ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS “Bayi Baru Lahir dengan Gawat Napas” Disusun Oleh: Kelompok 2 1.
Viniarni Realita A
22020112120007
2.
Fauziyah Latief
22020112120008
3.
Luh juita Amare
22020112120009
4.
Meiriza Ida
22020112130015
5.
Dini Permatasari
22020112130024
6.
Riska Yunita
22020112130027
7.
Dini Kandarina
22020112130029
8.
Diksi Puspita Dewi
22020112130031
9.
Fanny Sofiatul Izzah
22020112130034
10. Karlinda Nuriya A
22020112130032
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN GANGGUAN GAGAL NAFAS
A. Definisi dan Insiden Penyakit Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang (Mansjoer, 2002). Sindrom gawat nafas ( respiratory distress syndroma, RDS ) adalah kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi didaerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi (Ngatisyah, 2005). Sindrom distres pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai Hyaline Membrane Disesae (Suryadi dan Yuliani, 2001). Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada bayi premature adalah Respiratory Distress Syndrome ( RDS ). Sekitar 5 -10% didapatkan pada bayi kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat 501-1500 gram (lemons et al,2001). Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan dan menurun sejak digunakan surfaktan eksogen ( Malloy & Freeman 2000). Saat ini RDS didapatkan kurang dari 6% dari seluruh neonatus.
B. Manifestasi Klinik 1. Manifestasi klinis respirasi • Takipnea (lebih dari 60 x/menit) • Dispnea • Retraksi interkostal dan/atau substernal yang jelas
• Krepitasi inspirasi halus • Grunt ekspirasi yang keras • Cuping hidung eksternal • Sianosis dan/atau palor 2. Manifestasi ketika penyakit berkembang • Apnea • Flaksiditas • Tidak bergerak • Tidak berespons • Suara nafas berkurang • Bercak-bercak 3. Manifestasi berhubungan dengan penyakit berat • Keadaan seperti syok • Penurunan retum jantung dan bradikardia • Tekanan darah sistemik rendah
C. Klasifikasi
1. Sindrom aspirasi mekonium (Meconium Aspiration Syndrom, MAS) Biasanya muncul sebagai gawat pernapasan dan sianosis segera setelah lahir. Pada radiografi dada menunjukkan infiltrate kasar, konsolidasi yang tersebar luas, dan daerah hiperaerasi. Beratnya kelainan ini dapat tidak berkolerasi dengan beratnya penyakit klinis. Diagnosis prenatal dan pengobatan asfiksia fetal penting dilakukan untuk mencegah sindrom aspirasi mekonium, seperti dengan mengisap mekonium dari faring dan trakea segera setelah lahir. 2. Hipertensi Pulmonar Persisten Pada bayi baru lahir berkaitan dengan kegagalan penurunan resistensi pembuluh darah pulmonary (yang secara normal terjadi setelah lahir). Hal ini dapat terjadi sebagai respons terhadap hipoksia akut (missal, hipoksia perinatal, sindrom gawat pernapasan), hipoksia kronis (missal, influenza plasenta), atau penurunan daerah persilangan pada bantalan pembuluh
darah pulmonary (missal, herniadiafragmatika dan hipoplasia paru kongenital). Hipertensi pulmonar persisten pada bayi baru lahir muncul sebagai hipoksemia labil yang tidak seimbang sampai penyakit hipertensi parenkim paru yang luas. Sebagian besar neonates ini tidak premature tetapi mengalami asfiksia perinatal. Bayi-bayi ini biasanya mudah diberi ventilasi tetapi sulit dioksigenasi. Secara khas, biasanya nila PO2 tidak meningkat selama tes hiperoksia. Akan tetapi nilai peningkatan PO2 terlihat pada hiperventilasi (frekuensi napas 100-150x/menit), yang menyebabkan turunnya nilai PO2 hingga kira-kira 25mmHg. Selain terapi suportif, dapat digunakan induksi alkalosis respiratorik atau alkalosis metabolic (atau keduanya) dan vasodilator
pulmonar (tolazoline
hidroklorida). Pada kasus yang paling berat digunakan oksigenasi membrane ekstrakorporeal. 3. Dysplasia Bronkopulmonar (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD) Adalah penyakit paru kronis pada bayi baru lahir yang diobati dengan oksigen dan ventilasi mekanis tekanan positif untuk gangguan paru primer. Dysplasia bronkopulmonar biasanya memiliki perjalanan penyakit berlarut-larut yang diperberat dengan berbagai komplikasi (infeksi paru, gagal jantung kongestif, dan atelektasis) yang menyebabkan ekaserbasi gejala respirasi, termasuk sianosis. Kebanyakan bayi-bayi ini mengalami penyembuhan fungsi paru secara perlahan dalam 2 tahun pertama kehidupan.
Klasifikasi gangguan nafas Frekuensi nafas >60 kali/menit
Gejala tambahan gangguan nafas Dengan
Klasifikasi
Sianosis sentral dan tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi
Atau
>90 Dengan
kali/menit Atau
Sianosis sentral dan tarikan dinding Gangguan dada atau merintih saat ekspirasi
<30 Dengan
kali/menit
atau tanpa
60-90 kali/menit
Dengan
Gejala lain dari gangguan napas
Sianosis sentral dan tarikan dinding
berat
nafas
terapi tanpa Atau
>90 Tanpa
kali/menit 60-90 kali/menit
dada atau merintih saat ekspirasi Sianosis sentral dan tarikan dinding Gangguan dada atau merintih saat ekspirasi
Tanpa
60-90 kali/menit
sedang
Sianosis sentral dan tarikan dinding Gangguan dada atau merintih saat ekspirasi
nafas
ringan
Dengan
Sianosis sentral dan tarikan dinding Kelainan jantung
terapi tanpa
dada atau merintih saat ekspirasi
kongenital
D. Etiologi RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan, karena kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadi RDS. Ada 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksual sesaria.. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas. Gejala tersebut biasanya muncul segera setelah bayi lahir dan akan bertambah berat. RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga tindakan disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini adalah pneumothoraks/ pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH), pneumonia, aspirasi. Faktor-faktornya antara lain : 1. Faktor ibu Faktor ibu meliputi hipoksia pada ibu, gravida emmpat atau lebih, sosial ekonomi rendah maupun penyakit pembuluh darah ibu yang mengganggu pertukaran gas janin seperti hipertensi, penyakit diabetes mellitus, dan lain-lain. 2. Faktor plasenta
nafas
Faktor plasenta meliputi sulosio plasenta, pendarahan plasenta, plasenta kecil, plasenta tipis, plasenta tidak menempel pada tempatnya. 3. Faktor janin Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, kelainan kongenital pada neonaatus dan lain-lain. 4. Faktor persalinan Faktor persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan dan lain-lain. E. Komplikasi Komplikasi jangka pendek 1. Ruptur alveoli Bila
dicurigai
terjadi
kebocoran
udara
(pneumothorak,
pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel) pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardia.
2. Infeksi Infeksi disebabkan perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni yang dapat timbul karena tindakan invasif. 3. Perdarahan intrakranial dan leukomalicia periventrikular Perdarahan intraventrikuler terjadi oada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik. 4. Patent Ductus Arteriosus (PDA) Disebabkan karena penghentian terapi surfaktan.
Komplikasi Jangka Panjang 1. Bronchuspolmonary Dysplasia (BPD) Disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan
pada wakyi menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. 2. Retinopathy premature Kegagalan fungsi neurologi terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoksiam komplikasi intrakranial, dan infeksi.
F. Patofisiologi Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan
oleh
alveoli
masih
kecil
sehingga
kesulitan
berkembang,
pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik. Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein, lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan keracunan oksigen, menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputialveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktanmulai dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek;
pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu denganchorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD). G. Pemeriksaan Penunjang 1. Tes hiperoksia Tes hiperoksia dapat membantu membedakan sianosis akibat kelainan jantung atau paru. Pulse Oxymeter (oksimeter nadi) dapat membantu apakah tes hiperoksia ini berguna. Bayi yang mengalami sianosis tanpa distress respirasi yang jelas dan memiliki SaO2 <85% pada udara kamar dan oksigen 100% mempunyai pirau intrakardial. Bila SaO2 >85% oksigen 100% maka harus dilakukan tes hiperoksia. Tes hiperoksia terdiri pengambilan data dasar tentang analisis gas darah dari arteri radialis dekstra (preduktal) pada bayi yang bernapas dengan udara kamar yang diulang dengan bernapas pada oksigen 100%. Tes hiperoksia berlangsung selama 10 menit. Bila PaO2 mmHg pada oksigen 100% berarti normal. Bila PaO2 >150 mmHg curiga penyakit paru. Bila PaO2 50-150 mmHg curiga penyakit jantung atau hipertensi pulmonal berat. Untuk memastikan hal-hal tersebut dapat dilakukan ekokardiografi.
H. PENATALAKSANAAN 1. Penatalaksanaan secara umum (Sudarti dan Endang Khoirunnisa, 2010) a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5% b. Pantau selalu tanda vital c. Jaga kepatenan jalan nafas d. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) e. Jika bayi mengalami apneu f. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan g. Lakukan penilaian lanjut h. Segera periksa kadar gula darah
i. Pemberian nutrisi edekuat j. Setelah manajemen umum segera lakukan manajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Manajemen spesifik dan manajemen lanjut antara lain 1) Pentalaksanaan pada gangguan nafas ringan (Sudarti dan Endang Khoirunnisa, 2010) Gangguan nafas ringan pada bayi yang mengalami gangguan nafas ringan disebut Transient Tacypnea of the Newborn (TTN) yang biasanya terjadi karena bedah sesar. Kondisi ini dapat normal kembali tanpa adanya pengobatan. Gangguan nafas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. a. Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya. b. Bila pernafasan memburuk atau timbul gejala sepsis, terapi untuk mengurangi sepsis. c. Berikan ASI bila bayi mampu menyusui, jika tidak mampu peras ASI. d. Kurangi pemberian 02 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan nafas, hentikan pemberian 02 jika frekuensi nafas antara 30-6- kali/menit. e. Amati bayi selama 24 jam selanjutnya, jika frekuensi nafas menetap antaran 30-60 kali/menit, tidak ada sepsis, dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan bayi dapat dipulangkan. 2) Gangguan nafas sedang (Sudarti dan Endang Khoirunnisa, 2010) a. Lanjutkan pemberian 02 dengan kecepatan aliran sedang b. Bayi tidak diberikan minum c. Ambil sampel darah untuk kultur dan berikan antibiotic (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungknan besar sepsis jika tidak ada tanda-tanda sebagai berikut : -
Suhu aksiler <35oC atau >39oC
-
Air ketuban bercampur mekonium
-
Riwayat infeksi intrauterine, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (>18 jam)
d. Bila suhu aksiler 34-36,5oC atau 37,5-39oC tangani untuk masalah suhu abnormal dan ulang setelah 2 jam. -
Bila suhu masih belum stabil atau gangguan pernafasan masih belum ada perbaikan, ambil sampel darah dan berikan antibiotik untuk terapi kemungkinan sepsis.
-
Jika suhu abnormal, teruskan amati bayi. Jika suhu kembali abnormal ulangi tahapan diatas.
e. Bila tidak ada tanda-tanda ke arah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam. Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis. f. Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan (frekuensi nafas menurun, tarikan dinding dada berkurang atau suara merintih berkurang) -
Kurangi terapi 02 secara bertahap
-
Pasang pipa lambung dan berikan ASI peras setiap 2 jam
-
Bila pemberian 02 tidak diperlukan lagi, bayi mulai dilatih menyusui
g. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Jika bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian 02 selama 3 hari, bayi dapat dipulangkan dan bayi sudah bisa diberikan ASIc 3) Gangguan Napas Berat Semakin kecil bayi kemungkinan terjadi gangguan nafas semakin sering dan semakin berat. Pada bayi kecil ( berat lahir <2500 gram atau umur kehamilan <37 minggu) gangguan nafas kering memburuk dala waktu 36-48 jam pertama dan tidak
banyak terjadi perubahan dalam satu dua hari berikutnya dan kemudian akan membaik pada hari ke 4-7. a) Tentukan pemberian O2 dengan kecepatan aliran sedang (antara rendah dan tinggi) b) Tangani sebagai kemungkinan besar sepsis. c) Bila bayi menunjukkan tanda pemburukan atau terhadap terhadap sianosis sentral,naikan pemberian O2 pada kecepatan aliran tinggi. Jika gangguan nafas bayi semakin berat dan sianosis sentral menetap walaupun diberikan O2 100% bila kemungkinan segera rujuk bayi kerumah sakit rujukan atau ada fasilitas dan mampu memakai ventilator mekanik. d) Jika gangguan nafas masih menetap selama 2 jam, pasanng pipa lambung untuk mengosongkan cairan lambung dan udara. e) Nilai kondisi bayi 4 kali sehari apa bila ada tanda perbaikan. f) Jika bayi mulai menunjukkan tanda perbaikan (frekkuensi nafas menurun,tarikan dinding dada berkurang, warna kulit membaik), maka : (1) Kurangi pemberian O2
Jangan meneruskan pemberian O2 bila tidak perlu hentikan pemberian O2 bila bayi diletakkan pada udara ruangan tanpa pemberian O2 tidak mengalami gangguan nafas dan tampak kemerahan. (2) Mulailah pemberian ASI peras melalui pipa lambunng. (3) Bila pemberian O2 tak diperlukan lagi,bayi mulai
dilatih dengn menggunakan salah satu alternafif cara pemberian minum.
Pantau dan catat setiap 3 jam mengenai: 1.
Frekuensi nafas
2.
Adanya terikan dinding dada atau suara merintih saat ekspirasi.
3.
Episode apnea. a.
Periksa kadar glukosa darah sekali sehari setengah kebutuhan minum dapat dipenuhi secara oral.
b.
Awasi bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotic dihentikan. Jika bayi tampak kemerahan tanpa terapi O2 sselama 3 hari, minum baik dan tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan dirumah sakit, bayi dapat dipulangkan.
I. BAGAN PENANGANAN GANGGUAN PERNAFASAN BAYI BARU LAHIR (Abdul Barisaifudin dkk, 2009) TANDA-TANDA
Pernafasan cuping hidung, sianosis atau pucat, tarikan
kedalam
dinding
iga
bagian
bawah,
merintih, pernafasan cepat > 60/menit, aktivitas menuru disertai atoni atau hipotoni KATEGORI
Gangguan
pernafasan Gangguan
sedang
pernafasan
berat
>60 /menit dan biru 0 (apnea) - <40/menit disekitar mulut
dan biru sentral lidah biru
PUSKESMAS
1. Bersihkan
jalan
nafas
1. Bersihkan
jalan
nafas
2. Pertahankan
2. Pertahankan
tetap hangat
tetap hangat
3. Beri
O2
perlu
kalau dengan
masker
3. Ventilasi tekanan positif
dengan
pernafasan
4. Lanjutkan
dari
mult ke mulut
pemberian
ASI
atau
dengan
cara
menggunakan
diteteskan
atau
balon
dengan
sonde
dan
sungkup dengan
bila tidak mau menelan 5. Beri
4. Bila perlu pijat
antibiotik
ampilisin
dan
gentamisin 6. Oerawatan
jantung luar 5. Beri
antibiotik
ampilisin tali
pusat bersih 7. Amati
oksigen
terhadap
tanda-tanda
dan
gentamisin 6. Perawatan
tali
pusat bersih 7. Amati
terhadap
kegawatan/ sakit
tanda-tanda
berat (rujuk ke
gawatan/
rumah sakit)
berat (rujuk ke
sakit
rumah sakit) PUSKESMAS
Bila terpaksa tidak dirujuk 1. Beri antibiotik 2. Bila perlu beri oksigen 3. ASI diteruskan 4. Infus bila ada masalah minum
RUMAH SAKIT
1. X-ray toraks
1. X-ray toraks
2. Infuse
2. VTP
3. Cegah hipotermi
3. Infuse
4. Oksigen
4. Cegah hipotermi
5. Antibiotik
5. Antibiotik
Bagan Penanganan Bayi Baru Lahir Dengan Gawat Nafas
J. ASUHAN KEPERAWATAN A. Identitas Klien Nama
: By. I
Tanggal lahir
: 25 Oktober 2014
Jenis Kelamin
: Laki laki
Berat Badan
: 2400 gram
APGAR
: 4-6
B. Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas pada saat lahir
C. Riwayat penyakit sekarang Bayi lahir pada tanggal 25 oktober 2014 pukul 14.00 WIB, bayi mengalami sianosis, retraksi dinding berlebihan, nafas 78 x/menit, disertai panas tubuh 37,7 derajat celcius D. Riwayat Persalinan Ibu klien melahirkan dengan partus normal, usia kehamilan biasanya prematur. E. Pemeriksaan fisik 1. Refleks a. Refleks moro Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba-tiba bayi beraksi dengan
mengulurkan
tangan
dan
tungkainya
serta
memanjangkan lehernya. b. Refleks menggenggam Reflek menggenggam (+) ditandai dengan membelai telapak tangan. c. Refleks menghisap Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada mulut bayi, bayi menghisap jari. d. Refleks rooting Reflek rooting (+) ditandai dengan bayi menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi. e. Refleks babynsky Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung hammer pada bilateral telapak kaki.
2. Tonus otot Pergerakan
bayi
aktif
ditandai
dengan
bayi
sering
menggerakkan tangan dan kakinya. 3. Keadaan umum dan TTV Keadaan umum, kesadaran, lingkar kepala, lingkar dada, panjang badan, berat badan 4. Kepala Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih lunak, sutura sagital datar dan teraba, gambaran wajah simetris. 5. Mata Mata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, mata bersih tidak terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan, reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+). 6. Telinga Letak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih, tidakk terdapat serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik, lunak dan mudah membalik (cartilago car) baik. 7. Hidung Hidung bentuk simetris, keadaan hidung bersih tidak terdapat peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping hidung (PCH) (+). 8. Mulut
Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih membran mukosa, stomatitis (-), refleks hisap (+), reflek rooting (-) 9. Dada dan paru-paru Dada simetris (sama antara kanan), bentuk dada menonjol, PX terlihat jelas. Bentuk dada burung (pektus karinatum) pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan, retraksi dinding epigastrum (+), frekuensi nafas 78 x per menit, mamae bentuk datar , suara nafas rales (+) 10. Jantung Nadi apikal 154 x / menit, bunyi jantung regueler, palpasi nadi brakialis (+) lemah , radialis (+) lemah , femoralis lemah dan nadi karotis (+). 11. Abdomen Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px , bising usus dapat terdengat 4 x/ menit, tali pusar belum putus, keadaan kering, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat haluaran nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada pembengkakan hepar. 12. Genitalia Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba pada scrotum. 13. Anus Anus paten, dintandai dengan bayi sudah BAB, mekonium sudah keluar berwarna hitam dan lembek 14. Punggung
Punggung terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris, tidak terdapat ruam kemerahan atau rush. 15. Ekstremitas Ekstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda atau tidak sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit, kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris, pergerakan aktif 16. Kulit Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat tanda lahir, skin rush (-), ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit longgar, disebabkan karena lemah subkutan berkurang terdapat larugo 17. Suhu Suhu tubuh 37,1 derajat celcius, setting inkubator 32 o F. Pemeriksaan lanjutan Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takipneu (> 60 kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam. Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi: 1. Frekuensi nafas Takipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,
diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik. 2. Mekanika usaha pernafasan Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan. 3. Warna kulit/membran mukosa Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin. Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi: 1. Frekuensi jantung dan tekanan darah Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung. 2. Kualitas nadi Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara: 1. Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku) 2. Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak
kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik. 3. Perfusi pada otak dan respirasi Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar) 2. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan yang dingin 3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar RENCANA KEPERAWATAN No 1
Diagnosa keperawatan Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar
Tujuan Setelah
Intervensi dilakukan Monitor
asuhan keperawatan (3350) : selama 5x 24 jam, 1. Monitor
rata-rata
pertukaran gas pasien irama, Batasan karakterisktik : - Takikardia - Hiperkapnea - Iritabilitas - Dispnea - Sianosis - Hipoksemia - Hiperkarbia - Abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas - Nafas cuping hidung
Respirasi
menjadi
efektif, dan
dengan kriteria :
kedalaman usaha
untuk
bernafas. 2. Catat gerakan dada,
Status Respirasi : lihat Ventilasi (0403) :
penggunaan
Pasien menunjukkan bantu peningkatan ventilasai oksigenasi berdasarkan AGD parameter
kesimetrisan, otot
dan
retraksi
dinding dada. dan 3. Monitor suara nafas, adequat saturasi
oksigen,
nilai sianosis sesuai 4. Monitor
kelemahan
normel otot diafragma
pasien.
5. Catat
onset,
Menunjukkan fungsi karakteristik paru
yang
normal durasi batuk
dan bebas dari tanda6. Catat tanda
dan
hasil
foto
distres rontgen
pernafasan Terapi
Oksigen
(3320) : Kelola
humidifikasi
oksigen
sesuai
peralatan Siapkan
peralatan
oksigenasi Kelola
O2
sesuai
indikasi Monitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan O2 Manajemen
Jalan
Nafas (3140) : Bersihkan
saluran
nafas dan pastikan airway paten Monitor perilaku dan status mental pasien, kelemahan , agitasi dan konfusi Posisikan klien dgn elevasi tempat tidur Bila klien mengalami unilateral
penyakit
paru, berikan posisi
semi fowlers dengan posisi lateral 10-15 derajat / sesuai toleransi Monitor efek sedasi dan analgetik pada pola nafas klien
Manajemen
Asam
Basa (1910) : Kelola
pemeriksaan
laboratorium Monitor nilai AGD dan
saturasi
oksigen dalam batas normal 2
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan b.d imaturitas (defisiensi surfaktan tindakan dan ketidak-stabilan keperawatan selama alveolar). 3x 24 jam diharapkan Batasan karakteristik pola nafas efektif : denga kriteria hasil : Bernafas menggunakan otot pernafasan tambahan Status Respirasi : Dispnea Ventilasi (0403) : Nafas pendek Pernafasan rata-rata < Pernapasan pasien 25 atau > 60 kali 30-60X/menit. permenit
Manajemen Jalan Nafas (3140) : Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ektensi jika memungkinkan. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispnea Auskultasi suara nafas Monitor respirasi dan status oksigen
Monitor Respirasi (3350) : Pengembangan dada Monitoring kecepatan, irama, simetris. kedalaman dan upaya nafas. Irama pernapasan Monitor pergerakan, kesimetrisan dada, teratur
retraksi dada dan alat retraksi bantu pernafasan Monitor adanya dada saat bernapas cuping hidung Inspirasi dalam tidak Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, ditemukan hiperventilasi, Saat bernapas tidak respirasi kusmaul, apnea memakai otot napas Monitor adanya lelemahan otot tambahan diafragma Bernapas mudah Auskultasi suara nafas, catat area Tidak ada suara penurunan dan napas tambahan ketidak adanya ventilasi dan bunyi nafas Tidak
3
ada
Setelah dilakukan Pengobatan tindakan yang keperawatan selama Hipotermi (3800) : 2x 24 jam hipotermia Pindahkan bayi dari tidak terjadi dengan lingkungan yang kriteria :
Hipotermia b.d berada di
lingkungan
dingin
Batasan karakteristik
Termoregulasi : Neonatus (0801) : Penurunan suhu tu-buh Suhu axila 36-37˚C RR : 30-60 X/menit di bawah ren-tang Warna kulit merah muda normal Tidak ada distress Pucat respirasi Tidak menggigil Menggigil Bayi tidak gelisah Kulit dingin Bayi tidak letargi Dasar kuku sianosis
dingin
ke
dalam
lingkungan / tempat yang hangat (didalam inkubator atau lampu soro) Segera ganti pakaian bayi yang dingin dan basah
dengan
pakaian yang hangat dan kering, berikan selimut. Monitor gejala dari hopotermia : fatigue, lemah,
apatis,
perubahan
warna
kulit Monitor
status
pernafasan Monitor intake dan output
DAFTAR PUSTAKA
Ed. Egi Komara Yudha. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong/ Donna L. Wong. Ed. 6. Jakarta: EGC. Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika. Ladewig,patricia,dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir Edisi 5. Jakarta: EGC Corwin, J.2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGC Arief Mansjoer( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Media Aesculapius FKUI Ngastiyah, (2005). Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC. Suryadi dan Yuliani, R (2001). Asuhan Keperwatan Pada Anak. Jakarta : CV. Sagung Seto Sudarti dan Endang Khoirunnisa. 2010. Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan Anak Balita. Nuha Medika: Yogyakarta. Saifuddin, Abdul Bari. Dkk. 2009. Buku Buku Acuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Internal dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.
