Antibiotikum rezisztencia vizsgálatok: sikerek és kudarcok Dr. Lányi Éva PTE OEC Laboratóriumi Medicina Intézet MEDIPOLISZ Dél-Dunántúli Regionális Egyetemi Tudásközpont, Pécs
MIC interpretáció fejlıdése (CLSI) 1. 1970-80:valamennyi organizmushoz egyetlen táblázat 2. 1980-90:bizonyos organizusokhoz saját, külön breakpoint-ok (Haemophilus, Neisseria) 3. 2000:különbözı breakpoint az infekció helye szerint 4. 1998:Organizmus csoportonként különbözı táblázatok 5. Jövı: Ugyanaz a MIC, ugyanaz az organizmus, ugyanaz az infekciós hely a rezisztencia mechanizmustól függıen értelmezendı
Validált protokollok: harmonizációs törekvések Európai nemzeti protokollok: BSAC (British Society) SMF (France) DIN (Deutsche Industrie Norm) CRG (Netherland) SRGA (Swedish Reference Group) NWGA (Norwegian) Európai harmonizáció: EUCAST (European Commitee for Antimicrobial Susceptibility Testing) USA protokoll NCCLS=CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute )
Standardizáció szükségessége (Clin. Microbiol. Infec. 2000 6 290-293)
NCCLS
BSAC
NWGA
SRGA
E.Coli (n=198)
S
R
S
R
S
R
S
R
amoxycillin
71
21
72
28
8
21
5
28
cefuroxim
90
3
65
3
15
9
65
9
penicillin
27
73
34
66
39
58
39
60
oxacillin
97
3
100
0
85
3
85
15
S.aureus (n=67)
NRI : Normalized Resistance Interpretation (Int.J.Antimic.Agents 22 2003 7-13 Kornwal et al.)
Matematikai algoritmus: 1.Jobbról indulva megkeresi az inflexiós pontot(mozgó átlag) 2.Kiszámolja az ideális görbe fele alatti izolátumok számát 3.Ugyanennyi izolátumot tesz a bal oldalra, és kalkulálja: Mean ±S.D. Határvonal:3 SD(99.9%)
NRI:laboratórium-specifikus, specieshez rendelt cut-off értékek E.Coli n=359 Laboratórium-specifikus és species specifikus cut off érték (breakpoint) a ceftazidim 30ug disk vonatkozásában CLSI 2005 breakpoint (R≤14 ill. S≥18)
Perspektívák a rezisztencia vizsgálatokban 1. Adott species milyen rezisztencia mechanizmussal rendelkezhet? -természetes és szerzett rezisztenciák -áttörhetı-e a rezisztencia dózis emeléssel - indukálható-e az adott rezisztencia 2. Van-e validált módszer a rezisztencia mechanizmus vizsgálatára? - automata rendszerek NEM mindenhatóak! - korong-diffúziós módszer (automatizálható!) - MIC meghatározás (E-teszt vagy higítási sor)
Régi kórokozók – új rezisztencia mechanizmusok Évente megjelenı új beta-laktamázok száma Jelenleg > 530 enzim ismert (K.Bush, 9th International Congress of Beta-lactamases, Italy)
Új generációs enzimek Evolúciós potenciál magas (transzmisszió, mutáció)
ESBL PROTOKOLLOK: CLSI (Eur J Clin Microbiol infect Dis 2004 23 813-17)
Organisms: E.coli. K.pneumoniae, K.oxytoca Screen:cefotaxime, ceftazidim, ceftriaxon, atreonam: MIC ≥2 ug/ml,cefpodoxim MIC ≥ 8 Screening test CTX CAZ CPD CTX+CAZ CTX+CPD CAZ+CPD
sensitivity% 98.6 92.8 97.1 100 98.6 98.6
specificity% 100 99 100 99 100 99
ESBL PROTOKOLLOK: CLSI Confirmation DD method: ceftazidim ±clavulanate and cefotaxim±clavulanate ( ≥5mm increase in zone diameter )
E-tests: cefotaxim, ceftazidim (≥3 twofold concentration decrease in MIC)
Confirmatory test CTX DD method CTX E-test CAZ DD method CAZ E-test CPD DD method CTX E-test + CAZ E-test
Sensitivity% 91.3 97.1 75.4 92.8 85.5 98.6
ESBL detektálására non-Escherichia coli és non-Klebsiella speciesben CLSI 2005: P. mirabilis rutin szőrését ugyan nem javasolja, de releváns klinikai esetben vizsgálatát igen (J.Clin. Microbiol 2004 42 294-98)
Speciesek: Citrobacter, Enterobacter, Hafnia, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia n=690 Screen pozitív: n= 355 Confirmáció után pozitív: n=15 Probléma: Az ESBL screen pozitív izolátumok >80%-a olyan rezisztencia profillal rendelkezett, mely AmpC jelenlétére utalt (cefoxitin MIC magas, cefepim MIC alacsony) ezért lehetséges, hogy elfedte a clavulanat hatását
ESBL NORVÉG PROTOKOLL (J.Clin.Microbiol.2007 45 199-205)
Species:K.pneumoniae (SHV 80%), E.coli (CTX-M 90%) Screen:cefotaxim,ceftazidim,cefpodoxim: MIC≥ 1ug/ml Confirmáció :E-test:CTX, CAZ, FEP, CDM: CTX,CAZ,CPD,(Combined Disc Method) módszer szezitivitás % CTX E-test 97 CTX CDM 99 CAZ E-test 95 CAZ CDM 35 FEP E-test 99 CPD CDM 99
ESBL BSAC (British guideline) Livermore 2004 Screen: ceftazidim MIC≥ 2 ug/ml cefotaxim,cefpodoxim MIC≥1ug/ml Confirmáció: E-test vagy CDM Interpretáció:Rezisztensnek kell kiadni valamennyi penicillinre (kivéve temocillin),cefalosporinra (kivéve cefoxitin) és aztreonamra, függetlenül a rutin érzékenységi teszt eredményétıl.
ESBL detektálás automata rendszerrel (BD) (J.Clin.Microbiol 2006 44 485-94)
ESBL detektálás automata rendszerrel (MicroScan) A:E.coli, K.pn. B:K.oxytoca C:Enterobacter, Citrobacter spp. D:Serratia spp.
ESBL detektálás automatával (Vitek) Zónaátmérık eloszlása ESBL pozitív ill. negatív E. cloaceae (ceftazidim R) körül (J.Antimic.Chemoth. 2001)
VITEK: 2 000 fenotípus 20 000 MIC eloszlás Advanced Expert System
New agar plate for the recovery of ESBL from feces or rectal swabs (Diagn Microbiol Infect Dis 2005 51 51-55)
Drigalski agar with cefotaxime on one half and ceftazidim on other half of the plate. Cut off /CFU/plate/
Sensitivity %
Specificity%
≥ 25 88 53 ≥ 250 100 27 It is sensitive method for screen the rectal samples, but the confirmation must be done with conventional method!
PARADIGMA VÁLTÁS??? 1.KALIBRÁCIÓ Normalized Resistance Interpretation 2.MIC interpretáció Rezisztencia mechanizmus !
