ASS in de DSM 5. Ernst Horwitz, psychiater UMCG Groningen

ASS in de DSM 5 Ernst Horwitz, psychiater UMCG Groningen e.h.horwitz umcg 2014

Disclosure belangen spreker:

E.H. Horwitz

(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Geen Geen UMCG zorgvernieuwingsfonds geen geen geen

DSM-5 in de media

e.h.horwitz umcg 2014

DSM-5 in de media

Http://nos.nl/l/tcm:5-1717744/ http://www.gezond24.nl/tvuitzending/g24_227/De-invloed-van-depsychiatrische-encyclopedie-DSM e.h.horwitz umcg 2014

DSM-5 historische context


Geschiedenis DSM   





DSM I 1952: opsomming 106 disorders, m.n. voor administratief gebruik, psychoanalytische invloed DSM II 1968: 182 disorders, reactieve aspect verdwenen DSM III 1980: 265 disorders; reactie sterke kritiek op psychiatrie, aansluiten bij medische traditie met betrouwbare en valide diagnosen, nadruk observeerbare symptomen, invoer algoritmen DSM IV 1994: 297 disorders weinig substantiële veranderingen Agenda DSM-5 (vanaf 1999): neo-kraepeliaanse paradigma omverwerpen, aansluiting ICD- 11, neurobiologische en dimensionele aard disorders benadrukken, duidelijke afgrenzing normaal


Robins & Guze criteria (1970) Research diagnostic criteria: general benchmark for diagnostic validity. Diagnoses should be based on:  1. Precise clinical descriptions  2. Laboratory studies identifying biological markers  3. Clear delineation from other disorders  4. Characteristic outcome in follow-up studies  5. genetic pattern in family history studies


Paris: Problemen psychiatrische classificatie   

   

Lack of knowledge about mental disorders Need for biological markers Diagnostic validity Comorbidity Algorithmic diagnosis (ipv prototypen) Dimensionality Expert consensus

(J.Paris: The intelligent clinician’s guide to the DSM-5)


Paris: Constituencies DSM-5  

   

Research Clinical practice Pharmaceutical industry Legal system General public APA zelf!

(J. Paris: The intelligent clinician’s guide to the DSM-5)


Paris: problemen ontwikkelingsproces DSM-5      



Beperken invloed industrie Transparantie pas in loop van proces Te krap tijdsframe, geen tijd goed onderzoek Field trials laat, weinig geld voor Veel nieuwe diagnosen voorgesteld Beperkte wetenschappelijke ontwikkeling om agenda te ondersteunen (biomarkers, dimensioneel, afgrenzing normaal) Categorieën over-inclusief, “psychiatrisch imperialisme”


Belangrijkste veranderingen DSM-5 I Indeling in hoofdstukken is anders  Multi-axiale systeem is verlaten  Geen As V, maar scores ernst of functionele beperking  Criteria voor sommige aandoeningen verruimd (bv. ADHD, GAS)  Exclusie rouw bij depressie verlaten 


Belangrijkste veranderingen DSM-5 II     

Introductie van term verslaving bij middelengebruik, geen onderscheid afhankelijkheid/misbruik Introductie Disruptive Mood Regulation Disorder bij kinderen Introductie ASS Dementie geclassificeerd als neurocognitieve stoornis, met specificatie ernst Somatische symptomen stoornis i.p.v. somatoforme stoornis


Autisme van Kanner tot DSM5 1 Kanner vanaf 1943: met name afgrenzing van kinderen met “autistic aloneness”en “insistence on sameness” van schizofrenie en MR  1970s: verschuiving van psychogeen naar biologisch paradigma  1980: PDD in DSM III met 3 domeinen 

Autisme van Kanner tot DSM5 2 1987 DSM III-R: meer complexe beschrijving, introductie PDD-NOS  1994 en 2000: DSM IV en IV-TR: Desintegratiesoornis, Asperger en Rett toegevoegd  2013: DSM5: introductie ASD, 2 domeinen, specifiers 

e.h.horwitz umcg 2014e.h.horwitz umcg 2013

ASS in DSM-IV → DSM-5 1. Kwalitatieve beperkingen in sociale interacties zoals blijkt uit ten minste TWEE van volgende criteria: a. Duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag: Blijft, maar wat breder geformuleerd. b. Niet slagen in met leeftijdsgenoten tot relaties te komen passend bij ontwikkelingsniveau: Blijft, breder geformuleerd. c. Tekort in spontaan proberen plezier, bezigheden te delen met anderen: Samengevoegd met d, en 2.d; breder. d. Afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid: Samengevoegd met c. 


ASS in DSM-IV → DSM-5 2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie zoals blijkt uit ten minste EEN van de volgende criteria: a. Achterstand in of volledige afwezigheid ontwikkeling taal: Vervalt. b. Beperkingen in vermogen gesprek te beginnen of te onderhouden: Samengevoegd met 1.c en 1.d. c. Stereotiep en herhaald/eigenaardig taalgebruik: Verschoven naar domein 3. d. Afwezigheid van fantasiespel of sociaal imiterend spel: Grotendeels vervallen, stukje in A.3 


ASS in DSM-IV → DSM-5 3. Beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling zoals blijkt uit ten minste EEN van: a. Sterke preoccupatie met 1 of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling abnormaal in intensiteit of richting: BLIJFT. b. Duidelijk vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen: BLIJFT c. Stereotiepe en zich herhalende motorische maniëristen: SAMENGEVOEGD MET A 2)c en A 3)d. d. Aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen: SAMENGEVOEGD MET c.


Diagnostische Criteria ASS DSM-5







A. Voortdurende beperkingen in sociale communicatie en sociale interactie binnen verschillende contexten, tot uiting komend (momenteel of in het verleden) op de volgende wijze: 1. beperkingen in sociaal-emotionele wederkerigheid, variërend van (bijvoorbeeld) beperkingen in het vermogen om een gesprek te beginnen en te onderhouden; tot tekorten in het spontaan delen van interesses, gevoelens, of affect; en beperkingen in het initiëren van of reageren op sociale interactie. 2. beperkingen in non-verbale communicatie, variërend van slecht geïntegreerde verbale en non-verbale communicatie; tot problemen in oogcontact en begrip en gebruik van gebaren; tot de afwezigheid van mimiek en non-verbale communicatie 3. beperkingen in het ontwikkelen, onderhouden en het begrijpen van relaties, variërend van problemen in het aanpassen van gedrag aan wisselende sociale contexten; tot problemen in het komen tot gezamenlijk fantasiespel of het aangaan van vriendschappen; tot de afwezigheid van interesse in leeftijdsgenoten.

Specificeer de huidige ernst: deze ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale communicatie en zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling


Diagnostische Criteria ASS DSM-5  

 



B. Beperkte, zich herhalende patronen van gedrag en belangstelling zich uitend in ten minste 2 van de volgende, momenteel of in het verleden: 1. Stereotype of zich herhalende bewegingen, gebruik van objecten, of taalgebruik (bv. motorische stereotypieën, echolalie, op een rij zetten van speelgoed) 2.Insistence on sameness, vastzitten aan routines, of verbale of non-verbale rituelen (bv. zeer overstuur bij kleine veranderingen, begroetingsrituelen, rigide denkpatronen) 3. Zeer beperkte, vastliggende interesses die abnormaal zijn qua intensiteit of focus (bv. sterke preoccupatie met objecten) 4. Hyper- of hyporeactiviteit t.a.v. sensorische stimuli of ongewone interesse in sensorische aspecten van de omgeving (bv. ongevoelig voor pijn, temperatuur; fascinatie voor licht, bewegingen) Specificeer de huidige ernst: deze ernst is gebaseerd op beperkingen in sociale communicatie en zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling


Diagnostische Criteria ASS DSM-5 C. Symptomen moeten aanwezig zijn tijdens de vroege ontwikkeling (maar kunnen nog niet geheel tot uiting komen tot de (beperkte) draagkracht overschreden wordt, of kunnen gemaskeerd worden door aangeleerde strategieën op latere leeftijd ). D. Symptomen veroorzaken klinisch significante beperkingen in sociaalof beroepsmatig functioneren, of in andere belangrijke levensgebieden. E. Symptomen kunnen niet beter worden verklaard als veroorzaakt door verstandelijke beperkingen. N.B. Bij mensen bij wie eerder de diagnose PDD werd gesteld moet de diagnose ASS worden vastgesteld. Bij personen met duidelijke beperkingen in de sociale communicatie die niet voldoen aan de criteria van ASS moet de diagnose Sociale Communicatie Stoornis worden overwogen.


Nadere specificatie ASS    



Met of zonder aanwezigheid van intellectuele beperkingen Met of zonder aanwezigheid van een bijkomende taalstoornis Geassocieerd met een bekende medische of genetische aandoening of omgevingsfactor Geassocieerd met een andere ontwikkelingsstoornis, psychiatrische- of gedragsstoornis Met catatonie e.h.horwitz umcg 2014

Sensitivity/specificity proposed DSM-5 criteria for ASD (McPartland et al JAACAP 2012) 

  



Data Field Trials DSM IV opnieuw geanalyseerd o.b.v. criteria DSM-5. n=933 (657+ASD, 276-ASD) 60 % van cases ASD met criteria DSM-5 Met name lage sensitiviteit bij PDD-NOS/Asperger Specificiteit hoog Interview Volkmar NY Times: “New criteria might exclude many”.


Validation of proposed DSM-5 criteria for ASD (Frazier et al. JAACAP 2012)     

Registeronderzoek (n=14744, 8911 ASD+, sibling comparisons); klinische diagnosen Scores ouders op SRS en SCQ Factoranalyse Beste model: 2 symptoomdimensies (cf DSM-5) Sensitiviteit lager dan DSM-VI, specificiteit hoger


ASD in DSM-5 Field trials (Regier et al. Am J Psych 2012)    

In 2 Child & Adolescent Clinics (leeftijd rond 11 jaar); 64 patienten Gaat om test-retest reliability, niet om validity; overeenstemming 2 beoordelaars na elkaar IC kappa 0,96 (very good) Geldt ook voor ADHD en ODD, andere stoornissen veel slechter scorend


Application of DSM-5 criteria for ASD to three samples of children with DSM-IV diagnoses PDD (Huerta et al. Am J Psych 2012)  

  



4453 kinderen met klinische diagnose PDD volgens DSM-IV criteria, 690 klinische controles ADI-R en ADOS-G items gematched met DSM-5 criteria Sensitiviteit 91%, specificiteit beter dan DSM-IV Sensitiviteit hoger bij ADI of ADOS score, specificiteit beter bij ADI + ADOS score Weinig kinderen geen restricted/repetitive gedrag, dus kleine kans misclassificatie Social Communication Disorder Weinig verschil sensitiviteit m.b.t gender/intelligentie e.h.horwitz umcg 2014

Comparison of ICD-10, DSM IV and DSM 5 in adult ASD clinic (Wilson et al. JADD 2013)   

 

Clinical sample 150 intellectually able patients tertiary ASD clinic ADI-R + ADOS-G + detailed assessment 113 (75%) ASD volgens ICD-10;80 (53%) volgens DSM IV; 63 (42%) volgens DSM5 ASD en 21 (14%) SCD Alleen verschil in PDD-unspecified groep Geen verschil gender, IQ, leeftijd

Potential impact of DSM5 criteria on ASD prevalence (Maenner et al JAMA Psych. 2014) 

   

6577 kinderen van 8 jaar in Autisme Netwerk VS; klinische review documentatie leidde tot DSM IV classificatie Bij gebruik DSM 5 criteria: 5339 ASD classificatie (81,2%); plus 304 die nu geen classificatie hadden Bijna alle kinderen bij 1 criterium minder wel classificatie Geen verschillen gender; hoger voor MR Prevalentie DSM 5: 10 per 1000

Niveaus van Ernst Niveau van ernst ASS

Sociale communicatie

Beperkte interesses en repetitief gedrag

Niveau 1: ondersteuning nodig

Zonder ondersteuning enige tekortkomingen in de sociale communicatie

Rigide gedrag interfereert significant met functioneren in ten minste 1 context

Niveau 2: substantiële ondersteuning nodig

Duidelijke tekorten met beperkt initiatief en verminderde of atypische respons

Beperkingen vallen op aan anderen en treden op in verschillende contexten

Niveau 3: zeer substantiële ondersteuning nodig

Minimale sociale communicatie

Rigide gedrag interfereert met functioneren op alle levensgebieden


Levels of support (Weitlauf et al., JADD 2013) 

  

DSM-5: severity marker based on degree impairment, split across SC and RBB; qualitative, not quantitative ADOS-2 : severity metrics social affect and RBB; Comparison Score (level autism symptoms) Traditional: GAF score Weak correlation GAF score en adaptive (VABS) and cognitive functioning (verschillende instrumenten)


Levels of support (Weitlauf et al., JADD 2013)   



Onderzoek overlap scores mild, gemiddeld en ernstig op verschillende maten, n=726 Conclusie: discrepanties in de verschillende scores Nog onduidelijk of het bij bepalen niveau benodigde ondersteuning alleen om autisme symptomen, of ook om mate cognitieve/functionele beperkingen zal gaan Belangrijk om helderheid en eenduidigheid in te krijgen, bv. in aanspraak voorzieningen


Sociale (Pragmatische) Communicatie Stoornis A. 

  

Voortdurende problemen in het sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie zoals blijkt uit: 1. Beperkingen in het gebruik van communicatie voor sociale doeleinden, zoals groeten en uitwisselen van informatie, op een wijze passend binnen de context. 2. Beperkingen in het vermogen communicatie aan te passen aan een wisselende context of de behoefte van de luisteraar 3. Moeite om regels voor conversatie en het vertellen van een verhaal toe te passen (taking turns etc.) 4. Moeite met het begrijpen van impliciete boodschappen, metaforen, humor.


Sociale (pragmatische) communicatie stoornis 





B. Problemen leiden tot beperkingen in effectieve communicatie, sociale participatie, prestaties in werk of studie, relaties. C. Symptomen moeten aanwezig zijn tijdens de vroege ontwikkeling (maar kunnen nog niet geheel tot uiting komen tot de (beperkte) draagkracht overschreden wordt). D. Symptomen zijn niet het gevolg van een andere medische of neurologische stoornis, of beter verklaard vanuit de aanwezigheid van ASS, intellectuele beperkingen of een andere psychiatrische stoornis.


Beleidsvoornemens NZA 2014: 2.1.2 Keuze DSM-IV, DSM-5, ICD-10: Diagnoses en behandelingen zijn gebaseerd op het handboek DSM-IV. In dit jaar verschijnt versie DSM-5. In de regelgeving van 2014 voeren wij geen wijzigingen door als gevolg van DSM5.


Standpunt NVvP over DSM-5 Waarschijnlijk weinig impact op dagelijkse praktijkvoering en diagnostiek  Begin 2014 Nederlandse vertaling, wachten met gebruik tot dat moment  Implementatie in zorg formeel aan VWS, NZa, DBC-onderhoud, NVvP wil advies uitbrengen, werkgroep, ook mbt implementatie in opleiding 


Voor-/nadelen DSM5 Nadelen: uitsluiten mensen van noodzakelijke behandeling, discontinuiteit in onderzoek.  Voordelen: sluit beter aan bij recent onderzoek, beperken domein, meer homogeniteit ASD. 

ASS in de DSM 5. Ernst Horwitz, psychiater UMCG Groningen

Recommend Documents