FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
MASTER NA MASTEROPLEIDING ZIEKENHUISFARMACIE Interuniversitaire opleiding KUL – UA – UGent – VUB Academiejaar 2009-2010
APOTHEKER LEIDT VERPLEEGKUNDIGE OP VOOR ANAMNESE THUISMEDICATIE: MEERWAARDE? MASTERPROEF Apr. Iris CLARYSSE
Promotor Prof. apr. H. Robays Stagemeester Prof. apr. H. Robays Apr. M. Van Hooreweghe Begeleider Apr. Sarah Mertens
AUTEURSRECHT
De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.
Juni 2010,
De promotor,
De auteur,
Prof. apr. H. Robays
Iris Clarysse
DANKWOORD Hierbij wil ik mijn promotor, Prof. apr. H. Robays, danken voor de algemene leiding van de masterproef en om mij de kans te geven deze stage te volgen. Ook wens ik Prof. Dr. R. Verdonk te bedanken om de mogelijkheid te bieden deze studie te laten doorgaan op de afdeling traumatologie en orthopedie. Daarnaast dank ik mijn begeleidster apr. Sarah Mertens voor de dagelijkse begeleiding en hulp bij het schrijven van mijn thesis. Ook is dank verschuldigd aan de andere apothekers, in het bijzonder apr. Delobel en apr. Craeye, en het personeel van de ziekenhuisapotheek
voor
de
aangename
werksfeer
en
hulpvaardigheid. Verder zou ik ook mijn medestudenten en andere vrienden willen bedanken voor de vele fijne momenten die we samen beleefd hebben. Mijn grootste dank gaat uit naar mijn vriend Stijn voor alles wat hij voor me doet en voor me betekent. En tenslotte nog een dankjewel aan papa, Linda en familie om mij al die jaren te steunen.
INHOUDSOPGAVE Auteursrecht Dankwoord Lijst met gebruikte afkortingen 1. INLEIDING
1
1.1. PROJECT FEDERALE OVERHEID
1
1.2. DE DIENST TRAUMATOLOGIE EN ORTHOPEDIE
2
1.3. ANAMNESE THUISMEDICATIE
2
1.3.1. Het belang van een correcte medicatiehistoriek
2
1.3.2. De elementen in de bevraging van thuismedicatie
3
1.3.3. Fouten in medicatiehistorieken
4
1.3.4. Strategieën tot het vermijden van discrepanties in medicatiehistorieken
6
2. PROBLEEMSTELLING EN OBJECTIEVEN
10
3. METHODEN
11
3.1. AANPASSING ANAMNESEFORMULIER VERPLEEGKUNDIGEN
11
3.2. UITWERKEN VAN EEN GEHEUGENKAARTJE
13
3.3. OPLEIDING VAN VERPLEEGKUNDIGEN VOOR ANAMNESE THUISMEDICATIE
14
3.3.1. Theoretisch deel van de opleiding
14
3.3.1.1. Voorbeelden van belangrijke discrepanties
15
3.3.1.2. Structurele bevraging
15
3.3.2. Praktisch deel van de opleiding
17
3.4. VERGELIJKENDE ANAMNESE DOOR ZIEKENHUISAPOTHEKER
19
3.5. GEGEVENSVERWERKING
19
4. RESULTATEN
21
4.1. PATIËNTKARAKTERISTIEKEN
21
4.2. ANAMNESE DOOR DE ZIEKENHUISAPOTHEKER
21
4.3. VERGELIJKENDE STUDIE MET REGULIERE ANAMNESE NA OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN
23
4.3.1. Geneesmiddeldiscrepanties
23
4.3.2. Dosisdiscrepanties
24
4.3.3. Frequentiediscrepanties
25
4.3.4. Tijdstipdiscrepanties
26
4.3.5. Routediscrepanties
26
4.3.6. Verdeling discrepanties
26
5. DISCUSSIE
28
6. BESLUIT
30
7. LITERATUURLIJST
31
8. BIJLAGE
34
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ADE’s
Adverse drug events
ADR’s
Adverse drug reactions
APHID
Automated patient history intake device
ASA
Acetylsalicylzuur
ATC classificatie
Anatomisch Therapeutisch Chemische classificatie
BCFI
Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie
CAM
Complementaire en alternatieve medicatie
EPD
Elektronisch patiëntendossier
FOD
Federale overheidsdienst
GM
Geneesmiddel
LMWH
Laag moleculair gewicht heparines
MFC
Medisch Farmaceutisch Comité
NSAID’s
Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen
OTC
Over-the-counter
RVT
Rust- en verzorgingstehuis
1. INLEIDING 1.1. PROJECT FEDERALE OVERHEID De toenmalige federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid deed in maart 2007 een oproep om onderzoek te verrichten naar de impact en meerwaarde van klinische farmacie in de Belgische ziekenhuizen. UZ Gent diende een project in rond bevraging van thuismedicatie en werd uit meerdere voorstellen voor financiering geselecteerd. Het project kan intussen opgedeeld worden in vier fasen: de verkennende fase (van 8 oktober 2007 tot 28 februari 2008) ging door op de afdelingen heelkunde, traumatologie, spoedgevallen en kortverblijf heelkunde. De reguliere anamnese van de thuismedicatie werd vergeleken met de anamnese afgenomen door een apotheker. De resultaten wezen erop dat een klinisch apotheker hierbij een meerwaarde kan bieden: bij de bevraagde patiënten werden opvallend meer geneesmiddelen (zowel OTC (over-thecounter) als geneesmiddelen op voorschrift) geïdentificeerd door de apotheker. Ook werden een groot aantal fouten teruggevonden in medicatiehistorieken verkregen door verpleegkundigen in vergelijking met de apotheker. Voor 2009 maakte de huidige FOD Volksgezondheid een nieuw budget vrij voor de verlenging van de reeds opgestarte projecten. Hiervan heeft het UZ Gent gebruik gemaakt om in een tweede fase het volledige patiëntentraject, van opname tot ontslag, op de dienst traumatologie en orthopedie te volgen. De resultaten van het onderdeel ‘opname’ uit deze studie bevestigden opnieuw de meerwaarde van de bevraging van de thuismedicatie door de klinisch apotheker tegenover de reguliere anamnese. In 2010 spitste de derde fase van het project verder toe op het onderdeel ‘opname van de patiënt’. De mogelijkheid werd onderzocht apothekersassistenten in te zetten voor de anamnese van de medicatiehistoriek. Uit de resultaten kon besloten worden dat apothekersassistenten wel degelijk een meerwaarde kunnen bieden en gelijkaardige positieve resultaten bereiken als de klinisch apotheker (eerste en tweede fase van het project). In de huidige, vierde fase van het project wordt de meerwaarde van het opleiden van verpleegkundigen door apothekers in de anamnese van thuismedicatie onderzocht. Het project vindt plaats op de dienst traumatologie en orthopedie met mogelijkheid tot
uitbreiding naar andere diensten in het ziekenhuis bij positieve resultaten. Deze masterproef maakt deel uit van dit laatste onderdeel van het project. 1.2. DE DIENST TRAUMATOLOGIE EN ORTHOPEDIE Voor het vierde deel van deze studie wordt opnieuw de dienst traumatologie en orthopedie van het UZ Gent gekozen. De meeste patiënten die opgenomen worden op deze dienst zullen een operatie ondergaan. In het preoperatieve proces is de aandacht vooral gericht op het type anesthesie dat de patiënt zal krijgen en de beperkingen die gelden met betrekking tot bestaande comorbiditeit. Minder aandacht is er voor het geneesmiddelgebruik en de eventuele risico’s voor het postoperatieve beloop. Patiënten die voor een geplande orthopedische operatie opgenomen worden, kunnen vanwege hun leeftijd (meestal 65 jaar en ouder) een grote variëteit aan geneesmiddelen gebruiken (Duyvendak et al., 2007). Uit de studie van Kennedy et al. blijkt dat deze patiënten een grotere kans hebben op peri- en postoperatieve complicaties in vergelijking met patiënten die geen thuismedicatie innemen (2000). Ook het onderbreken van chronische thuismedicatie voegt extra risico toe aan de operatie. Hoe langer patiënten hun thuismedicatie niet innemen, hoe groter de kans op niet-chirurgische complicaties (Kennedy et al., 2000). Daarnaast zijn traumapatiënten vaak, ten gevolgde van hun verwondingen en de ongeplande opname, een uitdaging voor medicatiereconciliatie. Zo zijn patiënten vaak verward door hun pijnlijke verwondingen en ondervinden moeilijkheden om zich te kunnen
concentreren
en
hun
medicatiehistoriek
te
overlopen.
Omdat
de
gezondheidsmedewerkers zich grotendeels bezighouden met de verwondingen en minder met medicatie zijn traumapatiënten vatbaarder voor medicatiefouten. Medicatiereconciliatie bij opname is daarom zeer belangrijk in deze populatie en kan resulteren in de afname van medicatiefouten en ADE’s (adverse drug events) (Miller et al., 2008). 1.3. ANAMNESE THUISMEDICATIE 1.3.1. Het belang van een correcte medicatiehistoriek Medicatiereconciliatie is het proces waarin een zo volledig mogelijke lijst wordt opgemaakt van alle medicatie die een patiënt neemt, inclusief de naam, dosis, frequentie
en toedieningswijze, waarna die verder gebruikt wordt in het voorzien van correcte medicatie voor de patiënt tijdens elke fase in de gezondheidszorg. Ervaring uit meerdere ziekenhuizen
heeft
aangetoond
dat
een
tekort
aan
medicatiereconciliatie
verantwoordelijk is voor 46 % van alle medicatiefouten en tot 20 % van ADE’s in het ziekenhuis (Varkey et al., 2007; Barnsteiner, 2005). Medicatiereconciliatie kan nochtans enkel accuraat zijn als de initiële medicatiehistoriek correct en volledig is (Murphy et al., 2009). Ziekenhuizen ondervinden vaak problemen met het verkrijgen van een accurate en volledige medicatiehistoriek bij opname van een patiënt (Reeder & Mutnick, 2008). Medicatiediscrepanties kunnen resulteren in het falen van de detectie van geneesmiddelgerelateerde problemen als oorzaak van hospitalisatie of leiden tot onderbroken of onnodige geneesmiddeltherapie tijdens hospitalisatie (Cornish et al., 2005). Hierdoor heeft de patiënt een hoger risico op geneesmiddelgerelateerde complicaties die kunnen resulteren in verlengde hospitalisatie of zelfs sterfte. Deze complicaties zijn bijvoorbeeld geneesmiddelinteracties, opstoot van een ziekte en therapeutische duplicatie (Reeder & Mutnick, 2008). Daarnaast zijn er nog verschillende redenen voor het opstellen van een accurate medicatiehistoriek. Zo helpt de kennis van geneesmiddelen die een patiënt neemt en zijn respons op deze medicatie in het plannen van zijn behandeling in de toekomst. Bovendien zouden nevenwerkingen altijd op de lijst van differentiële diagnose geplaatst moeten worden, aangezien geneesmiddelen symptomen of ziekte kunnen veroorzaken, zowel direct als resulterend uit een interactie. Geneesmiddelen kunnen klinische signalen maskeren: corticosteroïden bijvoorbeeld kunnen abdominale pijn onderdrukken bij een patiënt met een geperforeerde duodenale ulcer. Medicatie kan de resultaten van een onderzoek beïnvloeden: amiodarone bijvoorbeeld beïnvloedt thyroïdfunctietesten. Tenslotte is de anamnese van een accurate medicatiehistoriek ook een mogelijkheid om de patiënt informatie te verschaffen over zijn medicatie (FitzGerald, 2009). 1.3.2. De elementen in de bevraging van thuismedicatie Een goede medicatiehistoriek bevat alle op dit moment voorgeschreven geneesmiddelen met informatie over de naam, de formulatie (vb. verlengde vrijgave
tabletten), dosis, toedieningswijze, frequentie, tijdstip, duur van de behandeling en stopdatum. Ook andere medicatie zoals OTC (o.a. plantaardige geneesmiddelen en vitamines) moeten vermeld worden. Daarnaast moet er aandacht besteed worden aan overgevoeligheidsreacties: bij welk geneesmiddel treedt de reactie op, welke reactie precies, hoeveel maal en wanneer is de reactie opgetreden (vb. rash, anafylaxis). Ook adverse drug reactions kunnen in de historiek beschreven worden. Tenslotte kan men nog polsen naar de therapietrouw bij de patiënt (FitzGerald, 2009). Zonder een vastgestelde procedure om thuismedicatie te bevragen, zal de betrouwbaarheid van de medicatiehistoriek variabel zijn en kan deze beïnvloed worden door de opleiding en achtergrond van de persoon die de anamnese uitvoert, de tijd hiervoor uitgetrokken en de mate waarin de patiënt vertrouwd is met zijn medicatie. Een gestroomlijnd proces met opleiding van het personeel is daarom zeer efficiënt en zorgt voor een verbetering in patiëntveiligheid (Nester & Hale, 2002). 1.3.3. Fouten in medicatiehistorieken Fouten in de medicatiehistoriek bij opname van een patiënt worden door verschillende factoren veroorzaakt. Patiënten zijn vaak niet in staat hun eigen medicatie correct op te sommen en brengen hun geneesmiddelen of medicatielijst niet mee bij opname (FitzGerald, 2009). Ook beperkte tijd beschikbaar voor anamnese, taalbarrières, de ernst van de ziekte en de cognitieve status van de patiënt spelen hierin een rol. In afwezigheid van een gestructureerd proces voor de anamnese van thuismedicatie, bestaat de mogelijkheid dat informatie zomaar overgenomen wordt van niet accurate medicatielijstjes zonder bevestiging van de patiënt (Cornish et al., 2005). Discrepanties in medicatiehistoriek kunnen geclassificeerd worden in het weglaten van thuismedicatie, toevoegen van geneesmiddelen, frequentiefouten en dosisfouten (FitzGerald, 2009). Daarnaast is er ook nog de onvolledige rapportering van overgevoeligheidsreacties. Discrepanties komen vaak voor, tot 60 % van de opgenomen patiënten hebben op zijn minst één discrepantie in hun medicatiehistoriek (Pippins et al., 2008). In deze groep patiënten zal ongeveer 6 % een ernstige complicatie meemaken ten gevolge van een onbedoelde geneesmiddelonderbreking waarvan vele als vermijdbaar beschouwd worden (Reeder & Mutnick, 2008). De meest voorkomende
fout is omissie, het weglaten van thuismedicatie (Cornish et al., 2005; Pippins et al., 2008). Een review van 22 studies toont aan dat bij 10-61 % van de patiënten tenminste één geneesmiddel vergeten werd. Bij 13-22 % van de patiënten was er tenminste één toevoeging van een geneesmiddel. 41 % van alle fouten waren klinisch belangrijk en 22 % had het potentieel om schade te veroorzaken (Tam et al., 2005). Overgevoeligheidsreacties worden vaak gerapporteerd zonder bijkomende details. Zo kan in een historiek ‘penicilline allergie’ zonder verdere uitleg genoteerd worden terwijl in werkelijkheid geen ernstige overgevoeligheidsreactie uitgelokt wordt. Dit kan wel leiden tot het onnodig vermijden van penicillines (FitzGerald, 2009). De voorgeschreven geneesmiddelen die het meest betrokken zijn bij fouten in een medicatiehistoriek zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (vb. nitraten, digoxine, βblokkers), sedativa (vb. benzodiazepines), analgetica (vb. NSAID’s, opioïden), antibiotica en antitrombotica (Tam et al., 2005; FitzGerald, 2009). Alle vormen van complementaire en alternatieve medicatie (CAM) worden zelden gerapporteerd. CAM zijn vitamines en mineralen die als zelfmedicatie gebruikt worden bij niet-specifieke indicaties maar ook kunnen voorgeschreven worden voor deficiëntiesyndromen. Bovendien kunnen veel plantaardige geneesmiddelen ernstige neveneffecten hebben en interageren met andere medicatie zoals anticoagulantia, immunosuppressiva en antidepressiva. Het best omschreven voorbeeld is Sint-Janskruid dat heel wat interacties vertoont met voorgeschreven geneesmiddelen. Ginkgo biloba is een ander voorbeeld waarbij excessieve bloeding gedocumenteerd werd (Cockayne et al., 2004). Zoals hierboven vermeld zijn antitrombotica vaak betrokken bij fouten in de medicatiehistoriek.
Vooral
op
chirurgische
afdelingen,
zoals
orthopedie
en
traumatologie, vormt dit een belangrijk probleem aangezien anticoagulantia enkele dagen
voor
operatie
gestopt
moeten
worden
met
overschakeling
op
een
overbruggingstherapie met LMWH (laag moleculair gewicht heparines). Antiaggregantia zoals ASA (Acetylsalicylzuur) mogen vaak niet gestopt worden in tegenstelling tot Plavix® (Van Nooten, 2009). Gebeuren deze aanpassingen in therapie niet, dan kan dit leiden tot uitstel van operatie of een hoog risico op bloedingen (Van den Bemt et al., 2009).
1.3.4. Strategieën tot het vermijden van discrepanties in medicatiehistorieken Verschillende strategieën zijn mogelijk in het vermijden van medicatiefouten door inadequate medicatiehistorieken. In meerdere studies wordt aangetoond dat de apotheker de best geplaatste persoon is voor de anamnese van medicatiehistorieken gebaseerd op zijn opleiding en ervaring met medicatie (Nester & Hale, 2002). In de studie van Murphy et al. wordt een gemiddelde van 1,8 discrepanties per patiënt gevonden door apothekers in vergelijking met historieken bekomen door artsen (2009). In de studie van Reeder & Mutnick wordt een totaal van 353 discrepanties op 55 patiënten geïdentificeerd wanneer medicatiehistorieken bekomen door artsen vergeleken worden met deze bekomen door een apotheker (2008). Uit al deze voorbeelden blijkt dat systematische consultatie van een apotheker een effectieve oplossing kan zijn, maar implementatie van een 24 uur farmaciedienst op alle diensten is te kostelijk en praktisch niet haalbaar voor ziekenhuizen. Een oplossing hierbij kan zijn dat een apotheker enkele uren per dag besteedt aan het bevragen van medicatiehistorieken wanneer patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis op een bepaalde dienst. Ook kan toegespitst worden
op
bepaalde
geneesmiddelgerelateerde
patiëntenpopulaties complicaties,
met
bijvoorbeeld
een
hoog
oudere
risico
patiënten
op met
polyfarmacie. Zo kan een beperktere groep patiënten door de apotheker bevraagd worden (Cornish et al., 2005). In de studie van Mersfelder & Bickel wordt aangetoond dat farmaciestudenten ook een bijdrage kunnen leveren in de accuraatheid van medicatiehistorieken (2008). De studenten werden voorbereid door een drie uur durende theoretische les, daarnaast kregen ze mondelinge en geschreven instructies over het uitvoeren van de anamnese van medicatiehistorieken
en
een
gestandaardiseerd
anamneseformulier.
De
medicatiehistorieken bekomen door studenten resulteerden in de additie van voordien ongedocumenteerde geneesmiddelen op voorschrift bij 53,7 % van de patiënten en OTC geneesmiddelen bij 51,2 % van de patiënten. Algemeen zorgden de studenten voor een meer accurate medicatiehistoriek bij 220 (67 %) van de 326 patiënten. Daarnaast haalt de student er zelf voordeel uit: zijn kennis kan toenemen door medicatiediscrepanties te identificeren
of
geneesmiddelgerelateerde
problemen
op
te
lossen
en
zijn
communicatievaardigheden kunnen bijgeschaafd worden door interviews met patiënten (Lubowski et al., 2007). In
Belgische
ziekenhuizen
hebben
apothekers
de
leiding
over
de
ziekenhuisapotheek maar worden ze voor een aantal taken bijgestaan door apothekersassistenten. De supervisie over deze gedelegeerde taken blijft de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisapothekers. Medicatiereconciliatie kan een voorbeeld van een taak zijn die door apothekersassistenten wordt uitgevoerd, al is er weinig onderzoek naar gedaan in de internationale literatuur. Er is onder andere evidentie van projecten uit Nederland dat medicatiereconciliatie uitgevoerd door assistenten een reductie veroorzaakt in medicatiediscrepanties bij ziekenhuisopname. Voor deze taak wordt de assistent opgeleid door een ziekenhuisapotheker op vlak van communicatie, definities van allergische reacties en farmacotherapie (Van den Bemt et al., 2009). Ook in de studie van Jansen et al. laten de resultaten zien dat het aantal patiënten met een transmurale fout significant afneemt als een apothekersassistent een farmaceutisch
opnamegesprek
voert
en
het
farmaceutisch
anamneseformulier
overhandigt aan de voorschrijvende arts (2008). Deze bevindingen zijn vooral belangrijk voor landen waar het aantal ziekenhuisapothekers beperkt is per ziekenhuis, zoals in België. Daarbij is het loon van een apothekersassistent lager dan van een apotheker, waardoor deze interventie meer kosten-effectief wordt (Van den Bemt et al., 2009). Opleiding van voorschrijvers, zowel in klinische farmacologie als in het afnemen van een accurate medicatiehistoriek is zeer belangrijk in het reduceren van voorschrijffouten. Bijvoorbeeld, wanneer dokters opgeleid worden over het belang van CAM en ADR’s (adverse drug reactions) in een medicatiehistoriek, zijn er duidelijke verbeteringen in het opnemen van deze details (Cockayne et al., 2004). In de studie van Lindquist et al. wordt een project beschreven waarin studenten geneeskunde een extra opleiding krijgen in de anamnese van medicatiehistorieken (2008). De studenten krijgen eerst een korte theoretische les door een apotheker over de noodzaak van een accurate medicatiehistoriek,
welke
bronnen
te
raadplegen
voor
informatie
en
extra
aandachtspunten. In een tweede deel volgt een simulatie waarbij de studenten zelf een anamnese moeten uitvoeren op een fictieve patiënt. Het project wordt geëvalueerd door
de studenten een enquête te laten invullen over de mate van toename in kennis en ervaring in de anamnese van medicatiehistorieken na het volgen van de opleiding. Men vond dat hun kennis met 27 % toegenomen was. 91 % van de studenten antwoordde dat de opleiding nuttig was en een onderdeel zou moeten worden van de opleiding geneeskunde (Lindquist et al., 2008). Ook de opleiding van verpleegkundigen door apothekers op het vlak van anamnese van thuismedicatie werd al onderzocht als een mogelijkheid om discrepanties te verminderen (Varkey et al., 2007). In een studie van Varkey et al. wordt in de opleiding duidelijk gemaakt dat informatie op geneesmiddelverpakkingen, informatie van de patiënt zelf of van familieleden gebruikt moet worden om tot een volledige en accurate medicatiehistoriek te komen (2007). In een andere studie werd een medicatiereconciliatie
programma
ingevoerd
waarin
artsen,
apothekers,
verpleegkundigen en ander personeel betrokken zijn. Een educatief pakket wordt ter beschikking gesteld op elke verpleegdienst en op intranet. Daarnaast worden presentaties gegeven en posters opgehangen op de diensten waarin het proces duidelijk wordt uitgelijnd (Wortman, 2008). In een studie van Weiner et al. kon het risico op medicatiefouten op een orthopedische dienst gereduceerd worden door een aantal aanpassingen uitgevoerd door een klinisch apotheker: opleiding van verpleegkundigen, patiënteneducatie, gebruik van een gestandaardiseerd formulier voor datacollectie en patiënten verzoeken hun thuismedicatie mee te brengen bij opname (2008). Ook in de studie van Ketchum et al. wordt de mogelijkheid gesuggereerd om opleiding te voorzien rond medicatiereconciliatie voor verpleegkundigen om discrepanties te vermijden (2005). In beide studies wordt echter niet verder ingegaan op welke wijze de opleiding van verpleegkundigen kan gebeuren. Veel ziekenhuizen hebben problemen met de anamnese, gedeeltelijk doordat veel patiënten moeite hebben met het herinneren van hun medicatie bij naam. Daarom werd in de studie van Lesselroth et al. een APHID (Automated Patient History Intake Device) ontwikkeld (2009). Dit is een ambulante check-in kiosk waarin de patiënt zijn eigen thuismedicatie aan de hand van de naam, dosis, frequentie en foto’s kan ingeven voor zijn opname. Zo wordt de accuraatheid van de medicatiehistoriek bevorderd en wordt er heel wat tijd bespaard tijdens opname van de patiënt.
Daarnaast kan het gebruik van elektronische gegevensdragers (cfr. SIS kaart) en/of de ontwikkeling van een nationaal elektronisch patiëntendossier hierbij een oplossing bieden aangezien patiënten vaak meerdere artsen consulteren en verschillende apotheken bezoeken. Door de gegevensbanken van verschillende zorgverleners met elkaar te linken kan het ziekenhuis de thuismedicatie opvragen bij openbare apotheken en behandelende artsen en later de ontslagmedicatie beschikbaar stellen (Vermeulen et al., 2006). Tenslotte moet de patiënt attent gemaakt worden op het belang van een accurate en correcte medicatiehistoriek, inclusief OTC-geneesmiddelen, alsook de noodzaak om zijn eigen medicatie of een recente medicatielijst mee te brengen bij elke opname in een ziekenhuis (Varkey et al., 2007). In de studie van Vermeulen et al. krijgen de patiënten bij een geplande ingreep een geneesmiddelkaart mee tijdens de consultatie met het verzoek deze thuis in te vullen, zo nodig met de hulp van familie, thuisverpleging, arts en/of thuisapotheker (2006). Deze geneesmiddelkaart kan dan als informatiebron gebruikt worden bij de anamnese van thuismedicatie.
2. PROBLEEMSTELLING EN OBJECTIEVEN Deze masterproef maakt deel uit van het eerder vermelde FOD project van het UZ Gent om onderzoek te verrichten naar de impact en meerwaarde van klinische farmacie in ziekenhuizen. Zoals in de inleiding beschreven blijkt uit de literatuur dat medicatiehistorieken bij ziekenhuisopname vaak inaccuraat of onvolledig zijn. De patiënt heeft hierdoor een hoger risico op medicatiegerelateerde complicaties. Verschillende studies tonen aan dat de apotheker de best geplaatste persoon is voor de anamnese van thuismedicatie gezien zijn opleiding en ervaring met medicatie. Wegens een te hoge kost en tijdsgebrek van deze apothekers is de implementatie van een 24 uur farmaciedienst op alle diensten praktisch niet haalbaar. Daarom wordt op zoek gegaan naar andere mogelijkheden om een zo volledig mogelijke medicatiehistoriek te verkrijgen bij opname van een patiënt. In deze studie zal nagegaan worden of de opleiding van verpleegkundigen voor anamnese van thuismedicatie door een apotheker meerwaarde kan bieden en kan leiden tot een daling in discrepantie tussen de medicatiehistoriek bekomen door verpleegkundigen en apothekers. Het uiteindelijke doel van deze masterproef is dat verpleegkundigen een correctere en volledigere anamnese van de thuismedicatie uitvoeren. Dit project vindt plaats op de dienst traumatologie en orthopedie.
Bij
positieve resultaten kan het eventueel uitgebreid worden naar andere diensten in het ziekenhuis.
3. METHODEN Deze masterproef onderzoekt via een prospectieve observatiestudie of de opleiding van verpleegkundigen in de anamnese van thuismedicatie kan leiden tot betere anamneses en zo een meerwaarde kan bieden. De studie vindt plaats op de afdeling orthopedie en traumatologie in het UZ Gent. Deze afdeling telt 31 bedden en gemiddeld 1029 patiënten per jaar. Het gemiddeld aantal ligdagen per patiënt bedraagt 8,35 dagen. Het onderzoek loopt van 26 april tot 8 juni 2010 en kadert in het FOD project EG UZG 2007/439 dat werd goedgekeurd door het Medisch Farmaceutisch Comité (MFC) op 7 januari 2008. Als inclusiecriterium gelden alle opnames tijdens de studieperiode op de afdeling orthopedie en traumatologie waarvan de patiënt bevraagd is over zijn thuismedicatie door een verpleegkundige die reeds een opleiding gehad heeft. De methoden hierna bespreken we in vijf delen: aanpassing anamneseformulier verpleegkundigen, uitwerken van een geheugenkaartje, opleiding verpleegkundigen voor anamnese thuismedicatie, vergelijkende anamnese door ziekenhuisapotheker en gegevensverwerking. 3.1. AANPASSING ANAMNESEFORMULIER VERPLEEGKUNDIGEN Een voorbeeld van een nieuw anamneseformulier werd uitgewerkt. In verschillende kolommen wordt duidelijk gemaakt welke gegevens (begindatum, naam, dosis, aantal per gift, stopdatum, toedieningswijze, tijdstip) altijd genoteerd moeten worden per geneesmiddel. Daaronder kunnen allergieën voor medicatie vermeld worden met informatie over het betrokken geneesmiddel, welke reactie, hoeveel maal en hoelang geleden de reactie opgetreden is. Ook de bronnen worden hierop vermeld waaruit informatie kan bekomen worden over de medicatiehistoriek. Door de beperkte tijd waarin dit onderzoek doorgaat en het beperkt aantal exemplaren nodig in deze studie was het niet mogelijk de formulieren te implementeren. Het voorbeeld is te zien in figuur 3.1. op de volgende pagina. Als alternatief werd daarom het standaard behandelingsblad aangepast door twee extra kolommen toe te voegen voor ‘dosis’ en ‘aantal per gift’ (zie bijlage). Zo wordt de aandacht erop gevestigd dat alle informatie over een geneesmiddel belangrijk is en deze ook genoteerd moet worden tijdens de anamnese van thuismedicatie.
Verpleegkundig dossier - Behandelingsblad Naam verpleegkundige:………………………………. Kamer:………………………………………………...
Adrema nummer
Naam patiënt:…………………………………………. Bron nr.
Begindatum
Geneesmiddel
Dosis
Aantal per gift
Stopdatum
Wijze
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Allergieën voor medicatie (welk geneesmiddel, welke reactie, hoeveel maal, hoelang geleden):………………………………………………………………………………………… Bronnen: 1: patiënt 2: patiënt na extra bevragen (bloedverdunners, puffers, pleisters (voor pijn, roken, hart- en bloedvaten), oog-, oor- en neusdruppels, zalven, vitamines, plantaardige GM (Sint-Janskruid, Ginkgo biloba…), chronische pijnmedicatie, insuline, slaapmiddelen)
3: familie 5: brief huisarts 7: brief RVT 9: brief apotheek 11: info vorige opname/consult 13: meegebrachte medicatie
4: tel familie …………………… 6: tel huisarts……………………. 8: tel RVT………………………. 10: tel apotheek:………………… 12: brief verwijzend ZH
FIGUUR 3.1.: VOORSTEL NIEUW ANAMNESEFORMULIER
Tijdstip
3.2. UITWERKING VAN EEN GEHEUGENKAARTJE Geplastificeerde
kaartjes
in
zakformaat
worden
gemaakt
voor
de
verpleegkundigen, om bij te houden als geheugensteuntje. Hiermee kunnen ze stapsgewijs overlopen welke informatie genoteerd moet worden per geneesmiddel: begindatum (thuismedicatie of de specifieke datum indien recent opgestart), naam geneesmiddel (voluit), dosis, aantal per gift, stopdatum (indien deze voor de opnamedatum valt, o.a. belangrijk voor bloedverdunners), toedieningswijze en tijdstip (uur). Met het kaartje wordt extra aandacht gevestigd op geneesmiddelen die niet dagelijks genomen worden en waarbij regelmatig mogelijks letale fouten gemaakt worden zoals Ledertrexate® (meestal 1x/week), Fosamax® (70 mg 1x/week), Eprex® (variabel, meestal 2-3x/week), Aranesp® (1x/week), Bonviva® (PO 150 mg 1x/maand; IV 3 mg 1x/3maanden), Aclasta® (1x/jaar)… Ook de namen van de meest courante bloedverdunners staan vermeld op het kaartje aangezien die van groot belang zijn op een chirurgische afdeling zoals orthopedie en traumatologie. Door extra te bevragen verkrijgt de apotheker vaak de namen van geneesmiddelen die de patiënt niet altijd als geneesmiddel beschouwt. Voorbeelden hiervan zijn bloedverdunners, puffers, pleisters (voor pijn, roken, hart- en bloedvaten), oog-, oor- en neusdruppels, zalven, vitamines, plantaardige geneesmiddelen (vb. Sint-Janskruid, Ginkgo biloba…), chronische pijnmedicatie, insuline en slaapmiddelen. Op het kaartje staat een lijstje van deze geneesmiddelen waar op het einde van de anamnese gericht naar gevraagd moet worden. Daaronder staan enkele bronnen vermeld die de verpleegkundigen kunnen raadplegen om informatie terug te vinden over medicatie. Op de
website
van
het
BCFI
(www.bcfi.be)
kan
het
gecommentarieerd
geneesmiddelrepertorium geraadpleegd worden. Dit repertorium bevat alle recente geregistreerde geneesmiddelen op de Belgische markt. Op Intranet kan ook informatie bekomen worden via de link apotheek en zorglogistiek, geneesmiddeleninformatie opzoeken,
zoek
via
gecommentarieerd
geneesmiddelrepertorium.
Het
farmacotherapeutisch kompas, onder andere te bereiken via Intranet, nuttige links, wordt vermeld zodat de verpleegkundigen Nederlandse geneesmiddelen kunnen opzoeken. Dat laatste kan nuttig zijn omdat regelmatig Nederlandse patiënten opgenomen worden op de dienst traumatologie en orthopedie. Tenslotte vermelden we
de telefoonnummers van de klinisch apothekers die de verpleegkundigen kunnen contacteren bij een moeilijke anamnese. De voor- en achterkant van het geheugenkaartje worden in figuur 3.2. weergegeven.
ANAMNESE THUISMEDICATIE Noteer per geneesmiddel: Begindatum (thuismedicatie of specifieke datum indien recent opgestart) Naam geneesmiddel (voluit) Dosis Aantal per gift Stopdatum indien < opnamedatum o.a. belangrijk voor bloedverdunners (Toedienings)wijze Tijdstip (= uur) Opgelet met geneesmiddelen die niet dagelijks genomen worden! (1x/week, 1x/maand, 1x/3maanden, 1x/jaar…) vb. Ledertrexate®, Fosamax®, Eprex®, Aranesp®, Bonviva®, Aclasta®… Bloedverdunners • Marevan®, Marcoumar®, Sintrom® • Fraxiparine®, Fraxodi®, Clexane®, Innohep® • Aspirine®, Asaflow®, Aggrenox®, Plavix®, Persantine®, Aspegic®, Ticlid®… 1
Vraag gericht naar: Bloedverdunners Puffers Pleisters voor pijn, roken, hart- en bloedvaten… Oog-, oor- en neusdruppels Zalven Vitamines Plantaardige GM (St.-Janskruid, Ginkgo biloba…) Chronische pijnmedicatie Insuline Slaapmiddelen Bronnen die je kan raadplegen: • www.bcfi.be (gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium) • Intranet: apotheek en zorglogistiek/ geneesmiddeleninformatie opzoeken/ zoek via gecommentarieerd geneesmiddelrepertorium • Nederlandse geneesmiddelen: farmacotherapeutisch kompas via Intranet/ nuttige links 2 Voor bijkomend consult klinisch apotheker: Apr. Delobel 26871, Apr. Craeye 22976, Apr. Mertens 26030
FIGUUR 3.2.: GEHEUGENKAARTJE 3.3. OPLEIDING
VAN
VERPLEEGKUNDIGEN
VOOR
ANAMNESE
THUISMEDICATIE 3.3.1. Theoretisch deel van de opleiding De opleiding wordt gegeven door een ziekenhuisapotheker en apotheker-stagiair ziekenhuisfarmacie aan kleine groepjes verpleegkundigen. Het eerste deel van de opleiding bestaat uit een theoretische les waarin wordt uitgelegd wat een anamnese is en dat die het best gebeurt aan de hand van een structurele bevraging. Het belang van een
correcte anamnese wordt onderstreept, aangezien de medicatiehistoriek een onderdeel wordt van het medisch dossier van de patiënt. Ook worden de resultaten van vorig onderzoek
besproken.
Die
toonden
de
grote
discrepantie
aan
tussen
een
medicatiehistoriek verkregen door verpleegkundigen tegenover apothekers. 3.3.1.1. Voorbeelden van belangrijke discrepanties De noodzaak van het opstellen van een accurate en volledige medicatiehistoriek wordt beklemtoond door het geven van enkele voorbeelden bij de belangrijkste discrepanties. Een voorbeeld van incorrecte medicatie is Lyrica® (anti-epileptica) die verward werd met Lysanxia® (angststoornissen) doordat deze namen op elkaar lijken. Het verschil in concentratie tussen Depakine® druppels (300mg/1ml) en Depakine® siroop (300mg/5ml) leidt frequent tot een dosisfout. Bij Elthyrone® bijvoorbeeld ontbreekt de dosis, nochtans bestaat dit geneesmiddel in heel veel verschillende dosissen. Een voorbeeld van een incorrecte frequentie is Fosamax® 70 mg één keer per dag in plaats van één keer per week. Een belangrijk ontbrekend geneesmiddel is bijvoorbeeld Sint-Janskruid omwille van de vele interacties. 3.3.1.2. Structurele bevraging De structurele bevraging, die hieronder verder uitgelegd wordt, is een leidraad voor het verkrijgen van de nodige informatie van de patiënt. Aan de verpleegkundigen wordt uitgelegd hoe wij als apotheker een structurele bevraging aanpakken. Het is de bedoeling dat de verpleegkundigen deze werkwijze opvolgen. Bij aanvang spreekt de verpleegkundige de patiënt aan bij zijn naam om te verifiëren of hij de juiste patiënt voor zich heeft. Vervolgens stelt de verpleegkundige zich voor en geeft een korte toelichting aan de patiënt. Dan start de anamnese van de thuismedicatie op een gestructureerde manier via de beslisboom (figuur 3.3). Bij het volgen van de beslisboom in figuur 3.3. wordt eerst bekeken of de patiënt verward is. Is hij verward dan raadplegen we de huisarts, familie, RVT of apotheek. Is hij niet verward dan wordt er via een open vraag nagegaan of de patiënt spontaan alle thuismedicatie
kan
opnoemen.
Aangezien
bepaalde
geneesmiddelen
zoals
bloedverdunners, puffers, pleisters voor pijn, roken, hart- en bloedvaten, oog-, oor- en neusdruppels,
zalven,
vitamines,
plantaardige
geneesmiddelen,
chronische
pijnmedicatie, insuline en slaapmiddelen vaak niet als medicatie gezien worden door de patiënt, wordt daar nadien gericht naar gevraagd. Deze medicatie staat opgesomd op het geheugenkaartje (figuur 3.2.) zodat de verpleegkundigen niet vergeten extra te vragen naar deze geneesmiddelen.
FIGUUR 3.3.: BESLISBOOM ANAMNESE MEDICATIEHISTORIEK Kan de patiënt zijn medicatie niet spontaan opnoemen, dan wordt gevraagd of de patiënt zijn thuismedicatie heeft meegebracht. De thuismedicatie wordt dan samen overlopen met de patiënt en nadien wordt ook weer gericht gevraagd naar bovenvermelde medicatie. Heeft de patiënt zijn thuismedicatie niet mee dan moet er gevraagd worden naar een medicatielijst. Ook hier bekomt men na extra bevragen een zo volledig mogelijke historiek. Is er geen medicatielijst aanwezig, dan wordt tenslotte de huisarts, familie, RVT of apotheek geraadpleegd. Met behulp van het geheugenkaartje (figuur 3.2.) kan de verpleegkundige stapsgewijs overlopen wat genoteerd moet worden per geneesmiddel: begindatum
(thuismedicatie of de specifieke datum indien recent opgestart), naam geneesmiddel (voluit), dosis, aantal per keer, stopdatum (indien deze voor de opnamedatum valt, o.a. belangrijk voor bloedverdunners), toedieningswijze en tijdstip (uur). De thuismedicatie wordt door de apotheker geïnventariseerd via een gestandaardiseerd anamneseformulier (figuur 3.4.) zodat alle informatie zeker genoteerd wordt. De verpleegkundigen gebruiken de aangepaste behandelingsbladen zoals besproken in hoofdstuk 3.1. in plaats van de gestandaardiseerde formulieren. De twee extra kolommen voor ‘dosis’ en ‘aantal per gift’ wijzen erop dat deze informatie noodzakelijk is en genoteerd moet worden.
FIGUUR 3.4.: GESTANDAARDISEERD ANAMNESEFORMULIER 3.3.2. Praktisch deel van de opleiding In het tweede deel van de opleiding wordt de bevraging van thuismedicatie ingeoefend aan de hand van casussen. Hierbij neemt de apotheker de rol van patiënt aan en voert de verpleegkundige een anamnese uit van de thuismedicatie. Een voorbeeld van een casus wordt op de volgende pagina weergegeven.
Vaak komt men door extra bevraging tot een volledigere medicatiehistoriek, wat ingeoefend wordt in de casussen: puffers, pleisters en oogdruppels worden enkel vermeld door de ‘patiënt’ bij extra bevraging. Ook wordt er aandacht besteed aan enkele specifieke geneesmiddelen die vaak foutief gerapporteerd worden, zoals Ledertrexate® en Fosamax® die allebei één keer per week ingenomen worden en niet één keer per dag. In één van de casussen neemt de patiënt een bloedverdunner (Marcoumar®). Belangrijk hierbij is dat de verpleegkundige vraagt naar de exacte datum waarop de patiënt met anticoagulantia gestopt is en of hij overgeschakeld is op een LMWH (bv. Clexane®). Depakine® is een voorbeeld van een geneesmiddel waarbij men vaak onvolledig is in de benaming. Zo moet er nagevraagd worden of dit Depakine® Enteric of Chrono (vertraagde werking) is. Tenslotte wordt in een casus een verwarde patiënt besproken waarbij geen familie kan gecontacteerd worden. Hier moet de verpleegkundige de huisarts opbellen om een volledige medicatiehistoriek te verkrijgen. Voorbeeld casus: Situatieschets: Vrouw van 65 jaar, 80 kg. Bewuste patiënt, goed op de hoogte van de geneesmiddelen die ze neemt. Reden opname is een knieprothese (= geplande opname). Geneesmiddelen: De patiënt vermeldt van de meeste medicatie de naam. Om de dosis, aantal per keer, tijdstip en niet spontaan vermelde medicatie te bekomen, moet er extra bevraagd worden. -
Amlor® 5mg 1x1/dag om 8u
-
Zocor® 20mg 1x1/dag om 20u
-
Insuline (Novorapid® 3x/dag voor eten (8-12-16 IE))
-
Insuline (Lantus® 1x/dag bij avondeten (20 IE))
-
Marcoumar® nu al 7 dagen gestopt
-
Ledertrexate® 2,5mg 3 co. (1x/week op zondag)
-
Folavit® 4mg 1x1/dag om 8u
Na extra bevragen: -
Seretide® puffer (50µg/250µg)
-
Groene pijnpleister om de 3 dagen (= Durogesic® 50µg: kleur terug te vinden in bijsluiter)
-
Clexane® 2x 80mg om 8u en 20u (in plaats van Marcoumar®)
3.4. VERGELIJKENDE ANAMNESE DOOR ZIEKENHUISAPOTHEKER Elke dag wordt via het elektronisch patiëntendossier (EPD) gekeken of nieuwe patiënten opgenomen zijn op de dienst orthopedie en traumatologie. De anamnese van de thuismedicatie wordt uitgevoerd door de stagiair-ziekenhuisapotheker nadat de reguliere anamnese door verpleegkundigen gedaan is om zo weinig mogelijk te interfereren met het normale zorgproces. In deze studie worden enkel patiënten opgenomen die bevraagd zijn door een verpleegkundige die reeds de opleiding gevolgd heeft. De anamnese gebeurt op analoge wijze als in de vorige fasen van het FOD project zoals besproken onder 3.3.1.2. 3.5. GEGEVENSVERWERKING Alle gecollecteerde gegevens van de apothekersanamnese worden in Microsoft® Access (versie 2003) verwerkt. Het gebruikte formulier is weergegeven in figuur 3.5.
FIGUUR 3.5.: FORMULIER APOTHEKERSANAMNESE Eerst vullen we in het formulier alle medicatie in die bekomen wordt bij de anamnese van de thuismedicatie door de apotheker. De thuismedicatie die verpleegkundigen registreren, vinden we in het patiëntendossier op de dienst terug. De discrepanties
tussen
de
anamnese
uitgevoerd
door
een
apotheker
en
een
verpleegkundige rapporteren we vervolgens in de databank. Mogelijke discrepanties
zijn “geneesmiddel ontbreekt of foutief”, “dosis ontbreekt of foutief”, “frequentie ontbreekt of foutief”, “tijdstip ontbreekt of foutief” en “route ontbreekt of foutief”. Afhankelijk van het belang van de discrepantie wordt deze gemeld of niet gemeld aan de arts of verpleegkundige. Aansluitend wordt in de databank aangeduid of de discrepantie al dan niet gemeld is. De resultaten worden grafisch in Microsoft® Excel (versie 2007) verwerkt.
4. RESULTATEN 4.1. PATIËNTKARAKTERISTIEKEN De studieperiode startte 26 april en eindigde 8 juni op de dienst traumatologie en orthopedie in het UZ Gent. Alle nieuwe patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria werden ondervraagd. In totaal werd van 28 patiënten een anamnese afgenomen. De leeftijd van deze patiënten varieert van 16 tot 81 jaar met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar (mediaan = 68 jaar). De studiepopulatie bestaat uit 16 mannen (57,1 %) en 12 vrouwen (42,9 %). 4.2. ANAMNESE DOOR DE ZIEKENHUISAPOTHEKER In totaal werden 146 geneesmiddelen geïdentificeerd bij 27 patiënten, wat een gemiddelde geeft van 5 geneesmiddelen per patiënt. Eén patiënt nam geen thuismedicatie in. Het aantal geneesmiddelen varieert van minimum 0 tot maximum 18 per patiënt. De geïdentificeerde geneesmiddelen worden ingedeeld volgens het ATC (Anatomisch
Therapeutisch
Chemische)
classificatiesysteem
per
anatomische
hoofdgroep. Dit systeem verdeelt alle geneesmiddelen onder in 14 verschillende hoofdgroepen naargelang het orgaan of het stelsel waarop ze aangrijpen. Daarna worden ze verder onderverdeeld op basis van hun chemische, farmacologische en therapeutische eigenschappen in nog vier verschillende niveaus (www.bcfi.be). In figuur 4.1. wordt de verdeling van de thuismedicatie weergegeven per anatomische hoofdgroep. Uit deze figuur blijkt dat het grootste deel (22,6 %) van de thuismedicatie behoort tot de anatomische groep van het zenuwstelsel (N), gevolgd door 21,9 % in de groep van maagdarmkanaal en stofwisseling (A) en 17,8 % in de groep van het hartvaatstelsel (C).
Percentage GM per anatomische hoofdgroep 25,0
22,6
21,9
Percentage GM (%)
20,0
17,8
15,0 9,6
10,0
7,5 4,8
5,0
3,4
2,7
2,7 1,4
2,7 1,4
1,4 0,0
0,0
0,0 A
B
C
D
G
H
J
L
M
N
P
R
S
V Geen
Anatomische hoofdgroep
*Anatomische hoofdgroepen: A = Maagdarmkanaal en stofwisseling; B = Bloed en bloedvormende organen; C = Hartvaatstelsel; D = Dermatologische preparaten; G = Urogenitaal stelsel en geslachtshormonen; H = Systemische hormoonpreparaten, geslachtshormonen uitgezonderd; J = Antimicrobiële middelen voor systemisch gebruik; L = Cytostatica en immunomodulerende middelen; M = Skeletspierstelsel; N = Zenuwstelsel; P = Antiparasitaire middelen, insecticiden en insectenwerende middelen; R = Ademhalingsstelsel; S = Zintuiglijke organen; V = diverse middelen; Geen = vallen niet in te delen volgens het ATC classificatiesysteem (www.bcfi.be) FIGUUR 4.1.: VERDELING VAN DE THUISMEDICATIE PER ANATOMISCHE HOOFDGROEP Verschillende bronnen worden geraadpleegd om tot een zo volledig mogelijke medicatiehistoriek te komen. Het percentage geneesmiddelen per bron wordt weergegeven in figuur 4.2. Uit deze figuur blijkt dat in deze patiëntenpopulatie meegebrachte thuismedicatie de belangrijkste bron is voor informatie (37,0 %) naast informatie van de patiënt zelf (24,0 %). Door extra te bevragen bekomt de apotheker nog 12 geneesmiddelen wat overeenkomt met 8,2 %. Een brief van de arts of het RVT (rust- en verzorgingstehuis) levert ook nog respectievelijk 8,2 en 12,3 % van alle geneesmiddelen.
Percentage GM (%)
Percentage GM per bron 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
37,0 24,0 12,3 8,2
8,2 0,7
0,0
6,2
3,4
0,0
0,0
0,0
0,0
Bron
FIGUUR 4.2.: VERDELING VAN DE THUISMEDICATIE PER BRON 4.3. VERGELIJKENDE
STUDIE
MET
REGULIERE
ANAMNESE
NA
OPLEIDING VERPLEEGKUNDIGEN Om te onderzoeken of de opleiding van verpleegkundigen in de anamnese van thuismedicatie kan leiden tot minder discrepanties in medicatiehistorieken, vergelijken we de anamnese uitgevoerd door de ziekenhuisapotheker-stagiair met de reguliere anamnese. De verschillende teruggevonden discrepanties worden hieronder per type besproken. 4.3.1. Geneesmiddeldiscrepanties Ten eerste wordt nagegaan of er geneesmiddeldiscrepanties zijn tussen de anamneses bekomen door de ziekenhuisapotheker-stagiair en de verpleegkundigen. De resultaten worden weergegeven in tabel 4.1. samen met enkele voorbeelden van discrepanties. In totaal worden 24 geneesmiddeldiscrepanties (16,3 %) teruggevonden. De ziekenhuisapotheker-stagiair detecteerde 11 geneesmiddelen meer in vergelijking met de reguliere anamnese, wat overeen komt met 7,5 %. Verder zijn 13 geneesmiddelen (8,8 %) foutief gerapporteerd en 122 (83,0 %) correct. Eenmaal werd een geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt en niet door de apotheker.
TABEL 4.1.: GENEESMIDDELDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN Discrepantie
Aantal
%
Apothekers-
Reguliere
anamnese
anamnese
GM ontbreekt + gemeld
1
0,7
Sint-Janskruid
/
GM ontbreekt + niet gemeld
10
6,8
Supradyn caps.
/
GM foutief + gemeld
0
0
GM foutief + niet gemeld
13
8,8
Lisinopril EG 20 mg
Lisinopril 20 mg
GM OK
122
83,0
1
0,7
/
Norfloxacine CF
GM ontbreekt in apothekersanamnese
400 mg 147
Totaal:
Discrepanties worden naargelang het belang gemeld aan de verpleegkundige of arts. Bij de ontbrekende geneesmiddelen wordt Sint-Janskruid ter sprake gebracht omdat dit product heel wat interacties kan uitlokken. Een vitaminepreparaat zoals Supradyn® wordt niet ter sprake gebracht. In de anamneses worden geen foutieve geneesmiddelen teruggevonden die gerapporteerd werden. Wel ontbreken soms merknamen zoals bij Lisinopril EG®, wat van minder belang is om te melden aan de arts maar wel aangepast wordt op het verpleegkundig dossier. 4.3.2. Dosisdiscrepanties Ten tweede sporen we dosisdiscrepanties op, waarbij terug onderscheid gemaakt wordt tussen ontbrekende en foutieve dosissen. In tabel 4.2. worden deze resultaten weergegeven met enkele voorbeelden. De ontbrekende en foutieve geneesmiddelen worden uit de berekeningen weggelaten aangezien deze geclassificeerd worden onder “geneesmiddel ontbreekt” of “geneesmiddel foutief”. De dosis van 3,7 % geneesmiddelen ontbreekt in de reguliere anamnese. 1,5 % van de dosissen is foutief gerapporteerd en 94,8 % is correct. Ook hier wordt naargelang het belang de discrepantie gemeld of niet. D-Cure® amp. is een voorbeeld van een geneesmiddel waarvan maar één dosis bestaat, daarom wordt deze discrepantie niet gemeld aan de verpleegkundige of arts. De foutieve dosis van Celebrex® werd wel ter sprake gebracht aangezien er meerdere dosissen mogelijk zijn, maar 50 mg niet bestaande is.
TABEL 4.2.: DOSISDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN Discrepantie
Aantal
%
Dosis ontbreekt + gemeld
0
0
Dosis ontbreekt + niet gemeld
5
3,7
Apothekers-
Reguliere
anamnese
anamnese
D-Cure amp. 25000
D-Cure amp.
IE/ml Dosis foutief + gemeld
2
1,5
Dosis foutief + niet gemeld
0
0
Dosis OK
127
94,8
Totaal:
134
Celebrex 200 mg
Celebrex 50 mg
4.3.3. Frequentiediscrepanties Ten derde wordt er gekeken naar discrepanties in frequentie. Ook hier worden de ontbrekende en foutieve geneesmiddelen uit de berekeningen in tabel 4.3. weggelaten. De frequentie vertoont bij 98,5 % van de geneesmiddelen geen discrepanties. 0,7 % van de frequenties ontbreekt en 0,7 % is foutief. TABEL 4.3.: FREQUENTIEDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN Discrepantie
Aantal
%
Frequentie ontbreekt + gemeld
0
0
Frequentie ontbreekt + niet
1
0,7
gemeld Frequentie foutief + gemeld
Frequentie foutief + niet
Apothekers-
Reguliere
anamnese
anamnese
Meliane drag. 1 per
“de pil”
dag 1
0,7
0
0
Frequentie OK
132
98,5
Totaal:
134
gemeld
Steovit D3
Steovit D3
500mg/200UI 2 per
500mg/200UI 1
gift
per gift
4.3.4. Tijdstipdiscrepanties Ten vierde wordt er nagegaan of discrepanties in tijdstip teruggevonden worden. Tabel 4.4. geeft de resultaten weer met enkele voorbeelden. 97,0 % van de tijdstippen zijn correct, 0,7 % ontbreekt en 2,2 % is foutief. Discrepanties worden vermeld indien relevant. Het foutieve tijdstip van Ibuprofen EG® wordt bijvoorbeeld niet gemeld aangezien pijnmedicatie vaak in afwachting van een operatie genomen wordt. Na de operatie wordt deze medicatie toch afgestemd op de behoeften van de patiënt. TABEL 4.4.: TIJDSTIPDISCREPANTIES MET VOORBEELDEN Discrepantie
Aantal
%
Apothekers-
Reguliere
anamnese
anamnese
Tijdstip ontbreekt + gemeld
0
0
Tijdstip ontbreekt + niet
1
0,7
Meliane drag. 18u
“de pil”
1
0,7
Movicol zakjes 8u –
Movicol indien
12u – 18u
nodig
Ibuprofen EG 600 mg
Ibuprofen 600 mg
8u – 18u
8u – 12u – 18u
gemeld Tijdstip foutief + gemeld Tijdstip foutief + niet
2
1,5
gemeld Tijdstip OK
130
Totaal:
134
97,0
4.3.5. Routediscrepanties Tenslotte worden discrepanties in route opgespoord. In onze patiëntenpopulatie wordt maar één keer een foutieve route teruggevonden (Flixonase aqua® per oraal in plaats van nasaal) die niet gemeld werd aangezien de patiënt deze medicatie bij zich in de kamer hield en de juiste toediening kende. 4.3.6. Verdeling discrepanties In totaal worden 38 discrepanties teruggevonden bij de 147 gerapporteerde geneesmiddelen. Dit zijn gemiddeld 1,4 discrepanties per medicatiegebruikende patiënt. Belangrijk is hierbij op te merken dat deze discrepanties niet alle even belangrijk zijn. Daarom wordt een onderscheid gemaakt tussen gemelde en niet gemelde discrepanties.
Slechts 5 (3,4 %) belangrijke discrepanties worden teruggevonden wanneer enkel de gemelde emelde discrepanties in rekening worden gebracht. Aangezien bij een aantal geneesmiddelen meer dan één discrepantie voorkomt, zijn 115 (84,6 %) geneesmiddelen volledig correct opgenomen in de reguliere anamnese. In totaal worden 11 geneesmiddelen extra gevonden gevonden in de medicatiehistorieken bekomen door de d ziekenhuisapotheker-stagiair stagiair ten opzichte van de reguliere anamnese, wat overeenkomt met 7,5 %. Eenmaal wordt één geneesmiddel enkel in de reguliere anamnese ontdekt. In figuur 4.3. wordt de verdeling van de de verschillende types discrepanties weergegeven in percentage. Geneesmiddeldiscrepanties komen duidelijk het meeste voor (48 %), waarbij in deze verdeling enkel met de foutieve geneesmiddelen rekening wordt gehouden. Vervolgens is de dosis vaak ontbrekend of foutief (26 %). 7 % van alle discrepanties wordt veroorzaakt door een fout in frequentie en 15 % in tijdstip. Discrepanties in de route komen het minst voor (4 %).
Verdeling discrepanties geneesmiddel
dosis
15%
frequentie
tijdstip
route
4% 48%
7%
26%
FIGUUR 4.3.: VERDELING DISCREPANTIES
5. DISCUSSIE In deze masterproef wordt nagegaan of de opleiding van verpleegkundigen voor de anamnese van thuismedicatie een meerwaarde kan bieden en kan leiden tot een daling in discrepantie tussen de medicatiehistoriek bekomen door verpleegkundigen en door apothekers. Voor we de resultaten bespreken moet er opgemerkt worden dat meerdere studies aantonen dat de apotheker de best geplaatste persoon is voor de anamnese van medicatiehistorieken gebaseerd op zijn opleiding en ervaring met medicatie (Nester & Hale, 2002). Daarom wordt in deze masterproef de apothekersanamnese altijd als correct aangenomen en worden discrepanties in het voordeel van de apotheker gezien. Aangezien het aantal patiënten in de studiepopulatie beperkt is, is het voorbarig om definitieve conclusies te trekken. Toch worden de resultaten hier besproken omdat er al een positieve trend te zien is die zich hopelijk in een meer uitgebreid onderzoek verderzet. In totaal worden gemiddeld 1,4 discrepanties per medicatiegebruikende patiënt gevonden. Dit is een lager aantal dan in het vorig intern onderzoek: gemiddeld 2,5 discrepanties per medicatiegebruikende patiënt werden toen gevonden. Ook het intern onderzoek van 2009 resulteerde in een hoger aantal discrepanties (2,9). Hierbij moet opgemerkt worden dat in deze discrepanties geen onderscheid wordt gemaakt in het belang (gemeld of niet gemeld). Het aantal belangrijke (gemelde) discrepanties in deze studie is slechts 5 op 147 gerapporteerde geneesmiddelen (3,4 %), wat een serieuze daling is ten opzichte van de vorige interne studies (33,7 % in 2009). Daarnaast is het percentage ontbrekende thuismedicatie (7,5 %) in de huidige studie beduidend lager dan in vorig onderzoek: 31,8 % geneesmiddelen werden meer gevonden door de apothekersassistenten in vergelijking met de verpleegkundigen. 22,3 % ontbrekende geneesmiddelen werden in 2009 door de klinisch apotheker gedetecteerd. Kunnen aantonen dat de opleiding van verpleegkundigen een meerwaarde kan bieden, is van groot belang aangezien de systematische consultatie van een apotheker op alle diensten financieel en praktisch niet haalbaar is (Cornish et al., 2005). Ook het 7 op 7 inzetten van apothekersassistenten is niet haalbaar.
Interviewer bias kon niet uitgesloten worden aangezien de verpleegkundigen op voorhand lesjes kregen en op de hoogte waren dat de apotheker de medicatiehistoriek van patiënten ging opvolgen. Enerzijds kan deze bias leiden tot een onderschatting van het aantal discrepanties, doordat de verpleegkundigen extra aandacht besteden aan de anamneses. Anderzijds kunnen verpleegkundigen ook nonchalanter worden in de bevraging omdat ze erop rekenen dat de apotheker eventuele fouten corrigeert bij een tweede bevraging. Dit zorgt dan voor een overschatting van het aantal gevonden discrepanties. Uit de resultaten kunnen we vermoeden dat deze overschatting hier niet van toepassing is. Naast de inteviewer bias, kon ook second recall bias niet vermeden worden. Second recall bias wordt veroorzaakt doordat de apotheker pas na de reguliere anamnese de bevraging van de thuismedicatie uitvoert. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid dat de patiënt bij een tweede bevraging zich meer geneesmiddelen kan herinneren en de apotheker zo meer ontbrekende geneesmiddelen terugvindt. Tenslotte een kanttekening: niet alle verpleegkundigen wensten deel te nemen aan het onderzoek. Ze maakten de opmerking dat de anamnese van thuismedicatie niet hun taak is. Verpleegkundigen zijn nochtans wel verantwoordelijk voor het verpleegkundig dossier en anamnese is een onderdeel hiervan. De verpleegkundige krijgt wettelijk gezien geen beperkingen opgelegd voor het opvragen van gegevens, van welke aard ook. In tegenstelling tot de verpleegkundigen die niet deelnamen, waren ook een groot aantal verpleegkundigen heel enthousiast over de opleiding.
6. BESLUIT Uit deze prospectieve observatiestudie kan voorzichtig besloten worden dat de opleiding van verpleegkundigen voor anamnese van thuismedicatie op de dienst traumatologie en orthopedie een meerwaarde kan bieden. De resultaten geven weer dat het aantal discrepanties per medicatiegebruikende patiënt daalt na opleiding van verpleegkundigen. Ook het percentage geneesmiddelen die de apotheker meer vindt dan de verpleegkundigen ligt beduidend lager in vergelijking met vorige interne onderzoeken. Aangezien het beperkt aantal patiënten in onze studiepopulatie kunnen definitieve conclusies niet getrokken worden. Het zal nodig zijn deze studie in de toekomst verder te zetten om nog meer zekerheid te krijgen over de resultaten. Wanneer deze positieve resultaten verder bevestigd worden, kan eventueel uitgebreid worden naar andere diensten in het ziekenhuis.
7. LITERATUURLIJST Barnsteiner, J. H. (2005). Medication reconciliation: transfer of medication information across settings – keeping it free from error. J. Infus. Nurs., 28, 31-36. Carter, M. K.; Allin, D. M.; Scott, L. A.; Grauer, D. (2006). Pharmacist-acquired medication histories in a university hospital emergency department. Am. J. Health-Syst. Pharm., 63, 2500-2503. Cockayne, N. L.; Duguid, M.; Shenfield, G. M. (2004). Health professionals rarely record history of complementary and alternative medicines. Br. J. Clin. Pharmacol., 59, 254-258. Cornish, P. L. C.; Knowles, S. R.; Marchesano, R.; Tam, V.; Shadowitz, S.; Juurlink, D. N.; Etchells, E. E. (2005). Unintented medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch. Intern. Med., 165, 424-429. Duyvendak, M.; Bosman, J.; Klopotowska, J.; Kuiper-Herder, A. J.; van Roon, E. N.; Brouwers, J. R. B. J. (2007). Perioperatief geneesmiddelmanagement. Pharm. Weekbl., 38, 105-109. Fijn, R.; Van den Bemt, P. M. L. A.; Chow, M.; De Blaey, C. J.; De Jong-Van den Berg, L. T. W.; Brouwers, J. R. B. J. (2002). Hospital prescribing errors: epidemiological assessment of predictors. Br. J. Clin. Pharmacol., 53, 326-331. FitzGerald, R. J. (2009). Medication errors: the importance of an accurate drug history. Br. J. Clin. Pharmacol., 67, 671-675. http://www.bcfi.be (6 juni 2010). Jansen, M. E. P.; van Zelst, S.; van Eijkern, E.; Ramrattan, M. R.; Lie-A-Huen, L.; Langendijk,
P.
N.
(2008).
Bijdrage
farmaceutisch
opnamegesprek
door
apothekersassistent aan preventie van transmurale medicatiefouten. Pharm. Weekbl., 25, 127-131.
Kennedy, J. M.; van Rij, A. M.; Spears, G. F.; Pettigrew, R. A.; Tucker, I. G. (2000). Polypharmacy in a general surgical unit and consequences of drug withdrawal. Br. J. Clin. Pharmacol., 49, 353-362. Ketchum, K.; Grass, C. A.; Padwojski, A. (2005). Medication reconciliation. Verifying medication orders and clarifying discrepancies should be standard practice. Am. J. Nurs., 105, 78-85. Lesselroth, B. J.; Felder, R. S.; Adams, S. M.; Cauthers, P. D.; Dorr, D. A.; Wong, G. J.; Douglas, D. M. (2009). Design and implementation of a medication reconciliation kiosk: the automated patient history intake device (APHID). J. Am. Med. Inform. Assoc., 16, 300-304. Lindquist, L. A.; Gleason, K. M.; McDaniel, M. R.; Doeksen, A.; Liss, D. (2008). Teaching medication reconciliation through simulation: a patient safety initiative for second year medical students. J. Gen. Intern. Med., 23, 998-1001. Lubowski, T. J.; Cronin, L. M.; Pavelka, R. W.; Briscoe-Dwyer, L. A.; Briceland, L. L.; Hamilton, R. A. ( 2007). Effectiveness of a medication reconciliation project conducted by PharmD students. Am. J. Pharm. Educ., 71, 1-7. Mersfelder, T. L.; Bickel, R. J. (2008). Inpatient medication history verification by pharmacy students. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 2273-2275. Miller, S. L.; Miller, S.; Balon, J.; Helling, T. S. (2008). Medication Reconciliation in a rural trauma population. Ann. Emerg. Med., 52, 483-491. Murphy, E. M.; Oxencis, C. J.; Klauck, J. A.; Meyer, D. A.; Zimmerman, J. M. (2009). Medication reconciliation at an academic medical center: implementation of a comprehensive program from admission to discharge. Am. J. Health-Syst. Pharm., 66, 2126-2131. Nester, T. M.; Hale, L. S. (2002). Effectiveness of a pharmacist-acquired medication history in promoting patient safety. Am. J. Health-Syst. Pharm., 59, 2221-2225. Pippins, J. R.; Gandhi, T. K.; Hamann, C.; Ndumele, C. D.; Labonville, S. A.; Diedrichsen, E. K.; Carty, M. G.; Karson, A. S.; Bhan, I.; Coley, C. M.; Liang, C. L.;
Turchin, A.; McCarthy, P. C.; Schnipper, J. L. (2008). Classifying and predicting errors of inpatient medication reconciliation. J. Gen. Intern. Med., 23, 1414-1422. Reeder, T. A.; Mutnick, A. (2008). Pharmacist- versus physician-obtained medication histories. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 857-860. Tam, V. C.; Knowles, S. R.; Cornish, P. L.; Fine, N.; Marchesano, R.; Etchells, E. E. (2005). Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. Can. Med. Assoc. J., 173, 510-515. Van den Bemt, P. M. L. A.; van den Broek, S.; van Nunen, A. K.; Harbers, J. B. M.; Lenderink, A. W. (2009). Medication reconciliation performed by pharmacy technicians at the time of preoperative screening. Ann. Pharmacother., 43, 868-874. Van Nooten, G. (2009). Praktische aanbevelingen gebruik anti-aggregantia en anticoagulantia. Interne richtlijnen UZ Gent, Hartcentrum. Varkey, P.; Cunningham, J.; O’Meara, J.; Bonacci, R.; Desai, N.; Sheeler, R. (2007). Multidisciplinary approach to inpatient medication reconciliation in an academic setting. Am. J. Health-Syst. Pharm., 64, 850-854. Vermeulen, N.; Broos, P.; Willems, L. (2006). Het medisch voorschrijven van de thuismedicatie tijdens het ziekenhuisverblijf. Pharmakon, 38, 3-12. Weiner, B. K.; Venarske, J.; Yu, M.; Mathis, K. (2008). Towards the reduction of medication errors in orthopedics and spinal surgery. Spine, 33, 104-107. Wortman, S. B. (2008). Medication reconciliation in a community, nonteaching hospital. Am. J. Health-Syst. Pharm., 65, 2047-2054.
8. BIJLAGE
