Část A (vyplní rodiče) Závazná přihláška na tábor Pikomatu MFF UK 2016 A.0. Jméno a příjmení účastníka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.1. Bydliště: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ ................................................................................ A.2. Datum narození: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.3. Rodné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.4. Škola: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.5. Třída: . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odpovídající třída ZŠ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.6. E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.7. Kontakty na rodiče (telefon): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.8. Zdravotní pojišťovna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.9. Stravovací návyky (dieta, vegetarián, atd.): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ A.10. Jídla, která dítě nejí: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ A.11. Chtěli byste u svého dítěte na něco upozornit? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ ................................................................................ A.12. Jaké léky vaše dítě pravidelně užívá? Uveďte všechny léky, včetně léků bez lékařského předpisu, a jejich dávkování. ................................................................................ ................................................................................ A.13. Preferované místo nástupu na tábor: Ostrava, Brno, Praha, Strážné jiné: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A.14. Má vaše dítě nějakou slevu na vlak? Jakou? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (IN karta, průkaz pro prokázání věku pod 15 let, režijní průkaz, …)
A.15. Upozornění pro rodiče: Děti mají zákaz si brát na tábor tablety, notebooky a jiné cennosti. Taktéž používání mobilního telefonu bude omezeno na dobu osobního volna (odpolední klid, příprava na večerku). V případě potřeby můžete volat organizátorům na toto číslo: +420 775 072 582. Taktéž chceme upozornit, že návštěvy dětí na táboře jsou zakázány až na výjimky povolené hlavní vedoucí. Osobní údaje dítěte, které nám v této přihlášce poskytujete, požívají ochrany podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Podle tohoto zákona je potřebné, abyste poskytli souhlas se zpracováváním svých osobních údajů. Správcem osobních údajů je Univerzita Karlova v Praze, Matematicko-fyzikální fakulta, OVVP/organizátoři soutěže Pikomat MFF UK, Ke Karlovu 3, 121 16 Praha 2. Podle zákona nejste povinni tyto osobní údaje poskytnout. Správce je povinen jednou za kalendářní rok bezplatně, jinak za přiměřenou úhradu, Vám na základě písemné žádosti poskytnout informace o osobních údajích o vás zpracovávaných. Souhlasím se zpracováváním osobních údajů v rozsahu uvedeném na této přihlášce, zpracovatelem: Univerzita Karlova v Praze, Matematicko-fyzikální fakulta, na období do konce roku 2016 za účelem uspořádání letního tábora Pikomatu MFF UK.
Podpis rodiče: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Část B (vyplní budoucí účastník tábora) Blíží se apokalypsa. Můžeš se dostat do únikového modulu, ale s sebou si můžeš vzít jenom 3 věci. Které to budou?
Myslíš si, že máš schopnosti, které ti pomůžou přežít apokalypsu? Které to jsou?
Z jakého důvodu přijde apokalypsa? Napiš nám k tomu celý příběh.
Jakou barvu a velikost oblečení by sis vybral/a na přežití v nové divočině?
Koho z účastníků/organizátorů tábora by sis vybral za spojence? (Rozmysli se dobře.)
Zde je prostor pro tvůj návod na trisekci úhlu. Můžeš použít cokoliv.
Část C (vyplní zákonný zástupce dítěte a odevzdá vedoucímu před odjezdem účastníka) Bezinfekčnost a odpovědnost za škodu Prohlašuji, že dítě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . narozené . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bytem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................ nejeví známky akutního onemocnění (například horečka, průjem, zvracení) a ve 14 kalendářních dnech před odjezdem na zotavovací akci nepřišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním ani parazitárním onemocněním (vši) nebo podezřelou z nákazy, ani mu není nařízeno karanténní opatření. V souladu s vyhláškou č. 106/2001 sb. dítě nesmí mít v průběhu tábora u sebe žádné léky. Prohlašuji, že veškeré léky předávám s tímto prohlášením vedoucímu. Dítě je schopno zúčastnit se tábora Pikomatu MFF UK ve Třech Studních v termínu 23. 7. – 6. 8. 2016. Přebírám zodpovědnost za škody způsobené dítětem v průběhu tábora.
V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis zákonného zástupce dítěte: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Toto potvrzení nesmí být starší než jeden den.
Kontakty na rodiče v průběhu tábora: ................................................................... Místo pobytu rodičů v průběhu tábora: ...................................................................
Tuto část dotazníku odevzdejte s průkazem zdravotní pojišťovny účastníka, veškerými léky, případně též se zdravotním a očkovacím průkazem, pokud jej účastník má, při nástupu na tábor.
Plná moc k ošetření účastníka Doplňující údaje o účastníkovi pro potřeby postupu podle zákona ze dne 6. 11. 2011 č. 372/2011 Sb. O zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“) a navazujících předpisů S ohledem na zákonnou úpravu obsaženou v zákoně o zdravotních službách doplňuji údaje ohledně nezletilého účastnice, jehož jsme zákonní zástupci, pro dobu konání tábora, v době od 23. 7. do 6. 8. 2016 takto:
1. Údaje nezletilého účastníka: (jméno a příjmení)........................................................................ nar.: (dále jen nezletilý)
2. V době konání tábora budou rodiče (jiní zákonní zástupci dítěte) nezletilého k zastižení 1) takto :
Jméno a příjmení, vztah k dítěti
Adresa, doba k zastižení
Telefonní čísla, doba Nedosažitelnost* k zastižení
*Rozumí se naprostá nedosažitelnost- například rekreační/služební pobyt mimo ČR, mimo signál mobilního telefonu apod. (uveďte od kdy do kdy).
3. Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte, určení osoby přítomné při poskytování zdravotních služeb nezletilému a oprávněné udělit souhlas k poskytnutí zdravotních služeb Po dobu konání akce je zdravotník Miroslav Koblížek, nar. 20. 3. 1992 a) osobou, které dle našeho rozhodnutí a souhlasu mají být poskytovány informace o zdravotním stavu nezletilého ve smyslu ustanovení $ 31 zákona o zdravotních službách, b) osobou, na jejíž nepřetržitou přítomnost má náš nezletilý syn/ naše nezletilá dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení $ 28 dost. 3 písm. e) bod 1. zákona o zdravotních službách, c) shora jmenovanou současně určujeme osobou, která je za nás oprávněna udělit souhlas k poskytnutí zdravotních služeb tam, kde postačuje souhlas jednoho z rodičů dle $ 35 odst. 2 písm. a) bod 2 zákona o zdravotních službách. Pro případ nedosažitelnosti výše uvedené osoby je touto osobou, pro shora uvedené okruhy a), b), c) hlavní vedoucí Barbora Šmídová, nar. 8. 8. 1995 V ............................................................. dne ............................ ............................... podpisy zákonných zástupců nezletilého
4.Stanovisko pro případ nedosažitelnosti zákonných zástupců nezletilého Pokud bude zdravotnickým zařízením vyžadováno dle $ 35 odst. 2 zákona o zdravotních službách souhlas rodiče, popř. obou rodičů a kontakt s námi nebude možné zajistit, žádám, aby poskytovatel současně s informací o této skutečnosti předal soudu toto naše stanovisko: a) Žádáme, pro případ nedosažitelnosti našeho souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému dítěti .............................................................narozenému..................................., v době konání tábora, aby byl dítěti ustanoven pro tuto záležitost jako opratrovník: Jméno a příjmení
Adresa a doba k zastižení
Telefonní čísla, doba k zastižení
Jedná se o osobu v tomto příbuzenském vztahu k dítěti..............................., tedy o osobu blízkou, která je s dítetěm i s rodiči v pravidelném osobním kontaktu a je seznámena s rodinnými poměry dítetě. b) Pro případ její nedosažitelnosti žádáme, aby byl dítěti ustanoven pro tuto záležitost jako opratrovník:
Jméno a příjmení
Adresa a doba k zastižení
Telefonní čísla, doba k zastižení
Jedná se o osobu v tomto příbuzenském vztahu k dítěti..............................., tedy o osobu blízkou, která je s dítetěm i s rodiči v pravidelném osobním kontaktu a je seznámena s rodinnými poměry dítetě. c) Ponechávám rozhodnutí o osobě opratrovníka na úvaze soudu.
V ........................................ dne .................... ......................................... .......................................... podpisy zákonných zástupců nezletilého 1)
Uveďte jméno, příjmení, vztah k dítěti, telefonické kontakty, adresu pobytu, a to včetně případných časů termínů, kdy na uvedených kontaktech budete k zastižení. V případě, že b termínu tábora nebo jeho části nebude některý ze zákonných zástupců dítěte k dispozici, uveďte tuto skutečnost také a věnujte zvýšenou pozornost dalším částem formuláře. Do přehledu je možné uvést i jinou osobu blízkou, kterou před svým odjezdem vybavíte plnou mocí (prarodiče, tetu, strýce apod., )doporučujeme tuto plnou moc opatřit úředně ověřeným podpisem rodiče- nebo obou rodiřů. Je však možné, že i přes tuto plnou moc poskytovatel zdravotních služeb odmítne uznat souhlas za dostatečný a bude žádat o určení opratrovníka soud. Pro tento případ věnujte pozornost článku 4.
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci: (vyžaduje se u všech dětí, podpis a razítko lékaře jsou nezbytné, vyplní obvodní lékař pro děti a dorost) Podčást A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *)
................................................................... Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Podčást B) Potvrzení o tom, že dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................... c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) je alergické na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e) dlouhodobě užívá následující léky (typ/druh, dávka): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................... datum vydání posudku podpis, jmenovka lékaře, razítko zdrav. Zařízení
Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení x 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání k odvolacímu orgánu. Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vztah k dítěti: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis oprávněné osoby: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (stvrzuje se přiloženou „doručenkou“) *) Nehodící se škrtněte
