrő programot indítottak, melyet a Kolozsváron található I. Chiricuţă Onkológiai Intézet és a Renasterea Alapítvány vezetett. Ezen projektek sikerére és a szűrésnek tulajdonított prioritásnövekedésre válaszul 2009. augusztusban Románia kormányzata a méhnyakrák megelőzése és korai felismerése érdekében kihírdette a nemzeti méhnyakrákszűrő programot (Egészségügyi Minisztérium. 881. sz. Határozata). A MRSZ életkortartománya 25-64 év (amennyiben az utolsó 3 Pap teszt negatív) és a szűrési intervallum 3 év. A MRSZ-t kórházakban és ambuláns keretek között végzik. Személyre szabott tanácsadás áll rendelkezésre a vizit alkalmával. A klasszikus Pap teszetket nőgyógyászok és ápolónők gyűjtik. Bár a gyakorlatban Romániában a citológiai szűrőprogram a pénzügyi korlátozások miatt megszakításokkal működik. Bár indítványozták, hogy a MRSZ programban részt vevő orvosok gazdasági ösztönzésben részesüljenek a szűrendő nők célszámának elérése esetén, de ezt sosem sikerült elérni. Az alapellátásban dolgozó orvosok azonosítják és küldik el a meghívó levelet saját listájuk alapján az elérhető nőknek. Van visszahívó rendszer meg nem jelenés esetében. Bár jelenleg nincsenek nemzeti szintű elérhető adatok arra vonmatkozóan, hogy a MRSZ program célpoulációjából Romániában hányan kaptak személyes meghívást, hogy részt vegyenek a szűrőprogramban. A MRSZ-ben részt vevő nők száma sem ismert. Ugyanakkor ez a szűrőprogram nem szolgáltatott adatokat a rákmegelőző állapotok prevalenciájára vonatkozóan. Valójában Romániában a MRSZ program még nem funkcionális. A MRSZ jogi szabályozás és program már publikált, de még nem implementált. Centralizált adatrendszer áll rendelkezésre a szervezett MRSZ program működtetéséhez. Létezik minőségbiztosítási rendszer és személyes adatvédelmi procedúra, de még nem alkalmazzák. A személyzet megfelelő módon képzett a magas minőségű szűrés kivitelezésének biztosítása céljából. A jelenlegi MRSZ program a koordináció és monitorozás hiányával jellemezhető, mely a nők egy kis részének túlzott átszűréséhez vezet, míg a célpopuláció nagy része túl kevéssé szűrt vagy egyáltalán nem is szűrt. Javasolt, hogy átfogó, szervezett program kerüljön implemetálásra, független adminisztratív testület által koordinálva, mely jogi és a költségvetési felelősséggel rendelkezik. Mivel a minőségbiztosítással rendelkező szervezett szűrőprogramhoz szükséges laboratóriumi infrastruktúra és technikai készségek már adottak, ezen program kivitelezése nem igényelne sok addícionális forrást, hogy nagymértékű, költség-hatékony csökkenést érjenek el a méhnyak rátáját tekintve.
79
4.10. Szlovákia Szlovákiában a szervezett méhnyakrákszűrő programot nemzeti szinten működtetik. A MRSZ program a nemzeti rákkontroll program része. A MRSZ 23 évesen kezdődik és 64 éves korban fejeződik be, amennyiben a korábbi 3 elvégzett tesztnek negatív eredménye volt. A szűrés konvencionális citológián keresztül valósul meg. A szűrési intervallum 3 év 2 normál egymást követő évenkénti teszt után. A MRSZ-t ambuláns körülmények között végzik, a klasszikus Pap teszteket nőgyógyászok gyűjtik össze. Személyre szabott tanácsadás és oktatási anyagok állnak rendelkezésre a vizit alkalmával. A program 2008. január 1. óta működik ilyen formában. 2008. előtt a MRSZ 18 éves korban kezdődött el 1 éves szűrési intervallummal. A szűrés a preventív nőgyógyászati vizsgálat része, melyet az egészségügyi biztosítás fedez. Az egészségügyi biztosító társaságok és az Egészségügyi Minisztérium a preventív vizsgálatokat az egészségügyi szolgáltatások egyik indikátoraként használja. A preventív vizsgálat minden egyes nő saját érdekében történik, aktívan nem invitálják őket a nőgyógyászok. Éppen ezért az egyik legnagyobb probléma a preventív vizsgálatokon való alacsony női megjelenés – 2009-ben csak az elérhető nők 18-19%-a vett részt Szlovákiában a MRSZ programban. A vidéki lakosokkal szemben a városban élő nők rosszabb részvételi eredményekkel rendelkeznek. Centralizált adatrendszer áll rendelkezésre a szervezett MRSZ program működtetéséhez. Személyes adatbizonsági procedúra, az európai adatvédelmi törvényhozásnak megfelelően, működik, hiszen a az egészségügyi adatokra ez kiváltképpen alkalmazandó. Minőségbiztosítási rendszert alkalmaznak. A személyzet megfelelő módon képzett a magas minőségű szűrés kivitelezésének biztosítása céljából. 2006. óta léteznek a méhnyakrák primer prevenciójára és szűrésére fókuszáló kampányok. Nem kormányzati szervezetek is részt vesznek benne, csakúgy mint orvosszakmai szervezetek (p.l. nőgyógyászati, gyermekgyógyászati). A kampányokat az Egészségügyi Minisztérium és WHO Szlovákiai Irodájának felügyelete alatt szervezik.
4.11 Szlovénia Szlovéniában a populáció-alapú MRSZ programot (ZORA - a szervezett méhnyakrákszűrő program kezdőbetűi után) 2003-ban implementálták nemzeti szinten. A nemzeti rákkontroll program része az országban. Minden 20-64 éves korú nő személyes meghívást kap preventív nőgyógyászati vizsgálatra és az együttes Pap kenetre minden 3 évben (két negatív kenet után). A MRSZ-t családtervező klinikákon 80
és szakrendelőkben végzik, ahol a klasszikus Pap keneteket nőgyógyászok veszik le. Személyre szabott tanácsadás történik a vizit alkalmával. Az elérhető nők személyes azonosításának forrása a demográfiai lista. A személyes meghívás és meg nem jelenés esetében a visszahívási rendszer is a leveleket jelenti. A nemzeti populáció-alapú szervezett MRSZ program (ZORA) részeként egy koordinációs centrum működik központi információs rendszerrel 2003. óta az Onkológiai Intézetben, melynek ZORA Regiszter a neve. Minden méhnyak kenetet és méhnyak biopszia diagnózisát regisztrálja. A ZORA Regiszter további feladatai: olyan nők meghívása, akiknek az elmúlt 3 évben nem volt méhnyak kenete, rendszeres oktatások szervezése a programban résztvevők számára és számukra rendszeres visszajelzés hatékonyságukat
illetően.
Személyes
adatbizonsági
procedúra,
az
európai
adatvédelmi
törvényhozásnak megfelelően, működik, hiszen a az egészségügyi adatokra ez kiváltképpen alkalmazandó. A ZORA Regiszter a ZORA promóciójáért is felelős. 2007-ben 86 590 nőt hívtak meg személyesen Szlovéniában a MRSZ célpopulációjából (630 000 nő), hogy részt vegyenek a MRSZ programban. Közülük 39 170 nő működött együtt és jelent meg a MRSZ-en. Szlovéniában a ZORA implementációjának bizonyos közegészségügyi hatásai már megfigyelhetőek. A kenetek célpopulációjának (20-64 éves) lefedettsége elérte a kívánt 70%-ot és a nők több mint 80%- regisztrált személyes nőgyógyászuknál. A nemzeti program ZORA regiszterében 2009-ben 229 772
nő 250 939 citológiai és 7066 hisztológiai vizsgálata került
regisztrálásra összesen. A kenetek legnagyobb része (76%) a nemzeti MRSZ ZORA program részeként került levételre. A Szlovéniai Nemzeti Rákregiszter által nyújtot adatok a méhnyakrák incidenciájának csökkenő trendjét mutatják, de ugyanakkor az in situ carcinoma incidenciája növekedik. Néhány kezdeti ösztönző eredmény ellenére még mindig van lehetőség a ZORA Regiszter teljesítményének javítására. Kezdeti terveink között szerepelnek a ZORA minden munkatársa közötti online kommunikáció, csakúgy mint a ZORA és más nemzeti regiszterek között. A Szlovén Egészségbiztosítási Intézettel folytatott adatcsere visszaállítása a ZORA Regiszternek segítséget nyújthat
a célpopuláció még pontosabb meghívásában.
81
5. HPV VÉDŐOLTÁS RENDSZERÉNEK ÁTTEKINTÉSE AZ AURORA PARTNERORSZÁGOKBAN 5.1. Bulgária Mind a két komponensű (Cervarix) és négy komponensű (Gardasil) HPV vakcinák elérhetőek Bulgáriában. Jelenleg a MR megelőzésére ar országban opportunista vakcináció működik. 2008-ban Bulgária vakcinációs tanácsadói testülete javasolta a HPV elleni oltás nemzeti oltási rendbe történő beillesztését (King és mtsai. 2008.). 2010. óta, az Egészségügyi Minisztérium Kormányrendeletének megfelelően (Egészségügyi Minisztérium 2009. 07. 04-i 15. sz. Kormányrendelete) a 12-18 éves női korosztály számára, a szexuális aktivitás megkezdése előtt nemzeti javaslat szól a HPV vakcinációra. Az oltás költségét és beadását nem támogatja a nemzeti egészségügyi rendszer vagy társadalombiztosítási rendszer, azok teljes egészében az oltás költségét jelentik.
5.2. Ciprus Cipruson random módon vagy nemzeti szinten történik opportunista vakcináció egyénileg, míg a Ciprusi Daganatos Páciensek és Barátaik Társaság által kis nemzeti léptékű szervezett vakcinációs kampány működik a méhnyakrák megelőzése céljából. A szervezett oltási kampány kezdő éve 2011. volt és a célpopuláció pedig a 12 és 25 év közötti fiatal lányok és nők.
5.3. Csehország A Cseh Köztársaságban a MR megelőzése céljából 2007. óta a nőgyógyászok, gyermekgyógyászok, háziorvosok és oltóközpontok (ZU UL-ban is) gondoskodnak az opportunista vakcinációról. Az országban az Egsészségügyi MInisztérium még nem hajtott verge kampányt. De 2010-ben az egészségügyi biztosító társaságok (EBT) a 10-25 éves korosztály számára a 3. oltást ingyen biztosították, és ez a művelet nagy nyilvános elfogadásnak örvendett. A legnagyobb EBT vakcinációs kampány során nyert adatok szerint 20 513 lány és nő profitált és került beoltásra (az egész 10-25 éves női populáció 954 398 fő). Más EBT adatai nem álltak rendelkezésre. A teljes oltási lefedettségre vonatkozó adatok csak becslések az eladott HPV vakcinációk dózisai alapján. A feltételezések szerint évente 30 000 lányt illetve nőt oltanak be.
82
5.4. Görögország A HPV vakcinációt a Görög Nemzeti Oltási Rendbe 2007-ben vezették be. A célpopuláció életkora 12-15 év. A pótló oltások javasolt életkora 16-26 év. Az oltást a 16-26 éves nők számára ingyen biztosítják meghatározott kritériumok alapján és nem kötelező az oltás (kérésre adják). A vakcina költségeit a társadalombiztosítási alapok teljes mértékben visszatérítik. Görögországban a Cervarix és Gardasil oltóanyagok állnak rendelkezésre. Nincsenek iskola-alapú HPV vakcinációs programok serdülő lányok számára Görögországban és nem áll rendelkezésre információ a célcsoport adherencia rátáját illetően.
5.5. Magyarország Jelenleg Magyarországon a primer MR prevenciója céljából opportunista HPV vakcináció működik. A HPV elleni oltás nincs benne a Magyarországi Nemzeti Oltási Rendben, ezért az nem kötelező, és akik szeretnének oltást kapni, azoknak általánosságban maguknak kell állniuk a költségeket. Bár számos önkormányzati program létezik, melyek a 13 éves lányok számára limitált számban ingyenesen biztosítják az oltást. Az ún. “Iskolai Oltóprogram”, melyet a “Beszélj Róla Anyuddal” – Méhnyakrák Megelőző és HPV Vakcinációs Program is támogat, a költségek egy részét átvállaja az oltást kérő lányok esetében. Így ezek a szervezett programok azáltal támogatják a HPV vakcinációt, hogy csökkentik az oltás anyagi terheit.
5.6. Olaszország A HPV elleni oltás nemzeti oltási rendbe történő bevezetése Olaszországban 2007-ben két régióban kezdődött meg és 2008-ban minden régióban befejeződött. A szervezett oltási kampány célcsoportját a 11 éves lányok jelentik. A 21 közül 7 régió kiterjesztette az oltást egy második kohorszra is (15-18 év között) és egy regió4 kohorsz számára ajánl vakcinációt. A HPV elleni oltást mindegyik régióban közegészségügyi szolgáltatók biztosítják. 2010-ben Olaszországban a HPV vakcináció lefedettsége 59,1% (teljes oltási rend) 64.9% (2 dózis) és 67.7% (csak 1 dózis).
5.7. Lettország 2010. szeptembere óta a HPV vakcinációt bevezették a Lett Nemzeti Oltási Rendbe. A célpopulációt a 12 éves lányok jelentik. A szervezett oltási kampány adherenciája 47.4%.
83
5.8. Lengyelország A MR megelőzése céljából opportunista HPV vakcináció működik az országban.
5.9. Románia Romániában nemzeti, iskola-alapú 11 éves lányokat megcélzó vakcinációs program indult 2008ban, de a túl alacsony részvétel miatt (≈3%) leállították. A nyilvánosság előzetes, a program implementációjára vonatkozó pontos információval való felkészítését, a megfelelő egészségügyi edukációs program hiányában tekintik ezen alacsony részvétel fő okaként. Ezt az immunizációs kampányt 2008-ban az Egészségügyi Minisztérium költségvetéséből, a Nemzeti Rákmegelőző Programból finanszírozták. A Nemzeti Vakcina Bizottság javaslatot tett az oltás nemzeti oltási rendbe való bevezetésére, bár a mai napig a HPV vakcináció (bár ingyenes) nem része a nemzeti oltási rendnek. 2009-ben egy nemzeti méhnyakrák prevenciós információs kampányt koordinált az Oktatási Minisztérium, melyet az UNFPA, WHO, UNICEF, a Renasterea ALapítvány és más nem kormányzati szervezetek támogattak és a GSK és MSD finanszírozott. A szülők szükséges adatokkal való ellátása volt az információs kampány része, hogy megfelelő információkon alapuló döntést tudjanak hozni a lányok oltásával kapcsolatosan. 2010-ben az ingyenes oltási programot idősebb (12-24 év) korcsoportokra is kiterjesztették.
5.10. Szlovákia A Szlovák köztársaságban mind a két-, mind a négykomponensű HPV vakcinák regisztráltak. Ezeket az egészségügyi biztosítás nem támogatja. Az országban a MR megelőzése céljából opportunista vakcináció zajlik. 2006. óta léteznek a méhnyakrák primer prevenciójára és szűrésére fókuszáló kampányok. Nem kormányzati szervezetek is részt vesznek, csakúgy, mint orvosszakmai szervezetek (p.l. nőgyógyászati, gyermekgyógyászati). A kampányokat az Egészségügyi Minisztérium és WHO Szlovákiai Irodájának felügyelete alatt szervezik. A vakcinációs kampányok ideje alatt két egészségügyi biztosító társaság részben fizette a HPV vakcinák költségeit a 11 és 13-16 éves lányok esetében.
84
5.11. Szlovénia A HPV vakcináció 2009-ben került a szlovén nemzeti oltási rendbe bevezetésre. A célpopulációt a 12 éves lányok jelentik. Minden HPV elleni oltást iskolai egészségügyi szolgálatok keretein belül adnak be. A 2009/2010-es tanévben nemzeti szinten a HPV vakcináció lefedettsége 48.7% volt, bár az egyes egészségügyi régiók között nagy eltérések voltak.
85
6. AZ AURORA CÉLCSOPORTJA 6.1. Bulgária Jelenleg Bulgária nem rendelkezik nemzeti szervezett méhnyakrákszűrő (MRSZ) programmal. Ezért az AURORA projekt célcsoportjaként az általános női 30-69 éves női lakosságot választottuk, beleértve az olyan sérülékeny csoportokat, mint a roma nőket. Az egészségügyi rendszer lassú átalakulása a MRSZ csökkent elérhetőségét és megengedhetőségét eredményezte (Kostova & Zlatkov, 2000.; Kostova és mtsai., 1998.). A korábban (1970-1985.) létező populció alapú méhnyakrákszűrő programot az 1990-es évek elején felváltotta az opportunista model (Valerianova 2010.). Jelenleg Bulgáriában nincs nemzeti program a méhnyakrákszűrést illetően (Valerianova Z. és mtsai. 2010.). Nincs szűrési regiszter, nincs visszahívási rendszer és az egészségügyi szolgáltatók számára sincsenek egyértelmű instrukciók. Továbbá a privát és állami szektorban végzett tesztek száma ismeretlen. Az évente tesztelt nők számát illetően sem állnak rendelkezésre adatok. Számos nő vesz részt a MRSZ-ben opportunista módon, de az opportunista szűrés által lefedett nők aránya Bulgáriában ismeretlen. 2007-ben egy országosan reprezentatív a felmérés szerint Bulgáriában a roma nők majdnem 1/3-a nem rendelkezett egészségügyi biztosítással (Krumova & Ilieva, 2008.). Egy jelenlegi felmérés azt mutatta, hogy bulgáriai etnikumba tartozó nők esetében két nőből egy (50.9 %) részt vett méhnyakrák szűrésen, míg a roma etnikumú nők esetében ezzel szemben ez 1 a 10-ből, mely a roma nők körében nagyobb méhnyakrák rizikót mutat (Todorova és mtsai.,2009.). Bulgáriában intézkedések történtek az AURORA célcsoportjának MRSZ-hez való egyenlő hozzáférhetőségének biztosítása érdekében. Az egészségügyi biztosítással rendelkező nők esetében az egyenlő hozzáférés kiterjesztése a rákos megbetegedések területén történő megelőző intézkedéseket jelenti, beleértve a méhnyakrákot is, mely intézkedéseket a Nemzeti Egészségügyi Alap kivitelez a biztosítottak háziorvosi éves profilaktikus vizsgálatai révén. Bulgáriában az egészségügyi
promóció,
megelőzés
és
profilaktikus
tevékenységek
a
járóbetegellátás
alapcsomagjához tartozik, beleértve a speciális járóbeteg ellátást (Egészségügyi Minisztérium 40/2004 rendelete, Panayotova Y. és mtsai. 2007., Nemzeti Keretszerződés 2011., 15. Függelék, Nemzeti Keretszerződés 2011., 17. Függelék). A profilaktikus vizsgálatok olyan csoportok formációjához vezetnek, melyek társadalmilag jelentősek és az ország betegségeit tekintve prioritással rendelkeznek (mint például szív-érrendszeri betegségek, rák, beleértve a méhnyakrákot és cukorbetegség).
86
A méhnyakrák rizikócsoportjai a háziorvosok szerint: 1) pozitív családi ananmnézissel rendelkező nők a méhnyakrákot illetően, 2) látható méhnyakelváltozásokkal -
erózióval, ectropionnal,
diszplaziával és más nem gyulladásos méhnyakbetegségekkel rendelkező nők, 3) Pap I és Pap II-től eltérő Pap teszt eredménnyel rendelkező nők, 4) immunszuppresszált nők, 5) droghasználók, 6) HIV-pozitív nők. Ezen alcsoportokba tartozó nőket nőgyógyászhoz irányítják. Bár nem teljesen egyértelmű, hogy hogyan határozzák meg a háziorvosok a 2-es és 3-as alcsoportokat, hiszen nem tudnak minden nőt nőgyógyászhoz küldeni Pap teszt elvégzése céljából az elégtelen számú beutalások miatt (a rendszer megköveteli, hogy a háziorvos beutalást tegyen a nőgyógyász felé). A második nehézség akkor lép fel, amikor a nőgyógyásznak Pap tesztet kell rendelnie, mivel az nem kötelező eljárás mindenki számára, a vizsgálat során történő értékeléstől függ. Az Egészségügyi Minisztérium a sérülékeny csoportokat célzó speciális intézkedéseket fejlesztett ki, például a roma nőket, biztosítással nem rendelkező nőket, vidéki területeken élő nőket illetően, főleg számos PHARE projekten belül. Nem kormányzati szervezetek aktívan részt vesznek ezen projektek mindegyikében. Számos projektet, főleg az EU-előcsatlakozási PHARE projektet (például “Egészségügyi promóció és megelőző programok optimizálása anyai és gyermek egészségügyet illetően” - - EuropeAid/122909/D/SER/BG) modern felszerelések beszerzésére irányították, beleértve ezen nők számára szolgáló mobil szűrőegységeket (beleértve a MRSZ-t). Az évek során ezen technikával 5509 nőgyógyászati vizsgálatot hajtottak végre helyben és 3139 méhnyakkenetet vettek le (Костадинова, 2010; Отчет за дейностите, осъществени в периода 01.01.200831.12.2008 по многогодишен проект”Подобряване на състоянието и интеграция на малцинствените групи в неравностойно положение със специален фокус върху ромите”). Jelenleg ezen mobil orvosi egységek az ország 28 régiója közül 22-ben is folytatják munkájukat. Továbbá, a 2003-2007-es időszakban 3 projekt keretein belül 111 egészségügyi közvetítőt képeztek ki és kaptak bizonyítványt, közülük 106 dolgozik. A legtöbb egészségügyi közvetítő nő (Костадинова, 2010.; Тarnev & Stamenkova, 2011.). Az egészségügyi közvetítők a profilaktikus nőgyógyászati vizsgálatok mobil orvosi egységekben történő lebonyolításának szervezésében nagyon aktív szerepet vállaltak. Vannak helyi kezdeményezések is, melyek során ingyenes vizsgálatokat végeznek rendszertelenül. Bulgária azon európai országok közé tartozik, melyek még nem hoztak létre szervezett méhnyakrákszűrő programot (Arbyn és mtsai., 2011.), de a bulgáriai egészségügyi hatóságok ilyen program létrehozását tervezi. 2000-ben a Parlament megszavazta a Bulgáriai Onkológiai Szűrésre vonatkozó Nemzeti Stratégiát és Programot (2001-2006). Három lokalizációra vonatkozó program volt – mell, méhnyak és prosztata. A méhnyakrákot illetően ez a Stratégia elővetítette a 20-60 éves korosztályba tartozó nők lefedését 3 éves intervallumban. A citológiai szűrőmódszerekre fókuszált 87
és előterjesztette a méhnyakkenetek alapellátási egységekben történő levételét (háziorvosok vagy szülészeti-nőgyógyászati szakemberek – szülésznők és orvosok egyaránt) és speciális laboratóriumokban való vizsgálatát országszerte. Ezt a programot a gyakorlatban nem úgy implemetálták, mint ahogyan tervezték és 2006. végén lejárt. 2009. májusában a Rák Korai Diagnózisa Nemzeti Kampány nevezetű (NCEDC) projektet (“STOP és Menj Vizsgálatra” programként is ismert) elfogadta és aláírta az Egészségügyi Miniszter és a Munkaügyi és Szociális Politika Miniszter (az Európai Bizottság humán erőforrás operatív programjának fejlesztése alatt BG051001-5.3.0) (www.mh.government.bg). Ez a program egy nemzeti szintű törekvés, melynek célja az infrastruktúra javítása, a társadalom felkészítése és kapacitásának növelése populáció alapú méhnyak-, mell-és colorectalis rák szűrésének létrehozására. A Nemzeti Kampány próbaprogramként fog szolgálni és az összes orvosspecialistát és döntéshozót elegendő adattal fogja ellátni, hogy előkészítsék és implementálják a valós nemzeti szintű populáció-alapú méhnyakrákszűrő programot. Ezen a projekten belül, az “Útmutató a Méhnyakrákszűrés Jó Gyakorlatához” programot kifejlesztették és publikálták. Ez meghatározza a fő paramétereket és dokumentumokat a populáció-alapú MRSZ-hez Bulgáriában az európai irányelveknek megfelelően. Ezen útmutató szerint Bulgáriában a MRSZ elérhető populációja 30-59 éves korosztály lesz és a szűrési intervallum pedig – 3 év 3 egymást követő normál évi Pap teszt után. Az útmutató azt is meghatározza, hogy ki fogja a szűrési vizsgálatokat vezetni, ki és hogyan fogja
a szűrési vizsgálatok minőségét felügyelni, valamint a szűrési tesztek feldolgozását és
értékelését, ki fogja összegyűjteni és feldolgozni a tömegszűrések és szűrés utáni tevékenységek adatait - diagnózis megerősítése, kezelés, utánkövetés, ki és hogyan fog behívó és visszahívó rendszert létrehozni a lakosság számára a szűrési vizsgálatot illetően, mik lesznek a szabályok Bulgáriában a tömeges méhnyakrákszűrés vezetésére vonatkozóan stb. A Rák Korai Diagnózisa Nemzeti Kampány egy Szűrési Regiszter és a rákszűrésre vonatkozó Értesítési Rendszer létrehozását jósolja a szervezett országos rákhálózatra épülve. Szűrési egységek fogják biztosítani a lefedettséget országszerte és a célcsoportok köre is meghatározásra kerül majd. Ezen projekt szerint Bulgáriában egy rákprevenciós információs kampány 1 millió nőt fog elérni és körülbelül 50 000 nőt kellene méhnyakrákra tesztelni. A PHARE projekten belül számos MRSZ információs kampányt bonyolítottak le, de többnyelvű oktatási anyagok nem álltak rendelkezésre. Az Európai Méhnyakrákmegelőző Hét során a nőket arra bátorították, hogy aknázzák ki a méhnyakrákmegelőző szolgáltatások előnyeit, ahol azok helyben voltak és a politikusokat és
88
közegészségügyi hatóságokat – hogy ezen szolgáltatásokat implementálják ott, ahol azok még nem léteznek. Bulgária a “STOP és Menj Vizsgálatra” programért a “Bölcsesség Gyöngye” díjat kapta. Az “Érted és azokért, akik szeretnek” nevű méhnyakrák ellenes program a méhnyakrák profiaxisának motivációját célozza a nők körében, beleértve a HPV vakcinációt is. Legalább 12 korai rosszindulatú daganatot diagnósztizáló információs kampányt fognak lebonyolítani a “STOP és Menj Vizsgálatra” program során, beleértve izolált és főlag szociálisan kirekesztettek által lakott területeket és kommunkákat is. Bulgáriában mégsincs aktív toborzási rendszer a MRSZ-t illetően az AURORA célcsoport számára. Ezen csoport speciális adherenciáját illetően nem állnak rendelkezésre adatok. Jelenleg nincsenek speciális implementációs megoldások az országban – ezért egy szervezett, populáció-alapú MRSZ-t a bulgár hatóságoknak késés nélkül kellene létrehozniuk, ahogyan azt az európai irányelvek is javasolják.
6.2. Ciprus A RUBSI által kiválasztott AURORA NECS a ciprusi bevándorló nők. Ez a populáció általánosságban ellennálást mutat a nyilvános részvétellel szemben. Ezért epidemiológiai adatok rájuk vonatkozóan nincsenek. Olyan populáció példájaként kerültek kiválasztásra, akik saját nyelvükön nem kapnak nyomtatott anyagokat és ezért ezen személyek alacsony profilja egyik egészségügyi problémakörben sincs feladatként azonosítva. A RUBSI kutatói azt gondolják, hogy ez a populáció a MRSZ-re vonatkozó információból hasznot húzhatna, ha ezek az információk elérhetőek lennének számukra, vagy életük során használhatóak lennének. A Polgári Bevándorlási Regisztráció információja a regisztrált bevándorlókat illetően, mely a bevételre, lakhelyre, korra, beszélt nyelvre, etnikai háttérre és vonakodásukra az egészségügyi szolgáltatásokkal szemben vonatkozik, csak az Osztály Általános igazgatójának engedélyével lehetne rendelkezésre bocsátani. A nem dokumentált bevándorlókat illetően nincsenek információk. Információink szerint Cipruson nincsenek intézkedések, a bevándorló nők MRSZ-hez való egyenlő hozzáférésének biztosítása céljából. Az egyedüli közreműködés ehhez a problémához az információs kampányok, melyeket a Rákos Betegek és Barátaik Ciprusi Szervezete működtet a MRSZ-re vonatkozóan speciálisan a NECS-k számára, beleértve az országban a bevándorlókat is. Ugyanakkor atz országban aktív toborzó rendszer MRSZ-re ezen csoport számára nem létezik és többnyelvű oktatási anyagok semállnak rendelkezésre. Specializált személyzet intervenciója (p.l. kultúrális mediátorok) a MRSZ során ebben a csoportban még nem tervezett. Nincsenek adatok Cipruson a bevándorló nők speciális adherenciáját illetően. 89
6.3. Cssehorszáág Az AURORA projektt célcsoportjja az Usteckky régióban n élő nők, kü ülönösképppen Teplice és Usti nadd N Referencia R Centrum és é A Brnoi Masarykk Egyetem Orvosi éss Labem köörzete. A Nemzeti Tudományyi Karának Biostatisztik B kai és Elem mzési Intézeete (IBA MU U) szerint a Cseh Közttársaságbann 2009-ben 50,1% voltt a méhnyaakrákszűrő ccitológiának k a teljes lefedettsége l e (25-59 év ves nők). A legalacsonyyabb lefedeettség (körü ülbelül 46% %) az 50-59 éves korosztályban volt. A telljes szűrésii lefedettségg Most körzzetében 44,8 8% volt, Teeplice körzetében ez 38,1% 3 volt csak, mely y a másodikk legalacsonyyabb az egéész Cseh Kö öztársaság tterületén ( a Morávia-S Szilézia terüületén találh ható Jesenikk kerülete uttán) (6.3.1. Ábra). Ezeek az adatokk összefügg gésben álln nak a méhnyyakrák incidenciájávall (C53) a 455-54 éves koorosztálybaan, Usti nadd Labem reg gióban 2008 8. – MR inccidencia 39 9,3/100 ezerr nő, mortaliitás 13,1/1000 ezer nő! A MR preevencióra vo onatkozó in nformáció éés oktatás azz egész nőii populáció számára fonntos az Usteecký régióbban és ezért az egész po opulációra fo fogunk fóku uszálni. 6.3.1. Ábraa: 2009-benn a Cseh Kö öztársaságbaan a MR szű űrő citológiia lefedettséége.
90
A Cseh Köztársaságban az intézkedések a törvény által előírt módon történnek (Törvényerejű rendelet a megelőző vizsgálatok tartalmát és időtartamát iletően 3/2010 törvény) minden nőnek a MRSZ-hez való egyenlő hozzáférés biztosítása céljából, beleértve az Ustecky régióban élő nőket is. Ugyanakkor aktív tonborzási rendszer a MRSZ-re ezen populáció számára nincs. Nincsenek speciálisan ezen nőkre vonatkozó információs kampányok. Ezen nők számára nem léteznek speciális implementációs megoldások. Nincsenek tervezve speciális személyzeti intervenciók a MRSZ-en belül ezen csoport számára, mivel ez cseh populáción belül gyakori. Többnyelvű oktatási anyagok nincsenek a MRSZ-en belül, mivel ezek a csoportok cseh nyelven beszélnek. A Nemzeti referencia Centrum adatai állnak rendelkezésre (megelőző vizsgálatok 2001-2009.) ezen nők MRSZ-I speciális adherenciáját illetően.
6.4. Görögország Bevándorló nők Bevándorló nőkre vonatkozó epidemiológiai adatok csak országos szinten hozzáférhetőek. Néhány jellemző a 6.4.1., 6.4.2., 6.4.3. és 6.4.4. Táblázatokban látható. 6.4.1.Táblázat: Bevándorlók száma/Az ország bevándorlóinak százaléka az ország lakosságára vonatkoztatva Az ország teljes lakossága
Összes külföldi állampolgár
Nem dokumentált migránsok
Összes dolgozó bevándorló
Gazdasági migránsok
Menedékkérők
598.376
Menekültek kiegészítő védelem kedvezményezettjei, humanitárius esetek 215
Szám
11.213.785
623.704
112.364
304.167
Százalék
100%
5,61%
1,01%
2,74%
5,39%
0,002%
0,23%
25.113
6.4.2. Táblázat: Dolgozó bevándorló (nemzetiség és szám) - top 10 leggyakoribb nemzetiség Sorszám 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nemzetiség Albánia Bulgária Románia Lengyelország Grúzia Orosz Föderáció Ukrajna Pakisztán Ciprus Örményország
Szám 352.780 26.593 22.982 19.181 18.728 17.239 13.521 9.154 9.137 6.669
91
Százalék 56,44% 4,25% 3,68% 3,07% 3,00% 2,76% 2,30% 1,46% 1,46% 1,07%
6.4.3. Táblázat: Dolgozó bevándorlók kor szerinti megoszlása Korcsoportok
Szám
Százalék
15 – 29
27.644
4,42%
20 – 24
48.976
7,84%
25 – 29
92.579
14,81%
30 – 64
380.246
60,84%
65+
4.828
0,77%
6.4.4. Táblázat: Dolgozó bevándorlók nem szerinti megoszlása Nem
Szám
Százalék
Férfi
351.678
56,59%
Nő
269.345
43,41%
Forrás:National Statistic Service of Greece, 2007, 10th Annual Report 2008, INE/GSEE – ADEDY:pp. 135 Labour Force Survey of National Statistic Service of Greece, 2007 A legális bevándorlók Görögországban jogosultak a Nemzeti Egészségügyi Rendszer ingyenes használatára.
Az
illegális
bevándorlók
a
Nemzeti
Egészségügyi
Rendszer
sürgősségi
szolgáltatásainak igénybevételére jogosultak. Ugyanakkor a bevándorlók egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférése nehézkesnek mondható, ennek az oka főleg a bürokrácia és a késedelmek, mely az immigráns procedúrákat jellemzi. Továbbá, mivel sok bevándorlót nem fedez a nemzeti biztosítás – az illegális foglalkoztatás miatt – ezért elesnek a társadalombiztosítási egészségügyi szolgáltatásainak elsődleges és másodlagos egészségügyi ellátásaitól, főleg a specializált szolgáltatásoktól, mint például a megelőzés, beleértve a daganatos megbetegedések szűrését (Labrianidis and Lyberaki 2001; Hatziprokopiou 2006.). A kórházi ellátásért való magas készpénzes fizetéseket szintén gyakran nevezik meg az egészségügyi ellátás akadályaként a pénzügyi nehézségek miatt (Európai Bizottság 2008.).
92
Az egészségügyi ellátás bevándorlók és kisebbségi csoportokhoz való eljuttatását a Nemzeti Egészségügyi Rendszer kultúrális mediátorainak, tolmácsainak és multikulturális kérdésekre kiképzett szociális ellátásra szakosodott szakemberek hiánya is veszélyezteti. A bevándorlók és egészségügyi és szociális ellátás szakemberei, illetve adminisztratív személyzet közötti kommunikációs problémák gyakran észlelhetőek (IAPAD 2002.), mely problémát a görög rendszer bürokratikus jellege még tovább erősíti. A kommunikációs akadályok fontosnak tűnnek nem csak a az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést illetően, de főleg az egészségügyi adminisztrátorokkal és szolgáltatókkal történő információcserét, tárgyalást és kommunikációt illetően (IAPAD 2002.). Jelenleg olyan intézkedéseket hajtanak végre, melyek célja a bevándorló kultúrális mediátorok képzése, ezen intézkedés várhatóan javítani fogja a bevándorlók hozzáférését az egészségügyi szolgáltatásokhoz. Görögországban a bevándorló nők egészségügyi állapota nagyrészt ismeretlen. Nincsnek adatok a méhnyakrák okozta teher vagy méhnyakrákszűrés lefedettségi rátáját illetően a női bevándorlók körében. Belvárosi közkórházak (mint az Alexandra Kórház) nagy számú Pap tesztek végeznek a migráns nők körében is. Publikált adatok ezen tevékenységekre vonatkozóan nincsenek.
Roma nők A roma lakosságra vonatkozó hivatalos források Görögországon belül változóak. A széles körű, 2001-es a Görök Cigányok Társadalmi Integrációja Akcióterv szerint a roma populáció 250 000 – 300 000 főt jelent. Más források becslései szerint a teljes görög lakosság körülbelül 3%-a ezen populáció tagja, azaz körülbelül 300 000 - 350 000 (Görög Helsinki Monitor 2003.). Számos akadály elsősorban kultúrális, nyelvi és vallásos meggyőződésnek köszönhető, melyek miatt ezen populáció továbbra is nagy mértékben a társadalom peremszélén él. Számos intézkedést hajtottak végre az évek során Görögországban, hogy javítsák a roma lakosság társadalmi inklúzióját, de még továbbra is sok a teendő, különösképpen az egészségügy és megelőző orvoslás területén. Számos problémát jelentettek a romák egészségügyi és szociális elátáshoz való hozzáférését illetően. Az Európai Cigány-Roma Jogok Központja és Görög Helsinki Monitor jelentése azt mutatja, hogy számos roma nem rendelkezik alapvető azonosító okmányokkal (rendőrségi azonosító, egészségügyi könyv, születési anyakönyvi kivonat, adóbevallás stb.), mely lehetetlenné teszi számukra, hogy az alap egészségügyi és társadalmi juttatásokra igényt tartsanak. Sok roma gyerek nincs beoltva, mivel nem járnak iskolába és családjaik nincsenek tudatában az oltási szabályzatnak (Európai Cigány-Roma Jogok Központja és Görög Helsinki Monitor 2003.; Altanis és mtsai., 2008.). A Világ Orvosai (1999.) jelentése szerint sok roma nem rendelekzik alavető 93
egészségügyi ismeretekkel, beleértve az elsősegélynyújtást és oltásra vonatkozó információkat. Csupán 15% részesül egészségügyi és társadalmi juttatásokban. A romák 40%-a rendelkezik társadalombiztosítással és csak 30%-uk fedezett teljesen etéren. A roma élet tradícinális módja ( folyamatos költözés az időszakos vagy kereskedelmi típusú munkák miatt – a kidobott tárgyak stb. gyűjtése és eladása) a rendszeres ellenőrző ellátást csaknem lehetetlenné teszi. Mindkét csoportotra vonatkozóan, a NECS-ként kiválasztott bevándorló és roma nők, Görögországban nincsenek intézkedések a MRSZ-hez való egyenlő hozzáférés biztosítása céljából. Ezen csoportok MRSZ-re való aktív toborzása nem lehetséges. Nincsenek a MRSZ-re vonatkozó információs kampányok, melyek speciálisan a bevándorló és roma nőket célozzák, többnyelvű oktatási anyagok sincsenek a MRSZ-t illetően. Specializált személyzet (kultúrális mediátorok, női vezetők) léteznek ugyan, de nem feladatuk a MRSZ-ben való részvétel ezen csoportokra vonatkozóan. Nincsenek speciális implementációs megoldások Görögországban ezen populációk MRSZ-re. A bevándorlókra és roma nőkre vonatkozó speciális adherencia adatok nem állnak rendelkezésre.
6.5. Magyarország Az AURORA projekt által kiválasztott célcsoport a vidéken élő nők. Magyarországon a MRSZ program implementációja azt mutatja, hogy helyi egészségügyi szakemberek részvétele a nők MRSZ programokról való informálásának folyamatában még inkább fontos azon nők számára, akik ilyen, a nagyobb városokban található szűrőközpontoktól és kórházaktól messze található helyeken élnek. Ezért, fontos a vidéki nőkhez közelebb kerülni, a szűrőközpontok és nőgyógyászati vagy egyéb képzett szakemberek kihelyezésével. Ezért választottuk a vidéki nőket nehezen elérhető csoportként. A kiválasztási folyamat során először a magyar cigány (hivatalosan roma) lakosságot akartuk választani NECS-ként, tekintettel etnikai hátterükre és vonakodásukra a szűrési programokban való részvétellel szemben, az egészseg életmódra vonatkozó kisebb tudatosságukat, a körülüttük élő emberektől való izolált életmódjukat figyelmbe véve. Bár, azon ténynek köszönhetően, miszerint a roma lakosság nagy része nem ismeri el, hogy ezen etnikai csoporthoz tartozik ( a törvény szerint senki sem kényszeríthető etnikai hovatartozásának bevallására) és ezért releváns adatok nem állnak rendlkezésre rájuk vonatkozóan, ezért kizártuk ezt a populációt a tanulmányból és jelentésünk csak a vidéki nőkre vonatkozik. Magyarországon léteznek a MRSZ-hez való egyenlő hozzáférés biztosítására intézkedések a vidéki nőket illetően. Ezen populáció MRSZ-re való aktív toborzási rendszere létezik és speciálisan a vidéki nőket célzó MRSZ információs kampányok is zajlanak. Specializált személyzet intervenciója 94
(védőnők) tervezett a MRSZ-ben erre a populációra vonatkozóan. A vidéki nők MRSZ-beli adherenciáját illetően elérhetőek az adatok. Léteznek speciális MRSZ-i implementációs megoldások Magyarországon ezen populációt illetően: 1/ vidéki területeken a MRSZ-be a védőnők bevonása. Egy sikeres mintaprogram során 110 védőnőt képeztek, ki, akik a későbbiekben részt vettek a MRSZ programban 168 kistelepülésen. A védőnők azon vidéki nőket látogatták meg, akik a Magyar Nemzeti Biztosítási Alap jelentése szerint legalább 3 éve nem jelentek meg a MRSZ programon és különböző okok miatt nem tudták nőgyógyászukat rendszeresen látogatni. 30 717 nő kapott személyes meghívást, hogy részt vegyen a MRSZ programban, közülük 13 823-at a védőnők személyesen hívtak meg. Ennek eredményeként az előző évekhez képest (5%) több nő (4764 nő vagy a meghívottak 15%-a) működött együtt és vett részt a MRSZ-en. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a védőnők alkalmasak arra, hogy meggyőzzék a vidéki nőket, hogy részt vegyenek a MRSZ-ben, valószínűleg azon eredeti megközelítés miatt, melynek során informálják a nőket a méhnyakrák prevenció fontosságáról; 2/ A Kormányzat is hoz intézkedéseket a törvényhozás által, hogy megnövelje a háziorvosok részvételét a MRSZ-ben. Mivel a háziorvosok rendszeresen találkoznak pácienseikkel, ezért az egészség promóciójában fontos szerpük van; 3/ A regionális szűrési koordinátorok MRSZ-ben való hatékonyságának növelése céljából a Magyar Szerencsejáték Zrt. 20 autót bocsátott a koordinátorok számára, hogy mobilisabbá válljanak; 4/A Magyar Nemzeti Posta a MRSZ számára mobil egységet biztosított, mely a kisvárosokat és vidéki területeket rendszeresen látogatta. Ez a mobil szűrőegység 2008-ban bejárta az országot. 5/ A nők tudatosságának növelése a méhnyakrákot és MRSZ programokat illetően különböző információs módózatokon keresztül történik– interneten keresztül a frissített weboldalak által és a különböző egészségügyi és egészségellátási alkalmakon a szűrési korrdinátorok szereplésével. A régiók koordinátorai a MRSZ fontosságáról előadásokat is szerveznek a szűrés kezdete előtt 1 hónappal. Más információs módok a helyi újságok cikkei, rádió programok, előadások és beszélgetések.
6.6. Olaszország Bevándorló nők Olaszországra erős bevándorlás jellemző, főleg az Afrikától való primer határ miatti földrajzi pozícijának köszönhetően. A bevándorló nők NECS-ként való definiálását a következő faktorok teszik lehetővé: a lakosság folyamatosan mozgásban van, nehéz az egészségügyi ellátás elérése, a megelőzés fogalmától távol állnak, alacsony kompatibilitás a kultúrális, vallási értékek és viselkedési és szűrési procedúrák között, a napi élet túl sok problémája, melyek a szűréssel szemben 95
elsőbbséget élveznek. Az Olaszországban élő, de más országban született nők száma 2 171 652 (ISTAT 2010. 01.01.). Az első hat leginkább reprezentatív ország a női lakosságot tekintve Románia (478 299), Albánia (213 636), Marokkó (186 331), Ukrajna (138 318), Kína (90 848), Fülöpszigetek (71 643).
Behívással szemben alacsony szintű együttműködést mutató régiók Olaszországban a különböző régiók a történelem során óriási eltéréseket mutattak. 2008-ban aktív programok bevonták az egész 25-64 éves női populációt 13 régióban és 4 másikban pedig a populáció több mint 90%-át, 2 régióban 30-60%-ot, egy régióban kevesebb mint 30%-ot és egy régióban pedig szervezett méhnyakrákszűrő programot nem aktiváltak. Az olasz lakosság 20%a nincs bevonva szervezett programokba, mely részben a néhány régióban még mindig inkomplett implementáció, de nagyrészt az igen szegényes vagy teljesen hiányzó implemntáció redménye 2 régióban. Továbbá egyértelmű észak-dél grádiens jellemző a behívások teljességét tekintve: az Észak-és Közép-Olaszországban aktív programok képesek voltak az elmúlt években növelni a behívási rátákat és most gyakran elérik a teljes vagy közel teljes behívási lefedettséget. Dél-Olaszországban ugyanakkor, ahol a programok mostanában kezdődtek, a behívási ráták néha sokkal alacsonyabbak a szükségesnél. A korábban észleltek szerint egyértelmű csökkenő trend jellemző a betegegyüttműködés terén az északi meghívások esetében (47.7%), szemben a középső régiókkal (40.2%) és (27.7%) DélOlaszországgal. A betegegyüttműködés 30% volt 15 régióban és több mint 50% 4 régióban. 5 régióban alacsonyabb mint 30% a betegegyüttműködés, mindegyikük Olaszország deli részén található (6.6.2.1. Ábra):
Puglia 17.2% (25-64 korú női lakosság 2011-ben: 1.146.671)
Molise 19.3% (25-64 korú női lakosság 2011-ben: 87.772)
Szicília 19.7% (25-64 korú női lakosság 2011-ben: 1.397.219)
Calabria 23.9% (25-64 korú női lakosság 2011-ben: 558.891)
Campania 27.2% (25-64 korú női lakosság 2011-ben: 1.627.743)
96
6.6.1. Ábra: A meghívásokra vonatkozó betegegyüttműködés Olaszországban régiónként.
Olaszországban tettek intézkedéseket a NECS-ok MRSZ-hez való egyenlő hozzáférésének biztosítása céljából. Figyelembe véve az országban található nagy számú bevándorlót és azt a tényt, miszerint a bevándorlók a Nemzeti Egészségügyi Rendszert csak trauma, szülés vagy előrehaladott állapotú betegség esetében érik el, az olasz Egészségügyi Minisztérium megpróbálja ezt a csoportot a prevenciós tevékenységekbe bevonni. Jelenleg ezen tevékenységek kivitekezése helyi alapokon izolálódik. Léteznek a MRSZ-re vonatkozó információs kampányok, melyek speciálisan a NECSkat célozzák és többnyelvű oktatási anyagokat is rendelkezésre bocsátanak. Ugyanakkor a NECS-ok MRSZ-re vonatkozó aktív toborzási rendszere nem létezik. Léteznek speciális implementációs megoldások ezen csoportok számára a MRSZ-t illetően – helyi szinteken bizonyos szűrési kampányok implementációja az átlagostól eltérő helyeken (például, hitközösségek bevándorlók számára). A NECS-kat érintő MRSZ programjában kultúrális mediátorok intervenciója tervezett – helyi egészségügyi egységek általában rendelkeznek kultúrális mediátorral, aki vagy a bevándorlók direkt kérésére vagy a szűrést szervezeők igénye szerint vonható be. A bevándorló nők MRSZ-re vonatkozó speciális adherenciáját illetően csak egyes projektekre vonatkoztatva elérhetőek adatok, de nem nemzeti szinten.
6.7. Lettország Az AURORA projekt keretén belül a nehezen elérhető csoport Lettországban az általános 25-70 éves női lakosság, mely Lettországban a méhnyakrákszűrés célcsoportját jelenti. Ezen választás fő okai: 1/Csupán 14-17%-os a MRSZ programban a részvétel; 2/ Még mindig magas a késői stádiumokban – III., IV. vagy ismeretlen stádiumban – felfedezett méhnyakrák rátája; 3/A MRSZ program még mindig nem hatékony. A “nehezen elérhető” csoport az állami MRSZ program esetében a 25-70 éves nők, akik nem figyelnek a MRSZ programra és az arra meghívó személyes 97
levélre. Különböző társadalmi-gazdasági és végzettségi szinttel és életmóddal rendelkeznek, különböző helyeken élnek, stb. Ez a csoport multinacionális – lett és orsoz nyelvű. Lettországban a MRSZ programot 2009-ben vezették be. 2009 januárjától 2010 decemberéig 433 016 behívó levelet küldtek ki, de csupán 59 020 személyt (13,6 %) vizsgáltak meg. Ugyanakkor még mindig nagy számú eset van megkésett méhnyakrák diagnózissal - a nők majdnem 50%-át III-as, IV-es vagy nem specifikált stádiummal diagnosztizálják. A MR mortalitási rátája is meggyőző. 2010-ben 252 új méhnyakrákos esetet vettek észre és 138 nő halt meg méhnyakrákban.
6.8. Lengyelország A nagyvárosokban élő alacsony iskolázottsággal rendelkező nők jelentik Lengeyelországban a nehezen elérhető csoportot. Ez a választás a Nemzeti MRSZ programon alapszik. Ezen programból származó adatok azt mutatják, hogy ezen populáció női tagjai sokkal ritkábban vesznek részt a szűrésen, mint a vidéken élő nők. A MRSZ program publikált adatai kiemelik a Łódź régiót, mely az egyik legalacsonyabb MRSZ részvételi aránnyal rendelkezik - 2007-2009-ben Łódź-ban a MRSZ részvételi aránya 18-22% volt, szemben az ország egyéb régióival, ahol ez akár 40% is volt. A publikált adatok elemzése, csakúgy, mint a lengyelországi populáció-alapú MRSZ program kifejlesztésében részt vevő egészségügyi szakemberekkel végzett interjúk azt mutatják, hogy nem történtek intézkedések a nagyvárosokban élő alacsony végzettséggel rendlkező nők MRSZ-beli alacsony részvételének a javítására. Ezen populáció MRSZ-re való aktív toborzási rendszere nem létezik. Nincsenek speciálisan az ő számukra kifejlesztett információs kampányok. Nem léteznek speciális MRSZ-re vonatkozó implementációs megoldások ezen csoport számára és nincsenek speciális adatok a MRSZ-t illető adherenciájukra vonatkozóan. Nem ismert olyan intervenció tervezése, mely speciális személyzet bevonását jelentené az MRSZ-be erre a csoportra vonatkozóan.
6.9. Románia Romániában 2009 augusztusában publikálták a méhnyakrák megelőzését és korai felismerését célzó nemzeti méhnyakrákszűrő programot, melyet még nem kiviteleztek. Ezen oknál fogva jobb lenne az AURORA projekt számára az általános populációt választani, különös hangsúlyt fektetve a vidéki közösségekben élő nőkre. Más sérülékeny csoportok, mint a szexiparban dolgozók, intravénás droghasználók, roma közösségek, szintén bevonásra kerülnek majd, ha lehetséges. A vidéki területeken élő nők nehezen férnek hozzá az információs és egészségügyi szolgáltatásokhoz. Információs-oktatási kampányokat szerveztek, hogy növeljék az emlő-és 98
méhnyakrák megelőzésének fontosságára vonatkozó tudatosságot a nők körében és, hogy informálják őket a Pap tesztről és az emlő önvizsgálatáról. JSI Románia és a Román Ráktársaság, a kolozsvári I. Chiricuţă Onkológiai Intézettel együtt kezdett el és implementált egy intervenciós modellt a hátrányos helyzetű nők informálásának, felvilágosításának és Pap tesztekhez való hozzáférésének javítása céljából. A program 2003-ban kezdődött és a 25-65 éves vidéken élő nőket célozta, bár nem zárta ki a városi hátrányos helyzetű nőket sem. Egy másik projektet, az Emlő-és Méhnyakrák Mobil Egységet, a Renasterea Alapítvány kezdte el 2008-ban, mely az alacsony bevétellel rendelkező közösségekben élő nőket célozta a vidéki vagy város menti területeken országszerte, ahol az emlő-és méhnyakrákszűréshez való hozzáférés nehéz vagy lehetetlen. Ugyanakkor, Romániában az AURORA célcsoport számára aktív toborzási rendszer a MRSZ-re nincs. A MRSZ programban specializált személyzet intervenciója nem tervezett. Nincsenek ezen csoportra vonatkozó speciális implementációs megoldások a MRSZ-t illetően, és ezen nők MRSZre vonatkozó speciális adherencia adatai sem elérhetőek. Kísérleti információs MRSZ-re vonatkozó kampányok speciálisan ezen csoportokra vonaktoztatva kifejlesztésre kerültek nem kormányzati szervezetek által, de többnyelvű oktatási anyagok a MRSZ-t illetően nem állnak rendelkezésre. További releváns csoportok Romániában a MR keretein belül: A szexuális munka illegális Romániában és ez egy fontos HPV prevenciós akadály ezen populáció megcélzását illetően. Nincsenek hivatalos becslések a szexiparban dolgozók számát illetően és ezért a HPV fertőzésre vonatkozó adatok ezen csoporton belül limitáltak. A roma emberek alacsony társadalmi, gazdasági és végzettségi szinttel rendelkeznek, és saját törvényeik szerint is kicsiny etnikai csoportokra oszlanak. Nehezen férnek hozzá az információs és egészségügyi szolgáltatásokhoz.
6.10. Szlovákia Szlovákiában a legnagyobb probléma a MRSZ programot illetően a nők alacsony részvétele a preventív vizsgálatokon – csupán 18-20%-a a célcsoportnak. Még rosszabb eredmények is léteznek a városi nőkre vonatkozóan, szemben a vidékiekkel, akik leginkább ütközhetnének akadályokba a szolgáltatás elérést illetően (munkaidő elvesztegetése, alacsony bevétel), és jellemezhetné őket szorongás, vizsgálat okozta kellemetlenség. A WHO/ICO HPV és Méhnyakrák Információs Központja szerint 2010-ben Szlovákiában a MRSZ lefedettsége 39,8% volt a városi nők körében és 99
51,2% a vidéki nők körében. Ezen adatokra alapozva nehezen elérhető csoportként a 40-55 éves városi nőket választottuk. Szlovákiában nincsenek intézkedések a 40-44 éves városi női korosztály MRSZ-hez való gyenlő hozzáférés biztosítására vonatkozóan. Nincs ezen nőkre vonatkozó aktív toborzási renszer a MRSZt illetően. Nincsenek speciálisan őket célzó információs kampányok. Specializált személyzet intervenciója (pl. kultúrális mediátorok) nem tervezett a MRSZ-t illetően ezen populáción belül. Nem léteznek speciális implementációs megoldások ebben a csoportban a MRSZ-t illetően.
6.11. Szlovénia A hivatalos adatok szerint Szlovéniában a MRSZ programokban már két NECS is bevonásra került. Nehezen elérhetőként a csoportok a kultúrális faktorok – beszélt nyelv alapján kerültek definiálásra. Ez a két csoport a magyar és olasz kisebbség a határ közeli régiókban. Benne vannak a populációs regiszterekben és saját nyelvűkön is gyártanak speciális bossúrákat. Ezen populációk epidemiológiáját külön nem monitorozzák. Az AURORA projekten belül mi más csoportokat választottunk NECS-ként. Ezek a csoportok: 1/Idősebb nők és 2/ a Koper, Maribor és Murska Sobota egészségügyi régiók női lakossága, ahol nagy roma közösségek élnek. Az idősebb nőket azonosítottuk nehezen elérhetőként a nemzeti jelentések szerint, melyek azt mutatják, hogy az 50-64 éves női korosztály tagjai rendelkeznek a nemzeti MRSZ program legalacsonyabb résztvételi arányával. Szlovéniában minden nő számára a MRSZ-t személyes meghívás révén ajánlották fel, a meghívott nők (legalább egy Pap-kenet teszttel rendelkezők) több mint 70%-a részt vett a szűrésen az 50 év alatti korcsoportból, kicsivel kevesebb mint 60% az 50-54 éves korosztályból, 60% vagy kevesebb az 50-59 éves korosztályból és kevesebb mint 50% a 60-64 éves korosztályból. Körülbelül 15% vett részt a MRSZ-ben a 65 évesnél idősebb női korosztályból. A Koper, Maribor és Murska Sobota egészségügyi régiók rendelkeznek a legalacsonyabb válaszreakcióval a MRSZ-re való behívást illetően. Ezen régiókban a MRSZ-ben való részvétel kicsit kevesebb mint 60%-a a behívott nőkre vonatkozóan, míg más régiókban ez a válaszarány több, mint 70% (a cél 70% elért). Szlovéniában léteznek intézkedések a Koper, Maribor és Murska Sobota egészségügyi régiók idősebb női korosztályának MRSZ-hez való egyenlő hozzáférésének biztosítása céljából – egyenlő módon hívják meg őket a MRSZ-re, de alacsonyabb válaszreakció jellemző a többi korosztályhoz vagy régióhoz viszonyítva. Nem léteznek speciálisan őket célzó információs kampányok. Mivel nem rendelkeznek nyelvi korlátokkal ezért számukra nincsnenek többnyelvű MRSZ-i oktatási 100
anyagok. Specializált személyzet MRSZ-be való bevonása ezen populációra vonatkozva nem tervezett. Nincsenek speciális implementációs megoldások a MRSZ-t illetően ezen NECS-ok számára. A kiválasztott NECS-ok speciális adherenciájára vonatkozó adatok a MRSZ-t illetően nem állnak rendelkezésre.
101
ORSZÁGOS IRODALOMJEGYZÉKEK Bulgária Arbyn M., Raifu A.O., Bray F., Weiderpass E., Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, doi:10.1016/j.ejca.2009.07.018. Arbyn M., Antoine J., Valerianova Z., Mägi M., Stengrevics A., Smailyte G., Suteu O., Micheli A. Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia, Lithuania and Romania. Tumori 2010, 96, 517-523. Arbyn M., Autier P., Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol 2007, 18, 1425-1427. Avramova L., Alexandrova A., Balabanova D., Bradley J., Panayotova Y., Todorova I. Cervical cancer screening in Bulgaria: Psychosocial aspects and health systems dimensions. Sofia, Bulgaria: Health Psychology Research Center & EngenderHealth, 2005. Delcheva E. Universal access to healthcare. In: Angelov I, editor. Catching up economic development of Bulgaria – strategy and realities. Sofia: Institute of Economics of the Bulgarian Academy of Sciences and Friedrich Ebert Foundation, 2006. Dimanova D. et al. Romite: drugoto izmerenie na promenite, Sofia:Partners-Bularia Foundation.2004, p.14. EC PHARE 2001: Bulgaria National Programme. Ensuring minority access to health care (Summary Projekt Fiche) European Commission, 2001. Exadaktylos N.M. Organisation and financing of the health care systems of Bulgaria and Greece – what are the parallels? BMC Health Serv Res. 2005, 5, 41. Feschieva N., Kerekovska A. Inequalitis in health: does the old problem have new dimensions? Trakia Journal of Sciences, 2005, 3, 4, 64-68. Georgieva L., Salchev P., Dimitrova S., Dimova A., Avdeeva O. Bulgaria: Health system review. Health Systems in Transition, 2007, 9, 1, 1–156. Gillaster C., Ringold D., Varallyay J. Roma in an expanding Europe: challenges for the future. A summary of policy discussions and conference proceedings. June 30 – July 1, 2003. Budapest, Hungary. Washington D.C.: World Bank, 2004. Health strategy for people in Vulnerable position belonging to Ethnic Minorities, МH 2005, available at URL: http//www.mh.government.bg. Information Bulletin of the National Health Insurance Fund. 2008 p. 3-4. (In Bulgarian) King L.A., Lйvy-Bruhl D., O’Flanagan D., Bacci S., Lopalco P.L., Kudjawu Y., Salmaso S., VENICE country specific gate keepers and contact points5. Introduction of human papillomavirus 102
(HPV) vaccination into national immunisation schedules in Europe: Results of the VENICE 2007 survey EUROSURVEILLANCE Vol. 13 Issues 7–9 Jul–Sep 2008. Kostova, P. & Zlatkov V. Effectiveness of cervical screening: expectations and reality. Akysherstvo i Ginekologiya, 2000, 39, 3, 23-24. Krumova T, Ilieva M. The health status of Romani women in Bulgaria. Veliko Turnovo: Center for Interethnic Dialogue and Tolerance "Amalipe", ASTARTA, Veliko Turnovo, 2008, p.54. National Statistical Institute. Population on 01.03.2001 according to regions and ethnic group (in Bulgarian). Sofia, 2002. Available at: URL: http://www.nsi.bg/Census/Ethnos.htm. National Statistical Institute of Bulgaria. Население към 31.12.2009 г. по възраст, местоживеене и пол. 2010 (available at URL: http//www.nsi.bg/eventbg.php?n=386. Ordinance of Ministry of Health from 24.07.2009. Panayotova Y., Todorova I., Valerianova Z.. Report of EUROCHIP-2 ACTION IN BULGARIA. December (2007), p.26. Rechel B. The Long Way Back to Europe Minority Protection in Bulgaria. Stuttgart: ibidem; 2008, p.350. Тarnev I., Stamenkova R. Health mediators-experience in working with health mediators 20032010, Istambul 2011. Tashev T. Bechev T. Bulgaria. In: Nicoara M, editor. Decade Watch Roma Activists Assess the Progress of the Decade of Roma Inclusion 2005–2006. Hungary: Createch Ltd, 2007, pp. 57–66. The National Framework Contract 2011, annex 15. The National Framework Contract 2011, annex 17. Todorova I., Baban A., Alexandrova-Karamanova A., Bradley J. Inequalities in cervical cancer screening in Eastern Europe:perspectives from Bulgaria and Romania. Int J Public Health , 2009, 54, 222–232. Valerianova Z., Panayotova Y., Amati C., and Baili P. on behalf of the EUROCHIP Working Group. Cervical cancer screening in Bulgaria - past and present experience. Tumor 2010, 96, 538544. Valerianova Z., Vukov M., Dimitrova N. (Eds): Cancer Incidence in Bulgaria 2008. National Oncological Hospital, Bulgarian National Cancer Register, XIX vol, Publisher “AVIS-24”, (2010), p.96. Костадинова Т. Постигнати резултати за петгодишното изпълнение на международната инициатива”Десетилетие на ромското включване 2005-2015” в България. Пет години „Десетилетие на ромското включване 2005-2015”, 08.04.2010, София.
103
Отчет за дейностите, осъществени в периода 01.01.2008-31.12.2008 по многогодишен проект”Подобряване на състоянието и интеграция на малцинствените групи в неравностойно положение със специален фокус върху ромите.2009, стр.33, available at URL: http// www.nccedimgovernment.bg. Отчет от Консорциум ръководен от Институт „Отворено общество” към НССЕДВ към Министерски съвет по проекта "Здравна промоция и оптимизиране на профилактичните програми по майчино и детско здравеопазване” - EuropeAid/122909/D/SER/BG по програма ФАР. Обобщени данни за проведените профилактични акушеро-гинекологични и педиатрични прегледи с мобилна техника в целевите области – Монтана, Добрич, Пазарджик и Ямбол. 2009. Нилсен Л.К., Петкова Д. Доклад за оценка на нуждите. Техническа помощ към Дирекция “Етнически и демографски въпроси” към Министерски съвет за подготовката на доклад за оценка на нуждите и техническа спецификация по проект БГ 2004/016-711.01.03 “Подобряване на положението и включване на етнически малцинства в неравностойно положение със специален фокус върху ромското малцинство”, компонент “Здравеопазване”, финансиран по програма ФАР,май 2006, стр.89. Търнев И., Грекова М. Социален и здравен профил на ромите в 16 населени места в България. Социологическо изследване. Изд.”Изток-Запад” София, 2007, стр.303. Ciprus Cyprus Association of Cancer Patients and Friends, Nicosia, Cyprus. Health Monitoring Unit Ministry of Health, Nicosia, Cyprus. Ministry of Finance, Nicosia, Cyprus, 2004. Republic of Cyprus: “Census of Population 2001”, Statistical Dept. Csehország Dvořák V., Ondruš J. Screening karcinomu děložního hrdla – současný stav. Čes Gynek 2010, 75, č. 1 s. 65-68. Halaška Michael, Rob Lukáš. Textboook of Gynaecological Oncology. 1. Ankara, Turkey : Gunes Publishing 2009. ISBN 978-975-277-267-0. Training in Gynaecologic Oncology across Europe Czech Republic.; s. 596-597. Kubecová M., Ginzel R., Kindlová E., Svoboda B., Havránková A., Tikovský K., Nováková P. Význam terciární prevence na záchyt relapsů u pacientek s karcinomem děložního hrdla. In: Onkologie v gynekologii a mamologii -CD. Brno, Fakultní nemocnice Brno 2008, 99‐102. Nováková P., Svoboda B., Tikovský K., Kubecová M. Adenokarcinom cervixu ‐ specifické rysy diagnostiky a léčby. In: Onkologie v gynekologii a mamologii - CD. Brno, Fakultní nemocnice Brno 2008, 91. 104
Ondruš J., Dvořák V. Screening karcinomu děložního hrdla – teoretické předpoklady. Čes. Gynek 2010, 75, č. 1 s. 62-64. Pidrmanová Pohanková R. Znalosti žen o karcinomu déložního čípku a roli HPV. Moderní gynekologie a porodnictví 2006, vol. 15, n. 4, suppl. A Pluta M. Konsensus pro řešení abnormálních nálezů ve screeningu cervikálních karcinomů. Gynekologie po promoci 2009, 2. Rob L. Komentář k článku: Cox J. Thomas. Doporučené postupy u karcinomu děložního hrdla. Gynekologie po promoci. 2006, 5. Rob L. Screening karcinomu děložního hrdla. Onkologická péče 2007, 1, 12-14. (PDF) Rob L. Epidemiologie gynekologických nádorú v ČR – současné trendy prevence a léčby gynekologických zhoubných nádorů. Gynekologické malignity 2007, 47, sp.II Příručka pro jednání s romskou komunitou v oblasti zdravotních služeb. Madrid, Fundación Secretariado Gitano 2007. Rob L. Komentář k článku: Waxman Alan G. Screening karcinomu děložního hrdla v těhotenství – podle nejnovějších doporučení ASCCP. Gynekologie po promoci 2008, 5. Rob, L. Komentář k článku: Barbara S. et col. Aktualizace shválených doporučení ASCC P v případě abnormálních výsledků screeningovách testů a cervikální histologie. Gynekologie po promoci 2009, 6. Robová H. Komentář k článku: Wright Jason D. et col. Jak , kdy a proč řešit cervikální dysplazii u dospívajících, Gynekologie po promoci 2006, 1. Robová H. Konsensus pro management suspektních a pozitivních cytologických nálezů v graviditě. Gynekologie po promoci 2009, 2. Romská populace a zdraví. Česká republika – Národní zpráva 2009. Sláma J. Prevence karcinomu děložního hrdla: kdy můžeme očekávat vliv na populační data? Actual Gyn 2009, 1, 8-10. Sláma J. Adenokarcinom děložního hrdla – fakta. Moderní gynekologie a porodnictví 2009, 18, 1, kazuistiky I. Tachezy R. et col. Longitudinal study of patients after surgical treatment for cervical lesions: detection of HPV DNA and prevalence of HPV-specific antibodies. Eur J Clin Mic Inf Dis 2006, 25, 8, 492 – 500. Tachezy R. Epidemiologie genitální papillomavirové infekce ve světě a ČR. Moderní gynekologie a porodnictví 2006, 15, 4, suppl. A. Tachezy R. and Rob L. Cervical Cancer Screening in the Czech Republic. Coll Antropol 2007, Suppl. 2, 27–29.
105
Tachezy R., Rob L. Skrínink pro prevenci karcinomu děložního hrdla v České republice. Čas Lék Čes, 2007, 146, 939-944. Tachezy Ruth et col. Consensus recommendtions for cervical cancer preventrion in the Czech Republic: a report of the International Conference on Human Papillomavirus in Human Pathology (Prague, 1-3 May 2008). J Med Screen 2008, 15, 207-210. Tachezy R., Hamšíková E., Mahelová J. Cervical cancer screening in the Czech Republic. In: Centr Eur J Pub H 2008, 16 Suppl; S31-S32. Vonka V., Hamšíková E. Karcinom děložního čípku: od poznání etiologie k profylaktické vakcíně. Čas Lék Čes, 2006, 145, 511-521. Zpráva o stavu romských komunit v České republice za rok 2009. URL: http//www.cervix.cz/. URL: http//www.svod.cz (portal with data about tumor epidemiology in the Czech Republic) Epidemiology of malignant tumors. URL: http//www.cipek.cz/ (Cervical cytology). URL: http//www.papillomavirus.cz/ (National Reference Laboratory for Papillomaviruses. URL: http//www.uzis.cz, (Institute of health information and statistics of the Czech Republic) IHIS CR. URL: http//www.czso.cz/eng/redakce.nsf/i/population, Czech Statistical Office. URL: http//mighealth.net/cz/index.php/Romov%C3%A9. URL: http//www.zdn.cz/clanek/sestra/specifika-poskytovani-zdravotni-pece-romskemu-pacientu449664 , 10.2. 2010. Görögország Altanis P., Economou C., Geitona M., Gregory S., Mestheneos E., Triantafillou J., Petsetaki E, Kyriopoulos J. Quality in and Equality of Access to Healthcare Services ─ Country Report for Greece March 2008, European Communities, 2008. Arbyn M, Raifu AO, Weiderpass E, Bray F, Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 2640–2648. Arbyn M., Rebolj M., De Kok I., Fender M., Becker N.,Marian O’Reilly M. & Andrae B. The challenges of organising cervical screening programmes in the 15 old member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 2671 –2678. Bakogianni G.D., Nikolakopoulos K.M., Nikolakopoulou N.M. HPV vaccine acceptance among female Greek students Int J Adolesc Med Health. 2010, 22, 2, 271-3.
106
Bastos J., Peleteiro B., Gouveia G., Coleman MP. & Lunet N. The state of the art of cancer control in 30 European countries in 2008. Int. J. Cancer 2010, 126, 2700–2715. Dimitrakaki C., Boulamatsis D., Mariolis A., Kontodimopoulos N., Niakas D., & Tountas Y. Use of cancer screening services in Greece and associated social factors: results from the nation-wide Hellas Health I survey. European Journal of Cancer Prevention 2009, 18, 248–257. Economou C. Greece: Health system review. Health Systems in Transition, 2010, 12, 7, 1–180. European Cervical Cancer Association. HPV Vaccination Across Europe, April 2009. European Commission (2008) “Quality in and Equality of Access to Healthcare Services”, Directorate Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, European Commision. Available online at URL: http//www.euro.centre.org/data/1217328350_39041.pdf (02.04.2011). European Roma Rights Center and the Greek Helsinki Monitor (2003). Cleaning operations, Excluding Roma in Greece, Country Report Series, No. 12, Athens, GHM- ERRC. Greek Helsinki Monitor, (2002) Roma suffer discrimination in access to health care in Greece, Athens, GHM-ERRC. Hatziprokopiou P. (2006) Globalisation, migration and socio-economic change in contemporary Greece: Processes of social incorporation of Balkan migrants in Thessaloniki. Amsterdam: Amsterdam University Press. Hellenic Statistical Authority (URL: www.statistics.gr). National Statistic Service of Greece, 2007. IAPAD (2002). Research study for the realisation of the action programme on ‘Immigrants in Greece’: Final Report. Athens: Urban Environment and Human Resources Institute, Panteion University (in Greek). Kotsioni, I. and Hatziprokopiou, P. (2008) “Coping with the gaps in health provision for migrants in Greece”, paper presented at the IMISCOE Cluster B5 Workshop Migration, Integration and the Internationalisation of Health Care, Lisbon, 17-18 April 2008. Labour Force Survey of National Statistic Service of Greece, 2007. Labrianidis L., A. Lyneraki P. Tinios & P. Hatziprokopiou (2001), Albanian immigrants in Thessaloniki. Thessaloniki: Paratiritis (in Greek). Linos A., Riza E. Comparison of cervical cancer screening programmes in the European Union. European Journal of Cancer, 2000, 36, 2260-2265. Médecins du Monde (1999) Programme ROMEUROPE. MIGHEALTHNET: Information network on good practice in health care for migrants and minorities. STATE OF THE ART REPORT ON THE GREEK CASE. Available from URL: http//www.mighealth.net (accessed on March 7th 2011). 107
Mossialos E., Allin S., & Davaki K. Analysing the Greek health system: A tale of fragmentation and inertia. Health Econ. 2005, 14, S151–S168. Panagoulopoulou E., Alegakis A., Mourad AT., Sanidas E., Makrigiannakis A., & Philalithis A. The role of general practitioners in promoting cervical cancer screening: a field survey in a rural area of Crete, Greece. European Journal of Cancer Prevention 2010, 19:160–166. Riza E., Kyriakogianni-Psaropoulou P., Koumantakis E., Symiakaki H., Garas I., Linos A. Cervical cancer screening in Greece. European Journal of Cancer 2000, 36, 2227-2232. Simou E., Nikos Maniadakis N., Pallis A.,Emanouel Foundoulakis E., & Kourlaba G. Factors Associated with the Use of Pap Smear Testing in Greece. Journal of Women’s Health 2010, 19, 8, 1577 – 1585. 10th Report, Annual Report 2008, INE/GSEE-ADEDY: pp. 135. WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Cancers in Greece. Summary Report 2010 [Date accessed: 15 February 2011]. Available at URL: http//www.who.int/hpvcentre. Yannis Tountas Y., Karnaki P., Pavi E., & Souliotis K. The “unexpected” growth of the private health sector in Greece. Health Policy 2005, 74, 167–180. Magyarország A méhnyakrák népegészségügyi célú szűrésének előzetes finanszírozói értékelése, Dr. Boncz Imre, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Dózsa Csaba, Országos Egészségbiztosítási Pénztár. Menedzsment, Népegészségügyi Program, MEDICINA, VI. Járóbeteg szakellátási konferencia. IME, III. évfolyam 10. szám, 2005. január. (Financial evaluation of the CCS, 2005) ÁNTSZ, OTH (Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat, Országos Tisztifőorvosi Hivatal). Szűrőprogramok Országos Kommunikációja. Mellékletek – A keretmegállapodás kommunikációs ügynökségi, nyomdai és rendezvényszervezési szolgáltatások igénybevételére’ tárgyú közbeszerzési eljárás ajánlati dokumentációjához, Az emlő-, a méhnyak és a szív- és érrendszeri betegségek szűrésének menete és minőségbiztosítása, a méhnyak-szűrés szervezete. 2008. (Report and problem-raising of the hungarian CCS system) ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi hivatal, Védőnői Szakfelügyeleti Osztály szakmai anyaga, presented by Andrea Odor, országos vezető védőnő, osztályvezető. A védőnői méhnyakrákszűrés működési rendje, szakmai felügyelete. A védőnők felkészítése a népegészségügyi célú méhnyakszűrésre és követésére c. továbbképzés, OTH, 2010. 03. 26. (training material for the district nurses) ÁNTSZ Országos Tisztifőorvosi hivatal, Védőnői Szakfelügyeleti Osztály szakmai anyaga, presented by Lajos Döbrőssy M.D., A szűrés alapelvei. A védőnők felkészítése a népegészségügyi célú méhnyakszűrésre és követésére c. továbbképzés, OTH, 2010. 03. 26. (training material for the district nurses)
108
Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A méhnyak daganatok ellátásáról. Készítette: A Sugárterápiás és Onkológiai Szakmai Kollégium, a témában érintett Nucleáris Medicina, Radiológiai, Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégiumok jóváhagyásával, URL: http//www.eum.hu. (professional guidelines of the treatment of CC) Egészségfejlesztési módszertani füzetek, készült a Nemzeti Népegészségügyi Program keretében, a következő WHO kiadványok alapján: Irving Rootman, Michael Goodstadt, Brian Hyndman, David V. McQueen, Louise Potvin, Jane Sprongett, Erio Ziglio eds. Evaluation in health promotion. Principles and perspectives WHO Regional Publications, European Series, No. 92 World Health Organization, 2001 Review and evaluation of health promotion, Don Nutbeam Ellátások betegség esetére – megelőző ellátások, 2011/1. Forrás: OEP. Az Egészségbiztosítási Alapból támogatott ellátások. URL: http//www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,35161&_dad=portal&_schema=PORTAL. (Supported treatments of the National Health Insurance Fund) EPINFO. Országos Epidemiológiai Központ-Epidemiológiai Információs Hetilap, 17. évf. 1. különszám. 2010. március 24. Az ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT MÓDSZERTANI LEVELE A 2010. ÉVI VÉDŐOLTÁSOKRÓL Budapest, 2010. (Epidemiological guidelines of the 2010th year vaccination) J E L E N T É S az Állami Számvevőszék 2009. évi tevékenységéről, Domokos László, elnök. 1008 J/813 2010. július. (about the financial basis of the National Health Insurance) Jelentés az Országgyűlés részére az Egészség Évtizedének Népegészségügyi Programja 2008. évi előrehaladásáról. Budapest, 2009. október. 2. számú melléklet: méhnyak szűrés: A méhnyak szűrés alakulása a 2008. évben (Report about the CCS in Hungary, 2008). Jelentés az Európai implementációjáról.
Tanács
2003.
december
2-i
rákszűrésre
vonatkozó
ajánlásának
Forrás: URL: http//eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=COM:2008:0882:FIN:EN:PDF. (Report of the implementation of the guidelines in CCS based on the recommendation of the European Comittee) Karamán Pakai Annamária, Németh Katalin, Dér Anikó, Kriszbacher Ildikó, Mák Erzsébet, Mészáros Lajos, Lampek Kinga, Oláh András, Balázs Péter. A szervezett méhnyakrák-szűrés távolmaradás okainak vizsgálata a magyar nők körében., Orvostudományi Értesítő, 2008, 81, 4, 271-262. (Investigating the reasons why Hungarian women avoid organized screening for cervical cancer).
109
Karamánné Pakai Annamária, Németh Katalin, dr. Mészáros Lajos, Dér Anikó, dr. Balázs Péter. A méhnyakrákszűrés hatékonyságának vizsgálata Zala megyében., EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/4. (efficiency of the CCS in ’Zala’ Country) Kiküldött behívók száma megyénként és időszakonként: 2003/2004. (report of the posted invitations and the patients who took part) Kórházon kívüli ellátás – Alap- és járóbeteg-ellátás 8 országban. Health care outside hospital. Accessing generalist and specialist care in eight countries. URL:http//www.euro.who.int/Document/E89259.pdf . KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL- A KSH JELENTI. GAZDASÁG ÉS TÁRSADALOM. 2010/12, Budapest. Központi Statisztikai Hivatal, 2011 ISSN 1219–6754 Felelős szerkesztő: Szabó István főosztályvezető Szerkesztő: Freid Mónika főosztályvezető-helyettes. (Report of the Hungarian Central Statistical Office) KSH Demográfiai évkönyvek. Statisztikai idősorok, népmozgalmi adatok 1950-2009. Női lakosság száma és aránya öt éves korcsoportonként. URL: http//www.ksh.hu. (Demographycal yearbook) Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok, k é z i k ö n y v (MEES) 1.0 változat, EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM, 2007. (Standards in the Hungarian Healthcare System) Népegészségügyi onkológiai szűrés - minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (Második, átdolgozott kiadás) Szerkesztette: Döbrőssy Lajos, Országos Tisztifőorvosi Hivatal, Budapest. 2005. (Book about quality-assurance in the screening procedure) 21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3643 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve. A méhnyakrák szûrésének szempontjairól Készítette: a Szülészeti és Nõgyógyászati Szakmai Kollégium. (Professional protocol of the considerations in CCS) 46/2003. (IV.16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról. Valamint Melléklet
a …./2003. OGY határozathoz: AZ EGÉSZSÉG ÉVTIZEDÉNEK JOHAN BÉLA NEMZETI PROGRAMJA, URL:http://color.oefi.hu/melleklet/NNP.pdf. (The description os the National Public Health Program) Rákmortalitás és –incidencia hazánkban, az európai adatok tükrében. Ottó Szabolcs, Kásler Miklós. Országos Onkológiai Intézet, Budapest. Magyar Onkológia 46. évfolyam, 2. szám, 2002. (Cancer mortality in Hungary) SZERVEZETT SZŰRÉS AZ ONKOLÓGIÁBAN MINŐSÉGBIZTOSÍTÁSI KÉZIKÖNYV ÉS MÓDSZERTANI ÚTMUTATÓ Szerkesztette: Dr. Döbrôssy Lajos. Egészségügyi Minisztérium, 2000. (Organised screening and quality insurance in oncology) 110
WHO Egészségügyi Világjelentés. Az egészségügyi rendszerek finanszírozása. All WHO information can be found at URL: http//www.who.int. Az Egészségügyi Világjelentés címe és elérhetősége: Health Systems Financing: The path to universal coverage. URL: http//www.who.int/whr/2010/en/index.html URL: http//www.eski.hu/new3/adatok/adatok_tablazatok.php URL: http//portal.ksh.hu/pls/ksh/docs/hun/xstadat/xstadat_eves/i_wnt001b.html URL: http://statinfo.ksh.hu/Statinfo/haViewer.jsp URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/2_Dobrossy. pdf URL: http//www.kormany.hu./en/ministry-of-national-resources/offices-of-the-ministers-ofstate URL: http//aporszocped.atw.hu/downloads/Archivum/nepegeszsegugyellatorendszer.ppt URL: http://www.antsz.hu/portal/portal/bemutatkozasangol.html URL: http//www.kormany.hu./en/ministry-of-national-resources/organisation URL: http//color.oefi.hu/melleklet/NNP.pdf URL: http//www.nogyogyaszat.eu/szures/mehnyakrak-szures.html URL: http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/kozbeszerzes/Mellekletek_keretmegallap_komm_ugynokseg _nyomdai_rend_szerv_szolg_20100223.pdf URL: http//www.nogyogyaszat.eu/szures/mehnyakrak-szures.html URL: http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/kozbeszerzes/Mellekletek_keretmegallap_komm_ugynokseg _nyomdai_rend_szerv_szolg_20100223.pdf URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/6_OA_Vnoi _mehnyakszures_muk_rend_szakf.pdf URL: http//www.eski.hu/civiltajekoztatas/cikk.cgi?id=21210 URL: http//www.egeszsegkalauz.hu/daganatos-betegsegek/mehnyakrak/sikeres-volt-amehnyakrakszures-vedonoi-mintaprogramja-antsz-102942.html URL: http//eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-display-text-561-565.html,en URL: http//eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri-screening.html,en#block-20-70 URL: http//net.jogtar.hu/jr/gen/hjegy_doc.cgi?docid=99700047.TV URL: http//www.eum.hu/archivum/eloterjesztesek-100806/besznepeu-2008szakmapol 111
URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/2_Dobrossy. pdf URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/kozbeszerzes/Mellekletek_keretmegallap_komm_ugyn okseg_nyomdai_rend_szerv_szolg_20100223.pdf URL:http//www.eum.hu/archivum/nepegeszsegugyi-program/no-egeszseg-erteke-080630 URL:http//www.antsz.hu/portal/down/kulso/euigazgatas/vedono/20100326_eloadasok/6_OA_Vnoi _mehnyakszures_muk_rend_szakf.pdf URL:http//www.nogyogyaszat.eu/fertozesek/hpv-fertozes.html URL:http//www.kormany.hu./en/ministry-of-national-resources/organisation URL:http//www.eum.hu/english/main-policy-objectives/the-organisation-and URL:http//aporszocped.atw.hu/downloads/Archivum/nepegeszsegugyellatorendszer.ppt URL:http//www.antsz.hu/portal/portal/bemutatkozasangol.html URL:http//www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,35161&_dad=portal&_schema=PORTAL URL:http//www.oep.hu/portal/page?_pageid=34,35161&_dad=portal&_schema=PORTAL URL:http//www.springmed.hu/egyuttmukodo_partnerek/szakmai_egyuttmukodok-2 URL:http//www.doki.net/tarsasag/onkologia/upload/onkologia/document/mehnyakszures.htm URL:http//www.springmed.hu/egyuttmukodo_partner/antsz_lakossagszuresi_koordinacios_rendsze re-96 URL:http://www.nefmi.gov.hu/index.html URL:http//eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri-screening.html,en#block-20-100 Olaszország (Italian Association of Tumor Registers) in Epidemiologia e Prevenzione. I Tumori in Italia - Rapporto 2006. I dati di incidenza e mortalità dei Registri tumori per il periodo 1998-2002. Pag 64-65. Also in URL: http//www.registritumori.it/cms/?q=Rapp2006, Last access 10th April 2011. AIRTUM
Babudieri F. Focus Le Malattie Virali. HIV e HCV: la situazione nelle carceri italiane. Sanità Penitenziaria 2010 Colloquia, 10-11 also in : URL: http://www.sanitapenitenziaria.it/Stampa/Anno2010/Babudieri%20def1.pdf . Crocetti E., Manneschi G., Visioli C.B., Zappa M. Risk of invasive cancer and cervical intraepithelial neoplasia grade III in central Italy by area of birth. J med Screen 2010,17, 2, 87-90. DEMO ISTAT (National Institute of Statistics) in URL: http://demo.istat.it/pop2010/index.html. Last access 10th April 2011.
112
Dorleans F., Giambi C., Dematte L., Cotter S. et al. The current state of introduction of human papillomavirus vaccination into national immunisation schedules in Europe: first results of the VENICE2 2010 survey. Euro Surveill 2010, Nov 25,15, 47. (National Center of Epidemiology, Surveillance and Health Promotion-Superior Institute of Health) Authors: Filia A., Verteramo R., Donati S. and Ciofi degli Atti M. HPV and Uterine Cervix. Italian Situation. In URL:http//www.epicentro.iss.it/focus/hpv/hpv.asp. Last access in 10th April 2011. EPICENTRO
Fabiano V., Mariani L., Giovagnoli M., Raffa S. Cervical cancer screening program based on HPV testing and conventional Papanicolaou cytology for jail inmates. Health 2010, 2, 9, 1027-1032. Giovannelli L., Vassallo R., Matraga D., Affronti M. et al. Prevalence of cervical human papilloma virus infection and types among women immigrated to Sicily, Italy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009, 88, 6, 737-42. ISS (Superior Institute of Health): Dati regionali di copertura vaccinale per HPV al 30/06/2010 e aggiornamento delle decisioni in merito alle strategie vaccinali. Cristina Giambi. In http://www.igienistionline.it/docs/2011/04iss.pdf. Last access 10th April 2011. ISTAT: Le statistiche di genere 07 March 2007 Chapter 22, also in URL:http//www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20070307_00/22_carcere.pdf, last access 10th April 2011. ISTAT: La popolazione straniera residente in Italia al 1° gennaio 2010. 12 Oct 2010 also in URL:http//www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20101012_00/testointegrale2010101 2.pdf, last access 10th April 2011. Mariani L., Morrone A., Preti M. et al. Migrant women and cervical cancer: background of a prevention study. Eur J Gynecol Oncol, 2008, 9, 1, 52-6. MINISTERO DELLA SALUTE. Screening Oncologici. Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto.Grazzini G, Zappa M Zadigroma ed. 2006. In URL: http//www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_774_allegato.pdf. Last access 10th April 2011. ONS. I programmi di screening in Italia 2009. Screening del tumore dell’Utero. Giubilato P , Ronco G. Zadig ed. Dec 2009. Also in URL: http//win.osservatorionazionalescreening.it/elementi/screening_cervice.pdf.Last access 10th April 2011. (National Observatory of Screening).8th National Report 2009. Marco Zappa in e&p 2010; 34; supplement 4. Also in URL: http://www.osservatorionazionalescreening.it. Last access 10th April 2011.
ONS
ONS. I Numeri degli screening Rapporti Brevi. I programmi di screening in Italia 2010. Screening Cervicale in URL: http//www.studiosesto.com/ons/images/stories/screening_cervice_light.pdf, last access 10th April 2011. 113
Lettország Alinta Hegmane. Dzemdes kakla vēža vienlaicīga staru-ķīmijterapija: PAR viedokli. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Arbyn M., Jerome Antoine, Valerianova Z., Mägi M., Stengrevics A., Smailyte G., Suteu O., Micheli A.Trends in cervical cancer incidence and mortality in Bulgaria, Estonia, Latvia, Lithuania and Romania. Tumori 2010, 96, 517-523. Ella Ņesterenko. Dzemdes kakla vēža ķirurģiska ārstēšana. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Gaļina Durandina. Dzemdes kakla vēža vienlaicīga staru-ķīmijterapija: PRET viedoklis. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Izsūtīto uzaicinājumu vēstuļu un izmeklēto personu skaits dzemdes kakla vēža profilaktiskajai pārbaudei (2009.gada janvāris – 2010.gada decembris), Veselības norēķinu centrs, URL:http//www.vnc.gov.lv/lat/veseliba/veza_skrinings/index.php?doc=1861. Liāna Švampāne. Staru terapijas iespējas dzemdes kakla vēža ārstēšanā. Acta Latviensia 2005, 8, 1.
oncologica
Onkoloģisko slimību kontroles programma 2009.–2015.gadam, MK rīkojums Nr.48, 2009.gada 29.janvāris. Par Imunizācijas valsts programmas 2008.-2010. Gadam pasākumu izpildi. Latvijas Infektoloģijas centrs Epidemioloģiskais biļetens Nr.22 (1193), 2011.gada 14.apīlis. Par Imunizācijas valsts programmu 2008.-2010.gadam, 31.01.2008. MK rīkojums Nr.43, URL:http//www.likumi.lv/doc.php?id=170211. Pilsonības migrācijas lietu pārvalde, PMLP, URL:http//www.pmlp.gov.lv/lv/statistika/uzturesanas.html;jsessionid=431DE79366DA36EB0B023 D333FEB3931. Signe Plāte. Ķimijterapijas iespējas dzemdes kakla vēža ārstēšanā. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Silins I., Wang X., Tadesse A., Jansen K.U., J.T., Avall-Lundqvist E., Frankendal B., Dillner J.. A population-based study of cervical carcinoma and HPV infection in Latvia. Gynecologic Oncology, 2004, 93, 2, 484-492. Statistikas datubāzes, CSB, URL:http//www.csb.gov.lv/dati/statistikas-datubazes-28270.html-0. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union, European Journal of Cancer, 2009, 45, 15, 2640-2648. Upmale S., Rozentāle G., Skrule J. Savlaicīgi ar skrīningu atklājamie ļaundabīgie audzēji. Ziņojums sagatavots ES Transition Facility 2005.gada programmas projekta ”Sabiedrības veselības monitoringa un ziľošanas sistēmas attīstība” Twinning līguma Nr. LV/2005-IB/SO/01 ietvaros, Rīga, 2007. 114
Valērija Grjunberga. Dzemdes kakla vēzis citologa skatījumā. Acta oncologica Latviensia 2005, 8, 1. Veselības ekonomikas centrs, VEC, URL:http://vec.gov.lv/lv/33-statistika/statistikas-dati-par-2009gadu. Veselības norēķinu centrs, URL:http://www.vnc.gov.lv/lat/veseliba/veza_skrinings/index.php?doc=1861.
VNC,
Viberga I, Engele L, Baili P. Past, present and future of the cervical cancer screening in Latvia. Tumori 2010, 4, 529-537. Lengyelország Bardin A., Vaccarella S., Clifford G.M. Lissowska J. Rekosz M. et al. Human apillomavirus infection in women with and without cervical cancer in Warsaw, Poland. European Journal of Cancer 2008, 44, 557-564. Beiki O., Allebeck P., Nordqvist T., Moradi T. Cervical, endometrial and ovarian cancers among immigrants in Sweden: importance of age at migration and duration of residence. European Journal of Cancer 2009, 45, 107-118. Bezpłatne badania cytologiczne – prepared and distributed by Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Bidziński M., Dębski R., Kędzia W. Kotarski J. Paszkowski T.Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego na temat profilaktyki raka gruczołowego szyjki macicy. Ginekologia Polska 2008, 79, 710-714. Bielska-Lasota M. Znaczenie dostępności danych do oceny czynników rokowniczych u chorych na nowotwory złośliwe na podstawie badania populacyjnego chorych na raka szyjki macicy. Przegląd Epidemiologiczny 2005, 59, 87-96. Castellsagues X. et al. (red.) HPV and cervical cancer in the Word 2007 report. Vaccine 2007, 25, suppl. 3. Coleman M.P., Alexe M., Albreht T., McKee M. (red.) (2008). Responding to the challenge of cancer in Europe. Ljubljana: Institute of Public Health of the Republic of Slovenia. Demographic Yearbook of Poland 2010, Warsaw Central Statistical Office. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Nowotwory szyjki macicy w Polsce – epidemiologiczny bilans otwarcia i perspektywy. Ginekologia Polska, 2006, 77, 660-666. Europan Cervical cancer Association, URL: http//www.ecca.info. Gottwald L., Giernat L., Lech W., Wójcik-Krowiranda K., Akoel K.M., et al. Wyniki badania przesiewowego dla wczesnego wykrywania raka szyjki macicy u kobiet w regionie łódzkim. Ginekologia Polska 2002, 73, 934-938. 115
HPV and Cervical Cancer in the World 2007 Report: URL: http://www.who.int/hpvcentre/publications/HPVReport2007.pdf, URL: http://www.hpv.pl/, URL: http://www.kwiatkobiecosci.pl/, URL: http://www.rak-szyjkimacicy.pl/. HPV Vaccination Across Europe, URL: http://www.ecca.info/fileadmin/userupload/HPV_Vaccination/ECCA_HPV_Vaccination_April_2009.pdf. Jacab Z. The cancer burden in the European Union and the European Region: the current situation and a way forward. Paper given at Informal Meeting of Health Ministers, Brussels, 4-5 July 2010. Jokiel M., Bielska-Lasota M. Cervical cancer in Poland: Awerness, survicval and therapy. Population based studies. Przegląd Epidemiologiczny 2005, 59, 915-921. Kahn J.A., Slap G. B., Bernstein D. I., Tissot A. M., Kollar L. M. et al. Personal meaning of human papillomavirus and pap test results in adolescent and young adult women. Health Psychology 2007, 26, 192-200. Karim-Kos H.E., de Vries E., , Soerjomataram I., Lemmens V. Siesling S. et al. Recent trends of cancer in Europe: A combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. European Journal of Cancer 2008, 44, 1345-1389. Kędzia W., Józefiak A., Pruski D., Rokita W., Spaczyński M. Gentypowanie wirusów brodawczaka ludzkiego u kobiet z CIN 1. Ginekologia Polska 2010, 81, 664-667. Kotarski J. i Zespół Ekspertów. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące szczepienia przeciwko zakażeniom HPV. Ginekologia Polska 2009, 80, 139-146. Kulig B., Łukaszek S., Brucka A., Kałużyński A., Kamer-Bartosińska A., Szyłło K. Analiza porównawcza nieprawidłowych wyników badania cytologicznego z wynikami badania histopatologicznego wycinków z szyjki macicy w ramach Programu Pogłębionej Diagnostyki Raka Szyjki Macicy realizowanego w Klinice Ginekologii Operacyjnej ICZMP w Łodzi. Ginekologia Polska 2010, 81, 828-833. Lech M., Ostrowska L. Risk of cancer development in relation to oral contraception. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care 2006, 11, 162-168. Luszczynska A., Goc G., Scholz U., Kowalska M., Knoll N. Enhancing intentions to attend cervical cancer screening with a stage-matched intervention. British Journal of Health Psychology 2011, 16, 33-46. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych – Dziennik Ustaw, 143, 1200. Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2015 – Uchwała rady Ministrów 90/2007 z dnia 15 maja 2007.
116
Nicula F.A., Anttila A., Neamitu L., Zaklej M.P., Tachezy R. et al. Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in new member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 2679-2684. Nowicki A., Borowa I., Maruszak M. Zachowania zdrowotne kobiet w zakresie zapobiegania, wczesnego wykrywania stanów przedrakowych i raka szyjki macicy. Ginekologia Polska 2008, 97, 840-849. O czym powinna wiedzieć kobieta współczesna – prepared and distributed by Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Olejek A. HPV jako czynnik etiologiczny raka szyjki macicy. Ginekologia Polska 2008, 79, 126132. Paszkowski, T. (red.) (2008). Profilaktyka pierwotna raka szyjki macicy. Kompendium wiedzy. Warszawa-Lublin: IZT Sp z o.o. Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, URL: http//prsm.home.pl. Profilaktyka raka szyjki macicy. Co wiedzieć warto - prepared and distributed Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy, URL: http//www.rakszyjki.pl. Prymula R., Anca I., Andre F., Bakir M., Czajka H. et al. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for the introduction of HPV vaccines. European Journal of Pediatrics 2009, 168, 1031-1035. Rokita W., Kędzia W., Gaj A., Kulig B. Aspekt ekonomiczny wykorzystania wybranych biomarkerów w badnaich przesiewowych raka szyjki macicy. Ginekologia Polska 2010, 81, 774777. Ronco G., Ballegooijen M., Becker N., Chil A., Fender M. et al. Process performance of cervical cnacer screening programmes in Europe. European Journal of Cancer 2009, 45, 2659-2670. Spaczyński M., Malkowska-Walczak B. Centralny Ośrodek Koordynujący. Podsumowanie Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy za okres od 01.01.2007do 31.12.2009. Ginekologia Polska 2008, 79, 308-312. Spaczyński M., Kotarski J., Nowak-Markwitz E i Zespół Ekspertów. Postęopwanioe w przypadku nieprawidłowego wyniki przesiewowego badania cytologicznego. Rekomendacje Centralnego Ośrodka Koordynującego Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, polskiego Towarzystwa patologów i Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy. Ginekologia Polska 2009, 80, 129-133. Spaczyński M., Michalska M., Januszek-Michalecka L. Centralny Ośrodek Koordynujący. Raport z realizacji Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy za okres od 01.01.2008do 31.12.2008. Ginekologia Polska 2009, 80, 220-226. 117
Spaczyński M., Nowak-Markwitz E., Januszek-Michalecka L., Karowicz-Bilińska A. Profil socjalny kobiet a ich udział w Porgramiew Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w Polsce. Ginekologia Polska 2009, 80, 833-838. Spaczyński M., Karowicz-Bilińska A., Kędzia W., Molińska-Glura M., Seroczyński P. et al. Koszty funkcjonowania polskiego Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w latach 2007-2009. Ginekologia Polska 2010, 81, 750-756. Spaczyński M., Karowicz-Bilińska A., Rokita W., Molińska-Glura M., Januszek-Michalecka L., et al. Uczestnictwo kobiet w Populacyjnym Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy w latach 2007-2009. Ginekologia Polska 2010, 81, 655-663. Ulman-Włodarz I., Nowosielski K., Romanik M., Pozowski J., Jurek M. Świadomość profilaktyki raka szyjki macicy wśród kobiet zgłaszających się do poradni K. Ginekologia Polska 2011, 82, 2225. Románia Ábrám Z., Domokos L., Demeter Z., Székely L., Lőrinczi M. Mother’ knowledge and attitude about vaccine against HPV. Journal of Hygiene and Public Health 2010, 60. Anttila A., von Karsa L., Aasmaa A., Fender M., Patnick J., Rebolj M., Nicula F., Vass L., Valerianova Z., Voti L., Sauvaget C., Ronco G. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2649-58. Anton G., Peltecu G., Socolov D., Cornitescu F., Bleotu C., Sgarbura Z., Teleman S., Iliescu D., Botezatu A., Goia C.D., Huica I., Anton A.C. Type-specific human papillomavirus detection in cervical smears in Romania, APMIS. (Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinavica) 2011, 119, 1, 1-9. doi: 10.1111/j.1600-0463.2010.02641. Apostol I., Baban A., Nicula F., Suteu O., Coza D., Amati C., Baili P. EUROCHIP Working GroupCervical cancer assessment in Romania under EUROCHIP-2, Tumori, 2010, 96,4,545-52. Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Valerianova Z., Bray F., Weiderpass E. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. Tumori 2010, 96,4, 517-23. Arbyn M., Raifu A.O., Weiderpass E., Bray F., Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2640-8. Arbyn M., Antoine J., Mägi M., Smailyte G., Stengrevics A., Suteu O., Valerianova Z., Bray F., Weiderpass E. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania. Int J Cancer 2011, 128, 8, 1899-907. doi: 10.1002/ijc.2552 Coman N., Ionescu M.D., Mişcalencu D. Ultrastructural modifications at uterine cervix level induced by human papillomaviruses infections. Roum Arch Microbiol Immunol 1999, 58,1,65-78. Corneanu L.M., Stănculescu D., Corneanu C. HPV and cervical squamous intraepithelial lesions: clinicopathological study. Rom J Morphol Embryol 2011, 52, 1, 89-94. 118
Costin Cernescu. Vaccination in cervical cancer. Romanian Academy edit, 2009. Dorleans F., Giambi C., Dematte L., Cotter S., Stefanoff P., Mereckiene J., O’Flanagan D., Lopalco P.L., D'Ancona F., Lévy-Bruhl D., on behalf of the VENICE 2 projekt gatekeepers group. European Cervical Cancer Association (ECCA), 2002, URL: http//www.ecca.info/ro/cervical-cancer/cervical-cancer-rates.html. HPV Vaccination Across Europe, 2009, European Cervical Cancer Association (ECCA), URL: http//www.ecca.info/ro/cervical-cancer-prevention/hpv-vaccination-in-europe.html. Matei M., Olteanu S., Ciolpan C., Azoicăi D. Cross-sectional epidemiological research on genital and breast cancers in the North-East region of Romania. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2008, 112, 3, 775-85. Mihai Emil Căpîlna, Sylvain Monnier-Benoit, Jean Luc Pretet, Christiane MouginCervical cell immunity changes involved in the infections with high oncogenic risk HPV. Obstetrica si Ginecologia, 2008. Nicula F.A., Anttila A., Neamti L., Primic Žakelj M., Tachezy R., Chil A., Grce M., Kesić V.Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2679-2684. Pávai Z., Füle T., Horváth E., Máthé M., Pap Z., Denes L., Jung J. Comparative detection of highrisk HPV (16, 18, 33) in cervical bioptic material of county hospital of Tg. Mures. Rom J Morphol Embryol. 2006, 47, 3, 229-34. Pricop M., Bild E., Bordeianu C., Butnaru M., Caranfil R., Bucşă T. Cancer of the cervix uteri in young people. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 1992, 96, 1-2, 11-8. Preparing for the Introduction of HPV Vaccine in the WHO European Region, WHO, 2008. Socolov D., Anton C., Azoicăi D., Zanoschi C., Socolov R. National statistical parameters of cervical cancer in Romania: 1992-1997. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2000, 104, 4, 123-9. Stoian M., Anton G., Achim R., Repanovici R. Presence of papillomavirus infections in genital lesions of women in Romania.Rom J Virol 1995, 46, 1-2, 43-50. The current state of introduction of Human Papillomavirus vaccination into national immunization schedules in Europe : first results of the VENICE 2 2010 survey, Eurosurveillance 2010, 15, 47 pii: 19730. Todorova I, Adriana Baban, Dina Balabanova, Yulia Panayotova and Janet Bradley Providers’ constructions of the role of women in cervical cancer screening in Bulgaria and Romania, Social Science & Medicine, 2006, 63, 3, 776-787.
119
Todorova I., Baban A., Alexandrova-Karamanova A. and Bradley J. Inequalities in cervical cancer screening in Eastern Europe: perspectives from Bulgaria and Romania. International Journal of Public Health 2009, 54, 4, 222-232, DOI: 10.1007/s00038-009-8040-6. Ungureanu C., Socolov D., Anton G., Mihailovici M.S., Teleman S. Immunocytochemical expression of p16INK4a and HPV L1 capsid proteins as predictive markers of the cervical lesions progression risk. Rom J Morphol Embryol 2010, 51, 3, 497-503. Vasilescu F., Ceauşu M., Tănase C., Stănculescu R., Vlădescu T., Ceauşu Z. P53, p63 and Ki-67 assessment in HPV-induced cervical neoplasia. Rom J Morphol Embryol 2009, 50, 3,357-61. Virtej P., Matei M., Badea M., Badea I., Popa O. Cervical intraepithelial neoplasia and HPV infection. Eur J Gynaecol Oncol 1998, 19, 2, 179-81. Vladescu C., Scîntee G., Olsavszky V. Health Systems in transition – Romania Health System, Review. European Observatory on Health Systems and Policies 2008, 10, 3. Szlovákia Act No.577/2004 Coll., amendment by Act No. 661/2007 Collection of Acts, 2007, 267, 51665197, Bratislava, Slovak Republic. Anttila A., Ronco G., Clifford G., Bray F., Hakama M., Arbyn M., Weiderpass E. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries. British Journal of Cancer 2004, 91, 935–941. Anttila A., Karsa L., Aasmaa A., Fender M., Patnick J., Rebolj M., Nicula F., Vass L., Valerianova Z., Voti L., Sauvaget C., Ronco G. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2649-2658. Anttila A., Ronco G. Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2685-2708. Arbyn M. Cervical Cancer Prevention in Europe. The European Magazine for Sexual and Reproductive Health 2007, 64,10-11. Arbyn M., Raifu A.O., Weiderpass E., Bray F., Anttila A. Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union. Eur J Cancer 2009, 45, 15, 2640-2648. Bray F., Carstensen B., Moller H., Zappa M., Žakelj M. P., Lawrence G., Hakama M., Weiderpass E. Incidence trends of adenocarcinoma of the cervix in 13 European countries. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 2191–2199. Bray F., Loos A.H., McCarron P., Weiderpass E., Arbyn M., Moller H., Hakama M., Arkin M.P. Trends in cervical squamous cell carcinoma incidence in 13 European countries: changing risk and the effects of screening. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005, 14, 677–686. Coleman M.P., Alexe D.M., Albreht T., McKee M. (editors). Responding to the challenge of cancer in Europe. Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, 2008 ISBN 978-961-6659-20-8. 120
Davles P. HPV vaccination across Europe. ECCA 2009, Brussels, Belgium. Ferlay J., Parkin D.M., Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010, 46, 4,765–81. Hlavačka S., Wágner R., Riesberg A. Health care systems in transition: Slovakia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2004, 6, 10 ISSN 1020-9077. Holland W.W., Stewart S., Masseria C. Cervical cancer screening. Euro Observer 2006, 8, 3, 6-7. Holland W.W., Stewart S., Masseria C. Policy Brief Screening in Europe. Cervical cancer. WHO 2006, Copenhagen, Denmark. Jakab Z. The cancer burden in the European Union and the European Region: the current situation and a way forward. WHO Regional Director for Europe, Informal Meeting of Health Ministers Brussels, Belgium, 4–5 July 2010. Koupilová I., Epstein H., Holčík J., Hajioff S., McKee M. Health needs of the Roma population in the Czech and Slovak Republics. Social Science & Medicine, 2001, 53, 9, 1191-1204. Kúdelová M., Krivoš V., Rašlová H., Valovičová M., Belvončíková P., Matis J. Occurrence of human papillomavirus 16 and 18 in smears from the two cervix regions of onco-gynecological patients in Slovakia. Acta virologica 2008, 52, 17-22. Masak L., Plesko I. Report of EUROCHIP-2 action in Slovakia. Cervical carcinoma screening program in Slovakia. EUROCHIP-II final scientific report annex 15c, December 2007. Mathew A., George P.S. Trends in incidence and mortality rates of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of cervix – worldwide. Asian Pac J Cancer Prev 2009, 10, 4, 645-650. Micheli A., Coebergh J.W., Mugno E., Massimiliani E., Sant M., Oberaigner W., Holub J., Storm H.H., Forman D., Quinn M., Aareleid T., Sankila R., Hakulinen T., Faivre J., Ziegler H., Tryggvadòttir L., Zanetti R., Dalmas M., Visser O., Langmark F., Bielska-Lasota M., Wronkowski Z., Pinheiro P.S., Brewster D.H., Pleško I., Pompe-Kirn V., Martinez-Garcia C., Barlow L., Möller T., Lutz J.M., Andrè M., Steward J.A. European health systems and cancer care. Annals of Oncology 2003, 14, 41–60. Nicula F.A., Anttila A., Neamtiu L., Žakelj M.P., Tachezy R., Chil A., Grce M., Kesić V. Challenges in starting organised screening programmes for cervical cancer in the new member states of the European Union. European Journal of Cancer 2009, 45, 15, 2679-2684. OECD. Health at a Glance: Europe 2010. OECD Publishing. ISBN 978-92-64-09030-9. Prymula R., Anca I., André F., Bakir M., Czajka H., Lutsar I., Mészner Z., Salman N., Simurka P., Usonis V. Central European Vaccination Advisory Group (CEVAG) guidance statement on recommendations for the introduction of HPV vaccines. Eur J Pediatr 2009, 168, 9, 1031-1035.
121
Quinn M.J., d’Onofrio A., Møller B., Black R., Martinez-Garcia C., Møller H., Rahu M., Robertson C., Schouten L.J., La Vecchia C., Boyle P. Cancer mortality trends in the EU and acceding countries up to 2015. Annals of Oncology 2003, 14, 1148–1152. Redecha M., Korbeľ M., Redecha M. Karcinóm krčka maternice a HPV infekcia. Ambulantná terapia 2007, 5, 3-4, 176-180 Statistical Office of the Slovak Republic. Vekové zloženie obyvateľstva Slovenskej republiky 2009. ŠÚ SR 2010, Bratislava, Slovenská republik. Vizcaino A.P., Moreno V., Bosch F.X., Munoz N., Barros-Dios X.M., Borras J., Parkin D.M. International trends in incidence of cervical cancer: II.Squamous-cell carcinoma. Int J Cancer 2000, 86, 3, 429-435. WHO/ICO. Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Human Papillomavirus and Related Cancers in Slovakia. Summary Report 2010. Available at URL: http//www. who. int/ hpvcentre. Zubor P., Danko J., Kajo K., Szunyogh N. Low affordability may limit the effect of cervical cancer vaccination in central and eastern European countries. J Clin Oncol 2007, 25, 34, 5534-5537. Szlovénia Albreht T., Turk E., Toth M., Ceglar J., Marn S., Pribaković Brinovec R., Schäfer M., Avdeeva O. and van Ginneken E. Slovenia: Health system review. Health Systems in Transition. 2009, 11, 3, 1168. GLOBOCAN 2008 (IARC) Section of Cancer Information (last visit 18/4/2011). Inštitut za varovanje zdravja RS, URL: http// www.ivz.si. Ministry of health of RS, URL: http// www.mz.gov.si. Poročilo o rezultatih državnega programa ZORA v letih 2007 in 2008. 2009, Onkološki inštitut Ljubljana. Statistical Office of the Republic of Slovenia, Ministry of the Interior - Central Population Register, Ministry of the Interior - Administrative Internal Affairs Directorate, URL: http//www.stat.si. Zadnik V. et al, 2008, Vloga registra ZORA pri obvladovanju bremena raka materničnega vratu v Sloveniji, BILTEN, letnik 24, Številka 5 page 179, Onkološki inštitut Ljubljana, Ljubljana.ANIZACIJA 122
MELLÉKLETEK 1. melléklet – Kérdőív 2. melléklet – Táblázatok
123
