Antipsychotika druhé generace a thymoprofylaktika v léãbû bipolární poruchy: úãinnost a bezpeãnost

21 • 6 • 2011

Antipsychotika druhé generace a thymoprofylaktika v léãbû bipolární poruchy: úãinnost a bezpeãnost MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.; MUDr. Barbora Homolková Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Základem léčby bipolární afektivní poruchy (BAP) je podávání thymoprofylaktika (stabilizátoru nálady) v každé fázi onemocnění. V poslední době přibývají důkazy o účinnosti antipsychotik druhé generace v jednotlivých fázích BAP, tato antipsychotika jsou v klinické praxi stále častěji používána. Důvodem je vedle jejich účinnosti také rychlejší nástup účinku a odlišné spektrum vedlejších nežádoucích účinků ve srovnání s „klasickými“ thymoprofylaktiky lithiem, valproátem a karbamazepinem. Sdělení shrnuje současné poznatky o účinnosti, snášenlivosti a bezpečnosti léčiv užívaných v léčbě BAP.

Přehledy-názory-diskuse

Souhrn Masopust J, Homolková B. Antipsychotika druhé generace a thymoprofylaktika v léčbě bipolární poruchy: účinnost a bezpečnost. Remedia 2011; 21: 501–505.

Klíčová slova: bipolární afektivní porucha – thymoprofylaktika – antipsychotika druhé generace – účinnost – snášenlivost.

Summary Masopust J, Homolkova B. Second generation antipsychotics and mood stabilizers in the treatment of bipolar disorder: efficacy and safety. Remedia 2011; 21: 501–505. The cornerstone of the treatment of bipolar affective disorder (BAD) of any stage is mood stabilizers. Recently, a growing body of evidence has been accumulated of the beneficial effect of second generation antipsychotics in various stages of BAD and these antipsychotics have been increasingly used in clinical practice. The reasons are, apart from their efficacy, a more rapid onset of action and a different range of adverse effects in comparison with the classical mood stabilizers, such as lithium, valproate and carbamezapine. This communication summarizes the current knowledge on the efficacy, tolerance, and safety of the drugs used in BAD treatment. Key words: bipolar affective disorder – mood stabilizers – second generation antipsychotics – efficacy – tolerance.

Úvod Bipolární afektivní porucha (BAP) je epizodické, ãasto celoÏivotní onemocnûní s variabilním prÛbûhem. Klinick˘ obraz se v˘raznû li‰í mezi jednotliv˘mi pacienty, ale ãasto i u jednotlivého pacienta v prÛbûhu jeho Ïivota. V souãasné dobû jsou do okruhu bipolárního spektra fiazeny vedle bipolární poruchy typu I a II také dal‰í klinické varianty a epizody (hypománie, krátké depresivní epizody, smí‰ené epizody, hyperthymní temperament). V souvislosti s tím vzrostla celoÏivotní prevalence BAP z 1–2 % na 5–6 %. Základem léãby BAP je podávání thymoprofylaktika (stabilizátoru nálady) v kaÏdé fázi onemocnûní. Thymoprofylaktika jsou psychofarmaka, která sniÏují aÏ eliminují frekvenci a intenzitu manick˘ch, depresivních a smí‰en˘ch epizod pfii dlouhodobém profylaktickém podávání a souãasnû úãinkují antimanicky a antidepresivnû pfii léãbû akutních epizod, aniÏ vyvolávají pfiesmyk do opaãné polarity [1]. Vedle „klasick˘ch“ thymoprofylaktik je k dispozici stále více dÛkazÛ o úãinnosti antipsychotik druhé generace v léãbû rÛzn˘ch fází BAP a v klinické praxi jsou ãasto uÏívána. V léãbû akutní fáze BAP je cílem potlaãení akutních pfiíznakÛ onemocnûní a ãasné zahájení léãby thymoprofylaktiky. V udrÏovací (profylaktické) léãbû se zamûfiujeme na prevenci relapsu a rekurence poruchy nálady a na terapii subsyndromálních pfiíznakÛ. Jako nezbytná se jeví

kombinace farmakologick˘ch a psychoterapeutick˘ch intervencí pfii dlouhodobé léãbû [2–4]. Sdûlení se zamûfiuje na dÛkazy podloÏené postavení farmak v léãbû mánie, deprese a udrÏovací terapie BAP a na sledování tûlesn˘ch parametrÛ pfii léãbû thymoprofylaktiky a antipsychotiky druhé generace. Vzhledem k nedostatku dat není zafiazena léãba smí‰en˘ch fází.

né kontrolované studii (RCT – Randomised Controlled Trial) s dostateãn˘m poãtem (minimálnû 100) pacientÛ (stupeÀ evidence – kategorie A), viz tab. 1 [5]. Dále pfiihlíÏíme k pfiedchozí odpovûdi nemocného na léãbu, sná‰enlivosti vedlej‰ích neÏádoucích úãinkÛ, pfiítomnosti somatick˘ch komorbidit a také k pfiání pacienta a jeho rodiny.

Volba léku

Dostateãné podklady pro léãbu mánie jsou dostupné pro osm antipsychotik: olanzapin, risperidon, ziprasidon, haloperidol, quetiapin, aripiprazol, asenapin a paliperi-

Léãba akutní mánie Pfii volbû léku bychom mûli brát v úvahu, zda byla jeho úãinnost v dané fázi BAP prokázána v alespoÀ jedné randomizova-

Tab. 1

LÉâIVA, JEJICHÎ ÚâINNOST BYLA PROKÁZÁNA V ALESPO≈ JEDNÉ RANDOMIZOVANÉ KONTROLOVANÉ STUDII

fáze BAP

akutní mánie

akutní bipolární deprese

udrÏovací léãba

léãiva

lithium valproát karbamazepin olanzapin risperidon ziprasidon haloperidol quetiapin aripiprazol asenapin paliperidon

lamotrigin olanzapin olanzapin + fluoxetin quetiapin

lithium valproát lamotrigin olanzapin aripiprazol quetiapin ziprasidon risperidon

BAP – bipolární afektivní porucha; podle [7] – Sachs, et al., 2011

Antipsychotika druhé generace a thymoprofylaktika v léčbě bipolární poruchy: účinnost a bezpečnost

501


21 • 6 • 2011

502

formy aripiprazolu a olanzapinu [17, 18], hodobého podávání. V˘sledpfiípadnû benzodiazepiny [19]. ky podporují pfievahu antipsychotik v léãbû akutní mánie, pfiípadnû uÏití jejich Léãba bipolární deprese kombinace s thymoprofyDostateãné dÛkazy pro úãinnost v léãbû laktiky pfii udrÏovací léãbû. bipolární deprese jsou pro pouÏití quetiaV˘sledky z pohledu úãinnosti pinu a kombinace olanzapinu s fluoxetinem a sná‰enlivosti jednotliv˘ch (OFC – Olanzapine/Fluoxetine Combinaléãiv ukazuje obr. 1. tion). Na základû stejné studie byla zji‰tûna vy‰‰í úãinnost monoterapie olanzapinem Dostupná data ukazují, Ïe oproti placebu a naopak niÏ‰í neÏ OFC. monoterapie mánie uvedeRÛzné v˘sledky pfiiná‰ejí studie s lamotrin˘mi léky po dobu 3 t˘dnÛ ginem. Dvû RCT podporují uÏití lamotrigije úãinnûj‰í neÏ placebo, ale nu v léãbû bipolární deprese, ale existují jen zfiídka vede k úplné remitaké 4 negativní studie [7]. V metaanasi. Po této dobû je celkov˘ l˘zách studií byl efekt lamotriginu nízk˘ skór stupnic posuzujících nebo stfiední [20, 21]. Celkovû tedy dostupzávaÏnost mánie stále vy‰‰í ná data nesvûdãí pro pouÏití lamotriginu neÏ minimální hodnota nutv této indikaci, pfiestoÏe se nadále objená pro zafiazení nemocného vuje v doporuãen˘ch postupech, vãetnû do studie. Tyto nálezy jsou na‰ich [22]. V jediné dostupné studii katedÛvodem pro ãasté pouÏití Obr. 1 Žebříček antimanických léčiv v závislosti na účinnosti a snášenlivosti. Nejprospěšnější léky podle obou parametrů gorie A s lithiem nebyl prokázán vy‰‰í úãikombinace psychofarmak jsou umístěny v zeleném poli; podle [11] – Cipriani, et al., 2011. v léãbû akutní mánie. Pfiidánek ve srovnání s placebem [23]. Úãinné ARI – aripiprazol, ASE – asenapin, CBZ – karbamazepin, nebyly nûkteré léky ovlivÀující dopaminergní antipsychotika k valproáGBT – gabapentin, HAL – haloperidol, LAM – lamotrigin, ní systém – aripiprazol, ziprasidon nebo bifetu nebo lithiu je úãinnûj‰í LIT – lithium, OLZ – olanzapin, PBO – placebo, QTP – quetia- neÏ kombinace s placebem prunox. Tato skuteãnost je zfiejmû dÛsledpin, RIS – risperidon, TOP – topiramát, VAL – valproát, kem odli‰n˘ch farmakologick˘ch vlastností nebo monoterapie samotZIP – ziprasidon tûchto léãiv ve srovnání s quetiapinem n˘m stabilizátorem nálady a olanzapinem a moÏná i dÛsledkem nedo[7, 12]. Data jsou k dispozistatkÛ v uspofiádání a provádûní studií. ci pro haloperidol, olanzapin, quetiapin, don. Z látek, které neblokují dopaminergní Podávání antidepresiv v léãbû bipolárrisperidon a aripiprazol [13, 14]. Valproát receptory, jsou to lithium, valproát a karní deprese zÛstává nadále kontroverzní a je byl v˘znamnû lep‰í neÏ placebo v kombibamazepin [7]. Naopak gabapentin, lamotaké tfieba rozli‰ovat mezi jednotliv˘mi látnaci s antipsychotikem [15]. Kombinace trigin, topiramát, oxkarbazepin a likarbakami. Problémem je jejich nejistá úãinnost psychofarmak je odÛvodnûná zejména zepin nebyly úãinnûj‰í neÏ placebo v léãbû v této indikaci, riziko zhor‰ení prÛbûhu oneu pacientÛ s vysokou závaÏností onemocmánie. Pfies chybûjící pozitivní RCT schválil mocnûní (indukce mánie, rychlé cyklování) nûní. Tomu odpovídá ménû ãasté ukonãev minulosti FDA (Food and Drug Adminisa v neposlední fiadû délka podávání antiní léãby pfii uÏití kombinace antimanick˘ch tration) pro léãbu mánie chlorpromazin. Pfii depresiva pfii odpovûdi na léãbu. V˘sledky léãiv ve srovnání s podáním jednoho léku srovnání s lithiem byl chlorpromazin ve recentních studií nepfiinesly pfiesvûdãivé spolu s placebem [16]. vy‰‰ích dávkách kolem 1000 mg pro die podklady pro efekt antidepresiv v léãbû V léãbû akutní mánie s agitovaností lze úãinnûj‰í neÏ lithium u tûÏk˘ch mánií a agibipolární deprese. V˘jimkou je kombinace s v˘hodou pouÏít úãinné intramuskulární tovan˘ch pacientÛ. Lithium bylo naopak lépe sná‰eno [8]. V pfiímém porovnání úãinnosti jednotliv˘ch antimanick˘ch léãiv Tab. 2 SOUHRN ÚâINNOSTI A SÍLY DÒKAZÒ JEDNOTLIV¯CH LÉKÒ UÎÍVAN¯CH nebyl ve vût‰inû pfiípadÛ zji‰tûn statisticV TERAPII BIPOLÁRNÍ PORUCHY ky signifikantní rozdíl. V˘jimkou je nález v˘znamnû vy‰‰í úãinnosti olanzapinu oprolék AKUTNÍ LÉâBA PROFYLAXE ti valproátu [9]. Aripiprazol nebyl úãinnûj‰í mánie deprese mánie deprese neÏ haloperidol, ale rozdíl v celkové terapeutické hodnotû je patrn˘ pfiedev‰ím valproát + – + – vzhledem k lep‰í sná‰enlivosti [10]. lithium + – (+) + + DÛleÏité poznatky s dopadem na klikarbamazepin + – – (+) – (+) nickou praxi pfiinesla recentní metaanal˘za 68 RCT s celkov˘m poãtem 16 073 pacienlamotrigin – – – + tÛ léãen˘ch pro akutní mánii publikovaná aripiprazol + – + – v ãasopisu Lancet [11]. Antipsychotika byla olanzapin + – (+ OFC) + + celkovû úãinnûj‰í neÏ klasická thymoprofylaktika (lithium, valproát, karbamazepin). Haquetiapin + + + + loperidol, risperidon a olanzapin pfievy‰orisperidon + – – (+ RLAI) – valy v úãinnosti ostatní léãiva. PouÏijeme-li ziprasidon + – – – ãetnost pfieru‰ení léãby jako mûfiítko úãinnosti, jsou olanzapin, risperidon a quetiapin +: Lék má dostateãnoé dÛkazy i pro uÏití v uvedené indikaci. v˘znamnû lep‰í neÏ haloperidol. Tyto nálezy –: Lék nemá dostateãné dÛkazy pro uÏití v uvedené indikaci. by mûly b˘t zohlednûny v klinické praxi a pfii – (+): Lék nemá dostateãné dÛkazy, ale indikace je uvedena v souhrnu údajÛ o pfiípravku v âR. tvorbû doporuãen˘ch postupÛ. Nicménû + OFC – Kombinace olanzapinu s fluoxetinem schválena FDA pro léãbu bipolární deprese. lék úãinn˘ v akutní tfiít˘denní léãbû mánie + RLAI – Dlouhodobû pÛsobící risperidon schválen FDA k profylaxi manick˘ch epizod. nemusí b˘t vhodnou volbou z pohledu dlou-


21 • 6 • 2011

UdrÏovací léãba bipolární poruchy UdrÏovací a profylaktická léãba BAP je doporuãena jiÏ po první prodûlané manické epizodû, zejména pokud je pozitivní rodinná anamnéza poruchy nálady. Vhodná se jeví u i pacientÛ s BAP typu II. Posouzení úãinnosti jednotliv˘ch léãiv v udrÏovací fázi bipolární afektivní poruchy je ménû snadné neÏ v akutní fázi. Studií je ménû, ãasto sledují více cílÛ, existuje fiada komplikací vãetnû rizika suicidia. Studií kontrolovan˘ch placebem bylo provedeno minimum. Data navíc pocházejí z pokraãovacích studií navazujících na akutní fázi, ve které byl sledován lék úãinn˘. V udrÏovací léãbû mánie, deprese nebo obou polarit jsou v monoterapii úãinné lithium, valproát, lamotrigin, olanzapin, aripiprazol, quetiapin a podle FDA také dlouhodobû pÛsobící risperidon (RLAI – Risperidone Long Acting Injection). Jako léky první volby jsou doporuãeny lithium, valproát, olanzapin a pfiípadnû quetiapin [27]. U velké ãásti pacientÛ je monoterapie nedostateãná a musí b˘t pouÏita kombinace thymoprofylaktik nebo thymoprofylaktika s antipsychotikem. Pokud je kombinace lékÛ úãinná v léãbû akutní mánie, mûla by b˘t podávána i v profylaxi [27]. Pfii polyfarmakoterapii je nutné hodnotit její pfiínos v kontextu rizika neÏádoucích úãinkÛ. Pfies nedostatek dat je evidentní, Ïe náhlé pfie-

Tab. 3

V¯SKYT KARDIOVASKULÁRNÍCH RIZIKOV¯CH FAKTORÒ U PACIENTÒ S BIPOLÁRNÍ PORUCHOU A RELATIVNÍ RIZIKO OPROTI OBECNÉ POPULACI

rizikov˘ faktor

prevalence (%)

relativní riziko

obezita

21–49

1–2

koufiení

54–68

2–3

diabetes mellitus

8–17

1,5–3

hypertenze

35–61

2–3

dyslipidemie

23–38

≤3

podle [30] – De Hert, et al., 2011

ru‰ení léãby v udrÏovací fázi je spojeno s vysok˘m rizikem destabilizace onemocnûní [7]. Ve dvouleté studii BALANCE (Bipolar Affective disorder: Lithium/ANti-Convulsant Evaluation) bylo zji‰tûno, Ïe kombinace lithia s valproátem a monoterapie lithiem jsou úãinnûj‰í neÏ monoterapie valproátem v prevenci relapsu u bipolární poruchy typu I [28]. Recentní metaanal˘za [29] celkem 20 RCT (n = 5364) trvajících alespoÀ 6 mûsícÛ sledovala úãinnost psychofarmak v udrÏovací fázi bipolární poruchy. Vedle potvrzení profylaktické úãinnosti lithia a valproátu se ukázala nûkterá antipsychotika druhé generace (aripiprazol, olanzapin, quetiapin a risperidon) jako úãinná také v prevenci relapsÛ deprese ãi mánie. Podle této metaanal˘zy byla jedinou úãinnou strategií v prevenci obou polarit zároveÀ kombinace quetiapinu s lithiem nebo valproátem.

Tab. 4

DÛkazy pro pouÏití lékÛ v jednotliv˘ch fázích BAP shrnuje tab. 2. Kritériem byla pfiítomnost alespoÀ jedné RCT s dostateãn˘m poãtem pacientÛ a klinicky v˘znamn˘m v˘sledkem. Zohlednûny jsou v‰echny studie, vãetnû negativních. Pro úplnost byly doplnûny indikaãní údaje ze souhrnu údajÛ o pfiípravku (SPC) v âeské republice, pfiestoÏe dÛkazy nejsou dostateãné (t˘ká se lithia v léãbû bipolární deprese a karbamazepinu v udrÏovací léãbû).


fluoxetinu s olanzapinem. Adjuvantní léãba bupropionem nebo paroxetinem podávaná soubûÏnû s thymoprofylaktikem nebyla úãinnûj‰í neÏ podávání placeba [6]. âasto citovan˘ systematick˘ pfiehled mal˘ch RCT [24] nepostaãuje jako dÛkaz pro úãinnost antidepresiv jako pfiídatné léãby bipolární deprese. Velkou ãást pozitivních v˘sledkÛ tvofiily studie s inhibitory monoaminooxidázy a nelze je generalizovat na v‰echny skupiny antidepresiv. Bupropion a paroxetin indukují hypománii nebo mánii stejnû ãasto jako placebo [6]. Naopak venlafaxin byl spojen s vy‰‰ím rizikem v˘skytu pfiesmykÛ neÏ bupropion ãi sertralin [25]. Rizikov˘mi faktory pro pfiesmyk jsou uÏití tricyklick˘ch antidepresiv, anamnéza mánie navozené léãbou, hyperthymní temperament, alkoholismus, Ïenské pohlaví, komorbidní úzkostná porucha, zaãátek onemocnûní pfied pubertou a typ I bipolární poruchy (oproti typu II) [26]. Dostupná data tedy ukazují, Ïe antidepresivum lze pouÏít v léãbû bipolární poruchy opatrnû u tûÏk˘ch depresí, pokud selÏou jiné postupy, preferenãnû léãba selektivními inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) a bupropionem. Mûly by b˘t dodrÏeny tyto zásady: nekombinovat antidepresiva mezi sebou, podávat je spoleãnû s thymoprofylaktikem a po 8–12 t˘dnech od nástupu úãinku tuto léãbu postupnû ukonãit.

Monitorování pacientÛ s bipolární poruchou léãen˘ch antipsychotiky a thymoprofylaktiky Rozdíly mezi klasick˘mi thymoprofylaktiky a antipsychotiky jsou patrné nejen v rychlosti nástupu úãinku, ale i v profilu vedlej‰ích neÏádoucích úãinkÛ. Pacienti se závaÏn˘m du‰evním onemocnûním (schizofrenií, bipolární afektivní poruchou, schizoafektivní poruchou, tûÏ-

ZÁKLADNÍ SLEDOVANÉ ANAMNESTICKÉ ÚDAJE A VY·ET¤ENÍ U NEMOCN¯CH SE ZÁVAÎNOU DU·EVNÍ PORUCHOU P¤I LÉâBù ANTIPSYCHOTIKY

osobní a rodinná anamnéza: KVO, DM, dyslipidemie, hypertenze, náhlá srdeãní smrt < 40 let vûku v rodinû abúzus a Ïivotní styl: koufiení, abúzus alkoholu a jin˘ch návykov˘ch látek, stravovací návyky, pohyb hmotnost, obvod pasu, BMI laboratorní vy‰etfiení: • glykemie na laãno • celkov˘ cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy na laãno krevní tlak, pulz (ev. poslechové vy‰etfiení hrudníku) EKG V pfiípadû potfieby a klinické indikace je doporuãeno vy‰etfiit krevní obraz, hormony ‰títné Ïlázy, minerály, hladinu prolaktinu (dop. alespoÀ na zaãátku jako referenãní hodnota, dále dle finanãních moÏností a pfii klinick˘ch projevech hyperprolaktinemie), stomatologické vy‰etfiení. Vy‰etfiení jsou provádûna pfied zapoãetím antipsychotické léãby, pfii normálních hodnotách je vhodné opakovat je po 6 a 12 t˘dnech léãby, dále 1krát roãnû. V pfiípadû patologick˘ch hodnot a vysokého kardiometabolického rizika dal‰í postup konzultovat s pfiíslu‰n˘m specialistou. BMI – body mass index, DM – diabetes mellitus, HDL – high density lipoprotein cholesterol, LDL – low density lipoprotein cholesterol, KVO – kardiovaskulární onemocnûní podle [31] – De Hert, et al., 2011


503


21 • 6 • 2011

504

kou depresivní poruchou) mají oproti obecné populaci 2–3krát vy‰‰í mortalitu. Z 60 % je zpÛsobena somatick˘mi poruchami, zejména kardiovaskulárními. Délka Ïivota je u nich krat‰í o 13–30 let. Vysok˘ v˘skyt rizikov˘ch kardiovaskulárních faktorÛ (tab. 3) je vedle genetick˘ch pfiedpokladÛ zpÛsoben Ïivotním stylem pacientÛ (koufiení, nedostatek pohybu, nevhodná strava), neÏádoucími úãinky dlouhodobé medikace, pfietrvávajícími subsyndromálními pfiíznaky a také hor‰í dosaÏitelností a kvalitou somatické péãe u du‰evnû nemocn˘ch pacientÛ [30, 31]. Cílem léãby pacienta s bipolární afektivní poruchou by tedy nemûlo b˘t jen odstranûní pfiíznakÛ a zabránûní/oddálení relapsu, ale téÏ podrobná edukace a snaha o zmûnu Ïivotního stylu. Nutné je sledování nejen neÏádoucích úãinkÛ léãby a laboratorních parametrÛ, ale i celkového somatického stavu pacienta. Vy‰etfiení by mûlo b˘t provádûno alespoÀ v rozsahu a frekvenci uveden˘ch v tab. 4. Pfii v˘bûru antipsychotika a poté pfii sledování parametrÛ je potfieba zohlednit neÏádoucí úãinky v závislosti na konkrétním léãivu (nárÛst hmotnosti, metabolické pfiíznaky, hyperprolaktinemie, prodlouÏení intervalu QTc na EKG), viz tab. 5. Ke sledování tûlesného zdraví a stanovení kardiovaskulárního rizika lze vyuÏít webovou aplikaci www.apsafety.eu. Pfied zapoãetím léãby thymoprofylaktiky je nutné zaznamenat podrobnou anamnézu pacienta se zamûfiením na kardiovaskulární, jaterní a hematologická onemocnûní, provést celkové fyzikální vy‰etfiení pacienta a odbûry (krevní obraz, glykemie, krevní lipidy, hormony ‰títné Ïlázy, jaterní testy, ledvinné funkce). U Ïen ve fertilním vûku je téÏ pfied zahájením léãby doporuãen tûhotensk˘ test. Léãba lithiem a antiepileptiky je zatíÏena fiadou vedlej‰ích neÏádoucích úãinkÛ. NeÏádoucí úãinky provázející podávání lithia jsou vût‰inou závislé na podávané dávce. Patfií sem endokrinní (hypothyreóza), renální (polyurie, polydipsie, nefrogenní diabetes insipidus, sníÏení glomerulární filtrace aÏ chronické selhání ledvin), gastroenterologické (nevolnost, zvracení, prÛjmy), koÏní (psoriáza, akné) a kardiologické (pfievodní kardiální poruchy) neÏádoucí úãinky. Lithium vyvolává drobn˘ tfies, léãba lithiem mÛÏe b˘t spojena s dysrytmick˘m nálezem na EEG a bolestmi hlavy. V˘znamné je nebezpeãí idiosynkratické reakce pfii kombinaci lithia a nûkter˘ch antipsychotik první generace (haloperidol, thioridazin aj.), která se projevuje rozvojem toxického delirantního stavu a rozvojem závaÏné organické kognitivní poruchy a vegetativní dysfunkce (nebo organického psychosyndromu). Také se objevuje zv˘‰ení hmotnosti ãi vypadávání vlasÛ. Pfied zapoãetím léãby a dále v jejím prÛbûhu je doporuãeno monitorovat renální funkce, funkce ‰títné Ïlázy, hmotnost, EKG a hladiny lithia v krvi (tab. 6). Pfii

Tab. 5

VEDLEJ·Í NEÎÁDOUCÍ ÚâINKY LÉâBY ANTIPSYCHOTIKY DRUHÉ GENERACE A LÉâBY HALOPERIDOLEM hmotnost lipidy

glukóza

PRL

QTc

EPS/TD

hypotenze sedace

klozapin 1

+++

+++

+++

0

0

0

+++

+++

olanzapin

+++

+++

+++

0/+

(+)

0/+

+

+

quetiapin

++

++

++

0

(+)

0

++

++

risperidon

++

++

++

+++

(+)

+ / ++

+

+

ziprasidon

0/+

0

0

+

+

0/+

0

0/+

sertindol 2

+

0?

0?

0/+

+

0

0/+

0/+

aripiprazol 3

0

0

0

0

0?

0

0

0/+

amisulprid

+

0

0

+++

(+)

++

0

++

haloperidol

+

(+)

(+)

+++

+

+++

++

+++

0 = Ïádné, (+) = obãasné – nemusí se li‰it od placeba, + = mírné, ++ = stfiední, +++ = ãasté, ? = nedostatek nebo nejednoznaãnost dat EPS – extrapyramidové neÏádoucí úãinky, TD – tardivní dyskineze, QTc – korigovan˘ interval QT, PRL – prolaktinemie 1 vy‰‰í riziko vzniku agranulocytózy, záchvatÛ, myokarditidy a kardiomyopatie 2 mÛÏe vést ke sníÏení objemu ejakulátu 3 mÛÏe se pfiechodnû objevit nauzea a bolest hlavy podle [32] – Mal˘, Masopust, 2010

Tab. 6

DÁVKOVÁNÍ A SLEDOVANÉ PARAMETRY P¤I LÉâBù THYMOPROFYLAKTIKY lithium

valproát

karbamazepin

900–1200 (profylaxe) 1000–1500 (mánie)

900–2000

400–1500

terapeutické hladiny – (0,8–1,2 mmol/l) profylaxe (mánie) – pfii zmûnû dávky, a jejich sledování jednou za 3–6 mûsícÛ

50–120 µg/ml (350–700 µmol/l) pfii zmûnû dávky, jednou za 6 mûsícÛ

4–12 µg/ml (14–42 µmol/l) pfii zmûnû dávky (za 2 t˘dny), jednou za 6 mûsícÛ

hmotnost/BMI

pfied zahájením léãby, pfii v˘razném nárÛstu hmotnosti, nejménû jednou roãnû

pfied zahájením léãby, jednou za 6 mûsícÛ


EKG

pfied zahájením léãby, jednou roãnû

pfied zahájením léãby


krevní obraz

pfied zahájením léãby


pfied zahájením léãby, zpoãátku (první 2 mûsíce) po 2 t˘dnech, potom jednou za 3 mûsíce

renální funkce

pfied zahájením léãby, kontrola za 3 mûsíce, jednou roãnû (pfii normálních hodnotách)

–


jaterní testy

–


pfied zahájením léãby, zpoãátku (první 2 mûsíce) po 2 t˘dnech, potom jednou za 3 mûsíce

hormony štítné žlázy

pfied zahájením léãby, kontrola za 3 mûsíce, jednou roãnû (pfii normálních hodnotách)

–


minerály

koncentrace kalcia v plazmû pfied zahájením léãby

–

jednou za 6 mûsícÛ

dávka (mg pro die)


21 • 6 • 2011

Závûr

napfi. StevensonÛv-JohnsonÛv syndrom). Léãba karbamazepinem mÛÏe vést téÏ ke zv˘‰ené sekreci antidiuretického hormonu a následné hyponatremii. Sledované parametry pfii podávání valproátu a karbamazepinu jsou uvedeny v tab. 6. Pfied zahájením terapie lamotriginem je doporuãeno standardní vy‰etfiení jako u ostatních thymoprofylaktik. V jejím dal‰ím prÛbûhu není potfieba zvlá‰tní monitorace kromû sledování koÏních zmûn z dÛvodu ãasného odhalení vzácné epidermální nekrol˘zy. Lamotrigin se titruje po 25 mg kaÏdé dva t˘dny do optimální dávky 200 mg pro die.

Antipsychotika druhé generace jsou stále ãastûji pouÏívána v léãbû v‰ech fází bipolární poruchy. DÛvodem je vedle jejich úãinnosti také rychlej‰í nástup úãinku, odli‰né spektrum vedlej‰ích neÏádoucích úãinkÛ a s tím spojená sná‰enlivost a bezpeãnost léãby a nutnost sledování. V neposlední fiadû pfiib˘vají dÛkazy o jejich úãinnosti v jednotliv˘ch fázích BAP. V souãasné dobû máme tedy k dispozici ‰irokou paletu léãiv s moÏností zvolit úãinnou a zároveÀ bezpeãnou terapii pro individuálního pacienta s bipolární poruchou.

[13] Scherk H, Pajonk FG, Leucht S. Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: 442–455.

[22] âe‰ková E, Doubek P, Pra‰ko J. Bipolární afektivní porucha. In: Raboch J, Anders M, Hellerová P, Uhlíková P. Psychiatrie: Doporuãené postupy psychiatrické péãe III. Brno: Tribun EU 2010; 118–126.

[14] Vieta E, T'joen C, McQuade RD, et al. Efficacy of adjunctive aripiprazole to either valproate or lithium in bipolar mania patients partially nonresponsive to valproate/lithium monotherapy: a placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2008; 165: 1316–1325.

[23] Young AH, McElroy SL, Bauer M, et al. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and lithium monotherapy in adults in the acute phase of bipolar depression (EMBOLDEN I). J Clin Psychiatry 2010; 71: 150–162.

Literatura [1] ·vestka J, Grof P, Höschl C. Thymoprofylaktika. In: Höschl C, Libiger J, ·vestka J. Psychiatrie. Druhé, doplnûné a opravené vydání. Praha: Tigis 2004; 730–737. [2] Herman E, Grof P, Hovorka J, et al. Bipolární porucha. In: Seifertová D, Pra‰ko J, Horáãek J, Höschl C. Postupy v léãbû psychick˘ch poruch. Algoritmy âeské neuropsychofarmakologické spoleãnosti. Praha: Medical Tribune 2008; 132–166. [3] Látalová K. Bipolární afektivní porucha. Praha: Grada 2010. 256. [4] Connoly KR, Thase ME. The clinical management of bipolar disorder: a review of evidence-based guidelines. Prim Care Companion CNS Disord 2011; 13: doi 10.4088/PCC.10r01097. [5] Sachs GS. Strategies for improving treatment of bipolar disorder: integration of measurement. Acta Psychiatr Scand Suppl 2004; 442: 7–17. [6] Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007; 356: 1711–1722. [7] Sachs GS, Dupuy JM, Wittmann CW. The pharmacologic treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2011; 72: 704–715. [8] Prien RF, Caffey EM Jr, Klett CJ. Report of the Veterans Administration and National Institute of Mental Health Collaborative Study Group. Comparison of lithium carbonate and chlorpromazine in the treatment of mania. Arch Gen Psychiatry 1972; 26: 146–153. [9] Tohen M, Baker RW, Altshuler LL, et al. Olanzapine versus divalproex in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 2002; 159: 1011–1017. [10] Vieta E, Bourin M, Sanchez R, et al. Aripiprazole Study Group. Effectiveness of aripiprazole v. haloperidol in acute bipolar mania: double-blind, randomised, comparative 12-week trial. Br J Psychiatry 2005; 187: 235–242. [11] Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2011; 378: 1306–1315. [12] Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, et al. Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2006; 67: 509–516.

[15] Müller-Oerlinghausen B, Retzow A, Henn FA, et al. European Valproate Mania Study Group. Valproate as adjunkt to neuroleptic medication for the treatment of acute episodes of mania: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter study. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 195–203. [16] Freeman MP, Stoll AL. Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 1998; 155: 12–21. [17] Zimbroff DL, Marcus RN, Manos G, et al. Management of acute agitation in patients with bipolar disorder: efficacy and safety of intramuscular aripiprazole. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 171–176. [18] Centorrino F, Meyers AL, Ahl J, et al. An observational study of the effectiveness and safety of intramuscular olanzapine in the treatment of acute agitation in patients with bipolar mania or schizophrenia/schizoaffective disorder. Hum Psychopharmacol 2007; 22: 455–462. [19] Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009; 11: 225–255. [20] Calabrese JR, Huffman RF, White RL, et al. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebo-controlled clinical trials. Bipolar Disord 2008; 10: 323–333. [21] Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry 2009; 194: 4–9.


léãbû valproátem se mohou objevit gastroenterologické (nechutenství, nevolnost, zvracení, zfiídka pankreatitida), hepatální (jaterní dysfunkce, vzácnû v‰ak aÏ jaterní selhání), hematologické (leukopenie, trombocytopenie, vzácnû agranulocytóza) neÏádoucí úãinky nebo vypadávání vlasÛ a zv˘‰ení hmotnosti. Mezi nejãastûj‰í neÏádoucí úãinky léãby karbamazepinem patfií neurologické (diplopie, rozmazané vidûní, únava, ataxie), hematologické (leukocytopenie, trombocytopenie aÏ aplastická anémie), hepatální (ikterus, hepatitida), koÏní (exantém, vzácnû exfoliativní dermatitida,

[24] Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, et al. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2004; 161: 1537–1547. [25] Post RM, Altshuler LL, Leverich GS, et al. Mood switch in bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and sertraline. Br J Psychiatry 2006; 189: 124–131. [26] Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry 2009; 166: 164–172. [27] Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley. Prescribing guidelines. 10th ed. London: Informa Healthcare 2009; 524. [28] Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, et al. Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: 385–395. [29] Vieta E, Günther O, Locklear J, et al. Effectiveness of psychotropic medications in the maintenance phase of bipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol 2011; 14: 1029–1049. [30] De Hert M, Correll CU, Bobes J, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011; 10: 52–77. [31] De Hert M, Cohen D, Bobes J, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, plus recommendations at the system and individual level. World Psychiatry 2011; 10: 138–151. [32] Mal˘ R, Masopust J. Îilní trombóza a plicní embolie u psychiatrick˘ch nemocn˘ch. Praha: Mladá fronta a.s. 2010. 171.


505

Antipsychotika druhé generace a thymoprofylaktika v léãbû bipolární poruchy: úãinnost a bezpeãnost

Recommend Documents