Aturcara Hari Pendaftaran Tingkatan 1 dan 4 MRSM Tun Ghazali Shafie 6 Februari 2017 ______________________________
7.45 pagi
:
Persediaan Hari Pendaftaran Pelajar
8.00 pagi
:
Pendaftaran Pelajar Tingkatan 1 dan 4
10.50 pagi :
Kaunter pendaftaran ditutup. Bagi ibu bapa yang belum mendaftar, boleh berbuat demikian selepas selesai majlis di dewan. Kaunter pendaftaran akan dibuka semula di pejabat.
11.00 pagi :
Majlis Bersama Pengetua - Aluan Pengerusi Majlis - Nyanyian lagu negaraku dan lagu mara - Bacaan doa - Ucapan YDP Badan MUAFAKAT MRSM TGS - Ucapan & Taklimat Pengetua - Taklimat homeroom Perjumpaan Homeroom akan berlangsung di kelas yang telah ditetapkan
Bersurai
PELAN LALUAN / PROSES PENDAFTARAN TINGKATAN 1 & 4 SESI 2016, MRSM TUN GHAZALI SHAFIE Rumah KetuaWarden
4
3
Aspuri
Parking Ibu Bapa
Dewan Selera / Surau
Aspura
Parking Ibu Bapa
Kuarters Guru
JALAN SEHALA
Padang
5
Blok Akademik Pejabat
Pondok Pengawal
Koperasi MRSM T.G.S
2
Kafeteria
Kaunter BSN
1 Dewan Sri Budiman
Parking Ibu Bapa
JALAN SEHALA
Pintu Masuk MRSM T.G.S
ALIRAN PROSES PENDAFTARAN PELAJAR 1) Ibu bapa meletakkan kenderaan di lokasi yang ditetapkan mengikut AJK lalulintas 2) Ibu bapa dan pelajar perlu menyelesaikan proses pendaftaran di Dewan Seri Budiman (1) 3) Ibu bapa perlu mengunjungi koperasi MRSM untuk mendapatkan keperluan asrama dan barang-barang MISRA (2) 4) Setelah selesai urusan di (A) dan (B) , ibu bapa boleh menghantar anak-anak ke aspura (3) / aspuri (4) 5) Ibu bapa boleh melakukan urusan pembukaan akaun BSN jika perlu (5)
CARTA ALIR PROSES PENDAFTARAN PELAJAR TEMPAT : DEWAN SERI BUDIMAN MULA
A B
C D
SEMAKAN Semakan surat tawaran, borang dan dokumen berkaitan
PENDAFTARAN Pendaftaran nama, homeroom, kelas dan nombor bilik
BORANG / FAIL Penyerahan dokumen dan borang yang telah dilengkapkan
SERAHAN RESIT Penyerahan resit bagi yang telah membuat bayaran
SELESAI
P/S : PARA IBU BAPA YANG MASIH BELUM MENJELASKAN YURAN, IBU BAPA BOLEH BERBUAT DEMIKIAN DI KAUNTER PEJABAT SETELAH SELESAI URUSAN DI DEWAN.
SETELAH SELESAI URUSAN PENDAFTARAN DI DEWAN, IBU BAPA DAN PELAJAR DIKEHENDAKI KE KEDAI KOPERASI UNTUK URUSAN PENERIMAAN UNIFORM MAKTAB DAN KEPERLUAN ASRAMA.
PELAN KEDUDUKAN MEJA DI DEWAN SERI BUDIMAN PADA HARI PENDAFTARAN PELAJAR TINGKATAN 1 DAN 4 2017 PENTAS
SUSUNAN KERUSI / TEMPAT DUDUK IBU BAPA
E
D
TING. 1
TING. 4
D
C
C B B PINTU MASUK
TANDAS (P)
TANDAS (L)
JURUHEBAH
SEMAKAN TINGKATAN 1 MULA F1
A
A SEMAKAN TINGKATAN 4
KAWASAN HADAPAN DEWAN
MULA F4
MRSM TUN GHAZALI SHAFIE SENARAI SEMAK FAIL PERIBADI PELAJAR TINGKATAN 1 & 4 TAHUN 2017 BIL
SENARAI DOKUMEN
LAMPIRAN
1
SURAT TAWARAN KEMASUKAN
2
SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN
3
LAPORAN KESIHATAN
4
SURAT KEIZINAN PEMBEDAHAN
5
MAKLUMAT PERIBADI
D (I,II,III,IV)
6
KEAHLIAN KOPERASI
E, E1
7
KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI
F
8
KEIZINAN RAWATAN & PEMBEDAHAN GIGI
G
9
SALINAN SURAT BERANAK PELAJAR
10
SALINAN KAD PENGENALAN PELAJAR
SEMAK (/)
CATATAN
A B, B1, B2 C
SALINAN KAD PENGENALAN IBU/BAPA/PENJAGA PELAJAR 11
SALINAN KEPUTUSAN UPSR / PT3
12
BUKU REKOD KESIHATAN
13
LAPORAN X-RAY
14
3 KEPING GAMBAR PELAJAR
15
RESIT BAYARAN PENDAFTARAN (RM333.00)
16
PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
17
TARAF KERAKYATAN
Disemak oleh Jawatankuasa Semakan Pendaftaran 2017
Tandatangan
:
Nama
:
Sila tulis nama & no. kp atau no. surat beranak di belakang gambar. Dibayar melalui PMD H Semak KP ibu atau bapa
Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa pendaftaran PERKARA a) Lampiran A b) Laporan Kesihatan c) Keizinan Pembedahan d) Maklumat Peribadi e) Keahlian Koperasi f) Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab g) Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi h) Permohonan Bantuan Kewangan
1
LAMPIRAN A B(1), B(2) C D E F G H
LAMPIRAN A (Sila bawa semasa melapor diri) SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN Kepada , Pengetua Maktab Rendah Sains MARA,
Saya (Nama Pelajar)................................................................................................................... No. Surat Beranak/No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... *MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ................. tingkatan ............. Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru.
Yang benar,
Disahkan oleh,
............................................................ (Tandatangan Pelajar)
....................................................... (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
............................................................ (Nama Pelajar)
........................................................ (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
Tarikh :....................................
Tarikh :.................................
*Potong yang tidak berkenaan
2
LAMPIRAN B
Bahagian Pendidikan Dan Latihan (Menengah) Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA, 21, Jalan Raja Laut, 50609 Kuala Lumpur Telefon : 03- 26915111 Fax : 03- 26911658 Kepada : ........................................................... ........................................................... ........................................................... LAPORAN KESIHATAN Perkara di atas adalah dirujuk. 2.
Dimaklumkan bahawa
No. S.B / K.P
telah ditawarkan memasuki Tingkatan
di MRSM Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan. 3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan melengkapkan Lampiran B(1) dan B(2). Lampiran B(1), B(2) dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa melaporkan diri. 4. Sebarang pembayaran tanggungjawab pelajar.
berkaitan
dengan
Sekian, terima kasih. Yang benar Pengarah Bahagian Pendidikan dan Latihan (Menengah) b.p. Ketua Pengarah MARA
3
pemeriksaan
kesihatan
ini
adalah
LAMPIRAN B (1)
LAPORAN KESIHATAN (Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan) NAMA PELAJAR (Huruf Besar): ALAMAT: TARIKH LAHIR:
NO. S. BERANAK / NO. K. P.
MRSM:
TINGKATAN:
TAHUN
Tandakan √ di petak berkenaan. YA 1.
Sudahkah anda ditanam cacar dengan sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir ditanam cacar.
2.
Adakah anda menghidap: a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk (pleurisy) atau penyakit paru-paru
TIDAK
CATATAN
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut c) Sakit saraf, gila atau gila babi d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat 3.
Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit batuk kering, gila atau gila babi?
4.
Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit yang teruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya.
5.
Adakah anda pernah mendapat rawatan doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?
Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Tandatangan Pelajar :
Disaksikan oleh :
Nama : Tarikh :
Tandatangan dan Cop Jawatan Pegawai Perubatan
4
LAMPIRAN B (2)
LAPORAN KESIHATAN PERINGATAN Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan di bawah ini. NAMA PELAJAR : NO. S.B. / NO. K.P. : 1.
a) Tinggi b) Berat badan
: :
2.
Pemeriksaan Penglihatan Mata: a) Tidak memakai cermin mata b) Memakai cermin mata c) Pemeriksaan dalam mata
3.
Pemeriksaan Telinga: a) Adakah telinga bernanah? b) Keadaan anak telinga c) Pendengaran
4.
Pemeriksaan Gigi
5.
Pemeriksaan Kerongkong
6.
Pemeriksaan Dada: a) Adakah sifat yang luar biasa? b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana yang lazim?
7.
Keadaan Jantung. a) Rentaknya (Rhythm) b) Bunyi di sebelah atas jantung c) Tempat berbunyi di sebelah atas jantung d) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya?
8.
Nadi a) Berapa kadar denyutnya? b) Apa-apa tanda perubahan urat nadi?
9.
Tekanan Darah a) Systolic b) Diastolic
cm kg : mata kiri : mata kiri :
5
mata kanan mata kanan
10.
Adakah kembang: a) Hati b) Kura-kura c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut
11.
Pemeriksaan Air Kencing a) S. Gravity b) Albumin c) Gula
12.
Hernical Orifices
13.
Pemeriksaan urat saraf a) Keadaan sentak lutut b) Keadaan sentak buku lali c) Keadan sentak tapak kaki d) Adakah sama besar anak mata e) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan jauh? f) Adakah apa-apa kecacatan atau kehilangan pancaindera atau anggota badan (kaki, tangan dll)
14.
Lain-lain (nyatakan)
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.
Tandatangan : Nama
:
Cop Jawatan : * Potong mana yang tidak berkenaan.
6
LAMPIRAN C
KEIZINAN PEMBEDAHAN Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ................................................... Kelas: ............................................................ Homeroom: ................................................... Penasihat: .....................................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri) Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga): No. Kad Pengenalan (Ibu/Bapa/Penjaga): Nama Penuh (Pelajar): No. S. Beranak / No. K. Pengenalan (Pelajar): Alamat Rumah:
Nombor Telefon:
(R) (Bimbit)
Saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak jagaan* saya menjalani pembedahan yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ........................................... (yang berkenaan) atau wakilnya. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini. Tandatangan: (Ibu/Bapa/Penjaga) Nama
:
Tarikh
:
(Saksi)
* Potong yang mana tidak berkenaan.
7
LAMPIRAN D Lekatkan Gambar Terbaru Ukuran Pasport
MAKLUMAT PERIBADI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: .......................... Kelas: ................................... Homeroom: .......................... Penasihat: ............................
(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga dan dibawa bersama pada hari pendaftaran) BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI A.
Maklumat Pelajar: 1. Nama Penuh: 2. Alamat Rumah: 3. No. Telefon (R) :
B.
4. No. K.P.:
5. No. S. Beranak :
6. Jantina:
7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir:
9. Tempat Lahir :
Maklumat lbu/Bapa/Penjaga: B.1.
BAPA
1. Nama
:
2. No. Telefon Bimbit : 3. No. K.P.:
4. Tempat Lahir :
5. Keturunan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan :
10. No. Telefon Pejabat :
B.2.
IBU
1. Nama
:
2. No. Telefon Bimbit : 3. No. K.P.:
4. Tempat Lahir :
5. Keturunan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan :
10. No. Telefon Pejabat :
8
B.3.
PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)
1. Nama
:
2. Alamat Rumah : 3. No. Telefon: (R) :
(No. Telefon Bimbit) :
4. No. K.P.:
5. Tempat Lahir :
6. Keturunan :
7. Agama :
8. Pekerjaan :
9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :
C. Adik-beradik (termasuk pelajar)
Bil.
Nama
Umur
Persaudaraan
BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN a.
Berat:..........
kg.
b.
Tinggi: ................cm.
c.
Pantang/Allergy (jika ada) :
d.
Lain-Lain (jika ada) :
9
Pekerjaan/Sekolah
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah BIL
NAMA SEKOLAH
TAHUN MASUK
TAHUN KELUAR
B. Keputusan Peperiksaan UPSR Matapelajaran Bahasa Melayu (Penulisan)
PMR Gred
Matapelajaran
Bahasa Melayu (Kefahaman)
Bahasa Melayu Bahasa Inggeris
Bahasa Inggeris
Matematik
Matematik
Sains
Sains
Sejarah Pendidikan Islam Kemahiran Hidup Pendidikan Seni Bahasa Arab Lain-lain (nyatakan) ................................................... ................................................... ..................................................
10
Gred
BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS a)
Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila berlaku kecemasan.
PENAMA 1 1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan :
4. Alamat Rumah : 5. No. Tel :
6. Pekerjaan : 7. Alamat pejabat :
PENAMA 2 1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan :
4. Alamat Rumah : 5. No. Tel :
6. Pekerjaan : 7. Alamat pejabat :
b)
Pengakuan Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.
(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga) Tarikh :..................................
* Potong yang mana tidak berkenaan
11
LAMPIRAN E
KEAHLIAN KOPERASI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: Kelas: Homeroom: Penasihat: (Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melapor diri) Nama Penuh :................................................................................................................................... No. Kad Pengenalan / No. Surat Beranak :..................................................................................... Alamat Rumah: ................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Nombor Telefon: (R)............................................ Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM .................................... Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit. Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.
Tandatangan Pelajar: ............................................ Tarikh : ............................................
NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.
12
Lampiran E (1) PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN) Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab : ................................ Kelas: ......................................... Homeroom: ................................. Penasihat: ..................................
Saya (nama) no. kad pengenalan (tambahan) sebanyak
memohon untuk membeli saham koperasi unit bernilai RM 1.00 seunit.
Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham yang saya pohon.
Tandatangan Pelajar :.............................................................. Tarikh : ...........................................
13
LAMPIRAN F
KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... Kelas:
...............................................
Homeroom: ............................................... Penasihat:
...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri) Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: ......................................... Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): .................................................................................... No. Kad Pengenalan: ................................................................. Alamat Rumah: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Nombor Telefon:
(R)................................................. (Bimbit)................................................
Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakantindakan yang sewajarnya.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)*
(Tandatangan saksi)
Tarikh : .......................................
Nama : .............................................. No. KP : ............................................. Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.
14
LAMPIRAN G
KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... Kelas:
...............................................
Homeroom: ............................................... Penasihat:
...............................................
(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga* dan dibawa semasa pelajar melapor diri) Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... No. Kad Pengenalan/Surat Beranak: ......................................... Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): .................................................................................... No. Kad Pengenalan: ................................................................. Alamat Rumah: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Nombor Telefon:
(R)................................................. (Bimbit)................................................
Bahawa saya lbu/Bapa/Penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak/anak jagaan* saya menjalani rawatan dan pembedahan gigi yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau/dan kata putus pihak hospital tempatan dan yang mana dipersetujui oleh Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ..................................... (yang berkenaan) atau wakilnya. Saya juga memberi izin untuk sebarang langkah pembedahan selanjutnya atau yang lain sebagaimana yang didapati perlu bagi pembedahan tersebut di atas dan memberi bius umum atau pelali bahagian tempat atau lain-lain bagi apa-apa jua tujuan ini.
(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)*
(Tandatangan saksi)
Tarikh : .......................................
Nama : .............................................. No. KP : ............................................. Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.
15
LAMPIRAN H BKM01
BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN MAKTAB RENDAH SAINS MARA
Untuk Kegunaan Pejabat 1. Tarikh terima :
2. Lengkap / tidak lengkap
3. Jumlah Pendapatan Keluarga :
4. WC :
5. Tarikh kuatkuasa :
WS :
PERINGATAN 1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan 2.
Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.
3.
Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.
4.
Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :
5.
a.
Slip gaji terkini jika bekerja makan gaji.
b.
Surat pengesahan pendapatan sebulan jika tidak makan gaji.
c.
Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.
d.
Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.
Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.
A.
MAKLUMAT PELAJAR
1.
NAMA:
2.
NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :
3.
NO. MAKTAB :
5.
HOMEROOM :
7.
MRSM :
4. TARIKH DAFTAR :
6. TING :
16
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA * (Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar) 1. NAMA : 2.
NO. KAD PENGENALAN :
3.
ALAMAT RUMAH :
4.
NO. TELEFON :(R )
5.
PEKERJAAN :
6.
PENDAPATAN SEBULAN : RM
7.
NAMA MAJIKAN :
8.
ALAMAT MAJIKAN :
9.
NO. TELEFON MAJIKAN :
(HP)
-
.
0
-
0
-
10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
.
0
0
C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN
JENIS HARTA 1
Hasil Tanah
2
Rumah Sewa
3
Lain-Lain (Nyatakan)
ANGGARAN PENDAPATAN SEBULAN BAPA / PENJAGA
IBU
a. b. c. D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA* Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar NAMA
UMUR
HUBUNGAN
1 2 3 4 5 6 *Potong yang tidak berkenaan 7 8 9 10 11 12 *Potong yang tidak berkenaan
17
NAMA SEKOLAH
BIAYAAN/BIASISWA
E.
MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA
1.
Sebab tinggal dengan penjaga :
2.
Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :
F.
PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*
Saya
bapa / penjaga* kepada
Pelajar
dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.
G.
PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*
Saya dengan ini mengesahkan bahawa Encik/Puan* telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini. Tandatangan :
Tarikh :
Nama : No. Kad Pengenalan :
Cop Jawatan :
Nota : 1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji. 2. Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.
H.
MAKLUMAT IBU
PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.
1.
NAMA :
2.
NO. KAD PENGENALAN :
3.
ALAMAT RUMAH :
*Potong * Potong yang tidak berkenaan
18
(sambungan maklumat ibu) -
4.
NO. TELEFON :(R )
5.
PEKERJAAN :
6.
PENDAPATAN SEBULAN : RM
7.
NAMA MAJIKAN :
8.
ALAMAT MAJIKAN :
9.
NO. TELEFON MAJIKAN :
10.
JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM
J.
PENGAKUAN IBU
-
(HP)
.
0
0
.
0
0
Saya
ibu kepada
pelajar
dengan ini sesungguhnya
mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.
Tandatangan ibu :
K.
Tarikh :
PENGESAHAN MAKLUMAT IBU Saya dengan ini mengesahkan bahawa Puan
telah memberikan maklumat
yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.
Nama : No. Kad Pengenalan :
Cop Jawatan
Nota : 1.
Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN jika bekerja makan gaji.
2.
Pekerjaan selain makan gaji, seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan kategori A.
19
