Zpráva o zájemci o pěstounství
Tento materiál vznikl v Amalthea o. s. z podkladů organizace British Association for Adoption & Fostering (2008) v rámci spolupráce s Pardubickým krajem, Nadací LUMOS, Centrem psycho-sociální pomoci – Rodinnou a manželskou poradnou a za spolupráce a finanční podpory Nadace Sirius, 2011.
Část A Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí
Zpráva o zájemci o pěstounství Část A
1
Podrobnosti o organizaci, která přípravu provádí Název organizace Adresa PSČ Telefon Jméno hodnotícího pracovníka Telefon Email Datum vstupu do procesu přípravy
Jméno manažera/vedoucího organizace Telefon Email Datum vyplnění/ aktualizace Zprávy
Zájemce 1 Příjmení Jméno Datum narození Místo narození
Věk
Zájemce 2 Příjmení Jméno Datum narození Místo narození
Věk
Adresa bydliště
Město a PSČ
Délka pobytu na uvedené adrese
Jedná se o trvalé bydliště zájemce?
Příslušný orgán sociálně-právní ochrany dětí
Zpráva o zájemci o pěstounství Část A
2
Stručný slovní popis zájemce (zájemců) a jeho (jejich) plánu poskytovat pěstounskou péči (maximálně 300 slov)1
Forma nabízené pěstounské péče * Nehodící se vymažte/škrtněte
Pěstounská péče na Pěstounská péče (dlouhodobá)2 přechodnou dobu Konkrétní preferovaná forma (typ péče, specifika dětí včetně věku, etnika, pohlaví, potřeb):
Rodičovský statut Zájemce 1
Zájemce 2
Je-li zájemce ženatý (zájemkyně vdaná), uveďte datum a místo uzavření sňatku Žije-li zájemce v registrovaném partnerském svazku, uveďte datum a místo jeho registrace Žije-li zájemce s partnerem (partnerkou), uveďte datum, kdy spolu začali žít v jedné domácnosti Je-li zájemce odloučen od svého manžela/ manželky či partnera nebo je rozvedený, uveďte datum odloučení nebo rozvodu Pokud zájemce žil ve společné domácnosti s partnerem/ partnerkou, uveďte datum, kdy z ní odešel, a jméno partnera
Zpráva o zájemci o pěstounství Část A
3
Totožnost Zájemce 1
Zájemce 2
Zájemce 1
Zájemce 2
Pohlaví Státní občanství Etnický původ Jazyk používaný v domácnosti Další jazyk(y) používaný (používané) v domácnosti Náboženské vyznání Má zájemce změněnou pracovní schopnost?
Zaměstnání nebo profese Stávající zaměstnavatel (je-li zájemce zaměstnán) Datum nástupu do zaměstnání / činnost OSVČ od… Aktuální pracovní doba 5
Příjem ze zaměstnání nebo z výkonu OSVČ Navrhovaná pracovní doba po svěření dítěte do péče
Kdo další žije v domácnosti? Děti do 18 let Příjmení
Jméno
Pohlaví Datum M/Ž narození
Zpráva o zájemci o pěstounství Část A
Etnický původ
Vztah k zájemci
Navštěvovaná škola
Účastnil(a) se rozhovoru?6
4
Dospělé osoby (včetně dospělých dětí) žijící v domácnosti 7 Příjmení
Jméno
Pohlaví Datum M/Ž narození
Etnický původ
Vztah k zájemci7
Vzdělání/ zaměstnání
Účastnil(a) se rozhovoru?
Jsou zde další dospělé osoby (nežijící v domácnosti), které se zřejmě budou pravidelně starat o svěřené dítě/ některé ze svěřených dětí? Příjmení
Jméno
Pohlaví M/Ž
Datum narození
Etnický původ
Vztah k zájemci
Účastnil(a) se rozhovoru?
Má zájemce děti (do 18 let věku) z aktuálního nebo předchozího vztahu, které žijí jinde? Uveďte i případné zesnulé děti. Příjmení
Jméno
Pohlaví M/Ž
Datum narození/ úmrtí
Etnický původ
Vztah k zájemci
Účastnil(a) se rozhovoru?
Má zájemce dospělé děti, které žijí jinde? Uveďte i případné zesnulé děti. Příjmení
Jméno
Pohlaví M/Ž
Zpráva o zájemci o pěstounství Část A
Datum narození/ úmrtí
Etnický původ
Vztah k zájemci
Účastnil(a) se rozhovoru?
5
Je zájemce vlastníkem platného řidičského průkazu? Zájemce 1 Datum získání řidičského oprávnění
Zájemce 2 Datum získání řidičského oprávnění
Používá zájemce auto pravidelně? Zájemce 1
Zájemce 2
Finance 9 Zájemce 1
Zájemce 2
Měsíční výdělek (čistý příjem) Měsíční výše státních příspěvků (uveďte prosím druh příspěvků) Měsíční příjem z jiných zdrojů Měsíční výše hypotéky nebo nájemného Všechny další významné pravidelné výdaje Má zájemce kromě hypotéky ještě nějaké další významné dluhy nebo půjčky?
Zpráva o zájemci o pěstounství Část A
6
