Vlug weg of vluchtweg?
Onderzoek naar de toepassing van vluchtwegen bij steigers in een BRZO bedrijf en dan met name de petrochemische industrie
Auteur: Promotor: Opleiding: Groep:
V.J.J. Grijfrath J. Berkhout HVK PHOV E5
Dit rapport is openbaar
Voorwoord Dit onderzoeksrapport is de afstudeerscriptie voor de opleiding hogere veiligheidskunde gevolgd bij Post Hoger Onderwijs Veiligheidskunde (PHOV) te Utrecht. Het onderzoeksrapport is geschreven naar aanleiding van een regelmatig terugkerende discussie over de toepassing van vluchtwegen bij steigers. Dit onderwerp had ik lang in gedachte, maar desondanks nooit de tijd gehad of genomen om me hierin te verdiepen. Toen de keuze gemaakt moest worden voor het scriptieonderwerp heb ik dit voorgelegd aan de klant en opdrachtgever. Iedereen was het er unaniem over eens dat er behoefte is aan duidelijkheid. Ondanks dat ik als veiligheidskundige en steigerinspecteur werkzaam ben bij een grote raffinaderij heb ik geprobeerd het onderzoek zo breed mogelijk en vooral objectief uit te voeren. In eerste instantie leek het onderzoek zich te beperken tot literatuuronderzoek, maar het uitvoeren van een enquête heeft voor een verassende wending gezorgd. Ik had van te voren niet kunnen bedenken dat onderzoek naar vluchtwegen bij steigers zo duidelijk zou zijn te herleiden naar techniek, organisatie en gedrag (TOG). Voor u ligt dan ook een rapport waar ik met veel plezier en de nodige gezonde stress aan heb gewerkt. Het rapport zou nooit tot stand zijn gekomen zonder de hulp van veel mensen die bereid waren om mee te werken, te luisteren en me te voorzien van kennis en informatie, al dan niet vertrouwelijk. Een woord van dank is dan ook op zijn plaats. Als eerste wil ik mijn werkgever Arbo Support, en dan met name Peter van Dobben de Bruyn en Arend Kloppers, bedanken voor het vertrouwen en de kans die mij geboden is tot het volgen van deze opleiding. Aangezien ikzelf onvoldoende kennis heb van process safety, maar het onderzoek gaat over de petrochemische industrie, heb ik een process safety manager bereid gevonden met me mee te denken en te ondersteunen. Zonder het werk voor me te doen, heeft hij mij met veel geduld in korte tijd veel kennis bijgebracht en mijn interesse op dit vakgebied gewekt. Bij deze, Jacques de Bruijn bedankt. Voor het schrijven van deze scriptie heb ik Jack Berkhout als scriptiebegeleider toegewezen gekregen. Mede Jack is ervoor verantwoordelijk dat de scriptie op tijd en volgens schema is afgerond. Het blijven prikkelen, kritisch meekijken en me voorzien van inhoudelijke adviezen heeft geleid tot dit eindresultaat. Jack bedankt. Mijn grootste dank gaat uit naar mijn gezin. Hoe belangrijk vakinhoudelijke adviezen ook zijn, het rapport zal toch geschreven moeten worden in de kostbare eigen tijd. Dit heeft veel van mijn gezin gevraagd. Zeker mijn kinderen Vince, Glenn en Dean vroegen zich regelmatig af of er ooit een einde aan zou komen. Mijn lieve vriendin Linda heeft mij de rust en ruimte geboden om rustig aan dit rapport te kunnen werken. Ondanks dat ik ervan overtuigd ben dat er nog veel meer te onderzoeken is over dit onderwerp, hoop ik de basis te hebben gelegd om een start te maken naar een betere en veiligere toepassing van vluchtwegen bij steigers. Alles valt en staat met de bereidheid van alle partijen om objectief mee te willen denken en werken aan verbetering. Het lijkt ook niet overbodig om meer naar de medewerkers in het veld te luisteren, aangezien de conclusies en aanbevelingen deels overeenkomen met de verbetersuggesties zoals die door hen gedaan zijn. Vincent Grijfrath Kerkrade
De eigendomsrechten van afbeelding 1, 2 en 3 liggen bij BETA Media Groep B.V. te Leidschendam en vallen onder het auteursrecht van de Commissie Richtlijn Steigers. Voor het vervaardigen van deze scriptie is eenmalig toestemming gegeven voor het gebruik van maximaal 7 plaatjes.
Samenvatting Werkzaamheden in de petrochemische industrie worden veelal uitgevoerd vanaf een steiger. Aangezien werken in de petrochemie een verhoogd risico op calamiteiten met zich mee brengt is er veel aandacht voor vluchtprocedures. Het onderwerp vluchtwegen daarentegen zorgt regelmatig voor discussies zonder de gewenste oplossing. Als steigerinspecteur en veiligheidskundige kom ik regelmatig in situaties waarbij ik van mening ben dat er niet voor de beste oplossing gekozen is omtrent de toepassing van vluchtwegen bij steigers. Het feit dat er veel gediscussieerd wordt komt voort uit onwetendheid en het gegeven dat er vrijwel niets geschreven staat over het toepassen van vluchtwegen bij steigers. Vanuit de klant, de industrie en de commissie richtlijn steigers is er behoefte aan duidelijkheid omtrent de toepassing van vluchtwegen bij steigers. Doel van dit onderzoek is: • Het creëren van duidelijkheid over wat wel of niet beschreven staat over het toepassen van vluchtwegen bij steigers. • Specificeren wat de huidige risico’s zijn bij het werken op steigers m.b.t. vluchtwegen. • Komen tot adviezen die de vluchtmogelijkheden voor het werken op steigers inzichtelijk en toepasbaar maken voor wat betreft het aantal en type vluchtwegen. Literatuuronderzoek heeft uitgewezen dat er geen concrete regels omschreven zijn die duidelijk maken hoeveel vluchtwegen er moeten worden toegepast. Ook het Bouwbesluit zegt niets over steigers en is zelfs in zijn geheel niet van toepassing op steigers. Om te bepalen wat de huidige risico’s zijn bij het werken op steigers met betrekking tot vluchtwegen is er een enquête gehouden onder 122 steigergebruikers met verschillende vakdisciplines. Analyse van deze enquête heeft gezorgd voor een kentering in het onderzoek. Het toepassing van vluchtwegen bij steigers heeft niet alleen te maken met het technische aspect van de constructie of het organisatorisch aspect zoals de beslissing om vluchtwegen wel of niet toe te passen. Het aspect gedrag en de kennis die zorgt voor een bepaald gedrag, blijkt onvoldoende. In geval van een calamiteit willen we dat de mensen op de werkvloer adequaat reageren op een gebeurtenis door op een effectieve manier te vluchten. Er wordt echter onvoldoende of zelfs helemaal geen aandacht besteed aan vluchtwegen bij steigers. Steigergebruikers zijn zich niet bewust dat zij zelf een van de belangrijkste barrières zijn die een vluchtpoging kunnen doen slagen of falen. Wat maakt het toepassen van vluchtwegen uit, indien de steigergebruiker deze toch niet weet te vinden of deze niet kan bereiken. Uit de enquête blijkt dat 54% van de steigers niet geschikt is voor de uit te voeren werkzaamheden, maar dat dit geen aanleiding blijkt om het werk te stoppen. De steigerconstructie is bepalend voor de vluchtmogelijkheid en vluchtsnelheid. Uit onderzoek is gebleken dat de vluchtsnelheid aanzienlijk kan worden verbeterd door het monteren van een steigertrap in plaats van een steigerladder. Een steigertrap is tussen de 29% en 54% sneller dan een ladder. Een proef op een bestaande steiger heeft uitgewezen dat het niet aanwezig zijn van vluchtwegsignalering de vluchtsnelheid aanzienlijk kan vertragen. In geval van een calamiteit is het streven om binnen 6 minuten gevlucht te zijn en een head count te hebben uit gevoerd. Dit is de tijd die de bedrijfsbrandweer heeft om de incidentenlocatie te bereiken na melding. Conclusies: • Steigers worden onvoldoende aangepast aan de uit te voeren werkzaamheden. Er moet meer rekening worden gehouden met de vakdisciplines die de werkzaamheden op de steigers moeten uitvoeren. • Er wordt onvoldoende aandacht gegeven aan vluchtwegsignalering. • Het toepassen van vluchtwegen moet situationeel bekeken worden en zal moeten plaats vinden op basis van een gedegen risico inventarisatie. In de praktijk blijkt echter dat het al dan niet toepassen van extra of het soort vluchtweg (ladder of trap) wordt beoordeeld op basis van kosten. Een steiger hoger dan 10 meter zou voorzien moeten zijn van minstens één trappentoren. • Steigergebruikers zijn zich onvoldoende bewust van de risico’s van werken op steigers in de petrochemische industrie. Mensen gaan daardoor te nonchalant om met de mogelijkheid
• • •
en de noodzaak om te vluchten. Dit is een probleem van een andere orde die door geen enkele steiger kan worden opgelost Het is ook in de petrochemie niet nodig om standaard twee vluchtwegen toe te passen op kleine steigers, mits deze op een normale manier te bereiken en verlaten is. Het is mogelijk om een quick scan door process safety engineers te ontwikkelen om te beoordelen hoeveel vluchtwegen moeten worden toegepast om het risico te verlagen naar een acceptabel niveau. Het is niet mogelijk om een vast getal vast te stellen die aangeeft hoeveel vluchtwegen moeten worden toegepast. Indien er wel op basis van een goede risico inventarisatie vast staat hoeveel vluchtwegen moeten worden toegepast, dan is dat nog geen garantie dat een vluchtpoging ook slaagt.
Aanbevelingen • Contractors, opdrachtgevers en steigerbouwers zullen in gesprek moeten blijven omtrent het toepassen van vluchtwegen en het aanpassen van steigers aan de uit te voeren werkzaamheden. Tevens moet er meer aandacht worden gegeven aan vluchtwegsignalering. • De VCA Petrochemie checklist vereist aandacht voor gedragsprogramma’s en LMRA. Werken in de petrochemie zonder steigers is ondenkbaar. Vluchtwegen en steigers zouden integraal onderdeel moeten uitmaken van de LMRA. • Het is wenselijk dat de richtlijn steigers concreter wordt in het hoofdstuk ladders en trappen en dat er aandacht wordt gegeven aan vluchtwegen. Het is van belang dat het toepassen van vluchtwegen gebeurt op basis van gedegen risico inventarisatie. • Process safety engineers zouden zich kunnen buigen over de mogelijkheden om te komen tot een quick scan om het aantal en soort vluchtwegen te bepalen op een specifieke locatie in de petrochemische industrie. De conclusies en aanbevelingen komen feitelijk overeen met de wensen van de steigergebruikers.
Inhoudsopgave 1.
Inleiding ................................................................................................................................... 6 1.1 Algemeen ........................................................................................................................ 6 1.2 Probleemstelling .............................................................................................................. 6 1.3 Doel................................................................................................................................. 6 1.4 Leeswijzer ....................................................................................................................... 7 1.5 Positie van de auteur....................................................................................................... 7 1.6 Rol van auteur ................................................................................................................. 7 2. Onderzoeksmethode................................................................................................................ 8 2.1 Plan van aanpak.............................................................................................................. 8 3. Wettelijk kader ......................................................................................................................... 9 3.1 Europese richtlijnen ......................................................................................................... 9 3.2 Beleidsregels................................................................................................................. 10 3.3 Bouwbesluit ................................................................................................................... 11 3.4 Conclusie wet- en regelgeving....................................................................................... 12 4. Onderzoek ............................................................................................................................. 13 4.1 Deltalinqs ...................................................................................................................... 13 4.2 Arbeidsinspectie ............................................................................................................ 13 4.3 Richtlijn Steigers............................................................................................................ 13 5. Risico inventarisatie ............................................................................................................... 15 5.1 Gebruikers enquête ....................................................................................................... 15 5.1.1 Risico kennisniveau ................................................................................................... 15 5.1.2 Vluchtwegen .............................................................................................................. 15 5.1.3 Geschiktheid steiger .................................................................................................. 15 5.1.4 Tijdsduur steigergebruik............................................................................................. 16 5.1.5 Barrière...................................................................................................................... 16 5.1.6 Suggesties................................................................................................................. 16 5.2 Analyse ......................................................................................................................... 16 6. Gedragscomponenten en processen ..................................................................................... 17 6.1 Detector Logic Actuator ................................................................................................. 17 6.2 LOPA............................................................................................................................. 18 6.3 BRZO ............................................................................................................................ 19 6.4 Loss Of Containment..................................................................................................... 20 6.5 Incidenten niet werkgerelateerd..................................................................................... 20 7. Vlug weg of vluchtweg ........................................................................................................... 21 7.1 Ladders en trappen ....................................................................................................... 21 7.2 Ladder versus trappen................................................................................................... 23 7.3 Vluchtsignalering ........................................................................................................... 23 8. Scenario 1 ............................................................................................................................. 24 9. Scenario 2 ............................................................................................................................. 26 10. Conclusies......................................................................................................................... 28 10.1 Algemeen ...................................................................................................................... 28 10.2 Slotconclusie ................................................................................................................. 29 11. Aanbevelingen .................................................................................................................. 30 12. Implementatievoorstel ....................................................................................................... 31 13. Afkortingen en begrippen .................................................................................................. 32 14. Literatuurlijst...................................................................................................................... 33 Bijlage 1 Scriptievoorstel............................................................................................................... 34 Bijlage 2 Onderzoeksvragen Deltalinqs......................................................................................... 38 Bijlage 3 Storybuilder vallen van steigers...................................................................................... 39 Bijlage 4 Enquête vluchtwegen bij steigers ................................................................................... 42 Bijlage 5 Uitwerking enquête......................................................................................................... 44 Bijlage 6 Overzicht van de in het onderzoek betrokken bedrijven.................................................. 47
5
1. Inleiding 1.1 Algemeen Het verlaten van een steiger d.m.v. een vluchtweg is makkelijker gezegd dan gedaan. Over hoeveel en of er vluchtwegen op een steiger gemonteerd moeten worden bestaat veel onduidelijkheid omdat dit niet eenduidig vermeld staat in richtlijnen en/of wetgeving. Ik heb voor dit onderwerp gekozen omdat in juli en december 2008, helaas enkele medewerkers van ons de problematiek van vluchten van een steiger aan den lijve hebben moeten ondervinden. Toen was in beide gevallen de enige vluchtweg springen! Dankzij de beperkte hoogte zijn ze er zonder lichamelijke verwondingen vanaf gekomen, maar psychisch zijn ze nog steeds getekend. Het bouwen van steigers is een zwaar onderschat vakgebied. Zeker de steigerbouwers werkzaam in de petrochemie (BRZO bedrijf) worden constant geprikkeld in hun creativiteit. Het bouwen van een steiger in de petrochemie is een vak apart. Steigers worden veelal gebouwd op locaties met beperkte ruimte en zijn vrijwel nooit standaard omdat er altijd wel een leiding, afsluiter of ander stuk equipement in de weg zit. Een steiger met een loopvlak of werkvloer zonder niveauverschil is dan ook een zeldzaamheid. Daarbij worden steigerbouwers in de petrochemie als geen ander met extra veiligheidsregels, richtlijnen, voorschriften enzovoorts geconfronteerd. Steigers is een onderwerp waar iedereen die er mee te maken heeft wel een mening over heeft of zelfs meent er verstand van te hebben. Ondanks dat ik steigerinspecteur ben en me dagelijks met de steigerbouw bezig houd, maakt me nog geen expert en leer ik nog iedere dag. Het wel of niet toepassen van, en dan met name hoeveel, vluchtwegen is al net zo’n onderwerp dat regelmatig leidt tot interessante discussies maar nooit tot een concreet en eenduidig antwoord. Als je de vermeende deskundige om een onderbouwd advies vraagt over het op de juiste manier toepassen van vluchtwegen van steigers, blijft het meestal angstvallig stil. 1.2 Probleemstelling Het probleem van de huidige situatie is dat er door het ontbreken van duidelijke richtlijnen veel discussie ontstaat over het wel of niet monteren van een ladderhuis, trappentoren of andere vluchtmogelijkheden. Tevens is er ook niet altijd de ruimte om dit te bouwen. Er bestaat onduidelijkheid bij steigerbouwfirma’s, opdrachtgevers en gebruikers over het goed toepassen van vluchtwegen. Centrale vraagstelling (hoofdvraag) is: Hoe moeten we omgaan met vluchtwegen van steigers in een BRZO bedrijf en dan met name de petrochemische industrie. Deelvragen daarbij zijn: • Moet er rekening gehouden worden met de verschillende soorten disciplines die werkzaamheden uitvoeren op de steiger? • Moeten we vluchtwegen niet situationeel bekijken en daarbij rekening houden met de locatie en de omgeving van de steiger (bovenop colonne of in het tracé, een draaiende fabriek, gasplant of waterzuivering). 1.3 Doel Het beoogde resultaat omvat meerdere factoren: • Het creëren van duidelijkheid over wat wel of niet beschreven staat over het toepassen van vluchtwegen bij steigers. • specificeren wat de huidige risico’s zijn bij het werken op steigers m.b.t. vluchtwegen. • Komen tot adviezen die de vluchtmogelijkheden voor het werken op steigers inzichtelijk en toepasbaar maken voor wat betreft het aantal en type vluchtwegen.
6
1.4 Leeswijzer Hoofdstuk 1 omvat de inleiding met een beschrijving van het probleem, het doel van deze scriptie en een omschrijving van het beoogd resultaat. Hoofdstuk 2 beschrijft de gevolgde onderzoeksmethodiek. Het onderzoek is begonnen met het lezen van wet- en regelgeving, richtlijnen en besluiten. De resultaten zijn te lezen in hoofdstuk 3. Via mijn feitelijke werkgever Arbo Support ben ik gedetacheerd bij een grote joint venture. Hier was ruimte genoeg om het onderzoek te doen. Aangezien de scriptie voornamelijk gaat over de petrochemische industrie was het de wens om het onderzoek niet alleen te beperken tot deze locatie. Verder was het in het belang van het onderzoek om een helikopter view te houden en was het raadplegen van externe deskundigen een must. De gevolgde stappen zijn te lezen in hoofdstuk 4. Hoofdstuk 5 behelst de resultaten van een gehouden enquête. Op basis van de resultaten is er verder gekeken naar de feitelijke risico’s en de gedragsaspecten van de steigergebruiker. De gekozen toepassing van een steigertoegang / vluchtweg is bepalend voor de vluchttijd. Dit is beschreven en uitgewerkt in hoofdstuk 6 en 7. In hoofdstukken 8 en9 worden de resultaten van de voorgaande hoofdstukken toegepast in twee praktijkscenario’s. In hoofdstuk 10 en 11 worden de conclusies en aanbevelingen beschreven. Een implementatievoorstel voor de aanbevelingen is omschreven in hoofdstuk 12. 1.5 Positie van de auteur Mijn feitelijke werkgever is Arbo Support b.v. met als hoofdvestiging Hoogvliet. Bij Arbo Support word ik als veiligheidskundige gedetacheerd bij bedrijven in de industrie die behoefte hebben aan ondersteuning op het gebied van arbeidsveiligheid. Via deze positie bevind ik mij al enkele jaren in de petrochemische industrie voor een groot bedrijf dat gespecialiseerd is in industriële dienstverlening. Denk hierbij aan steigerbouw, isolatiewerkzaamheden, conserveringswerkzaamheden, asbestsanering, rope access en meer. Sinds januari heb ik in de joint venture de functie van hoofd KVM. 1.6 Rol van auteur Al jaren wordt er gediscussieerd en zijn we verzeild geraakt in ongewenste situaties met betrekking tot vluchtwegen. Mede hierdoor en door mijn fascinatie voor steigerbouw, leefde al geruime tijd het idee om hier verder onderzoek naar te doen. Omdat er bij mezelf, het bedrijf waar ik gedetacheerd ben en de opdrachtgever behoefte was aan duidelijkheid over het onderwerp vluchtwegen, was er direct committent vanuit het management. Dat de joint venture waar ik gedetacheerd ben zelf tevens de grootste steigergebruiker is maakte het nog interessanter. In het kader van dit onderzoek was ik de initiator, onderzoeksleider en rapporteur.
7
2. Onderzoeksmethode 2.1 Plan van aanpak Het onderzoek behelst meerdere aspecten. Stap 1 is het ontwikkelen van een bredere probleemoriëntatie door: • • • • • •
Probleem breed uitdragen via Deltalinqs (netwerken) Opvragen van procedures van andere BRZO bedrijven Literatuuronderzoek (richtlijn steigers, Bouwbesluit, Arbowet, Arbobesluit etc) Eventueel raadplegen van externe deskundigen (VSB, Bouwend Nederland) Raadplegen Arbeidsinspectie Process safety expert raadplegen
Stap 2 is het inventariseren en evalueren van de problematiek met als resultaat: • • •
Specificeren wat de huidige risico’s zijn voor het werken op steigers m.b.t. vluchtwegen Het creëren van duidelijkheid wat wel of niet beschreven staat over het toepassen van vluchtwegen bij steigers. Analyseren van de onderzoeksresultaten
Stap 3 is het formuleren van conclusies en aanbevelingen
8
3. Wettelijk kader 3.1 Europese richtlijnen Vluchtwegen In Nederland geniet de werknemer door middel van de zogenaamde zorgplicht van de werkgever, bescherming tegen schade opgelopen tijdens zijn werkzaamheden. De werkgever is verplicht dusdanige maatregelen te nemen dat zijn werknemers geen schade leiden in de uitvoering van zijn werkzaamheden.1 De zoektocht van wat er nu feitelijk beschreven staat over het toepassen van vluchtwegen bij steigers is begonnen bij de Europese regels. In 1989 heeft Europa een eerste stap gezet in de richting van wetgeving over arbeidsveiligheid door middel van de kaderrichtlijn 89/391/EEG, betreffende de tenuitvoerlegging van maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers op het werk.2 Als aanvulling op deze kaderrichtlijn zijn er ook nog aanvullende (bijzondere) richtlijnen waarin minimum voorschriften worden vastgesteld die door alle lidstaten moeten worden gehaald.3 In de kaderrichtlijn 89/391/EEG staat niets beschreven over vluchtwegen. Onder de verplichtingen van de werkgevers staat onder andere beschreven dat risico’s die niet kunnen worden voorkomen moeten worden geëvalueerd. Tevens mag een werknemer die in geval van een niet te vermijden, ernstig en onmiddellijk gevaar, zijn werkplek en/of gevaren zone moet verlaten daar geen nadelige gevolgen van ondervinden. Bij de planning van de werkzaamheden dient rekening gehouden te worden met de omgevingsfactoren en dient passende instructie gegeven te worden.4 Richtlijn 89/654 beschrijft de minimum voorschriften voor arbeidsplaatsen en is één van de eerder genoemde bijzondere richtlijnen. In de zin van de richtlijn wordt verstaan onder een arbeidsplaats: elke plaats die bestemd is als locatie voor werkplekken in gebouwen van de onderneming en/of inrichting, met inbegrip van elke andere plaats op het terrein van de onderneming/inrichting waartoe de werknemer in het kader van zijn werk toegang heeft. Deze definitie maakt een steiger een arbeidsplaats. Over vluchtwegen staat onder andere in de richtlijn geschreven dat ze aanwezig moeten zijn, vrij moeten blijven en via de kortste weg naar de open lucht of veiligheidszone leiden. Het aantal, de locatie en de afmetingen van de vluchtwegen en nooduitgangen zijn afhankelijk van het gebruik, de uitrusting en de afmetingen van de arbeidsplaatsen, alsmede van het maximaal aantal personen dat zich op deze plaats kan ophouden.5 Nederland heeft deze tekst vrijwel letterlijk overgenomen in het Arbobesluit met als aanvulling dat de werknemer zich zo snel mogelijk en via de kortste weg in veiligheid kan stellen.6 De Arbowet zegt niet specifiek iets over vluchtwegen, maar stelt wel dat er doeltreffende maatregelen moeten worden genomen voor de evacuatie van werknemers en anderen aanwezige personen.7 Richtlijn 89/655 beschrijft de minimum voorschriften inzake het gebruik van arbeidsmiddelen en is de eerste richtlijn die specifieke bepalingen heeft opgenomen over het gebruik van steigers. Ondanks dat de richtlijn niets schrijft over vluchtwegen wordt er wel vermeld dat de steiger zo moet zijn geconstrueerd dat de afmetingen, de vorm, de ligging van de vloeren van een steiger en de aard van de werkzaamheden zodanig zijn aangepast dat er veilig verkeer kan plaatsvinden en veilig kan worden gewerkt.8 1 Bron: Burgerlijk Wetboek Artikel 7:658 lid1 2 Bron: 89/391/EEG richtlijn betreffende de tenuitvoerlegging van maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers op het werk 3 Bron: www.eur-lex.europa.eu Richtlijnen vastgesteld op basis van artikel 137 van het EG-verdrag 4 Bron: Europese kaderrichtlijn 89/391/EEG art. 6 en 8 5 Bron: Europese richtlijn 89/654 art 1 en 2 en bijlage 1 minimum voorschriften overeenkomstig bijlage 2 Richtlijn 2001/45/EG 6 Bron: Arbeidsomstandighedenbesluit §3 art. 3.6 M.M.W. Wilders, Het compleet Arboregelgevingboek 2008 uitgever Kerckebosch-Zeist 7 Bron: Arbeidsomstandighedenwetgeving art. 3 M.M.W. Wilders, Het compleet Arboregelgevingboek 2008 uitgever Kerckebosch-Zeist 8 Bron: Europese richtlijn 89/655 art. 4.3.4
9
Veiligheids- en gezondheidssignalering De minimum eisen betreffende veiligheidssignalering zijn vastgesteld in de Europese (bijzondere) richtlijn 92/58 EEG.9 De vluchtwegen dienen gemarkeerd te zijn doormiddel van signalering indien deze bij het uitvallen van de verlichting slecht zichtbaar zijn. Ook arbeidsplaatsen die bij het uitvallen van kunstlicht worden blootgesteld aan bijzondere gevaren dienen voorzien te zijn van adequate noodverlichting. Indien noodverlichting niet mogelijk is dient de werknemer te beschikken over individuele verlichting.10 Algemeen wordt gesteld dat de werkgever ter voorkoming of beperking van gevaren voor de werknemers zorgt voor doeltreffende veiligheids- of gezondheidssignalering.11 3.2 Beleidsregels Een beleidsregel is een regel gemaakt door een bestuursorgaan. Het is geen Algemeen Verbindend Voorschrift (AVV). Ze geven aan hoe een bepaalde bevoegdheid van een bestuursorgaan zal worden uitgevoerd. De regels zijn een soort richtlijnen van het bestuursorgaan ten behoeve van het scheppen van duidelijkheid naar de burger. Ze zijn niet opgenomen in een wet, maar er mag slechts in een beperkt aantal gevallen van worden afgeweken.12 Nederland staat op het punt om de beleidsregels in te trekken en te vervangen voor arbocatalogi. Doel is om de verantwoordelijkheid omtrent veiligheid en gezondheid meer aan de werkgever over te laten door deze zelf invulling te laten geven aan de doelvoorschriften. Er is nog geen goedgekeurde arbocatalogus specifiek voor steigerbouw. In tegenstelling tot wat veel gehoord wordt, is de Richtlijn Steigers niet de arbocatalogus voor de branche. Een arbocatalogus moet immers vrij toegankelijk zijn en de Richtlijn Steigers is alleen toegankelijk voor leden.13 Op het moment van dit schrijven zijn de Beleidsregels nog steeds van kracht. In tegenstelling tot de Europese regels staat er in de Beleidsregels meer omschreven wat van toepassing zou kunnen zijn op vluchtwegen bij steigers. Met als grondslag Arbobesluit art 3.6 schrijft de Beleidsregel dat werkruimten met een verhoogd risico moeten zijn voorzien van minimaal twee vluchtwegen en dat er op arbeidsplaatsen in ruimten, die geen deel uitmaken van een gebouw, twee onafhankelijke vluchtwegen beschikbaar moeten zijn. Indien de plaats, constructie en inrichting van een vluchtweg een veilige ontkoming waarborgt, kan worden volstaan met één vluchtweg. Volgens de toelichting op deze beleidsregel is een verhoogd risico aanwezig indien stoffen aanwezig zijn of mee wordt gewerkt als bedoeld in artikel 34 van de wet milieu gevaarlijke stoffen. De bedoelde categorieën stoffen zijn (met uitzondering van categorie k): a. de categorie ontplofbaar b. de categorie oyderend c. de categorie zeer licht ontvlambaar d. de categorie licht ontvlambaar e. de categorie ontvlambaar f. de categorie zeer vergiftig g. de categorie vergiftig h. de categorie schadelijk i. de categorie bijtend j. de categorie irriterend k. de categorie sensibiliserend l. de categorie kankerverwekkend m. de categorie mutageen n. de categorie voor de voortplanting vergiftig o. de categorie milieugevaarlijk 9 Bron: Richtlijn Richtlijn 92/58/EEG minimumvoorschriften voor de veiligheids- en/of gezondheidssignalering op het werk 10 Bron: Arbobesluit Hoofdstuk 3 artikel 3.7 en 3.9 11 Bron: Arbobesluit Hoofdstuk 8 artikel 8.4 12 Bron: www.wikipedia.nl 13 Bron: verificatie voorzitter commissie Richtlijn Steigers dhr. P. Rijnbeek
10
Volgens deze lijst moet de petrochemische industrie gezien worden als een locatie met een verhoogd risico. Er kan ook sprake zijn van een verhoogd risico als gevolg van de aanwezigheid van veel personen, de aard van de werkzaamheden of de arbeidsmiddelen, de ligging en constructie van het bedrijfsgebouw of de afmeting en constructie van de ruimte waarin gewerkt wordt.14 3.3 Bouwbesluit Het Bouwbesluit geeft voorschriften over de plaats en afmetingen van vluchtwegen in gebouwen. In de beleidregels wordt er verwezen naar het Bouwbesluit15 Op grond van artikel 5 van de Woningwet moet Bouwbesluit 2003 in overeenstemming worden gebracht met bouwtechnische eisen die noodzakelijk zijn vanwege die andere wetten. Zo zijn de Europese richtlijnen zoals de eerder genoemde richtlijn voor arbeidsplaatsen en de richtlijn voor tijdelijke en mobiele arbeidsplaatsen van invloed op Bouwbesluit 2003. 16 In de Woningwet staat dat het Bouwbesluit technische voorschriften geeft omtrent het bouwen en de staat van bestaande bouw. Ook geeft de Woningwet vijf grondslagen die als pijler moeten worden gezien van Bouwbesluit 2003.17 Deze pijlers zijn: 1. veiligheid 2. gezondheid 3. bruikbaarheid 4. energiezuinigheid 5. milieu De pijlers zijn van toepassing op gebouwen, bouwwerken geen gebouw zijnde en standplaatsen, de zogenaamde gebruiksfuncties. Opvallend is dat het gehele Bouwbesluit van toepassing is op deze gebruiksfuncties maar zelf geen definitie geeft. De definitie van gebouw staat wel omschreven in de Woningwet.18 De gegeven omschrijving komt overeen met de omschrijving gegeven door mijn woordenboek.nl.19 Een gebouw is: “elk bouwwerk dat een voor mensen toegankelijke overdekte geheel of een met wanden omsloten ruimte vormt”. Een bouwwerk dat volgens deze definitie geen gebouw is moet dus worden aangemerkt als een bouwwerk geen gebouw zijnde. Deze omschrijving maakt het noodzakelijk om de definitie van bouwwerk te kennen. De Woningwet maakt wel gebruik van de term, maar definieert deze niet. Het begrip “bouwwerk” wordt niet in de Woningwet, noch in enige andere formele wet nader omschreven. In de jurisprudentie is bij herhaling gezocht naar aansluiting bij de in de modelbouwverordening gegeven definitie van het begrip "bouwwerk".20 Ook de Vereniging Nederlandse Gemeente hanteert dezelfde uitleg.21 De definitie van bouwwerk luidt: "elke constructie van enige omvang van hout, steen, metaal of ander materiaal, die op de plaats van bestemming hetzij direct of indirect met de grond verbonden is, hetzij direct of indirect steun vindt in of op de grond, bedoeld om ter plaatse te functioneren". Het Bouwbesluit maakt onderscheid tussen nieuwbouw, een bouwwerk geen gebouw zijnde, tijdelijke bouwwerk en bestaande bouw. In deze verschillende categorieën zegt het Bouwbesluit het een en ander over vluchtroutes, maar dit is niet van toepassing op steigers.22 14 Bron: Beleidsregel 3.6 Vluchtwegen en nooduitgangen lid 3 en 4 15 Bron: Beleidsregel 3.6 Vluchtwegen en nooduitgangen lid 2
16 Bron: Ministerie van VROM Praktijkboek Bouwbesluit 2003, versie 1 september 2005 17 Bron: Woningwet art. 2 18 Bron: Woningwet art.1 eerste lid onder c 19 Bron: www.mijnwoordenboek.nl 20 Bron: www.rechtspraak.nl LJN: BA8739, Raad van State , 200607527/1 21 Bron: www.vng.nl 22 Verificatie: Adviesburo Nieman, mevr. Rusman
11
Op basis van jurisprudentie kan een steiger niet worden gezien als bouwwerk als die tijdelijk is geplaatst ten behoeve van de bouw van een bouwwerk. Deze steigers kunnen niet worden beschouwd als te zijn bedoeld om ter plaatse te functioneren (zie de definitie van bouwwerk).23 3.4 Conclusie wet- en regelgeving Zowel de wet en haar besluiten evenals het Bouwbesluit doet geen harde uitspraken over hoe en hoeveel vluchtwegen moeten worden toegepast. Het aantal, de locaties en de afmetingen van de vluchtwegen zijn afhankelijk van het gebruik, de uitrusting, de afmetingen en de hoeveelheid aanwezigen op de arbeidsplaatsen. Het Bouwbesluit is in tegenstelling tot hetgeen veelvuldig beweerd wordt voor steigers in zijn geheel niet toepasbaar en dus niet van toepassing. Ondanks dat de Beleidsregels niet als wet mogen worden beschouwd bieden deze enkele uitgangspunten die gebruikt kunnen worden bij de toepassing van vluchtwegen. De toelichting op beleidsregel 3.6 lid 3 geeft weer dat er op locaties met een verhoogd risico minimaal 2 uitgangen vereist zijn. De petrochemische industrie moet met betrekking tot vluchtwegen gezien worden als een locatie met een verhoogd risico op basis van de stoffenlijst volgens artikel 34 van de wet milieu gevaarlijke stoffen. Tevens kan er sprake zijn van een verhoogd risico als gevolg van de aanwezigheid van veel personen, de aard van de werkzaamheden of de arbeidsmiddelen, de ligging en constructie van het bedrijfsgebouw of de afmeting en constructie van de ruimte waarin gewerkt wordt. Beleidsregel 3.6 lid 4 schrijft ook dat op arbeidsplaatsen in ruimten, die geen deel uitmaken van een gebouw, twee onafhankelijke vluchtwegen beschikbaar moeten zijn. Indien de plaats, constructie en inrichting van een vluchtweg een veilige ontkoming waarborgt, kan worden volstaan met één vluchtweg. Indien vluchtwegen niet goed zichtbaar zijn of de weg er naar toe niet duidelijk is, dienen deze voorzien te zijn van signalering. Het plaatsen van, hoeveel en het type vluchtwegen van steigers in de petrochemische industrie zal aangetoond moeten worden middels een risico- inventarisatie en evaluatie. Bij de inventarisatie zal tevens rekening gehouden moeten worden met de veiligheids- en gezondheidssignalering.
23 Bron: www.bol.com Inleiding ruimtelijke ordening en volkshuisvesting (O.A. Dijkstra 2006) ISBN 901303278 8
12
4. Onderzoek 4.1 Deltalinqs Conform het plan van aanpak is via Deltalinqs een samenvatting van het scriptievoorstel verstuurd met als doel een representatief beeld te krijgen van de problematiek in BRZO bedrijven (zie bijlage 2). Om dit te bereiken is de samenvatting van het scriptievoorstel aangevuld met enkele onderzoeksvragen: • • •
Welke risico’s zijn in uw organisatie m.b.t. vluchtwegen van steigers onderkend en geclassificeerd Hebben in uw organisatie (bijna) ongevallen plaats gevonden op steigers en hebben vluchtwegen hier enige negatieve invloed op gehad Zijn in uw organisatie procedures beschikbaar die deze risico’s beheersen. Indien ja, zou u deze procedure aan mij ter beschikking willen stellen.
De reacties waren minimaal. Uit de ontvangen reacties kon alleen worden vastgesteld dat het “probleem” van toepassen van vluchtwegen bij steigers bekend is en dat er geen duidelijke procedures voor zijn opgesteld. 4.2
Arbeidsinspectie
Vorig jaar heeft de Arbeidsinspectie een uitgebreide controle uitgevoerd naar de kwaliteit van steigers. Aan de Arbeidsinspectie is gevraagd of tijdens dit onderzoek zaken naar voren zijn gekomen die te maken hebben met vluchtwegen en of er in de historie incidenten bekend zijn met ongevallen als gevolg van het ontbreken of verkeerd toepassen van vluchtwegen bij steigers. Bij controle op de kwaliteit van de steigers is het toepassen van vluchtwegen niet nader bekeken. De Arbeidsinspectie houdt geen database bij waaruit cijfers zouden kunnen worden achterhaald dat het anders toepassen van vluchtwegen bij steigers een ongeval had kunnen voorkomen of de gevolgen hadden kunnen verkleinen. Bij de uitvoering van een ongevallenonderzoek door de Arbeidsinspectie wordt voornamelijk naar de directe- en basisoorzaken van het ongeval zelf gekeken. Hierdoor zijn geen gegevens bekend die de problematiek kracht kunnen bijzetten. De Arbeidsinspectie heeft gegevens ter beschikking gesteld waarbij de kwaliteit van de steigers de oorzaak is geweest van een ongeval. Van deze gegevens is door de Arbeidsinspectie een beknopte analyse gemaakt op basis van een in het programma “Storybuilder” vastgelegd model (zie bijlage 3). Storybuilder is specifiek ontwikkeld om de ongevalgegevens te analyseren. Het programma biedt een nieuwe methode voor de analyse en de presentatie van ongevalgegevens.24 Het model is gebaseerd op de 530 aan de Arbeidsinspectie gemelde ongevallen in de periode januari 1998 tot februari 2004, waarvoor er een inspectie -en boeterapport voorhanden was met de bevindingen van de inspecteur en de getuigenverklaringen. Ondanks dat de verstrekte gegevens niet relevant zijn voor dit onderzoek staat er wel één opvallend gegeven in. In tabel 3 staat als falende barrière dat er in 0.8% van de gevallen verkeerd gereageerd is op noodsituaties. Rode draad van het rapport is dat de kwaliteit van de steigers de oorzaak is geweest van de ongevallen en telt als falende barrière. 4.3 Richtlijn Steigers De Vereniging van Steiger-, Hoogwerk- en Betonbekistingbedrijven (VSB) en Bouwend Nederland zijn de initiators van de nieuwe richtlijn steigers. Ondanks dat de richtlijn steigers door ongeveer een 60-tal deskundigen tot stand is gekomen en gebaseerd is op de laatste stand der techniek, staat er niets vermeld over het toepassen van 24 Bron: 'Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Kwantitatieve risicoanalyse voor arbeidsveiligheid. De ontwikkeling van een risicomodel en
software 2009 RIVM-rapport 620801002/2009
13
vluchtwegen. Navraag bij de commissie richtlijn steigers leert dat het toepassen van vluchtwegen bij steigers iets is waar de commissie zelf ook mee worstelt. Over het toepassen in een BRZO bedrijf en dan specifiek in de petrochemische industrie wordt er wel over nagedacht, maar de oplossing is er nog niet. Er zijn diverse initiatieven in werking getreden die moeten leiden tot duidelijkheid en het liefst tot een toevoeging aan de richtlijn. Volgens de commissie lijkt het er echter op dat de richtlijn de voorschriften uit het Bouwbesluit volgt. Dit is opmerkelijk omdat er niets in het Bouwbesluit staat omschreven wat enige relevantie heeft met vluchtwegen bij steigers en zeker niet in een BRZO bedrijf. Tijdens het schrijven van deze scriptie is er een update van de richtlijn steigers in de maak, maar vluchtwegen zijn hier nog niet in opgenomen. Het is te kort door de bocht om te stellen dat er in de richtlijn steigers helemaal niets beschreven staat. De richtlijn steigers is erop gebaseerd dat de bouw van een steiger plaats vindt op basis van goede afspraken tussen opdrachtgever en steigerbouwbedrijf.25 Het bouwen van vluchtwegen zou dus ook op basis van afspraken moeten gebeuren. Indien men ergens afspraken over maakt is dat doorgaans een logisch gevolg van een onderbouwde redenatie. Afspraken over vluchtwegen kunnen alleen worden gemaakt indien er een risico inschatting is gemaakt. De praktijk is echter dat er in de petrochemische industrie veel geld wordt uitgeven aan de bouw van steigers en dat de markt als gevolg van de recessie onder druk staat. Het feit dat er niets beschreven is over hoe vluchtwegen moeten worden toegepast wordt veel “misbruikt” om vluchtwegen niet of in mindere mate toe te passen. In de praktijk leidt dit regelmatig tot discussies die op basis van economische argumenten worden gevoerd. Dit is voor het toepassen van vluchtwegen de verkeerde insteek. Het feit dat er niets beschreven is laat ruimte voor discussies op basis van verkeerde argumenten. Er is ook door de commissie richtlijn steigers vastgesteld en bevestigd dat er behoefte is aan duidelijkheid van hoe om te gaan met vluchtwegen bij steigers.
25 Bron: Richtlijn steigers
14
5. Risico inventarisatie 5.1 Gebruikers enquête Het maken van een goede risico inventarisatie maakt meer en uitgebreider onderzoek naar het gebruik van de steiger(s) noodzakelijk. Om de gebruiksintensiviteit te meten is een enquête (zie bijlage 4) gehouden onder verschillende disciplines werkzaam op verschillende locaties, namelijk: • Schilders PCC (15) • Isolatiemedewerkers BIS-IS (20) • Isolatiemedewerkers Harsco (38) • Niet destructief onderzoek medewerkers Applus (5) • Werktuigbouw medewerkers Imtech (20) • Werktuigbouw medewerkers Cofely (24) In totaal zijn er 122 vragenlijsten ingevuld en geanalyseerd. 5.1.1 Risico kennisniveau Werken in de petrochemie vraagt veel kennis van de gebruikers van steigers over de omgevingsrisico’s. De ervaring leert dat in deze branche meer dan in andere sectoren aandacht wordt besteed aan training en instructie. Logisch, gezien het feit dat werken in de petrochemische industrie meer en grotere risico’s met zich mee brengt. Uit de enquête is gebleken dat er ten onrechte vanuit gegaan wordt dat medewerkers op de hoogte zijn van de risico’s. Ondanks het gegeven dat 85% van de ondervraagden van mening was kennis te hebben van de fabrieken waarin men werkzaamheden moest uitvoeren, bleek uit de gegeven toelichting dat het kennisniveau zich veelal beperkt tot de specifieke risico’s zoals de kans op vrijkomen van H2S. 5.1.2 Vluchtwegen Ondanks dat het belang van vluchtwegen bij steigers bij een ieder duidelijk lijkt, kijkt 12,3% niet bewust naar de aanwezigheid van vluchtwegen en 19,7% kijkt niet waar de vluchtwegen zich bevinden. Aan het aantal vluchtwegen bij steigers wordt door 27,9% geen aandacht besteed. 5.1.3 Geschiktheid steiger Opvallend, zo niet schokkend, is de uitkomst dat 53,4% van de steigergebruikers aangeeft dat de steiger niet geschikt is voor de uit te voeren werkzaamheden. Als toelichting werd gegeven dat de werkvloer vaak te hoog of juist te laag is of dat de afstand van de steiger tot het object zorgt voor problemen. Men is van mening dat steigers vaak gebouwd worden voor één discipline. Uit persoonlijke gesprekken met de geïnterviewden is gebleken dat men liever ziet dat de steiger tussentijds aangepast wordt aan de uit te voeren werkzaamheden. Werken op een steiger die niet is aangepast aan de discipline zorgt voor oncomfortabele werkhoudingen als gevolg van te weinig werkruimte. 20,2 % wordt dagelijks geconfronteerd met ongewone werkhoudingen als gevolg van de locatie of constructie van de steigers. 26,9% ondervindt dit wekelijks en 52,9% krijgt hier maandelijks mee te maken. Van deze personen geeft 16% aan dat de ongewone werkhouding geen invloed heeft op de vluchtmogelijkheid of vluchtsnelheid. In tegenstelling tot deze 16% onderkent 45% wel maandelijks vluchtbeperkingen, 26,9% wekelijks en 11,8% zelfs dagelijks. 28,8% van de gebruikers vindt dat de steigerladder geen geschikt vluchtmiddel is en geeft als aanbeveling het gebruik van 15
trappen. Indien toch gebruik gemaakt wordt van de ladder vindt men het toepassen van een leuning aan de ladder veiliger. Er zijn locaties waar het monteren van een leuning op een steigerladder verplicht is. De ervaringen hiermee zijn positief. De vluchtsnelheid wordt beperkt door het gebruik van een ladderhuis als gevolg van de beperkte ruimte. Door de constructie stoot men vaak de rug. Hoewel dit in de praktijk niet toepasbaar lijkt wordt ook het toepassen van een glijbaan als aanbeveling gegeven. 5.1.4 Tijdsduur steigergebruik Van de 122 deelnemers werkt 18,5% minder dan 4 uur per dag op een steiger. 41,2% werkt 4 tot 6 uur per dag op een steiger en 40,3% 6-8uur per dag. Ruim 80% werkt dus meer als een halve werkdag op een steiger. 5.1.5 Barrière Een barrière26 is een fysieke entiteit, zoals voorwerp, staat of conditie, die als obstakel werkt in een ongevalspad. Barrières kunnen worden opgezet of versterkt door acties en maatregelen. Ze zijn alleen effectief bij goed beheer (beheerscyclus: verschaffen – gebruiken – onderhouden – inspecteren). De barrière heeft als doel te verhinderen dat iets gebeurt of om de gevolgen van iets dat al is gebeurd, te beperken en op die manier de waarschijnlijkheid van de centrale gebeurtenis of de gevolgen daarvan te beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn de vaardigheid van de gebruiker of de stabiliteit van de installatie. Omdat een H2S pieper veel gebruikt wordt in de petrochemische industrie zou dit (als voorbeeld) een interessante barrière kunnen zijn in de risicobeoordeling. Om te beoordelen of er rekening gehouden wordt met de faillure on demand van deze barrière is gevraagd of de gebruiker deze pieper dagelijks test. Meer dan een kwart van de ondervraagden, ruim 27,6%, geeft aan de pieper niet dagelijks of helemaal niet te testen. Door de pieper niet te testen maak je de faalkans van het apparaat niet groter, maar de kans dat de pieper faalt wordt zo wel zichtbaar (aantoonbaar). 5.1.6 Suggesties Op de vraag aan de deelnemers of men nog suggesties of opmerkingen heeft die zouden kunnen leiden tot verbetering omtrent vluchtwegen bij steigers zijn de volgende suggesties gedaan: • Steigers aanpassen aan de uit te voeren werkzaamheden • Klaphekjes voorzien van felle kleuren • Toepassen van signalering en markering in de vorm van borden en/of verlichting • Betere communicatie/afstemming tussen opdrachtgever, werkvoorbereider en uitvoerenden 5.2 Analyse Naar aanleiding van de uitkomsten van de enquête dringt de vraag zich op of het wel een oplossing zou zijn indien er vast zou staan hoeveel vluchtwegen er toegepast zouden moeten worden (zie bijlage 5). In de praktijk blijkt immers dat de steigers regelmatig niet voldoen aan de verwachtingen en dat dit voor ongewenste situaties en werkhoudingen zorgt. De ongewenste situaties en werkhoudingen zorgen er tevens voor dat vluchten wordt bemoeilijkt zo niet onmogelijk wordt gemaakt. De verwachting is dat men in dit soort gevallen de werkzaamheden staakt of liever nog niet start. Uit veldonderzoek is gebleken dat medewerkers wel degelijk beginnen met de werkzaamheden terwijl men zich bewust is van de aanwezige veiligheidsrisico’s. Ondanks dat we het graag anders zien accepteren de gebruikers van steigers nog steeds onacceptabele risico’s en nemen deze ook. Verder is uit de enquête op te maken dat gebruikers onvoldoende bewust rekening houden met de vluchtwegen. Wat maakt het plaatsen van vluchtwegen uit als men deze toch niet weet te vinden of kan bereiken in geval van nood? Gebruikers van steigers hebben zelf dus grote invloed op de kans dat een vluchtpoging succesvol is of niet. 26 Bron: 'Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Kwantitatieve risicoanalyse voor arbeidsveiligheid De ontwikkeling van een risicomodel en software 2009 RIVM-rapport 620801002/2009
16
6. Gedragscomponenten en processen 6.1
Detector Logic Actuator
Detector Logic Actuator is een barrière die in de petrochemische industrie steeds vaker toegepast wordt. Voor steigergebruiker zou men deze kunnen lezen als sensor (zien), logica (herkennen) en actie (reageren). Één barrière bestaat uit drie elementen. Tabel 1
1
2
3
Sensor Aanwezige risicofactoren •Is de steigergebruiker op de hoogte van de aanwezige risicofactoren op de werklocatie •Is de steigergebruiker op de hoogte van de invloed van zijn werkzaamheden op de omgevingsrisico’s (lassen, verwijderen van isolatie rondom leidingdelen etc.) Gasdetectie (testen van persoonlijke gasdetectie en het op de juiste manier dragen van gasdetectie)
→ →
Logica Kennisniveau van steigergebruiker
→ →
Actie Actie steigergebruiker (zorgen dat men op de hoogte is van de risico’s en bewust omgaan met de vast gestelde beheersmaatregelen)
→
→
Actie steigergebruiker (daadwerkelijk testen van persoonlijke gasdetectie)
Omgevingsobservatie van steigergebruiker • Is de steiger geschikt voor de uit te voeren werkzaamheden • Waar bevinden zich de vluchtwegen • zijn deze vrij toegankelijk Observatie van steigergebruiker (zien van ongewenste gebeurtenis)
→
Kennis van steigergebruiker (is op de hoogte van het nut en de noodzaak van testen en juiste dracht van detectie) Kennis van steigergebruiker
→
Actie steigergebruiker (niet aanvangen met de werkzaamheden indien steiger of vluchtwegen niet voldoen)
Kennis van steigergebruiker (herkennen van ongewenste gebeurtenis) Kennis van steigergebruiker (weet hoe te reageren indien gasdetectie alarmeert, gebruik vluchtmasker) Kennisniveau van steigergebruiker (weet hoe te reageren en kan dit toepassen)
→
Actie steigergebruiker (melding maken van ongewenste gebeurtenis, alarmering)
→
Actie steigergebruiker (gehoor geven aan de alarmering) Deze stap maakt vluchtwegen pas noodzakelijk
→
Actie steigergebruiker (emergency respons, adequaat reageren op gebeurtenis door te vluchten op effectieve wijze).
→
Gasdetectie (persoonlijke gasdetectie of plantalarm)
→
Noodsituatie vindt plaats (explosie, brand, vrijkomen van toxische stoffen)
→
Zoals uit tabel 1 valt op te maken bestaan de drie elementen sensor, logica en actie uit gedragscomponenten. Omdat niets zo onvoorspelbaar en moeilijk te beïnvloeden is als gedrag maakt het noodzakelijk dat een barrière onafhankelijk, effectief en aantoonbaar is. Effectiviteit kan alleen bereikt worden door het beheersen en (managen) van deze gedragscomponenten middels het testen van het kennisniveau, het oefenen van noodsituaties en mensen te trainen naar aanleiding van de evaluaties van de oefeningen. Het gebruik van vluchtwegen is feitelijk pas aan de orde indien alle barrières hebben gefaald. Bij de vraag hoe en hoeveel vluchtwegen toegepast moeten worden is het van belang om te weten waarvoor men vlucht en welke scenario’s mogelijk zijn. In de petrochemische industrie zijn drie scenario’s denkbaar : • Vrijkomen van toxische stoffen • Brand • Explosie Bij een incident waarbij toxische stoffen vrijkomen is het mogelijk om veilig weg te komen door het gebruik van een vluchtmasker. Bij brand heeft men ook nog een vluchtmogelijkheid in tegenstelling tot een explosie. Bij een explosie is de overlevingskans vrijwel nihil. Bij explosiegevaar is de tijd voorafgaand aan de explosie van levensbelang. Door zich te houden aan de ATEX richtlijnen kan
17
de kans op een ontsteking, veroorzaakt door de steigergebruiker, verkleind worden en moet men zich verwijderen van een eventuele gaswolk. In geval van een noodsituatie meldt men zich op een vooraf afgesproken verzamelplaats alwaar “koppen” geteld worden. Op basis van de mogelijke scenario’s is het van belang te weten, hoelang een steigergebruiker in geval van een calamiteit nodig heeft om van de werkplek naar de verzamelplaats te vluchten. De benodigde vluchttijd kan beïnvloed worden door de hoeveelheid aanwezige personen op een steiger, de werkhouding en werklocatie. Indien meerdere mensen tegelijk van een steiger willen afdalen via één vluchtweg zal dit de vluchttijd negatief beïnvloeden. Het vaststellen van de hoeveelheid vluchtwegen is dus afhankelijk van het soort risico, de hoeveelheid mensen die zich op een steiger bevinden, de werklocatie, werkhouding en de tijd die men nodig heeft om de verzamelplaats te bereiken. Alle bedrijven met een bijzondere gevaarzetting kunnen door de burgemeester en wethouders verplicht gesteld worden tot het hebben van een bedrijfsbrandweer. Dit is geregeld in artikel 13 van de Brandweerwet 1985.27 In het “Model Algemene Bepalingen voor bedrijfsbrandweren vallend onder artikel 13, Brandweerwet 1985” staat beschreven dat bedrijven met een bedrijfsbrandweer binnen één minuut van het waarnemingspunt melding moeten kunnen doen omtrent de aard en plaats van een incident aan een voortdurend bemande meldpost. Tevens moet de operationele basissterkte binnen zes minuten na melding op elke locatie binnen de inrichting aanwezig kunnen zijn28. In de sector waar dit onderzoek op is gericht wordt er vanuit gegaan dat zij een bedrijfsbrandweer hebben. Bij aankomst van de brandweer, bedrijfs- of regionale brandweer, zal deze altijd eerst verifiëren of zich nog mensen in de gevarenzone bevinden. Hier vanuit gaande zullen de aanwezige mensen op de verzamelplaats al geteld moeten zijn alvorens de bevindingen gedeeld kunnen worden met de brandweer. Alle benaderde bedrijven zijn zich bewust van het doel om te testen of mensen dat doen wat van ze verwacht wordt en of processen werken. Dit geldt voor de operators die uiteindelijk een noodsituatie moeten deëscaleren, de uitruk van de brandweer en voor de mensen die werkzaam zijn en zich zelf in veiligheid moeten brengen in geval van een calamiteit. Ondanks dat er zeer frequent geoefend wordt zijn er bij de bedrijven geen (gemiddelde) data bekend over de zelfredzaamheid van mensen. Gegevens die voor het onderzoek specifiek interessant waren geweest is de tijd die men nodig heeft om “koppen” te tellen in geval van een calamiteit en hoelang men gemiddeld nodig heeft om van de gevarenzone tot de verzamelplaats te vluchten. Bij de nagevraagde bedrijven kon niet eenduidig worden vermeld of dit bijvoorbeeld binnen 6 minuten gerealiseerd wordt. De vluchttijd, de te overbruggen hoogte in combinatie met de hoeveelheid aanwezige mensen en het soort werkzaamheden is bepalend voor het toepassen van het aantal en soort vluchtwegen. Immers het toepassen van slechts één vluchtweg terwijl er bijvoorbeeld 20 mensen aan het werk zijn komt de vluchtsnelheid niet ten goede. Ook hier is geen beleid duidelijk geworden hoe bedrijven hier mee omgaan. 6.2 LOPA Layer of Protection Analysis (LOPA) is een gesimplificeerde vorm van process risico assessment. Het boek “Layer of Protection Analysis; Simplified Process Risk Assessment” is uitgegeven door het Center for Chemical Process Safety Layer of Protection Analysis Subcommittee (CCPS). Aan dit boek hebben grote gerenommeerde bedrijven en instellingen meegewerkt als BP, Exxon Mobile en Shell en is erkend door gerenommeerde instituten als TNO en DNV.29
27 28
Bron: http://wetten.overheid.nl/BWBR0003764/geldigheidsdatum_26-08-2010 Bron: http://www.brandweerkennisnet.nl/bovenbalk/zoeken/@449/model_algemene/
29
Bron: Acknowledgement Layer of Protection Analysis; Simplified Process Risk Assessment, CCPS
18
Net als diverse andere risico analyse methoden heeft LOPA als doel om vast te stellen of er voldoende en/of toereikende barrières tegen een incidentscenario zijn of worden toegepast. Aan de hand van deze gegevens kan worden vastgesteld of een risico acceptabel is of niet. Het voordeel van LOPA is dat deze beschikt over een database die is gevuld met actuele statistieken van gebeurtenissen in de (petro)chemische industrie. Deze database wordt gevoed en gebruikt door vrijwel de gehele petrochemische industrie. Hierdoor hebben process safety engineers de beschikking over relevante cijfers en kan men deze gebruiken om scenario’s te beoordelen. In tegenstelling tot andere risico analyse methoden is LOPA alleen geschikt voor evaluatie van één oorzaak-gevolg scenario. De resultaten kunnen gebruikt worden om te beoordelen welke en hoeveel extra veiligheidsmaatregelen moeten worden genomen om het risico acceptabel te maken30. In eerste instantie leek LOPA uitkomst te bieden om een bijvoorbeeld op basis van statistische gegevens een rekenmethode vast te stellen die kon helpen tot het doen van een quick scan. Helaas blijkt ook LOPA niet voorzien te zijn van data over vluchttijden die hierbij kunnen helpen. LOPA is echter wel geschikt om een actuele risico inventarisatie te maken op basis van statistische gegevens en kansberekening. Door middel van deze gegevens kan immers worden vastgesteld hoe groot de kans is dat zich een Loss Of Containment (LOC) voordoet. Op basis van deze gegevens kan een scenario geschetst worden en extra barrières ingepast om het incident te voorkomen of de gevolgen beperken. 6.3 BRZO Tijdens dit onderzoek is ervan uitgegaan dat de arbeidshygiënische strategie zover als mogelijk gevolgd is en bronaanpak niet mogelijk is. Het Besluit van Risico Zware Ongevallen 1999 (BRZO) is de Nederlandse implementatie van de Seveso II richtlijn.31 Het BRZO stelt eisen aan bedrijven die met gevaarlijke stoffen werken of deze in voorraad hebben. Het doel van het BRZO is om de kans op een zwaar ongeval of een ramp zo klein mogelijk te maken en het effect zoveel als mogelijk te beperken. In Nederland vallen ongeveer 350 bedrijven onder de BRZO regelgeving. Het beleid van een BRZO bedrijf dient gericht te zijn op een adequate beheersing van het risico. Het beleid dient zich zowel op het ongewenst vrijkomen van gevaarlijke stoffen te richten als op de effecten van een dergelijke ongewenste gebeurtenis. Geheel in lijn met de Arbowetgeving dient het BRZO bedrijf bescherming te bieden aan werknemers en de omgeving.32 De kans dat zich een calamiteit voordoet is vrij klein, maar vindt deze toch plaats zijn de gevolgen doorgaans groot. Nederland doet het op veiligheidsgebied in de petrochemische industrie goed en medewerkers die er werkzaamheden uitvoeren voelen zich veilig. Mensen zijn zich bewust dat ze werken in een werkomgeving met een verhoogd risico, maar dat is een feit waar men onvoldoende of niet mee bezig is. Tijdens nabesprekingen van de enquête werd duidelijk dat de medewerkers er vanuit gaan dat het allemaal wel goed geregeld is. Deze gedachtegang zou de oorzaak kunnen zijn dat medewerkers onvoldoende rekening houden met het feit dat ze weldegelijk in een situatie kunnen komen waarbij ze moeten vluchten en daarom dus niet of onvoldoende naar vluchtwegen kijken. Dat het toch fout kan gaan is wel gebleken in juli en december 2008. In juli werd een medewerker verrast toen een installatie opstartte door een fout van een operator. Hierdoor klapte een veiligheid open precies op de plek waar de vluchtweg van de monteur was. In paniek is de monteur van de steiger gesprongen, maar is het door de beperkte hoogte met slechts een verstuikte enkel goed afgelopen. In december werd een Nederlandse raffinaderij verrast door een grote en heftige brand als gevolg van een procesverstoring door een leidinglekkage. Tijdens deze brand zijn twee medewerkers van ons aan de dood ontsnapt door van een steiger te springen of deze te verlaten via de staanders. Eén isolatiemedewerker had net de steiger verlaten omdat zijn materiaal op was. Deze medewerkers hebben niet de mogelijkheid gehad om een vluchtweg te bereiken. 30 Bron: Overview of LOPA Layer of Protection Analysis; Simplified Process Risk Assessment, CCPS 31 Bron: http://www.brzo99.nl/aspx/get.aspx?xdl=/views/brzo/xdl/page&ItmIdt=204661&SitIdt=220&VarIdt=88 32 Bron: Werkwijzer BRZO 1
19
Over zelfredzaamheid is al veel geschreven en vele mythen zijn al ontkracht. Deze situatie heeft echter bewezen dat wanneer mensen het idee krijgen dat het helemaal fout dreigt te gaan, of dit nu terecht is of niet, het overlevingsinstinct altijd wint. Bij een grote calamiteit met mogelijke fatale gevolgen doen mensen geen rationele handelingen meer. Ten tijde van de ramp met de twee WTC torens hebben we allemaal de beelden kunnen zien van mensen die van tweehonderd meter naar beneden sprongen. Blijkbaar werd het naar beneden springen als minder erg ervaren als het dreigende gevaar van bijvoorbeeld verbranding. Of deze lezing klopt kunnen we de mensen helaas niet meer vragen. Ten tijde van de brand op de raffinaderij vluchtten de mensen, in plaats van naar de verzamelplaatsen, naar een voor hen zo veilig mogelijke locatie en dat was de het hek langs de openbare weg. Dit had als gevolg dat er heel wat mensen moesten worden gebeld om vast te stellen of de medewerkers die in de betreffende fabriek aan het werk waren veilig waren. Verassend genoeg is dit bijzonder goed gegaan en stelde iedereen zich weer heel behulpzaam op zodra men overtuigd was van hun eigen veiligheid. Toen iedereen zich weer veilig waande begon men weer rationeel te denken en wist een ieder dat men moest laten weten dat ze de fabriek veilig verlaten hadden. In het kader van dit onderzoek hoeven we niet in doem scenario’s te denken, maar kunnen we er ook niet omheen. 6.4 Loss Of Containment De kans op eerder genoemde calamiteit is dan misschien erg klein, maar in de praktijk wordt men in de petrochemische industrie meerdere malen per jaar verrast door het vrijkomen van toxische stoffen of kleine brandjes. Uiteraard hangt dit af van de omvang van het bedrijf en van de hoeveelheid en soort aanwezige producten die opgeslagen of getransporteerd worden. Bedrijven zijn bekend met deze gegevens en hebben er studies en berekeningen op losgelaten om de faalkans te kunnen berekenen van hun installaties. We hebben immers te maken met majeure risico’s. Het gevolg van een LOC zorgt er voor dat er een plot clear alarm wordt gegeven en de aanwezige medewerkers de vluchtprocedures moeten starten. De toegepaste barrières zorgen er vrijwel altijd voor dat het incident plaats vindt zonder verdere veiligheidsrisico’s voor de aanwezige medewerkers. Denk hierbij aan het gebruik van een vluchtmasker. Eén van deze barrières kan ook zijn het gebruik van een persoonlijke gasdetectie. Het is immers ook mogelijk dat er een LOC plaatsvindt zonder deze wordt opgemerkt door de vast opgestelde gaskoppen en er dus geen plot clear wordt gegeven. In alle situaties zal de medewerker de mogelijkheid moeten hebben zich in veiligheid te brengen. 6.5 Incidenten niet werkgerelateerd Buiten de procesverstoringen doen zich ook incidenten voor die niet werkgerelateerd zijn maar wel behoefte hebben aan professionele hulpverlening op het werk. Jaarlijks worden er bijvoorbeeld tussen de 15.000 en 16.000 mensen getroffen door een hartstilstand. 10% hiervan wordt op het werk getroffen door een hartstilstand.33 Landelijk lijkt dat misschien niet veel, maar zelf zijn wij in twee jaar tijd 4 maal geconfronteerd met dit gegeven en hebben zelfs één medewerker verloren aan de gevolgen van een hartstilstand. Alle getroffenen waren relatief jong en waren ogenschijnlijk fit en gezond. In dit scenario is geen sprake meer van zelfredzaamheid en is de getroffene volledig afhankelijk van anderen. Bij een acute hartstilstand is het slachtoffer bewusteloos en bestaat er acuut levensgevaar. Omdat het transport van zuurstof in het bloed stopt zullen de hersencellen na ongeveer 4-6 minuten onherstelbaar beschadigen waardoor het van levensbelang is dat het slachtoffer zo snel mogelijk bereikt wordt.34 Uiteraard heeft dit gegeven niet specifiek met de petrochemische industrie te maken maar is een gegeven dat niet genegeerd kan worden. Wanneer op een locatie enkele honderden of zelfs duizenden mensen aan het werk zijn, wordt de kans dat men hiermee te maken krijgt alleen maar groter. Feit is dat in de petrochemische industrie veel mensen werken. 33 Bron: www.6minuten.nl 34 www.hartstichting.nl De eerste 6 minuten bij een hartstilstand.
20
7. Vlug weg of vluchtweg 7.1 Ladders en trappen In de steigerbouw wordt gebruik gemaakt van ladders en trappen. Gezien het risico van brandgevaar wordt in de petrochemie geen gebruik meer gemaakt van houten ladders of trappen. In de meeste gevallen worden ladders toegepast in plaats van trappen. Ondanks dat de mogelijkheid er is om ladders aan de binnenkant van de steiger te bouwen wordt er veelal voor gekozen om deze methode niet toe te passen in verband met de gevaarlijke opening in de steigervloer die deze methode met zich mee brengt. Dit is een positieve ontwikkeling. Naar gelang de grootte van de steiger en de locatie waar deze gebouwd wordt, wordt de toegang veelal gecreëerd middels een aan de buitenkant van de steiger gelegen ladderhuis of trappentoren. Welke methode moet worden toegepast is nergens vastgesteld. Ook bij de benaderde bedrijven is geen procedure gevonden die dit wel doet. Wel geeft de richtlijn steigers een voorbeeld van een afspraak die gemaakt zou kunnen worden over welk type opgang toegepast kan worden.35 Een personenlift wordt in de richtlijn steigers wel genoemd, maar geeft geen richtlijn wanneer deze toe te passen. Niet als advies maar als voorbeeld geeft de richtlijn: • • •
Tot 9 meter hoogte een ingebouwde ladderopgang Van 9 tot 15 meter hoogte een aangebouwde ladderopgang (ladderhuis) Vanaf 15 meter hoogte een trappentoren
Afbeelding 1 © Commissie Richtlijn steigers. Voorbeelden van klimvoorzieningen, afhankelijk van hoogte en werkzaamheden
Voor de montage heeft het als gevolg dat het monteren van een (stalen) trap voor de steigerbouwer zwaarder is dan het plaatsen van een ladder en het voor de klant hogere kosten met zich mee brengt. Het verschil in prijs ligt aan de contractuele afspraken maar doorgaans ligt het monteren van een trap €10-€15 euro hoger per slag dan het monteren van een ladder, omdat een ladder veelal in de unit rate (rekenmethode per m³ steiger) is meegenomen. Denkbaar is dat het betreden en verlaten van een steiger door middel van een ladder moeilijker en langzamer zal zijn dan met een trap. Literatuurstudie heeft dit echter niet aangetoond. Aangezien dit essentieel is om vast te kunnen stellen of dit daadwerkelijk zo is, zijn diverse steigers bezocht en is de proef op de som genomen. 35 Bron: richtlijn steigers
21
Situatie 1 In situatie 1 zijn steigers beklommen via een ladderhuis aan de buitenkant van de steiger aangebracht, waarbij de ladders boven elkaar gemonteerd zijn. Er is uitgegaan van een slaghoogte van 2 meter. Om een enigszins representatief getal te kunnen weergeven zijn vier verschillende steigers beklommen en afgedaald door vier verschillende personen. Bij de weergegeven waarden is al rekening gehouden met de gemiddelde looptijden van de vier personen. Verder dient opgemerkt te worden dat hoe hoger de steiger is hoe langer men over de stijging of afdaling doet omdat de vermoeidheid een rol gaat spelen. Berekening H1 = hoogte van steiger L1 = aantal ladders of trappen T1 = klim of afdaal tijd in seconden S1 gem. klim (afdaal) hoogte per slag = H1 / L1 T2 tijd per ladder of trap = T1 / L1 (T2 / S1) X 2 = klim afdaal hoogte per slag van 2 meter.
Afbeelding 2 Ladderhuis © Commissie Richtlijn steigers
Voorbeeld berekening H1 = 43 m L1 = 22 T1 = 3.22 minuten
H1 43 / L1 22 = S1 1.95 T1 (3.22 min = 202 sec) / L1 22 = T2 9.18 (T2 9.18 / S1 1.95) X 2 = 9.42 sec per slag van 2 meter
Tabel 2
Op basis van gemiddelde tussentijden kunnen onderstaande cijfers worden weergegeven. Steigerbeklimming d.m.v. ladder Hoogte / Totaal tijd Tijd p/2m ladders 43 / 22 3.43 min 10.40 sec 30 / 15 2.25 min 9.67 sec 17 / 9 1.14 min 8.75 sec 10 / 5 44 sec 8.80 sec gemiddeld 9.41 sec
Steigerafdaling d.m.v. ladder Hoogte / Totaal tijd ladders 43 / 22 3.30 min /4.40 min* 30 / 15 2.05 min 17 / 9 1.20 min 10 / 5 43 sec gemiddeld
Tabel 3
Tabel 4
Tijd p/2m 9.79 sec /13.05 sec* 8.33 sec 9.46 8.60 sec 9.05 sec / 9.86 sec
* Deze specifieke steiger kon via twee routes beklommen of afgedaald worden. Bij één afdaling moest de laatste 16 meter gebruik gemaakt worden van de fabrieksbordessen en trappen. De route was niet bekend.
Situatie 2 & 3 Steigerbeklimming d.m.v. trap met omloop / zonder omloop Hoogte Totaal tijd Tijd p/2m 14 50 sec/ 40 sec 7.14 / 5.7 sec Steigerafdaling d.m.v. trap met omloop / zonder omloop Hoogte Totaal tijd Tijd p/2m 14 45 sec / 39 sec 6.4 / 5.57 sec Snelle steigerafdaling d.m.v. trap zonder omloop* Hoogte Totaal tijd Tijd p/2m 4.14 sec 14 29 Tabel 5
* In dit geval hebben we geprobeerd om een trap zo snel mogelijk te verlaten zonder te rennen, maar met versnelde pas. Dit is op een steigerladder niet mogelijk. Hier zal altijd een normale pas gelopen moeten worden. Afbeelding 3 trappenhuis zonder en met omloop © Commissie Richtlijn steigers
Note: Voor de proef met de trap was de hoogst beschikbare 14 meter. Daarom is de gemiddelde tijd gebaseerd op acht proefpersonen in plaats van vier.
22
7.2 Ladder versus trappen Het vermoeden dat beklimmen en afdalen van een steiger door middel van een steigertrap in plaats van een ladder sneller gaat is bevestigd, zoals valt af te lezen in tabel 3, 4 en 5. Opvallend is ook het tijdverschil tussen een trap met omloop of zonder omloop. Onderstaand samenvattend de verschillen. Voor de duidelijkheid; het betreft de slaghoogte van 2 meter en niet de ladderlengte van 2 meter. Een ladder moet immers gemonteerd worden onder een hoek van 70-75º. Ladder opgang
Trapopgang met omloop
Trapopgang zonder omloop
Ladderafgang
Trapafgang met omloop
Trapafgang zonder omloop
Snelle trap afdaling zonder omloop
9.41 sec 100%
7.14 sec -24%
5.7 sec -39%
9.05 sec 100%
6.4 sec -29%
5.57 sec -38%
4.14 sec -54%
Tabel 6
7.3 Vluchtsignalering Tijdens een rondgang op een groot nieuwbouw project op een raffinaderij viel op dat er veel aandacht besteed werd aan signalering. Het gegeven dat deze signalering aanwezig was viel pas op toen tijdens een proef toen ondergetekende zich via de snelste weg naar de verzamelplaats wilde begeven. Eerlijkheid gebiedt te vermelden dat ik in eerste instantie van plan was om het terrein via de zelfde weg te verlaten die ik gekomen was. Dit wekte de interesse voor nog een tijdsmeting. Uit de meting bleek dat de weg via de aangegeven signalering 29 seconden sneller was dan de weg die voor mij bekend was. Om te beoordelen of andere personen dezelfde gedachte hadden, zijn de bordjes strategisch onzichtbaar gemaakt en hebben een vijftal vrijwilligers dezelfde proef gedaan. Hieruit kon worden opgemaakt dat we gewoontedieren zijn en als we niet op alternatieven gewezen worden we kiezen voor datgene waar we bekend mee zijn. In diverse literatuur wordt dit ook bevestigd.36 Een bouwlocatie is per definitie een locatie die snel verandert en waar men constant alert moet blijven op de vluchtroutes. Opmerkelijk op deze locatie was dat alle routes klopten, ondanks dat de situatie bijna dagelijks veranderde. Navraag leerde dat er één man verantwoordelijk gemaakt was om te zorgen dat de routes aangepast werden als de situatie daar aanleiding toe gaf. Een arbeidsintensieve klus, maar absoluut effectief. Helaas zijn er ook steigers bezocht waar het niet direct duidelijk was welke richting men op moest om bij de eerste uitgang te komen. Dit blijkt in de praktijk meer de realiteit te zijn dan de eerder genoemde situatie op de bouwlocatie. Zeker de meer complexe steigers kunnen voorzien zijn van tussenvloeren waarvoor een aparte toegang gecreëerd is. Indien de steiger ook nog voorzien is van meerdere ladders die je vervolgens op een dood spoor brengen is het nut van signalering snel aangetoond.
36 Bron: NIBRA Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid. Zelfredzaamheid bij brand. Tien mythen ontkracht
23
8. Scenario 1 Een locatie waar een colonne in de steigers is gezet i.v.m. onderhoudswerkzaamheden. De werkzaamheden bestaan uit isolatiewerkzaamheden, conserveringswerkzaamheden (stralen, coaten en schilderen) en röntgenonderzoek. De steiger is 43 meter hoog en heeft een doorsnede van 17.7 meter. De steiger is voorzien van 19 werkvloeren en twee toegangen die tevens dienst doen als vluchtweg. Indien men werkzaamheden uitvoert op deze steiger worden er twee verzamelplaatsen aangewezen. Er zijn er meer, maar dit zijn de dichtstbijzijnde. De afstanden zijn respectievelijk 110 en 70 meter. De proef is gedaan door drie testpersonen. Op de bovenste vloer vinden conserveringswerkzaamheden plaats. De bovenste werkvloer bevindt zich op 43 meter en deze hoogte is alleen te bereiken door middel van 22 steigerladders. Over de beklimming is 3.55 minuten gedaan vanaf de onderste ladder op grondniveau tot de laatste op 43 meter hoogte. Toen de steiger de eerste keer betreden werd was er geen bekendheid met de steiger. De bovenste drie werkvloeren waren in verband met de conserveringswerkzaamheden “ingepakt” met gaas om de omgeving te beschermen tegen wegwaaiend grit en straalafval. Zoals dat ook in de praktijk mogelijk is zijn de testpersonen afgedaald naar 40 meter (20 steigerladders). Hier is besloten om in scène te zetten dat de steiger verlaten moest worden om zich vervolgens te melden op de verzamelplaats voor een head count. De bij deze proef gebruikte testpersonen hadden allen geen bekendheid met de steiger. Op deze werkvloer werden de testpersonen meteen verrast met de vraag over de te nemen route. Omdat ze al een deel waren afgedaald was het niet vanzelfsprekend meer om dezelfde route terug te pakken. Tevens was deze werkvloer ingepakt waardoor niet direct de uitgang zichtbaar was. Op de steigervloer bevonden zich obstakels door middel van leuningen, waardoor de indruk werd gewekt dat het deel achter de leuningen om veiligheidsredenen niet betreden mocht worden. In het kader van de proef splitste de groep zich in tweeën. Twee testpersonen zijn via een opening in het gaas gelopen om via een andere ladder naar beneden te gaan dan ze gekomen waren en één persoon koos voor de andere route. Eerst wordt de route van de twee personen beschreven Op ongeveer 24 meter werden de twee testpersonen verrast doordat de steiger opgedeeld werd door drie steigerladders. Slechts één ladder bleek naar grondniveau te gaan en de andere ladders waren bedoeld om de verschillende werkvloeren te bereiken. Op 16 meter bleek de steigerladder zich weer te splitsen om vervolgens helemaal op te houden. Na goed gekeken te hebben welke kant men op moest, bleek de laatste 16 meter gebruik gemaakt te moeten worden van het vaste bordes en de trappen van de fabriek. Omdat er ook geen bekendheid met de fabriek was, was het niet direct duidelijk welke kant men op moest. Toen men éénmaal de weg gevonden had bleek de rest van de weg in de fabriek wel voorzien van routesignalering waardoor de locatie snel verlaten kon worden. In totaal hebben de twee testpersonen 4.40 minuten nodig gehad om de steiger te verlaten en na 4.55 minuten bereikten ze de 110 meter verder gelegen verzamelplaats Eén man heeft de steiger verlaten via de andere route waar alleen gebruik gemaakt werd van steigerladders en geen sprake was van onduidelijkheid tijdens de route. Bij deze afdaling heeft de testpersoon er 3.30 minuten over gedaan. Opmerking: In deze test is geen rekening gehouden met reactietijd die een medewerker in geval van een echt alarm wel nodig heeft. In werkelijkheid zou de reactietijd negatief beïnvloed kunnen worden indien er meerdere mensen aanwezig zijn. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat we eerst
24
kijken wat de ander doet.37 Tevens is het voor te stellen dat indien de medewerkers daadwerkelijk met straalwerkzaamheden bezig zijn het enkele ogenblikken duurt voordat men het alarm hoort. Analyse In hoofdstuk 7 is een gemiddelde afdaalsnelheid door middel van een ladder vastgesteld van 9.05 seconden per slag van 2 meter, indien alleen gebruik gemaakt zou worden van ladders. In dit geval werd de laatste 16 meter gebruik gemaakt van de fabrieksbordessen en trappen. Hiervoor is in hoofdstuk 7 een tijd vastgesteld van 9.86 seconden. Dit zou betekenen dat de steiger volgens berekening in hoofdstuk 7 afgedaald zou worden, uitgaande van 20 ladders en goede signalering, in 3.07 minuten vermeerderd met een vermoeidheidsfactor van 6,0% (=3.35min). Deze factor is berekend op basis van tabel 4. In dit geval hebben de testpersonen 1.05 minuut vertraging opgelopen door het ontbreken van signalering. Ter controle is dezelfde route nogmaals gelopen met de gedachte dat de nu aanwezige steigerbekendheid zou kunnen gelden als signalering. Nu duurde de afdaling 3.41 minuten en komt op een afwijking van 6 seconden overeen. Volgens tabel 4 zou de persoon die de andere route heeft genomen en alleen gebruik heeft gemaakt van de ladders er, rekeninghoudend met een vermoeidheidsfactor van 6%, 3.28 minuten over doen. Dit komt met een minimale afwijking overeen. Conclusie: Zoals in hoofdstuk 6 vermeld is het streven om binnen zes minuten de head count uitgevoerd te hebben voordat de brandweer ter plaatse is. Aangezien in deze test geen rekening is gehouden met de vluchtvertraging als gevolg van de werkzaamheden (horen van alarm en vervolgens uitschakelen van machines) en dat door het ontbreken van signalering routekeuze op basis van gokken plaatsvindt, is het aannemelijk dat deze 6 minuten via één gekozen vluchtweg zeker niet gehaald worden. Bij steigers van deze omvang en grootte is het niet reëel dat medewerkers alvorens aan het werk te gaan eerst alle vluchtwegen uitproberen of verkennen. In geval van een niet werkgerelateerd incident zoals een hartstilstand, is er geen spraken meer van zelfredzaamheid. In dit geval zou het slachtoffer niet van de steiger gehaald kunnen worden zonder gebruik van bijvoorbeeld een kraan en wordt het de hulpverleners wel heel erg moeilijk gemaakt om het slachtoffer te bereiken met medische hulpmiddelen. Vast staat in ieder geval dat het slachtoffer in geval van een hartstilstand niet tijdig bereikt kan worden en dat evacuatie een project op zich wordt. Bij een steiger van deze hoogte had overwogen moeten worden om een personenlift te monteren. Het betreden van een steiger met deze omvang en hoogte door middel van een ladder is ergonomisch en lichamelijk gezien geen wenselijke situatie. Op basis van de in hoofdstuk 7 toegepaste rekenmethode zou de afdaalsnelheid, afhankelijk of een trap met of zonder omloop gemonteerd wordt, bekort kunnen worden met 29% respectievelijk 38%. In geval van een trap is er de mogelijkheid om de steiger met versnelde pas te verlaten en kan het verschil zelfs oplopen tot 54%. Door middel van een trap zou een slachtoffer zelfs op deze hoogte op menskracht naar beneden gebracht kunnen worden. In de praktijk zal de hulpverlening er voor kiezen om dit niet te doen omdat dit zelfs voor de hulpverleners arbo-technisch niet meer verantwoord is. Indien gekozen zou zijn voor de trap met omloop (de langzaamste variant) zou het slachtoffer bereikt kunnen worden in 2.37 minuten.
37 Bron: NIBRA Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid. Zelfredzaamheid bij brand. Tien mythen ontkracht
25
9. Scenario 2 Het tweede scenario betreft een pijpenbrug die in de steigers is gezet. De brug is ongeveer 500 meter lang, 12 meter hoog en voorzien van vluchtwegen om de 20 meter. Gezien de constructie is de steiger voorzien van steunberen waarin de ladderhuizen / vluchtwegen zijn gemonteerd. Onder de pijpenbrug ligt nog een leidingtracé waarboven gebouwd wordt. De pijpenbrug bevat 32 leidingen en in het recht daaronder gelegen tracé liggen 28 leidingen. De leidingen variëren allen qua dikte en productinhoud. Door een process safety engineer is vast gesteld dat 5 leidingen toxisch product bevatten, 20 leidingen licht ontvlambaar product en 35 leidingen brandbaar product. Zoals gesteld in hoofdstuk 6 is de vluchtkans bij een explosie nihil. Indien een toxische stof vrijkomt is er nog de mogelijkheid om te vluchten bij gebruik van een vluchtmasker. Er bestaat echter ook de kans dat de vluchtpoging faalt als gevolg van bijvoorbeeld geen masker voorhanden hebben (barrière faalt). In LOPA zijn hiervan geen gegevens bekend. Indien gegevens niet bekend zijn geeft het systeem een faalkans van 0,1. Bij brand wordt er van uit gegaan dat er geen sprake is van een fatality (dodelijk slachtoffer) maar “slechts” van financiële schade. De kans op schade van minimaal $1.000.000. In LOPA (zie hoofdstuk 6) zijn de volgende (conservatieve) cijfers bekend die door de industrie gebruikt worden voor risicoanalyses: n IE Vmax RM1 RM2 RRE RRT FRM2 RRF
Aantal leidingen Initiating event (Leiding faalt) Maximale vluchtafstand in meters Recovery measurement (barrière) kans op ontsteking Recovery measurement (barrière) kans op explosie Residual risk Vapour cloud explosion (1 dode en $1.000.000 schade) Residual risk Toxic Kans dat vluchten niet effectief is bij LOPC toxic Residual risk Grote brand
1/15.000 jaar per 100 meter leiding .. m / 100 m 7% 12%
0,1
Tabel 6
formule RRE = n * IE * Vmax * RM1 * RM2 RRT = n * IE * Vmax * FRM2 RRF = n * IE * Vmax * RM1 Op basis van het geschetste scenario de volgende kans uitgewerrkt. 20 * (1/15.000) * (20/100) * 0.07 * 0.12 = RRE 0.00000224 (2.24E-06) keer per jaar 5 * (1/15.000) * (20/100) * 0.1 = RRT 0.000006667 (6.7 E-06) keer per jaar 35 * (1/15.000) * (20/100) *0.07 = RRF 0.000032667 (3.27 E -05) keer per jaar De gebruiker dient in haar bedrijfsvoering vast te stellen wat een aanvaardbare kans op het effect is. Als de gebruiker 10-5 als aanvaardbare kans heeft vastgesteld voor RRE, is op basis van bovenstaande het risico met het aantal geplaatste vluchtwegen tot een aanvaardbaar niveau gereduceerd. Manco in de berekening is echter dat er geen rekening is gehouden met de steigerhoogte. Conclusie In dit specifieke scenario zijn er voldoende vluchtwegen geplaatst. Het maakt voor de berekening niet uit hoelang de steiger is. Het gaat om de kans dat je per locatie kunt vluchten. De kans wordt bepaald door de maximale te overbruggen afstand tussen twee vluchtwegen. Omdat het niet te bepalen is waar de LOC plaats vindt of waar de werknemer zich op de steiger bevindt is de vluchtweg in de berekening in tact gelaten en niet door 2 gedeeld. Met de gegevens bekend in de industrie door LOPA, of andere methoden, is het mogelijk om redelijk eenvoudig een risicoanalyse (inventarisatie) te maken. Het moet theoretisch mogelijk zijn 26
om een quick scan te ontwikkelen die eenvoudig laat zien hoeveel vluchtwegen er moeten worden toegepast. Of er een steiger voor een pijpenbrug, in een fabriek of rond een tank moet worden gebouwd maakt voor de berekening niet uit.
27
10. Conclusies 10.1 Algemeen Wat betreft vluchtwegen bij steigers is vast komen te staan dat hierover wettelijk slechts algemene richtlijnen zijn gegeven. Zowel op Europees niveau als landelijk niveau wordt gesteld dat het plaatsen van, het type en de hoeveelheid vluchtwegen bepaald moet worden door een risicoinventarisatie. Vluchtwegen moeten vrij toegankelijk zijn en mogen niet worden geblokkeerd. Indien vluchtwegen niet goed zichtbaar zijn moeten deze worden voorzien van signalering. Het Bouwbesluit is in zijn geheel niet toepasbaar voor steigers en dus niet van toepassing. In de richtlijn steigers staat niets concreets vermeld over vluchtwegen. De richtlijn steigers is erop gebaseerd dat de bouw van steigers plaats vindt op basis van goede afspraken. Vanuit de industrie zijn geen gegevens aantoonbaar gemaakt dat het ontbreken van vluchtwegen bij steigers hebben geleid tot incidenten of deze hadden kunnen voorkomen. Ook de Arbeidsinspectie heeft deze gegevens niet. Er zijn echter wel situaties waarbij het ontbreken van voldoende vluchtwegen hebben geleid tot situaties dat de steiger via de staanders moest worden verlaten. Het feit dat er geen gegevens bekend zijn komt doordat het ontbreken of onvoldoende toepassen van vluchtwegen geen deel uitmaakt van een ongevallen onderzoek. Het feit dat men moet vluchten is immers geen basis- of achterliggende oorzaak van een ongeval maar een gevolg. Daarentegen wordt het vraagstuk omtrent vluchtwegen door de industrie, branche en commissie richtlijn steiger wel erkend. Het al dan niet toepassen van vluchtwegen bij steigers wordt vaak beslist uit onwetendheid en op basis van verkeerde argumenten. De stelling is vaak, het is niet nodig of dat wordt te duur. Uit een gehouden enquête blijkt dat 54% van de steigers niet geschikt is voor de uit te voeren werkzaamheden. De oorzaak hiervan is dat een steiger meestal gebouwd wordt voor één vakdiscipline en later niet meer wordt aangepast. Ondanks dit gegeven werkt ruim 80% toch meer dan een halve dag op een steiger. Indien een steiger niet geschikt is, zorgt dit voor ongewone werkhoudingen die de vluchtmogelijkheden beperken. Bijna 30% van de ondervraagden vindt een steigerladder ongeschikt als vluchtmiddel en geeft de voorkeur aan een trap. Als er toch een ladder wordt toegepast dan ziet men deze het liefst met gemonteerde leuning. Als verbetersuggestie geeft men het aanbrengen van signalering. Bovenstaande heeft zowel een technische als organisatorische oorzaak en zou relatief eenvoudig opgelost kunnen worden door goede communicatie en werkvoorbereiding tussen opdrachtgever, steigerbouwer en steigergebruiker. Een barrière bestaat uit drie elementen namelijk zien, herkennen en reageren. Bij het zien van een onveilige of ongeschikte steiger zou men het risico moeten herkennen, zoals bijvoorbeeld een beperkte of geen vluchtmogelijkheid. Indien het risico herkend wordt moet men weten hoe hierop te reageren, namelijk niet aan het werk gaan. Dit gebeurt echter nauwelijks. Ook het gebruik van aanvullende persoonlijke beschermingsmiddelen wordt onderschat terwijl ook dit een belangrijke barrière is. Omdat men zich realiseert dat er gewerkt wordt in een omgeving met een verhoogd risico gaat men er van uit dat het allemaal wel geregeld zal zijn. Meestal is dit ook zo, maar hierin speelt de steigergebruiker ook een belangrijke rol. In geval van een calamiteit willen we dat de mensen op de werkvloer adequaat reageren op een gebeurtenis door op een effectieve manier te vluchten. Er wordt echter onvoldoende of zelfs helemaal geen aandacht besteed aan vluchtwegen bij steigers. Steigergebruikers zijn zich niet bewust dat zij zelf een van de belangrijkste barrières zijn die een vluchtpoging kunnen doen slagen of falen. Vluchttijd De brandweer moet volgens de brandweerwet binnen zes minuten na melding op de incidentenlocatie aanwezig zijn. Dit betekent dat men 6-7 minuten heeft om een head count uit te voeren. Richttijd zou dan ook moeten zijn dat medewerkers zichzelf binnen zes minuten in veiligheid moeten kunnen brengen en dat er binnen deze tijd een head count is uitgevoerd. Er zijn in de industrie echter geen data aantoonbaar gemaakt die er op wijzen dat men weet hoelang men 28
doorgaans nodig heeft om een head count uit te voeren en hoelang men gemiddeld nodig heeft om te vluchten. Ladders, trappen en signalering In de petrochemische industrie worden vooral ladders toegepast ongeacht de hoogte van de steiger. Het verschil tussen het toepassen van een steigerladder of steigertrap is bepalend voor de vluchttijd en zelfs de vluchtmogelijkheid in geval van hoge steigers. Tevens kan het toepassen van een trap, in het geval er geen sprake meer is van zelfredzaamheid, bepalend zijn of hulpverlening mogelijk is en of deze op tijd is of niet. Het verschil in afdaaltijd tussen een steigerladder en steigertrap is dat een trap 29% tot 54% sneller is dan een ladder, afhankelijk van de gekozen trap. Het verschil met een ladder is dat een trap met versnelde pas kan worden afgedaald terwijl dit met een ladder niet kan. Ook kan een trap rechtstandig gebruikt worden en is dit bij een ladder vaak niet het geval. Er is vastgesteld dat het toepassen van vluchtsignalering grote invloed heeft op de vluchtsnelheid. Bij de afdaling van een steiger van 43 meter hoogte heeft het niet aanwezig zijn van vluchtsignalering geleid tot een vertraging van ruim één minuut. Verder is het toepassen van ladders op een steiger van deze hoogte ongewenst. De voorkeur zou uitgaan naar een personenlift mede in verband met hulpverlening, maar minimaal zouden trappen toegepast moeten worden. 10.2
Slotconclusie
Hoe gaan we om met vluchtwegen Steigers worden onvoldoende aangepast aan de uit te voeren werkzaamheden. Er moet meer rekening gehouden worden met de vakdiscipline die de werkzaamheden op de steiger moet uitvoeren. Het niet geschikt zijn van een steiger zorgt ervoor dat mensen moeten werken in ongewone houdingen die ergonomisch niet verantwoord zijn en tevens tot incidenten kunnen leiden. Werken in een ongewone houding zorgt er ook voor dat een steigergebruiker in het geval van een calamiteit belemmerd wordt in zijn vluchtmogelijkheid. Steigergebruikers zijn zich onvoldoende bewust van de risico’s van werken op steigers in de petrochemische industrie. In het geval dat steigers voorzien zijn van meerdere werkvloeren die bereikbaar zijn via meerdere ladders, die niet leiden naar de uitgang, wordt vrijwel nooit vluchtsignalering aangebracht. Het toepassen van vluchtwegen moet situationeel bekeken worden en zal moeten plaats vinden op basis van een gedegen risico analyse. In de praktijk blijkt echter dat het al dan niet toepassen van extra of het soort vluchtweg (ladder of trap) wordt beoordeeld op basis van kosten. Het is ook in de petrochemische industrie niet nodig om standaard twee vluchtwegen toe te passen. Een kleine steiger kan ook in een omgeving met een verhoogd risico volstaan met één vluchtweg indien deze zonder hinder bereikt kan worden. Een steiger hoger dan 10 meter zou minstens voorzien moeten zijn van één trappentoren zodat de mensen de mogelijkheid hebben om een steiger op een normale manier te betreden en verlaten. Het is voor process safety engineers mogelijk om een gevalideerde quick scan te ontwikkelen om te beoordelen hoeveel vluchtwegen moeten worden toegepast op een bepaalde locatie. Deze is er op dit moment nog niet. Dit vergt verder onderzoek om aan data te komen, maar uit gesprekken met een process safety manager is duidelijk geworden dat dit haalbaar is. Er wordt in de praktijk geen rekening gehouden met situaties dat mensen ook nog bereikt moeten kunnen worden indien er geen sprake meer is van zelfredzaamheid. Het is dus niet mogelijk om een vast getal vast te stellen die aangeeft hoeveel vluchtwegen moeten worden toegepast. Indien er wel op basis van een goede risicoanalyse vast staat hoeveel vluchtwegen moeten worden toegepast, dan is dat nog geen garantie dat een vluchtpoging ook slaagt. Mensen gaan te nonchalant om met de mogelijkheid en de noodzaak om te vluchten. Dit is een probleem van een andere orde die door geen enkele steiger kan worden opgelost. 29
11. Aanbevelingen De aanbevelingen zijn gebaseerd op de slotconclusies Contractors zullen met hun opdrachtgevers in gesprek moeten blijven omtrent het toepassen van vluchtwegen en het aanpassen van de steiger, indien deze niet voldoet voor de uit te voeren werkzaamheden. Dit geldt voor zowel de steigergebruiker als de steigerbouwer. Er zal ook rekening gehouden moeten worden met de niet arbeidsgerelateerde incidenten. Er komt steeds meer vraag naar bedrijven die zijn gecertificeerd volgens de VCA petrochemie checklist. VCA-P verreist aandacht voor gedragsprogramma’s en LMRA. Bedrijven die zich (moeten) laten certificeren volgens de VCA-P checklist zijn werkzaam in de petrochemie en stellen hun medewerkers bloot aan een omgeving met een verhoogd veiligheidsrisico. Werken in de petrochemie zonder steigers is ondenkbaar en daarom zouden vluchtwegen (al dan niet bij steigers) en steigers een integraal onderdeel moeten zijn van de LMRA. Steeds meer steigerbouwbedrijven conformeren zich aan de richtlijn steigers. De grotere opdrachtgevers in Nederland blijven echter achter en houden vast aan hun eigen veiligheidsbeheerssystemen. Om eenduidigheid te krijgen in de steigerbouw is het wenselijk dat ook de opdrachtgevers zich conformeren aan de richtlijn steigers. Het hoofdstuk “ladders en trappen” van de richtlijn steigers kan in de praktijk verkeerd geïnterpreteerd worden. De richtlijn zou zich niet moeten lenen voor voorbeelden maar zich uitsluitend profileren als richtlijn. Het is wenselijk dat de richtlijn steigers concreter wordt over het hoofdstuk “ladders en trappen” en een paragraaf toevoegt over vluchtwegen. Het is van belang dat vastligt dat het toepassen van vluchtwegen plaatsvindt op basis van een gedegen risico inventarisatie. De mogelijkheid om een personenlift als richtlijn toe te voegen aan de richtlijn steigers vergt meer onderzoek. Via leden van Deltalinqs zouden process safety deskundigen zich kunnen buigen over de mogelijkheid voor de ontwikkeling van een quick scan ter bepaling van het aantal en soort vluchtwegen bij steigers. Via deze deskundigen is het wellicht mogelijk om data te vergaren over vluchttijden en de tijd die benodigd is om een head count uit te voeren.
30
12. Implementatievoorstel Op basis van de aanbevelingen is dit implementatievoorstel opgesteld. Ook de organisatie waar ik gedetacheerd ben via Arbo Support heeft veelvuldig te maken met de beschreven problematiek. Het is de taak van de projectleiders (uitvoerders) en de voormannen om de situaties te zien, te herkennen en hierop te reageren. De gewenste actie is om de tekortkomingen van de steigers en het ontbreken van vluchtwegen of het toepassen van de verkeerde vluchtmogelijkheden te bespreken met de klant. Bij geen gehoor is het de taak van het management om met de contracthouders in gesprek te gaan. Veiligheidskundigen hebben hierin een ondersteunde rol. Zowel Sabic als Shell hebben interesse getoond in de mogelijkheid om meer data te vergaren omtrent vluchtwegen. Shell heeft zelfs aangegeven om eerst via een safety standstill basis gegevens te willen verzamelen en hierop volgend een grote oefening te houden specifiek op vluchtwegen en de gedragingen van de mens. Hiervoor staan gesprekken gepland met de incidentencoördinator. Zowel de process safety manager van Shell als de HSE manager van Shell en Sabic hebben interesse getoond in de uitkomsten van deze scriptie. Implementatie in de industrie. Deltalinqs is bij uitstek de organisatie om een grote doelgroep te bereiken. Via Deltalinqs zijn in het begin van het onderzoek enkele vragen uitgezet. Dezelfde contactpersoon zal benaderd worden met de vraag of de mogelijkheid bestaat het rapport aan de meest geschikte werkgroep te presenteren. Zowel de Arbeidsinspectie als de commissie richtlijn steigers hebben interesse in de uitkomsten van dit rapport. Aan de Arbeidsinspectie zal het rapport overhandigd worden en met de voorzitter van de commissie richtlijn steigers is afgesproken om het rapport te bespreken. SSVV zal benaderd worden om de mogelijkheden te onderzoeken om LMRA specifieker te maken omtrent vluchtwegen en steigers. Partij Contractors
Actie •
• • • •
Contractors die hebben deelgenomen scriptie overhandigen Presenteren aan steigergebruikers (toolbox) Scriptie overhandigen aan klant van SIP’s United Presenteren in QSM meeting Toesturen scriptie Mondeling toelichten Overhandigen scriptie Mondeling toelichten
• •
Toesturen scriptie Mondeling toelichten
• •
Toesturen scriptie Mondeling toelichten
• SIP’s United
• •
Deltalinqs Shell process safety Richtlijn steigers SSVV
Doel Aandacht vragen voor de onderschatting van het risico dat men loopt. Dit naar aanleiding de uitkomsten van de enquêtes waaraan ze hebben deelgenomen
Termijn 2 maanden
Uitdragen problematiek aan de diverse opdrachtverstrekkers
2 maanden
Aandacht vragen voor problematiek rondom vluchtwegen bij steigers. Mogelijkheden laten onderzoeken om in samenwerkingsverband met andere process safety engineers een quick scan te ontwikkelen Aanpassing richtlijn betreffende het hoofdstuk “ladders en trappen” en de toevoeging paragraaf vluchtwegen Onderzoeken mogelijkheid om vluchtwegen en steigers onderdeel te laten uitmaken van LMRA (VCA-P)
4 maanden 6 maanden
12 maanden
12 Maanden
Tabel 7
31
13. Afkortingen en begrippen Afkorting
Betekenis
BRZO EEG Ww VNG slaghoogte LOC LOPC Incident
Besluit risico zware ongevallen Europese Economische gemeenschap Woningwet Vereniging Nederlandse Gemeente Verticale afstand tussen twee langsliggers, hart op hart gemeten Loss of Containment Loss of Primary containment Een niet voorziene gebeurtenis of reeks van gebeurtenissen, die geleid heeft of had kunnen leiden tot letsel of ziekte en/of schade aan (verlies van) materiaal/materieel, het milieu en/of reputatie. Laatste minuut risico analyse Techniek Organisatie en Gedrag
LMRA TOG
32
14. Literatuurlijst Wilders, M.M.W. Het compleet Arboregelgevingboek 2008: uitgever Kerckebosch-Zeist ISBN: 978-90-6720-444-6 Dr. Ir. M. van Overveld. Ministerie van VROM. Praktijkboek Bouwbesluit 2003, versie 1 september 2005 Dijkstra O.A. (2006), Inleiding ruimtelijke ordening en volkshuisvesting / druk 9 ISBN 901303278 8 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Kwantitatieve risicoanalyse voor arbeidsveiligheid. De ontwikkeling van een risicomodel en software 2009 RIVM-rapport 620801002/2009 Vereniging van Steigers-, Hoogwerk- en Betonbekistingsbedrijven (VSB) Bouwend Nederland, Richtlijn Steigers versie 12/02/2009 Acknowledgement Layer of Protection Analysis; Simplified Process Risk Assessment, CCPS Overview of LOPA Layer of Protection Analysis; Simplified Process Risk Assessment, CCPS Werkwijzer BRZO 1 – versie 2 NIBRA Nederlands Instituut Fysieke Veiligheid. Zelfredzaamheid bij brand. Tien mythen ontkracht
33
Bijlage 1 Scriptievoorstel Scriptievoorstel van V.J.J. Grijfrath Adres: Heerlenersteenweg 52 6467 CV Kerkrade Datum: 31 maart 2010
Cursusgroep Utrecht HVK E5
In het scriptievoorstel moeten minimaal de volgende zaken zijn beschreven: 1. Titel (of werktitel).
Vluchtwegen van steigers in een BRZO bedrijf 2. Een korte beschrijving van het bedrijf, organisatie of branche (hierna “bedrijf“ genoemd) waar het onderzoek wordt uitgevoerd. Doel van het bedrijf, grootte, aard van de werkzaamheden, korte beschrijving van de belangrijkste arborisico’s.
SIP’s United is op het moment van dit schrijven nog een V.O.F. in oprichting (eindstadium). Het betreft een joint venture van twee grote steigerbouw- en isolatiebedrijven, te weten BIS Industrial Services en Harsco Industrial Services. Verder zullen voor SIP’s United in onderaanneming een drietal schilder/conserveringsbedrijven werkzaamheden gaan uitvoeren. Het bundelen van de krachten is de achtergrond van de naam SIP’s United. SIP’s staat voor Scaffolding Insulation en Painting. Het betreft een contract voor 5 jaar met een optie voor nog 2 jaar met een ordergrootte van ongeveer 35 miljoen euro per jaar. Na bekrachtiging van de vof is SIP’s United opdrachtgever voor de partners BIS, Harsco en de 3 schilder- en conserveringsbedrijven. In totaal zullen ongeveer 900.000 manuur per jaar verzet worden. De belangrijkste arborisico’s zijn: • Werken op hoogte • Werken in ongewone werkhoudingen • Werken op slecht toegankelijke werkplaatsen (lees leidingtracé’s) • Werken met en aan hete delen • Inademen van dampen • Werken in gevaarlijke, hoog risico omgeving (H2s, HCN, CO, HF etc.) BRZO bedrijf. De isolatie, schilders- en conserveringsbedrijven en de mechanische bedrijven behoren tot de grootste gebruikers van de steigers. 3. Een beschrijving van uw eigen positie in het bedrijf of bij de klant.
In de V.O.F. SIP’s United ben ik aangesteld als hoofd KVM (Kwaliteit, Veiligheid en Milieu). In mijn functie ben ik verantwoordelijk voor het opstellen en afstemmen van KVM jaarplannen en procedures. Tevens voor het bepalen, realiseren en bewaken van KVM doelen en breng ik gevraagd en ongevraagd advies uit aan management en medewerkers van SIP’s United. Ook ben ik aanspreekpunt voor KVM zaken tussen de klant en de verschillende partners. 4. Beschrijving van het onderwerp of probleem. Verwoord daarbij de belangrijkste vraag waar u aan het eind van uw onderzoek het antwoord op moet kunnen geven. Aan de centrale vraag kunnen desgewenst deelvragen worden toegevoegd. Geef zo mogelijk ook aan waar u uw onderzoek begrenst (beschrijving van de scope). Daarbij tevens aangeven: • Waarom kiest u juist voor dit onderwerp? Waarom is het eigenlijk een probleem of knelpunt (probleemanalyse)? • Schets wat er schort aan de huidige situatie (interne factoren) of aan de wetgeving/de markt e.d.(externe analyse). • Hoe groot is het probleem, wat zijn de risico’s? Probeer deze te quantificeren (bijvoorbeeld ongevallen/incidentencijfers).
34
Centrale vraagstelling (hoofdvraag) is: Hoe moeten we omgaan met vluchtwegen van steigers in een BRZO bedrijf. Deelvragen: • Moet er rekening gehouden worden met de verschillende soorten disciplines die werkzaamheden uitvoeren op de steiger? • Moeten we vluchtwegen niet situationeel bekijken en daarbij rekening houden met de locatie en de omgeving van de steiger (bovenop colonne of in het tracé, en draaiende fabriek, gasplant of waterzuivering). Het bouwen van een steiger in de petrochemie (BRZO bedrijf) is een vak apart. Steigers worden veelal gebouwd op locaties met beperkte ruimte. Een steiger is vrijwel nooit standaard omdat er altijd wel een leiding of afsluiter in de weg zit. Een grote steiger met een loopvlak of werkvloer zonder niveauverschil is dan ook een zeldzaamheid. Het verlaten van een steiger d.m.v. een vluchtweg is makkelijker gezegd dan gedaan. Over hoeveel en of er vluchtwegen op een steiger gemonteerd moeten worden bestaat veel onduidelijkheid, omdat dit niet eenduidig vermeld staat in richtlijnen en/of wetgeving. Ik heb voor dit onderwerp gekozen omdat helaas enkele medewerkers van ons dit aan den lijve hebben moeten ondervinden in juli en december 2008. Toen was de enige vluchtweg springen! Gezien de beperkte hoogte zijn ze er zonder lichamelijke verwondingen vanaf gekomen. Er bestaat veel onduidelijkheid bij de steigerbouwfirma, de klant en de gebruiker over het goed toepassen van vluchtwegen. Het probleem van de huidige situatie is, doordat er vanwege het ontbreken van duidelijke richtlijnen, veel discussie ontstaat over het wel of niet monteren van een trappentoren of andere vluchtmogelijkheid. Tevens is er ook niet altijd de ruimte om dit te bouwen. 5. Wie is probleemeigenaar en heeft – positief - belang bij het onderzoek en is verantwoordelijk voor de verbetering; is er voldoende commitment vanuit het management voor het aanpakken van de probleemstelling?
Probleemeigenaar is SIP’s United, waarbij steigerbouw in de bouwfase en de schilder en isoleerder in de gebruiksfase. Uiteindelijk is de opdrachtgever altijd eindverantwoordelijk voor het werk dat hij uit laat voeren en is hiermee hoofd belanghebbende. Dit geldt voor SIP’s United en Shell Raffinaderij Nederland BV. De gebruiker van de steiger (dit kan iedereen zijn) hebben uiteraard ook belang bij het onderzoek. Zodoende kan de uitkomst van het onderzoek breed uitgedragen worden, zodat de industrie in een vergelijkbare situatie er zijn voordeel mee kan doen. Zowel SIP’s United en Shell hebben hun commitment uitgesproken betreffende dit onderwerp en onderzoek.
6. Een bondige beschrijving van het beoogde product (resultaat) van het onderzoek (bijvoorbeeld een ontwikkelde en uitgeteste methode of een advies). Sluit hierbij aan op de centrale onderzoeksvraag of probleemstelling (zie vraag 4).
Het beoogde resultaat omvat meerdere factoren: • Het creëren van duidelijkheid wat wel of niet beschreven staat over het toepassen van vluchtwegen op steigers. • specificeren wat de huidige risico’s zijn voor het werken op steigers m.b.t. vluchtwegen • Komen tot adviezen die de vluchtmogelijkheden voor het werken op steigers inzichtelijk en toepasbaar maakt voor wat betreft het aantal en type vluchtwegen. Kortom: creëren van duidelijkheid omtrent het gebruik van vluchtwegen op steigers. Tevens adviezen formuleren die leiden tot de mogelijkheid om de steigers in geval van calamiteit veilig te verlaten. 7. Wanneer dat in deze fase al mogelijk is geef dan kort aan hoe het beoogde resultaat kan worden bereikt (implementatievoorstel). Betrek hierbij de actoren die hierin een rol (zouden moeten) spelen: interne en eventueel externe actoren, bijvoorbeeld fabrikant, overheid, branche-organisatie). Beschrijf tevens kort hoe t.z.t. geëvalueerd of het gewenste doel is bereikt.
De uitkomst van het onderzoek wordt gepresenteerd aan het MT en de contracthouder van 35
Shell Raffinaderij Nederland BV. Omdat ik in mijn huidige functie de twee grootste steigerbouw- en isolatie bedrijven vertegenwoordig zal het rapport ook hier gepresenteerd worden. Afhankelijk van de uitkomst van het onderzoek is het wellicht mogelijk om het pakket maatregelen te implementeren in het BBS (Shell beheerssysteem) en de contractuele afspraken tussen Shell en SIP´s United. De interesse voor VSB en Bouwend Nederland (auteurs van richtlijn steigers) zal gedurende het onderzoek gepolst worden. De manier van Evalueren van het gewenste doel, is op dit moment nog niet duidelijk 8. Geef aan op welke wijze in het onderzoek een bredere oriëntatie wordt nagestreefd (oriëntatie bij een of meer andere bedrijven of in de literatuur).
Bredere oriëntatie wordt bereikt door het doen van: • Literatuuronderzoek (richtlijn steigers, bouwbesluit, Arbowet etc.) • Opvragen van procedures van andere BRZO bedrijven • Eventueel raadplegen van deskundigen VSB, Bouwend Nederland) • Gebruik maken van netwerk 9. Een helder plan van aanpak waarin de verschillende te zetten stappen in uw onderzoeksaanpak worden beschreven om tot het gewenste resultaat te komen. Bijvoorbeeld veldonderzoek, interviews, literatuurstudie. Geef daarbij een chronologische opsomming van de (deel)activiteiten.
Ik wil beginnen met het maken van de inhoudsopgave van de scriptie. Hieruit volgt dan het plan van aanpak (met de vrijheid hiervan af te wijken). • Inleiding o Probleemdefinitie opstellen o Onderzoeksvragen o Onderzoeksdoelen o Onderzoeksaanpak Onderzoek door middel van interviews en veldonderzoek Literatuuronderzoek o Planning • Afbakening • Wettelijk kader/richtlijnen • Definiëren “maatgevende situaties” • Onderzoeken oplossingsmogelijkheden /alternatieven • Wegen & beoordelen alternatieven • Opstellen verbetervoorstel • Indien mogelijk implementeren verbetervoorstel • Uitkomsten rapporteren in rapport (scriptie) • Presentatie aan partijen Sip’s United, Shell en overige geïnteresseerden • Presenteren / verdedigen scriptie aan PHOV 10. Een beschrijving van uw eigen rol bij het onderzoek.
Onderzoeksleider en auteur van rapportage
31 maart 2009 PHOV/Format scriptievoorstel
36
37
Bijlage 2 Onderzoeksvragen Deltalinqs Geachte collega’s, Graag zou ik me aan u voorstellen. Mijn naam is Vincent Grijfrath. Ik ben werkzaam als veiligheidskundige voor een samenwerkingsverband genaamd SIP’s United. SIP’s United is een samenwerking tussen twee grote steigerbouw- en isolatiebedrijven op de locatie Shell Pernis. Tevens werken voor SIP’s United 3 schilders- en conserveringsbedrijven. Voor SIP’s United ben ik aangesteld als hoofd KVM (Kwaliteit, Veiligheid en Milieu). Op dit moment zit ik in de afstudeerfase van de HVK opleiding aan de PHOV te Utrecht. Om de opleiding te kunnen afronden dient, zoals u allen ongetwijfeld weet, een eindscriptie te worden geschreven. Voor deze scriptie heb ik als onderwerp gekozen, dit is tevens de titel van het rapport, “vluchtwegen van steigers in een BRZO bedrijf”. Voor dit onderwerp heb ik gekozen omdat enkele medewerkers van ons de problematiek van vluchtwegen van steigers aan den lijve hebben moeten ondervinden. Tijdens een calamiteit was de enige vluchtweg springen! Dankzij de beperkte hoogte zijn ze er zonder lichamelijke verwondingen vanaf gekomen. Er bestaat veel onduidelijkheid bij de steigerbouwfirma’s, de klant en de gebruiker over het goed toepassen van vluchtwegen. Onderstaand een citaat uit mijn door de PHOV goedgekeurd scriptievoorstel. “Centrale vraagstelling is: Hoe moeten we omgaan met vluchtwegen van steigers in een BRZO bedrijf en moet er rekening gehouden worden met de verschillende soorten disciplines die werkzaamheden uitvoeren op de steiger? Moeten we vluchtwegen niet situationeel bekijken en hierbij rekening houden met de locatie (bovenop colonne of in het tracé) en de omgeving (draaiende fabriek, gasplant of waterzuivering). Het bouwen van een steiger in de petrochemie (BRZO bedrijf) is een vak apart. Steigers worden veelal gebouwd op locaties met beperkte ruimte. Een steiger is vrijwel nooit standaard omdat er altijd wel een leiding of afsluiter in de weg zit. Een grote steiger met een loopvlak of werkvloer zonder niveauverschil is dan ook een zeldzaamheid. Het verlaten van een steiger d.m.v. een vluchtweg is makkelijker gezegd dan gedaan. Over hoeveel en of er vluchtwegen op een steiger gemonteerd moeten worden bestaat veel onduidelijkheid, omdat dit niet eenduidig vermeld staat in richtlijnen en/of wetgeving. Het probleem van de huidige situatie is, doordat er vanwege het ontbreken van duidelijke richtlijnen, veel discussie ontstaat over het wel of niet monteren van een trappentoren of andere vluchtmogelijkheden. Tevens is er ook niet altijd de ruimte om dit te bouwen. Lopen de gebruikers van de steiger hierdoor niet een verhoogd risico in geval van een calamiteit? Het beoogde resultaat omvat meerdere factoren: • Het creëren van duidelijkheid wat wel of niet beschreven staat over het toepassen van vluchtwegen op steigers. • specificeren wat de huidige risico’s zijn voor het werken op steigers m.b.t. vluchtwegen • Komen tot adviezen die de vluchtmogelijkheden voor het werken op steigers inzichtelijk en toepasbaar maakt voor wat betreft het aantal en type vluchtwegen. Kortom: creëren van duidelijkheid omtrent het gebruik van vluchtwegen op steigers. Tevens adviezen formuleren die leiden tot de mogelijkheid om de steigers in geval van calamiteit veilig te verlaten”. Om een representatief beeld te schetsen van de problematiek en de risico’s in BRZO bedrijven heb ik uw hulp nodig. Graag zou ik willen weten of het door mij geschetste beeld herkend wordt in uw organisatie. Zo ja: • Welke risico’s zijn in uw organisatie m.b.t. vluchtwegen van steigers onderkend en geclassificeerd • Hebben in uw organisatie (bijna) ongevallen plaats gevonden op steigers en hebben vluchtwegen hier enige negatieve invloed op gehad • Zijn in uw organisatie procedures beschikbaar die deze risico’s beheersen. Indien ja, zou u deze procedure aan mij ter beschikking willen stellen Indien u verder nog informatie heeft die mij kan helpen bij mijn onderzoek houd ik me uiteraard aanbevolen. U kunt mij bereiken via
[email protected] of
[email protected]. Telefonisch ben ik te bereiken onder (privé) 06-19000615 of (overdag) 06-20575465 Met collegiale groet, Vincent Grijfrath
38
Bijlage 3 Storybuilder vallen van steigers
39
40
41
Bijlage 4 Enquête vluchtwegen bij steigers 1. Bent u bekend met de risico’s van de omgeving van uw werkplek (fabriek, inhoud leidingen etc.)?
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 2. Kijkt u voor aanvang van de werkzaamheden bewust naar de aanwezigheid van vluchtwegen bij steigers?
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3. Kijkt u voor aanvang van de werkzaamheden bewust naar de locatie(s) van vluchtwegen bij steigers?
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
4. Kijkt u voor aanvang van de werkzaamheden bewust naar het aantal vluchtwegen bij steigers?
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
5. Is de steiger doorgaans geschikt voor de uit te voeren werkzaamheden? Indien nee, waarom niet?
______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
42
6. Zorgt de constructie/locatie van de steiger weleens voor ongewone werkhoudingen (aankruisen)? Komt niet voor Zelden = maandelijks regelmatig = wekelijks Vaak = dagelijks 7. Wordt in geval van nood de vluchtmogelijkheid / vluchtsnelheid door de werkhouding op de steiger belemmerd (aankruisen)? Komt niet voor Zelden = maandelijks regelmatig = wekelijks Vaak = dagelijks
8. Is het soort vluchtweg (steigerladder) volgens jullie geschikt? Indien nee, wat zou een verbetering zijn en waarom? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 9. Hoe lang per dag werkt u gemiddeld op een steiger? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
10. Test u iedere dag uw H2S pieper? Ja Nee
11. Heeft u verder suggesties / opmerkingen die mij en u zouden kunnen helpen omtrent vluchtwegen van steigers? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
43
Bijlage 5 Uitwerking enquête 1 Bent u bekend met de risico’s van de omgeving van uw werkplek (fabriek, inhoud leidingen etc.)?
2 Kijkt u voor aanvang van de werkzaamheden bewust naar de aanwezigheid van vluchtwegen bij steigers?
Kijkt u voor aanvang van de werkzaamheden bewust naar de locatie(s) van vluchtwegen bij 3 steigers?
4 Kijkt u voor aanvang van de werkzaamheden bewust naar het aantal vluchtwegen bij steigers?
5 Is de steiger doorgaans geschikt voor de uit te voeren werkzaamheden? Indien nee, waarom niet?
Opmerking: Meer dan de helft van de ondervraagden geeft aan dat de steiger niet geschikt is voor de uitvoering van hun werkzaamheden. Als toelichting werd gegeven: • Steiger te hoog/laag • Steiger te kort op object of juist te veraf • Steiger is gebouwd voor discipline die voorafgaand heeft gewerkt
44
• Steiger zorgt voor oncomfortabele werkhoudingen en te weinig werkruimte • Werkruimte en vluchtwegen worden vaak belemmerd door leidingen 6 Zorgt de constructie/locatie van de steiger weleens voor ongewone werkhoudingen (aankruisen)?
7 Wordt in geval van nood de vluchtmogelijkheid / vluchtsnelheid door de werkhouding op de steiger belemmerd (aankruisen)?
8 Is het soort vluchtweg (steigerladder) volgens jullie geschikt? Indien nee, wat zou een verbetering zijn en waarom?
Opmerkingen: Als verbetering werd opgemerkt: • Trappen i.p.v. ladders • Bredere vluchtwegen • Leuningen aan ladders monteren • Toepassen van glijbanen • Alternatief voor trappentoren i.v.m stoten van de rug. De beperkte ruimte beperkt de vluchtsnelheid 9 Hoe lang per dag werkt u gemiddeld op een steiger?
10 Test u iedere dag uw H2S pieper?
45
11 Heeft u verder suggesties / opmerkingen die mij en u zouden kunnen helpen omtrent vluchtwegen bij steigers? De antwoorden varieerden van: •Steigers meer aanpassen aan de uit te voeren werkzaamheden •Klaphekjes voorzien van felle kleuren •Toepassen van signalering en markering in de vorm van borden of verlichting •Betere communicatie tussen opdrachtgever, werkvoorbereider en uitvoerenden
46
Bijlage 6 Overzicht van de in het onderzoek betrokken bedrijven Bedrijf / instelling
Contactpersoon Voorzitter Arbo Contactgroep: De heer Norbert van Duuren Via Deltalinqs: De heer Eric KERVEZEE SHE Coordinator Via Deltalinqs: De heer Robert Vermeul HSE-engineer Via Deltalinqs: De heer J.H.W.M. van den Heuvel Veiligheidskundige/Trainer Projectleider SHEQ Trainingen Adviseur: Mevrouw Rusman Process Safety Manager: De heer Jacques de Bruijn HSSE Manager: Alwie Halman QESH Manager site Geleen: De heer Olaf Derkx Veiligheidskundige De heer Jack Berkhout Veiligheidskundige De heer Lammert Meinema Inspecteur - specialist: Mevrouw Sandra Jaspers De heer Ron Maters Voorzitter Commissie Richtlijn Steigers: De heer Peter Rijnbeek Uitvoerder: De heer Gerrit van Heesch Uitvoerder: Theo van Rosmalen Uitvoerder: Cor Fijneman Business Unit Manager: De heer Stijn Staffhorst KVM Manager: De heer Nick Stubbe Project Manager: De heer Peter Wischhoff Veiligheidsfunctionaris HSEQ: Koos van Wanum Projectleider: Ruben Gonesh Veiligheidskundige: Gré van Zwienen Veiligheidskundige / steigerinspecteur: De heer Cor Slagter
47
