Arbeidsintegratie van mensen met psychische beperkingen Zo werkt het!

Arbeidsintegratie van mensen met psychische beperkingen

Zo werkt het! Jaap van Weeghel

Menatwork1

Congres ‘Psychologen voor Werken naar Vermogen’ Zeist, 1 juni 2012

Inhoud  Over de doelgroep  Betekenis van werk  Multidisciplinaire richtlijn ‘arbeid en EPA’  Kenmerken en resultaten IPS  Implementatie in Nederland

Mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA)  160.000 personen in Nederland  Psychotische stoornissen, bipolair, ernstige depressie of angststoornis, Borderline persoonlijkheidsstoornis  Tweederde in zorg bij GGZ - waarvan ruim 60% ambulant - 13% intramuraal of RIBW - 25% combinatie van ambulant en instellingsverblijf  Beperkingen in dagelijks leven  Achterstand op meerdere levensgebieden

Onvervulde (zorg)behoeften Top-vijf:  Zingeving en herstel  Activiteiten  Gezelschap  Intieme relaties  Betaald werk NB:  Dezelfde levenswensen als andere burgers  Maar kunnen die wensen veel moeilijker realiserern

Betekenis van werk Algemeen:  Inkomen  Tijdstructurering  Sociale contacten, verbreding sociale horizon  Identiteit en status  Dwingt tot activiteit, gezondheid Specifiek:  Andere rol dan die van patiënt  Werken is hét bewijs van psychisch en maatschappelijk herstel  Werken als overlevingsstrategie (coping)  Publiek stigma wordt veel minder

Maatschappelijke rollen cruciaal bij stigmabestrijding

 Burgers ervaren veel minder sociale afstand ten opzichte van mensen met schizofrenie als laatstgenoemden een betaalde baan hebben ‘Mental health services should encourage paid employment and other paths to community integration’ (Perkins et al., 2009)  Onderstreept grote belang rehabilitatie bij stigmabestrijding

Mensen met EPA

Ambivalent over werken     

Confrontatie met eerder falen Bedreiging zelfbeeld Angst voor gezondheidsverlies Angst voor negatieve reacties van anderen (stigma) Angst voor verlies van uitkering

Panel Psychisch Gezien • • • •

Uitvoering: Trimbos-instituut, in samenwerking met LP GGZ, NIVEL en Kenniscentrum Phrenos Representatieve groep mensen met ernstige psychische aandoeningen in Nederland (plm. 900) Doel: feiten, meningen en behoeften over zorg, participatie en andere belangrijke thema’s verzamelen Eerste peiling: oktober t/m december 2010 - aantal vragenlijsten verstuurd: 752 - aantal vragenlijsten geretourneerd: 606 (respons: 81%)

Totaalscore eenzaamheid Panel

Nederlandse bevolking niet eenzaam

33%

23%

44%

matig eenzaam 20% sterke tot zeer sterke mate van eenzaamheid

10% 70%

Werk Participatie Panel

CBS

NPCG

Betaald werk ≥ 12 uur

17% (13%-20%)

67%

36%

Vrijwilligerswerk

41% (37%-43%)

42%

17%

Panel

NPCG

Betaald werk

66%

77%

Vrijwilligerswerk

79%

93%

Tevredenheid

Mensen met EPA

Positie op de arbeidsmarkt Kloof tussen wens en werkelijkheid:  Arbeidswensen: 60% - 70% wil ooit (weer) werken  Arbeidsdeelname: onder 20% Belemmeringen:  binnen de persoon (gebrek aan gezondheid, veerkracht, ervaring, vertrouwen, vaardigheden)  buiten de persoon (werkgelegenheid, rendement, stigma, kwaliteit beschikbare arbeid, GGz niet erg arbeidsminded, gebrekkig reïntegratiebeleid)

Stigma en discriminatie Centrale concepten:  Ervaren discriminatie Verwijst naar episoden of gebeurtenissen waarin daadwerkelijk (negatieve) discriminatie wordt ervaren  Geanticipeerde discriminatie (‘Why try?’) Verwijst naar het nalaten van activiteiten vanuit de verwachting daadwerkelijk gediscrimineerd te worden 28-6-2012

28-6-2012

12

Bent u de afgelopen 12 maanden oneerlijk behandeld…..?

Meer dan de helft (53%) van de panelleden voelt zich oneerlijk behandeld op 1 of meer gebieden 36%

32% 12%

bij het maken van vrienden

op het gebied van huisvesting

24%

18%

op het gebied van opleiding

bij het zoeken naar werk of op het werk

in zijn of haar sociale leven

Heeft u de afgelopen 12 maanden ervan afgezien om… 73% van de panelleden heeft dingen gelaten op 1 of meer gebieden 60% 51%

48%

te solliciteren naar werk

een opleiding of cursus te gaan volgen

een nauwe persoonlijke relatie aan te gaan

67% van de panelleden heeft psychische problemen verzwegen of verborgen

Perspectief voor de komende jaren

Multidisciplinaire richtlijn “Arbeid en ernstige psychische aandoeningen”  Voor disciplines: verzekeringsgeneeskundigen, arbeidskundigen, Arbo-artsen, trajectbegeleiders, psychiaters en andere GGz-behandelaars  Focus op ‘baanbehoud’  Methode: Evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO)  Aanvullend: focusgroepen en casusstudies

 Methodologische ondersteuning: Trimbos-instituut

Selectie uit de 27 aanbevelingen Hoofdstuk 3 (zelfmanagement):  “Ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs beveelt de werkgroep inzet van onderzochte zelfmanagementstrategieën (zoals versterken positief zelfbeeld, accepteren van beperkingen, grenzen stellen pauzes nemen, anderen inschakelen en gezond leven) aan voor de praktijk. Professionals, waaronder ervaringsdeskundigen, dienen cliënten te helpen om deze strategieën aan te leren en te ontwikkelen” Hoofdstuk 4 (beïnvloedende factoren):  “De werkgroep adviseert in te zetten op het actief bevorderen van arbeidservaring, startkwalificaties, integrale zorg- en arbeidsbegeleiding, benefit-counseling, zelfmanagement en copingvaardigheden” Hoofdstuk 5 (inschatten competenties):  “De werkgroep adviseert het gebruik van ‘situationele assessment’, d.w.z. assessment die het werkgedrag in kaart brengt van de betrokken werknemer in diens actuele werkomgeving”

Selectie uit de aanbevelingen (vervolg) Hoofdstuk 6 (interventies en werkzame elementen):  “De werkgroep beveelt aan om modelgetrouwe toepassing van IPS te bevorderen door middel van doorlopende monitoring van modelgetrouwheid, IPS-training en andere implementatieondersteuning” Hoofdstuk 7 (samenwerking tussen actoren):  “De werkgroep beveelt de verschillende beroepsgroepen aan om beter op de hoogte te raken van elkaars werkwijze en verantwoordelijkheden. GGzhulpverleners moeten meer kennis krijgen over het belang van werk voor hun cliënten en over de wet- en regelgeving op dit gebied, en arboprofessionals dienen meer kennis te krijgen over ernstige psychische aandoeningen. Hiertoe zou gezamenlijke scholing kunnen worden ingezet”

Individual Placement and Support (IPS)  Standaardisatie van Supported Employment voor mensen met psychische beperkingen  Grondleggers: Deborah Becker en Robert Drake, Dartmouth Psychiatric Research Center (New Hampshire, VS) Definitie IPS:  Reguliere baan in de samenleving  Salaris tenminste minimumloon  Geïntegreerde werkomgeving: (ook) mensen zonder handicaps  IPS biedt doorlopende steun  Voor mensen met ernstigste beperkingen Presentatie IPS

Individual Placement & Support (Becker & Drake, 1993)

Hoofdkenmerken:  Betaald werk is het centrale doel  Voorkeuren van de cliënt centraal  Snel zoeken naar echte baan (‘place-then-train’)  Ondersteuning op lange termijn  Doorlopende, systematische inschatting van arbeidsmogelijkheden  Integratie met GGZ-hulp (trajectbegeleider lid van ambulant, multidisciplinair team)  Individuele begeleiding bij uitkeringskwesties (‘benefit counseling’)

IPS integreren in behandeling Voordelen:  Cliënten, vooral degenen met ernstiger beperkingen, worden gemakkelijker bereikt  Arbeidsbegeleiding en andere bemoeienissen met cliënt beter op elkaar afgestemd  Andere teamleden raken eerder overtuigd van voordelen van werk voor cliënt  Kennis van behandelaars heeft toegevoegde waarde voor trajectbegeleiding (Becker & Drake, 2003)

Presentatie IPS

‘Place-then-train’ Rationale:  Als vooraf niet bekend is welke baan deelnemer gaat krijgen, is het inefficiënt om hem/haar te trainen in specifieke arbeidsvaardigheden (generalisatieprobleem)  Cliënten vinden voorbereidingsprogramma’s (‘train-then-place’) vaak saai, niet uitdagend en onrealistisch  Beter om benodigde vaardigheden en vormen van ondersteuning vast te stellen in de context van de baan/functie waarin de deelnemer aan de slag gaat: efficiënter én motiverender

Werkaanpassingen in het kader van IPS

 Flexibele werktijden Bv. later aan de werkdag beginnen als iemand juist in de ochtend moeizaam functioneert  Taakaanpassing Bv. als iemand moeite heeft bepaalde taken te combineren, deze na elkaar uitvoeren of met anderen delen  Communicatie en ondersteuning Bv. heldere stijl van leidinggeven en zoeken van een ‘maatje’ op de werkplek  Werkplekaanpassingen Bv. een ‘rustkamer’ waarin iemand zich tijdelijk kan terugtrekken om overstimulatie te voorkomen

IPS bewezen effectief  Eerst in USA, later ook in Canada, Australië, Nieuw Zeeland, Hongkong, vijf Europese landen  Percentage cliënten met reguliere baan: 40% tot 60% via IPSprogramma’s  20% tot 30% via andere arbeidsrehabilitatie (trajectbegeleiding, arbeidstraining, beschutte werkplaatsen, doorstroombanenplan, etc.)  IPS ook op langere termijn (8 á 12 jaar na instroom in programma) effectief (Salyers e.a. 2004; Becker e.a. 2007): 'duurzaam inzetbaar'  Na verloop van tijd vaak stijgende lijn in arbeidscarrière (Becker e.a. 2008) Presentatie IPS

Outcomes - IPS v. traditional models (Latimer, 2008) Percentages of clients who obtained competitive work in RCTs of SE (or pre-IPS) and IPS 100

SE or pre-IPS

% who obtained competitive work

90

Preliminary results

80 70 60 IPS or SE

50

Control

40 30 20 10

(S E) C A 96 (S N E) H 07 (IP S) A U S ( 04 IPS IL ) ( 04 IPS ) C T ( 0 6 IP S SC ) 05 (IP S) H K 99 (IP S) D C 08 (IP C S) A 07 (IP EU S) R 06 (I C PS ) A N (IP 02 S) M D ( IP S)

)

97

N Y

IN

(S E 00

95

94

N Y

(S E)

0

(Adapted from Gary Bond)

25

Introductie IPS in Nederland  Verschillen in cultuur, arbeidsbestel, zorgsysteem, financiering, etc.  Modelgetrouwheid versus ‘heruitvinding’ (‘not invented here’) Twee hoofdvragen:  Is IPS ook in Nederland uitvoerbaar? Onderzoek naar proefimplementatie op vier locaties (2003-2006)  Is IPS ook in Nederland effectief? Multisite RCT naar IPS in Nederland (bijna afgerond); Europese RCT (Eqolise, afgerond, in Groningen)

modeltrouwscore

Implementatiestudie IPS 2003-2007 Modeltrouwscores (max. score: 75) 70 60 50

Eindhoven

40 30

Utrecht Den Haag

20 10

Groningen

0 0

12

24 maanden

meetmoment

Implementatie IPS in Nederland aandachtspunten

 Formeer een krachtige stuurgroep op lokaal niveau, waarin alle stakeholders zitting hebben  Benoem kundige, inspirerende projectleider die voldoende tijd in de IPS-opbouw kan investeren  Intervisie en directe werkbegeleiding (‘shadowing’)  Gebruik het IPS-werkboek  Gebruik eigen netwerken bij het zoeken naar banen  Formuleer heldere doelen en monitor de resultaten  IPS vereist inzet van het hele GGZ-team! 27 maart 2007

Presentatie IPS

Goede implementatievoorwaarden op landelijk niveau In de VS lukte de implementatie van IPS het beste in staten waarin beleidsmakers het volgende geregeld hadden:  Financiering en regelgeving  Kundig leiderschap bij implementatie  Opleidingen en deskundigheidsbevordering geregeld en kwaliteitsbeleid ingevoerd (Isett e.a., 2007)

28-6-2012

29

Research team Scion

A Study on Cost-effectiveness of IPS regarding Open employment in the Netherlands

     

J. van Busschbach & H Michon (project supervisors) M. van Vugt, D. Stant (Core team, economic evaluation) L. Aerts Roorda, N. van Erp, H Kroon Advisors J. van Weeghel, H. Kroon, D. Wiersma Data coordinating from staff at the four Mental health Agencies Grant: UWV (add. funding for T30 by ZonMw )

RGOc-University medical center Groningen; Trimbos-instituut; Kenniscentrum Phrenos. GGzEindhoven, Lentis-UCP (Groningen), Parnassia-Bavogroep / Pameijer (Rotterdam), Dimence (Deventer / Almelo).

Design: pragmatic trial  multi-site RCT  4 mental health organisations  teams for community mental health care (mostly ACT and FACT teams) for persons with severe mental illnesses  aim: 160 respondents  eligible: unemployed clients, wish to find paid work  random assignment to IPS or TVS  stratified according to work history

Baseline characteristics (n 151) demogr.

Work

Mental health

• 74% men • 35 yr M age • 82% not married • 64% lives independently

• 61% worked in past 5 yrs • 85% benefit pensions

• 67% psychoses • 74% assigned to mental hospital (lifetime) • 80% psychotropic medication

Follow-up 18 months – main outcome (competitive work)

Follow-up 30 months – main outcome (competitive work)

IPS model fidelity Moderate fidelity

IPS model fidelity Low contrast

Conclusies Deelnemers in IPS groep vonden beduidend vaker regulier betaald werk Substantiele resultaten gelet op de lage arbeidsparticipatie bij de nulmeting (<10%) Bevestigt effectiviteit van IPS: helpt mensen met ernstige psychische aandoeningen bij het vinden en behouden van reguliere betaalde arbeid Implementatie van IPS is niet gemakkelijk; waarschijnlijk zouden de IPSeffecten nog sterker zijn bij betere implementatie (=modelgetrouwheid)

Beperkingen evidentie IPS  Niet alle deelnemende cliënten vinden baan  Veel cliënten verliezen baan op den duur  Veel banen aan onderkant arbeidsmarkt (weinig uitdaging, laag salaris, geen perspectief); de drie C’s van Murphy e.a., 2005: Cooking, Cleaning & Clerical Dus: toevoegingen en nieuwe accenten:  Cliënten helpen bij extra opleiding en training om carrièrekansen te vergroten (begeleid leren): betere banen in betere werkomgevingen  Meer aandacht voor (coping)vaardigheden om baan te behouden: zelfmanagement op de werkplek  En nog veel meer… Presentatie IPS

IPS als kerstboom

(toegevoegde interventies) In de VS worden nieuwe combinaties ontwikkeld en onderzocht:  IPS plus moderne psychofarmaca  IPS plus motiverende gespreksvoering  IPS plus cognitieve gedragstherapie  IPS plus cognitieve vaardigheidstraining  IPS plus Work Place Fundamentals (‘Omgaan met werk’)  IPS plus zelfmanagement symptomen  IPS plus begeleid leren  IPS plus sociale steun

28-6-2012

39

Evidente relatie tussen (begeleid) leren en (begeleid) werken Opleiding staat mede in perspectief van latere arbeidsloopbaan Arbeid-leertrajecten zijn heel gebruikelijk aan begin van loopbaan Arbeidsloopbaan zonder bij- en nascholing tegenwoordig ondenkbaar Leren zonder arbeidsperspectief is doodlopende straat, net als werken zonder leerperspectief  Ondersteuning opleidingstraject vereist meestal continuering in ondersteuning arbeidstraject (en omgekeerd)  Zowel bij leren als bij werken is aandacht voor cognitieve mogelijkheden en beperkingen essentieel  Zowel bij leren als bij werken zijn zelfmanagement van symptomen/klachten en goed kunnen omgaan met stigma(verwachtingen) belangrijke succesfactoren    

Aanpassingen IPS

bij jongeren met psychosen  IPS-model: geen expliciete aandacht voor ontwikkelingsfasen  Uitsluitend arbeidsgerelateerde uitkomsten  Vanuit ontwikkelings- en persoonlijk perspectief is ‘direct aan het werk’ is niet voor iedere cliënt passend  Noodzaak om ‘opleiding’ als tweede valide uitkomstmaat in IPSprogramma’s op te nemen (zie Killackey e.a., 2008; Nuechterlein e.a., 2008)

Goede resultaten IPS

bij cliënten met eerste psychosen  Rinaldi e.a. (2004) in UK: aantal cliënten met betaald werk steeg in 12 mnd van 10% tot 41% (geen controlegroep)  Nuechterlein e.a. (2005 en 2008) in VS: 93% na 18 mnd. had betaald werk of opleiding, vs. 55% in controlegroep  Killackey e.a. (2008) in Australië: 13 van de 20 cliënten in IPSconditie hadden baan en 4 deden opleiding. In controleconditie hadden 2 cliënten een baan en deden 4 een opleiding. Cliënten in IPS-conditie hadden ook beduidend hogere inkomens

Conclusies IPS Van alle arbeidsintegratiemodellen heeft IPS (Individual Placement and Support, of: Individuele Plaatsing en Steun) veruit de beste papieren:     

Bewezen effectief Welomschreven, gestandaardiseerd (modelgetrouwheidsmaat) Hoe modelgetrouwer, des te beter de resultaten Dynamisch model: nieuwe elementen toevoegen Duidelijke aanwijzingen voor de implementatie, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en praktijkervaringen

Tot slot: is werken wel goed voor psychiatrische patiënten? “If you think work is bad for people with mental illness, try poverty, unemployment, and social isolation”. Marone & Golowka (2000) Psychiatric Rehabilitation Journal