ALGEMEEN
SCHADEFORMULIER
Polisnummer: Nummer Assurantieadviseur:
Schadenummer: Cliëntnummer Assurantieadviseur:
Soort verzekering:
O Brand/uitgebreid O Bedrijfsschade O Instrumenten O Sieraden/bont/ verzamelingen O Glas O Beeld en geluid/ antenne
O Aansprakelijkheid Particulier O Aansprakelijkheid Bedrijven O Caravan (ontkoppeld)
Verzekeringnemer Adres Postcode/plaats Telefoonnummer overdag E-mail adres Rekeningnummer Is er recht op aftrek BTW
O Pleziervaartuigen O Woonschepen O Rijwiel O Bagage/ kampeeruitrusting O Geldswaarden O Lichtreclame
ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
Is deze schade al gemeld? Zo ja: wanneer en aan wie?
ja/nee
Bent u elders voor de schade verzekerd? Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd (bv sieraden, postzegels e.d.)?
O Ja, kopie polis bijvoegen Verzekerd bedrag: € O Ja, kopie polis bijvoegen
O Nee O Nee
Verzekerd bedrag: €
Adresgegevens van de locatie van de schade: Zijn er sporen van braak? ja/nee Oorzaak van de schade: Geef een zo duidelijk mogelijke omschrijving van de toedracht van de schade en voeg zonodig een situatieschets of toelichting toe op een apart blad:
Deutzstraat 37 Postbus 42 1960 AA Heemskerk
telefoon (0251) 23 11 11 fax (0251) 23 26 04
e-mail
[email protected] internetsite www.brantjes.nl
ING bank nr. 66.79.64.959 Postbank nr. 74 85 66 K.v.K. Haarlem nr. 34071768
Alle aanbiedingen zijn, tenzij anders aangegeven, vrijblijvend. Door ons wordt geen aansprakelijkheid aanvaard behoudens voor zover de door ons verplicht afgesloten beroepsaansprakelijkheidsverzekering in voorkomend geval aanspraak op een uitkering geeft.
Gegevens beschadigde of vermiste voorwerpen: Merk, type, naam, evt volgnummer op polis 1. 2. 3. Aankoopdatum 1. 2. 3.
Frame- en motornummer
Bouwjaar
Aankoopbedrag
Schatting van de schade
Glas/kunsstof Is het glas gebroken en/of anderszins defect en zo ja, waaruit bestaat de beschadiging Is/wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soort
enkel/dubbel, afmeting: ja/nee
Werden er noodvoorzieningen aangebracht Is het pand bewoond
ja/nee ja/nee
Is de schade herstelbaar
ja/nee voor welk bedrag: €
Wie voert de reparatie uit
Naam Adres Telefoonnummer
Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen Is de reparatie al uitgevoerd
ja/nee nieuwe glassoort:
ja/nee voor welk bedrag: € Nota’s en/of schadebegroting bijvoegen
(Plezier-)vaartuigen Was het vaartuig
O Varend onder zeil O Deelnemend aan wedstrijd
O Varend op de motor
O Doorlopend bewoond
O Gemeerd
O Verhuurd
Deutzstraat 37 Postbus 42 1960 AA Heemskerk
telefoon (0251) 23 11 11 fax (0251) 23 26 04
e-mail
[email protected] internetsite www.brantjes.nl
ING bank nr. 66.79.64.959 Postbank nr. 74 85 66 K.v.K. Haarlem nr. 34071768
Alle aanbiedingen zijn, tenzij anders aangegeven, vrijblijvend. Door ons wordt geen aansprakelijkheid aanvaard behoudens voor zover de door ons verplicht afgesloten beroepsaansprakelijkheidsverzekering in voorkomend geval aanspraak op een uitkering geeft.
Door wie werd de schade veroorzaakt
Naam Adres Woonplaats Geboortedatum
In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.) Zijn er medeschuldigen
ja/nee zo ja: Naam Adres Woonplaats Geboortedatum
Waarmee werd de schade veroorzaakt Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt
Bij welke instantie werd aangifte gedaan?
O Regiopolitie O Rijkspolitie O Militaire Politie Datum aangifte: Op welk bureau: A.u.b. Verklaring van aangifte bijvoegen, eventueel van hotel, vervoersonderneming, camping e.d.
Wie waren getuige van het gebeurde (volledige namen en adressen)
Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? Zo ja, volledige naam, adres en telefoonnummer
Naam Adres Woonplaats
ja/nee Naam Adres Woonplaats Telefoon
Waarom meent u dat Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd
Deutzstraat 37 Postbus 42 1960 AA Heemskerk
Maatschappij Polisnummer
telefoon (0251) 23 11 11 fax (0251) 23 26 04
e-mail
[email protected] internetsite www.brantjes.nl
ING bank nr. 66.79.64.959 Postbank nr. 74 85 66 K.v.K. Haarlem nr. 34071768
Alle aanbiedingen zijn, tenzij anders aangegeven, vrijblijvend. Door ons wordt geen aansprakelijkheid aanvaard behoudens voor zover de door ons verplicht afgesloten beroepsaansprakelijkheidsverzekering in voorkomend geval aanspraak op een uitkering geeft.
Schade aan anderen (aansprakelijkheid) Overleggen van ontvangen brieven, nota’s e.d. is absoluut noodzakelijk In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld Welke schade werd toegebracht Wie is de benadeelde
O Particulier
O Bedrijfsmatig
O Persoonlijk letsel O Materiële schade Naam Adres Woonplaats Telefoon Bankrekeningnr
In welke relatie staat deze tot u, resp. tot de veroorzaker A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of materiële schade Waar bevindt zich de getroffene (naam en adres instelling) Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd Zo ja, bij welke maatschappij Is de schade daar gemeld
Naam Adres Plaats ja/nee Maatschappij Polisnummer ja/nee
Ondergetekende verklaart - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Plaats Datum
Handtekening
De verstrekte gegevens kunnen worden verwerkt in het Centraal Informatiesysteem Schade. Het privacyreglement van de Stichting CIS is op die registratie van toepassing.
Deutzstraat 37 Postbus 42 1960 AA Heemskerk
telefoon (0251) 23 11 11 fax (0251) 23 26 04
e-mail
[email protected] internetsite www.brantjes.nl
ING bank nr. 66.79.64.959 Postbank nr. 74 85 66 K.v.K. Haarlem nr. 34071768
Alle aanbiedingen zijn, tenzij anders aangegeven, vrijblijvend. Door ons wordt geen aansprakelijkheid aanvaard behoudens voor zover de door ons verplicht afgesloten beroepsaansprakelijkheidsverzekering in voorkomend geval aanspraak op een uitkering geeft.
In te vullen door de assurantietussenpersoon Gemeld aan maatschappij Is het verzekerde bedrag voldoende Index Zo nee, wat zou het moeten zijn Wat is de reden van onderverzekering Bijlage(n)
O Bewijs van aangifte O Reparatiebegroting/-nota O Aansprakelijkstelling O Anders, namelijk:
Plaats Datum
Deutzstraat 37 Postbus 42 1960 AA Heemskerk
Datum: Schriftelijk/telefonisch ja/nee ja/nee
Handtekening
telefoon (0251) 23 11 11 fax (0251) 23 26 04
e-mail
[email protected] internetsite www.brantjes.nl
ING bank nr. 66.79.64.959 Postbank nr. 74 85 66 K.v.K. Haarlem nr. 34071768
Alle aanbiedingen zijn, tenzij anders aangegeven, vrijblijvend. Door ons wordt geen aansprakelijkheid aanvaard behoudens voor zover de door ons verplicht afgesloten beroepsaansprakelijkheidsverzekering in voorkomend geval aanspraak op een uitkering geeft.
