Antitrombotická léčba u rizikových skupin nemocných Marian Branny Kardiocentrum Nemocnice Podlesí Třinec
Sjezd ČKS, Brno, 2016
Efekty antitrombotik na klinický výsledek léčby • Úmrtí • IM • Urgentní TVR Ischemické komplikace
Efekty antitrombotik na klinický výsledek léčby • Úmrtí • IM • Urgentní TVR
• Krvácení velké • Krvácení malé • Trombocytopenie Ischemické komplikace
Krvácení HIT
Balancování mezi účinností a rizikem léčby Milestones in ACS Management AntiAnti-Thrombin Rx Heparin
LMWH
AntiAnti-Platelet Rx GP IIb/ IIb/IIIa Aspirin blockers
Bivalirudin
[ Fondaparinux ]
Clopidogrel
Treatment Strategy Conservative
Early invasive PRISMPRISM-PLUS PURSUIT
ESSENCE
8-12%
PCI
~ 5% stents
OASIS-5
CURE
ISAR-REACT 2 ACUITY
SYNERGY
TACTICS TIMITIMI-18
1994 1995 1996
ICTUS
REPLACE 2
1997 1998 1999
2000 2001
~85% stents
2002 2003
2004 2005
2006
DrugDrug-eluting stents
4-8% Ischemic risk
Bleeding risk
Adapted from and with the courtesy of Steven Manoukian, Manoukian, MD.
Výskyt závažného krvácení ve studiích AKS Typ studie RST
RST RST RST
Název/autor EPIC (NEJM, 1994) PURSUIT (NEJM, 1998) SYNERGY (JAMA, 2004) ACUITY (NEJM,2006)
Závažné krvácení 6,6%
10,8% 9,1% 5,7%
Výskyt závažného krvácení u AKS GRACE Registr 6 NSTEMI STEMI
% "Velké krvácení"
5 4 3
Celkem
Celkem
NAP NSTEMI
NAP
2
STEMI
1 0
GRACE Registry Moscucci,EHJ,2003,24,1815-1823
Vliv krvácení na mortalitu u AKS - GRACE Celkový výskyt závažného krvácení 3,9% krvácení
žádné krvácení
40
Lokalizace krvácení
n= 24 045 pacientů Mortalita nemocniční
30
GIT
22,8
Místo vpichu
18,6 16,1
20
32% 24%
15,3
Retroperitoneum 6% 10
7
5,3
5,1 3
0 všechny ACS
NAP
NSTEMI
STEMI
Moscucci,EHJ,2003,24,1815-1823
Antitrombotická léčba – nezávislé prediktory rizika • Věk a křehkost pacienta • Nemocní na chronické antikoagulační léčbě • Pohlaví • Chronické onemocnění ledvin • Anemie • Trombocytopenie • Krvácivá příhoda v dřívější anamnéze
Věk - nezávislý prediktor rizika závažného krvácení ACUITY Trial (n=13 819)
30-denní mortalita (%)
12
9,9
10
8,5
8 6,1
žádné krvácení krvácení
6 4
3,2 2
2 0,4
0,8
1,3
0 <55
55-64
65-74
Věk pacientů
>75 Lopes,JACC,2009,53,12,1021-30
Věk - nezávislý prediktor rizika závažného krvácení • Pacienti > 75 let tvoří 27-33% populace v evropských registrech, v RCT jsou sporadicky – nemáme RCT data • Méně často ( o 50%) dostanou léčbu dle doporučených postupů (GRACE) • Navzdory výše uvedenému léčba dle guidelines výrazně zlepšuje 30-D i 12M mortalitu (o 55% resp 56%)
Antitrombotika ve vyšším věku – jak na to? • Warfarin, Heparin, LMWH:
• dávky dle ACT/anti-Xa/ INR, cílit na dolní hranici požadovaných hodnot
• NOAC
• Rivaroxaban:
• 1x 20mg, bez omezení • ≥ 75 let: AKS + ASA/ Klopidogrel s opatrností ( absolutní KI: TIA/ CMP)
• Dabigatran: ≥ 80 let, 2x 110mg • Apixaban: ≥ 80 let, redukce dávky na 2x 2,5mg jen v případě současné hladiny kreat ≥ 133umol/l
• ASA, Klopidogrel: není třeba redukovat dávku • Ticagrelor: není třeba redukovat dávku • Presugrel: ≥ 75 let, snížit na 5mg/den, jen vysoce indikovaným
Ledvinné selhávání - prediktor rizika krvácení REPLACE 2 GF>1,0ml/sec n=4824
GF<1,0ml/sec n=886
p
Krvácení (závažné)
2,5%
6,1%
0,001
30-d úmrtí
0,1%
1,6%
0,001
Úmrtí,revask,AIM
7,0%
9,5%
0,001
Chew DP et al. Am J Cardiol 2005;95:581–585.
Antitrombotika a selhávání ledvin – jak na to? • Warfarin, Heparin, LMWH:
• dávky dle ACT/anti-Xa/ INR, cílit na dolní hranici požadovaných hodnot
• NOAC
• Rivaroxaban: CrCl ≥ 50ml/min bez omezení, CrCl 15- 50ml/min redukce na 15mg/den, CrCl ≤ 15ml/min NEPODÁVAT • Dabigatran: CrCl ≤ 15,l/min NEPODÁVAT • Apixaban: CrCl≥ 50ml/min bez omezení, CrCl 30- 50ml/min redukce na 2x 2,5mg/den, CrCl ≤ 30ml/min NEPODÁVAT
• ASA, Klopidogrel: není třeba redukovat dávku • Ticagrelor: není třeba redukovat dávku (kontrola kreat u urikemie) • Presugrel: není třeba redukovat dávku
Anemie- prediktor rizika závažného krvácení REPLACE-2 (n= 6010) 6,00% 4,90%
Závažné krvácení
5,00% 4,00% 3,00%
normal anemie
2,80%
2,00% 1,00% 0,00% normal
anemie
Voeltz MD, JACC, 2005;45(3)[Suppl A]:1037-13-31A. Abstract.
Antitrombotika v osob s anemii – jak na to? • Pokud možno odložit zahájení antitrombotické léčby • V případě nebezpečí rizika z prodlení (AKS) - zahájit AT, dávky na dolní hranici terapeutického rozmezí • Co nejdříve vyšetřit příčinu anemie a zahájit její léčbu
Nemocní na chronické antikoagulační léčbě BRIDGE Clinical Trial
Douketis, NEJM, 2015, 373: 823-33
Antitrombotika a chronická antikoagulační léčba – jak na to? • PCI provádíme bez přerušení léčby Warfarinem/ NOAC • INR≥ 2,5 – nepodávat heparin • INR< 2,5 anebo NOAC – Heparin 50IU/kg, ACT 200- 250sec • Nepodávat IIb/ IIIa, Ticagrelor, Prasugrel • Inhibitory protonové pumpy – u osob s vyšším rizikem GI krvácení • Preferenčně radiální přístup
Závěr • ischemické a krvácivé příhody jsou spojitou nádobou antitrombotické léčby • Ideální AT léčba – maximální prevence ischemie a přijatelné riziko krvácení • Rizikové skupiny – nutná redukce dávek, šetrnější kombinace, zkrácení intervalu podávání • Krátkodobý i dlouhodobý efekt léčby přinese maximální benefit i bezpečnost pro pacienta
Děkuji za pozornost
Věk - nezávislý prediktor rizika závažného krvácení • Plán léčby je třeba přizpůsobit • • • • • • •
Rizikovosti základního onemocnění Vlivu na symptomy = kvalitu života pacienta Prognózy a odhadu délky života pacienta Soběstačnosti nemocného Komorbiditám Křehkosti Preferencím nemocného
Balancování mezi účinností léčby a Balancování mezi účinností a rizikem rizikem léčby
• Warfarin • INR na dolní hranici požadovaných hodnot
• NOAC • LMWH • ASA, Klopidogrel • Ticagrelor • Presugrel
Antitrombotika ve vyšším věku – jak na to? • Warfarin, Heparin, LMWH: • dávky dle ACT/anti-Xa/ INR, cílit na dolní hranici požadovaných hodnot
• NOAC • Rivaroxaban • Dabigatran • Apixaban
• LMWH • ASA, Klopidogrel • Ticagrelor • Presugrel
• Warfarin • INR na dolní hranici požadovaných hodnot
• NOAC • LMWH • ASA, Klopidogrel • Ticagrelor • Presugrel
• Warfarin • INR na dolní hranici požadovaných hodnot
• NOAC • LMWH • ASA, Klopidogrel • Ticagrelor • Presugrel
• Měli bychom znát • • • •
Vliv krvácivých komplikací na celkové výsledky léčby antitrombotiky Prediktivní faktory krvácivých komplikací Jak v praxi použít léčebné strategie, které vyvažují riziko krvácení a ischemie Jak vyoužít výsledky klíčových studií v reálné klinické praxi
Vliv krvácivých komplikací Major Bleeding Predicts Mortality in ACS na hospitaliční mortalitu pacientů s ACS - GRACE registry (n=24 045) death 24,045 ACS patients in the GRACE registry, in -hospital in-hospital 40,0
Incidence of major bleeding 3,9%
Krvácení:P<0.001 3 x vyšší riziko úmrtí Patients (%) mortality
30,0 2 2 ,8
20,0
No Bleed Bleed
1 8 ,6 1 6 ,1
1 5 ,3
10,0 5 ,3
5 ,1
7 ,0
3 ,0
0,0
Overall Unstable ACS Angina Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:18152003;24:1815-23.
NSTEMI
STEMI
Ženské pohlaví – nezávislý prediktor rizika krvácení N=32,601 pts z CRUSADE registru
všichni
1.46 (1.22, 1.73)
Ženy
1.72 (1.30, 2.28)
Muži
1.27 (0.97, 1.66)
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Pravděpodobnost krvácení Alexander KP, et. al. Circulation 2006
Závažné krvácení – různé klasifikace • TIMI kriteria (více laboratorní hodnocení ) • intrakranální krvácení • pokles Hb o > 50g/l
• GUSTO kriteria (více klinické hodnocení) • Intrakraniální krvácení • Jiné krvácení hemodynamicky kompromitující a vyžadující intervenci
• GRACE registry (kombinace obou) • život ohrožující krvácení • Vyžadující Trf 2 IU EM • Vedoucí k poklesu Hb o > 10% anebo úmrtí • Intrakraniální krvácení
