Antimikrobiális rezisztencia - komoly élelmiszerbiztonsági probléma
Az antimikrobiális rezisztencia a baktériumokban létrejövő olyan tulajdonság, amely alapján lehetővé válik, hogy a baktériumok elpusztítására alkalmazott antibiotikum nem tudják hatásukat érvényesíteni, azaz a baktériumok életben maradnak és megbetegítő hatásuk is megmarad. Az ellenálló mikrobák kialakulása az egész világra kiterjedően súlyos népegészségügyi kihívást jelent: számos elkerülhető halálozásért, a megnövekedett egészségügyi és állategészségügyi kiadásokért, valamint a termelékenység-veszteségért tehető felelőssé. Az Európai Parlament 2011. május 12-én egy antibiotikum-rezisztenciáról szóló, nem jogalkotási állásfoglalást fogadott el, amelyben hangsúlyozza, hogy az antimikrobiális rezisztencia az elmúlt években jelentős problémává vált. Az említett növekvő probléma és az ebből következő kezelési hatástalanság megoldása érdekében az Európai Parlament az antimikrobiális rezisztencia elleni küzdelmet célzó, az Unió egészére kiterjedő terv létrehozására kérte a Bizottságot. A Bizottság számos fontos intézkedést tett: • A humán orvostudomány területén az antimikrobiális rezisztencia elleni, 2001-es közösségi stratégia a felügyelet, a kutatás, a megelőzés és a nemzetközi együttműködés területén meghozandó, antimikrobiális rezisztencia elleni uniós intézkedésekre szólított fel. Ennek következtében antimikrobiális rezisztencia elleni uniós szintű ajánlásokat és iránymutatásokat fogadtak el. • Az állattenyésztés területén az antimikrobás szerek növekedésserkentési célú felhasználását 2006-ban tiltották be. A Bizottság a potenciálisan rezisztens szalmonellának való emberi expozíció csökkentése érdekében valamennyi termelési, feldolgozási és forgalmazási szakaszra jogszabályokat dolgozott ki a szalmonella elleni védekezésre. • Az állatorvos-tudomány területén a kutatás a zoonotikus antimikrobiális rezisztencia (azaz az állatokról az emberre átterjedő rezisztencia) nyomonkövetésére, és az antimikrobás szerek állatoknál történő alkalmazására összpontosult. Az antimikrobás szerek körültekintő alkalmazása az állatorvos tudományban Az állatoknak szánt, gyógyászati célú antimikrobás szerek optimálistól eltérő alkalmazása, különösen az aluladagolás fokozhatja az antimikrobiális rezisztencia kialakulását. Az állatgyógyászati készítményekre és a gyógyszeres takarmányokra vonatkozó jelenlegi jogszabályok végrehajtása terén és e jogi aktusok folyamatban lévő módosításának keretében egyaránt arra törekszenek, hogy a gyógyszereket csak a megfelelő terápiás mennyiségben lehessen beadni az állatoknak. Az állat-egészségügyi ágazatban a körültekintő alkalmazás ösztönzése érdekében együttműködés jött létre az érdekelt felek (az állat-egészségügyi ágazat, az állatorvosok és a gazdálkodók) között.
Ezen túlmenően nemzetközi szervezetek, állatorvosi szövetségek, valamint a tagállamok iránymutatásokat dolgoztak ki az antimikrobás szerek alkalmazására vonatkozóan. Egyes tagállamok különböző– jogalkotási és egyéb – intézkedéseket vezettek be a megfelelő alkalmazás ösztönzésére. A tagállamok között azonban jelentős eltérések vannak az antimikrobás szerek értékesítése terén, ami nem magyarázható az állattenyésztési gyakorlatokkal. Ráadásul egyre több aggály merül fel az emberek számára kritikus fontosságú antimikrobás szerek állat-egészségügyi ágazatban történő alkalmazásával kapcsolatban. Az antimikrobiális rezisztencia és az antimikrobás szerek felhasználásának felügyelete az állatok esetében Az antimikrobiális rezisztencia nyomon követése az élelmiszer-termelő állatokban előforduló jelentős zoonotikus baktériumok többsége esetében kötelező: Ezek a baktériumok (például Salmonella, E. coli) közvetlenül vagy az élelmiszerek fogyasztása révén megfertőzhetik az embereket, és veszélyeztetik az emberek antimikrobás kezelését. A Bizottság az EFSA közelmúltbeli ajánlásai alapján javaslatot fog tenni a nyomon követési követelmények frissítésére. Az antimikrobás szerek embereken és állatokon történő alkalmazására vonatkozó adatokra a kockázati profilmeghatározáshoz, a kockázatértékeléshez és a kutatáshoz, valamint a kockázatkezelési célok kitűzéséhez és hatékonyságuk értékeléséhez van szükség. Az emberekben, az állatokban, a környezetben és az élelmiszerekben elő forduló baktériumokkal szembeni rezisztencia nyomon követésének harmonizálása elősegíti a nyomon követési eredmények összehasonlíthatóságát, és következésképpen kedvezőbb alapot szolgáltat a kockázatértékelési és kockázatkezelési tevékenységekhez. Ezen túlmenően lehetővé kell tenni és javítani kell a döntéshozók, a szakemberek és a közvélemény antimikrobiális rezisztenciára és antimikrobás szerek alkalmazására vonatkozó adatokhoz és információkhoz való hozzáférését. Konkrét információk a sokkal nagyobb figyelem alátámasztására: Humán gyógyászatban előforduló antimikrobiális rezisztencia
A Streptococcus pneumoniae penicillin rezisztenciája a Szent László Kórház anyagában 2000ben PENICILLIN
Összesen Orr Torok Köpet Fül Sinus Vér Liquor Vizelet trachea,
bronchus Érzékeny≤ 0.06 mg/l
250
85 24
29
36 16
37 19
Mérsékelten 61 érzékeny 0,06-1 mg/l
27 5
6
20 1
1
1
Rezisztens*≥ 21 1mg/l
10 2
2
5
1
-
1
4
Gram-negatív baktériumok antibiotikum rezisztenciája Magyarországon Escherichia coli
Enterobacter spp
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
db
%
db
%
db
%
db
%
Amoxicillin/clav. 1272
7,09
2330
58,78
1642
99,15
959
52,75
Cefuroxim
550
3,21
1509
42,12
1664
98,99
1731
88,00
Ceftazidim
87
0,83
862
28,42
851
9,33
1173
62,13
Imipenem
7
0,20
28
1,78
729
9,19
9
0,47
Gentamicin
454
3,83
408
15,59
1576
22,72
1171
72,60
Netilmicin
204
1,50
432
13,44
1600
17,90
595
24,50
Amikacin
92
1,43
179
7,97
617
7,59
277
15,67
Ciprofloxacin
935
5,73
510
14,52
1828
19,89
1689
71,93
Enteralis kórokozók antibiotikum rezisztenciája Magyarországon Salmonella*
Shigella.flexneri
Shigella sonnei
db
%
db
%
db
%
Ampicillin
1432
11,40
211
92,54
151
41,94
Amoxicillin/clav
166
3,61
11
13,25
12
6,78
Ceftriaxon
2
0,14
0
0,00
0
0,00
Ofloxacin
22
0,32
1
0,75
0
0,00
Ciprofloxacin
4
0,04
1
0,63
2
0,72
Tetracyclin
1876
16,81
167
80,68
59
18,85
Sumetrolim
1303
10,42
201
85,90
300
83,10
Mindebből látható, hogy az embert megbetegítő egyes kórokozó baktériumokkal szemben különböző mértékű, akár közel 100 %-os mértékű rezisztencia alakult már ki! Az EFSA számos felmérést végzett a tagállamokban az állategészségügyben felhasznált antibiotikumok alkalmazása során előforduló antimikrobiális rezisztencia mértékének megállapítására. Ilyen a „ The European Union Summary Report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2011” tanulmány, amelynek néhány vizsgálati eredményét a táblázatok mutatják:
Mindezek alapján megerősíthető, hogy az antimikrobiális rezisztencia ma már egyrészt egyre jelentősebb humángyógyászati problémát okoz (kezelhetetlen és így az elhalálozó betegek száma nő), másrészt az állattenyésztésben egyre jelentősebb indokolatlan költséget okoz az antibiotikumok eredménytelen felhasználása. 2010-ben például 269 mg/PCU-(population correction unit)- volt ez egységnyi állati termék előállításához a felhasznált antibiotikum mennyisége Magyarországon, amellyel a vizsgált 19 tagállamból az első helyre kerültünk! Megjegyzendő, hogy 2012-ben a vizsgálatok szerint jelentősen csökkent a felhasználás (192 mg/PCU), így „csak” az ötödik legnagyobb felhasználók voltunk. A fentiek alapján egyértelmű, hogy komoly teendők vannak az indokolatlan és veszélyes antibiotikum felhasználás jelentős mérséklésére: • • • • • •
Az antibiotikum felhasználás csak célzottan, rezisztencia vizsgálat alapján és kimondottan terápiás céllal (nem preventív automatizmussal!) történjen Különös figyelemmel és szakszerűséggel alkalmazzuk a következő antibiotikumokat: fluorokonolonok, 3.-4. generációs cefalosporinok, makrolidok, kolisztin Termelési fegyelem (Jó Technológiai Gyakorlat- és Jó Higiéniai Gyakorlat) Ezen belül maximális takarmányozási fegyelem (beltartalom és alkalmazás), különös figyelem a gyógyszeres takarmányok felhasználására. Kritikus termelési időszakokra sokkal nagyobb figyelem fordítása (választás, áthelyezés, hízóba állítás, falkásítás, stb.) Havaria esetek megelőzése, gyors kezelése (etető, itató, klíma, elektromos berendezések rendszeres és indokolt sűrűségű ellenőrzése, hibák gyors javítása, pótberendezés biztosítása)
• • • • •
Alternatív gyógyszeres kezelések alkalmazása fegyelmezett tartástechnológia alkalmazásával együtt Képzés, tájékozódás, információszerzés, új szakmai megoldások azonnali átvétele Értékelés érvényesítése (mit használtam, milyen eredményt hozott, és ha nem mi okozhatta). Rezisztens organizmusok nyomon-követésére fokuszálni kell ( regisztráció, információ) Vakcinázások kiterjesztésével csökkenteni a gyógyszeres kezeléseket
Budapest, 2014 június 15.
dr. Németh Antal
