Archipel Kenniscentrum
Zorgprogramma Geriatische Revalidatie na een beroerte Brochure voor cliënten en naasten
het gevoel van samen
Tekst: Paulien Bolwijn, projectleider Zorg- en functieprogramma’s, en Nicole van der Meijden, specialist ouderengeneeskunde / programmaleider. Op basis van de informatie vanuit het Expertteam CVA van Archipel Kenniscentrum en met bijzondere dank aan Jozef Kusters, toenmalig voorzitter cliëntenraad Dommelhoef en Marjo Feijen, ervaringsdeskundige. Eindhoven, maart 2010 Versie juni 2011
Inhoud Persoonlijke steunbetuiging
3
Wat is een beroerte?
4
Welke informatie staat er in deze brochure?
4
Archipel Kenniscentrum
4
Wat is een zorgprogramma?
4
Zorgprogramma geriatrische revalidatie na een beroerte
4
Mogelijke hulpvragen
5
Welke zorg en behandeling biedt het Kenniscentrum in de revalidatiefase?
5
Wat kunt u verwachten tijdens de behandeling?
6
Met welke hulpverleners heeft u te maken?
6
Welke zorg en behandeling biedt het Kenniscentrum na de revalidatiefase?
7
Meer informatie
8
Bijlagen: De werkwijze van de Verpleeghuis Stroke Unit
10
De werkwijze van de Dagbehandeling
11
De werkwijze van het Mobiele Stroke Team
12
2
Persoonlijke steunbetuiging “Beste lotgenoten, Ik schrijf u dit omdat u helaas net als ik een hersenbloeding, of herseninfarct, hebt gehad. Ik wil u een paar persoonlijke ervaringen meegeven waar u herkenning in kunt vinden, en daardoor steun krijgt. Iedere hersenbloeding is anders en ook de gevolgen zijn voor iedereen anders, ook de gevoelswaarde. Ik kreeg de bloeding als alleenstaande jonge vrouw van 45 jaar. In het begin weet je niet wat je overkomt en wat er gebeurd is. Iedereen loopt heel de dag te vragen “weet u waar u bent?” en “weet u wat voor dag het is?” Later snapte ik waarom dit was, maar op dat moment dacht ik “die mensen zijn gek en weten niet wie en waar ze zijn.” Niemand vertelde me wat er nu eigenlijk aan de hand was en wat ik kon verwachten. Dat ik toch een paar dagen kritiek had gelegen hoorde ik weken later. Ik voelde alleen dat mijn lichaam me in de steek had gelaten. Ik kon nog niet lopen, eten enzovoorts. Ik was doodmoe, maar ik was heel blij met bekend bezoek, en toch vielen m’n ogen dicht. En dat wilde ik niet want ik was o zo blij dat er iemand kwam zodat ik me niet zo alleen voelde. Fijn dat het bezoek toch kwam en niet ging omdat ik moe was. Als ik kon zou ik schreeuwen “blijf hier, houd me vast en praat tegen me!” De sterkste broeder werd mijn grootste vriend want die kon ik vasthouden zodat ik niet omviel. Dan komt de fase waarin alles een beetje doordringt, en komen de emoties, zoals huilen. Het is heel belangrijk dat niet alleen familie maar zeker ook de therapeuten hier aandacht voor hebben. De eerste therapie-uren gaan wel eens verloren door een huilbui. Accepteer dit want ook dit hoort bij je genezing. Een gevoel van opgesloten zijn kan ook opkomen. Logisch want je wereld is totaal veranderd. Belangrijk is het dan ook om te blijven geloven in je eigen kunnen en hier ook voor te gaan. Men is gauw geneigd om te vertellen wat je niet meer kunt. Leer dit zelf te ervaren en blijf op zoek naar mogelijkheden. Verlang dit ook van de hulpverleners. Een goed dagprogramma is erg belangrijk; inspanning én ontspanning want dan blijf je in het leven meedoen. Ook al denk je “ik ben moe” probeer dan toch te gaan. Het lucht op en je hebt tegen je bezoek ook weer eens iets anders te vertellen. Praat met de mensen op de afdeling. Jullie snappen elkaar en kunnen elkaar er doorheen helpen. Heel veel sterkte en blijf positief! Het is een lange weg maar door een positieve kijk en wat plezier, en de juiste begeleiding kom je er langzaam maar zeker, stapje voor stapje. Ik zeg u dit uit eigen ervaring dus als u het moeilijk heeft, en dat is normaal, helpt het misschien om dit stukje nog eens door te lezen. Heel veel succes en sterkte, ook voor uw familie.” Marjo Feijen, maart 2010
3
Wat is een beroerte? U bent, of uw naaste is, onlangs getroffen door een beroerte. In de medische wereld wordt een beroerte een Cerebro Vasculair Accident (CVA) genoemd. Vrij vertaald is dit een ‘ongeluk in de bloedvaten van de hersenen’. Dit kan een herseninfarct zijn, waarbij een bloedvat verstopt raakt door een bloedstolsel. Het is ook mogelijk dat er een bloedvat openbarst. Dan wordt gesproken van een hersenbloeding. Delen van de hersenen zijn onherstelbaar beschadigd. De gevolgen van een beroerte, voor zowel de getroffene als diens naaste, zijn enorm.
Welke informatie staat er in deze brochure? De brochure die voor u ligt gaat over het ‘Zorgprogramma geriatrische revalidatie na een beroerte’, dat wordt uitgevoerd vanuit verpleeghuis Dommelhoef. Deze brochure geeft een antwoord op de vraag: Wat kunt u verwachten van onze zorg en behandeling?
Archipel Kenniscentrum Archipel is één van de grote aanbieders van verzorging, verpleging, behandeling, welzijn, gemaks diensten en thuiszorg in Eindhoven en omgeving. Archipel bestaat uit een tiental locaties waarbinnen of waar vanuit deze zorg wordt geleverd. Twee van deze locaties zijn Dommelhoef en Landrijt. Dommelhoef en Landrijt vormen sinds 2008 het Kenniscentrum voor somatische verpleeghuiszorg en psychogeriatrie van waaruit gespecialiseerde zorg en behandeling wordt geboden. Als metafoor voor het Kenniscentrum gebruiken wij het klavertje vier. Daarmee willen wij uitdrukken dat wij bij willen dragen aan de kern van kwaliteit van leven, namelijk (levens)geluk. Met u en uw naaste gaan wij samen op zoek naar mogelijkheden om uw kwaliteit van leven te bevorderen. Hoe kunt u ondanks de beperkingen, het leven leiden zoals u dat wenst?
Wat is een zorgprogramma? Een zorgprogramma is een bepaalde beschrijving van een deskundig en samenhangend hulpaanbod. Hierbij is het totaal aan zorg en behandeling afgestemd op dat wat cliënten vragen en nodig hebben. Doelgroepen van cliënten kunnen bijvoorbeeld zijn: Mensen met de ziekte van Parkinson, Huntington, Multiple Sclerose, of mensen die een beroerte hebben doorgemaakt. Hulpverleners werken volgens de laatste wetenschappelijke en professionele inzichten. Hulpvragen hebben betrekking op allerlei aspecten die de kwaliteit van leven beïnvloeden: op het gebied van lichamelijke gezondheid, geestelijke gezondheid, het sociale leven, en op het gebied van de woon- en leefomgeving.Alle hulpverleners zijn vakkundig in hun eigen specialisme, maar stemmen de aanpak altijd af met de andere hulpverleners van het behandelteam. Dit noemen we multidisciplinair samenwerken. Vanuit Archipel werken wij ook samen met hulpverleners van andere organisaties die bij de cliënt betrokken zijn. Een bijzonder intensieve samenwerking onderhouden wij met de deelnemende organisaties in de zogenaamde CVA-ketenzorg Eindhoven.
Zorgprogramma geriatrische revalidatie na een beroerte Waarschijnlijk bent u in het ziekenhuis al gestart met revalideren. Het doel van revalidatie is om uw functioneren zo veel als mogelijk te verbeteren, zodat u zelfstandig thuis kunt (blijven) wonen.
4
De mate van herstel is van vele factoren afhankelijk. Het maakt bijvoorbeeld uit op welke plek in de hersenen de beschadiging is opgetreden, en hoe groot de beschadigde plek is. Verder is ook het niveau van uw functioneren vóór de beroerte van invloed op de revalidatie. Geriatrische revalidatie is een bijzondere vorm van revalidatie. Dit is revalidatie bij oudere cliënten. Ze zijn kwetsbaar en hebben vaak meerdere aandoeningen tegelijk. Het tempo en de intensiteit van de revalidatie is daarom aangepast. Het behandelen van bijkomende ziekten neemt, naast de revalidatie, een belangrijke plaats in. Hoewel dit zorgprogramma zich vooral richt op mensen boven de 65 jaar, kunnen ook jongere mensen voor deze zorg en behandeling in aanmerking komen.
Mogelijke hulpvragen Voor iedere cliënt zullen de gevolgen van de beroerte anders zijn. Overeenkomsten zijn er ook. Vlak na de acute fase overheerst het ongeloof over wat er gebeurd is en angst voor de toekomst: Hoe heb ik de beroerte gekregen? Hoe kan ik voorkomen dat ik nog maals een beroerte krijg? Hoe kan ik mijn leven weer oppakken? Wat kan ik nog wel, wat kan ik niet meer? Tijdens de revalidatiefase ligt meestal eerst de nadruk op de fysieke, zichtbare gevolgen van de beroerte, zoals de verlamming van armen, benen en/of gezicht. De cliënt gaat veel oefenen om de lichamelijke functies weer terug te krijgen.
Welke zorg en behandeling biedt het Kenniscentrum in de revalidatiefase? Dit zorgprogramma kan in principe vanuit drie plaatsen worden uitgevoerd: 1. In de gespecialiseerde verpleeghuis stroke unit (VSU) van Dommelhoef. Deze zorg en behandeling is voor met name oudere mensen die recent een beroerte hebben doorgemaakt, en die (nog) niet naar de thuissituatie kunnen. Soms worden ook jongere cliënten opgenomen. 2. Daarnaast is revalidatie mogelijk via dagbehandeling (DB), waarbij cliënten thuis wonen en een aantal dagdelen in de week therapie en activiteiten volgen in Dommelhoef, onder regie van de specialist ouderengeneeskunde. Het aantal dagen en de duur van de dagbehandeling is in principe zolang als het nodig is. 3. Ook kunnen cliënten in hun eigen woonomgeving revalidatiezorg ontvangen vanuit het mobiele stroke team (MST), mits dit haalbaar is. Deze behandelvorm duurt maximaal 12 weken. Daarna worden afspraken gemaakt over de nazorg die u wenst en nodig hebt.
5
Vervolgens gaan de niet-zichtbare gevolgen meer een rol spelen. Bijvoorbeeld: concentratiestoornissen, gedragsverandering, traag zijn van begrip, moeheid. Existentiële vragen kunnen ook aan de orde komen: Wil ik wel zo leven? Na de revalidatiefase (ook wel de chronische fase genoemd) zal de cliënt naar de thuissituatie gaan, naar het verzorgingshuis of naar een longstay-afdeling in het verpleeghuis. Afwisselend zal de cliënt de situatie accepteren dan wel frustratie of verdriet voelen over de (blijvende) beperkingen. Hoe kan ik de beperkingen die ik heb een plek geven in mijn leven? Wat moet ik doen om de vaardigheden die ik heb geleerd op peil te houden? Kan ik aanpassingen in huis krijgen?
Wat kunt u verwachten tijdens de behandeling? Het uitgangspunt van de behandeling is dat u (met uw naaste) en de hulpverleners, in de eerste twee weken van uw komst, samen op zoek gaan naar wenselijke én haalbare revalidatiedoelen. U geeft aan wat voor u belangrijk is en welke doelen u wilt behalen. Samen met u kijken de verschillende hulp verleners in welke volgorde de doelen bereikt kunnen worden. De afspraken hierover leggen zij vast in het individuele behandelplan. Ter informatie krijgt u de Cliëntenwijzer uitgereikt. In deze klapper treft u bijvoorbeeld informatie over de ziekte, maar ook huiswerkoefeningen. Vervolgens gaat u met diverse hulpverleners aan de slag. De activiteiten die u krijgt aangeboden staan in het teken van de afgesproken revalidatiedoelen. Tussendoor wordt meerdere malen onderzocht en besproken in hoeverre uw revalidatie vordert. Indien de doelen zijn behaald, of indien geen vooruitgang meer te verwachten is, bepaalt u samen met het behandelteam de volgende stap na de revalidatiefase. In de bijlage kunt u meer lezen over wat u concreet kunt verwachten op de Verpleeghuis Stroke Unit, de Dagbehandeling en bij het Mobiele Stroke Team.
Met welke hulpverleners heeft u te maken? Zoals u al heeft gelezen krijgt u met diverse hulpverleners te maken. Het behandelteam bestaat uit: specialist ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verzorgenden, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, activiteitenbegeleider, diëtist, psycholoog en consulent zorg en dienstverlening. Voor een beschrijving van de functies verwijzen wij u naar de CVA-Cliëntenwijzer. Deze hulpverleners werken samen met u aan het bereiken van uw revalidatiedoelen. De specialist ouderengeneeskunde is eindverantwoordelijk voor het behandelplan. Een verpleegkundige of verzorgende is voor u aangewezen als contactpersoon. Met vragen kunt u altijd bij hem of haar terecht. Iedere hulpverlener heeft een eigen specialisatie, maar de kracht van het behandelteam is de multi disciplinaire samenwerking. Vanwege de nabijheid van elkaar, en het regelmatige overleg kunnen de hulpverleners snel en adequaat reageren op wat u nodig heeft. Indien nodig kunnen ook nog andere hulpverleners die werkzaam zijn in Dommelhoef ingeschakeld worden, zoals: geestelijk verzorger, muziektherapeut, creatief therapeut, ICT-consulent, en mondhygiënist. Bovendien werken we samen met hulpverleners in de regio, zoals: vaste arts-consulenten (revalidatiearts, neuroloog, psychiater), instrumentmaker, orthopedisch schoenmaker, rolstoeladviseur, apotheker, en tandarts. Verder met instellingen zoals: ziekenhuizen, revalidatiecentrum Blixembosch, GGz Eindhoven, GGz Oost-Brabant, thuiszorgorganisaties, Sensis, dagactiviteitencentrum Triocen, en andere verpleeghuizen.
6
Welke zorg en behandeling biedt het Kenniscentrum na de revalidatiefase? Afhankelijk van de mate van herstel, gaat u na de revalidatie naar uw thuissituatie of blijft u opgenomen in een verpleeghuis naar keuze. Waarschijnlijk heeft u tijdens de revalidatie het nodige geleerd, maar daarmee heeft u uw leven van voor de beroerte niet terug. Dommelhoef biedt u en uw partner een aantal mogelijkheden nadat de revalidatiefase is afgesloten. Poliklinische behandeling: Deze behandeling kunt u via de huisarts aanvragen als u een specifieke vraag heeft voor één van de behandelaars van Dommelhoef. Bijvoorbeeld op het gebied van spraak (bij de logopedist), een aanpassing in de thuissituatie (bij de ergotherapeut), medicatie (bij de specialist ouderengenees kunde), of een andere vraag. Nazorgprogramma: Na ontslag uit het verpleeghuis, houdt een hulpverlener vanuit Dommelhoef contact met u. Deze ‘neuroconsulent’ bespreekt met u hoe het gaat, en aan welke mogelijke zorg of behandeling u nog behoefte heeft. Afasiecentrum: Dit centrum biedt trainingen op activiteiten- en participatieniveau voor thuiswonende mensen die blijvend moeilijkheden met taal ondervinden (chronische afasie). U volgt de training in een groep met gelijkgestemden (bijvoorbeeld het gebruik van de computer of het schrijven van een brief ) één of meerdere dagdelen per week. Activiteiten voor extramurale klanten: U kunt (tegen betaling, of met een CIZ-indicatie) gebruik blijven maken van activiteiten die vanuit Dommelhoef worden aangeboden. Bijvoorbeeld: gebruik maken van het internetcafé, cursus rol stoeldansen, houtbewerking, een vrijwilliger inhuren voor een bezoek bij u thuis en nog veel meer. Cursus voor mantelzorgers: Aan deze cursus kan uw partner of andere mantelzorger deelnemen tijdens uw opname, maar ook nadat u uit het verpleeghuis ontslagen bent. Deze cursus bestaat uit ongeveer zes bijeenkomsten van anderhalf uur. In deze cursus krijgen mantelzorgers in groepen van maximaal acht personen, handvatten aangereikt om te leren omgaan met de gevolgen van een beroerte. Bovendien is het een steun om met anderen te zijn die hetzelfde doormaken.
7
Meer informatie Deze brochure heeft u een kijkje gegeven in het zorgprogramma ‘Geriatrische revalidatie na een beroerte’ dat vanuit het Kenniscentrum (locatie Dommelhoef ) wordt aangeboden. Wellicht roept deze informatie nog vragen bij u op. Hiervoor kunt u contact opnemen met de consulent zorg- en dienst- verlening via telefoonnummer 040-2610111, of u kunt uw vraag stellen via e-mailadres:
[email protected]. Regelmatig wordt ook vanuit Dommelhoef een informatieavond voor CVA-cliënten en mantelzorgers georganiseerd. Algemene informatie over Archipel kunt u vinden op: www.archipelzorggroep.nl Overige handige adressen, bijvoorbeeld van cliëntenverenigingen, staan vermeld in de eerder genoemde Cliëntenwijzer.
8
Bijlagen
Bijlage
De werkwijze van de Verpleeghuis Stroke Unit
Concreet kunt u bij opname op de Verpleeghuis Stroke Unit het volgende verwachten: U krijgt in het ziekenhuis via de transferverpleegkundige van het ziekenhuis óf via de consulent zorg- en dienstverlening van Dommelhoef, uitleg over de opname in Dommelhoef. In de eerste twee dagen volgt het opnamegesprek met de verpleegkundige. Indien dit nog niet gebeurd is, ontvangt u de Cliënten wijzer. U maakt kennis met de specialist ouderengeneeskunde. Deze heeft met u een gesprek over uw voorgeschiedenis, doet lichamelijk onderzoek, vraagt aanvullende onderzoeken aan, stelt met u het voorlopige behandelplan op, verwijst naar andere hulpverleners en schrijft medicatie voor. U maakt kennis met de leden van het behandelteam. Binnen één week vindt de 1e behandelplanbespreking plaats. Na de 1e behandelplanbespreking krijgt u (en uw naaste) een evaluatiegesprek met de specialist ouderengeneeskunde en de contactverzorgende (eventueel ook met andere hulpverleners). Onderwerp van gesprek is het voorlopige behandelplan, en de afspraken die u hierover gaat maken. Deze afspraken worden vastgelegd in het behandelpan. Na twee weken worden de doelen in het behandelplan verfijnd op basis van de observaties van diverse hulpverleners. Gekeken wordt of verdere revalidatie in de thuissituatie kan plaatsvinden door het Mobiele Stroke Team. De frequentie van therapieën wordt vastgelegd. Elke vier weken vindt een multidisciplinaire behandelplanbespreking plaats. Tijdens dit overleg worden de doelen of de activiteiten in het behandelplan bijgesteld. U kunt aan dit overleg deelnemen. U kunt er ook voor kiezen om de aanpassingen in het behandelplan door te spreken met alleen de contactverzorgende en iemand uit het behandelteam. Van belang is dat het behandelplan alleen met uw instemming wordt aangepast. Uw naaste kan tijdens de behandeling meedoen aan meeloopdagen. De contactverzorgende coördi neert deze activiteiten. Ook kan uw naaste begeleidende gesprekken voeren met de consulent zorg en dienstverlening of de psycholoog. Therapeuten geven u huiswerkopdrachten. U oefent zo veel mogelijk in de praktijk op de afdeling, onder leiding van verzorgenden. Therapeuten kunnen in overleg met u, ook besluiten om al vóór het ontslag uit het verpleeghuis, in de thuissituatie te oefenen. Indien er sprake is van ontslag naar de thuissituatie, worden zo spoedig mogelijk in het behandeltraject met u proefverloven afgesproken (dagen/weekenden). De ergotherapeut evalueert dit met het u, aan de hand van het door u ingevulde proefverlofformulier. In de behandelplanbespreking wordt met behulp van een checklist een inschatting gemaakt van de benodigde hulpmiddelen en aanpassingen, en van de behandeling en zorg na ontslag. Op het moment dat u met ontslag gaat naar de thuissituatie of een andere setting krijgt u een eind gesprek met de specialist ouderengeneeskunde en/of consulent zorg- en dienstverlening en contact verzorgende. Hiervoor wordt ook, indien nodig, een coördinator van de volgende setting uitgenodigd.
10
Bijlage
De werkwijze van de Dagbehandeling
Concreet kunt u bij de aanmelding op Dagbehandeling het volgende verwachten: U kunt met een CIZ-indicatie, via het ziekenhuis, de Verpleeghuis Stroke Unit, het revalidatiecentrum, of via uw huisarts aangemeld worden voor dagbehandeling. Als u nog niet bij ons bekend bent volgt zo spoedig mogelijk een huisbezoek door de consulent zorg en dienstverlening en een contactverzorgende van dagbehandeling. Binnen één week volgt de kennismakingsdag op de dagbehandeling die is bedoeld om uw hulpvragen te verhelderen. Alle hulpverleners van het behandelteam nemen hieraan deel. Het behandelplan wordt in de multidisciplinaire behandelplanbespreking vastgelegd en door de contact verzorgende met u besproken. U en uw huisarts (en eventueel een andere verwijzer) krijgen dit plan op schrift toegestuurd. Hierna volgt vierwekelijks een behandelplanbespreking, waarin de doelen van het behandelplan w orden bijgesteld. Ter voorbereiding van dit overleg bespreekt de contactverzorgende met u, uw naaste en eventueel betrokken thuiszorg, nieuwe vragen en doelen. Na het overleg volgt een evaluatie met u en uw naaste. Indien u dit wenst kunt u er ook voor kiezen om zelf deel te nemen aan de behandelplan bespreking. Als de revalidatiedoelen zijn behaald, wordt in overleg met u besproken óf en zo ja welke vervolgzorg gewenst is.
11
Bijlage
De werkwijze van het Mobiele Stroke Team
Concreet kunt u van het Mobiele Stroke Team het volgende verwachten: U krijgt in het ziekenhuis via de transferverpleegkundige van het ziekenhuis óf via de consulent zorg- en dienstverlening van Dommelhoef, uitleg over het Mobiele Stroke Team. Meestal volgt na het ziekenhuis een korte opname van maximaal twee weken, op de Verpleeghuis Stroke Unit. Deze opname is bedoeld voor het in kaart brengen van de revalidatiedoelen, kennismaken met behandelaars en met de betrokken zorgcoördinator, en het regelen van de benodigde zorg voor thuis. De zorgcoördinator regelt in samen spraak met de consulent zorg- en dienstverlening de zorg(indicaties). In overleg met u (en uw naaste) wordt het behandelplan geformuleerd. Zodra u naar huis gaat, krijgt u een vast weekschema. Hierin staat welke hulpverleners u thuis komen behandelen, volgens de afgesproken doelen in het behandelplan. Indien nodig ontvangt u ook (gespe cialiseerde) zorg via thuiszorgorganisatie Zuidzorg. Eventueel kunt u gebruik maken van faciliteiten van Dommelhoef, zoals de oefenzaal, fysiotherapie of groepsbehandeling. De therapeuten geven u huis werkopdrachten en houden de vorderingen die u maakt op schrift bij. Eenmaal per maand bespreken de betrokken hulpverleners de voortgang in de behandeling. Indien u dit wenst kan deze behandelplanbespreking bij u thuis plaatsvinden. U kunt ook kiezen voor een evaluatie gesprek achteraf, samen met de zorgcoördinator en een lid van het behandelteam. Op basis van het overleg wordt het behandelplan al of niet aangepast. De behandeling vanuit het Mobiele Stroke Team duurt maximaal 12 weken. Aan het einde van de revalidatieperiode bespreekt de behandelaar met u welke vervolgzorg en behandeling gewenst is.
12
Dommelhoef Parklaan 97 5613 BC Eindhoven t 040 261 01 11 Landrijt Drosserstraat 1 5623 ME Eindhoven t 040 244 85 00
[email protected] www.archipelzorggroep.nl
het gevoel van samen
