Apendicitida v graviditě na podkladě endometriozy MUDr. Richard Sabol MUDr. Václav Hejda Ústav pro péči o matku a dítě
Apendicitida v graviditě • No.1 – chirurgická komplikace v těhotenství • Incidence: 1:800 - 1:1500 těhotenství (1) • Mortalita cca 2 ‰ u netěhotných, až 2% u těhotných žen (1) • Svízelná diagnostika
– Absence klasických příznaků – Mylná interpretace klinického nálezu za symptomy asociované s graviditou – Nízká výpovědní hodnota laboratorních nálezů – Limitace zobrazovacích metod
• Odklad/obavy z chirurgické intervence • Ruptura, difuzní peritonitis, sepse matky, těhotenské ztráty, předčasné porody, infekční komplikace plodu/novorozence
Kazuistika • 32 let, II/II, grav.hebd. 35+6 GA: 2008 – S.C. – nepostupující porod • 15.9.13, 16:23 hod – vyšetření v ambulanci porodního sálu pro bolesti v pravém hypogastriu s propagací do boku a křížové oblasti, mírná nauzea, 4 dny absence stolice. Nekontrahuje, zachovalá plodová voda, pohyby plodu normálně cítí.
Kazuistika Objektivní nález: Kardiopulmonálně kompenzována, afebrilní Děloha normálního tonu, nebolestivá, DDS palpačně nebolestivý, palpační bolestivost v oblasti pravé hrany děložní, kde i náznak peritoneálního dráždění, Aldersův příznak pozitivní. Vaginálně – klidový těhotenský nález Per rectum – digitální vyšetření provázeno vystřelující bolestí do pravého hypogastria • Ultrazvuk – intrauterinně 1 živý plod, EFW 2400g, euhydramnion, placenta na přední stěně, bpn. Oblast DDS bez známek dehiscence. Ledviny pacientky jsou bez dilatace KPS. • Laboratorní nález: LEU 10,3 x 10.9/l, S – CRP 18,3 mg/l, ostatní laboratorní nálezy (krevní obraz, biochemie, vyšetření moči) v normě
Kazuistika • chirurgické konzilium • 15.9.13 v 19:06 hod – vyšetření v chirurgické ambulanci VFN v Praze Sono břicha – v pravém podbříšku tubulární struktura v.s. apendix s max. šíří 10 mm Závěr: suspektní akutní apendicitis • Doporučení: indikováno operační řešení, vzhledem k pokročilém těhotenství operace v porodnici ÚPMD , chirurg k výkonu
Kazuistika • 15.9.13, 21:00 – 22:00 hod – operační sál ÚPMD • Operační výkon: Sectio Caesarea abdominalis transperitonealis supracervicalis transversa, Appendectomia Popis operace: Laparotomia sec Pfannenstiel, uterotomia sec Geppert, plod ženského pohlaví hmotnosti 2570 g , APGAR: 9-9-10. Sutura uterotomie ve dvou vrstvách pokračujícím stehem. V pravém mesogastriu apendix se známkami flegmonózního zánětu, apikálně na apendixu téměř perforace, okolí apendixu bez výpotku. Skeletizace apendixu, amputace u baze, pahýl zanořen tabakovým a Z-stehem. Revize operačního pole, výplach operačního pole Betadinem, repozice caeca a překrytí omentem. Dutina břišní uzavřena v anatomických vrstvách. Krevní ztráta: 400 ml. • Pooperační období bez komplikací. Den 6 dimise pacientky.
Kazuistika • Histologie: 1. placenta, 2.apendix • Placenta histologicky bez známek chorioamnionitídy • Apendix (délky 45 mm, šíře v apexu 8 mm), v subseróze v celém rozsahu bělavé zbarvení s histologickými znaky předchozích zánětů s výraznou decidualizací slizniční lamina propria. V okolí hrotu je rozsáhlá fibróza subserózy s výraznou deciduální proměnou místy postihující celou tloušťku stěny apendixu a s cystickými ložisky endometriózy, v jejímž luminu je hnisavý exsudát a v okolím stromatu zánětlivá leukocytární infiltrace. • Závěr: apendix bez floridních zánětlivých změn, v apexu apnedixu s ložisky endometriozy s hnisavým zánětem uvnitř ložisek
Slizniční řasa apendixu s edémem a smíšenou zánětlivou infitrací stromatu – nejspíše následek dříve prodělaného zánětu Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Periapendikálně novotvořené řídké vaskularizované vazivo – orgánová adheze Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Pozánětlivá obliterace lumen apendixu Ložisko deciduálních buněk v okolí endometriózy Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Volné šterbinovité lumen endometriózy lemované endometrálním epitelem Vrstva těhotenské decidui v okolí Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Lumen endometriózy vyplněné exsudátem tvořeným neutrofilními leukocyty - hnisem Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Předchozí snímek v detailu: linie endometrálního epitelu, lipofágy , deciduální buňky Autor: MUDr.Vácalv Hejda
Endometrióza apendixu • 1% žen s prokázanou endometriózou pánve (2) • Dif.dg.bolestivého syndromu pravého podbříšku u žen v reprodukčním věku a anamnézou asociovanou s endometriózou (léčená sterilita, prokázaná endometrióza, cyklické pánevní bolesti, dysmenorea, tzv.fenomén katameniální apendicitidy a.d.) (3) • Symptomatologie (4, 5,6) – Asymptomatický průběh – Akutní apendicitis – Recidivující/chronická apendicitis – mukokéla, zánětlivý tumor periapendikulárně, intususcepce apendixu
Endometrioza apendixu v graviditě • Vzácná, ale její přítomnost je riziková pro vznik apendicitidy v graviditě • Riziko perforace závisí od hloubky infitrace stěny apendixu endometriózou (7,8). Nějvyšší je ve II.trimestru gravidity. • Při podezření je indikována časná chirurgické intervence • Latence intervence o víc jak 24 hod od nástupu symptomů zvyšuje riziko perforace apendixu (14-43%) • Ruptura zvyšuje mateřskou mortalitu (z 2‰ na 2%), těhotenské ztráty (z 1,5% na 36%), riziko předčasného porodu, infekční komplikace u ženy i u plodu/novorozence • Negative laparotomy rate (20 – 35%) – odstranit i normálně vypadající apendix (1)
Děkuji za pozornost
Odborné literární zdroje • •
•
• •
• • •
1. Andersen B., Nielsen T. F.: Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and compications. Acta Obstet Gynecol Scand, 78, 1999, s. 758. [UpToDate] 2. Ortiz-Hidalgo C, Cortés-Aguilar D, Ortiz de la Peña J. Endometriosis of the vermiform appendix (EVA) is an uncommon lesion with a frequency < 1% of all cases of pelvic endometriosis. Recent case.World J Surg. 1999 Apr;23(4):427. [PubMed) 3. Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the intestinal tract: A study of 44 cases of a disease that may cause diverse challenges in clinical and pathological evaluation. Am J Surg Pathol.2001;25:445–454. [PubMed] 4. Giorgakis E, Karydakis V, Farghaly A. Perforated endometrial apendicitis in pregnancy. Hyppokrata 2012;16,2:181-3 5. Driman DK, Melega DE, Vilos GA, Plewes EA. Mucocele of the appendix secondary to endometriosis. Report of two cases, one with localized pseudomyxoma peritonei.Am J Clin Pathol. 2000 Jun;113(6):860-4.[PubMed] 6. Mann WJ, Fromowitz F, Saycheck t, et al. Endometriosis associated with appendiceal intussusception, a report of two cases. J Reprod Med 1984;29:625-9. 7. Gini PC, Chukudebelu WO, Ounigbo WIB. Perforation of the appendix during pregnancy, a rare complication of endometriosis.Br J Obsete Gynecol 1981;88:456-8. 8. Nakatani Y, Masamichi H, Misugi K, et al.Appendiceal endometriosis in pregnancy: report of case with perforation and review of the literature. Acta Pathol Jpn 1987;37:1685-90.
