Univerzita Karlova v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Katedra biologických a lékařských věd
ATOPICKÝ EKZÉM – LÉČEBNÉ METODY (diplomová práce)
Vedoucí katedry: PharmDr. Petr Jílek, CSc. Vedoucí diplomové práce: PhDr. Zdeňka Kudláčková, Ph.D. Externí konzultant práce: MUDr. Michal Bělobrádek
Hradec Králové, 2010
Jana Hamerníková
1
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně s použitím uvedené literatury a zdrojů informací, které jsem v práci řádně označila.
V Hradci Králové, 27.4. 2010
……………………………
2
Poděkování
Děkuji paní PhDr. Zdeňce Kudláčkové, Ph.D. a panu MUDr. Michalu Bělobrádkovi za jejich ochotu, trpělivost a pomoc při odborném vedení.
3
OBSAH ABSTRAKT ..................................................................................................................... 6 ABSTRACT...................................................................................................................... 7 SEZNAM ZKRATEK ...................................................................................................... 8 1.
ÚVOD..................................................................................................................... 10
2.
CÍL .......................................................................................................................... 11
3.
KŮŽE...................................................................................................................... 12
3.1. Pokožka (Epidermis)....................................................................................... 12 3.2. Škára (Corium) ............................................................................................... 13 3.3. Podkoží (Tela subcutanea).............................................................................. 13 4. CHARAKTERISTIKA........................................................................................... 15 5.
VÝSKYT ................................................................................................................ 17
6.
ETIOPATOGENEZE ............................................................................................. 19
7.
RIZIKOVÉ FAKTORY (PŘÍČINY) ...................................................................... 22
7.1. Genetické vlivy ............................................................................................... 22 7.2. Psychosomatické vlivy ................................................................................... 22 7.3. Hormonální vlivy............................................................................................ 22 7.4. Podnebí ........................................................................................................... 23 7.5. Alergeny.......................................................................................................... 23 7.5.1. Potravinové alergeny.............................................................................. 24 7.5.2. Inhalační alergeny .................................................................................. 25 7.5.3. Kontaktní alergeny.................................................................................. 26 7.6. Bakterie, kvasinky .......................................................................................... 26 7.6.1. Bakterie................................................................................................... 26 7.6.2. Kvasinky.................................................................................................. 27 8. FORMY .................................................................................................................. 29 8.1. Forma kojenecká............................................................................................. 31 8.2. Forma dětská................................................................................................... 32 8.3. Forma u dospívajících a dospělých................................................................. 33 9. KOMPLIKACE ...................................................................................................... 37 10. DIAGNOSTIKA..................................................................................................... 44 10.1. Anamnéza ................................................................................................... 44 10.2. Klinický obraz............................................................................................. 46 10.3. Pomocná vyšetření ...................................................................................... 48 10.3.1. Epikutánní testy....................................................................................... 48 10.3.2. Mykologické vyšetření............................................................................. 49 10.3.3. Laboratorní screening ............................................................................ 49 10.3.4. Histologické vyšetření............................................................................. 49 10.3.5. Alergologické vyšetření........................................................................... 49 10.3.6. Prick - testy ............................................................................................. 49 10.3.7. Expoziční testy ........................................................................................ 50 10.3.8. Vyšetření na fokální infekci..................................................................... 50
4
10.3.9. Další pomocná vyšetření......................................................................... 50 11. LÉČBA ................................................................................................................... 51 11.1. Léčba zevní ................................................................................................. 54 11.1.1. Odpařující (vysychané) obklady ............................................................. 55 11.1.2. Sreje ........................................................................................................ 58 11.1.3. Koupelová léčba - balneoterapie............................................................ 58 11.1.4. Antiseptické roztoky ................................................................................ 60 11.1.5. Zásypy ..................................................................................................... 61 11.1.6. Tekuté pudry ........................................................................................... 61 11.1.7. Pasty........................................................................................................ 62 11.1.8. Masti, krémy, linimenta .......................................................................... 63 11.2. Léčba fyzikální ........................................................................................... 84 11.3. Léčba vnitřní ............................................................................................... 87 11.3.1. Antihistaminika ....................................................................................... 87 11.3.2. Kortikosteroidy ....................................................................................... 88 11.3.3. Imunosupresiva ....................................................................................... 89 11.3.4. Imunomodulancia ................................................................................... 91 11.3.5. Inhibitory leukotrienů ............................................................................. 91 11.3.6. Léčba sekundární infekce........................................................................ 92 11.3.7. Další léky ................................................................................................ 93 11.4. Léčba alternativní ....................................................................................... 94 12. PREVENCE (ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL) ........................................................... 99 12.1. Úprava jídelníčku........................................................................................ 99 12.2. Šetrná hygiena........................................................................................... 100 12.3. Kosmetika ................................................................................................. 101 12.4. Mytí nádobí............................................................................................... 101 12.5. Oblečení .................................................................................................... 102 12.6. Úprava domácího a pracovního prostředí ................................................. 102 12.7. Předcházení výraznějšímu přehřátí ........................................................... 103 12.8. Psychoterapie ............................................................................................ 103 13. DISKUZE ............................................................................................................. 104 14. ZÁVĚR ................................................................................................................. 109 15. POUŽITÁ LITERATURA ................................................................................... 110
5
ABSTRAKT Autor: Jana Hamerníková Název: Atopický ekzém – léčebné metody Diplomová práce Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové Obor: Farmacie
Cíl: Cílem této diplomové práce je formou rešerže dostupné tuzemské i zahraniční literatury analyzovat dosavadní poznatky týkající se kožního onemocnění atopického ekzému a věnovat se možným způsobům léčby tohoto onemocnění.
Hlavní poznatky: V naší práci popisujeme základní charakterizaci zdravé kůže, definici, výskyt, etiopatogenezi, rizikové faktory, formy, komplikace, diagnostiku, léčbu a správnou životosprávu u atopického ekzému. Léčba je rozdělena převážně na vnější, fyzikální, vnitřní a alternativní. Základní přístup k léčbě atopického ekzému musí být vždy individuální a komplexní tj. vhodně zvolená léčba a dodržování správné životosprávy. Základem je vždy léčba vnější, kterou lze kombinovat u těžších případů s léčbou vnitřní či fyzikální. Alternativní medicína má využití spíše okrajové.
Závěr: Atopický ekzém je nevyléčitelné kožní onemocnění. Vhodně zvolenou léčbou a správnou životosprávou se snažíme pouze tlumit projevy a snižovat četnost relapsů onemocnění.
6
ABSTRACT Autor: Jana Hamerníková Title: Atopic dermatitis – therapeutic methods Thesis Charles University in Prague, Faculty of Pharmacy in Hradec Králové Specialization: Pharmacy
Objective: The aim of this thesis is available through a search of both domestic and foreign literature to analyze the current knowledge regarding the skin disease atopic eczema and to look at possible ways to treat this disease.
Main findings: In our work, we describe the basic characterization of healthy skin, definition, incidence, etiopathogenesis, risk factors, forms, complications, diagnosis, treatment and proper diet in atopic eczema. The treatment is divided mainly on the external, physical, internal and alternative. The basic approach for the treatment of atopic eczema should always be individual and complex that is appropriate for your treatment and respect of good lifestyle. The treatment is always external, which can be combined with more severe cases of internal or physical therapy. Alternative medicine is the use of more marginal.
Conclusion: Atopic eczema is incurable skin disease. Properly selected the correct therapy and lifestyle we are trying to dampen only the symptoms and reduce the frequency of relapse.
7
SEZNAM ZKRATEK AE
atopický ekzém
bal.
přísada do koupele (balneo)
crm.
krém (cremor)
CD 8
diferenciační antigen T lymfocytů – cytotoxické
CD 41
diferenciační antigen
CD 81
diferenciační antigen
DNA
deoxyribonukleová kyselina
drm.
kožní podání (dermaceutical)
EAP
ekzém akční plán
E. coli
Escherichia coli
GRβ
glukokortikoidní receptor β
HLA
hlavní histokompatibilní systém (human leukocyte antigen)
HSV
herpes simplex virus
HT receptory
serotoninové receptory
HVLP
hromadně vyráběné léčivé přípravky
IgE
imunoglobulin E
IL
interleukin
INF γ
interferon γ
IPLP
individuálně připravované léčivé přípravky
IVIG
intravenózní imunoglobulin
KI
kontraindikace
KO
klinický obraz
kys.
kyselina
liq.
tekutina
MK
mastná kyselina
MLST
multi locus sekvenční typizace
mRNA
mediátorová ribonukleová kyselina
MRSA
meticilin rezistentní izoláty Staphylococcus aureus
MSSA
meticilin citlivé izoláty Staphylococcus aureus
MSCNS
multi citlivý koagulačně negativní Staphylococcus aureus
MRCNS
multi rezistentní koagulačně negativní Staphylococcus aureus
8
NLC
nanolipidový komplex
NÚ
nežádoucí účinky
ODN
oligodenukleotid
ORL
nosní, ušní, krční (otorinolaryngologie)
o/v
olej ve vodě
PCR
polymerázová řetězová reakce
pH
míra kyselosti či zásaditosti roztoku
por. csp. dur.
tvrdá tobolka k vnitřnímu užití (capsula dura)
por. csp.mol.
měkká tobolka k vnitřnímu užití (capsula mollis)
por. tbl. flm.
potahovaná tableta k vnitřnímu užití (tabuletta filmo obducta)
por. tbl. nob.
tableta k vnitřnímu užití (tabuletta)
PRIST
paper radio – immno – sorbent test
PUVA
kombinace psoralenu a ultrafialového záření A
QAL
kvalita života
RAST
radio - allegro – sorbent test
sir.
sirup (sirupus)
sol.
roztok (solutio)
SPINK
serin proteázový inhibitor
TCls
lokální inhibitory kalcinurinu
TCSs
lokální kortikosteroidy
Th 1
pomocný T lymfocyt skupiny 1
Th 2
pomocný T lymfocyt skupiny 2
TIM
lokální imunomodulátory
TK
tlak krve
TNF
tumor nekrotizující faktor
ung.
mast (unguentum)
UV
ultrafialové záření
UV A
ultrafialové záření A
UV B
ultrafialové záření B
úč. látka
účinná látka
v/o
voda v oleji
9
1. ÚVOD Kůže patří mezi největší orgány lidského těla a vytváří účinnou bariéru mezi organismem a prostředím (Proksch et al., 2008). Atopický ekzém je onemocnění charakterizované poruchou kožní bariéry a s ní spojené poruchy signalizace. Jedná se o multifaktoriální chorobu, kde jsou přítomny abnormity imunologické, lokálně kožní a neurohumorální (Benáková, 2008). Jedná se o nevyléčitelné kožní onemocnění a pouze správně zvolenou léčbou a dodržováním životosprávy můžeme zmírnit projevy a četnost relapsů. Toto onemocnění nepatří mezi život ohrožující. Téměř vždy však přináší jistá omezení v běžném životě a často má negativní dopad na kvalitu života pacientů.
10
2. CÍL Cílem této práce bylo sestavit a uspořádat poznatky týkající se kožního onemocnění atopického ekzému. Nejprve jsme charakterizovali onemocnění, zejména jeho výskyt, etiopatogenezi, rizikové faktory, formy, komplikace, diagnostiku a dodržování správné životosprávy. Podrobněji jsme se věnovali vnější, fyzikální a vnitřní léčbě.
11
3. KŮŽE Kůže patří mezi největší orgány lidského těla a vytváří účinnou bariéru mezi organismem a prostředím (Proksch et al., 2008). Plní funkci: ochrannou, sekreční, metabolickou, regulační, senzorickou, imunologickou, depotní a psychosociální (Štorek a kol., 2008).
3.1.
Pokožka (Epidermis)
Je povrchová vrstva kůže, její tloušťka je různá podle místa těla a podle věku (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Tato vrstva je tvořena především buňkami keratinocyty, melanocyty, Langerhansovými a Merkelovými buňkami (Štorek a kol., 2008). Povrch je krytý ochranným filtrem typu emulze olej - voda, která obsahuje řadu účinných a ochranných látek převážně enzymy a imunoglobuliny (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Základní části epidermis jsou: -
stratum basale - jedná se o nejhlouběji uloženou vrstvu
-
zóna bazální membrány
-
stratum spinosum - v její nejsvrchnější vrstvě se začíná tvořit keratin (kožní produkt)
-
stratum granulosum - dochází zde ke vzniku zrohovatělé pevné tzv. obálky (cornified) (Štorek a kol., 2008), obsahující filaggrin, loricrin, involucrin a trichohyalin (Ogg, 2008)
-
stratum lucidum - přechod mezi nezrohovatělou epidermis a stratum corneum
-
stratum corneum (Štorek a kol., 2008) - hlavní funkcí je regulace propustnosti vody. Skládá se z buněk korneocytů spojených pomocí korneodesmosomů (Proksch et al, 2008). Korneocyty obsahují lipidy, volné mastné kyseliny, ceramidy, fosfolipidy a cholesterol. U lidí s atopickým ekzémem je tato vrstva porušena a dochází k nadměrným ztrátám vody a silnějšímu pronikání exogenních látek (Ogg, 2008).
12
3.2.
Škára (Corium)
Je střední vazivová vrstva kůže, obsahuje 3 základní druhy buněk - fibroblasty, histocyty a mastocyty. Její části jsou: -
stratum papillare - jsou v něm uloženy kličky kapilár
-
stratum reticulare - obsahuje kožní adnexa, potní a mazové žlázy, vlasy, nehty a cévy většího průsvitu, dále nervová zakončení a nervové receptory. Zde také nacházíme histiocyty a makrofágy.
3.3.
Podkoží (Tela subcutanea)
Je nejhlubší vrstvou kůže (Štorek a kol., 2008). Nacházíme zde řídké pojivo vyplněné tukovými lalůčky. Má význam posunovací a spojovací složky mezi kůží a svalovými fasciemi. Je izolátorem tepla, chrání před mechanickými insulty a má funkci metabolickou.
Zvláštnosti dětské kůže Kůže je tenčí, tím je lépe prostupná pro mikrobiální infekci a snadněji zranitelná. Dětská kůže obsahuje oproti kůži dospělých až o 80% více vody, je vláčnější a měkčí. Vodní hospodářství rohové vrstvy má velký význam pro vznik dermatóz. Zvýšenou suchost kůže můžeme najít např. u atopického ekzému. Basální vrstva kůže představuje ochrannou bariéru proti pronikání UV záření. Tvorba pigmentu melaninu je u dětí snížená, proto jsou děti na UV záření citlivější. Čím mladší dítě, tím více pronikají UV paprsky do kůže a vyvolávají zánětlivou reakci. Normální kůže u dospělých je kyselá – pH je 4,2-5,6. Kyselý kožní plášť chrání před pomnožením mikrobů. U novorozenců je pH vyšší - 5,75-6,42.
13
Kožní choroby mohou být vyvolány působením zevních vlivů či zakotveny geneticky (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Obr. č. 1: Struktura kůže (www.google.cz)
Obr. č. 2: Vlevo obrázek zdravé kůže, vpravo obrázek atopické kůže (www.google.cz)
14
4. CHARAKTERISTIKA Atopický ekzém (AE) je svědivé, chronicky se opakující, zánětlivé kožní onemocnění. Synonyma jsou: atopická dermatitida, endogenní či konstitutivní ekzém a názvy, již spíše historické: prurigo Besnier, neurodermitis disseminata (Benáková, 2008), eczema infantile a eczema flexurarum. Spor o nomenklaturu lze zjednodušit na otázku, zda použít název atopický ekzém nebo atopická dermatitida. V angloamerické a jiné světové literatuře převládá název atopická dermatitida, u nás se držíme obvykle názvu atopický ekzém (Novotný a kol., 1993). Název je odvozen z řeckého slova „atopos“ – zvláštní nebo cizí, čili označuje něco, co nefunguje správně (Čapková, 2005/06). Také odkazuje na nemoci, které jsou dědičné. Pojem „dermatitida“ znamená zánět kůže. Další pojem, který je dobré si objasnit je „ekzém“. Jedná se obecný termín pro mnoho typů kožních zánětů, například zánět numulární, kontaktní a jiné. Pojmem atopický ekzém se tedy rozumí soubor tří typicky konkrétnějších podmínek, vyskytujících se na jedné osobě - ekzém, alergie, astma (Atopická dermatitida, www.medicinet.com). Společnými rysy pro všechny projevy AE jsou chronický průběh, pruritus (svědění), xeróza (suchá pleť) a dermatitida (Benáková, 2008). Obecně se jedná se o multifaktoriální chorobu s přítomností abnormit imunitních, genetických, metabolických, infekčních a neuroendokrinních. Výsledkem souhry těchto faktorů je porucha bariérové funkce kůže, jejímž následkem dochází ke zvýšeným ztrátám vody, častým kožním infekcím, svědění, xeróze, lichenifikaci (ztluštění pokožky), zarudnutí, otoku, praskání, vytékání tekutiny, vzniku krust a odlupování. Následkem svědění, mají pacienti často problémy se spánkem, jsou unavení, rozmrzelí, podráždění. U dětí může docházet ke zhoršení školního prospěchu či dokonce vyřazení z kolektivu, u dospělých pak k zhoršené pozornosti v práci. Celkově dochází ke snížení kvality života pacienta (Krakowski et al., 2008).
15
Nověji se také u AE začíná prosazovat název: atopický ekzém - dermatitis syndrom. Ten se pak dělí na alergický (IgE asociovaný a neasociovaný) a nealergický. V tomto pojetí se názvem eczema atopicum označují pouze IgE - asociované varianty (Bělobrádek, 2010).
16
5. VÝSKYT Jedná se o velmi časté celosvětové onemocnění. Prevalence celkového výskytu ve světě je 13-37%. Ve střední Evropě okolo 10% (Benáková, 2008). U celkové populace v Evropě zaujímá AE 3% dospělé populace, 12% dětí předškolního věku a 16% dětí mladší 4 let (Čapková, 2005/06). Pokud se atopický ekzém vyskytuje u obou rodičů, je pravděpodobnost výskytu u dítěte až 81%, pokud se vyskytuje jen u jednoho a druhý má astma nebo sennou rýmu je pravděpodobnost - 59%, pokud se AE vyskytuje jen u jednoho a druhý nemá žádné respirační onemocnění, je pravděpodobnost výskytu o něco nižší - 56% (Špičák a Panzner, 2004). K velmi podobným hodnotám pravděpodobného výskytu AE dospěli i jiní autoři. Uvádí se, že se jedná o autosomálně dominantní dědičnost. Vše svědčí pro polygenní a multifaktoriální dědičnost s prahovým efektem. To znamená, že k spoluúčasti genů přistupují vnější provokační vlivy. Pokud se jedná o postižení podle pohlaví, převládá v celku mírně ženské pohlaví (Novotný a kol., 1993). Některé zdroje však uvádějí, že výskyt je rovnocenný (Špičák a Panzner, 2004). V dětském věku je však postiženo více pohlaví mužské (Novotný a kol., 1993). Nárůst prevalence neustále přibývá, díky změnám domácího, pracovního a obecně životního prostředí i životního stylu. Uplatňuje se převaha pobytu ve městech, v uzavřených prostorách, změny stravování, barviva a jiná aditiva v potravě, vyšší promořenost infekcemi, industrializace, chemizace, automobilizmus, větší výskyt plevelů na neudržovaných trávníkových plochách, prašnost, roztoči, plísně v bytech a další (Benáková, 2003). Atopický ekzém se může projevit takřka v každém věku. U 70% pacientů vzniká do 6 roku života. Nejčastěji však v kojeneckém věku, zpravidla do 3 měsíců (Benáková, 2008). U většiny, asi u 50% takto nemocných, vymizí do 2. roku života (Bělobrádek,
17
2010), u jiných později a přibližně u 6% přetrvává do dospělosti. U 10% pacientů začíná až přímo v dospělosti. Obecně mají také osoby s atopickým ekzémem přibližně 2,5x vyšší riziko vzniku alergické rinokonjuktivity a téměř 5x vyšší riziko astmatu. Do 3 let se u 28% pacientů objeví senzibilizace na alergeny, do puberty pak u 60-80% (Benáková, 2008). Atopický ekzém je často doprovázen komplikacemi jako jsou - senná rýma, astma, infekce virové a bakteriální (dle studie byla prokázána přítomnost bakterie Staphylococcus aureus až u 90% pacientů) (Kim et al., 2009), potravinová alergie a jiné. Dle studie ve Španělsku byl atopický ekzém spojen ze 72% s jiným alergologickým onemocněním. Průměrný věk pacientů byl 1 rok a 4 měsíce. U 58% případů se jednalo o idiopatický AE a u 42% byl spojen se senzibilizací na alergeny. V této studii byl také prokázán nárůst výskytu AE oproti předchozímu období (Aragones et. al., 2005).
18
6. ETIOPATOGENEZE Jak již bylo řečeno výše, jedná se o onemocnění multifaktoriální s přítomností abnormit imunologických, neurohumorálních a lokálně kožních. Výsledkem jsou pak poruchy kožní bariéry a s ní spojené poruchy signalizace a odchylky nespecifické imunity, tedy nealergické jevy (Benáková, 2008). Příčinou atopie nejsou primárně alergeny, ale odlišná reaktivita atopiků, kdy významnou roli hraje vrozená dispozice (Jílek, 2002). Ztenčená epidermální bariéra potom přispívá ke zvýšenému vstřebávání alergenů a mikrobiální kontaminaci (Benáková, 2008). Po překonání nespecifické epidermální bariéry je antigen zpracován Langerhansovými buňkami a ve spádové lymfatické uzlině prezentován nativním lymfocytům T. Při diferenciaci subtypu Th 2 dochází k uvolnění cytokinů, které stimulují produkci antigen specifického IgE. To pak zajišťuje senzibilizaci žírných buněk, eozinofilů, Langerhansových buněk a monocytů (Špičák a Panzner, 2004). Jiné typy buněk se také zapojují do procesu a to keratinocyty a B buňky (Krachtik, 2008). Od tohoto okamžiku se antigen stává alergenem (Špičák a Panzner, 2004). Při opakovaném střetu s alergenem je výsledkem klinická symptomatologie atopie např. atopický ekzém. Dále následuje změna genu pro těžké řetězce imunoglobulinů izotopový přesmyk. Po tomto přesmyku začíná lymfocyt B tvořit protilátky – imunoglobuliny E, G, A, které ovšem reagují se stále stejným antigenem. Přesmyk dává relativně častěji vznik IgE. U atopiků jsou tyto koncentrace 10-100x vyšší než u neatopiků. U akutního AE dochází k vychýlení Th 2 cytokinů jako jsou IL - 1 a TNF. U chronického AE pak k vychýlení Th 1 cytokinů jako jsou IL - 5, IL - 12, IL - 18 (Krakowski et al, 2008). Zvýšená produkce IgE a Th 2 je spíše sekundárním důsledkem (Benáková, 2008). Někdy se AE rozlišuje na „extrinzitní“ související se senzibilizací IgE (Štorek a kol., 2008) a také zvýšenými hladinami IL - 4, 5, 13 (Benáková, 2008). Vyskytuje se
19
přibližně u 70-80% atopicků. A dále na „intrinzitní“, bez zvýšené koncentrace IgE a Th 2 cytokinů, ale se zvýšeným INF γ (Štorek kol., 2008). Pokrok v molekulárně biologických a genetických vyšetřovacích metodách přinesl překvapivé výsledky. U AE se vyskytuje snížený profil ceramidů (jedna z hlavních složek
stratum
corneum),
vysoká
koncentrace
kožních
proteáz
(hlavně
u
Staphylococcus aureus) a mutace genů pro filaggrin (Benáková, 2008). Obr. č. 3: Následek vrozené enzymatické poruchy v epidermis (www.google.cz)
Filaggrin, involucrin, loricrin, trichohyalin jsou součástí tzv. obálky (Ogg, 2008). Významným objevem pro genetickou predispozici AE byla mutace genu, který tyto látky kóduje. Tento gen je lokalizován na chromozomu 1q21. Ve studii byla zkoumána genová exprese tohoto genu na kůži s lézí a bez ní. Závěr studie zněl, že deregulovaná zvýšená exprese přispívá k chronickým kožním lézím. Vypnutí stresové reakce může být považováno za cíl při léčbě kožních lézí u AE (Jarzab et al., 2009). Obr. č. 4: Genetická porucha kódování chromozomů (www.google.cz)
20
Hladina filaggrinu, loricrinu a involucrinu je také regulována pomocí IL - 4 a IL - 3, ty vedou k jejich snížení. V kontrastu s tím INF - γ hladinu filaggrinu zvyšuje. Důležitou roli také hrají stafylokokové superantigeny, které mohou usnadnit prezentaci keratinocytů alergenům, a tak opět snížit jejich hladiny. Další faktor, který může přispívat k AE je Nethertonův syndrom. Je způsoben ztrátou funkce mutací v LEKTI, která kóduje serin proteázový inhibitor (SPINK 5). Ten je považován za důležitý při kontrole lipidů a bílkovin. Polymorfismy v SPINK 5 byly spojeny s AE. Deregulace serin proteázy může vést ke zvýšení korneodesmosomů a down - regulaci těsné lamelové sekrece. Výsledkem je pak snížení propustnosti a antimikrobiální bariérové funkce (Ogg, 2008).
21
7. RIZIKOVÉ FAKTORY (PŘÍČINY) Jako spouštěcí mechanismy se uplatňuje řada faktorů: na prvním místě jsou iritativní vlivy vnějšího prostředí, infekce – převážně respirační, ale také kolonizace kůže stafylokoky, psychosomatické vlivy, kontaktní alergeny, sezónní a klimatické podmínky, potravinové a hormonální vlivy (Benáková, 2008), genetické podmínky, ale i hygiena (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info).
7.1.
Genetické vlivy
Jedná se především o rodinnou anamnézu související s kódováním filaggrinu na chromozomu 1q21, ale i 3q21, 16q, 17q25, 20p a 3p26. Všechny tyto geny kódují cytokiny. Další příčinou může být enzymatická porucha v epidermis – vrozený snížený profil ceramidů.
7.2.
Psychosomatické vlivy
Právě stres nebo psychická zátěž byly klasifikovány jako nejdůležitější spouštěcí faktory AE (Schmitt et al., 2008). Stres může také významně zhoršit projevy již vzniklého AE (Krachtik, 2008). Častá je také u atopiků určitá emoční labilita a menší odolnost na psychickou zátěž. Na straně druhé se může vyskytovat i nadprůměrná inteligence (Bělobrádek, 2010). Nedávná studie ukázala, že látky snižující stres výrazně přispěly ke zlepšení AE. Jedná se o agonisty serotoninu na 5 HT receptorech. Podávanou látkou byl tandospiron citrát v dávce 30 mg/den po dobu 4 týdnů (Kawana et al., 2010).
7.3.
Hormonální vlivy
Například menstruace, těhotenství, období po porodu – mohou vést ke zlepšení, ale také ke zhoršení atopického ekzému (Bělobrádek, 2010).
22
7.4.
Podnebí
Lidé s AE špatně snášejí jak vysoké teploty, tak extrémní zimu. Suchá atmosféra zvyšuje xerózu. Slunce zase zvyšuje pocení a tím pádem svědění. Tyto vnější faktory působí jako dráždivé podněty (Krachtik, 2008).
7.5.
Alergeny
Příčinou rozvoje atopického ekzému může být cokoliv, ve velké míře to jsou však alergeny. Ty můžeme rozdělit do základních skupin: -
potraviny
-
inhalační alergeny - prach, pyly, srst zvířat, peří, roztoči
-
kontaktní alergeny - kovy, chlorovaná voda, parfémy Výsledkem jsou odchylky:
-
imunitní - alergie - zde se uplatňuje IgE podporovaný typ přecitlivělosti, kde alergeny působí jako spouštěcí dráždivé faktory. Výsledkem je nepřiměřená odpověď organismu na antigenní podněty.
-
kožní - neschopnost kůže vázat vodu a tudíž celkové snížení funkce kůže, jako bariéry organismu
-
nervové - svědění, citlivost, dráždivost (Benáková, 2003) Existují přesvědčivé důkazy, že alergická reakce na environmentální problém, má
výraznou roli v patogenezi AE. Histologie AE sdílí mnoho rysů s klasickou alergickou přecitlivělostí. Přibližně 80% jedinců s AE má specifické IgE rozpoznávající jednoho či více alergenů. Četné studie zjistily přítomnost alergen - specifických CD 41 a CD 81 T buněk v periferní krvi a v lézích na kůži u postižených osob. Proto je také velice důležité pro léčbu snížení imunitního systému pacienta s AE (Ogg, 2008).
23
Dělení alergenů: 7.5.1. Potravinové alergeny Tento druh alergie se v souvislosti s AE převážně uplatňuje u malých dětí - hlavně v období kojeneckém, méně často u dospělých. Může se projevovat nejen vznikem ekzému, ale i astmatickými obtížemi, rinitidou, konjuktivitidou a urtikárií, někdy i průjmy, zvracením a nechutenstvím (Bělobrádek, 2010). Příčinou kojenecké formy je alergická reakce na některé složky potravy, nejčastěji mateřské, či kravské mléko. Malé děti (0-6 měsíců) mají nezralý imunitní systém. Díky snížené funkci trávicí soustavy nejsou bílkoviny dostatečně štěpeny a to způsobuje, že se do střeva dostává velké množství potenciálních antigenů. Imunitní systém střevní sliznice pak na takovou záplavu reaguje alergickou reakcí. Výsledkem je kožní ekzém na citlivých místech, jako jsou - kožní záhyby, lopatky, zápěstí, kolena, paty, posléze na ploskách nohou, prsa, záda, ruce, obličej. Co se týče léčby - jako prvotní je potřeba rozpoznat alergen a eliminovat ho. Dále je možno začít podávat ochranné bakteriální kultury, vápník asi 200 mg denně, nukleotidy, či rybí tuk. Je - li dítě kojeno je první variantou přísná dieta pro matku (vyloučení kravského mléka, kořeněných jídel a dalších). Druhou variantou je vysadit kojení a použít pro dítě umělou výživu. U většiny dětí AE spontánně vymizí po několika týdnech či měsících. Vysvětlujeme to dozráním trávicích funkcí žaludku, dvanáctníku a imunitního systému. Nedojde-li ke zlepšení, hrozí možnost, že si tělo vytváří alergeny samo a tudíž se bude jednat o celoživotní AE – to je pravděpodobné u větších dětí a dospělých (Piskač, 2009). U dospělých je častá senzibilizace, např. na kravské mléko, citrusové plody, vejce, ořechy, mandle, kakao, čokoládu, mák, ryby, kiwi, rajčata, celer, petržel, některá koření, přísady do potravin – aditiva (Bělobrádek, 2010) a mořské plody.
24
Byla provedena dvouletá studie na universitě v Litvě, která zkoumala význam dietoterapie na klinický průběh AE u 154 dětí ve věku od 6 - ti měsíců do 18 - ti let. Byly jim provedeny kožní testy s cílem určit potravinové alergeny a dále hodnocení závažnosti průběhu. Také jim byl předložen speciální dotazník, který pomohl určit gastrointestinální problémy jako - bolest břicha, nevolnost, zvracení, průjem, zácpa, říhání atd. Po stanovení hlavních alergenů byla každému dítěti individuálně přidělena dieta. Důležité pro dietu bylo také zachování správné výživné hodnoty pro dítě. Výsledkem bylo, že u 62,8% vyrážka úplně vymizela. U dětí, které trpěly těžkou formou AE, klesl významně počet léků, které musely užívat. Touto studií bylo dokázáno, že správnou dietou se dají projevy AE plně dostat pod kontrolu, nebo alespoň snížit počet užívaných léků pacienty (Rokaite et al., 2009).
7.5.2. Inhalační alergeny Prach: příčinou přecitlivělosti na prach bývají nejčastěji v něm obsažení roztoči, chlupy a šupinky kůže domácích zvířat Pyly: zdrojem jsou trávy, byliny i stromy Peří: vytváří příznivé podmínky pro množení roztočů, a proto jsou v současné době, např. peřiny z peří vyměňovány za materiály jako je molitan, duté vlákno a jiné Srst zvířat: obsahuje prach i roztoče Roztoči: živí se šupinkami odumřelé lidské kůže; alergii způsobují jejich exkrementy i jejich odumřelá těla Plísně: jejich pomnožení napomáhají teplé a vlhké prostory; často jsou součástí vzduchu, s kterým jsou do těla vdechovány (Bělobrádek, 2010)
Inhalační alergeny jsou tedy také významně zapojeny do etiopatogeneze AE. Děti často tráví více času venku, což zvyšuje expoziční čas. Ozón, benzen, částice sazí, oxidu dusičnatého, oxidu siřičitého, částice těžkých kovů jako je nikl, měď a arsen - to
25
vše je obsaženo ve vzduchu. Je známo, že tyto látky působí na respirační cesty dráždivě a prozánětlivě. Ve studii na rizikové faktory AE uvedlo 62% dětí ze 603, pobyt ve vzdálenosti menší než 300 metrů od hlavní silnice, což ukazuje, že vysoká expozice látkám znečišťujícím ovzduší se také může významně podílet na rozvoji AE (Dei - Cas and Acuña, 2008).
7.5.3. Kontaktní alergeny Jedná se především o přecitlivělost na kovy (hlavně přezky u hodinek, náramky, mince), parfémy, chlorovanou vodu a jiné. Z kovů se nejčastěji jedná o nikl. Obecně kontaktní alergen představuje hapten, který tvoří s bílkovinami kůže kompletní antigen, který je předkládán Langerhansovými buňkami T lymfocytům. Tyto buňky se pak aktivují a množí se. Část se zapojí do reakce v kůži a část se uplatní při pozdějším kontaktu s alergenem (Jílek, 2002).
7.6.
Bakterie, kvasinky
Dalšími rizikovými faktory je výskyt bakterií a kvasinek u pacientů s AE. 7.6.1. Bakterie Staphylococcus aureus - jeden z nejvýznamnějších faktorů přispívající k rozvoji atopického ekzému. Vyskytuje se až u 90% pacientů. Produkuje bakteriální toxiny, které se mohou uplatňovat jako tzv. superantigeny. Tyto toxiny pak způsobují klasické hnisavé infekce, především však nepřetržité dráždění (Kim et al, 2009). Nedávno bylo prokázáno, že superantigeny mohou usnadnit keratinocytovou prezentaci alergenu CD 41 T buněk. Keratinocyty tak mohou představovat cíl pro infiltrující T lymfocyty, což může vést ke smrti keratinocytů a další bariérové dysfunkci (Ogg, 2008).
26
Byla provedena řada studií, za účelem zjistit, které kmeny S. aureus jsou typické pro kůži pacientů s AE. Například studie: Kim et al. v roce 2009. Studie se zúčastnilo 42 pacientů, ve věku 11-43 let. Vzorky byly získány z ekzematózních lézí metodou kontaktní desky. Kultivace probíhala na agaru po dobu 48 hodin při 30ºC. Kolonie byla barvena pomocí Gramova barvení. Cílem bylo zjistit, zda existují určité klony S. aureus, které kolonizují kůži pacientů s AE. Pro tento účel byly zkoumány nově vyvinuté typizace. Byla provedena spa (lázeňská) typizace, multi - locus (sekvenční) typizace (MLST) a toxin genová typizace. Pomocí PCR metody byly izoláty klasifikovány jako meticilin - citlivé (MSSA), meticilin - rezistentní (MRSA), meticilin - citlivé koaguláty negativní stafylokoky (MSCNS) a meticilin - rezistentní stafylokoky koagulaza negativní (MRCNS). Byla také hodnocena závažnost postižení bariérové funke kůže a ztráty vody. Výsledkem byl nález 165 izolátů S. aureus u 83,3% pacientů. Z celkového počtu 36 kmenů S. aureus bylo u pacientů nalezeno 14 sekvenční typů a 20 lázeňských, což dokazuje velkou heterogenitu genetického složení S. aureus. Toxin genové zkoušky ukázaly převahu enterotoxinu (spa) a toxin 1 - byly zjištěny u 35 kmenů a dále pak např. exofoliativ toxin byl nalezen u 2 kmenů. Studie ukázala, že nejrozšířenější typ u pacientů s AE je MLST (Kim et al., 2009).
7.6.2. Kvasinky Nejvýznamnější je rod Malassezia – jedná se o velmi složitý organismus. Nejčastějšími typy vyskytující se u pacientů s AE je M. furfur (dříve známá pod jménem Pityrosporum ovale), globosa, restricta, sympodialis a obsuta. Tato kvasinka vytváří na pokožce různé druhy povlaků. U atopiků nalezneme buď jejich zvýšený počet, nebo i odlišné druhy.
27
Je však obtížné určit přesné počty nebo druhy neboť: 1) studie používají různé metody odběrů vzorků 2) studie používají odlišné kultury na růst kvasinek in vitro 3) řada studií použije spíše kvalitativní než kvantitativní mikrobiologické metody, takže je obtížné posoudit intenzitu kolonizace kůže 4) studie byly provedeny na celém světě a jejich proměnlivé výsledky se mohou skutečně odrážet v různých populacích Během studií bylo zkoumáno hlavně: rozsah plátů (porovnávací studie v Japonsku a Kanadě), druhy kvasinek (pomocí rozdílných růstových médií) a jejich variabilita. Součástí bylo také srovnání Malassezie s Candidou, Staphylococcem, Streptococcem a Trichophitonem. Na podkladě studií se také ukázalo, že zvýšenou senzitivitu mají ke kvasince lidé s astmatem a rhinokonjuktivitou. Nejčastější je četnost výskytu kvasinky u dospívajících, vlivem zvýšené funkce mazových žláz. Jejich kolonizace Malassezií zhoršuje dysfunkci kožní bariéry a usnadňuje pronikání antigenů pokožkou. V reakci na husté osídlení kvasinkou produkují keratinocyty T helpry a jsou aktivovány cytokiny, chemokiny a buňkami prezentující antigen. To vede ke zvýšenému přílivu leukocytů do kůže a zvýšení zánětu. Během tohoto procesu jsou také aktivovány B – buňky, což má za následek zvýšení IgE, IL - 4 a 5. Hlavní strategií je v těchto případech léčba ketoconazolem, itraconazolem, tacrolimem a ciclopiroxolaminem (Darabi et al., 2009).
28
8. FORMY Formy atopického ekzému jsou velice pestré a proměnlivé. Liší se morfologicky, lokalizací, věkem, stadiem (Benáková, 2003) a asociací se slizničními a intermitentními procesy (Novotný a kol., 1993). Rozvoj je podmíněn následujícími faktory (některé spolu úzce souvisejí): -
genetická dispozice
-
regulační odchylky imunitních mechanizmů
-
přítomnost bakterie Staphylococcus aureus
-
porušená bariérová funkce epidermis (Benáková, 2003)
Klinický obraz je mnohotvárný a také velice proměnlivý. Řada autorů proto navrhuje různá diagnostická kritéria. Nejčastěji jsou v literatuře citována kritéria dle Hanifina a Rajky. Abychom mohli potvrdit diagnózu, musí mít pacient alespoň tři velká a čtyři nebo více malých kritérií. Často jsou také používána rozšířená „kritéria tisíciletí“. Kritéria viz. diagnostika (Čapková, 2005/06). Společnými rysy pro AE jsou: chronický průběh, pruritus (je obtěžující příznak, bývá obvykle navečer a v noci, může vést k emocionální labilitě, depresím, úzkosti i nespavosti), xeróza a dermatitida. Ve většině případů se AE projeví lokalizací na krku, zápěstí, zákolenních jamkách a na nártech. Průběh bývá obvykle sezónní se zlepšováním v létě a zhoršováním na podzim a na jaře (Benáková, 2008). Členění atopického ekzému: -
podle věku: forma – kojenecká, dětská, dospívajících a dospělých
-
podle morfologického obrazu: forma – ekzematózní, lichenifikovaná, pruriginózní, seboroická, numulární, dishydrotická, folikulární, smíšená a erythrodermatická
29
-
podle stadia: forma akutní, subakutní, chronická
-
podle lokalizace: obličej, ruce, ohybové části, místa vlhké zapářky, hýždě, ušní boltce, okolí úst, ústní koutky, vulva, palce kojenců, nehtové valy, nehty a diseminovaný výskyt
-
podle asociace s jinými procesy: alergické astma, granulační faryngitida, senná rýma, senná horečka, dásňová hyperplazie, alergický zánět spojivek, zánět intestinálního traktu, ledvin nebo jater (Novotný a kol., 1993) Souhrnně - dle doby výskytu, typu a lokalizace se AE rozděluje do 3 klasických
forem – forma kojenecká, dětská a forma u dospívajících a dospělých (Čapková, 2005/06). Jednotlivé formy na sebe často navazují (Bělobrádek, 2010), nezřídka také některé formy chybí. Obr. č. 5: Lokalizace výskytu atopického ekzému (www.google.cz)
30
8.1.
Forma kojenecká
Začátek nemoci se obvykle objeví kolem 2-4 měsíce života (Benáková, 2008), méně často později. Přibližně u 50% pacientů v pozdějším věku, zpravidla do 2.roku života vymizí. Podle charakteru lze rozlišit typ suchý a exsudativní. Suchý bývá spíše u hubených dětí, exsudativní u dětí pastózních. Suchý typ má vždy horší průběh (Novotný a kol., 1993). Projevy bývají spíše akutního charakteru – svědivé výsevy puchýřků na tvářích a ve vlasech, které se mohou rozšířit na celý trup, popřípadě přejít i na mokvané plochy, které se později pokrývají krustami (strupy). Krusty nacházející se na obličeji se nazývají crusta lactea neboli lidově ouročky (Bělobrádek, 2010). Příznakem je výrazné svědění, které nutí k dalšímu škrábání a tím podporuje ještě větší svědění. Příčinou kojenecké formy je často alergická reakce na některé složky potravy z důvodu nezralého imunitního systému dětí do 6 měsíců stáří. Výsledkem je kožní ekzém na citlivých místech, jako jsou - kožní záhyby, lopatky, zápěstí, kolena, paty, plosky, prsa, záda, ruce, obličej. Obr. č. 6: Forma kojenecká, lokalizace na tvářích, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 7: Forma kojenecká, lokalizace na tvářích, obr. vpravo (www.google.cz)
31
Obr. č. 8: Forma kojenecká, lokalizace na krku, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 9: Forma kojenecká, lokalizace na trupu a hlavičce, obr. vpravo (www.google.cz)
8.2.
Forma dětská
Dětská forma atopického ekzému postihuje převážně děti předškolního a školního věku. Ekzém se stěhuje z obličeje na místa typická pro tuto fázi a to převážně do loketních a zákolenních jamek, na šíji, krk, místa kolem kotníků, nárty a zápěstí. Na zápěstí bývají často patrné známky zhrubění a popraskání kůže. Mohou být také postižena
oční
víčka
a
okolí
úst
(Atopický
ekzém,
kožní
onemocnění,
www.potravinova-alergie.info). K mokvání zde nedochází často, jde spíše o suché chronické projevy, někdy až zdrsnění a ztluštění kůže – lichenifikaci, (Bělobrádek, 2010) s občasnými akutními fázemi (zčervenání a svědění). Mezi chronické projevy také patří olupování kůže a občasné praskliny (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). Vzácně se v této fázi pozoruje tzv. pulpitis sicca - degenerativní dermatitida bříšek posledních článků prstů, když se jedná o chodidla - dermatosis plantaris juvenilis. Při ichtyotické
kůži bývají někdy zvýrazněny dlaňové a chodidlové linie
(hyperlineární dlaně a chodidla), kolem úst vznikají pseudo - Parrotovy rýhy a pod dolními víčky záhyby Dennieho a Morgana (Novotný a kol., 1993).
32
Zvratovým pro toto období pro je začátek školní docházky či puberta, kdy se průběh zmírňuje nebo nastává dlouhodobá remise – až u 75% atopiků (Benáková, 2008). Obr. č. 10: Forma dětská, lokalizace na loktu, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 11: Forma dětská, lokalizace na krku a tvářích, obr. vpravo (www.google.cz)
Obr. č. 12: Forma dětská, lokalizace na bradě a krku (www.google.cz)
8.3.
Forma u dospívajících a dospělých
AE začíná asi u 10 - ti % pacientů až v dospělém věku. Místa postižení kůže jsou stejná jako u dětské formy - lokty, kolena, zápěstí, ramena, ale navíc bývá postižena i kůže obličeje a krku (Hercogová, 2007). Tato forma se však může ojediněle vyskytovat i na očních víčkách, na ušních boltcích, kolem úst, na
33
prsních bradavkách či v oblasti genitálu (Bělobrádek, 2010). Projevy obvykle více svědí, anebo jde pouze o izolované projevy (Benáková, 2008). Výjimečně dochází k rozsevu ekzému na celý kožní povrch tzv. erytrodermie, která se projeví výrazným zánětlivým zarudnutím po celém těle. K svědění často dochází při zarudnutí kůže, ale také v teple nebo při rozčílení (Hercogová, 2007). V porovnání s předchozí formou, bývá ještě větší přeschlost a olupování ekzémových míst, někdy i jejich popraskání (Bělobrádek, 2010). Průběh atopického ekzému bývá často různě komplikovaný a to alergiemi, pylovou rýmou, zánětem spojivek, astmatem, průjmy, impetiginizací či bakteriálními nebo virovými chorobami (Hercogová, 2007). I v dospělém věku existuje období okolo 40-50 let, po kterém intenzita onemocnění slábne. I když aktivní projevy ustoupí, suchost kůže s různými projevy je celoživotní (Benáková, 2008).
U závažně postižených se mnohdy také vyskytují vedlejší kožní a slizniční příznaky, mezi které patří například: -
exkoriace (jsou způsobené škrábáním)
-
cheilitis sicca (vzniká vlivem nadměrného olizování rtů)
-
určitá bledost kůže v obličeji
-
ungus lucidi (lesklost a vyhlazení nehtů)
-
deformity nehtů (Bělobrádek, 2010)
-
prořídlé či ztenčené obočí, někdy také mizí tzv. Herthoghovo znamení (Novotný a kol., 1993)
-
Dennieho - Morganovy linie, tj. výraznější infraorbitální kožní záhyby
-
pseudo - Parrotovy rýhy, tj. výraznější kožní záhyby kolem úst (Bělobrádek, 2010)
-
celkově sušší kůže
-
větší náchylnost ke svědění
34
-
periorbitální pigmentace – halonové oči (Novotný a kol., 1993)
Obr. č. 13: Forma u dospívajících a dospělých, lokalizace na zádech, obr. vlevo (www.google.cz) Obr. č. 14: Forma u dospívajících a dospělých, lokalizace v zákolenních jamkách, obr. vpravo (www.google.cz)
Obr. č. 15: Forma u dospívajících a dospělých, lokalizace na rukách (www.google.cz)
Často se také vyskytují i frustní (Benáková, 2008), neboli lokalizované (Čapková, 2005/06) formy AE, které postihují izolovaně jen některé části těla jako jsou: ruce, hýždě, rty, koutky úst, perorální, perinazální, retroaurikulární a infraaurikulární partie, oční víčka, prsní bradavky, vulvu či scrotum (Benáková, 2008).
35
Obr. č. 16: Izolovaná forma u dospívajících a dospělých – oko (www.google.cz)
Obr. č. 17: Izolovaná forma u dospívajících a dospělých – ploska nohy (www.google.cz)
Obr. č. 18: Izolovaná forma u dospívajících a dospělých – okolí rtů (www.google.cz)
36
9. KOMPLIKACE Mezi nejčastější komplikace u atopického ekzému patří náchylnost k infekcím, převážně bakteriálním, virovým (Bělobrádek, 2010) a mykotického typu. Důvodem je, že se u atopiků netvoří v keratinocytech dostatek antimikrobiálních peptidů - defenzinů. Mezi další komplikace patří astma (u 43%), senná rýma (u 25%), alergie, virové bradavice (Špičák a Panzner, 2004), ale také lichenifikace, ichtyosis, keratosis pilaris, cheilitis sicca, Dennieho - Morganovy linie, pseudo - Parrotovy rýhy, deformity nehtů, kopřivka a jiné (Atopická dermatitida, www.medicinet.com ). Mezi řídké komplikace patří glaukom, keratokonus a odchlípení sítnice (Benáková, 2008). Mezi nejčastější komplikace AE patří: Eczema impetiginisatum (Impetiginizace): vzniká vlivem sekundární bakteriální infekce, spíše jen na mokvajících ekzémových místech (Bělobrádek, 2010). Původcem je Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes a další. Často se vyskytuje v dětských kolektivech. Na kůži vznikají puchýřky, které následně praskají a vytvářejí krusty (Patologie kůže, www.fingerland.cz). Eczema coxsaccium: superinfekce virem coxsackie Eczema orfatum: superinfekce virem orf – ecthyma contagiosum (Novotný a kol., 1993) Eczema herpeticum: nebezpečná je také diseminace herpes simplex viru do obrazu eczema herpeticum (Benáková, 2008 ). Toto onemocnění postihuje nejčastěji rty, nos a genitál. S oblibou také recidivuje ve stejné oblasti. Původcem je herpes simplex (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net) – buď z vlastního ložiska nebo od jiného jedince, majícího tuto infekci (Bělobrádek, 2010). Onemocnění začíná nejprve lehkými příznaky – zvýšenou teplotou, bolestmi hlavy a v místě výsevu pocitem napětí a svědění. Na zarudlé kůži se pak vysévají puchýřky,
37
různé velikosti, zpočátku čiré, postupně se kalí a praskají. Následně vznikají krusty, které asi po týdnu odpadnou a zanechají mírné zarudnutí nebo hyperpigmentaci. Dalšími komplikacemi tohoto onemocnění může být postižení oka ulceracemi, keratokonjuktivita a iridocyklitida. Při
terapii
se
převážně
používá
acyklovir
v masti
(Anatomie
kůže,
www.skola.czechian.net). Eczema tineatum: nejčastěji rubrofycie Eczema excoriatum: vzniká z rozškrábání Eczema vaccinatum: může vzniknout po očkování proti neštovicím (Novotný a kol.,1993) Eczema moluscum (Moluscum contagiosum): původcem této nemoci jsou pox viry. Infekce se přenáší buď přímým stykem s nakaženou osobou nebo věcí, která byla kontaminována nemocným. Postihuje děti do 10 let. Projevem je polokulovitá dobře ohraničená papulka velikosti špendlíkové hlavičky až čočky s centrální vkleslinou. Obsahuje perleťovou hmotu. Častým místem výskytu je genitál, obličej, krk a trup. Terapie se provádí abrazí ostrou lžičkou (Anatomie kůže, www.skola.czechian.net). Byla provedena studie ve Španělsku na četnost výskytu moluscy. U více jak poloviny pacientů byla shledána osobní anamnéza AE. Z toho vyplývá, že AE je častým rizikovým faktorem pro moluscu (Monteagudo et al., 2009).
Eczema verrucatum: jedná se o infekční onemocnění, způsobené karyotropními humánními papilomaviry. Přenos je opět buď přímým kontaktem s infikovanou osobou nebo předmětem, ale také tzv. autoinokulací. Špičaté kondylomy anogenitálních bradavic patří k nejčastěji přenosným chorobám.
38
Terapie je často svízelná. Může být také rozdělana na: -
chirurgickou
-
medikamentózní - lokální - kyselina salicylová, mléčná, popř. krém s ureou, lokální leptadla např. s obsahem kyseliny trichloroctové, dusičné, mravenčí, či vypalování dusíkem - systémová - při defektu buněčné imunity nebo u závažných stavů – např. podání izoniplexu nebo retinoidu
-
alternativní - např. sugesce (Dastychová, 2007)
Obecně platí, že při velkém rozsahu AE na dlaních a ploskách nohou je jednoznačně vhodná pracovní neschopnost, což může významně snížit kvalitu života pacientů (Benáková, 2008).
Další komplikace AE: Acne necrotisans miliaris capitis: hemoragické krusty z rozškrábání v kapiliciu Lymphadenophatia dermatophatica: zánětlivé zbytnění lymfatických uzlin (Novotný a kol., 1993 )
Astma bronchiale a alergická pylová rýma: udává se, že u dětí s AE dojde ke vzniku alergické pylové rýmy nebo astma bronchiale u 50-75%. Asi 33% dětí má ve věku 6 let astma. U dospělých pacientů s AE se astma vyskytuje u 50% a asi u 40% pylová rýma (Špičák a Panzner, 2004). Alergie často postupuje od AE a potravinové alergie, přes rýmy až v průduškové astma. AE je tedy rizikovým faktorem pro astma. Platí to zejména tehdy, když se AE vyskytuje v souvislosti s pozitivní rodinnou anamnézou, senzibilizací na alergeny a zvýšenými hladinami IgE (Barberio et al., 2008).
39
Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, které je spojeno s hyperaktivitou průdušek, bronchokonstrikcí a zvýšenou produkcí hlenu. U pacientů s genetickou predispozicí a atopickým ekzémem je zvýšené riziko vzniku této choroby. Akutním projevem astmatu je záchvatovitý kašel a zvýšená produkce hlenu, pískoty při dýchání a dušnost. Při pozdě odhaleném astmatu hrozí riziko přestavby dýchacích cest s proliferací buněk a změna funkce hladké svaloviny. Výsledkem je pak ireverzibilní astma s trvalými doživotními následky s léčbou. Akutní astmatický záchvat je život ohrožující stav a nelze ho nikdy podceňovat, proto je také našim cílem astma včas odhalit a zabránit rozvoji těžkého astmatu z lehkého (Vlček, 2008). Jak již bylo řečeno, AE je rizikovým faktorem pro rozvoj astmatu, otázkou však zůstává, zda může být astma rizikovým faktorem pro rozvoj AE. Byla provedena studie, které se zúčastnilo 745 dětí v rozmezí 6 až 9 let. Studii dokončilo 692 dětí. Všichny děti měly astma bronchiale – dle astmatu byly rozděleny na skupinu intermitentní (57%) a perzistentní (43%). Pacienti měli mít také pozitivní kožní testy na jeden či více aeroalergenů. Žádné z dětí nesmělo trpět AE nebo potravinovou alergii. Výsledkem studie bylo, že u 20% dětí se během devíti let vyvinul AE, z čehož u 35% byl mírný, u 51% střední a u 14% těžký. Tento výsledek je v současné době předmětem debaty. Nevede tak k jednoznačné odpovědi na to, zda je astma rizikovým faktorem pro rozvoj AE (Barberio et al., 2008).
Alergie: potravinové - viz.výše - jsou méně časté v dospělém věku (Benáková, 2008) - pokud se však objeví, hrozí také - zkřížená alergie - pyl - potravina - př.:* pyl břízy, lísky, olše (časný jarní pyl) + jádrové ovoce, kořenová
40
zelenina, ořechy, peckové ovoce * pyly trav a obilnin (čeleď lipnicovité) + rajčata, paprika, peckové ovoce, arašídy, kiwi atd. * byliny (čeleď lipnicovité, pozdní letní pyl) + veškerá kořenová zelenina, koření, heřmánek, ovoce peckové a jádrové,kiwi atd. ambrózie + banán, meloun, okurka, cuketa, heřmánek, celer atd. - klinické projevy jsou většinou mírné - orální alergický syndrom svědění sliznice dutiny ústní, mírně oteklé rty, může však dojít i k závažné reakci jako je otok hrdla, dušnost a pokles TK (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info)
kontaktní - v důsledku porušené bariérové funkce pak dochází ke kontaktní iritaci a též sekundární kontaktní senzibilizaci, především na nikl inhalační - viz. zkřížená alergie
Díky alergiím jsou pro pacienty s AE nevhodné profese jako: kadeřník, kožešník, krejčí, kuchař, lékař, malíř, obráběč kovů, pekař, uklízečka, zahradník, či dělník v gumárenském, dřevařském, textilním a kožedělním průmyslu (Benáková, 2008).
Oční
komplikace:
AE
bývá
spojen
s alergickou
(rino)konjuktivitou,
blefarokonjuktivitou, atopickou nebo vernální keratokonjuktivitou, očním herpes simplex, keratokonusem, kataraktou nebo odchlípením sítnice (Špičák a Panzner, 2004). Těžký AE je často spojen s urputným svěděním a to i v oblasti obličeje. Výsledkem je pak jeho poškrábání a odření.
41
Byla provedena studie hodnotící oční komplikace u indických dětí. Jedná se o jedinou studii svého druhu. Studie se zúčastnilo 100 dětí ve věku 1-14 let s AE. Bylo provedeno vyšetření víček, rohovek a spojivek u pacientů. Výsledkem bylo – u 43% pacientů byly nalezeny oční abnormality. Z nich pak u 37,2% byl nález pouze na spojivkách a u 20,9% nález na spojivkách a víčkách. U pacientů s nálezem na víčkách byl u 16 nález blefaritidy a u 2 zbývajícíh došlo ke ztrátě řas a ekzému očních víček. Dokonce byly nálezy šedého zákalu a onemocnění rohovky. Žádný z pacientů neměl keratokonus nebo odchlípení sítnice. Byla také zjištěna statisticky významná souvislost mezi menšími kritérii AE – jako je palmární hyperlinearita, kombinace xerózy, Dennieho – Morgano liniemi a přítomností očních změn (Kaujalgi et al., 2009).
Ichtyosis vulgaris: Je možné pozorovat až u 50% pacientů s AE. Zejména v dětském věku se u těchto pacientů vyskytuje alopecia aresty. Je patrná také koincidence s vitiligem. Mykotické infekce: Atopičtí pacienti mají často perzistentní mykotické projevy. Nejčastější je druh Malassezia na dlaních, ploskách a nehtech. Atopičtí pacienti také mívají specifické IgE namířené proti kvasinkám. Předpokládá se, že většina časných alergických reakcí na obličeji, krku a ramenou u AE pacientů vychází z této interakce (Špičák a Panzner, 2004). Obecně lze tedy říci, že atopický ekzém je doprovázen celou řadou komplikací. AE je chronické onemocnění a právě u takových se primárně zaměřujeme na hodnocení kvality života (QAL), protože mají velký vliv na život pacienta. Dochází k narušení jak psychické, tak fyzické pohody a výsledkem je hluboký dopad na kvalitu života pacienta (Thomas, 2008).
42
V našem případě se jedná konkrétně o: výrazné svědění (to má pak za následek nedostatek spánku, vyčerpání, podrážděnost), proti - estetický vzhled, dopad na sociální, psychický i finanční stav pacienta. Byla provedena studie na severu Brazílie, která se zaměřila na dopad AE na kvalitu života u dětských pacientů a jejich rodin. Studie se zúčastnily děti ve věku 6-59 měsíců. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. V první byly děti s AE klasifikovaným dle Hanifina a Rajky. Druhou skupinu tvořili děti s jinými dermatózami. Během studie byla hodnocena závažnost AE pomocí bodování – konkrétně příznaky jako je: erytrém, papuly, odřeniny a lichenifikace. Nejvíce byly bodovány otázky – svědění, škrábání, změny nálad a problémy způsobené léčbou, výdaje na léčbu a poruchy spánku. Pacienti také vyplnili dva dotazníky ohledně QAL: spánek a poruchy nálady, potíže ohledně účasti na rekreačních aktivitách, obtíže při koupání, oblékání a jídle. Bylo dokázáno, že rodiče dětí jsou schopni lépe posoudit fyzické příznaky (jako je bolest, svědění, únava), ale jsou méně přesní, když hodnotí emoční a psychickou oblast (úzkost, smutek). Z toho vyplývá, že rodiče mají často více negativní pohled na nemoc. Studií bylo prokázáno, že AE má celkový negativní dopad na kvalitu života dětských pacientů a jejich rodin. Údaje získané ze studií by měly být použity jako vodítko pro klinickou praxi s cílem určit individuální přístup a strategii k léčbě AE (Tassina et al, 2009). Další studie, která potvrila negativní dopad AE na QAL byla studie Alvarenga (Alvarenga et al., 2009).
43
10. DIAGNOSTIKA K určení diagnózy AE nejsou zatím žádné spolehlivé laboratorní nebo klinické testy (Čapková, 2005/06). Úspěšná diagnostika vyžaduje velice podrobnou anamnézu, pátrání po iritativních alergenech a klinické vyšetření. Výsledky by měl lékař analyzovat a před zahájením léčby zodpovědět následující otázky: Jde skutečně o ekzém? O jaký typ ekzému jde? Co je příčinou vzniku? Jsou příčiny či provokační faktory odstranitelné?
Diagnostika se opírá o:
10.1. Anamnéza Jde o podrobný chorobopis skládající se z mnoha otázek (Benáková, 2008). Anamnestický dotazník obvykle obsahuje následující otázky: * údaje o pacientovi – jméno, příjmení, rodné číslo, adresu bydliště, telefon, povolání, odpověd Ano/Ne na otázky zda je pacient kuřák, zda má alergickou rýmu, bronchiální astma, alergickou kopřivku * alergie na léky – zda A/N, název léku a jak byla alergie zjištěna - zda dle anamnézy nebo dle laboratorního vyšetření * alergie na potraviny – zda A/N, název potraviny a jak byla alergie zjištěna - zda dle anamnézy, laboratorně, kožními testy intradermálními/prick testy * alergie na vzdušné alergeny, zda A/N, název a jak byly zjištěny * alergie na jiné látky – zda A/N, název a jak byly zjištěny
44
* celkové trvání ekzémových obtíží – roky, měsíce, týdny nynější ekzémové projevy – roky, měsíce, týdny * častost výsevů AE za posledních 12 měsíců – 1x, 2x, neustále * průměrný rozsah výsevů AE za posledních 12 měsíců – 10% až celý povrch těla * celkově podávané léky v posledních 2 týdnech, jejich názvy * místně podávané láky v posledních 2 týdnech, jejich názvy * otázky s odpovědí A/N, zda ano tak kdy a jak dlouho - zda byl pacient léčen mastmi (např. Protopic ), krémy (např.Elidel ), či celkově podávanými kortikoidy např. Prednison v tbl., celkově podávanými imunosupresivy např. ciclosporin v tbl.
* fototerapie za posledních 12 měsíců – UVA, UVB, UVB 311, PUVA a jejich celkové dávky * dotazník na kvalitu života s odpovědí – velmi mnoho, hodně, málo, vůbec ne otázky: 1. Svědila vaše kůže během posledního týdne? 2. Byl/a jste během posledního týdne kvůli nynějšímu stavu kůže uveden/a do rozpaků? 3. Vadilo vám během posledního týdne vaše kožní onemocnění při nakupování, péči o domácnost, zahradu apod.? 4. Ovlivnil stav vaší kůže během posledního týdne výběr oblečení? 5. Ovlivnil stav vaší kůže během posledního týdne sportovní aktivity? 6. Ovlivnil stav vaší kůže během posledního týdne společenské aktivity, případně jinou náplň volného času?
45
7. Ovlivnil stav vaší kůže během posledního týdne vaše pracovní nebo studijní povinnosti? 8. Měl/a jste kvůli stavu vaší kůže v posledním týdnu nějaké problémy s partnerem, příbuznými nebo přáteli? 9. Způsobila vám léčba vašeho onemocnění během posledního týdne nějaké problémy, např. zabrala příliš mnoho času, způsobila nepořádek atd.? * další otázky se týkaly rodinných příslušníků jako je matka, otec, sestra, bratr, syn, dcera - odpověď Ano/Ne/Nevím zda mají - atopický ekzém, alergickou rýmu, bronchiální astma, alergickou kopřivku, alergie na potraviny - příklady, alergie na vzdušné alergeny - př., alergie na léky - př., alergie na jiné látky - příklady. (Tento anamnestický dotazník, byl použit na Klinice kožních a pohlavních nemocí ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové; Bělobrádek, ústní sdělení, 2010)
10.2. Klinický obraz Je vždy mnohotvárný a velice proměnlivý, řada autorů navrhuje různá diagnostická kritéria, nejčastěji citovaná jsou však kritéria dle Hanifina a Rajky. Abychom mohli potvrdit diagnózu musí mít pacient alespoň tři velká kritéria (hlavní příznaky) a čtyři nebo více malých kritérií (méně významné příznaky). Často jsou také používána rozšířená „kritéria tisíciletí“. -
velká kritéria - pruritus - dospělí: flexurální lokalizace a lichenifikace - děti: postižení obličeje nebo lokalizace nad extensory - chronický nebo chronicky recidivující průběh
46
- atopická anamnéza osobní nebo rodinná
-
malá kritéria: - xeróza - ichtyóza - palmární a plantární hyperlinearita - keratosis pilaris - častá reakce při kožních testech - zvýšení IgE v séru - časné vypuknutí choroby - sklon ke kožním infekcím - ekzém prsních bradavek - cheilitis - recidivující konjuktivitidy - infraorbitální záhyby dle Dennieho a Morgana - keratokonus; přední subkapsální katarakta - obličejová bledost/obličejové zarudnutí - svědění při zapocení - nesnášenlivost vlny, detergentů - nesnášenlivost některých potravin
Kritéria tisíciletí pro diagnózu: -
nutná kritéria: přítomnost alergen - specifického IgE v periferní krvi nebo v kůži
-
zásadní kritéria (přítomná 2 nebo 3): pruritus chronický nebo chronicky
47
recidivující průběh typická distribuce a morfologie ekzematických lézí -
malá kritéria: * se vztahem k ekzému - cheilitis, ekzém bradavek, pitiriasis alba, bledost
obličeje,
orbitální
hyperpigmentace,
nespecifická
dermatitida rukou a nohou * se vztahem k suché kůži - xeróza, ichtióza, hyperlinearita dlaní, bolavé koutky, svědění po zapocení,
intolerance vlny a
rozpouštědel * nadpočetné kožní záhyby - např. Dennieho a Morgana * oftalmologická patologie - fotofobie, přední subkapsulární katarakta a Herthogovo znamení (Čapková, 2005/06) U daných kritérií hodnotíme: velikost, barvu, tvar, lokalizaci, kde je maximum změn, jaký je stav okolní kůže – např. xerotický nebo s trofickými změnami.
10.3. Pomocná vyšetření
10.3.1. Epikutánní testy Principem je provokační test, kdy známý alergen vyvolává reakci. Alergeny se aplikují pomocí hypoalergenních náplastí na kůži zad v době hojení. Hodnotí se vznik erytrému, edému, papul a vehikul za 24 nebo 48 hodin. Může dojít i k iritativní reakci, která se pak od alergické liší dynamikou a morfologií. Někdy se také mohou provádět testy speciální na nejčastěji se vyskytující alergeny např. léky, masťové základy atd.. Stěr kůže na bakteriologii slouží k detekci patogenních agens.
48
10.3.2. Mykologické vyšetření Každý na léčbu kortikoidy nereagující pacient, by měl být vyšetřen mykologicky, abychom prokázali, či vyloučili sekundární mykotizaci. 10.3.3. Laboratorní screening Biochemický a hematologický screening má smysl k odlišení jiných diagnóz jako je diabetes mellitus, anemie a jiné (Benáková, 2008). Krevní testy se často používají pro vzdušné alergeny (Atopická dermatitida, www.medicinet.com). 10.3.4. Histologické vyšetření Má význam k odlišení jiných diagnóz (Benáková, 2008). Patří sem např. kožní biopsie – malý kousek kůže je odeslán do laboratoře na vyšetření pod mikroskopem (Atopická dermatitida, www.medicinet.com). 10.3.5. Alergologické vyšetření Především laboratorní vyšetření celkového IgE a specifických protilátek (Benáková, 2008). Protilátky IgE lze prokázat pomocí RAST (radio - allegro - sorbent test), který určuje specifické protilátky IgE proti určitým alergenům, kdežto PRIST (paper radio - immuno - sorbent test) stanoví celkové množství IgE v krevním séru (Novotný a kol., 1993). 10.3.6. Prick - testy Většinou se používají k průkazu přecitlivělosti časného typu (Bělobrádek, 2010). Vedou k poškrábání nebo píchání na kůži jehlou, která obsahuje malé množství podezřelého alergenu (Atopická dermatitida, www.medicinet.com), avšak nesmí dojít ke krvácení.
49
Pozitivním výsledkem je pak vznik kopřivkového pupenu případně s pseudopodiemi nebo okolním erytrémem. 10.3.7. Expoziční testy Používají se převážně ke zjišťováni potravinových alergenů. Vysadí se podezřelá potravina, která je potencionálním alergenem, a sleduje se zlepšení nebo zhoršení ekzému (Bělobrádek, 2010). 10.3.8. Vyšetření na fokální infekci Obvykle se provádí ORL vyšetření včetně výtěru krku, nosu nebo gynekologické vyšetření. Ložisková infekce může totiž někdy podněcovat atopický ekzém. 10.3.9. Další pomocná vyšetření Například:
gastroenterologické,
mikroskopické
vyšetření
parazitologické vyšetření stolice a jiné (Benáková, 2008).
50
k průkazu
svrabu,
11. LÉČBA Protože AE je chronické, mnohotvárné a proměnlivé onemocnění, klade speciální požadavky na léčbu. Zatím není vyléčitelné, ale vhodně vedené léčebné principy mohou pomoci dostat nemoc pod kontrolu (Čapková, 2005/06), vyžaduje to ale velikou trpělivost a spousta času (Čapková, 1997). Základem předpokládaného úspěchu léčby je kromě výběru správného léku, také úprava životosprávy (Čapková, 2005/06) - oblékání, správná péče o kůži, dostatek klidného spánku a odpočinku, dlouhodobý pobyt na zdravém vzduchu (Čapková, 1997), úprava jídelníčku, domácího prostředí a znalost a omezení faktorů vyvolávajících svědění. Vlastní léčebný management AE zahrnuje opatření, která se řídí věkem pacienta, stadiem a rozsahem onemocnění (Čapková, 2005/06). Při léčbě AE je vždy velmi důležité dodržovat léčebnou strategii, a to jak pravidla léčby, tak prevenci. Byly také vypracovány akční plány na léčbu (tzv. EAP - ekzém akční plán), které byly předloženy pediatrům a dermatologům. Většina těchto lékařů už má dnes své vlastní plány a strategii na léčbu AE a také řadu vzdělávacích materiálů, které mohou pacientům poskytnout (Ntuen et al., 2010). Právě dobré vzdělání pacientů o své nemoci zvyšuje šanci na úspěšnou léčbu (Nicol and Boguniewicz, 2008). Víme také, že průměrný rodič nebo pacient si zapamatuje pouze 5-10 % informací sdělených při první návštěvě (Čapková, 2005/06). Proto je dobré mu poskytnout nějaké brožury, popřípadě internetové zdroje, kde si může o nemoci přečíst více. V anglosaské literatuře najdeme pro tyto informace souhrnný název management choroby. Při výběru léčby by si měl lékař také zodpovědět několik otázek: Jaké léčebné prostředky jdou k dispozici? Jaká léčiva pacient dosud užíval a jak je snášel? Zda je možné užít standardní léčbu?
51
Jak jsou navrhované preparáty pro pacienta dostupné? Jak reálně může pacient provádět léčbu? Zda je pacient schopen spolupráce, kontroly popřípadě jeho complience. V léčbě dermatitid platí obecné zásady a to léčba komplexní, diferencovaná, kombinovaná a individualizovaná. Komplexní léčba - zohledňuje somatické i psychosociální aspekty, včetně důrazu na prevenci jako je odstranění alergenu. Důležitá je zde také edukace, kterou provádí lékař ústně (poučení o chorobě) u dětských pacientů se to týká také rodičů. Diferencovaná léčba - zohledňuje druh dermatitid, fázi, lokalizaci, rozsah a věk Individualizovaná léčba - znamená „ušít pacientovi léčbu na míru“ Kombinovaná léčba - jedná se o používání více účinných látek součastně Výsledkem je vyšší efekt, popřípadě snížení nežádoucích účinků jednoho léčiva. Z hlediska organizačního může také léčba probíhat jako: domácí, nemocniční, lázeňská, vysokohorská či přímořská (Benáková, 2008). Veškerými zevně i vnitřně podávanými léky ale není možné odstranit základní příčinu onemocnění (Bělobrádek, 2010). Léky můžeme také rozdělit pro svůj vliv na nemoc jako úlevné, prevenční a protizánětlivé (Čapková, 1997).
52
Konkrétní příklad léčby: Ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové na Klinice kožních a pohlavních nemocí používají k léčbě AE: -
z místně působících látek * roztoky: Kalium permanganicum, Solutio Jarisch * masti, krémy, lotia s obsahem kortikosteroidů * masti
a
krémy
s obsahem
imunomodulační
látky
(pimecrolimus, tacrolimus) * mast s obsahem 2-5% Pix lithantracis nebo 2-10% Ichthammolum * krém s obsahem 2-10% Liquor carbonis detergens * samotné promašťující lékové základy * UV záření -
z celkově působících látek * antihistaminika * kortikosteroidy * protibakteriálně působící chemoterapeutika, antibiotika, antivirotika, antimykotika - na léčbu sekundární infekce
-
+ doporučené preventivní postupy
(Bělobrádek, ústní sdělení, 2010)
53
11.1. Léčba zevní Obr. č. 19: IPLP pro zevní léčbu, obrázek vlevo (www.google.cz) Obr. č. 20: HVLP pro zevní léčbu, obrázek vpravo (www.google.cz)
Jedná se o místě (lokálně) působící látky. Velkou roli zde hraje znalost vehikul a znalost aktivních látek a jejich účinků. Výběr zevního léku se řídí stadiem a charakterem ekzému, přítomností druhotné infekce, snášenlivostí léku pacientem a v neposlední řadě zkušenostmi ošetřujícího lékaře. Léčba dle fáze choroby - akutní/chronická se liší především volbou galenické formy, kde jednoduše platí pravidlo „mokré na mokré, mastné na suché“ (Benáková, 2008). U mokvajících ekzémů je nutné vysoušení, čili léky na bázi roztoků. U suchých ekzémů je nutné promašťování, čili léky na bázi mastí a krémů (Bělobrádek, 2010). U mírnějších a běžných forem atopického ekzému má stále největší význam tato zevní léčba. Jejím hlavním úkolem je tišit svědění, zmírňovat zánět a přidruženou infekci a chránit kůži před nepříznivými vnějšími vlivy. Další její důležitou funkcí je udržovat kůži promaštěnou a vláčnou. Tím dochází ke zlepšení bariérové funkce (Čapková, 1997). Ze strany pacienta je léčba závislá převážně na: správné technice ošetření, pečlivosti a pravidelnosti ošetřování kůže a důsledné prevenci.
54
U akutních ekzémových dermatitid se volí léčba mírná a šetrná převážně ve formě odpařujících obkladů, sprejů, pěn, lotií, tekutých pudrů, chladivých past nebo krémů typu olej ve vodě. Cílem volby formy je maximální podpora protizánětlivého účinku (Benáková, 2008). Jako obecné pravidlo zde platí, že jakýkoliv nový, a to i léčebný prostředek, se nikdy na poprvé nedává na větší plochy, ale předem se provede test snášenlivosti. Mast/krém se aplikuje nejprve po 3 dny na malý okrsek kůže (např. za ucho nebo na zápěstí). Pokud se neobjeví svědění, pálení, začervenání nebo pupínky, pak teprve může být přípravek aplikován na ostatní místa (Benáková, 2003).
11.1.1. Odpařující (vysychané) obklady Obklady mají zklidňující a vysušující účinek, převážně při akutní fázi AE. Jsou určeny na mokvající nebo živě červené, značně podrážděné okrsky kůže (Čapková, 1997). Tato technika využívá jako účinné látky adstringencia nebo antiseptika (Benáková, 2008).
Jarishův roztok (2% roztok kyseliny borité) - Solutio Jarisch - lze ho zakoupit i bez lékařského předpisu (Čapková, 1997) - jedná se o roztok kyseliny borité a glycerolu, je to čirý roztok o slabě kyselém pH (kyselina glyceroboritá)
- připravuje se rozpuštěním kyseliny borité ve vroucí vodě, poté se nechá vychladnout, přidá se glycerol a doplní vodou na předepsané množství, nakonec se zfiltruje. Kyselina boritá zde působí dezinfekčně, antisepticky, glycerol pak udržuje vlhkost, zamezuje vysychání - jedná se o tzv. humektační přísadu (Šnejdrová, 2009).
Obklady je nutné vyměňovat dle stavu např. po patnácti minutách, aby nedošlo k jejich přilepení na kůži (Bělobrádek, 2010).
55
Roztok octanu a vínanu hlinitého - Alumini acetotartaris solutio - jedná se o čirý roztok, velmi slabě nažloutlý, zapáchající kyselinou octovou, na lakmusový papírek reaguje kysele
- je to komplex octanu a vínanu hlinitého, obsahuje 1,3–1,5 % hliníku - připravuje se rozpuštěním síranu hlinitého ve vodě, po částech se přidává uhličitan vápenatý a kyselina octová 99%, po promíchání a vyšumění oxidu uhličitého se směs nechá 48 hodin stát, nakonec se provede dekantace, filtrace a na každých 100g filtrátu se přidá 3,5 g kyseliny vinné (Čapková, 1997; Šnejdrová, 2009)
Tmavý černý čaj - obsahuje hydrolyzovatelnou tříslovinu tanin, ta má silně stahující a mírně protizánětlivé účinky, vhodné pokud ekzém silně mokvá
Odvar z dubové kůry - zdroj - Dub letní, zimní (Quercus robur, petraea), čeleď Fagaceae - kůra se sbírá z mladších kmenů a větví max. 10 cm v průměru, hladká bez borky od maximálně 20 let starých stromů, u starších jsou pak místo tříslovin flobafeny
- hlavní složkou jsou katechinové (kondenzované) třísloviny, jejichž konstituce není ještě zcela známá
Odvar z řepíku lékařského -zdroj - Řepík lékařský (Agrimonia eupatoria), čeleď Rosaceae
- obsahuje třísloviny neznámé konstituce, převážně pak katechinového typu
Třísloviny obecně srážejí bílkoviny a tím je činí rezistentní vůči proteolytickým enzymům, toto je podstatou jejich adstringentího účinku (Čapková, 1997; Dušek, 200607).
56
Mezi další odvary patří např.: Odvar ze šalvěje Odvar ze žebříčku obecného Odvar ze slézu
Odvary patří mezi extrakční přípravky, společně s nálevy, extrakty a tinkturami. Jedná se o vodné zpravidla za tepla získané výluhy z rostlin. Je možné je připravit i ze suchých extraktů nebo koncentrovaných výluhů vždy čerstvé a v čas potřeby. Odvary se připravují dekokcí (vyluhování drogy ve vroucí vodě po dobu 30 minut) většina se dělá z kůry a kořenů. Nálevy se pak připravují infuzí (vroucí voda působí 5 minut na drogu, poté nálev 45 minut chladne). Nálevy se připravují z listů, květů nebo natí (Čapková, 1997; Šnejdrová, 2009).
Z používaných antiseptik je nejrozšířenější: Roztok hypermanganu - Kalium permanganicum - připravují se roztoky jen světle růžové barvy, tmavší může kůži popálit - jako základ pro obklad nepoužíváme vodu z vodovodu, ale kojeneckou vodu určenou k přípravě dětské stravy
- hypermangan je vhodný především tam, kde v ekzému předpokládáme infekci (Čapková, 1997) - může se také používat k léčbě impetigizované dermatitídy v ředění 1:10 000 (Benáková, 2008)
Co se týče techniky ošetřování, musí být správná, jinak dojde k podráždění. V porcelánové nebo neoprýskané smaltové nádobě ohřejeme trochu připraveného roztoku. Namáčíme v něm 3x přeloženou gázu nebo velký vyvařený kapesník, mírně vymačkáme a přikládáme na postižená místa. Když obklad chladne - za 1 až 2 minuty,
57
znovu jej vyměníme. Opakujeme po dobu 10–15 minut nejméně 3x denně (Čapková, 1997). Chlazením a odpařováním tekutiny dochází také k ochlazování kůže, osmoticky k zástavě mokvání a celkově ke zmírnění zánětu. U rozsáhlých ploch se obklad nesnímá a po odpařování se jen znovu zvlhčuje střičkou či rozprašovačem s příslušným roztokem. Je možná také fixace. Tato technika se nazývá odpařující obvaz, za tímto účelem je u nás dostupný speciální tubulární elastický obvaz (Benáková, 2008). Obklad nikdy neprodyšně nepřevazujeme a nenecháme zapařit, vyrážka by se tak zhoršila (Čapková, 1997).
11.1.2. Sreje Jedná se o aerodisperze, ve kterých jsou dispergovány částice hrubě disperzní velikosti v plynu. Jsou uloženy v tlakovém obalu, součástí je plyn stlačený a zkapalněný (Šnejdrová, 2009). K dispozici máme hromadně vyráběné termální vody například LA ROCHE POSSAY - s vysokým obsahem selenu, dále AVÉNE s vysokým obsahem hořčíku a hydrogenuhličitanu. Lze také improvizovat a nalít do rozprašovače výše uvedené roztoky (např. Jarishův) (Benáková, 2008).
11.1.3. Koupelová léčba - balneoterapie Její význam bývá spíše jen adjuvantní (Bělobrádek, 2010).
58
Do koupele lze použít celou řadu přísad např.: olejová emoliencia, odvar z pšeničných otrub nebo bylin, hypermangan. V podmínkách lázní nebo nemocnice lze také aplikovat koupele ichtamolové, solné, dehtové a jiné. Teplota vody by měla být spíše vlažná, kolem 32-34ºC. Doba koupele by neměla přesáhnout 15 minut. Po koupeli je vhodné do 3 minut aplikovat další externa, než se voda z kůže vypaří. Existují také kromě vany speciální léčebné sprchy. Promašťování a koupelové emoliencia označujeme pak souhrnně jako korneoterapii (Benáková, 2008).
Příklady olejových emoliencií: Balneum Hermal drm.bal. - učinnou látkou je Sojae oleum raffinatum 847,5 mg v 1g roztoku
- pro 1 koupel (150 l vody) se používají 2-3 odměrky (1 odměrka = 15 ml olejového roztoku), pro dětskou koupel (25 l vody) se používá 1/3 odměrky , pro částečnou koupel (5 l vody)se používá ¼ kávové lžičky
- KI – přecitlivělost na složky přípravku - k dosažení vyššího promaštění kůže je možno zvýšit koncentraci olejového roztoku v lázni 2-3 krát nebo použít Balneum Hermal F (Bělobrádek, 2010; Kolektiv autorů, Brevíř 2007)
Balneum Hermal F drm.bal. - účinné látky arachidis oleum 464,5 mg a paraffinum perliquidum 470 mg v 1g roztoku - KI a dávkování jsou stejné jako Balneum Hermal
59
- pokud není určeno jinak koupele se provádějí v odstupu 2-3 dnů, případně denně (Bělobrádek, 2010; Kolektiv autorů, Brevíř 2007)
Balneum Hermal Plus drm.bal. - účinnou látkou sojae oleum raffinatum 829,5 mg a lauromacrogolum 400-1500 mg v 1 g roztoku
- KI a dávkování stejné jako předchozí (Bělobrádek, 2010; Kolektiv autorů, Brevíř 2007)
11.1.4. Antiseptické roztoky Jedná se o tinktury s trifenylmetanovými barvivy jako je: genciánová violeť, brilantová zeleň, methylenová modř. U kojenců a malých dětí není vhodné aplikovat trifenylmetanová barviva do míst vlhké zapářky, hrozí totiž riziko nekróz. Používají se obvykle v 0,1–1% koncentracích při akutní fázi AE. Aplikují se pomocí vatové štětičky. Tam kde je potřeba účinného a širokospektrého antiseptika na malé plochy můžeme použít např. roztok iodpovidionu - Jodisol, Betadine.
Jodisol roztok drm.sol. - účinnou látkou povidonum iodinatum 38,5 mg v 1 g roztoku - nanáší se na postižené místo buď přímo pomocí vatového tamponu nebo může být použit k obkladům a výplachům v roztoku zředěném vodou v poměru 1:20
Betadine drm. sol. - 7,5 nebo 10% - učinnou látkou povidonum iodinatum buď 75 nebo 100 mg v 1 g roztoku
- KI při přecitlivělosti na některou ze složek, nebo při poruchách štítné žlázy (Benáková, 2008; Kolektiv autorů, Brevíř 2007)
60
11.1.5. Zásypy Jedná se o léky složené z tuhých, sypkých, nespojitých a suchých částic jedné nebo několika léčivých látek a látek pomocných (Benáková, 2008; Šnejdrová, 2009). V současné době se již mnoho nepoužívají a když už, tak na akutní fáze AE. Absorbují pot a maz, zajišťují krytí a kluznost, tak působí proti zapářce. Kontraindikací je mokvání. Nejčastěji se používají minerální zásypy obsahující zinek, talek. Často se také do nich přidávají antiseptika: karbetopendecin – N - SEPTONEX, pulvis chloroxin - ENDIARON, pulvis 3% kyselina boritá Nebo také adstringencia: 15% tanin
11.1.6. Tekuté pudry Jsou využívány převážně při akutní fázi AE. Jedná se o suspenze obvykle minerálních látek s vodou, lihem, glycerinem či jejich směsí (Benáková, 2008). Vnější fáze je tedy kapalná a vnitřní fáze je tuhá. Topické suspenze se liší od perorálních vyšší koncentrací dispergované fáze. Na jejich složení jsou kladeny požadavky z hlediska toxicity a kontaktní dráždivosti. Obvykle se roztírají rukou (Šnejdrová, 2009). Mají vysušující a protisvědivé účinky, díky tomu nacházejí uplatnění např. u pruriginózních forem atopického ekzému.
61
Nevhodné jsou na mokvající rány (Benáková, 2008). Jejich součástí je oxid zinečnatý, talek, glycerol 85%, magma bentoniti a další složky jako např.: ichtamol, kamenouhelný dehet nebo menthol (ten má chladivý efekt a tudíž je vhodný proti svědění) (Šnejdrová, 2009). Příměsí může být i kortikosteroid. Suspenze je potřeba před použitím protřepat (Benáková, 2008). Z hotových preparátů je na trhu např.: Tanno - Hermal lotio 11.1.7. Pasty Jedná se o dvoufázové přípravky obsahující vysoký podíl dispergované tuhé práškované látky. Tento podíl není v lékopise specifikován, ale obvykle činí 25 až 50% hmotnosti pasty. Disperzním prostředím je obvykle masťový nebo krémový základ (Benáková, 2008; Šnejdrová, 2009). Dispergovanou látkou je obvykle zinek, talek či kalcium carbonicum. U chladivých past se přidává jako třetí fáze voda (Benáková, 2008). Pasty jsou obvykle tuhé a nanášejí se obtížněji než masti a krémy (Šnejdrová, 2009). Jde o velmi účinnou léčbu, často pomohou ke zklidnění ekzému (Čapková, 1997). Používají se k léčbě mírné subakutní fáze nebo na udržovací dlouhodobou léčbu (Benáková, 2008). Jejich nevýhodou je, že jsou často barevné a špiní tak prádlo. Ke stírání pasty se používá slunečnicový nebo olivový olej. Nanáší se v tenké vrstvě. Pokud dítě ošetřujeme dehtovou pastou, chráníme je důsledně před sluncem, protože dehet přecitlivuje kůži na sluneční záření (Čapková, 1997).
62
Zástupci: Dehtová pasta (2-5%) (Pix pasta) - jedná se o 2-5% Pix lithanthracis např. ve vaselinum flavum Ichtamolová pasta (2-10%) Ichtyol care pasta (5%) Pasta s kyselinou boritou (1-3%) Liquor carbonis detergens pasta (2-10%) - jedná se o 2-10% Liqour carbonis detergens např. v krému
- těchto 5 past je dostupných pouze magistraliter (Benáková, 2008; Bělobrádek 2010) Endiaron pasta - jedná se o HVLP pastu - účinnou látkou je cloroxinum 50 mg v 1 g pasty - pasta se nanáší 2-3 krát denně v tenké vrstvě na kůži (Benáková, 2008; Kolektiv autorů, Brevíř 2007)
11.1.8. Masti, krémy, linimenta Jedná se o polotuhé kožní přípravky. Skládají se z léčivé látky, pomocných látek a lékového základu. Základ je buď hydrofobní emulzní soustava typu v/o nebo hydrofilní soustava typu o/v. Jsou snadno roztíratelné za pokojové teploty. Linimenta – jedná se o dermální emulze se střední viskozitou. Mají zajistit hydratační, emolientní, popřípadě okluzivní efekt (Benáková, 2008; Šnejdrová, 2009).
63
Krémy se spíše užívají na subakutní fázi AE, masti a linimenta na fázi chronickou (Benáková, 2008). Jejich hlavní rolí je promastit kůži. Vtíráme je několikrát denně vždy jen tolik, kolik se stačí vstřebat. Na kůži nesmějí být přebytečné nánosy. Obecně platí pravidlo: čím méně a čím častěji, tím lépe. Když s léčbou začínáme, je třeba kůži ošetřovat i 10x denně. Jakmile je vidět účinek, zhruba po dvou až třech týdnech, stačí mazat jen 2 až 3x denně. Každou novou mast/krém/linimentum zkoušíme nejprve 3 dny na malém místě, abychom minimalizovali riziko podráždění rozsáhlé plochy kůže, kdyby došlo k nesnášenlivosti. Pravidelnou péčí o kůži velice zlepšíme její funkci. Spotřeba promašťovacích krémů a mastí je při správné léčbě poměrně velká. U kojence spotřebujeme na začátku léčby nejméně 500 gramů masti či krému za měsíc u většího dítěte pak až 4 kg, u dospělého potom spotřeba ještě vzrůstá (Čapková, 1997).
A. Promašťující lékové základy Mezi HVLP patří: Excipial U Hydrolotio - obsahuje: Urea 20 mg (2%) v 1 ml emulze - nanáší se 2-3x denně na postižená místa - všechny níže uvedené přípravky jsou kontraindikovány při přecitlivělostvi na některou ze složek přípravku (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009)
Excipial U Lipolotio - obsahuje: Urea 40 mg (4%) v 1 ml emulze, nanáší se 2-3x denně (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009)
64
Excipial krém, drm. crm. - obsahuje: Paraffinum liquidum 110 mg (11%), Isopropylis myristas 110 mg (11%), Glyceroli monostearas 55 mg (5,5%), Alcohol cetylstearylicus 60 mg (6%), Polysorbatum 20 mg (2%), Triclosanum 3 mg (0,3%), Chlorhexidini dihydrochloridum 2 mg (0,2%), Aqua purificata ad 1 g krému
- Excipial krém je emulze typu olej ve vodě. Jemně promašťuje, nebrání sekreci potu a přestupu tepla. Působí chladivě a je smývatelný vodou. Je vhodný pro normální až mírně suchou pokožku.
- nanáší se v tenké vrstvě 2-3 x denně na postižená místa (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009)
Excipial Mastný krém, drm. crm. - obsahuje: Paraffinum liquidum 275 mg (27,5%), Paraffinum solidum 80 mg (8%), Vaselinum album 40 mg (4%), Glycerosorbitani stearas 100 mg (10%), Hydrogenoricinomacrogolum 1250 20 mg (2%), Sorbitani lauras 30 mg (3%), Polysorbatum 10-20 mg (1%-2%), Triclosanum 3 mg (0,3%),Chlorhexidini dihydrochloridum 2 mg (0,2%), Magnesii sulfas heptahydricus 5 mg (0,5%), Parfum, Aqua purificata v 1 g krému
- Excipial mastný krém je emulze typu voda v oleji. Silně promašťuje, nepropouští pot a teplo (působí okluzivně a hydratačně), v povrchových vrstvách pokožky zadržuje vlhkost a není smývatelný vodou. Je vhodný pro suchou a středně suchou pokožku.
- nanáší se v tenké vrstvě 2-3 x denně na postižená místa
Excipial mast, drm. ung. - obsahuje: Vaselinum album 825 mg, Polysorbatum 15-80 mg, Polysorbatum 40-60 mg, Sorbimacrogoli2000 peroleas 100 mg v 1 g masti
- čistý masťový základ, neobsahuje vodu, silně promašťuje a zabraňuje úniku vlhkosti z pokožky
- mast je vodou smývatelná. Neobsahuje konzervační látky ani parfémy. Je zvlášť vhodná pro trvale suchou pokožku.
- nanáší se v tenké vrstvě 2-3 x denně na postižená místa (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009)
65
Excipial mast s mandlovým olejem, drm. ung. - obsahuje: Amygdalae oleum virginale 751 mg (75,1%), Ricini oleum hydrogenatum 50 mg (5%), Glyceroli monostearas 50 mg (5%), Zinci oxidum 40 mg (4%), Vaselinum album 100 mg (10%), Tocoferola mixta concentrata 8 mg (0,8%), Parfum cremoris 1 mg (0,1%) v 1 g masti
- mast s mandlovým olejem intenzivně promašťuje, neobsahuje vodu a není vodou smývatelná. Je určena pro suchou až velmi suchou pokožku. Zvlášť je vhodná pro dětskou pokožku.
- nanáší se v tenké vrstvě 2-3 x denně na postižená místa (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009)
Atopiclair krém, drm.crm. - tento krém získal registraci v USA a EU jako zdravotnický prostředek pro úlevu od příznaků atopického ekzému (Krachtik, 2008; Patrizi, 2009)
Lipobase krém, drm. crm. - obsahuje: Acidum citricum 1,8 mg, Natrii citras 1,2 mg, Alcohol cetylstearylicus 60 mg, Cetostearomacrogolum 30 mg, Paraffinum perliquidum 180 mg, Vaselinum album 420 mg, Methylparabenum 2 mg, Aqua purificata q.s. v 1 g krému
- indiferentní emulzní krém typu olej ve vodě, 70% oleje je dispergováno ve 30% vody. Vysoký obsah oleje dává přípravku okluzivní vlastnosti srovnatelné s mastí, vysoká úroveň hydratace po aplikaci přetrvává nejméně 8 hodin.
- četnost aplikace je individuální, podle potřeby, obvykle 1-3krát denně (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009)
Vaselinum flavum mast, drm.ung. - jedná se o čištěnou směs polotuhých uhlovodíků získaných z ropy - žlutá průsvitná roztíratelná hmota (Bělobrádek, 2010; Šnejdrová, 2009)
66
Infadolan mast, drm.ung. - obsahuje: Retinoli acetas 32 mg (48 tis. IU), Ergocalciferolum 225 mikrogramů (9 tis. IU) ve 30 g masti
- dermatologické externum obsahující vitamin A a vitamin D2, určené pro lokální aplikaci k urychlení epitelizace. Retinol usměrňuje růst a stavbu epitelových tkání. Zabraňuje metaplazii a hyperkeratóze epidermis i epitelových buněk mazových žláz. Zvyšuje rezistenci kůže a sliznic proti infekci. Ergokalciferol je jeden z vitaminů D (antirachitický vitamin). Je rozpustný v tucích, společně s vitaminem A stimuluje epitelizaci kůže.
- dospělým i dětem se mast nanáší v tenké vrstvě 1-3krát denně na postižená místa (Čapková, 1997; AISLP WIN ČR, 2009)
Linola Fett krém, drm.crm. - obsahuje: Acidum linoleicum 2,1 mg, Acidum 9,11 - linoleicum 5,2 mg v 1 g krému
- hydrofobní oleokrém. Promašťuje rohovou vrstvu epidermis. Mírní svědění a pocit napětí přesušené kůže. Příměs obou nenasycených mastných kyselin zvyšuje jeho penetraci a působí slabě antisepticky. Krém neobsahuje žádné konzervační přísady.
- nanáší se několikrát denně volně na kůži, bez obvazu (Čapková, 1997; AISLP WIN ČR, 2009)
Wolf basic krém, drm. crm. - je to polomastný hydrofilní krém, obsahující nenasycené mastné kyseliny, dobře se hodí jako kosmetika pro suchou citlivou nebo ekzematickou kůži
- dobře se roztírá a nezanechává pocit mastnoty (Čapková, 1997)
Calcium panthotenicum mast, drm. ung. - obsahuje: Calcii pantothenas 50 mg (5%) v 1 g masti
- kyselina pantothenová tvoří součást komplexu vitaminu B. Pantothenan vápenatý se používá na podporu epitelizace poraněné kůže nebo sliznice a růstu granulační tkáně
67
- nanáší se na postiženou oblast v tenké vrstvě 1-2krát denně (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009)
Bepanthen plus krém, drm. crm. - obsahuje: Dexpanthenolum 50 mg (5%), Chlorhexidini dihydrochloridum 5 mg (0,5%) v 1 g krému
- dexpantenol se v buňkách kůže rychle přeměňuje na kyselinu pantothenovou. Kyselina pantothenová patří do skupiny vitaminu B; má důležitou úlohu v metabolismu rychle se obnovujících buněk kůže a sliznic.
- chlorhexidin účinkuje antisepticky a baktericidně především na grampozitivní bakterie s významnou senzitivitou k bakterii Staphylococcus aureus, která je spojována s mnohými kožními infekcemi. Působení proti gramnegativním patogenům je poněkud méně výrazné. Některé druhy Pseudomonas a Proteus jsou zcela rezistentní; vykazuje nepatrnou antimykotickou aktivitu, proti virům je neúčinný.
- aplikuje se podle potřeby 1-5krát denně (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009)
Neutrogena mast, drm. ung. - ojedinělá směs 40% glycerinu a vazelíny
Kerasal mast, drm. ung. - obsahuje: Acidum salicylicum 50 mg (5%), Urea 100 mg (10%) v 1 g masti - urea je přirozený hydratační faktor rohové vrstvy epidermis, ovlivňuje vazbu vody na intracelulární proteiny, keratin nerozpouští, ale změkčuje (resp. maceruje); kyselina salicylová (5%) působí keratolyticky a protimikrobiálně. Kombinací obou látek se docílí nízké dávkování, což redukuje riziko systémových vedlejších účinků kyseliny salicylové. Silně promašťující masťový základ změkčuje suchou xerotickou kůži a podporuje tak keratolytický účinek (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
Eucerin krém, mléko, drm.crm., drm. liq. - jedná se o řadu výrobků pro suchou až atopickou pokožku - př.: sprchová emulze 5% urea, šampon na vlasy 5% urea, zvláčňující pleťový krém 5% urea, zvláčňující krém na obličej a tělo 5% urea, regenerační krém na ruce 5% urea, zvláčňující tělové mléko 3% urea, regenerační tělové mléko 10% urea, regenerační krém na nohy 10% urea, zklidňující krém na obličej a tělo 12% omega, zklidňující tělové mléko 12% omega (Eucerin - program medicínské péče o citlivou pokožku)
68
Indulona krém A64, rakytníková, hand care, drm. crm. - A64: Ochranný a restituční krém, který upravuje a obnovuje mastnost a pH pokožky. Dobře se nanáší, pokožku nedráždí ani nesenzibilizuje.
- Rakytníková: obsahuje - Rakytníkový olej, vitamin E (tokoferol alfa), UV-B filtr s faktorem 7. Je to mastný krém obohacený o aktivní látky pocházející z plodů rakytníku řešetlákového. Podporuje regenerační a hojivé procesy po různých poškozeních pokožky a poskytuje ji ochranu před škodlivým slunečním zářením.
- Hand care: Krém obsahuje přirozené hydratační látky a tekuté krystaly, které prodlužují hydratační účinky a efektivně řídí uvolňování účinných látek. Zlepšuje pružnost a pevnost pokožky (Benáková, 2008; AISLP WIN PARAFARMACA, 2009).
Příkladem dalších HVLP mohou být: Aderma, Atoderm, Lipoderm, Dexeryl mast, Cannaderm Mezi IPLP patří: Synderam, Cutilan, Ung simplex, Ambiderman, Neoaguasorb, Ung. Holt, Ondřejova mast - obsahuje 1% kyselinu salycilovou nebo 3%salycilový olej. Užití je rizikové u kojenců a batolat (Benáková, 2008).
B. Krémy, masti, linimenta s obsahem kortikosteroidů Jedná se o léky první volby v době nejhoršího zhoršení ekzému k překonání kritických obtíží. Jsou
hormonálního
charakteru.
Využívané
jsou
díky
svému
rychlému
protizánětlivému a protisvědivému účinku (Čapková, 1997). Jejich výhodou je také jednoduchá aplikace, kosmetická přijatelnost, řada galenických forem a cena. Mají také účinek antiproliferativní a imunosupresivní.
69
Podkladem jejich účinku je vazba na cytoplasmatické kortikosteroidní receptory, tento komplex proniká do buněčného jádra, kde se váže na specifické části DNA, a tak dochází k ovlivnění transkripce lipokortinu a vasokortinu. Tato afinita se zvyšuje esterifikací a halogenací. Čím je vazba pevnější, tím je účinek vyšší. Vysoká vazebná kapacita však s sebou nese řadu nežádoucích účinků (Benáková, 2008). Kortikoidní preparát aplikujeme 1-2x denně na místa akutního zánětu (Čapková, 1997) bodově na postižené partie (Benáková, 2003), která jsou zarudlá a zduřelá po dobu 3 dnů. Po zlepšení, obvykle týden, postupně snižujeme - ob 1den, 2, 3 dny. Pokud po počátečním zlepšení již AE neustupuje, zůstaneme na intervalu ob 3 dny. Obecně platí, že u malých dětí dáváme přednost slabšímu kortikoidnímu preparátu, jako např. Prednisolon J nebo Locoid. Pokud se však během týdne nedostaví patřičný účinek, volíme raději silnější preparát, aplikujeme jej však kratší dobu. (Triamcinolon, Elocom a jiné) (Čapková, 1997). Také platí, že u akutního AE s převahou zánětlivou se kortikoid aplikuje ráno, naopak u chronického AE s převahou proliferace se aplikuje na noc. Kortikoidní preparáty můžeme rozdělit dle síly do 4 skupin:
1.skupina slabá zástupci: účinná látka - dexamethason acetát 0,01% Dexamethason krém, drm. crm. - dexamethasonacetát je fluorovaný kortikosteroidní derivát s nevýrazným mineralokortikoidním efektem. Protizánětlivého účinku dosahuje jednak inhibicí fosfolipázy A2, tím dochází ke snížení syntézy prostaglandinů. Dále inhibuje chemotaktické invaze neutrofilů do místa zánětu. V 0,01% koncentraci se
70
řadí mezi slabě účinné lokální kortikosteroidy, v 0,025% mezi středně silné lokální kortikosteroidy. Dexamethasonacetát působí výrazně antiflogisticky, antiexsudativně, antipruriginózně a antialergicky. Působí vazokonstrikčně na kožní kapiláry, při epikutánní aplikaci má však 0,01% dexamethasonacetát podstatně nižší vazokonstrikční efekt než betamethasonvalerát. Oslabuje pohotovost kůže k zánětu, antiflogisticky je však zřetelně účinnější, ve srovnání s hydrokortisonem je jeho protizánětlivý efekt 20 krát vyšší. Jeho senzibilizační schopnost je velmi nízká, ale je uveden mezi potenciálními kontaktními kortikosteroidními alergeny (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
hydrocortison acetát 1% Hydrocortison mast, drm. ung. - mast s obsahem glukokortikoidu hydrokortisonu s antiflogistickým a antialergickým účinkem; je určena k tlumení lokálních zánětlivých projevů neinfekčního původu
- nanášíme ji 2-3x denně (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009)
prednisolon 0,4% Linola - Fett N krém, drm. crm.
2. skupina středně silná zástupci: účinná látka - alklomethason dipropionát 0,05% Afloderm mast, krém, drm. crm., drm. ung. - alklometason je středně účinný, syntetický nefluorovaný kortikosteroid pro zevní použití na kůži. Má účinky antiflogistické, antipruriginózní, imunosupresivní, vazokonstrikční a antiproliferativní (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009)
71
flucinolon acetonid 0,025% Flucinar mast, gel, drm. ung., drm. gel - fluocinolon - acetonid je dihalogenovaný (difluorovaný) kortikosteroid, účinností je blízký betamethason - valerátu a triamcinolon - acetonidu. Působí výrazně antiflogisticky a antipruriginózně, méně výrazně antiproliferativně (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
hydrocortison butyrát 0,1% Locoid mast, krém, lipokrém, drm. ung., drm. crm., drm. liq. - hydrokortison - butyrát je nehalogenovaný středně účinný lokální kortikosteroid s protizánětlivým, protisvědivým, antiproliferativním a vazokonstrikčním účinkem (Benáková, 20008; AISLP WIN ČR, 2009)
methylprednisolon aceponát 0,1% Advantan mast, krém, mléko, drm. ung., drm. crm., drm. liq. - methylprednisolon - aceponát je nehalogenovaný silně účinný kortikosteroid pro lokální aplikaci. Tlumí zánětlivé alergické kožní reakce a reakce spojené s hyperproliferací. To vede ke zmírnění objektivních příznaků (erytém, edém, infiltrace, lichenifikace) i subjektivních obtíží (svědění, pálení, bolest). Při aplikaci v lokálně účinné dávce je systémový účinek minimální (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
prednikarbát acetonid 0,1% Triamcinolon krém, drm. crm. -
syntetický
fluorovaný
glukokortikoid
strukturálně
podobný
dexametazonu
s
minimálními
mineralokortikoidními účinky a potencovanou protizánětlivou účinností. V 0,1% koncentraci se řadí mezi středně účinné lokální kortikosteroidy. Triamcinolon acetonid působí výrazně antiflogisticky, antiexsudativně, antipruriginózně a antialergicky (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
72
3. skupina silná zástupci: účinná látka - betamethason dipropionát 0,05%
Diprosone krém,mast, drm.crm., drm. ung. - betamethason - dipropionát je halogenovaný (fluorovaný) kortikosteroid se silným protizánětlivým, protisvědivým, antiproliferativním a vazokonstrikčním účinkem. Krémový základ má upravené pH na 5,5 (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR , 2009).
Beloderm mast, krém, drm. ung., drm. crm. - krém má pH 5,5, které odpovídá pH normální kůže. Je měkký, hydratační a hypoalergický, určený pro choulostivou kůži a vhodný pro léčbu mokvajících dermatóz (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
fluticason propionát 0,05% Cutivate mast, krém, drm. ung., drm. crm. - fluticasonpropionát je halogenovaný glukokortikoid, vyvinutý pro místní aplikaci na kůži. Působí silně antiflogisticky, protisvědivě a antiproliferačně. Krémový (ani masťový) základ neobsahuje lanolin ani parabeny (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
halcinonid 0,1% Betacorton mast, mléko, drm. ung., drm. liq. - halcinonid je dihalogenovaný kortikoid se silným antiflogistickým, antipruriginózním a antimitotickým efektem. Účinností i nežádoucími účinky je srovnatelný s dexametazonem (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
73
momathason furoát 0,1% Elocom mast, krém, drm. ung., drm. crm. -
dihalogenovaný
(dichlorovaný)
kortikosteroid
se
silným
protizánětlivým,
protisvědivým,
antiproliferativním a vazokonstrikčním účinkem (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009)
4.skupina velmi silná zástupci: účinná látka - klobetasol propionát 0,05% Dermovate mast, krém, drm. ung., drm. crm. - dihalogenovaný (chlorovaný a fluorovaný) kortikosteroid s velmi silným protizánětlivým, protisvědivým a antiproliferativním účinkem, s výrazným vazokonstrikčním efektem (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009)
Klasifikace síly těchto přípravků jsou standardně koncipovány pouze dle vasokonstrikčního účinku. V Evropě jde o čtyřstupňovou škálu. Zařazení látek do jedné skupiny také neznamená, že mají stejnou sílu účinku, ta se může lišit. Musíme vzít v potaz vehikulum, např. kortikoid ve stejné koncentraci má vyšší účinek v masti než v krému. Z hlediska galeniky mají léčivé látky nejlepší penetraci z mastí, krémů, lotií, gelů, roztoků a nejméně z pěny (Benáková, 2008). Dále je známo, že nejlépe penetrují v místech citlivé a tenké kůže (Draelos, 2008). Nověji se k posouzení účinku kortikosteroidů používá tzv. terapeutický index - tj. poměr účinnosti k bezpečnosti (Benáková, 2008). Byla provedena studie zkoumající vliv topických glukokortikoidů na mRNA glukokortikoidních receptorů α a β u pacientů s mírným a těžkým AE. Byla zjištěna vysoká exprese mRNA GRβ až u 85% pacientů s těžkým AE. Tato exprese je pak spojena s necitlivostí receptoru vůči glukokortikoidu (Hägg et al., 2009).
74
Kortikosteroidy se také kombinují s jinými účinnými látkami. Přípravky pak tedy obsahují kortikosteroid + jinou účinnou látku např. antimykotikum, antiseptikum, antibiotikum a jiné, za účelem ošetření kůže i mikrobiální složkou a nebo lepší penetraci (Benáková, 2008). účinná látka - prednisoloni acetas + clotrimazolum + hexamidini diisetionas Imacort krém, drm. crm. - imidazolové antimykotikum klotrimazol působí fungistaticky (ve vyšších koncentracích i fungicidně) na dermatofyty, kvasinky, bifazické houby, plísně a bakteriostaticky na grampozitivní bakterie. Hexamidin diisethionát je diamidinové antiseptikum. Zesiluje účinek klotrimazolu především proti kandidám a rozšiřuje jeho spektrum o gramnegativní bakterie. Prednisolon - acetát je nefluorovaný, slabě účinný lokální kortikosteroid. Působí protizánětlivě a antipruriginózně, antiproliferační účinek má pouze nepatrný (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009).
prednisoloni acetas + kyselina salicylová Alpicort roztok, drm. sol. - prednisolon je slabě účinný nehalogenovaný kortikosteroid. Působí protizánětlivě a protisvědivě, antiproliferativní účinek je nepatrný. Kyselina salicylová působí protisvědivě, protizánětlivě, antiseboroicky, antihidroticky a antisepticky. V 0,4% koncentraci má účinek keratoplastický a zvyšuje penetraci a účinek prednisolonu (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
hydrocortison acetát + kyselina fusidinová Fucidin H krém, drm.crm. - kombinovaný přípravek, obsahující antibiotikum kyselinu fusidovou a hydrokortison - acetát ze skupiny lokálních kortikosteroidů se slabým účinkem (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
betamethasoni dipropionas + gentamicini sulfas Belogent krém, drm. crm. - betamethason je syntetický fluorovaný kortikosteroid k místnímu použití s vysokým protizánětlivým a protialergickým účinkem. Gentamicin je širokospektré aminoglykosidové antibiotikum s baktericidním
75
působením. Citlivé jsou: některé kmeny streptokoků (alfa a beta hemolytické streptokoky), Staphylococcus aureus (koagulázopozitivní, koagulázonegativní kmeny a některé kmeny produkující penicilinázu), a gramnegativní bakterie: Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes, E. coli, Proteus vulgaris a Klebsiella pneumoniae (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009).
betamethasoni dipropionas + kyselina salicylová Belosalic mast, krém, drm.ung., drm. crm. - betamethason je fluorovaný glukokortikoid patřící do skupiny silně působících místních glukokortikoidů. Při lokálním použití na kůži působí antiflogisticky, antipruriginózně, antialergicky a vazokonstrikčně. Kyselina salicylová působí keratolyticky a usnadňuje průnik betamethasonu kůží. Keratolytické působení vede k inhibici růstu choroboplodných hub; má i mírné antiseptické a bakteriostatické účinky. Obě složky přípravku působí synergicky (Benáková, 2008; AISLP WIN ČR, 2009).
Mezi další kombinované HVLP přípravky patří např.: Triamcinolon E mast, Triamcinolon S mast, Fucicort krém, Momesalic mast a další. K magistraliter proskripci je v ČR ve formě substance dostupný pouze dexamethason acetát, používaný obvykle v 0,01% koncentraci (Benáková, 2008).
Při dlouhodobém používání kortikosteroidních léků mohou vzniknout místní nežádoucí účinky jako je: atrofie kůže, mnohočetné teleangiektazie, hypertrichóza, purpura, akneiformní exantém, strie i dermatitis perioralis. Riziko lze minimalizovat např. nanášením samotné lékové báze a jejím střídáním (po 1 až 2 dnech) s podáním kortikosteroidů (Bělobrádek, 2010).
76
C. Masti, krémy s obsahem imunomodulační látky Lokální imunomodulátory tzv. TIM (topical imunommodulators). Jak již bylo řečeno, důležitou roli v etiopatogenezi AE sehrává zánět, který je vyvolaný imunopatologickými mechanismy – autoimunitou. Imunomodulační topické léky mají za úkol celkově snížit tuto imunitu a tudíž potlačit zánětlivé reakce v kůži, především snižují hladiny cytokinů. Lokální imunomodulační léčba, na rozdíl od systémové, tvoří součást standardního dlouhodobého terapeutického postupu (Čapková, 2005/06). První měsíc se obvykle aplikují 2x denně, pak 1x denně s přechodem na intervalovou léčbu (Benáková, 2003). Často také limitují užívání lokálních kortikosteroidů k udržovací kontinuální léčbě, díky tomu, že mají méně nežádoucích účinků (Čapková, 2005/06). Z hlediska mechanismu účinku inhibují na molekulární úrovni aktivitu kalcineurinu, fosfatázy, která se podílí na aktivaci T lymfocytů. Výsledkem je snížená odpovídavost T lymfocytů na antigeny. TIM blokují produkci Th 1 a Th 2 cytokinů, a tak proliferaci a aktivaci T lymfocytů. Mají ale i imunomodulační účinky na dendritické buňky, Langerhansovy buňky, mastocyty, bazofily, eozinofily a keratinocyty. TIM nekombinujeme s fototerapií a aplikujeme převážně na noc. Frekvence užívání je při akutních stavech v prvních 3 týdnech 2x denně, pak snížit na 1x denně. U chronického AE používáme 1x denně 2-3x týdně. Kontraindikací absolutní jsou aktivní virové infekce, relativní pak gravidita, laktace, kožní infekce bakteriální a plísňové (Benáková, 2008).
77
zástupci: účinná látka - pimecrolimus Elidel 1% krém, drm. crm. - obsahuje: Pimecrolimusum 10 mg (1%) v 1 g krému. Pimecrolimus je derivát askomycinu produkovaného Streptomyces hygroscopicus var. ascomyceticus s výrazným protizánětlivým účinkem, určený k lokální léčbě atopické dermatitidy. Je selektivním inhibitorem produkce a uvolňování prozánětlivých mediátorů v T buňkách a mastocytech. Inhibice aktivace T buněk je způsobena blokádou transkripce cytokinů (pimekrolimus inhibuje interleukin - 2, interferon gama (Th 1 typ), interleukin - 4, interleukin - 10 (Th 2 typ) syntézu cytokinů) v lidských T buňkách. Po stimulaci antigenem IgE brání in vitro uvolňování cytokinů a prozánětlivých mediátorů z mastocytů. Neovlivňuje růst keratinocytů, fibroblastů, endoteliálních buněk (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN PARAFARMACA, 2009).
- při užívání 2x denně ho lze užít u dětí mladších 2 let, které mají AE mírný nebo středně těžký (Čapková, 2005/06). Jinak se běžně užívá od 2 let (Benáková, 2008).
- NÚ: Velmi časté: pálení v místě aplikace. Časté: podráždění, svědění nebo zarudnutí v místě aplikace, infekce kůže (folikulitida). Méně časté: furunkly, impetigo, herpes zoster, herpes simplex, eczema herpeticatum, molluscum contagiosum, kožní papilom, vyrážka v místě aplikace, bolestivost, parestezie, deskvamace, suchost kůže, otok kůže, zhoršení onemocnění, vzácně alergické reakce (vyrážka, kopřivka, angioedém), změny pigmentace, velmi vzácně anafylaktické reakce (AISLP WIN ČR, 2009).
tacrolimus Protopic 0,03% a 0,1% mast, drm. ung. - obsahuje - Tacrolimusum monohydricum 0,307 mg (odpovídá - Tacrolimusum 0,3 mg - 0,03%) nebo 1,023 mg (odp. Tacrolimusum 1 mg - 0,1%) v 1 g masti
- tacrolimus je vysoce účinné imunosupresivum ze skupiny makrolidů, izolované z Bacterium Streptomyces tsukubaensis. Mechanismus působení u atopické dermatitidy není zcela objasněn.
- u pacientů s atopickou dermatitidou bylo zlepšení kožních lézí v průběhu léčby spojeno se sníženou expresí Fc receptorů na Langerhansových buňkách a s redukcí jejich hyperstimulační aktivity vůči T buňkám. Mast obsahující tacrolimus neovlivňuje syntézu kolagenu (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009).
- 0,03 % lze užít od 2 let, 0,1% od 16 let (Benáková, 2008)
78
- tacrolimus má také pozitivní výsledky při léčbě AE na hlavě a krku, což jsou oblasti nejzávažněji postižené u dětí i dospělých. Je to vysvětleno tím, že penetrace do kůže je zde lepší. Méně účinný je na rukách, nohách, hýždích atd. (Čapková, 2005/06).
- NÚ: Velmi časté: pálení a svědění v místě aplikace. Časté: erytém, bolest a pocit horka v místě aplikace, podráždění, vyrážka, parestezie, dysestezie, folikulitida, pruritus, herpes simplex, intolerance alkoholu (zčervenání obličeje anebo podráždění kůže po vypití alkoholického nápoje) (AISLP WIN ČR, 2009).
Britský časopis Journal of Dermatology vydal článek o potvrzení účinnost tacrolimu na základě multicentrické randomizované, placebem kontrolované studie. Studie byla provedena u pacientů se středně těžkým až těžkým AE. Používání masti obsahující takrolimus bylo účinnější než mast s placebem. Byla také prokázány menší náklady ve srovnání s konvenční léčbou (Anstey, 2008).
Byla také provedena řada jiných studií ve kterých byl tacrolimus kombinován s jinými přípravky např.:
* dvoufázová studie v letech 2004-06. První fáze spočívala ve stabilizaci. 1.skupině byl podáván tacrolimus v masti a 2.skupině byl podáván alclomethasone. Poté následovala aplikace tacrolimu 2x denně po dobu 16 týdnů. V druhé fázi po dobu 40 týdnů nastalo období udržovací, byl podáván 3x týdně tacrolimus. Během táto studie nebyly zjištěny žádné rozdíly v NÚ tacrolimu a alclometsonu. Po masti s tacrolimem byla významně delší doba návratu relapsu, který byl také kratší. Touto studií se účinnost potvrdila (Paller et al., 2008).
* další nekontrolovaná, open label studie zkoumala účinnost kombinované léčby tacrolimem a lokálními kortikoidy, studie proběhla ve 3. fázích:
1. indukční – 2 týdny – 0,03%mast tacrolimus ráno a silný/slabý kortikoid na noc
2. přechodná – 2 týdny – 0,03% mast tacrolimus 2x denně během všedních dnů a o víkendech kortikoid
3. udržovací – 2 týdny – 2x denně tacrolimus, za dalších 6 týdnů nahrazen změkčovadlem a tacrolimus použit pouze v době potřeby
Výsledkem bylo zlepšení u 90% v 6.týdnu a až u 96% ve 12.týdnu, pacienti pocítili i výrazné zlepšení QOL. Účinnost masti byla tedy prokázána (Kubota et al., 2009).
* Ve studii Gambichler 2007, byl zkoumán dopad expozice masti na bílkoviny a následně vystavení UV. Byly pořízeny kožní biopsie, které byly imunochemicky detekované. Výsledkem bylo, že mast, nemá negativní dopad na bílkoviny v kůži (Gambichler et al., 2007).
79
* Studie, kde byla srovnána 0,03% mast obsahující tacrolimus vs. vehikulum. Výsledkem bylo snížení projevů a četnost relapsů po užívání tacrolimu v masti (Thaci et al., 2010). * Obdobné výsledky shledala i studie Reitama a Allsoppa (Raitamo S. and Allsopp R., 2010). * Další studie zkoumanala riziko vzniku rakoviny po užívání těchto inhibitorů kalcinurinu. Jednalo se o retrospektivní observační kohoutovou studii v letech 2001 až 2004. Výsledkem bylo, že užívání těchto látek, není spojeno s nárůstem celkového množství rakoviny. Jen použití tacrolimu, může být spojeno se zvýšeným rizikem T - lymfomu (Hui et al., 2009).
* Obdobnou studiií zkoumající vliv mastí obsahující tacrolimus a pimecrolimus na vznik rakoviny byla studie Remitz a Reitamo. Ani v této studii nebyl nalezen vliv na riziko vzniku rakoviny (Remitz and Reitamo, 2009).
*Cílem studie EL - Batowy bylo vyhodnotit učinnost lokálních kortikosteroidů (TCSs) a inhibitorů kalcinurinu (TCls) versus placebo, z vybraných studií na MEDLINU za posledních 10 let. Výsledkem bylo zjištení účinnosti: placebo< TCls < TCSs (EL - Batawy et al., 2009).
D. Masti, krémy, linimenta s obsahem dehtu Dehty jsou komplexní směsi fenolů, aminů, polycyklických uhlovodíků, síry a dalších látek. Mají antiflogistické, antiproliferativní, antipruriginózní a antimikrobiální účinky. Dehty se dělí na : - rostlinné (jalovec, borovice, buk, bříza) - fosilní (kamenouhelný dehet, liquor carbonis detergens) - sedimentační (ichtamol) Jejich použití je eliminováno na 1/5 tělesného povrchu a maximální přípustná koncentrace je 5%. V EU jsou od roku 2002 vázány na recept (Benáková, 2008). Dehet se používá především na chronická stádia ekzému. Díky možnému toxickému účinku je zakázán u dětí a také u kojících a těhotných žen.
80
Přípravky obsahující dehet: Dehet pasta Dehet 2-5% ve vaselinum flavum (magistraliter) Delatar 2% mast, drm. ung. (Bělobrádek, 2010) - obsahuje: Picis lithanthracis solutio 20% - 100 mg v 1 g masti
- kamenouhelný dehet je směsí různých, většinou aromatických látek. Obsahuje zejména akridin, antracen a jeho deriváty, anilin, benzol, benzofluoren fenol a jeho deriváty, fenantren a jeho deriváty, chrysen, chinoliny, karbazol, naftalin, pyridinové báze a organické sloučeniny síry. Má alkalickou reakci a působí fototoxicky.
- je nerozpustný ve vodě. Účinkuje antipruriginózně, antiflogisticky, sebostaticky, adstringentně, keratoplasticky a antiproliferačně (prodlužuje mitotickou fázi buněčného cyklu). Empiricky je doložen antiseptický (zejména antimykotický) efekt. Mechanismus účinku je však jen z malé části osvětlen. Jeho antiproliferační působení zesiluje sluneční i umělé ultrafialové světlo (AISLP WIN ČR, 2009).
2-10% Liquor carbonis detergens - v masti (magistraliter) - je možné jej aplikovat jen na chronická místa. Oproti 2-5% pix lithanthracis je méně dráždivý, ale i méně účinný (Bělobrádek, 2010).
- používá se převážně na chronická stadia ekzému, v porovnání s dehtem je méně dráždivý, ale i méně účinný
Ichtamol není pravý dehet, jde o olej organického původu. Existuje ve 2 variantách – jako světlý (ten má nižší viskozitu a lepší rozpustnost ve vodě) a tmavý (Benáková, 2008).
81
Přípravky s ichtamolem: Ichthamolum v masti 2-6 % (magistraliter) (Bělobrádek, 2010) Ichtyol care mast, pasta 4%, drm.ung., drm. pst. (AISLP WIN PARAFARMACA, 2009) I care (Benáková, 2008)
E. Krémy a masti s obsahem jiných látek V rámci multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované studie byla hodnocena účinnost nové antioxidační molekuly – Furfurylalkohol palmitátu. Studie proběhla po dobu 2 týdnů. 1. skupina (60 pacientů) byla léčena základním zklidňujícím krémem, obsahujícím různé antioxidační molekuly. 2. skupina (57 pacientů) byla léčena krémem s novou molekulou. Krémy byly aplikovány 2x denně. Během studie nebyly zjištěny žádné rozdíly ohledně snášenlivosti krémů. Avšak krém, který obsahoval furfuryl, byl hodnocen jako klinicky účinnější, protože pokles závažnosti AE byl o 20% nižší, než při použití základního zklidňujicího krému (Tripodi et al., 2009). V rámci další studie byla prověřena mast obsahující oligodenukleotidový komponent STAT6. Jednalo se o pilotní studii u dospělých. Na základě znalosti přínosu IgE a Th 2 v etiopatogenezi AE. STAT6 - je kritický transkripční faktor, který reguluje Th 2 a IgE produkci. STAT 6 komponent ODN má inhibiční vliv na IgE díky inhibici TNF a IL - 6, má také stimulační vliv na IL - 4. Výsledkem je pak snížení prozánětlivých cytokinů a eosinofilů. Mast obsahovala 2% tohoto komponentu a byla aplikována na léze 2x denně. Efekt byl hodnocen ve 2. a 4. týdnu. Výrazného zlepšení se dosáhlo v obličeji, nejvíce se snížilo zarudnutí a svědění lézí. Tato studie potvrdila terapeutickou účinnost lokálního ODN komponentu STAT6 (Igawa et al., 2009). Také byla provedena studie týkající se aplikace krému/mléka obsahující stříbrný nanolipidový komplex (NLC). Přimícháním NLC do mléka se výrazně změní tixotropní chování – jako tvar rheogramu, mez kluznosti a viskozita. Na kůži pak dochází ke zvýšení přilnavosti a následné tvorbě filmu. Stříbrné ionty působí také antimikrobiálně.
82
Výsledkem bylo zlepšení projevů AE. Tato studie byla provedena in vivo u pacientů s citlivou pokožkou a pacientů s lehkým nebo středně těžkým AE (Keck and Schwabe, 2009).
V další studii byla také prokáznána účinnost flutikasonpropionátu v krému na snížení obtíží u atopického ekzému (Sugarman a Parish, 2009).
83
11.2. Léčba fyzikální U atopického ekzému se jedná především o světelnou terapii. Používá se u chronických forem AE. Vhodné je úzkopásové UVB a UVA (Benáková, 2008), tj. vlnové délky 310 až 313 nm. Před jeho aplikací se nepodávají fotosenzibilizující léky. Nesmí se provádět u akutních fází AE nebo při vzniku mokvání (Bělobrádek, 2010). Obecně se také nedoporučuje u dětí předškolního věku. Doba léčby trvá průměrně 2 měsíce, ve frekvenci 3x týdně. Velmi dobrý účinek lze očekávat u 20%, dobrý u 40% pacientů (Benáková, 2008). Světloléčba nefunguje na každého, protože někdo UV světlo nesnese. Po fototerapii dochází také k určitému vysušování, tedy je nutné poté kůži dostatečně promazávat (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). Mezi nežádoucí účinky patří: zarudnutí kůže, svědění a pigmentové skvrny (Krakowski et al., 2008). V ČR je plně hrazena zdravotní pojišťovnou (Benáková, 2008). Někdy lze také kombinovat fototerapii a psoralen (buď perorálně nebo lokálně podaný ½-2 hodiny před UVA) (Atopická dermatitida, www.medicinet.com). Byla provedena randomizovaná zaslepená zkřížená studie. 40 pacientů bylo vystaveno buď samotnému UVA nebo UVA + 5 - methoxypsoralen (PUVA). V obou případech došlo k výraznému zlepšení, avšak po kombinaci PUVA došlo k prodloužení remise až na 12 týdnů, zatímco u UVA pouze na 4 týdny. Po PUVA byl také průběh relapsů mírnější než po samostatném UVA. Z této studie vyplývá účinnost PUVA (Tzaneva et al., 2009).
84
Dalším typem zdroje paprsků je biolampa - zdroj polychromatického polarizovaného světla. Lampa je indikována na torpidní chronické stavy. Je možná také využít tzv. Buckyho paprsky (hraniční rentgenové paprsky). Uplatňují se u chronických, lichenifikovaných, solitárních případů (Novotný a kol., 1997).
Obr. č. 21: Zdroj UV zážení (www.google.cz)
Mezi přirozenou formu fototerapie by se dal také zařadit léčebný pobyt na horách, přímořských oblastech či lázních. Slunění má být rozumné, tj. spíše pohyb na slunci, než opalování a mimo intenzivní svit (11-14hod) (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). Ve vysokých nadmořských výškách nad 1800 m je výhodou, že se zde téměř nevyskytují roztoči. U moře jsou zase vhodné oblázkové až kamenité pláže, nikoli pláže s jemným prašným pískem (Bělobrádek, 2010). Účinky těchto pobytů jsou komplexní - tedy UV světlo, termální voda, relaxace a další (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info).
85
Byla provedena studie na vliv slunečního záření u 43 pacientů s AE. U 74,4% s lehkým AE bylo sluneční záření plně dostačující a AE ustoupil, u 16,3% pacintů došlo pouze k mírnému zlepšení a u 9,3% pacintů s těžkým AE nedošlo k žádnému zlepšení. Tato studie také potvrila, že AE se zlepšuje v létě a zhoršuje v zimních měsících. Bylo také zjištěno, že nejlepší zlepšení je v oblasti Středozemního moře (Patrizi et al., 2009).
86
11.3. Léčba vnitřní Jedná se o léčbu druhé linie.
11.3.1. Antihistaminika Patří mezi běžně podávané léky - i při mírnějších ekzémových projevech (Bělobrádek, 2010). Nasazují se při svědění. Ovlivňují mediátor histamin. 1.generace - sedativních antihistaminik jako hydroxyzin a difenhydramin pomáhá výrazně tlumit svědění (Krakowski et al., 2008), na druhé straně právě kvůli jejich sedaci jsou perspektivnější antihistaminika vyšší generace. Je také možná kombinace nesedativního antihistaminika přes den a sedativního na noc (Benáková, 2008). účinná látka: př: bisulepin hydrochlorid - 1.generace - Dithiaden por. tbl. nob. cetirizin dihyrdochlorid - 2.generace - Analergin por. tbl. flm., Cetirizin por. tbl. flm., Zodac por. tbl. flm., Zyrtec por. tbl. flm. loratadin - 2.generace - Claritine por. tbl. nob. Loratadin por. tbl. nob., od 2 let levocetirizini dihydrochloridum - 3. generace - Xyzal por. tbl. flm. od 6let desloratadinum - 3.generace - Aerius por. tbl., sir. od 2 let (Bělobrádek, 2010; Benáková, 2008; Shaw, 2009)
87
U těžkých forem AE lze při zohlednění kontraindikací nasadit také tricyklická antidepresiva jako je dosulepin, amitriptylin, (Benáková, 2008) či doxepin - pro starší 12 let (Shaw, 2009).
11.3.2. Kortikosteroidy Při zvážení poměru účinku k riziku, lze na nezbytně nutnou dobu nasadit systémově působící kortikosteroidy. Před touto léčbou jsou nutná vyšetření klinická, laboratorní, rentgen plic, hodnota minerálů, glykémie, lipidů a vyšetření moči. Obvykle se volí nízké či střední dávky odpovídající 40-60 mg prednisonu za den. Efekt vydrží asi 2 týdny. Dlouhodobá léčba je spojena s rizikem nežádoucích účinků jako je: suprese osy hypothalamu, zvýšená náchylnost k infekcím, potlačení růstu, hyperlipidemie, oční komplikace, ovlivnění kostního metabolismu - navenek se nežádocí účinky projeví jako tzv. Cushingův syndrom. Nežádoucím účinkům lze předcházet podáváním 2 měsíce před léčbou: kalciem, vitamínem D a draslíkem. Během léčby je také nutný monitoring TK, KO, hmotnosti, moči. Léčbu vždy vysazujeme postupně (Benáková, 2008). zástupci: účinná látka - prednison Prednison 5 Léčiva por. tbl. nob. Prednison 20 Léčiva por. tbl. nob. - prednison je syntetický glukokortikoid s nepatrnými mineralokortikoidními účinky. Při srovnání účinku ekvivalentní perorální dávka 5 mg prednisonu odpovídá 5 mg prednisolonu, 4 mg triamcinolonu, 0,6 mg betamethasonu, 0,75 mg dexamethasonu a 20 mg hydrokortisonu. Terapeuticky se využívá především
88
jeho účinků antiflogistických, antifibroplastických, antiedematózních, antialergických, imunosupresivních a antiproliferativních (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009).
triamcinolonum Triamcinolon Léčiva por. tbl. nob.
- triamcinolon, fluorovaný derivát prednisolonu, je syntetický středně až dlouhodobě působící glukokortikoid. Jeho mineralokortikoidní aktivita je s výjimkou vysokého dávkování zanedbatelná, nižší než u prednisonu. Ve srovnání s prednisonem méně ovlivňuje krevní tlak, má slabší psychotropní působení a méně stimuluje chuť k jídlu s váhovým přírůstkem, avšak vzhledem k dlouhému biologickému poločasu více suprimuje osu hypotalamus – hypofýza - nadledvinová kůra. Terapeuticky se využívá především jeho účinků antiflogistických, antifibroplastických, antiedematózních, antialergických, imunosupresivních a antiproliferativních (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009).
11.3.3. Imunosupresiva Jedná se o léky, které pomáhají snížit přehnané autoimunitní reakce organismu především u těžkých forem AE. zástupci: účinná látka - cyclosporinum Sandimmun neoral (Čapková, 2005/06) Equoral 25, 50, 100 mg por. cps. mol. - cyklický polypeptid cyclosporin má silný imunosupresivní účinek, specifický na lymfocyty. Inhibuje reakce zprostředkované buňkami včetně imunity vůči alotransplantátu, dále opožděnou kožní přecitlivělost, reakci mezi příjemcem a transplantátem a také tvorbu protilátek závislou na buňkách T; působí na lymfocyty specificky a reverzibilně. Nepůsobí negativně na hemopoézu a neovlivňuje funkci fagocytů. Prodlužuje uchycení transplantovaného štěpu, zvláště kůže, srdce, ledvin, pankreatu, kostní dřeně a plic.
- equoral je nová perorální forma cyclosporinu, která po aplikaci do vodného prostředí vytváří disperzi gelových částic, vede ke zvýšení biologické dostupnosti a menší variabilitě farmakokinetiky
89
cyclosporinu. Navíc při udržovací terapii nedochází k významnému kolísaní hladin cyclosporinu v krvi (Bělobrádek, 2010; AISLP WIN ČR, 2009).
mycofenolát mofetil -
mycofenolát
je
aktivní
metabolit
mycofenolové
kyseliny.
Blokuje
enzym
inosinmonofosfátdehydrogenázu, a proto inhibuje de novo syntézu purinů. Tento způsob je nezbytný pro tvorbu IgE buněk a dalších B a T buněk. Reakce na něj jsou často rychlé, podává se dětem od 3 měsíců (Shaw, 2009).
- byla provena studie, které potvrdila (při jeho užívání) méně nežádoucích účinků než dlouhodobá léčba perorálními kortikosteroidy nebo cyclosporinem (Ballester et al., 2009)
everolimus - jedná se o látku s antiproliferativním a imunosupresivním účinkem. Ve studii byl kombinován s cyclosporinem A nebo prednisonem. Jeho účinek nebyl však shledán, proto se k léčbě AE nepoužívá (Van Velsen et al., 2009).
Z imunosupresiv byl k léčbě AE také použit azathioprin a methotrexát, u nás se však tyto látky nepoužívají. - na účinnost methotrexátu byla také provedena studie (Department of Dermatology, Rambam Health Care Campus, Haifa, Izrael) v letech 2004-2006. Pacientům byla podávaná dávka 10-20 mg perorálně jednou týdně spolu s kyselinou listovou 5 dní v týdnu. Ostatní doplňková léčba zahrnovala pouze změkčovadla. První reakce u pacientů byly zaznamenány po 3-7 týdnech. 6 pacientů dosáhlo kompletní remise po 3 měsících. Žádné nežádoucí účinky nebyly zaznamenány. Touto studií bylo prokázáno, že nízká dávka methotrexátu je účinnou variantou při léčbě AE (Zoller et al., 2008).
90
11.3.4. Imunomodulancia Jsou to léky, které mají za úkol zvýšit přirozeně sníženou imunitu organismu. Nejčastěji jde o: *specifickou imunomodulaci - jedná se o syntetickou imunomodulaci pomocí vakcinace IgE - intravenózní imunoglobulin (IVIG) (Atopická dermatitida, www.medicinet.com), a to i s přechodným rizikem zhoršení AE (Benáková, 2008). IVIG blokuje Fc receptory buněk prezentujících antigen a může down - regulovat aktivaci komponentu a superantigen zprostředkovanou aktivaci T buněk. Mezi další látky patří interferon γ, dal by se také zařadit pod skupinu antivirotik (Shaw, 2009). *nespecifickou imunomodulaci - pomocí bakteriálních extraktů či lyzátů. Z HVLP jsou dostupné: Broncho-Vaxon por. cps. dur., Ribomunyl por. tbl. nob. (Benáková, 2008). Využití v terapii mají také alergen - specifické sublingválně podávané látky (Hsu and Wang, 2008). Otázkou však je, zda průběh AE zlepší nebo zhorší. Systematické přehledy dosud provedených studií publikují slibné výsledky, avšak dvojitě zaslepených, placebem - kontrolovaných studií zatím mnoho neexistuje (Novak, 2007). Možností imunomodulace je také genová terapie, jedná se o jednoduché, efektivní a pohodlné dodání alergenu nebo terapeutických proteinů ve formě plasmidů DNA in vivo. Dochází tak k modulaci alergické imunitní odpovědi (Chuang et al., 2009).
11.3.5. Inhibitory leukotrienů Leukotrieny jsou látky produkované všemi buňkami zánětu (eosinofily, mastocyty). Antileukotrieny jsou inhibitory jejich syntézy a antagonisté leukotrienových receptorů. Mezi zástupce patří: zafirkulast, montelukast, pranlukast, zileuton a jiné.
91
Tyto látky se používají při léčbě komplikací jako je např. astma bronchiale (Vlček, 2008). 11.3.6. Léčba sekundární infekce Může se jednat o infekci způsobenou např.: stafylokoky, streptokoky, herpesem, tineou. Tito pacienti vyžadují krátkodobou systémovou antiinfekční a protisvědivou léčbu (Shaw, 2009). Podle druhu infekce se k vlastní léčbě dají přidávat léky jako: -
Protibakteriálně působící chemoterapeutika Sulfonamidy - co - trimoxazol Chinolony - ciprofloxacin
-
Antibiotika - nejčastěji se volí širokospektrá a protistafylokoková Makrolidy - erytromycin, azitromycin Peniciliny - amoxicilin s kyselinou klavulánovou Cefalosporiny - jedná se o látky používané v první linii léčby cephalexin - 15 mg/kg/ dávku 3x denně po dobu 5-7 týdnů Tetracykliny - doxycyklin Linkosamidy - klindamycin
-
Antivirotika - pacienti s časným vznikem AE a vysokým IgE jsou náchylní na infekci virem HSV hrozí vznik eczema herpaticum. Užívá se acyclovir (přípravek Zovirax por. tbl. nob.) v dávce 5x 200 mg po dobu 5-10 dnů inhibuje aktivitu HSV - 1 i 2, má afinitu k thymidinkináze a po fosforylaci způsobuje ukončení DNA řetězce.
-
Antimykotika - itraconazol a ketoconazol látky k léčbě Malassezie, všechny její genotypy
byly
k uvedeným
látkám
citlivé
-
podloženo
randomizovanými placebo - kontrolovanými studiemi. Ve všech byla použita dávka 200mg ketoconazolu, nebo 100 až 200 mg itraconazolu (Benáková, 2008; Bělobrádek, 2010; Krachtik, 2008; Shaw, 2009). Výsledky zlepšení přetrvávaly po dobu 3 měsíců (Darabi et al., 2009).
92
11.3.7. Další léky Některé studie také ukázaly účinnost látek jako jsou: inhibitory fosfodiesterázy (Shaw, 2009) např. teofylin, užívaný při bronchiálním astmatu (Lüllmann et al., 2007), esenciální mastné kyseliny, ASM 981, leflunomid, thalidomid, thymopentin, propylthiouracil, interleukin 11, biologické látky - rituximab, alefacept, infliximab, etanercept, efalizumab (Shaw, 2009) a omalizumab (jedná se o monoklonnální protilátku, namířenou proti Fc - fragmentu IgE a bránící jeho vazbě na mastocyty. (Lüllmann et al., 2007)). Účinnost omalizumabu byla potvrzena při léčbě astmatu, které může být jednou z možných komplikací AE. Pacientce byla podávána dávka 375 mg každé dva týdny, přičemž došlo k rychlému zlepšení a pacientka nemusela po dobu 3 měsíců užívat žádné jiné léky na astma (Incorvaia et al., 2008). Dále mohou být užity látky stabilizující mastocyty např. kromoglykan (kromolyn), ten brání uvolnění mediátorů z mastocytů. Aplikuje se lokálně na sliznici nosní, střevní a bronchů a také do spojivkového vaku. Indikace: profylaxe senné rýmy, alergického astmatu a alergií na potraviny (Lüllmann et al., 2007). Mezi vnitřní léčbu můžeme také zařadit nový přípravek Enterosgel. Tento přípravek absorbuje a odvádí toxické látky, ničí a odvádí patogenní mikroflóru a váže a odvádí viry a alergeny. Při léčbě AE a jiných kožních alergóz vykazuje zlepšení již od 1. - 2. dne. Zmenšuje se svědění, stabilizuje se postižené ložisko a netvoří se nová vyrážka a mokvající ložiska. Tento přípravek se nevstřebává v žaludečním ani střevním traktu a je tedy vylučován v nezměněné formě. Dávkování pro dospělé je 1 lžička asi 15g 1-3x denně, děti od 5 do 14 let užívají 1 lžičku asi 10g 1-3x denně, u dětí do 5 let je dávkování 1 lžička asi 5g 1-3x denně. Přípravek by se měl užívat s odstupem 1-2 hodin před nebo po jídle (Enterosgel, www.enterosgel.eu).
93
11.4. Léčba alternativní Jedná se o tzv. doplňkovou léčbu, která má využití spíše okrajové. Z podpůrných léků uvádí odborná literatura pouze: probiotika, preparáty s olejem z pupalky či brutnáku, rybí tuk, vitamin B6 - pyridoxin, vitamin E, zinek (Čapková, 1997). Hlavním zaměřením těchto metod je zánětlivé onemocnění kůže. V současné době se alternativní medicína těší stále větší oblibě, na straně druhé však neexistují, nebo jsou velmi vzácné studie, které splňují dvojitě zaslepené, placebo kontrolované normy (Boneberger et al., 2010). Příklady: Pupalka dvouletá – Oenothera biennis – Obr. č. 22:
Pro AE má velký význam olej získaný lisováním jejích semen za studena. Tento olej obsahuje esenciální nenasycené mastné kyseliny - kys. linolovou a kys. gama linolovou, které jsou předstupněm nenasycenách MK nezbytných k tvorbě buněčných membrán a dalších biologicky aktivních složek. Olej se užívá vnitřně pomocí tobolek, nebo na vnější indikaci jako součást mastí a krémů (Linola Fett N, Wolf basis creme). Aby se dostavil účinek, je třeba užívat nejméně 3-4 měsíce. Pro menší děti se doporučuje 2x denně 1 tobolku s obsahem 500 mg oleje, pro větší děti a dospělé 2x denně 2 tobolky (Čapková, 1997).
94
Byla provedena studie, která však neukázala vliv oleje na malé děti a na dospělé pouze vliv nepatrný, tudíž je na každém pacientovi, zda tuto léčbu zkusí, či ne (Krachtik, 2008). Mezi látky přírodního původu by se dal také zařadit extrakt z
kořene
Lithospermum erythrorhizon (LE). Jedná se o rostlinu z čeledi Boraginaceae, pocházející z východní Asie. Hlavní bioaktivní složkou je lithospermová kyselina v koncentraci 2mg/g extraktu. Byla provedena studie zkoumající účinnost extraktu na klinickou manifestaci AE na pokusné skupině myší. První skupina byla krmena potravou s extraktem, druhá skupina klasickým krmením. Myším byla měřena hladina sérového IgE, dále vyhodnocována epidermální proliferace a také četnost škrábání. U myší s potravou s extraktem, byly naměřeny nižší hladiny IgE, nižší hyperproliferace a také četnost škrábání. Tímto bylo dokázáno, že orální suplementace LE výrazně zlepšuje klinické projevy AE (Kim et al., 2009).
Z dalších prostředků alternativní medicíny jsou dostupné: Akupunktura, aromaterapie, autogenní trénink, Bachova fytoterapie, color terapie, homeopatie, hypnóza, jóga, masáže, fytoterapie, chelátová léčba, reflexologie a další (Benáková, 2008).
95
Homeopatie: Obr. č. 23: Léková forma homeopatických přípravků (www.google.cz)
Jedná se o více než 200 let starý způsob léčby (Čapková, 1997). Zakladatelem je německý lékař Samuel Hahnemann. Homeopatie je založena na principu podobnosti, přičemž tyto látky způsobují příznaky u zdravých jedinců (Witt et al., 2008). Výchozí suroviny jsou přírodní látky, které jsou natolik zředěné, že podávaný přípravek prakticky neobsahuje prokazatelné množství účinné látky. Pacient by měl být vždy informován o tom, že účinnost homeopatie není vědecky prokázána, nesmí však nikdy uškodit (Čapková, 1997). Homeopaticky tlumíme u AE pouze příznaky. Lze užít: (Podtržená homeopatika jsou volně prodejná v ředění 5, 9, 15 a 30 CH (Boiron, 2008)). Calcarea carbinoca - třeba podávat denně 9CH, za předpokladu, že dítě odpovídá morfologicky
(Atopický
ekzém,
www.vilcakul.extra.hu,
2007).
Jedná
se
o
antipsoriatikum (Boericke W. and O., 2001). Cystus canadensis, Viola trikolora - užívá se zejména v prvních fázích vývoje AE, potom
na
sebe
může
vzít
ekzém
nejrůznější
formy
(Atopický
ekzém,
www.vilcakul.extra.hu, 2007). Viola se užívá převážně při impetigu, nesnesitelném svědění, při vyrážkách v obličeji a na hlavě (Boericke W. and O., 2001).
96
Kalium arsenicosum - často se užívá u ekzému se silnou psychogenní složkou, ekzém může být současně mokvaný, obsahovat krusty a fisury (Atopický ekzém, www.vilcakul.extra.hu, 2007). Užívá se hlavně při nesnesitelném svědění, suché šupinaté kůži a psoriáze (Boericke W. and O., 2001). Arsenicum album nebo Arsenicum iodatum - je lepší je užívat po Kalium arsenicosum (Atopický ekzém, www.vilcakul.extra.hu, 2007). Užívají se při suché svědící olupující se kůži, ichtyóze, psoriáze (Boericke W. and O., 2001). Jednotlivá homeopatika lze také užít dle stádia AE: -
erytemadosní stadium - Belladona, Urtica urens, Apis mellifica
-
vesikulózní stádium - Rhus toxicodendron, Mezereum, Anagalis arvensis, Cantharis, Croton tiglium
-
stadium mokvání - Graphites, Petroleum, Mezereum, Antimonum crudum, Viola tricolora
-
skvamózní stadium - Arsenicum album a iodatum, Natrium sulfuricum, Berberis vulgaris,
-
fisurované stadium - Nitricum acidum, Graphites, Antimonum crudum, Sepia officinalis
-
pruritózní stadium - Staphisagria, Radium bromatum, Cystus canadensis, Manganum aceticum, Ignatia, Nux vomica, Chamomilla vulgaris (Atopický ekzém, www.vilcakul.extra.hu, 2007) U malých dětí do 9 měsíců necháme rozpustit příslušný počet granulí v kojenecké
lahvi v trošce vody. Od 9 měsíců podáváme 3 granule do úst (Atopický ekzém, www.vilcakul.extra.hu, 2007). Ve Švýcarsku a Německu byla provedena studie s cílem vyhodnotit změny zdravotního stavu po podávání homeopatie po 2 a 8 letech. Studie byla prospektivní a multicentická. Celkové výsledky byly hodnoceny u 3709 pacientů, přičemž nejčastějšími diagnózami byly alergická rýma, bolesti hlavy, atopický ekzém a vícenásobné opakované infekce u dětí. U AE bylo výsledkem výrazné snížení
97
závažnosti onemocnění, u dospělých klesly průměrně hodnoty závažnosti z 6,2 na 2,9 a u dětí z 6,1 na 2,1. Byl tedy prokázán lepší terapeutický efekt u mladších pacientů. Touto studií, bylo potvrzeno, že homeopatie by mohla snížit průběh nemoci (Witt et al., 2008). Na straně druhé zase proběhly studie, kde účinnost homeopatie prokázána nebyla např.: * Randomizovaná dvojitě zaslepená studie, porovnávala homeopatii s placebem. V průběhu byla povolena pouze změkčovadla. Během studie nebyly shledány žádné rozdíly mezi placebem a homeopatií (Siebenwirth et al., 2009). * Také Witt udělal ještě jednu studii, kde porovnával homeopatii s konvenční léčbou, jednalo se o prospektivní multicentrickou studii se 135 dětmi. V této studii neshledal však žádný rozdíl mezi homeopatií a léčbou konvenční (Witt et al., 2009).
98
12. PREVENCE (ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL) Jedná se především o režimová a dietní opatření, které pomáhají pacientovi dostat společně s léčbou nemoc pod kontrolu, popřípadě eliminovat nebo snížit četnost a prudkost relapsů (Čapková, 1997). Dodržování zdravého životního stylu můžeme také nazvat jako podpůrnou léčbu. Mezi nutná opatření ve vztahu k zdravému životního stylu patří:
12.1. Úprava jídelníčku Především těhotné a kojící ženy a také děti do jednoho roku by se měly vyhýbat známým potravinovým alergenům, jako jsou (Bělobrádek, 2010): vejce, mléko, mléčné výrobky, citrusové plody všech druhů, kiwi, ananas, mango, broskve, meruňky, fíky, datle, bobulovité ovoce (rybíz, maliny, jahody, angrešt), ořechy, mandle, pistácie, rafinovaný i přírodní cukr, sladkosti, med, rajčata, celer, paprika, ředkvičky, křen, luštěniny, kyselé zelí, exotická koření (vanilka, skořice, kari, muškátový oříšek), ryby, měkkýši a vepřové maso (Čapková, 1997). Vždy je ale nutné zachování bohaté a pestré stravy a dodržování pitného režimu (Benáková, 2003). Kojení by mělo být minimálně do půl roku, protože má ochranný účinek (Bělobrádek, 2010). V kojeneckém věku tvoří 90% veškeré mikroflóry bifidobakterie, které jsou právě v mateřském mléce obsaženy (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). Jestliže matka nemůže kojit, pak je vhodné dávat kojencům z rodin alergiků hypoalergenní přípravky kojenecké výživy (Bělobrádek, 2010) - např.: Nutrilon H.A. 1, 2, 3, Beba H.A., Sunar H.A. 1, 2, 3. Striktní obecná dietní omezení se většinou nedoporučují, protože každý nemocný reaguje zcela individuálně. Doporučuje se i přidávat probiotika - ty můžeme rozdělit na -
alimentární (jogurty)
-
farmaceutická (pro kojence jsou na trhu v ČR k dispozici např.: Probiotické kapky, Biopron Junior sáčky - od 4 měsíců, Laktobacílky baby kapsle od - 1
99
měsíce (sáček nebo kapsle se vysypou do pití nebo např. na navlhčený dudlík) pro větší děti a dospělé jsou k dispozici Laktobacílky na cucání, Enterol kapsle, Biopron kapsle a další). -
medicínská probiotika (jsou indikována lékařem např.: Mutaflor kapsle, Mutaflor mite kapsle) (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info) Při užívání dochází k obnově střevní mikroflóry, což je žádoucí (Benáková, 2003),
protože právě střeva jsou základem imunity a to ze 70-80 % (Atopický ekzém, kožní onemocnění, www.potravinova-alergie.info). Byly provedeny také studie o vlivu probiotik na AE. V roce 2002 studie Rautava ukázala, že riziko AE v prvních 2 letech života bylo výrazně nižší, pokud matky dostávaly probiotika před porodem nebo v období kojení. Na straně druhé nedávná studie Tailora ukázala, že po suplementaci probiotik nebylo sníženo riziko AE u kojenců s vysokým rizikem tohoto onemocnění (Krakowski et al., 2008).
12.2. Šetrná hygiena Používáme nedráždivá mýdla (bez parfemace s lehce kyselým nebo neutrálním pH), nedráždivé šampony či medicinální mycí emulze (Benáková, 2008) jako např.: Dove, Cetaphil, Aquanil (Atopická dermatitida, www.medicinet.com), kosmetické řady Sebamed – zelená, fialová, visio, modrá, žlutá, Nela batole, Mini risk, Gité natural, Ryor, Weleda, Lanosan, Neutrogena a další. Pacienti s rozsáhlými ložisky ekzému ve vlasech mohou použít 2x týdně Natural Shampoo s olejem čajovníku. Pacienti s rozsáhlým ekzémem a sklonem k infekci mohou přidávat 3x týdně několik kapek koncentrovaného Tea Tree Oil přímo do koupele. Do koupele lze také přidávat odvar z ovesných vloček, pšeničných otrub nebo sušených léčivých rostlin (Čapková, 1997). Při mytí nedřeme, netřeme, sušíme též šetrně.
100
Kontakt s vodou se snažíme zkrátit na minimum, voda by měla být vlažná (Benáková, 2008). Nedoporučuje se pobyt v bazénech s chlorovanou vodou (Bělobrádek, 2010). Po koupání dodržujeme pravidlo 3 minut (promastit kůži do 3 minut) (Čapková, 1997). Stříháme pravidelně nehty. Promazáváme pravidelně 2x denně – aplikujeme raději častěji a tenkou vrstvu (Benáková, 2003).
12.3. Kosmetika Dříve se doporučovalo vynechat dekorativní a jinou kosmetiku, zejména rtěnky, make - upy, laky na vlasy a na nehty, parfémy a deodoranty (Benáková, 2008). V dnešní době však již existuje řada nealergizujících výrobků (např.: od firmy LA ROCHE – POSAY jsou k dispozici např.: oční stíny (neobsahují lak, flitry, kysličník chromu), make – upy (neobsahují parfém a konzervační látky)). Byla provedena analýza dermatokosmetických přípravků na základě dostupných zkušeností s nemocí a jejich složením. Jejich využití bylo začleněno do strategie léčby AE (Smirnova, 2008).
12.4. Mytí nádobí Je dobré používat ochranné pomůcky např: latexové rukavice. V dnešní době můžeme také na trhu najít tzv. eko mycí, čistící nebo prací prostředky, které jsou nedráždivé a tudíž vhodnější pro atopiky i alergiky než klasické prostředky.
101
12.5. Oblečení Volíme bavlněné, hladké, světlé, prodyšné, volné, odvádějící pot (Benáková, 2008). Vhodné je také důsledné vyprání a vymáchání nového oblečení. Prací prášky je lepší poddávkovat než používat velké množství a prát při vyšší teplotě. Nevhodné na oblečení jsou materiály z umělých vláken nebo drsnější materiály, jako je vlna (Bělobrádek, 2010).
12.6. Úprava domácího a pracovního prostředí Je dobré: Volit takové uspořádání domácnosti a režimu, které vedou ke snížení množství prachu, roztočů a plísní, tím se předejde vzniku závažnějším kožním problémům a i například astmatu (Benáková, 2003). Nechovat žádná domácí zvířata (Benáková, 2008), přecitlivělost může vzniknout nejen na chlupy a šupiny, ale i na alergeny obsažené v jejich slinách, moči a žlázových výměšcích kůže (Bělobrádek, 2010). Nekouřit. Upravit ložnici: bez záclon, koberce, čalouněného nábytku, květin. Zvlhčovat vzduch: optimum je 40-60% vlhkosti, avšak je potřeba dávat si pozor na množení plísní ve zvlhčovadlech. Větrat minimálně 2x týdně (Benáková, 2003). U malých dětí s AE není vhodné si hrát na pískovišti, dobré jsou hladké, omyvatelné hračky. Malým dětem lze proti nočnímu škrábání ušít bavlněné návleky na ruce, aby nedošlo ke škrábání a tím zhoršení svědění.
102
Ze zaměstnání se doporučuje čistá a suchá práce bez většího znečištění a častého mytí rukou (Benáková, 2008). Nevhodná jsou zaměstnání jako: automechanik, kuchař, zedník, zahradník, ošetřovatel zvířat, pekař, kadeřnice, textilní dělník a jiné.
12.7. Předcházení výraznějšímu přehřátí Je dobré vyhýbat se celkovému přehřátí, např. při sportovních aktivitách, protože dochází k většímu zapocení a následně k většímu svědění (Bělobrádek, 2010). Pokud pacient chce sportovat, měl by se snažit vyhýbat se uzavřeným a prašným tělocvičnám (Benáková, 2003). Přínosné bývá i celkově menší vytápění obytných místností (Bělobrádek, 2010).
12.8. Psychoterapie Každá nemoc má svou psychosomatickou složku a u chronických nemocí jako je AE je tato složka významná, i když její podíl je u pacientů individuální. Pacienti s ekzémem jsou často mrzutí, nevyspalí, podráždění až agresivní. Je dobře známo, že pacienti s pozitivním přístupem mívají často lepší léčebné výsledky a naopak. Psychosomatický přístup v medicíně je důležitým prvkem pro kontakt s pacientem, diagnostiku i léčbu. V běžné praxi to znamená vytvážet partnerský vztah mezi lékařem a pacientem, vybudovat vzájemnou důvěru, informovat o povaze choroby a ujistit pacienta o lékařově podpoře do budoucnosti. Na tomto základě lze rozvíjet pacientovu zodpovědnost za vlastní zdraví a také spolupráci a disciplinovanost (Benáková, 2008). Zvláště u dítěte je potřeba citlivý a chápající přístup ze strany rodičů a učitelů. Dle věku a vnímavosti je dobré mu situaci vysvětlit a poukázat na zlepšování v budoucnosti, pokud bude o kůži dobře pečovat (Benáková, 2003).
103
13. DISKUZE Dle řady autorů je název atopický ekzém je odvozen z řeckého slova „atopos“ – zvláštní nebo cizí, čili označuje něco, co nefunguje v pořádku. Jedná se o svědivé, chronicky se opakující, zánětlivé kožní onemocnění. Společnými rysy pro AE jsou: chronický průběh, pruritus, xeróza a dermatitida (Benáková, 2008). Hodnota prevalence celosvětového výskytu se u jednotlivých autorů liší o několik procent. Benáková uvádí jako průměrnou hodnotu celosvětového výskytu AE 13-37%. Ve střední Evropě je prevalence dle Benákové okolo 10%. Krakowski uvádí AE jako multifaktoriální chorobu s přítomností abnormit imunitních, genetických, metabolických, infekčních a neuroendokrinních. Výsledkem souhry těchto faktorů je porucha bariérové funkce kůže. Jako příčinu atopie uvádí Jílek (2002) nikoli primárně alergeny, ale odlišnou reaktivitu atopiků, kdy významnou roli hraje vrozená dispozice. V publikaci Benákové je uvedeno, že ztenčená epidermální bariéra přispívá ke zvýšenému vstřebávání alergenů a mikrobiální kontaminaci. Autoři Špičák a Panzner popisují, že po překonání nespecifické epidermální bariéry je antigen zpracován Langerhansovými buňkami a ve spádové lymfatické uzlině prezentován nativním lymfocytům T. Při diferenciaci subtypu Th 2 dochází k uvolnění cytokinů, které stimulují produkci antigen specifického IgE. To pak zajišťuje senzibilizaci žírných buněk, eozinofilů, Langerhansových buněk a monocytů. Od tohoto okamžiku se antigen stává alergenem. Jako spouštěcí mechanismy se dle Benákové, Bělobrádka či Čapkové uplatňuje řada faktorů: na prvním místě jsou iritativní vlivy vnějšího prostředí, infekce - převážně respirační, ale také kolonizace kůže stafylokoky, psychosomatické vlivy, kontaktní alergeny, sezónní a klimatické podmínky, potravinové a hormonální vlivy, genetické podmínky, ale i hygiena.
104
Formy atopického ekzému jsou velice pestré a proměnlivé. Jednotlivé formy na sebe často navazují, nezřídka také některé formy chybí. Například dle publikace Benákové z roku 2003 se formy liší morfologicky, lokalizací, věkem, stadiem. V publikaci Novotného z roku 1993 můžeme najít členění stejné, avšak má navíc formy AE, které se spojují se slizničními a intermitentními procesy. V současné době se AE nejčastěji člení do 3 klasických forem - forma kojenecká, dětská a forma u dospívajících a dospělých dle Bělobrádka, Benákové a Čapkové. Mezi nejčastější komplikace u atopického ekzému patří náchylnost k infekcím, převážně bakteriálním, virovým a mykotického typu. Mezi další komplikacemi patří astma, senná rýma, alergie, virové bradavice, lichenifikace, ichtyosis, keratosis pilaris, cheilitis sicca, Dennieho - Morganovy linie, pseudo - Parrotovy rýhy, deformity nehtů a kopřivka. Tyto komplikace jsou citovány řadou autorů. Mezi řídké komplikace patří glaukom, keratokonus a odchlípení sítnice (Benáková, 2008). Dle publikace Čapkové z roku 2005/06 nejsou zatím žádné spolehlivé laboratorní nebo klinické testy k určení diagnózy AE. Podle Benákové a řady jiných autorů úspěšná diagnostika vyžaduje velice podrobnou anamnézu (osobní a rodinnou, nejčastěji na základě dotazníku), pátrání po iritativních alergenech a klinické vyšetření. Diagnóza se také opírá o klinický obraz onemocnění. Ten je však vždy mnohotvárný a velice proměnlivý, řada autorů navrhuje různá diagnostická kritéria, nejčastěji citovaná jsou však kritéria dle Hanifina a Rajky. Abychom mohli potvrdit diagnózu musí mít pacient alespoň tři velká a čtyři nebo více malých kritérií. Často jsou také používána rozšířená „kritéria tisíciletí“. Dále jsou pro diagnózu důležitá pomocná vyšetření jako např.: epikutánní testy, mykologické vyšetření, laboratorní screening, histologické vyšetření, alergologické vyšetření, Prick - testy, expoziční testy, vyšetření na fokální infekci a další. Základem předpokládaného úspěchu léčby je kromě výběru správného léku, také úprava životosprávy. Vlastní léčebný management AE pak zahrnuje opatření, která se řídí věkem pacienta, stadiem a rozsahem onemocnění (Čapková, 2005/06).
105
V obecné léčbě dermatitid platí obecné zásady a to léčba komplexní, diferencovaná, kombinovaná a individualizovaná. Léčbu lze rozdělit na: 1. Zevní léčba: U mírnějších a běžných forem atopického ekzému má stále největší význam. Jedná se místně (lokálně) působící látky. Velkou roli zde hraje znalost vehikul a znalost aktivních látek a jejich účinků. Jejím hlavním úkolem je tišit svědění, zmírňovat zánět a přidruženou infekci a chránit kůži před nepříznivými vnějšími vlivy. Další její důležitou funkcí je udržovat kůži promaštěnou a vláčnou. Tím dochází ke zlepšení bariérové funkce (Čapková, 1997). U mokvajících ekzémů je nutné vysoušení, tedy aplikace léků na bázi roztoků. U suchých ekzémů je nutné promašťování, tedy aplikace léků na bázi mastí a krémů (Bělobrádek, 2010). Ze strany pacienta je léčba závislá převážně na: správné technice ošetření, pečlivosti a pravidelnosti ošetřování kůže a důsledné prevenci (Benáková, 2008). Jako obecné pravidlo zde platí, že jakýkoliv nový, a to i léčebný prostředek, se nikdy na poprvé nedává na větší plochy, ale předem se provede test snášenlivosti. Mast/krém se aplikuje nejprve po 3 dny na malý okrsek kůže (např. za ucho nebo na zápěstí). Pokud se neobjeví svědění, pálení, začervenání nebo pupínky, pak teprve může být přípravek aplikován na ostatní místa (Benáková, 2003). Na Klinice kožních a pohlavních nemocí ve Fakultní nemocnice v Hradci Králové. používají standartně k léčbě AE převážně roztoky (Solutio Jarisch a Kalium permanganicum), masti, krémy a lotia s obsahem kortikosteroidů, imunomodulační látky, dehtu, ichtamolu a dále krémy s obsahem Liquor carbonis detergens a promašťující lékové základy. Uvedené postupy uvádějí ve svých publikacích i Čapková a Benáková. Dle Čapkové lze používat také odvary z dubové kůry, řepíku či tmavý černý čaj. Dle Benákové se dají použít na malé plochy širokospektrá antiseptika jako Jodisol či Betadine. Ve studiích také byla prokázána účinnost látek jako furfurylalkoholpalmitát v krému (Tripodi et al., 2009), oligodenukleotid komponent STAT6 (Igawa et al., 2009),
stříbrný
nanolipidový
komplex
106
(Keck
and
Schwabe,
2009)
nebo
flutikasonpropionát v krému (Sugarmann and Parish, 2009). Tyto postupy nejsou standardní, avšak představují jednu z možných variant léčby AE. 2. Fyzikální léčba: Z fyzikálních terapií se u AE uplatňuje úřevážně světloléčba. Jedná se o standardní postup užívaný k léčbě AE na Klinice kožních a pohlavních nemocí v Hradci Králové. UV terapii ve svých publikací uvádějí také Čapková, Benáková, Krakowski, Novotný nebo Patrizi. Používá se u chronických forem AE u dospělých. Vhodné je úzkopásové UVB a UVA. Doba léčby trvá průměrně 2 měsíce, ve frekvenci 3x týdně. Velmi dobrý výsledek lze očekávat u 20%, dobrý u 40% pacientů dle Benákové (2008). Po fototerapii dochází také k určitému vysušování, tedy je nutné potom kůži dostatečně promazávat. Někdy lze také kombinovat fototerapii s psoralenem (perorálně nebo lokálně podaným). Je možné také využít tzv. Buckyho paprsky (hraniční rentgenové paprsky) (Novotný a kol., 1997). Mezi přirozenou formu fototerapie by se dal také zařadit léčebný pobyt na horách, přímořských oblastech či lázních. Účinky těchto pobytů jsou komplexní – tedy UV světlo, termální voda a relaxace jak uvádí řada autorů. 3. Vnitřní léčba: Jedná se o léčbu druhé linie. Z léků se používají převážně: antihistaminika, kortikosteroidy, imunosupresiva a léčiva sekundární infekce (dle Benákové, Čapkové, Bělobrádka). Z imunosupresiv byla také potvrzena účinnost mycofenolát mofetilu (na základě 2 studií – Shawa a Ballestera), dále everolimu (studie Van Velsena) a methotrexátu (studie Zollera) tyto výše uvedené látky se však u nás nepoužívají. Mezi další možnou léčbu AE patří imunomodulace dle Benákové, Shawa, Hsu a Wanga, Nováka a genová terapie dle Chuanga. Na zmírnění komplikací, převážně astmatu, se dle Lüllmanna a dalších autorů používají převážně stabilizátory žírných buněk, monoklonnální protilátky a inhibitory fosfodiesterázy.
4. Alternativní: Jedná se o tzv. doplňkovou léčbu, která má využití spíše okrajové. Lze užít např. olej ze semen Pupalky dvouleté (dle Čapkové, Krachtika) nebo homeopatii. Ve studiích Siebenwirtha a Witta však nebyla účinnost homeopatie prokázána, proto je na každém pacientovi, zda se pro tuto možnost léčby rozhodne či nikoliv.
107
Dle všech autorů patří prevence mezi důležitou součást léčby AE. Jedná se především o režimová a dietní opatření, která pomáhají pacientovi dostat společně s léčbou nemoc pod kontrolu. Dodržování zdravého životního stylu můžeme také nazvat jako podpůrnou léčbu. Mezi nutná opatření týkající se životního stylu patří: úprava jídelníčku, šetrná hygiena, vhodné oblečení, úprava domácího a pracovního prostředí, předcházení přehřátí, psychoterapie a další.
108
14. ZÁVĚR Cílem této práce bylo sestavit a uspořádat poznatky týkající se onemocnění atopického ekzému a vytvořit přehled terapeutických možností. Formou rešeržní práce jsme zpracovali domácí a zahraniční literaturu. V práci jsme popsali definici, výskyt, etiopatogenezi, rizikové faktory, formy, komplikace, diagnostiku a možnosti prevence atopického ekzému. Podrobněji jsme se věnovali metodám léčby. Atopický ekzém je zatím nevyléčitelné onemocnění. Vhodně vedené léčebné postupy však mohou pomoci dostat nemoc pod kontrolu, což je časově náročné a vyžaduje to značný podíl trpělivosti, jak ze strany lékaře, tak především ze strany pacienta. Základem předpokládaného úspěchu léčby je kromě výběru správného léku také úprava životosprávy. Výsledkem pak může být snížení intenzity a četnosti relapsů onemocnění a tudíž zvýšení kvality života pacientů.
109
15. POUŽITÁ LITERATURA 1.
AISPL WIN ČR: Mikro - verze AISLP - ČR 2009.2, stav k 1.4. 2009
2.
AISLP WIN PARAFARMACA: Mikro - verze AISLP - ČR 2009.2, stav k 1.4. 2009
3.
ALVARENGA TM. and CALDEIRA AP.: Quality of life in pediatric patients with atopic dermatitis, J Pediatr (Rio J), 2009 Sep - Oct; 85(5): 415-20
4.
Anatomie kůže [online] Dostupné z < http://www.skola.czechian.net/III.r/kuze.html >
5.
ANSTEY A.: Therapeutic advences and shift in disease paradigma for atopic dermatitis, British Journal of Dermatology, 2008 December; 159(6): 1215-16
6.
ARAGONES AM., TOLEDO RF., CALATAYUD AM., MIR JCC.: Epidemiologic, clinical and socioeconomic faktor of atopic dermatitis in Spain, Alergologica - 2005, J Investig Allergol Immunol, 2009; 19(2): 27-33
7.
Atopická dermatitida [online] Dostupné z < http://www.medicinet.com/atopic_dermatitis/page10.htmAtopicDermatitida >
8.
Atopický ekzém [online] Dostupné z < http://vilcakul.extra.hu/modules.php >, publikováno Tuesday, 7.8.2007
9.
Atopický ekzém, kožní onemocnění [online] Dostupné z < http://www.potravinovaalergie.info/clanek/atopicky-ekzem.php >
10. BARBERIO G., PAJNO GB.,VITA D., et al.: Does a „reverse“ atopic march exit?, Allergy, 10 February 2008; 63: 1630-1632 11. BALLASTER I., SILVESTRE JF., PEREZ-CRESPO M., LUCAS A.: Severe adult atopic dermatitis: treatment with mycophenolate mofetil in 8 patients, Acta Dermosifiliogr, 2009 Dec; 100(10): 883-7 12. BENÁKOVÁ N.: Atopický ekzém (Atopická dermatitida) [online]
Dostupné
z <
http://www.ordinace.cz/ >, publikováno prosinec 2003 13. BENÁKOVÁ N.: Ekzémy a dermatitidy, 2. rozšířené vydání, Jessenius Maxdorf Praha, 2008; str. 25-31, 39-49, 57-148 14. BĚLOBRÁDEK M.: Kožní onemocnění, Maxdorf Praha, v tisku 2010 15. BĚLOBRÁDEK M.: ústní sdělení, 2010 16. BOERICKE W. a BOERICKE O.: Homeopatická materia medica s repertoriem, Alternativa Praha, dotisk 2001, str. 143-341 17. BOIRON veřejně přístupná odborná informační služba o léčivých přípravcích [online] Dostupné z < http://vois.boiron.cz > publikováno březen 2008 18. BONEBERGER S., RUPEC RA., RUZICKA T.: Complementary therapy for atopic dermatitis and other allergic skin diseases: facts and controversies, Clin Dermatol, 2010 Jan-Feb; 28(1): 5761 19. ČAPKOVÁ Š. a kol.: Atopický ekzém, Makropolos Praha, 1997; str. 32-141 20. ČAPKOVÁ Š.: Dětská dermatologie, Lokální imunomodulační prostředky v léčbě atopické dermatitidy. Trendy v medicíně, 2005/06; roč.6: 93-99 21. DARABI K., GRIM SH. and MD. et al.: The role of Malassezia in atopic dermatitis affecting the head and neck of adults, J Am Acad Dermatol, January 2009; 60(1): 125-136
110
22. DASTYCHOVÁ E.: Atopické ekzém, February 2007; 1(4): 177–181 23. DEI - CAS I. and P., ACUŇA K.: Atopic dermatitis and risk faktors of poor children from Great Buenos Aires, Argentina, Clinical and Experimental Dermatology, 16 March 2008; 34: 299-303 24. DRAELOS ZD.: Use of topical corticosteroids and topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis in thin and sensitive skin areas, Curr Med Res Opin, 2008 April; 24(4): 985-94. 25. DUŠEK J., ústní sdělení, přednášky z FG Faf V HK, UK, 2006-2007 26. EL - BATAWY MM., BOSSEILA MA., MASHALY HM. et al.: Topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis, J Dermatol Sci, 2009 May; 54(2): 76-87 27. Enterosgel – Bioline products s.r.o. [online] Dostupné z < http://www.enterosgel.eu > 28. Eucerin
program
medicínské
péče
o
citlivou
pokožku
[online]
Dostupné
z
<
http://www.EUCERIN.cz > 29. GAMBICHLER T., SCHLAFFKE A., TOMI NS. et al.: Management of atopic dermatitis, use photo(chemo)therapy, Arch Dermatos Res, 2009 March; 301(3): 197-203 30. HÄGG PM., HURSKAINEN T., PALATSI R. et al.: Increased expression of glucocorticoid receptor beta in lymphocytes of pacients with severe atopic dermatitis unresponsive to topical corticosteriod, Br J Dermatol, 2009 November 9 31. HERCOGOVÁ J.: Atopický ekzém (Atopická dermatitida) [online] Dostupné z < http://www.dermatology.cz/atopicky-ekzem/ >, publikováno 2007 32. HSU CJ. and WANG LF.: Emerging teratment of atopic dermatitis, Clin Rev Allergy Immunol, 2007 December; 33(3): 199-203 33. HUI RL., LIDE W.,CHAN J. et al.: Associantion between exposure to topical tacrolimus or pimecrolimus and cancor, Ann Pharmacother, 2009 December; 43(12): 1956-63 34. CHUANG YH., YANG YH., WU SJ. et al.: Gene therapy for allergic diseases, Curr gene theraphy, 2009 June; 9(3): 185-91 35. IGAWA K., SATOH T.,YOKOZEKI H.: A therapeutic effect of STAT6 decoy oligodenukleotide pigment in atopic dermatitis: a pilot study in adult., Britisch Journal of Dermatology, 2009 36. INCORVAIA C., PRAVETTONI C., MAURO M. et.al.: Effectivness of omalizumab in patient with severe astma and athopic dermatitis, 2008 June; 69(2): 78-80 37. JARZAB J., FILIPOWSKA B., ZEBRACKA J. et.al.: Locus 1q21 Gene expression Changes in atopic dermatitis Skin lesion: Deregulation of small proline – rich region 1A, In Arch allergy immunol, August 6, 2009; 151: 28-37 38. JÍLEK P.: Základy imunologie, vydala Anyway ve spolupráci Ewopharma s.r.o., vytiskla Freewary agency Praha 5, 2002; str. 66-67, 71 39. KAUJALGI R., HANDA S., JAIN A., KANWAR AJ.: Ocular abnormalities in atopic dermatitis in Indian patiens, Indian J Dermatol Venereol Leprol, March - April 2009; 75(2) 40. KAWANA S., KATO Y., OMI T.: Efficacy of a 5-HT receptor agonist in atopic dermatitis, Clin Exp Dermatol, 2010 Jan 18
111
41. KECK CM. and SCHWABE K.: Silver - nanolipid complex for application to atopic dermatitis skin: rheological charakterization, in vivo efficiency and theory of action, J Biomed Nanotechnol, 2009 Aug; 5(4): 428-36 42. KIM DW., PARK JY., DUCK K. et al.: Are there predominant strains and toxins of Staphylococcus aureus in atopic dermatitis patients? Genotypic characterization and toxin determination of S. aureus isolated in adolescent and adult patients with atopic dermatitis, The Journal of dermatology, February 2009; 36(2): 75-81 43. KIM JM., KIM YR., SEO DB. et.al.: Oral suplementation of lithospermum erythrorhizon, prevents the development of atopic dermatitis with reducing ceramide degradation in the epidermis of NC/ Nga mice, Phytotherapy research, 2009 44. KOLEKTIV AUTORŮ: Medical tribune pharmindex Brevíř 2007, 16.vydání, Praha, květen 2007 45. KRAKOWSKI AC., LAWRENCE F., DOHIL E. and M.: Management of atopic dermatitis in the pediatric population, Pediatrics, 2008 Oct; 122(4): 812-24 46. KRACHTIK BR. : Atopic dermatitis [online] Dostupné z < http://emedicine.medscape.com/article/1049085-overview >, publikováno Oct 16 2008 47. KUBOTA Y., YONEDA K., NAKAI K. et al., Effect of sequential application of topicall tacrolimus and topical corticosterids in the treatment of pediantric atopic dermatitis: An open label pilot study, J Am Acad Dermatol, 2009; 60: 212-7 48. LÜLLMANN H., MOHR K., HEIN L. et al.: Barevný atlas farmakologie, překlad 5., přepracované a rozšířené vydání, Grada Publishing Praha, 2007, str. 340 49. MONTEAGUDO B., CABANILLAS M., ACEVEDO A. et al.: Molluscum contagiosum: Deskriptive study, An Pediatr (Barc), 2010 Feb; 72(2): 139-142 50. NICOL NH. and BOGUNIEWICZ M.: Succesful strategie in atopic dermatitis management, Dermatol Nurs, 2008 Oct; 3(18): 19 51. NOVAK N.: Alergen specific immonotherapy for atopic dermatitis, Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2007 Dec; 7(6): 542-46 52. NOVOTNÝ F. a kol.: Ekzémová onemocnění v praxi, Grada Avicenum Praha 1993, str. 117-144 53. NTUEN E., TAYLOR SL., KINNEY M. et al.: Physicians´ perceptions of an eczema action plan for atopic dermatitis, J Dermatolog Treat, 2010; 21(1): 28-33 54. OGG G.: Role of T cells in the pathogenesis of atopic dermatitis, Clin Exp Allergy, 2008 Nov 19 55. PALLER AS., LAWRENCE F. et.al.: Three times weekly tacrolimus oitment reduces relapse in stabilized atopic dermatitis: A new paradigma for use, Pediatrics, 2008 December; 122(6) 56. Patologie kůže, Fingerlandův ústav patologie, Lékařská fakulta UK a Fakultní nemocnice [online] Dostupné z < http://www.fingerland.cz/img/vyuka/bak/17_kuze.ppt#2 > 57. PATRIZI A., SAVOIA F., GIACOMINI F. et al.: Atopiclair, Expert Opin Pharmacother, 2009 May; 10(7): 1223-30 58. PATRIZI A., RAONE B., NERI M.: The effect of summer holidays and sun exposure on atopic dermatitis, G Ital Dermatol Venereol, 2009 Aug; 144(4): 463-6
112
59. PISKAČ P.: Atopický ekzém [online] Dostupné z < http://www.piskac.cz/Pavel/AtopickyEkzem.htm >, publikováno 2.1. 2009 60. PROKSCH E., BRANDNER JM., JENSEN JM.: The skin: an indispensable barier, Exp Dermatol, 2008 Dec; 17(12): 1063-72 61. REITAMO S. and ALLSOPP R.: Treatment with Twice weekly tacrolimus oitment in patients with moderate to severe atopic dermatitis: Result from two randomized, multicentre, komparative studies, J Deramtol Treat, 2010; 21(1): 34-44 62. REMITZ A. and REITAMO S.: Long term safety of tacrolimus oitment in atopic dermatitis, Expert Opin Drug Saf, 2009 Jul; 8(4): 501-6 63. ROKAITE R., LABANAUSKAS L., BALCIUNAITE S., VAIDELIENE L.: Significance if dietotherapy on the clinical course of atopic dermatitis, Medicina (Kaunas), Feb 2009; 45(2): 95103 64. SHAW MG.: Systematic therapies for pediatric srpic dermatitis: A review for the primary care physician, Pediatr Ann, 2009 Jul; 38(7): 380-7 65. SCHMITT J., BAUER A., MEURER M.: Atopic eczema in adulthood, Hautarzt, 2008 Oct; 59(10): 841-50 66. SIEBENWIRTH J., LÜDTKE R., REMY W. et al.: Effectivness of a classical homeopatic treatment in atopic eczema. A randomised placebo - controlled double - blind clinical trial, Forsch Komlpementmed, 2009 Oct; 16(5): 315-23 67. SMIRNOVA GL.: Modern technologies for the management of atopic dermatitis in children, Vestn Ross Akad Med Nauk, 2008; (12): 26-32. 68. SUGARMANN JL. and PARISH LC.: Efficacy of lipid-based barier repair formulation in moderate-to-severe pediatric atopic dermatitis, J Drugs Deramtol, 2009 Dec; 8(12): 1106-11 69. ŠNEJDROVÁ E., ústní sdělení, praktická cvičení z FT, Faf. v HK, UK, 2009 70. ŠPIČÁK V. a PANZNER P.: Alergologie, Galén Praha 2004, str. 239-246 71. ŠTOREK J. a kol.: Dermatovenerologie, Galén Praha 2008, str. 2-12, 162-165 72. TASSIANA M., ALVARENGA MM., CALDEIRA.: Qaulity of life in pediatric pacients with atopic dermatitis, Jornal de Pediatria, 2009; 85(5): 415-420 73. THACI D., CHAMBERS C., SIDHU M. et al.: Twice - weekly treatment with tacrolimus 0,03% oitment in children with atopic dermatitis: clinical efficacy and economic impact over 12 months, J Eur Acad Deramtol Venerik, 2010 Feb 10 74. THOMAS J.: Atopic dermatitis: current management strategies for adult patients, Dermatol Nurs, 2008 Dec; 20(6): 449-53, 492 75. TRIPODI S., BUSINCO ADR., PANETTA V. et al.: Lack of efficacy of topical furfuryl palmitane in pediatric atopic dermatitis: A randomized double - blind study, J Investig Allergol Clin Immunol, 2009; 19(3): 204-9 76. TZANEVA S., KITTLER H., HOLZER G. et al.: 5-Methoxypsoralen plus ultraviolet (UV) A is superior to medium – dose UVA1 in the treatment of severe stopic dermatitis: a randomized crossover trial, Br J Dermatol, 2009 Sep 21
113
77. VAN VELSEN SG., HAECK IM., BRUIJNZEEL - KOOMEN CA.: Severe atopic dermatitis treated with everolimus, J Dermatolog Treat, 2009; 20(6): 365-7 78. VLČEK J., ústní sdělení, přednášky Faf. v HK, UK, Astma bronchiale, CHOPN, 2008 79. WITT CM., LÜDTKE R., MENGLER N., WILLICH SN.: How healthy are chronically ill patiens after eight years of homeopatic treatment? Result from a long term observational study, BMC Public health, Dec.17 2008; 17(8): 413 80. WITT CM., BRINKHAUS B., PACH D. et al.: Homeopathic versus conventional therapy for atopic eczema in children: medicial and economic results, Dermatology, 2009; 219(4): 329-40 81. ZOLLER L., RAMON M., BERGMAN R. et.al.: Low dose methotrexate therapy is effective in late - onset atopic dermatitis and idiopatic eczema, Isr Med Assoc J, 2008 Jun; 10(6): 413-414
Obrázky: Dostupné z < http://www.google.cz > Obr. č. 1: http://www.tigis.cz/alergie/Alergie_1_2005/Obr/04_obr1.gif/www.hojeniran.cz/dbpic/kuze-330 Obr. č. 2: http://www.proalergiky.cz/data/tema-mesice/rijen09/pokozka.jpg Obr. č. 3: http://www.tigis.cz/alergie/Alergie_1_2005/Obr/04_obr3.gif Obr. č. 4: http://www.tigis.cz/alergie/Alergie_1_2005/Obr/04_obr1.gif Obr. č. 5: http://www.vseprozdravi.cz/image/atopicky-ekzem.gif Obr. č. 6: http://mladazena.maminka.cz/assets/mlada-zena/maminka/materstvi/lekarskaabeceda/86b.jpg Obr. č. 7: http://img.bleskovky.sk/114337.jpg Obr. č. 8: http://www.solnajeskyneletnany.cz/obj/obsah_fck/ATOPIC/Rudolf%20IV%20700.jpg Obr. č. 9: http://www.stefajir.cz/files/EkzemDite.jpg Obr. č. 10: http://www.zdrave.cz/ir/images/zdrave_ArticleModule-Articles/6-imageshutterstock_11316040--ifresize-200x.jpg Obr. č. 11: http://www.zdrava-rodina.cz/zr/6_98/aek1.jpg Obr. č. 12: http://www.atopickyekzem.cz/uvod/img/foto_07.jpg Obr. č. 13: http://i3.cn.cz/1193246631_atopicky-ekzem.jpg Obr. č. 14: http://www.menalind.cz/pics/pic/pic_systemhaut_02_02_022b.jpg Obr.č.15:http://tiscali.cz.imagebox.cz/press/article_title/200x150/4d/160ee6f94c330dd569d33bac5a1 2dd.jpg Obr. č. 16: http://www.atopickyekzem.cz/uvod/img/foto_04.jpg Obr. č. 17: http://www.atopickyekzem.cz/uvod/img/foto_05.jpg Obr. č. 18: http://i.idnes.cz/09/091/gal/PET2da037_atop.jpg Obr. č. 19: http://www.obchod-usmev.cz/imgeshop/576_sm.jpg Obr. č. 20: http://www.hbf.cz/uploaded/thumbs/d2781f7e0db379f12433e4acd5de70cb.jpg Obr. č. 21: http://www.prosanum.cz/obr/zaric_rozsviceny.jpg Obr. č. 22: http://www.maxi-lekarna.cz/data/mod_news/5/main/large-pupalka.jpg Obr. č. 23: http://media.novinky.cz/996/179965-top_foto1-hz23e.jpg
114
