&ANGST, NGST, STRESS& HULPMIDDELENBOEK VOOR HUISARTSEN STRESS LAAPPROBLEMEN FEDERALE CAMPAGNE VOOR HET VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES 2005

&

NGST, STRESS LAAPPROBLEME

ANGST, STRESS SLAAPPROBLEMEN

HULPMIDDELENBOEK VOOR HUISARTSEN

FEDERALE CAMPAGNE VOOR HET VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES 2005

> dank

Wij bedanken voor het nauwgezet nalezen:

Dr. Marie-Hélène COCHE, Hervé CORNILLIE, Dr. Tom DECLERCQ, Dr. Pierre DEOME, Dr. Peter DIELEMAN, Christian ELSEN, Dr. Max MARGULIES, Dr. Jan MICHELS, Dr. Marco SCHETGEN, Dr. Gérard STIBBE, Sandrine VANDERMAESSBRUGGE, Dr. Franciska VERLINDE & Françoise WEIL.

cmyk

Opmaak & druk :

+ OUTLINE

cmyk

- www.goekint.be - ref. 052866

cmyk

Copyright : FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu V.U. : D. Cuypers, Victor Hortaplein 40 bus 10, B1060 Brussel Depotnummer : D/2005/2196/39

&

NGST, STRESS LAAPPROBLEME

ANGST, STRESS SLAAPPROBLEMEN

INHOUD Angst, stress en slaapproblemen : kies voor je eigen oplossing. Federale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005

Handleiding voor huisartsen

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.

5

Hoofdstuk 1 : Angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.

7

Hoofdstuk 2 : Stress. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 17 Hoofdstuk 3 : Slapeloosheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 29 Hoofdstuk 4 : Motivationele aanpak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 41 Hoofdstuk 5 : Alternatieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 51 Hoofdstuk 6 : Afbouw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 57 Hoofdstuk 7 : Nuttige adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 67 Hoofdstuk 8 : Bijlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 75

-3-

INLEIDING - INLEIDING

website kan men o.m. de folders downloaden en de Bendep-SRQ-vragenlijst invullen om zijn niveau van afhankelijkheid van benzodiazepines na te gaan:

Deze handleiding is bestemd voor huisartsen als leidraad bij de behandeling van patiënten die lijden aan angst, stress of slaapproblemen.

In de handleiding worden de verschillende onderdelen van de folders verder uitgewerkt : > Het eerste hoofdstuk gaat over angst met een beslisboom, differentiële diagnoses en de stappen van behandeling. > Het tweede hoofdstuk is gewijd aan stress met een beslisboom, differentiële diagnoses en de stappen van behandeling. > Het derde hoofdstuk handelt over slaapproblemen met een beslisboom, differentiële diagnoses en de stappen van behandeling. > Het vierde hoofdstuk gaat over de motivationele aanpak, die een doeltreffende methode blijkt in de arts-patiëntrelatie wanneer gedragsverandering beoogd wordt, zowel voor het afleren van een gewoonte (zoals het gebruik van benzodiazepines, roken, ...) als voor het zich toeëigenen van een nieuwe gewoonte (betere therapietrouw, eetgewoonten en dieet, ...). > Het vijfde hoofdstuk is gewijd aan de mogelijke alternatieven voor een behandeling met geneesmiddelen : hoewel benzodiazepines meest gebruikt worden, zijn zij slechts één van de oplossingen voor deze verschillende problemen. > Het zesde hoofdstuk handelt over de verschillende stappen in de afbouw van benzodiazepines. > In het zevende hoofdstuk worden een aantal nuttige adressen opgesomd. > In bijlage zijn een aantal hulpmiddelen opgenomen die kunnen gebruikt worden bij de behandeling van patiënten met deze problemen.

De handleiding maakt deel uit van de vierde federale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Uit de evaluatie van de vorige campagnes bij de huisartsen kwam naar voor dat het beter is deze te integreren in een programma voor de behandeling van angst, stress en slaapproblemen, in plaats van ze uitsluitend toe te spitsen op benzodiazepines. Kalmeeren slaapmiddelen zijn immers alleen maar een tijdelijke oplossing voor deze problemen. Naast dit handboek voor huisartsen werden er ook folders uitgewerkt voor de patiënten. Er bestaan folders voor patiënten die geen benzodiazepines gebruiken en folders voor patiënten die er wel al innemen. Voor patiënten die geen benzodiazepines innemen, werden drie afzonderlijke folders ontwikkeld, respectievelijk voor angst, stress en slaapproblemen, waarin allerlei praktische tips voor de patiënten opgenomen zijn. Voor patiënten die al benzodiazepines gebruiken, bestaan er twee folders : een folder die de patiënt ertoe moet aanzetten stil te staan bij zijn gebruik en een folder met een korte vragenlijst (Bendep-SRQ) die toelaat zijn afhankelijkheid aan benzodiazepines te meten. Deze folders zijn verkrijgbaar op het volgende telefoonnummer : 02/524.86.16.

Deze handleiding voor huisartsen is een eerste versie. Uw opmerkingen en commentaar zijn steeds welkom en wij rekenen dan ook op uw feedback. U kan ons

Er werd ook een website ontwikkeld op het volgende adres http://www.health.fgov.be/benzo. Op deze

-5-

deze bezorgen op het volgende adres : [email protected].

>

De auteurs van de handleiding

Voor het team van Gent, Promotoren : > Em. prof. dr. Marc De Meyere > Prof. dr. Thierry Christiaens > > > >

Hilde Habraken, psycholoog Sibyl Anthierens, socioloog Dr. Barbara Boone, huisarts Roland Rogiers, psycholoog en gedragstherapeut

Voor het team van de ULB, Promotor : > Prof. dr. Isidore Pelc, psychiater > > > > >

Prof. dr. Philippe Corten, psychiater Léon From, psycholoog en informaticus Prof. dr. Guy Hoffman, slaaplaboratorium Pascale Steinberg, gezondheidssocioloog Dr. Yun van Driette

-6-

GST ANGST AN

hoofdstuk 1

ANGST

-7-

HOOFDSTUK I

ANGST 1- Doelstellingen van het hoofdstuk >

manische toestand, een begin van Alzheimer dementie, of onder invloed van bepaalde stoffen. Angst is gelieerd aan anticipatie. Er zijn drie types van afloop mogelijk wanneer iemand anticipeert op een actie : succes, mislukking of onzekerheid.

Dit hoofdstuk heeft tot doel de volgende informatie aan de huisartsen te verschaffen : a. Een theoretische inleiding die helpt een onderscheid te maken tussen angst en stress. b. Een beschrijving van de symptomen die geïdentificeerd moeten worden om te bepalen of de angst pathologisch is. c. Een beslisboom met de somatische en psychologische klachten. d. De differentiële diagnoses die op somatisch en psychologisch gebied overwogen moeten worden. e. De stappen in het voorschrijven en de aanpak van een persoon met angst.

2- Inleiding

> Eerste hypothese : wanneer iemand zich goed voelt, is hij zeker van zijn succes. In die zin is de mens in wezen een optimistisch dier. In sommige situaties is optimisme echter niet op zijn plaats. > Tweede hypothese, de onvermijdelijke mislukking. Meestal wekt dit gevoelens van woede op tegenover de anderen of woede tegenover zichzelf, en voelt de persoon zich neerslachtig. > Derde hypothese, de onzekerheid. Onzekerheid is het moeilijkste om te dragen, omdat die angst in ons opwekt, en angst de neiging heeft om ons te verlammen, terwijl we heel goed weten dat een maximaal reactievermogen het beste antwoord is.

Het is belangrijk om weten dat angst in de eerste plaats een natuurlijke en normale reactie is. Het gaat om een activiteit van de prefrontale cortex. Extreem kalm zijn tegenover een situatie met een zeker risico duidt eerder op een pathologische toestand zoals een

Gewoonlijk gebruiken wij alle middelen om deze onzekerheid te verminderen door ervaring op te doen, de situatie beter te analyseren, meer ontspannen door het leven te gaan of meteen al te kiezen voor de mislukking.

Anticipatie

Invloed van het humeur : Optimisme, relaxed

Succes : OK

Invloed van de cognities : Ervaring, cognitieve analyse

Onzekerheid : Angst Verlamming

-9-

Mislukking : Woede Neerslachtigheid

3- Symptomen Bij een huisarts komt het heel vaak voor dat de patiënt zich niet bewust is van zijn angst, en zich presenteert met somatische problemen. De meest voorkomende lichamelijke klachten1 zijn druk op de borst, een brok in de keel, een knoop in de maag, hartkloppingen of pijn in de hartstreek, tintelingen in handen en voeten of de mond, beven, klamme handen, warmte- of koude-opwellingen, maar ook verschillende intestinale stoornissen zoals abdominale ongemakken, krampen of pijn, diarree, een branderig gevoel in de maag, misselijkheid, braken, maar ook frequente behoefte om te urineren, hoofdpijn en rugpijn. Soms is de lichamelijke symptomatologie bijzonder heftig, en doet ze denken aan een infarct zoals bij een paniekaanval, of aan een astma-aanval bij hyperventilatie. Deze lichamelijke symptomen gaan vaak gepaard met slaap- en concentratieproblemen en problemen met het kortetermijngeheugen. Als er geen lichamelijke ziekte aan de basis ligt van deze symptomen, spreekt men van angst. Bij een patiënt die beseft dat het gaat om angst, is het niet uitzonderlijk dat de symptomen een uiting zijn van zijn angstig temperament. Zo is een patiënt die zegt “Dokter, ik ben al lang gestrest” waarschijnlijk geen gestrest, maar een angstig iemand. (zie ook beslisboom stress) Als de angst eenmaal herkend wordt, moeten we nagaan of het gaat om “gewone” angst of een pathologische toestand. Tegenwoordig beschouwen we een psychologisch probleem als pathologisch wanneer voldaan wordt aan de volgende drie criteria : > aanzienlijk, buitensporig lijden ; > van te lange duur (Hier hangt alles af van de oorzaak van de angst. Als deze te wijten is aan een specifieke gebeurtenis, houden we rekening met het aantal uren dat de angst de geest overweldigt ; als de angst veroorzaakt wordt door een vage context of als er geen specifieke gebeurtenis is, dan kan

angst die meer dan 15 achtereenvolgende dagen aanhoudt significant zijn voor een angststoornis) ; > met ongunstige impact op het sociale, relationele en/of lichamelijke functioneren. Zo beschouwen we een fobie voor spinnen of muizen niet als pathologisch als die de dagelijkse bezigheden niet verhindert. De angst van een student in examentijd wordt beschouwd als een probleem van voorbijgaande aard waarmee rekening dient gehouden te worden, maar dat niet pathologisch is. Wanneer een pathologische angsttoestand vastgesteld is, kunnen verschillende vormen onderscheiden worden. > De angsttoestand (ongeacht of die gegrond is of niet) treedt voornamelijk op buiten de momenten waarop de persoon geconfronteerd wordt met de situatie (anticipatie of gepieker) en deze toestand heeft de neiging om beslag te leggen op zijn leven. We spreken dan van veralgemeende angst. > De angsttoestand treedt alleen op in aanwezigheid van een voorwerp of een situatie, en deze reactie is ofwel buiten proportie ofwel niet gegrond, zoals angst in de lift of in een mensenmassa. Dergelijke angsttoestand kan zich ook manifesteren als extreme verlegenheid tegenover onbekenden, angst voor de keurende blik of het oordeel van anderen. In deze gevallen spreekt men van een fobie. > De angsttoestand manifesteert zich eerder door dwanggedachten die tegen de wil van de persoon optreden en waarvan hij heel goed het absurde karakter inziet (bijvoorbeeld de vrees om zijn kind te wurgen). Deze dwanggedachten kunnen gepaard gaan met stereotiepe en terugkerende handelingen (compulsies) die de persoon niet kan nalaten te doen (bijv. : zijn handen wassen). In dit geval spreken we van een obsessief-compulsieve stoornis of OCD. > De angsttoestand kan zich ook manifesteren na een trauma, met name PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), maar ook bij acute of chronische stress (zie hoofdstuk 2). > Ten slotte kan de angsttoestand ook kortstondige en hevig paroxismaal optreden, als een donderslag

1

Er dient hier een onderscheid gemaakt te worden tussen een klacht, die de algemene uiting van de patiënt is, en een symptoom, dat de ontcijfering van deze klacht is door de arts. Sommige klachten zijn niet vergelijkbaar met een specifiek symptoom.

- 10 -

bij heldere hemel. Heel vaak manifesteert de angsttoestand zich in de vorm van gesomatiseerde angst (hevige druk op de borst die doet denken aan een infarct). Deze toestanden verdwijnen spontaan na enkele uren. In dit geval spreken we van een paniekaanval.

4- Beslisboom Angst ?

Psychische klachten (niet altijd)

Vaak geassocieerd aan een angstige persoonlijkheid (niet altijd)

Reactief

Lichamelijke klachten (vaak)

“ik heb angsten” “ik heb buikpijn”

Pathologisch

Slaapproblemen

Hartkloppingen

Tijdelijke moeilijke situaties waarvan de afloop onzeker is (bv. examens)

Angst die niet gekoppeld is aan de aanwezigheid van een voorwerp of een situatie : Veralgemeende angst

Druk op de borst, brok in de keel en verkrampte maag

Problemen om de onzekerheid te verdragen (alles onder controle willen hebben)

Irrationele angst in de aanwezigheid van een voorwerp of situatie : Fobie

Warmteopwellingen

Dwanggedachten en/of terugkerende, compulsieve handelingen : OCD

Paresthesie van de handen en de rand van de mond

Hevige en kortstondige angst, donderslag bij heldere hemel : Paniekaanval

Diarree, colitis

Pollakisurie

Spanningshoofdpijn

- 11 -

5- Differentieeldiagnose Wanneer er een diagnostische hypothese is, moet er een differentieeldiagnose gesteld worden. De arts moet eerst een organische stoornis, een intoxicatie of een iatrogene stoornis uitsluiten. Sommige aandoeningen kunnen de kenmerken hebben van een chronische angsttoestand, zoals hyperthyreoïdie. Anderzijds

kunnen acute angsttoestanden geassocieerd zijn met hartdecompensatie. In eerste instantie is dus een bloedonderzoek aangewezen (hemoglobine, rode bloedlichaampjes, witte bloedlichaampjes, erytrocytenformule, bloedplaatjes, bezinkingssnelheid, CRP, CPK, levertests, creatinine, bloedsuikerspiegel, ionogram, calcium, schildklier…).

Differentieeldiagnose

Psychiatrische

Somatische

Acute stress, chronische stress of PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)

Endocrinopathieën (schildklier, bijnieren,...)

Depressie

Cardiovasculaire aandoeningen (infarct, hartrit mestoornissen,...)

Psychosen

Andere

Gebruik van psychostimulantia (cocaïne, amfetaminen, koffie...)

Ontwenning (benzo, alcohol, tabak, cannabis...)

- 12 -

Er dienen ook een aantal psychiatrische problemen uitgesloten te worden die gepaard kunnen gaan met angst, zoals pathologische stress (zie volgend hoofdstuk), een depressie, de gevolgen van pesterijen, psychotische toestanden, het gebruik en misbruik van bepaalde producten die het bewustzijnsniveau veranderen zoals koffie, amfetaminen of cocaïne, en tot slot een ontwenningssyndroom. U vindt hierna een korte beschrijving van deze aandoeningen. (Raadpleeg de DSM IV voor meer informatie) :

>

Pathologische stress en gevolgen van pesterijen (zie module stress)

>

Depressie

Een depressie gaat vaak gepaard met angst en angstgevoelens. We mogen niet aan een depressie voorbijgaan door ons volledig in beslag te laten nemen door de angstklachten. Een depressief syndroom wordt gekenmerkt door : > Dysforie. Het gaat vaak om een sombere stemming, maar dysforie kan zich ook manifesteren als een vaag slecht gevoel of prikkelbaarheid. > Anhedonie. Het verlies van interesse en plezier in activiteiten waaraan de persoon gewoonlijk plezier beleeft.

>

Psychose

Angsttoestanden komen vaak voor bij het ontstaan of tijdens de heropleving van een psychose. Ze stemmen overeen met een gevoel van onbehagen van de persoon die het gevoel heeft zijn psychische integriteit te verliezen (versnippering). Een psychose wordt in het begin vaak gekenmerkt door : grilligheid (bij schizofrenie), terugtrekking, overdreven wantrouwen, angst met soms gewelddadige handelingen. Hallucinaties en wanen zijn niet altijd waarneembaar tijdens het ontstaan van een psychose en zijn niet de regel.

>

Gebruik en misbruik van bepaalde stoffen

Het gebruik van drugs maar ook veel courante stoffen kunnen verhoogde angst teweegbrengen. Tabak en koffie zijn psychostimulantia. Overmatig gebruik

van cannabis kan onderliggende angsttoestanden verergeren. Dat geldt ook voor alcohol. Amfetaminen en ecstasy kunnen paniekaanvallen veroorzaken.

>

Ontwenning

Een ontwenning die onvoldoende begeleid wordt, gaat vaak gepaard met een toestand van angst die als zeer onaangenaam ervaren wordt. Deze angsttoestand is vaak de reden dat de ontwenning uiteindelijk faalt. De angst treedt op bij het stoppen met roken, bij alcoholontwenning, bij het afkicken van drugs, evenals bij het stoppen met slaap- en kalmeermiddelen. Aarzel niet om de procedure van ontwenning toe te vertrouwen aan een specialist, als u niet vertrouwd bent met deze techniek.

6- Stappen in het voorschrijven >

De kwalen benoemen

In de eerstelijn gebeurt het vaak dat een patiënt er zich niet van bewust is dat hij angstig is. Hij zal bij de aanmelding de lichamelijke symptomen benadrukken (hartkloppingen, pyrosis, druk op de borst, hoofdpijn…). Nadat de patiënt aan een lichamelijk onderzoek onderworpen is (angst kan bijvoorbeeld maagzweren veroorzaken), benoemt u zijn lijden en deelt u hem mee dat angst wel degelijk lichamelijke kwalen kan veroorzaken. Weten dat hetgeen men meemaakt angst heet, doet de angst al afnemen, in vergelijking met de angst om kanker of een infarct te hebben. Richtlijnen bij het informeren van de patiënt : > Neem het lijden serieus en banaliseer het niet in de zin van : “U hebt niets, het zijn zenuwen”. > Stel de patiënt gerust door enkele nuttige technische handelingen uit te voeren, zoals bloed nemen, de bloeddruk meten of een elektrocardiogram maken… > Maak de patiënt duidelijk dat angst zich soms uitsluitend in de vorm van lichamelijke symptomen kan manifesteren (fase 1 van de motivatiecyclus, zie hierna). Sommige patiënten zijn hiervan niet op de hoogte.

- 13 -

a. Als ik de twee kolommen lees, zijn mijn reacties dan adequaat in verhouding tot de gebeurtenis of situatie ? VOORBEELDEN : Inadequate reacties : - Ik heb mijn zoon een klap gegeven toen hij zijn gameboy aanzette. - Mijn man geeft me bloemen, en ik zeg bij mezelf “wat heeft hij uitgehaald ?” - Bij het zien van die muis verlamde ik. - Mijn partner liegt tegen me, en ik voel alleen maar droevigheid en geen woede. b. Als ik de twee kolommen lees, zijn mijn reacties dan evenredig ? VOORBEELDEN : Niet evenredig : - Ik heb mijn zoon geslagen toen hij spottend lachte met één van mijn opmerkingen. - Ik wou zelfmoord plegen omdat ik geen oplossing vond voor mijn probleem. - Mijn partner was een kwartier te laat en ik heb hem zijn vet gegeven. c. Als ik de twee kolommen lees, hebben mijn reacties dan niet te lang geduurd ? VOORBEELDEN : Te lang geduurd : - Mijn baas heeft mij een opmerking gegeven, en ik kon de rest van de dag niet meer werken. - Ik ben al vier dagen kwaad op mijn zoon. - Iemand heeft mij de pas afgesneden op de autosnelweg. Ik ben nog nooit zo bang geweest, en ik heb mij slecht gevoeld tot ‘s avonds. d. Doet het gebeurde mij denken aan andere situaties ? VOORBEELDEN : Herinnering : - De kanker van mijn vader is ook begonnen met buikpijn.

> Zorg ervoor dat de patiënt beseft dat het in zijn geval over angst gaat, door samen met hem na te denken over de context van zijn huidige leven. (fase 2 van de motivatiecyclus, zie verder) Voorbeeld : “Zit u momenteel in een moeilijke periode ?” > Leer de patiënt de omstandigheden te herkennen waarin de angstgevoelens optreden. Voorbeeld : Telkens als men angstgevoelens heeft gehad, de punten van overeenkomst met de vorige episodes opsporen. > Geef hem preventiefolders die het best afgestemd zijn op zijn situatie, opdat hij erover kan nadenken. Samenhang vinden tussen de lichamelijke symptomen en de psychische toestand hangt hoofdzakelijk af van de introspectieve vaardigheden van de patiënt.

>

De angst leren beheersen

Angst en angstgevoelens zijn normale, maar onaangename reacties. De huisarts kan tips aanbieden die de nare gevolgen kunnen verzachten (fase 3 van het motivatieproces), zoals : > Buikademhaling. Deze techniek vermindert de door angst uitgelokte tachycardie, paresthesieën en spierspanning. Techniek : “Sluit uw ogen en leg uw handen op uw buik. Adem de lucht krachtig uit uw longen, alsof u de lucht door uw tenen wilt jagen. Adem vervolgens kort in en pauzeer één à twee seconden en adem opnieuw krachtig uit. Doe de oefening tien keer achtereen.” > Bij hyperventilatie moet de patiënt een plastic zak bij zich hebben en de lucht die uitgeademd werd in de zak inademen, tot de aanval afneemt. > Leer de patiënt een analyse maken. Die laat de patiënt toe afstand te nemen van wat hem overkomt en te relativeren. Techniek : “Neem een blad papier en maak twee kolommen. In de linkerkolom noteert u uw reacties, lichamelijke gewaarwordingen, emoties en gedachten die in uw hoofd opgekomen zijn. In de rechterkolom beschrijft u wat er gebeurd is zonder enig oordeel of uitleg. Probeer de situatie te beschrijven als een neutrale buitenstaander die alleen maar vertelt wat hij gezien of gehoord heeft. Wanneer de oefening uitgevoerd is, vergelijkt u de twee kolommen en stelt u zich de volgende vragen :

Tussen de adviezen kunnen er ook zaken staan die de patiënt best vermijdt, zoals : > Een sigaret roken (verhoogt adrenalinestoten) ; > Een kop koffie drinken (idem) ; > Diep inademen (je moet krachtig uitademen) ;

- 14 -

> Een glas alcohol drinken (alcohol is een uitstekend anxiolyticum, maar als u hiermee angst wilt bestrijden, kan dit leiden tot alcoholisme) ; U kunt ook gezond gedrag voorstellen, zoals : > Sport ; > Een evenwichtige voeding ; > …

>

Indien nodig doorverwijzen naar een specialist

De hierboven opgesomde tips zijn soms niet toereikend of onaangepast, vooral wanneer de angst terugkerend of chronisch is. In dat geval is de hulp van een specialist noodzakelijk (fase 4 van het motivatieproces, zie verder). Er zijn twee benaderingen mogelijk. De keuze van een benadering hangt af van het functioneren en de bereidheid van uw patiënt. > De fysische benadering in de vorm van kinesitherapierelaxatie kan nuttig en doeltreffend zijn bij lichte tot matige angst. Relaxatie geeft de patiënt technieken ter beschikking die de lichamelijke impact van zijn angst verminderen, maar de oorzaak ervan niet aanpakken. Een behandeling van 9 sessies is genoeg om de basis van deze techniek te beheersen, tenminste als de patiënt de oefeningen regelmatig doet. > De psychologische benadering is vooral aangewezen bij matige tot ernstige en chronische angst. Afhankelijk van het type psychotherapie richt men zich op de oorzaak van de angst en/of op de houdingen en gedragingen. Deze aanpak vereist veel meer persoonlijke investering en duurt langer (van 20 sessies tot verschillende maanden) (zie hoofdstuk “alternatieven”).

>

En als medicatie nodig is?

Benzodiazepines Angsttoestanden blijven een belangrijke indicatie voor benzodiazepines Ondanks de gevaren die aan benzodiazepines verbonden zijn, is er geen reden om ze volledig te verwerpen. Ze zijn vooral aangewezen in de volgende gevallen : > De situaties waarin er gebruik van gemaakt wordt, treden zelden op (bijvoorbeeld vliegangst). > In afwachting van een behandeling door een

specialist of in afwachting van de werking van een antidepressivum. > De inname wordt in deze gevallen beperkt in de tijd (van enkele dagen tot enkele weken). Er zal gekozen worden voor het product met de minste ongewenste effecten. Als de angst of fobie louter reactief is, gaat de keuze uit naar een anxiolyticum met een middellange werkingsduur. Bij veralgemeende angst kiest men een anxiolyticum met een lange werkingsduur, om misbruik te vermijden en de inname te structureren. De optie van druppels stelt de patiënt in staat om de inname tot het noodzakelijke minimum te beperken. (zie bijgevoegde tabel met anxiolytica) Bètablokkers Bètablokkers hebben geen rechtstreekse invloed op angst, maar verminderen tachycardie en stellen de persoon in staat om opnieuw controle over zichzelf te krijgen. Ze veroorzaken minder geheugenstoornissen. Ze worden voorgeschreven bij tijdelijke angsttoestanden, zoals spreken in het openbaar. Fytotherapie Valeriaan, passiebloem en cratægus zijn al sinds de oudheid gekend vanwege hun effect op lichte angsttoestanden. Hoewel hun invloed nooit wetenschappelijk bewezen is (volgens Evidence Based Medicine), hebben deze producten mogelijk een zekere doeltreffendheid bij matige stoornissen (volgens Clinical Evidence Medicine). Het is niet uitgesloten dat deze geneesmiddelen verslavend zijn (door gebrek aan voldoende studies over het onderwerp). In een kleine dosis lijkt hun toxiciteit echter gering. Antidepressiva Bij ernstige vormen van angst of angst die niet reageert op alternatieve technieken, kunnen antidepressiva nuttig zijn. Antidepressiva zijn vooral aangewezen bij majeure angststoornissen zoals OCD en paniekstoornis. In dit geval moet de dosering aangepast worden. > Er wordt bij voorkeur een antidepressivum met anxiolytisch effect gekozen. > Beginnen met een half tablet gedurende veertien dagen, dan geleidelijk verhogen.

- 15 -

> Meestal wordt de dosis verdubbeld in vergelijking met een depressieve stoornis. > De patiënt waarschuwen dat er bij angst pas een optimaal resultaat bereikt wordt na 6 weken. > In afwachting kan het gebruik van benzodiazepines gerechtvaardigd worden, in dat geval dienen ze na enkele weken afgebouwd te worden. Neuroleptica Het gebruik van neuroleptica bij angsttoestanden kan nuttig zijn, maar moet aan specialisten worden overgelaten.

- 16 -

STRESS

- 17 -

RESS STRESS ST

hoofdstuk 2

HOOFDSTUK II

STRESS 1- Doelstellingen van het hoofdstuk >

Dit hoofdstuk heeft tot doel de volgende informatie aan de huisartsen te verschaffen : a. Een theoretische inleiding die helpt een onderscheid te maken tussen angst en stress. b. Een beschrijving van de symptomen die geïdentificeerd moeten worden om te bepalen of de stress pathologisch is. c. Een beslisboom met de somatische en psychologische klachten. d. De differentiële diagnoses die op somatisch en psychologisch gebied overwogen moeten worden. e. De stappen in het voorschrijven en de aanpak van een persoon met pathologische stress.

2- Inleiding Het is soms moeilijk om iemand die stress heeft te onderscheiden van iemand die angstig is, omdat alle personen met stress ook angst vertonen. Het omgekeerde is echter niet het geval. Er is trouwens sprake van totaal verschillende neurofysiologische processen. Bij angst is er sprake van een activiteit van de prefrontale cortex ; bij stress betreft het een activiteit van het limbisch systeem. Ten slotte dient vermeld dat niet iedereen die onderworpen wordt aan een stress-situatie per definitie pathologische stress ontwikkelt. Er moet dus een onderscheid gemaakt worden tussen een stressreactie en een (pathologisch) stressproces. Een stressreactie is aanvankelijk een normale fysiologische reactie op een stressvolle situatie. Een dier - en dus ook de mens - zal bij een dreigend gevaar een totale reactie vertonen om te kunnen overleven. Het gaat in dit geval over een orthosympathische

reactie. Deze reactie bereidt het dier voor om te verstarren, aan te vallen of te vluchten door het harten ademhalingsritme te verhogen, door de sluitspieren te sluiten, te zorgen voor bloedtoevoer naar de spieren, enz. Als het dier het redt, volgt gewoonlijk een omgekeerde reactie, namelijk de parasympathische reactie. Het hart- en het ademhalingsritme vertraagt, de sluitspieren ontspannen zich, het bloed stroomt opnieuw naar de huid en er is een erectie mogelijk. Dit mechanisme is op zich niet schadelijk, tenminste wanneer de orthosympathische reactie steeds gevolgd wordt door een parasympathische reactie. Het stressproces ontstaat als er na een alarmfase die de orthosympathische reactie ontketent, geen (adequate) reactie mogelijk is. Het dier kan noch aanvallen, noch vluchten. In deze situatie functioneren de orthosympathicus en parasympathicus gelijktijdig (en niet na elkaar) om een te hoog hartritme, verhoogde bloeddruk, nierblokkage, enz. te voorkomen. Het aantonen van de wijze waarop overbelasting een fysiologisch verdedigingsmechanisme in werking stelt, dat oorspronkelijk bedoeld is om het organisme in staat te stellen snel en efficiënt te reageren op een plotse bedreiging, was de grote verdienste van H. Selye. Gedurende een zekere tijd zal het lichaam weerstand bieden. Daarna komt onvermijdelijk de uitputting, met als gevolg een tekort aan weerbaarheid tegenover ziekten. Dit algemene adaptatiesyndroom kan uiteindelijk leiden tot een plotse, massieve decompensatie, zoals een infarct, een hersenbloeding, geperforeerde maagzweren, een auto-ongeluk of zelfmoord (de laatste twee passen niet echt in het rijtje ; voorgaande zijn weefselbeschadigingen, terwijl een auto-ongeluk (door gebrekkige concentratie) of suïcide toch een act van de patiënt vraagt en waarschijnlijk gelieerd is aan hopeloosheid gecombineerd met depressie). Stress is op termijn dus een dodelijke ziekte die heel serieus genomen moet worden.

- 19 -

3- Symptomen van pathologische stress

> De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het functioneren. > De stoornis duurt langer dan 1 maand.

Pathologische stress kan acuut of chronisch zijn.

>

Acute stress of posttraumatische stressstoornis (PTSD)

Voor meer details verwijzen wij naar de DSM IV.

Acute stress en posttraumatische stress treden op na een ingrijpende situatie waarbij de integriteit van de persoon in gevaar was of had kunnen zijn (in de verbeelding). Het duidelijkste voorbeeld is een aanslag of een overval. Clinici zijn het er echter steeds meer over eens dat de aantasting van de morele integriteit vergelijkbare schade kan aanrichten, zoals bijvoorbeeld bij pesterijen. Op dezelfde manier kan stress ook het gevolg zijn van het steeds maar getuige zijn van trauma’s bij anderen (bijvoorbeeld bij hulpverleners die uitgeput geraken door de verhalen van hun getraumatiseerde patiënten).

Acute stressstoornis wordt gekenmerkt door : > Tijdens de traumatische gebeurtenis (of even daarna) heeft de persoon ofwel een verdovend gevoel, ofwel verminderd bewustzijn van zijn omgeving, ofwel een gevoel van vervreemding of depersonalisatie ofwel dissociatieve amnesie. > Hij beleeft de gebeurtenis voortdurend opnieuw. > Hij vermijdt prikkels die het trauma oproepen. > Hij vertoont aanhoudende angstsymptomen of neurovegetatieve symptomen. > De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingenin het functioneren. > De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal 4 weken en treedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis op. Posttraumatische stressstoornis wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door het chronisch karakter van de stoornis, t.t.z. de symptomen houden meer dan vier weken aan : > Terugkerende intense herbeleving van de traumatische gebeurtenis (herinneringen, dromen, ...). > Voortdurend vermijden van prikkels die geassocieerd zijn met het trauma. Bij confrontatie met deze prikkels treedt automatisch een angstige reactie op. > Afname van het algemene reactievermogen. > Aanwezigheid van aanhoudende symptomen die wijzen op een neurovegetatieve activering.

>

Chronische pathologische stress

Iemand die aan chronische pathologische stress lijdt, zal naar de huisarts gaan omwille van extreme vermoeidheid (97% van de klachten) en slaapproblemen gekenmerkt door vroegtijdig ontwaken om 4 uur ‘s ochtends (90% van de gevallen) (maar dit kan ook het geval zijn bij een zware depressie). Naast vermoeidheid en vroegtijdig ontwaken komen de volgende symptomen vaak voor : bruxisme, nekpijn of kaakpijn (en minder rugpijn), pyrosis en diarree of zachte stoelgang, sterke transpiratie bij het ontwaken, recent gewichtsverlies zonder dieet en libidoveranderingen. Mensen die echt gestrest zijn, raadplegen zelden hun arts om zich arbeidsongeschikt te laten verklaren (tenzij voor een korte periode om op adem te komen). Als arts worden we vaak geconfronteerd met verzoeken om de patiënt “beperkt” arbeidsongeschikt te verklaren, maar in dit geval moeten we al onze overtuigingskracht aanwenden (gezien de levensbedreigende risico’s op onbepaalde termijn) om de patiënt thuis te houden. De gestreste persoon zal heel snel de nadruk leggen op een situationele oorzaak (vaak het werk) en beschrijft zich als iemand die niet echt angstig, maar eerder perfectionistisch is. Meestal houdt de gestreste persoon van zijn werk en wordt (of werd) hij gerespecteerd door zijn hiërarchie. Maar volgens de definitie van de wet over het welzijn op het werk vertoont hij de volgende symptomen : > Een toestand van aanhoudende spanning die als negatief ervaren wordt (we sluiten tijdelijke toestanden of positieve ervaringen dus uit). > Waarbij de persoon zich niet (of niet meer) in staat voelt of niet meer in staat is om adequaat te beantwoorden aan de vereisten van de taak. > Waarbij deze ongeschiktheid belangrijke gevolgen kan hebben.

- 20 -

> En gepaard gaat met disfunctioneren op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak. Wanneer de diagnose van stress gesteld is, moet de mogelijkheden van Burn-out en de gevolgen van pesterijen geëxploreerd worden. Burn-out is een bijzondere vorm van pathologische stress. Het treedt op bij werknemers die in contact staan met mensen, in team moeten werken of verantwoordelijk zijn voor een team. Het gaat om een proces van heel lange duur dat echter uiterst destructief is. Het ontwikkelt zich door volstrekt normale aanpassingsreacties die zich echter blijven herhalen en beetje bij beetje het relationele en sociale bestaan aantasten. Burn-out komt vooral voor bij sociale beroepen en onderwijzend personeel maar ook bij zakenlui. Aanpassingsreacties : > Beter bestand zijn tegen lijden door zich te beschermen tegen emoties. > Zich minder persoonlijk betrekken. > Realistischer zijn in zijn ambities. Als dit mechanisme zich herhaalt, resulteert dit in een allesoverheersend proces : > Zichzelf immuun maken voor emoties, zelfs de positieve (vreugde, plezier) (anhedonie maar wel nog interesse voor activiteiten) > De anderen op afstand houden door ze te beschouwen als pionnen, cynisch worden > Zichzelf onderschatten, niet meer gemotiveerd zijn Aangezien de persoon met Burn-out er niet depressief en zelfs heel lang normaal en opgewekt uitziet, gebeurt het vaak dat men aan de diagnose voorbijgaat. Voor de gevolgen van pesterijen : zie differentieel diagnose. De noodmaatregel voor iemand met pathologische stress bestaat erin deze persoon lang genoeg te beschermen tegen de oorzaak van zijn pathologie.

- 21 -

4- Beslisboom

Stress ?

Psychologische klachten (vaak)

De stress is verbonden aan een gebeurtenis of contextueel (niet gestrest ervoor)

Acuut en “Post-Traumatic Stress disorder”

Algemene lichamelijke klachten

“”ik ben gestrest” “ik ben doodop”

Aanhoudende vermoeidheid ondanks rust

Ontwaken om 4 uur ‘s ochtends zonder inslaapproblemen

Chronisch

Ernstig trauma van de lichamelijke of morele integriteit

Aanhoudende spanning die negatief ervaren wordt

Bruxisme

De gebeurtenis voortdurend opnieuw beleven (Herinneringen, dromen, op z’n hoede zijn)

waarbij de persoon zich niet in staat voelt om zijn taak adequaat uit te voeren

Stijfheid of samentrekking van de nek of kaken (soms cefalea)

Aanhoudend ontwijken van situaties die de gebeurtenis oproepen

waarbij deze onbekwaamheid belangrijke gevolgen kan hebben

Pyrosis, zachte stoelgang

Neurovegetatieve tekens

vermindering van de psychosociale prestaties

Sterke transpiratie bij het ontwaken

Fysieke terugslag met soms dodelijke risico’s

Gewichtsverlies zonder dieet

Verandering van de libido (+ of -), “panne”, verlangen

- 22 -

5- Differentieel diagnose

Differentiële diagnoses Stress

Psychiatrisch

Somatisch

Angst, angstgevoelens, fobieën, paniekaanvallen

Gewone vermoeidheid

Depressie

Tekorten door anemie

Gevolg van pesterijen

Ionenverlies

PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)

Malabsorptie

Veralgemeende angst

Endocrinopathieën (schildklier, diabetes)

Depressie

Infectieuze oorzaken

Psychotische decompensatie

Kwaadaardige pathologieën

Parenchymateuze insufficiëntie

Slaapstoornissen

Chronische vermoeidheid en fibromyalgie

Andere

- 23 -

>

Somatische differentiële diagnoses

Vooraleer te concluderen tot een stresssyndroom, sluit de arts organische oorzaken uit die ofwel angst (zie hoofdstuk 1) ofwel vermoeidheid met zich mee kunnen brengen, zoals een sluimerende virale infectie, anemie, afname van ionen of vitaminen, endocrinopathieën, kwaadaardige pathologieën of parenchymateuze insufficiëntie, enz. Een bloedonderzoek is dus in eerste instantie aangewezen : hemoglobine, rode bloedlichaampjes, witte bloedlichaampjes, erytrocytenformule, bloedplaatjes, bezinkingssnelheid, CRP, levertests, creatinine, bloedsuikerspiegel, ionogram, Vit D, eiwitelektroforese, schildklier, recente veel voorkomende infecties... Afhankelijk van de klachten van de patiënt kan een elektrocardiogram aangewezen zijn. In alle gevallen is een basiscontrole aangewezen van de cardiovasculaire parameters (arteriële bloeddruk, hartslag). Als u uw patiënt naar een gespecialiseerde stresskliniek stuurt, zal de cortisol- (specifiek teken van pathologische stress) en zelfs de catecholaminencyclus onderzocht worden. Op organisch vlak worden de differentiële diagnoses vermoeidheid en chronische vermoeidheid het meest gesteld. Vermoeidheid is een natuurlijke en omkeerbare fysiologische reactie op een specifieke identificeerbare inspanning. Bij gewone vermoeidheid is de oorzaak altijd identificeerbaar en fysiologisch verklaarbaar. Deze reactie is bovendien omkeerbaar : de patiënt moet gewoon voldoende slapen en rusten. Chronische vermoeidheid : hoewel dit syndroom, dat vaak in verband gebracht wordt met fibromyalgie, niet unaniem erkend wordt in wetenschappelijke en medische middens, kan het verward worden met een pathologisch stresssyndroom, gezien de lichamelijke symptomen overeenstemmen (vermoeidheid en spierpijn) en we stress meer en meer beschouwen als een oorzakelijke factor van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Chronische vermoeidheid onderscheidt zich echter van pathologische stress door

de intensiteit van de vermoeidheid, die zelfs leidt tot zware invaliditeit, en vaak gepaard gaat met heel veel spier- en gewrichtspijn. Momenteel volgen clinici de criteria van FUKUDA om de diagnose van deze ziekte te stellen. (zie website INAMI-RIZIV)

>

Psychiatrische differentiële diagnoses

Angst (zie beslisboom angst) Wat het verschil tussen pathologische stress en de verschillende angstsyndromen betreft, blijkt dat angstige personen vaak aanleg hebben voor angst (angstige persoonlijkheid), dat hun klachten vaak meer gelokaliseerd zijn en verband houden met de oorzaak van hun angst, dat in het gesprek meer onzekerheid en angst voor mislukking wordt geuit, terwijl bij gestresste personen de situatie van bij de aanvang al als uitzichtloos voorgesteld wordt. Ten slotte hebben angstige personen meer inslaapproblemen, terwijl gestresste personen goed in slaap vallen, maar rond 4 uur ‘s ochtends wakker worden. Depressie (zie beslisboom angst) Pathologische stress onderscheidt zich van een depressie door het behoud van de interesse voor activiteiten die gewoonlijk plezier bezorgen. Bij een depressie beleeft men geen plezier meer aan dit soort van activiteiten, In termen van dysforie zal iemand met een depressie vrij vaak droevigheid uiten, terwijl een gestresste persoon zijn prikkelbaarheid zal benadrukken. De gevolgen van pesterijen Er bestaan nog maar weinig klinische studies over de psychopathologische gevolgen van pesterijen. Toch lijken de eerste analyses uitgevoerd in de Stresskliniek (België 2005) te wijzen op het uitermate traumatische effect van pesterijen op het mentale evenwicht van een persoon, aangezien de gemiddelde score op de GHQ28 (schaal die de intensiteit van het psychische lijden meet) 23 bedraagt, terwijl het maximum 28 is en de significante lijdensdrempel voor de Europese landen geschat wordt op 5. De arbeidsongeschiktheid is meestal van lange duur. Deze patiënten zijn vaak pas vele maanden na het begin van de arbeidsongeschiktheid in staat om een klacht in te dienen (traumatische herbelevingvan de gebeurtenis).

- 24 -

De meest waargenomen decompensaties zijn : > Acute veralgemeende angst. > Ernstige depressie met zelfmoordgedachten. > Posttraumatisch stresssyndroom (voor zover men de ernstige bedreiging van de morele integriteit aanvaardt als een trauma) met terugkerende nachtmerries en gedachten en een echte fobie om de plaats te benaderen waar men de morele agressie beleefd heeft. > Evolutie naar paranoïde psychotische toestanden. Slaapstoornissen (zie beslisboom slaapstoornissen)

6.

7.

6- Stappen in de behandeling >

Crisisbezoek of raadpleging bij acute stress (Homejacking, carjacking, brand, gewapende overval, agressie, auto-ongeluk, enz.)

- Crisisbezoek 1. Schat de ernst van het trauma in op medischchirurgisch gebied en waarschuw zo nodig de hulpdiensten. 2. Als het slachtoffer nog altijd op de plaats van de agressie of het trauma is : breng hem naar een rustige plaats, stel hem gerust. 3. Het slachtoffer is vaak in shock en verward, soms onrustig en hij drukt zijn ontreddering heel duidelijk uit. Temesta expidet en/of een IM-injectie met valium is in dit geval aangewezen. 4. Waarborg de veiligheid van de patiënt. Na uw interventie moet de patiënt zich op een plaats bevinden waar de agressor niet kan komen en waar de patiënt niet geconfronteerd wordt met de plaats van het trauma wanneer hij buitenkomt. 5. Behoefte aan “ondersteunende” aanwezigheid. De patiënt mag gedurende 48 à 72 uur niet alleen gelaten worden. Hij heeft behoefte aan aanwezigheid. Wie wil hij bij zich hebben ? Bel de gekozen persoon. Dek deze aanwezigheid eventueel met een doktersattest. Omschrijf de functie van deze persoon : a. Aanwezig zijn (er zijn), geen psycholoog willen spelen, geen overdreven medelijden tonen. Discreet blijven en niet opdringerig zijn. Kortom,

8.

9.

een goede moeder zijn (niet te veel, niet te weinig). b. Een elementaire structurering van de dag behouden (maaltijden, sleutelmomenten van het gezinsleven). c. Zonder aandringen voorstellen om deel te nemen aan activiteiten (het leven gaat voort) Als de plaats niet veilig is en/of er is niemand in staat om gedurende deze 48 à 72 uur bij het slachtoffer te blijven : crisisopname op de psychiatrische afdeling. Meteen ondervragen ? Neen. Jarenlang moesten personen met acute stress koste wat kost onmiddellijk ondervraagd worden, opdat het slachtoffer zo snel mogelijk zijn emoties onder woorden zou brengen. Het is echter gebleken dat deze houding het trauma weer aanwakkert terwijl de persoon nog niet gerustgesteld is en de kans op de ontwikkeling van een PTSD groter wordt. De verdoving van de emoties is een acuut verweermiddel en is vergelijkbaar met een zwaargewonde die zijn lichamelijke pijn verdooft. Gedurende de volgende dagen komt de emotionele gevoeligheid terug en op dat ogenlik is hulp bij het onder woorden brengen nuttig. Als het slachtoffer echter meteen wil praten over de traumatische gebeurtenis, laat hem dan discreet “zijn hart uitstorten”. Voorschrijven van medicatie : Valium 10 mg 3x per dag of lormetazepam 2mg om slapeloosheid en nachtmerries te voorkomen tot de volgende afspraak. Arbeidsongeschiktheid van enkele dagen in eerste instantie.

- Controlebezoek 48 à 72 uur later > Wees bedacht op het risico dat de patiënt kan evolueren naar PTSD (het weer levendig worden van het trauma, afnemen van het algemene reactievermogen, terugtrekking, toename van de neurovegetatieve symptomen). 1. Als de symptomen toenemen, moet u de patiënt snel doorverwijzen naar een psychiater of psycholoog-psychotherapeut. Behoud in afwachting diazepam. Verleng de arbeidsongeschiktheid tot de volgende afspraak. Vergewis u ervan dat de patiënt op een veilige

- 25 -

plaats blijft in de buurt van een vertrouwenspersoon die hij regelmatig kan zien. Breng de persoon 5 à 8 dagen later opnieuw een bezoek in afwachting van de afspraak met de psychiater. 2. Als de symptomen niet verergeren, vermindert u geleidelijk diazepam met een tussenfase van 5 dagen (‘s ochtends en ‘s avonds, dan ‘s ochtends of ‘s avonds, dan 1⁄2). De arbeidsongeschiktheid wordt voor enkele dagen verlengd naar gelang van de geschiktheid. Soms is de professionele omgeving echter een plaats waar men veel steun krijgt. In dat geval is de hervatting van het werk vrij heilzaam. Bovendien moet u met de patiënt de mogelijkheid bespreken om zich te laten ondersteunen door een psychiater. 3. Breng de patiënt in alle gevallen op de hoogte van de mogelijke ontwikkeling naar een stressstoornis en zeg hem dat hij niet mag aarzelen om u te raadplegen in geval van opleving van de symptomen (nachtmerries, terugkerende angst, aanhoudende neurovegetatieve tekens...). 3. - Wekelijkse bezoeken gedurende 5 weken 1. Wees bedacht op het onstaan van PTSD die tot vier weken na het trauma kan optreden. 2. Als dit het geval is, niet aarzelen om een beroep te doen op een specialist gezien de ernstige en invaliderende evolutie van dit syndroom.

>

Chronische pathologische stress, gevolgen van pesterijen, PTSD die evolueert naar chronische stress

4.

5.

Opgelet : de onderstaande adviezen hebben hoofdzakelijk betrekking op chronische stress. Voor PTSD zie hoger. - Eerste gesprek 1. Stel de diagnose (zie hierboven beslisboom) en bespreek deze met de patiënt. Het kaderen van de symptomen als behorend bij PTSD kan een normaliserend/geruststellend effect hebben. 2. Evalueer : a. De graad van het psychisch lijden. Het gebeurt vaak dat een gestresste persoon zijn lijden niet meer gewaar wordt. Het is geen toeval dat van

6.

- 26 -

een algemeen adaptatiesyndroom gesproken wordt. Er bestaan instrumenten voor huisartsen om het lijden te meten, zoals de General Health Questionnaire van Goldberg of de Waargenomen Stress van Cohen en Williamson (zie bijlagen). Concentreer u op klinisch gebied op angst, depressieve affecten, vermoeidheid en concentratieproblemen en problemen met het kortetermijngeheugen. b. Voldoende duur van het lijden. Het is duidelijk dat een student in examentijd gestresst is, maar die stress is tijdelijk. Er bestaat geen enkele wonderformule om stress snel te beheersen. c. Disfunctioneren als gevolg van het lijden. Wat is de impact van stress op het functioneren op het werk, in het gezinsleven, in het sociale leven, in het gevoelsleven of tijdens de ontspanningsactiviteiten ? Als u problemen ondervindt bij het opstellen van de evaluatie, aarzel dan niet om een beroep te doen op een specialist of stresskliniek. Doe een somatisch onderzoek (klinisch onderzoek en bloedafname). Minimaliseer de stresstoestand niet. (In de zin van : iedereen heeft stress). Onbehandelde stress resulteert in ernstige en zelfs dodelijke decompensaties. Erken de werkelijkheid van dit zware lijden van de patiënt (vooral als het gaat om pesterijen) door zijn lijden te benoemen : pathologische stress. Geef psychoeducatie omtrent de stoornis (het is een normale reactie op een abnormale situatie). Urgente maatregel : bescherm de patiënt tegen de oorzaak van de stress. Wanneer het werk de hoofdoorzaak is, is arbeidsongeschiktheid van minstens één maand aangewezen. Het is helemaal niet uitzonderlijk dat een gestresste persoon de arbeidsongeschiktheid weigert. Werk met de motivatiecyclus (zie de module). Mensen ervan overtuigen dat het kerkhof vol ligt met mensen die dachten dat ze onmisbaar waren, is niet evident. Vermijd het voorschrijven van benzodiazepines voor angst en slaapproblemen. De stress is chronisch geworden. De benzo’s worden dan waarschijnlijk gedurende een lange periode gebruikt. De slaapproblemen worden vaak gekenmerkt door gemakkelijk inslapen, maar ontwaken om 4 uur ‘s

ochtends. Slaapmiddelen zijn niet geschikt in dit geval. U kunt trazodone voorschrijven door te beginnen met een halve dosis (50 mg trazodone) of een ander antidepressivum met een sederend effect. In dit geval mag men niet te snel een verbetering van de slaapproblemen verwachten. 7. Als de patiënt aanhoudende spierspanning heeft (bruxisme, samentrekking van de kaken, nekpijn, spanningshoofdpijn...) : kinesitherapie-relaxatie en eventueel audiocassettes. 8. Schrijf een kwartier per dag voor om tot rust te komen. Bepaal welk moment van de dag hiervoor ideaal is. Zoek een ontspannende activiteit die kan ingepast worden in het dagelijkse leven en in een kwartier uitgevoerd kan worden (een bad nemen, een wandeling maken voor het slapengaan,...). 9. Opnieuw aan lichaamsbeweging doen : wandelen, fietsen, cardiofitness, enz..., maar geen freediving, powertraining bij ademhalingsmoeilijkheden. Wat van belang is, is dat de patiënt er plezier aan beleeft en niet dat hij zweet. Van squash tot taï-chi : voor elk wat wils. 10.Volgens het niveau van motivatie : doorverwijzen naar een specialist of de patiënt wekelijks volgen totdat hij voldoende gemotiveerd is om de hulp van een psychiater-psycholoog/psychotherapeut) te vragen. - Follow-up 1. De arbeidsongeschiktheid van iemand met pathologische stress is vaak van lange duur (4 à 6 maanden). Hij zal dus gecontroleerd worden door de controlerend geneesheer van het ziekenfonds. Soms is het nuttig om een oordeel van een specialist te vragen om de diagnose te bevestigen. 2. Er bestaat geen specifiek geneesmiddel om pathologische stress te genezen. Antidepressiva, SSRI’s in het bijzonder, zijn doeltreffend voor gestresste personen, ook al zijn ze niet gedeprimeerd. Voorzie een termijn van twee maanden alvorens verbetering waargenomen kan worden en er dient minimaal 6 maanden behandeld te worden. 3. Bij het afbouwen van de follow-up zal de patiënt u waarschijnlijk raadplegen voor de volgende klachten : a. Hypersomnie. Het komt heel vaak voor dat de patiënt in de eerste 4 à 6 weken 14 à 18 uur

per dag slaapt. Relativeer de situatie. De patiënt moet zijn energietekort veroorzaakt door stress inhalen. b. Sterke transpiratie bij het ontwaken. Dit symptoom maakt de patiënt vaak bang door de intensiteit ervan. Het is te wijten aan de neurovegetatieve activering, die soms verergerd wordt door SSRI’s. Stel de patiënt gerust. Dit symptoom vermindert met de gewenning aan SSRI’s en de vermindering van de stress. Hoewel hiervoor geen evidentie voor bestaat, lijken salietabletten bij sommige patiënten dit symptoom te verminderen. c. Toename van concentratieproblemen en problemen met het kortetermijngeheugen. Dit is de keerzijde van de medaille van langdurige arbeidsongeschiktheid. Deze klacht treedt vaak op na 6 à 8 weken van arbeidsongeschiktheid. Deze klacht is soms heel belemmerend in het dagelijkse leven en kan de patiënt bang maken. Deze kan namelijk denken dat hij dement wordt. Stel de patiënt gerust : hij wordt weer helemaal de oude. Als de patiënt geen hypersomnie meer heeft, spoor hem dan aan om zijn dag tijdelijk te herstructureren (vast uur om op te staan, te eten, naar bed te gaan) en om een agenda bij te houden met dagelijkse activiteiten die hij moet uitvoeren. d. Optreden van telkens weerkerende nachtmerries. Dit symptoom kan verband houden met de ontwikkeling van een PTSD, maar kan ook wijzen op het ontwaken van de fantasmatische activiteit die tot dan geblokkeerd was om zich te beschermen tegen stress. Nu moet de psychologische follow-up geïntensifieerd worden. Moedig de patiënt aan om zich heel regelmatig te laten volgen door zijn psychiater (1x week) of stel (in overeenstemming met de psychiater) een psychotherapeut voor (zie alternatieve technieken). 4. Ondersteun het werk dat gebeurt bij de psychiater/ psychotherapeut door inzicht te verwerven in de pijlers van de behandeling. In het geval van chronische stress zal die werken rond 4 pijlers : a. Voor jezelf zorgen. Door interventies die het schuldgevoel wegnemen laat men de patiënt

- 27 -

een idee aanvaarden dat vaak in tegenspraak is met zijn joods-christelijke opvoeding : “voor jezelf zorgen is geen egoïsme”. Wij zijn allemaal ons eerste werktuig en we kunnen pas aan de anderen geven als we onszelf goed voelen. Je stress beheersen. Het gaat hier om gespecialiseerde technieken. Er bestaan boeken voor het grote publiek in de boekhandel en op het internet (“http://www.ulb.ac.be/ medecine/psymed” of “http://homepages. ulb.ac.be/~phcorten”, Nederlandse sites : “http://www.zna.be/Nav%201/Evenementen/ 040805%20stressred%20MH.pdf” of “http:// www.mindfulness.be/NL/”) b. Deze aanpak handelt meestal over de volgende thema’s : - je emoties, indrukken en gedachten identificeren ; - het verstoorde cognitieve evenwicht analyseren ; - de inhibitiemechanismen identificeren ; - de pijn benoemen ; - communiceren met anderen ; - je positief kunnen opstellen ; - je tijd beheren, in het hier en nu leven ; - grenzen stellen ; - jezelf doen gelden ; - gemotiveerd zijn om een beslissing te nemen. c. De oorzaak (oorzaken) van stress of onnodige stress wegnemen. Het gaat om heel concrete analyses die gemaakt kunnen worden door een huisarts : - Welke zijn de oorzaken van onnodige stress of stress die gemakkelijk weggenomen kan worden ? Voorbeelden : mijn verplaatsingen naar het werk, wanneer ik boodschappen doe, van mijn partner opnieuw een bondgenoot maken,... - Beperk je blootstelling aan stress. Stel je niet langer dan anderhalf uur bloot zonder een minipauze te nemen. Hoe kan

Bron :

je “luchtbelletjes” integreren in je dag om te herbronnen ? Voorbeeld : wanneer je een kop koffie neemt, een echte pauze inlassen en je kopje niet meenemen voor de computer... - Je echt ontspannen na blootstelling aan stress. Voorbeeld : wat ontspant me echt ? Welke ontspannende activiteiten kan ik opnieuw beoefenen ? Hoe kan ik elke dag een kwartiertje tijd voor mezelf nemen ? - De hoofdoorzaak van stress wegnemen of verminderen. Bij de hervatting van je werk met de baas of human resources onderhandelen over de verschillende arbeidsvoorwaarden. Overwegen om ander werk te zoeken ? d. En vooral : doe jezelf een plezier !

- Stresskliniek CHU-Brugmann over een follow-up van 497 gevallen van chronische pathologische stress - www.metarelaxation.com

- 28 -

OOSHEID SLAPE

hoofdstuk 3

SLAPELOOSHEID

- 29 -

HOOFDSTUK III

SLAPELOOSHEID 1- Inleiding Deze module geeft richtlijnen voor huisartsen die in hun praktijk geconfronteerd worden met patiënten met klachten over hun slaap. De module stelt een aantal stappen voor die kunnen gevolgd worden in de diagnosestelling en het beleid. Ze beperkt zich tot klachten over een tekort aan slaap of een gebrekkige slaapkwaliteit, verder slapeloosheid of insomnia genoemd. Deze module handelt niet over patiënten die reeds een medicamenteuze behandeling krijgen voor insomnia of bij wie afbouw overwogen wordt. Voor deze patiënten kan u de module afbouw raadplegen. Om de arts een leidraad te geven bij het verkennen en behandelen van het probleem, worden in deze module de volgende punten besproken : > Welke zijn de te volgen stappen en belangrijke vragen in de anamnese ? > Hoe kan het slaapprobleem gesitueerd worden in het diagnostisch landschap ? > Welke zijn de te volgen stappen in het beleid ? > Welke niet-medicamenteuze interventies kan de huisarts zelf ondernemen ? > Voor welke niet-medicamenteuze interventies kan de huisarts verwijzen en naar wie ? > In welke situaties kan de huisarts een slaapmiddel voorschrijven ? > Wat is het concrete voorschrijfadvies voor een slaapmiddel bij slapeloosheid ? Hoe verloopt de follow-up voor de niet-medicamenteuze en de medicamenteuze aanpak ?

>

Waarom deze module ?

> Insomnia is een vaak voorkomende klacht (vooral bij ouderen, vrouwen, lagere socio-economische klasse, patiënten met chronische somatische of psychiatrische aandoeningen, alleenstaanden,…).

> Langdurige slapeloosheid kan aanleiding geven tot verkeersongevallen, arbeidsongevallen, allerlei psychiatrische problemen zoals depressie, angst, concentratie en geheugenstoornissen, dementie, verslavingsproblemen,… > De prevalentie van chronisch benzodiazepine gebruik is vrij hoog in België ten opzichte van andere Europese landen, en vooral bejaarden nemen vaak langdurig deze middelen. > De huisarts heeft een sleutelrol in de diagnostiek en de aanpak van insomnia.

2- Diagnostiek Anamnese

>

Stap 1 diagnostiek : Is er werkelijk sprake van slapeloosheid ?

Slapeloosheid wordt gedefinieerd als de klacht van slechte kwaliteit of kwantiteit van slapen waarbij het functioneren overdag negatief beïnvloed wordt. Bij slecht slapen kan het probleem zijn dat er moeite is met inslapen (d.i. meer dan 30 minuten nodig hebben om in te slapen), met doorslapen (zoals het geval is bij frequent nachtelijk wakker worden) of met vroeg in de ochtend wakker worden. We spreken van pseudo-insomnia of vermeende insomnia wanneer er wel klachten zijn betreffende de slaap, maar de patiënt overdag geen klachten heeft. > Hoe lang bestaat de slapeloosheid al ? a. Minder dan 3 weken : kortdurende slapeloosheid. b. Meer dan 3 weken : langdurende slapeloosheid. > Hoe ziet het slaap- waakpatroon van de patiënt eruit ? “Hoeveel minuten duurt het vooraleer je in slaap valt ?”

- 31 -

“Word je wakker tijdens de nacht ? Hoe vaak ? Hoe lang lig je dan wakker ?” “Hoeveel uren slaap je per nacht ?” > Wat zijn de opvattingen van de patiënt zelf over zijn/ haar slaap ? “Hoeveel uren denk je te moeten slapen ? Was dat vroeger anders ?” > Heeft de slapeloosheid gevolgen voor het functioneren van de patiënt overdag ? Door deze vraag te stellen wordt nagegaan of er sprake is van vermeende insomnia. “Ben je overdag moe ?” “Ben je overdag gespannen of prikkelbaar ?”

“Wat heb je zelf al geprobeerd om er vanaf te geraken ?” > Wat zijn de verwachtingen van de patiënt wat de aanpak van slapeloosheid betreft ? “Had je zelf al iets in je hoofd dat volgens jou kan helpen ?”

>

Rekening houdend met de ideeën van de patiënt over de oorzaak van zijn slapeloosheid, maakt de huisarts een diagnostisch landschap op : De oorzaken worden opgesplitst in een binnenste en buitenste cirkel.

Indien de slapeloosheid het functioneren overdag beïnvloedt, kan de ernst van het probleem weergegeven worden op een schaal.

0

5

niet ernstig

redelijk ernstig

10 zeer ernstig

Tracht aan te geven waarom u dit cijfer geeft.

>

Stap 3 diagnostiek : Toetsen hypothesen van het diagnostisch landschap

Stap 2 diagnostiek Vraagverheldering slapeloosheid

> Heeft de patiënt zelf een idee over de oorzaak van zijn slapeloosheid ? “Heb je een idee hoe het komt dat je tegenwoordig slecht slaapt ?” Als de patiënt geen idee heeft van de oorzaak, kan u zelf nagaan : a. Of bepaalde stressoren aan de basis kunnen liggen van de insomnia. b. Of er sprake is van onderhoudende factoren, zoals bij conditionering (zie verder in de module onder de niet-medicamenteuze aanpak). > Wat heeft de patiënt reeds zelf geprobeerd om de slapeloosheid te verhelpen ?

- 32 -

Psychosociale problemen

Stemmings- en angststoornissen

Depressie met suïcidegevaar

Narcolepsie

Slaapapnea

SLAPELOOSHEID

Psychose

Hyperthyreoïdie

Acute intoxicaties Primaire insomnia

Somatische aandoeningen

Genotsmiddelen en medicatie

Verstoring dag- en nachtritme

Andere specifieke slaapaandoeningen zoals restless legs syndrome (rls) en periodic limbs movement disorder (plmd)

- 33 -

BINNENSTE CIRKEL : Door een gerichte anamnese en een gericht klinisch onderzoek de ernstige oorzaken uitsluiten : > Specifieke slaapaandoeningen : slaapapneu syndroom, narcolepsie. > Psychiatrische aandoeningen : depressie met suïcidegevaar, psychose. Denk bijvoorbeeld aan de manische fase van de bipolaire stoornis als de behoefte van de patiënt aan slaap afgenomen is (bijv. zich uitgerust voelen na slechts drie uur slaap). > Lichamelijke aandoeningen : hyperthyreoïdie, ernstige intoxicatie. Omdat slaapproblemen een risicofactor vormen voor suïcide bij depressie, dient de arts bij co-morbiditeit van insomnia met depressie actief na te vragen of er sprake is van suïcidale gedachten : “Denkt u wel eens dat u liever niet meer zou wakker worden ?” Zo ja : “Denkt u er wel eens aan om zelf een einde te maken aan uw leven ?” Een patiënt met het slaapapneu syndroom (SAS) klaagt meestal niet van slapeloosheid, maar ondervindt een storende slaperigheid overdag. Ook ochtendhoofdpijn komt vaak voor. Typisch staat bij heteroanamnese het hevig snurken op de voorgrond en de patiënt heeft vaak overgewicht of hypertensie. BUITENSTE CIRKEL : Indien oorzaken uit de binnenste cirkel uitgesloten zijn, worden werkhypotheses uit de buitenste cirkel nagekeken aan de hand van volgende vragen : > Heeft zich in de voorbije weken een belangrijke verandering in het leven van de patiënt voorgedaan of zijn er gebeurtenissen geweest waarover de patiënt piekert ? - Peilen naar psychosociale problemen (rouw, relatieconflict, stress,…) die kunnen leiden tot piekeren, zich niet kunnen ontspannen, moeite hebben met inslapen. > Hebben zich stemmingsveranderingen of angsten voorgedaan gedurende de laatste weken ?

-

-

Peilen naar psychiatrische aandoeningen (stemmings- en angststoornissen, niet-suicidale depressie,…). Slaapstoornissen bij depressie kenmerken zich karakteristiek door een te vroeg wakker worden. Ook inslaapstoornissen, veelvuldig wakker worden, (angst)dromen en hypersomnolentie kunnen bij patiënten met depressie voorkomen. Vaak ziet men bij depressie meer REM slaap en vervroegde REM slaap, patiënten klagen dan ook soms meer over dromen of zelfs nachtmerries. In tegenstelling tot de meeste andere situaties waarbij slapeloosheid zich voordoet, neemt de resulterende moeheid bij de patiënt met depressie niet toe maar af in de loop van de dag. Tenslotte moet bij het samengaan van slapeloosheid met andere, soms vage klachten ook gedacht worden aan een gemaskeerde depressie.

> Zijn er naast de slapeloosheid andere lichamelijke klachten ? - Peilen naar lichamelijke symptomen of chronisch somatische aandoeningen. > Hoe is het met de algemene leef- en werkomstandigheden van de patiënt gesteld ? - Peilen naar verstoring van het dag- en nachtritme (door o.a. ploegendienst, jetlag, ziekenhuisopname, slechte slaaphygiëne,…). > Wat is het gebruik van genotsmiddelen (alcohol, koffie, tabak,…) en medicatie door de patiënt ? - Peilen naar intoxicaties en iatrogene oorzaken (alcohol, cafeïne, theïne, nicotine, activerende als sederende psychofarmaca, illegale drugs, lipofiele ß-blokkers, eetlustremmers, schildklierhormonen, ß-mimetica, diuretica en corticosteroiden). > Zijn er specifieke klachten die kunnen wijzen op typische slaapaandoeningen ? - Peilen naar restless legs syndroom en periodic limb movement disorder (4 kenmerken : onaangename sensaties in de onderbenen, toename van de bewegingsstoornissen in rust, afname bij beweging, aanwezigheid van een circadiaans ritme).

- 34 -

> De diagnose van primaire slapeloosheid wordt gesteld wanneer de oorzaken uit de binnenste cirkel van het diagnostisch landschap uitgesloten worden en er geen andere oorzaken uit de buitenste cirkel worden gevonden. Aanvullend onderzoek > Enkel wanneer zich hiervoor in de anamnese aanknopingspunten hebben voorgedaan, wordt er overgegaan tot een lichamelijk onderzoek. > Indien nodig verder technisch onderzoek (o.a. bloedafname met TSH-bepaling bij verdenking van schildklierlijden). > Verwijzen naar een slaaplabo bij vermoeden van slaapapneu, narcolepsie of restless legs syndroom en periodic limb movement disorder. Een zinvol onderzoek in het slaaplabo kan pas plaatsvinden als de patiënt geen benzodiazepines neemt.

3- Aanpak Bij de aanpak van slapeloosheid wordt er een 3-stappen plan gevolgd.

>

Stap 1 : de oorzakelijke aanpak

Een oorzakelijke aanpak is steeds de eerste stap. De aanpak van de onderliggende aandoening valt buiten het bestek van dit draaiboek.

>

Stap 2 : de niet-medicamenteuze aanpak

De niet-medicamenteuze aanpak vraagt van de patiënt en van de huisarts enige inspanning en geduld. Dit wordt best ook op voorhand met de patiënt besproken. 1. Patiëntenvoorlichting of psycho-educatie a. Het corrigeren van eventueel foutieve ideeën van de patiënt betreffende slaap, slaapstoornis en aanpak van het slaapprobleem : - Structuur van de slaap : De normale slaap kent een 4 à 6 tal cycli. Een cyclus bestaat uit vier fases : Fase 1 Inslaapfase : overgang van waken naar slapen. Slaper bereidt zich voor, slapen is eigenlijk een verdere voortzetting van ontspanning.

- 35 -

Fase 2 : na ongeveer 15 minuten ontwikkelt zich een lichte slaap. Fase 3 en 4 : slaap verdiept zich, na ongeveer 30 minuten : fase van de diepe slaap. Slaper is moeilijk te wekken. Functie : is nodig voor lichamelijk herstel. Slaap wordt geleidelijk aan minder diep. Gaat over in de REM-slaap, zo genoemd vanwege de karakteristieke rapid eye movements, ook wel droomslaap, welke ongeveer 10 minuten duurt. Tijdens deze periode is er een sterke activiteit van de hersenen. Dit is nodig voor psychologisch herstel. In het begin van de nacht is er veel diepe slaap en eerder weinig REM-slaap. Later in de nacht, vanaf de derde cyclus, verandert dit patroon ten voordele van de REM slaap.

Figuur Hypnogram : weergave van de slaapcycli gedurende één nachtelijke slaapperiode*

Jongvolwassenen Wakker REM

slaapstadia

1 2 3 4

1

2

3

4 uren

5

6

7

*De zwarte blokjes geven de REM-slaap aan. Bron :

Visser P, Hofman WF. Slapen en dromen: theorie en klinische praktijk. Alphen a/d Rijn: Samson Stafleu, 1986.

- Belang van de eerste 4 uren slaap, gezien de slaaparchitectuur. - Invloed van leeftijd op de slaapstructuur (baby’s slapen het grootste deel van de dag, bij ouderen verandert het slaappatroon). - Aantal uren essentiële slaap en de individuele verschillen (fenomeen kort- en langslapers, misvattingen omtrent aantal uren benodigde slaap). - De slaap is een spiegel van de toestand overdag : Wie tot ’s avonds laat druk bezig is, mag niet verwachten dat hij onmiddellijk kan slapen. Iemand die de hele dag piekert en tot niet veel komt, zal dat waarschijnlijk ook in zijn slaap ervaren. - Slapen is een normale overgang na ontspanning. Belangrijk hierbij is op te merken dat het belangrijk is voor de patiënt om zich te leren ontspannen, slapen volgt daar vanzelf op, het komt er dus op neer ontspanning

- 36 -

(fysiologisch en psychologisch) te initiëren. - Plaats van medicatie in behandeling slapeloosheid en effect van medicatie of alcohol op de slaap (bij alcohol : inslaaptijd verkort maar duur slaap vermindert). - Prevalentie van slapeloosheid (het komt vaak voor). b. Belang van de conditionering die zich na 2 à 3 weken al ontwikkelt. Dit is het mechanisme waarbij het bed steeds meer de betekenis krijgt van “de plaats waar ik wakker lig”. Het steeds moeilijker inslapen zorgt ervoor dat de patiënt veel aandacht zal schenken aan allerlei signalen die er volgens hem op wijzen dat hij vannacht weer lang wakker zal liggen. Deze dynamiek leidt dan weer tot de anticipatie van de angst dat hij niet zal slapen. Beide mechanismen induceren een vicieuze cirkel van angstig makende gedachten en spanning, met wakker liggen tot gevolg.

2. Slaaphygiëne met stimuluscontrole Ga na wat de patiënt zelf al van anderen gehoord en uitgeprobeerd heeft. Zaken suggereren die de patiënt al eerder vruchteloos uitgeprobeerd heeft, versterkt de negatieve manier van denken en ondergraaft verdere suggesties. Wel is het belangrijk om na te gaan of de patiënt zijn of haar inspanningen voldoende lang volgehouden heeft, omdat dit een reden van falen kan zijn. Afhankelijk van de info die de patiënt aanbrengt, kunnen volgende adviezen aangegeven worden : a. Inspanning en ontspanning : - Probeer overdag zo actief mogelijk te zijn. Regelmatige lichaamsbeweging verbetert de slaap. Vermijd echter zware inspanningen enkele uren voor het slapengaan. Vrijen is geen probleem, omdat de meeste mensen zich nadien ontspannen voelen. - Gebruik het laatste half uur van de dag om je geleidelijk voor te bereiden op het slapen. Doe iets dat voor jou ontspannend is. b. Eten, drinken, slaapomgeving : - Vermijd zware maaltijden, roken, alcohol en dranken die cafeïne bevatten (koffie, cola, thee) voor het slapengaan. Alcohol vergemakkelijkt het inslapen, maar maakt dat je minder diep slaapt en vaker wakker wordt. - Zorg voor een aangename temperatuur in de slaapkamer, voldoende verluchting en verduistering. c. Goede slaapgewoontes - Blijf niet te lang wakker in bed liggen. Dit leidt immers tot een onderbroken en oppervlakkige slaap. - Probeer iedere dag op hetzelfde tijdstip op te staan. Op regelmatige tijdstippen wakker worden, geeft automatisch aanleiding tot regelmaat bij het inslapen. - Vermijd slapen overdag. Probeer je tekort aan slaap niet overdag in te halen. Als je dat wel doet, zal dit een weerslag hebben op je nachtelijke slaap.

Als je houdt aan een middagdutje, probeer dit dan te beperken tot 15 minuten. Heb je ’s avonds inslaapproblemen, kijk dan eens of het weglaten van je middagdutje gedurende drie weken enig effect heeft. - Als je na 20 minuten in bed nog niet bent ingeslapen, sta dan op en doe een nuttige maar eerder vervelende bezigheid in een andere kamer. Ga pas weer naar bed als je weer moe wordt. Als je weer niet kan inslapen na 20 minuten, sta dan opnieuw op en herhaal de procedure. Voor een schematisch overzicht van de tips omtrent slaaphygiëne, zie de patiëntenfolder (bijlage 1c). 3. Opvolging : a. Om therapietrouw te verhogen wordt een followup consultatie voorzien na een drietal weken (in de tussenperiode test de patiënt de afgesproken interventies uit). b. Er kan aan de patiënt gevraagd worden een slaapwaakdagboek bij te houden. (voor een voorbeeld van slaapwaakdagboek zie bijlage 4). 4. Verwijzing : a. Indien er na 5 à 10 weken geen verandering waar te nemen is, kan in overleg met de patiënt gedacht worden aan verwijzing (eventueel slaaplabo, gespecialiseerde aanpak,…). b. Naar wie doorverwijzen : cognitieve gedragstherapie, relaxatie,… (zie module alternatieven).

>

Stap 3 : de medicamenteuze aanpak

- De medicatie Of al dan niet medicatie gekozen wordt, is afhankelijk van : > De ernst van de slapeloosheid : indien de patiënt door zijn slapeloosheid onder extreme druk (distress) komt te staan, kan medicatie overwogen worden. > De duur van de slapeloosheid : a. Acuut (minder dan 3 weken) : enkel medicatie in acute situaties en tijdelijk (plots overlijden,…).

- 37 -

b. Chronisch (meer dan 3 weken) : geen medicatie vanwege de conditionering en het risico van gewenning en afhankelijkheid. Let wel : ook in uitzonderlijke situaties waar er geopteerd wordt voor medicatie, is medicatie niet als genezend te beschouwen ! Indien er gekozen wordt voor een medicamenteuze aanpak kan dit enkel onder strikte voorwaarden en deze worden ook expliciet aan de patiënt meegedeeld : > Het is een tijdelijke oplossing van korte duur. > Er wordt een tijdschema opgemaakt voor de duur van het gebruik. > Er wordt reeds bij het eerste voorschrift afgesproken wanneer en hoe de medicatie zal gestopt worden (op deze manier vermijdt men de valkuil dat bij tevredenheid van de patiënt over het behaalde resultaat, hij of zij om een vervolgvoorschrift zal vragen). > Vermijd dagelijks gebruik. > Uiteindelijk zal de medicatie vervangen worden door een niet-medicamenteuze aanpak (zoals slaapadvies,…). Keuze van de medicatie Slaapmiddelen of hypnotica hebben vooral in het begin van de behandeling een effect, ze bevorderen het inslapen en verminderen het ontwaken tijdens de nacht, al naar gelang van hun farmacokinetiek (halfwaardetijd, resorptie, distributie, eliminatie). De grootste klasse bestaat uit de benzodiazepines. Daarnaast zijn er nog aan benzodiazepine verwante slaapmiddelen op de markt, m.n. zopiclone, zolpidem, en zaleplon (de zogenaamde z-drugs). Deze werken eveneens op het niveau van de GABA-receptoren, maar zouden op andere receptoren aangrijpen dan de benzodiazepines. Ze vertonen geen meerwaarde ten opzichte van de klassieke benzodiazepines en blijven tweede keus (hogere kostprijs, gelijkaardig bijwerkingenprofiel, beduidend minder lange gebruikservaring). Tegenwoordig wordt voorgesteld deze aan benzodiazepines verwante middelen samen met alle benzodiazepines te groeperen in dezelfde klasse,

m.n. de agonisten van de benzodiazepinereceptoren (ARB’s). Nadelen van benzodiazepines : > Nawerking overdag : negatieve invloed op de waakzaamheid en het rijvermogen (medeverantwoordelijk voor verkeersongevallen). > Na twee weken treedt tolerantie of gewenning op. > Ze veroorzaken psychische en fysische afhankelijkheid. > Mogelijke ongewenste effecten : vallen, cognitieve stoornissen, … > Mogelijk klinische interactie met sommige andere geneesmiddelen en met alcohol. > Bij insomnia zijn ze slechts gedurende één week effectiever dan placebo. > Ze maken de diepe slaap (slow wave sleep) en de remslaap korter. > Ze kunnen een paradoxaal effect veroorzaken (excitatie in plaats van sedatie), in het bijzonder bij bejaarden, kinderen en druggebruikers. Welk benzodiazepine kiezen ? > Met een halflange werkingsduur (type lormetazepam, alprazolam of temazepam). De producten met een korte werkingsduur veroorzaken rebound tijdens de nacht (wakker worden) ; de producten met een lange duur geven hangover gedurende de dag. > In een zo laag mogelijke dosis die eveneens doeltreffend is. > Niet langer dan één week. > In de kleinste verpakking.

En wat met andere medicatie ? > De voornaamste nadelen van de sederende antidepressiva (zoals amitriptyline, doxepine, trazolan, mianserine, maprotiline) zijn de neveneffecten veroorzaakt door hun anticholinergische werking en de verergering van nachtelijke myoclonieën. Bovendien maken de meeste stoffen de REMslaap korter. Er bestaat weinig onderzoek naar de werkzaamheid van sederende antidepressiva bij slapeloosheid. Gezien de potentiële toxiciteit zijn ze voorbehouden voor patiënten met een

- 38 -

>

>

>

>

>

voorgeschiedenis van depressies, dysthymie en bepaalde angststoornissen. Anxiolytica kunnen bij sommige personen die slaapstoornissen vertonen, aangewezen zijn, zoals hierboven besproken. Antipsychotica hebben geen karakteristiek effect op de slaap, maar kunnen overwogen worden bij een psychiatrische indicatie. Barbituraten en hun afgeleiden (zoals meprobamaat) zijn uitgesloten (bijwerkingsprofiel en gevaar op intoxicatie). Hormoon melatonine : er bestaat alleen wetenschappelijke evidentie over het nut bij jet-lag ; er blijven vragen over de effecten en veiligheid bij lange termijn gebruik. Fytotherapie (valeriaan, passiflora, …) : er is weinig gekend over de werkzaamheid en er blijven vragen naar veiligheid en effecten bij lange termijn gebruik.

> Indien de patiënt na een week niet of onvoldoende heeft gereageerd op de medicamenteuze behandeling : herevalueren van de diagnose en de aanpak van de klacht + eventueel verwijzen om diagnostische of om therapeutische redenen.

In het geval van secundaire insomnia dient men, zoals eerder vermeld, de oorzaak te achterhalen en de geschikte aanpak te kiezen voor de betreffende aandoening. Een paar voorbeelden : > Bij nachtelijke pijn gaat de voorkeur uit naar pijnstillers. > Bij een depressie moet er een onderscheid gemaakt worden tussen een mineure en een majeure depressie. Bij deze laatste kan, indien gekozen wordt voor een medicamenteuze aanpak, de voorkeur gegeven worden aan sederende antidepressiva, zoals onder andere amitriptyline en trazodon. - Opvolging Het is de taak van de huisarts om de medicamenteuze aanpak te bewaken om chronisch gebruik te vermijden. > Na elk voorschrift wordt er een vervolgconsult voorzien en dit na één week. > Indien de oorspronkelijke crisissituatie achter de rug is en/ of de lijdensdruk beheersbaar, wordt de oorzaak van de slapeloosheid aangepakt met een niet-medicamenteuze aanpak (zie stap 2 aanpak). Bron :

De module is gebaseerd op de WVVH-aanbeveling “Aanpak van slapeloosheid in de eerste lijn” Huisarts Nu, september 2005 ; 34(7).

- 39 -

TIONELE AANP

hoofdstuk 4

MOTIVATIONELE AANPAK

- 41 -

HOOFDSTUK IV

MOTIVATIONELE AANPAK 1- Inleiding

gemotiveerd bent om de beslissing te nemen en je eraan te houden.

Elke therapeut wordt geconfronteerd met verzet van de patiënt, zijn gebrek aan meegaandheid of aan motivatie om zijn levensstijl te veranderen, ook al kan deze verandering zijn gezondheid ten goede komen. Enkele jaren geleden werkten de psychologen William MILLER en Stephen ROLNICKE een relationele benadering uit, waarbij men geen ervaren psychotherapeut moet zijn om ze toe te passen. De relationele benadering verschilt wezenlijk van de op confrontatie gebaseerde aanpak. Ze is oorspronkelijk ontwikkeld voor toepassing bij patiënten die middelen misbruiken, maar is bruikbaar in elke situatie waar een alliantie met de patiënt nodig is teneinde therapietrouw te bekomen. Aan deze nieuwe relationele benadering werd nadien het veranderingsmodel van James PROCHASKA en Carlo DI CLEMENTE toegevoegd, dat de fasen beschrijft die leiden tot verandering. Een verandering (en vooral het behoud ervan) wordt niet in één keer verkregen, maar gebeurt stapsgewijs. Geen rekening houden met deze verschillende stappen en hun betekenis leidt vaak tot ontmoediging bij de therapeut en demotivering van de patiënt. De mogelijkheid om een bepaalde situatie te herkaderen als een fase van de motivatiecyclus waarin de patiënt zich bevindt, laat toe om zijn verzet tegen verandering niet als een mislukking te ervaren, maar als een proces dat inherent is aan het nemen van beslissingen.

2- Motivatiecyclus Een beslissing nemen is soms heel eenvoudig, maar soms ook heel moeilijk. Het is altijd het resultaat van een proces dat er vanuit gaat dat je voldoende

> De eerste motivatiefase is de cognitieve fase : Je moet weten dat het probleem bestaat en dat er oplossingen zijn. Een voorbeeld : waarom zou een patiënt op zijn voeding letten als hij niet weet dat cholesterol slecht is voor zijn bloedvaten ? Waarom zou een patiënt voorzichtig zijn met het gebruik van slaapmiddelen en kalmeermiddelen als hij niet weet dat ze naast hun onmiddellijke voordelen verslavend zijn en dat ze op oudere leeftijd aanleiding kunnen geven tot heupfracturen ? De folders die u ontvangen hebt, hebben betrekking op deze fase (en op de tweede fase). Behoren ook tot deze fase : situaties waarbij de patiënt weet dat het probleem bestaat, maar zich niet persoonlijk betrokken voelt of niets wil doen voor zichzelf. > De tweede motivatiefase is de perceptuele fase : In deze fase beseft de patiënt dat het probleem hem aanbelangt. Hij zal beseffen dat het sporadische gebruik van slaapmiddelen een gewoonte geworden is. Vervolgens dat het niet alleen gaat om een gewoonte, maar dat hij er afhankelijk van geworden is. Dit is ook het moment waarop hij zal zeggen “ja, maar” of “ja, later”. Wij kennen allemaal wel rokers die blijven roken. Toch weten zij allemaal dat roken schadelijk is voor de gezondheid. Zij geven allemaal toe dat het beter zou zijn voor hen en hun omgeving als ze zouden stoppen, maar toch gaan ze door. Stoppen, met alles wat dat met zich meebrengt in termen van onbehagen, angst, zich slecht voelen, primeert nog niet op het vooruitzicht om niet meer afhankelijk te zijn van tabak of een geneesmiddel. > De derde fase is de fase van ambivalentie : In deze fase zal de roker zijn gebruik proberen te

- 43 -

aankomen als ze hun voedingsgewoonten niet veranderen. Een gestreste persoon kan er helemaal van overtuigd zijn dat hij meer aan lichaamsbeweging moet doen. Maar hoe moet hij dat langer dan drie maanden volhouden ? Je moet jezelf deze vragen stellen : a. Bezorgt mijn activiteit of mijn nieuwe levenswijze mij meer plezier dan voordien ? b. Hoe kan ik aangemoedigd worden om het vol te houden ?

verminderen, maar zal hij niet de beslissing nemen om te stoppen met roken. Iemand die aangekomen is, zal letten op wat hij eet, maar is niet bereid om echt te diëten. Iemand die slaapmiddelen neemt, zal proberen ze alleen in te nemen als het echt nodig is. Soms zijn deze beslissingen doeltreffend en maken ze deel uit van onze vrijheid om het eerst zelf te proberen. Maar vaak lopen deze pogingen uit op een mislukking en mislukkingen zijn geen stimulans om het vol te houden.

ontmoediging

volhouden

zich informeren om toch verder te geraken

beslissen om in actie te treden en hulp te vragen

zich persoonlijk betrokken voelen

ambivalentie

> De vierde fase is de beslissingsfase : “Nu verander ik en vraag ik hulp !” Dit is geen gemakkelijke fase. Als de patiënt beslist om over te gaan tot actie : a. moet de verandering van levensstijl belangrijk genoeg zijn, voorrang hebben in de ogen van de patiënt ; b. moet de patiënt genoeg zelfvertrouwen en ook vertrouwen in zijn slaagkansen hebben ; c. moet het juiste moment gekozen zijn om de beslissing te nemen. Stoppen met slaapmiddelen verloopt bijvoorbeeld vlotter in vakantieperiodes. > De vijfde fase is de fase van volharding en volhouden. Het is natuurlijk mogelijk om snel te vermageren met een proteïnedieet. Maar zij die het geprobeerd hebben, weten dat de kilo’s er zo weer

> De zesde fase is de fase van ontmoediging : “Waar is het goed voor ?” Dit is een belangrijke fase, want dit is de kans om naar een hoger niveau in de motivatiecyclus te gaan. Terugvallen is normaal. Het is menselijk en niet catastrofaal, voor zover je bij jezelf de motivatie kunt vinden om jezelf er weer bovenop te helpen. Je moet jezelf deze vragen stellen : a. Bezorgt mijn nieuwe levensstijl me genoeg plezier ? b. Heb ik de nadelen van mijn nieuwe levensstijl niet onderschat ? c. Welke bijkomende informatie moet ik zoeken om mijn nieuwe levensstijl te vestigen ? Als ik beslist heb te diëten, kan ik misschien beter raad vragen aan een diëtist. Als ik me fysiek nog altijd gespannen voel, kan ik misschien een beroep doen op een kinesist. Als ik mijn emoties slecht kan beheersen en ik woede voel voor niets, kan ik misschien de hulp inroepen van een psycholoog… De ontmoedigingsfase is dus geen mislukking, maar een teken dat je het heft opnieuw in handen moet nemen en naar een hogere fase moet gaan door hulp te vragen aan deskundigen, je partner of collega’s.

3- Motivatiegesprek “Het motivatiegesprek is erop gericht de houding van de patiënt te veranderen, door de patiënt te helpen met het verkennen en oplossen van zijn ambivalentie.” Het hoofddoel is de patiënt bewust te maken van de problematiek, de veranderingsmogelijkheden en de middelen die gebruikt moeten worden om deze veranderingen door te voeren. De patiënt beseft

- 44 -

dat het probleem (de problemen) niet in één keer opgelost kan worden, voor zover hij overigens erkent een probleem te hebben, maar dat hij een reeks tussenstappen zal moeten volgen en ook middelen zal moeten gebruiken die aangepast zijn aan elke fase om, na de bewustwording, de mogelijke veranderingen te bevorderen. - De principes die aan de basis liggen van de motivatiestrategieën zijn : 1. Empathie, met andere woorden de persoon erkennen in zijn autonomie en eigenheid. Zijn ervaring accepteren zonder die noodzakelijkerwijs goed te keuren. VOORBEELD : - “Ik begrijp uw angst om de anxiolytica te laten heel goed, aangezien u ze al jaren neemt, maar dit is wel uw tweede auto-ongeluk in drie maanden tijd…” 2. Weeg de voor- en nadelen af van het middelenmisbruik en van de alternatieven. VOORBEELD : - “Ik stel voor dat u thuis een kleine oefening doet. U neemt twee bladen papier waarop u telkens twee kolommen maakt. Op het eerste blad noteert u aan de ene kant de voordelen en aan de andere kant de nadelen, bijvoorbeeld een auto-ongeluk, van het blijven gebruiken van anxiolytica. Op het andere blad noteert u aan de ene kant de voordelen van een nieuw leven zonder anxiolytica en aan de andere kant de nadelen ervan of uw angsten. Doe dit rustig en spreid de oefening over verschillende dagen. Wanneer u aan een voor- of nadeel denkt, noteert u het. En dan bespreken we de oefening.” 3. Probeer niet de patiënt te overtuigen, te confronteren of te bedreigen. VOORBEELD : - De patiënt : “Maar dokter, die ongelukken hebben niets te maken met mijn geneesmiddel. De eerste keer werd ik verblind door de zon en de tweede keer had een automobilist zijn richtingaanwijzer niet aangezet.”

De arts (confrontatie) : “U moet geen uitvluchten zoeken, met 6 XYZ per dag hebt u onvoldoende reflexen om te rijden. Wacht maar af, een dezer dagen wordt uw rijbewijs ingetrokken en dan moet u niet op mij rekenen om voor u een medisch geschiktheidsattest op te maken.” 1 - De arts (beter antwoord) : “Ok, ik begrijp best dat de ongelukken nu geen verband houden met de inname van XYZ. Dat is de kern van de zaak niet. Toen u de eerste keer kwam, had ik een XYZ voorgeschreven indien dit nodig mocht zijn. Zes maanden later neemt u er drie per dag en nu zitten we aan 6 per dag. Wat denkt u daar zelf van ?” 4. Versterk het gevoel van persoonlijke efficaciteit door te wijzen op elk stapje dat de patiënt gewonnen heeft, in plaats van te wijzen op wat er nog moet gebeuren of wat er niet lukt. VOORBEELD : - “Ok, we hadden afgesproken dat u niet meer dan 5 XYZ per dag zou innemen en dat is u pas op zaterdag gelukt. Dat is al één dag gewonnen. Welke andere dag ziet u als doelstelling voor de volgende week ?” 5. Versterk de keuzevrijheid. VOORBEELD : - “U vertelt me dat u de anxiolytica niet kunt afbouwen door de druk op uw werk en dat u daar niets aan kunt veranderen, of liever gezegd dat u niet weet hoe u er iets aan kunt doen opdat er iets verandert. Ik begrijp dat. Maar u zegt me ook dat u zich zelfs thuis niet kunt ontspannen. Ik zie verschillende middelen die u kunnen helpen : a. Leer u ontspannen met technieken die u in het dagelijkse leven kunt toepassen. Ik kan voor u een goede kinesist zoeken die u deze relaxatietechnieken kan aanleren. b. Praat met uw partner over een betere verdeling van de taken in het gezin. Ik weet dat er geen goede verstandhouding is, maar dat is niet altijd een noodzaak. Als u gelooft dat de verstandhouding hersteld kan worden, dan kan ik u de naam geven van iemand die u kan helpen.

1

-

Elektroshocks zijn soms nuttig, vooral als u hulp moet bieden aan iemand in gevaar, maar zo kunt u geen bondgenoot worden bij de persoonlijke motivatie.

- 45 -

c. U kan ook werken aan de manier waarop u de stress op het werk beheerst. Sommige houdingen zijn beter bestand tegen stress en hier kan ik ook een psychotherapeut of een stresskliniek aanraden. U kunt deze mogelijkheden niet gelijktijdig toepassen en waarschijnlijk zijn er bepaalde aanpakken die u nu niet liggen. Dat kan ik niet weten in uw plaats. Maar alle middelen zijn goed, voor zover ze u passen.” - Om dit te doen, gebruikt u zoveel mogelijk : 1. Open vragen. Vermijd gesloten vragen. VOORBEELDEN : a. Gesloten vraag : “Lijdt u aan slapeloosheid ?” Antwoord : ja/neen b. Open vraag : “Hoe verloopt uw slaap ?” 2. Herformulering van de woorden van de patiënt. VOORBEELD : - De patiënt : “Dokter, ik ben moe, moe, moe. Op het werk is het altijd een stormloop. Ik kom nooit voor 8 uur ’s avonds thuis. Ik wil slechts één ding : slapen. En als ik dan kon slapen, dokter ! Elke nacht word ik om 4 ’s ochtends wakker en zie ik de wijzers draaien tot 6 uur. Een half uur later rinkelt mijn wekker. De trappen oplopen van het bedrijf is als de Everest beklimmen … En dan is er de nieuwe chef. En dan begint het weer. Alle dagen, alle dagen, alle dagen…” - Herformulering : “Als ik het goed begrijp, vertelt u me dat u moe bent omdat u slecht slaapt en dat dit volgens u te wijten is aan de stress door uw werk : de chef, de druk… (de reactie van de patiënt afwachten en dan doorgaan). Maar ik hoor vooral dat u de indruk hebt dat dit nooit zal ophouden.” 2 3. De bewustwording van de persoonlijke, familiale en sociale gevolgen van de problematiek VOORBEELD : (vervolg van het gesprek hierboven) - De arts : “En wanneer u thuis bent, hoe verloopt dat daar dan ?” - De patiënt : “Ik verdraag de kinderen niet meer, dokter. Telkens als ik thuiskom, is het onmiddellijk

“papa dit, papa dat”. Dat ze me met rust laten ! Onlangs heb ik zelfs mijn zoontje een klap gegeven.” - De arts : “Hoe reageert uw vrouw op deze situatie ?” - De patiënt : “Zij heeft gezegd dat ik moest kalmeren, dat hij alleen maar zijn Gameboy had aangezet.” - De arts : "Ah ja, en hoe denkt zij er in het algemeen over ?” - De patiënt : “Dat weet ik niet. Daar praten wij niet over. We praten trouwens over niets belangrijks meer. Zij heeft haar leven.” - Herformulering :“Kortom, als ik het goed begrijp, neemt u de stress mee naar huis en krijgt de eerste die u tegenkomt de volle lading en brengt u uw gezin misschien in gevaar.” 4. Iedere keer maakt u een samenvatting van het gesprek en de interacties. VOORBEELD : “Als ik dit even mag samenvatten : - U neemt al verschillende maanden slaapmiddelen en u hebt me zelf gezegd dat u toch nog om 4 uur ’s ochtends wakker wordt. Daar zijn we het over eens en daarom heb ik u een andere behandeling voorgesteld. - U hebt me gezegd dat u op adem moet kunnen komen tussen uw werk en uw gezin. Dat is een heel normale behoefte. We zijn overeengekomen dat u elke dag 15 minuten voor uzelf probeert te nemen net voor uw thuiskomst of wanneer u thuis bent. - En dan, en dat is het belangrijkste, zijn er de “brandhaardjes”. Uw werk en gezin werden geïdentificeerd als de twee belangrijkste oorzaken. De eerste vraag die we ons moeten stellen is “welk brandhaardje kan het gemakkelijkst geblust worden ?” en u hebt me geantwoord dat u dit met uw vrouw zou proberen te bespreken. Ik weet dat u nog altijd sceptisch bent over het resultaat, maar zolang u er niet samen over praat, kunt u absoluut niet weten wat zij wil doen om de relatie te redden. Waarom probeert u het niet op neutraal terrein ? Een restaurant bijvoorbeeld ?”

2

Door dit te doen, stelt u zich op als arts die de slaapproblemen identificeert, maar geeft u ook aan dat u bereid bent om zijn lijden te begrijpen.

- 46 -

De therapeutische relatie neemt de vorm aan van een partnerschap door een relatie van medeaanwezigheid te creëren. De relationele aanpak zal gericht zijn op een ontmoeting en niet op een confrontatie. De voordelen worden benadrukt zonder enige argumentatie. Zo kan het persoonlijke van de behandeling benadrukt worden.

-

-

4- De patiënt benaderen (motivatiestrategieën) Eerste gesprek : In het beste geval zal de patiënt spontaan de problematiek ter sprake brengen ofwel lijkt hij er zich niet bewust van te zijn. In dit geval : a. Zet de feiten uiteen zonder te oordelen en vraag wat hij ervan denkt. VOORBEELD : EEN PATIËNT DIE KALMEERMIDDELEN NEEMT “Ik zie dat ik al verschillende jaren een slaapmiddel voor u voorschrijf. Ik heb dat in het begin voorgeschreven omdat u op professioneel gebied een moeilijke periode had, maar wat tijdelijk moest zijn, is definitief geworden. Wat vindt u daarvan ?” OF EEN NIEUWE PATIËNT : “U bent naar mij gekomen omdat u zich op professioneel vlak uitgeblust voelt en u vraagt enkele dagen arbeidsongeschiktheid en een slaapmiddel. Ik wil dat wel voorschrijven voor enkele dagen om te kunnen herstellen. Maar wat is er dan veranderd als u volgende week opnieuw moet gaan werken ?” b. Ga na in welke motivatiefase hij zich bevindt. > De patiënt zit in de eerste fase, dit wil zeggen dat hij zich van niets bewust is of dat hij zich niet betrokken voelt : in dit geval is de strategie informatiegericht en empathisch. VOORBEELD : EEN PATIËNT DIE GENEESMIDDELEN NEEMT - De arts : “Wel, ik stel vast dat ik al 20 jaar XYZ voorschrijf om te kunnen slapen, hebt u dat nog altijd nodig ?” - De patiënt : “Oh, weet u dokter, sinds ik XYZ neem, slaap ik als een baby, dus…” - De arts : “Natuurlijk, maar als u het aanhoudend inneemt, kunt u er verslaafd aan geworden zijn.”

De patiënt : “Dat is mogelijk, maar XYZ bevalt me en ik heb de dosis nooit verhoogd.” De arts : “Ja, maar u neemt het al twintig jaar in en u bent er nu 50. Weet u dat slaapmiddelen ’s nachts heel vaak leiden tot heupbreuken bij oudere mensen ?” De patiënt : “Ah ja ? Maar ik ben nog niet oud.” De arts : "Natuurlijk bent u nog heel actief, maar elk jaar wordt u wat ouder en wanneer u zeventig bent, reageert u niet meer zoals een vijftigjarige. Hier, ik zal u dit documentje geven, het is een korte vragenlijst, namelijk de Bendep. Vul die thuis rustig in en dan zullen we er nog op terug komen.” (zie Bendep in bijlage)

> De patiënt zit in de tweede fase, dit wil zeggen dat hij weet dat dit hem aangaat, maar dat hij niet bereid is om zijn levensstijl te veranderen : in dit geval blijft de strategie enerzijds informatiegericht en concentreert deze zich anderzijds op het luisteren naar zichzelf. VOORBEELD : - De patiënt : “Dokter, zoals gewoonlijk kom ik voor de verlenging van mijn XYZ. Ik weet wat u me gaat zeggen en ik heb het foldertje van de wachtzaal gelezen, maar mijn vrouw blijft wie ze is en op het werk is alles nog hetzelfde. Ik heb dus niet veel keus.” - De arts : “Goed, maar hoe langer u het neemt, des te moeilijker het voor u zal zijn om te stoppen.” - De patiënt : “Ik weet het, maar dit is niet het juiste moment. Ik ben Croesus niet en ik moet blijven werken.” - De arts : “Ok. U moet zich dan de volgende vraag stellen : wanneer is het beste moment om iets te ondernemen ?” - De patiënt : “Misschien tijdens de vakantie.” - De arts : “Waarom niet. Wanneer hebt u vakantie ?” - De patiënt : “Wel, in juli.” - De arts : “In juli ? Dat is dus binnen vier maanden. Misschien kunt u intussen nagaan wanneer u er echt behoefte aan hebt, de moeilijke momenten, maar ook de momenten waarop u er niet aan denkt, die u echt ontspannen.”

- 47 -

> De patiënt zit in de derde fase, namelijk die van ambivalentie. Ofwel overweegt hij misschien om iets te doen, maar is hij bang dat hij zich nog slechter zal voelen, ofwel heeft hij iets geprobeerd, maar wou hij alles meteen bereiken en is het uitgelopen op een mislukking. De negatieve gevolgen waren groter dan de positieve gevolgen. De interventiestrategie is cognitief en experimenteel, stap voor stap. Dit is vaak een goed ogenblik om een specialist voor te stellen die de patiënt kan coachen. VOORBEELD : - De arts : “En hoe is de vakantie geweest ?” - De patiënt : “Afschuwelijk, dokter, echt afschuwelijk. Ik dacht dat ik kon stoppen wanneer ik dat wou. Heus… De dag van het vertrek, heb ik bij mezelf gezegd “ik neem niets”. Eerst was er het vliegtuig, ik heb dat altijd leuk gevonden, en dan was er het hotel, het strand, het nietsdoen. Alles ging goed tot dat we opstegen. Dan begon de hel. Ik heb me zo slecht gevoeld. En mijn geneesmiddelen zaten in het bagageruim. Gelukkig was de sterkedrank gratis. Mijn vrouw heeft geen opmerkingen gemaakt, maar de volgende morgen bij het ontbijt heb ik begrepen dat het oorlog zou worden. Om het vol te houden, ben ik ermee doorgegaan zoals tevoren.” - De arts : “Ah ja, het is niet gemakkelijk om te stoppen. We kunnen er alleen maar lering uit trekken. Het was misschien het juiste moment, maar u hebt misschien te veel in één keer gewild. Beslissen om te stoppen is goed en we onthouden dat u in staat bent om zo’n beslissing te nemen, ook al is het niet gelukt. Een beslissing nemen volstaat dus niet om te slagen. Om te slagen, moet u zichzelf kennen, uw grenzen kennen en daar kunt u bij geholpen worden.” - De patiënt : “Ja, dat is allemaal mooi, maar daar begin ik morgen nog niet mee.” - De arts : “Ok, er is geen haast bij. Probeer te analyseren wat er gebeurd is. Wat had u anders kunnen doen, opdat het zou lukken ?” - De patiënt : “Denkt u echt dat het de zaken zou veranderen als ik mezelf een hoop vragen stel ?

-

-

Schrijf mijn XYZ maar voor en we praten er niet meer over.” De arts : “Ik denk inderdaad dat het heel moeilijk zal worden als u het alleen moet doen. Ontwennen is geen lachertje. Maar ik kan u wel helpen met het plannen opdat uw ontwenning een succes wordt. Naast het ontwennen moeten we ook nagaan waarom u XYZ neemt. Zonder hulp is het heel moeilijk.” De patiënt : “Ik zal erover nadenken.” De arts : “U moet niet onmiddellijk een beslissing nemen, maar misschien kunt u er iets over lezen. In elke boekhandel vindt u boeken over stress. En u vindt er zelfs informatie over op internet !” 3

> De patiënt zit in de vierde fase, namelijk die van de beslissing. Een beslissing nemen impliceert als eerste vereiste dat het belangrijk genoeg is in de ogen van de patiënt, dat hij genoeg vertrouwen heeft in zijn capaciteiten om te slagen en dat dit het juiste ogenblik is. Deze drie punten volstaan echter niet voor een goede afloop. De patiënt moet ook een strijdplan en een coach hebben. De strategie houdt dus in dat de ontwenning gepland wordt en dat er hulp gevraagd wordt aan een bekwaam iemand. VOORBEELD : - De arts : “Aangezien u besloten hebt om niet naar een ontwenningskliniek te gaan, zullen we langzaam en op uw eigen ritme ontwennen. We beginnen dus gewoon door uw XYZ te vervangen door diazepam in dezelfde dosis twee keer per dag en dan bouwen we af met een half tablet gedurende tien dagen. Lijkt u dat realistisch ?” - De patiënt : “Ja, dat lijkt me zelfs te eenvoudig.” - De arts : “Des te beter, als het te gemakkelijk is, kunnen we onze planning afhankelijk van u herzien, maar als we niets aan uw werksituatie doen, de oorzaak van uw stress, zullen we snel vastzitten.” - De patiënt : “Ik kan mijn werk niet veranderen. Er zal altijd zoveel werk zijn, de deadlines worden altijd maar korter en sinds de directie in Amerika gevestigd is, moet ik niet veel medelijden verwachten.”

3

In het Nederlands kunt u de volgende website raadplegen : http://www.wvvh.be (motivationele aanpak) en in het Frans de website van de stresskliniek http://homepages.ulb.ac.be/~phcorten (documenten stress)

- 48 -

-

De arts : “Vooraleer te verkondigen dat er niets kan veranderen, moet u eerst nagaan of dat wel waar is. En dat kunt u niet alleen. U bent een beetje zoals een wielrenner die met uw hoofd naar beneden fietst en alleen het asfalt voor zijn wielen ziet. U fietst maar door, maar als u nooit opkijkt, zult u nooit de boom voor u zien. Soms is veranderen uzelf veranderen of de manier waarop u stress trotseert. Het is een beetje te vergelijken met een duiker die onder water zwemt : aan de oppervlakte zuurstof inademen betekent tijdverlies en vertraging, maar zonder zuurstof krijgt hij zeker krampen en haalt hij het einde niet. Tijd verliezen voor jezelf levert soms heel goede resultaten op. En ook hier is het heel moeilijk als u er alleen voor staat. Maar ik ken iemand die heel bekwaam is en u kan helpen.”

> De patiënt zit in de vijfde fase, hij is gestopt, maar moet volhouden. De strategie die hier toegepast moet worden, bestaat uit ondersteuning die hij kan krijgen van gelijken of deskundigen en zijn nieuwe bronnen van plezier. VOORBEELD : - De arts : “En hoe zit het met de fitness ?” - De patiënt : “Ik ben er nog niet geweest.” - De arts : “Ah ja en waarom niet ?” - De patiënt : “Geen tijd gehad.” - De arts : “Komt dat echt door te weinig tijd ?” - De patiënt : “Weet u dokter, die zak nemen en weer vertrekken terwijl ik doodop ben.” - De arts : “Wat hebt u nodig om meer gemotiveerd te zijn ?” - De patiënt : “Misschien als ik een collega zou hebben die meegaat.” - De arts : "Waarom niet ? Houdt u echt van fitness ?” - De patiënt : “Wel, die toestellen zijn eigenlijk een beetje vervelend.” - De arts : “Maar waarom hebt u zich dan ingeschreven, terwijl u het toch niet graag doet ?” - De patiënt : “Ik weet het niet. Ik heb bij mezelf gezegd dat ik het moest doen voor mijn gezondheid. U had me gezegd dat ik wat moest afvallen.”

-

De arts : “Ja, maar niet dat u iets moest doen wat u niet graag doet. Wat doet u graag ?” De patiënt : “Zwemmen, sauna, jacuzzi.” De arts : “Prachtig ! Waar wacht u dan nog op ?” De patiënt : “Maar mijn vrouw wil ook gaan.” De arts : “Wat is dan het probleem ?” De patiënt : “Wat moeten we met de kinderen doen ?” De arts : “Goede vraag. U kunt ze meenemen of iemand zoeken bij wie ze terecht kunnen of die op hen past. Ofwel gaat u afzonderlijk. Praat er in elk geval eerst over met uw vrouw. Als je de hoofden bij elkaar steekt, komt er vaak sneller een oplossing, vooral als je iets graag doet.”

> De patiënt zit in de zesde fase, die van herval. In deze fase bestaat de strategie erin het schuldgevoel weg te nemen, empathie en een functionele analyse. Eigenlijk gaat het erom dat men het hervallen niet mag beschouwen als een mislukking, maar als een fase die toelaat om zo snel mogelijk het proces weer op te nemen. Samen met de patiënt probeert men de val waarin hij gelopen is te ontdekken om te vermijden dat hij er nog eens in loopt. VOORBEELD : - De patiënt : “Ik wil u toch vragen om XYZ voor te schrijven.” - De arts : “Hebt u het niet kunnen volhouden ?” - De patiënt : “Neen. In het begin ging het heel goed. Ik had al afgebouwd voor de vakantie. In Marakech nam ik niets meer. Het was al jaren geleden dat ik nog eens gevoeld had hoe het was om niets te nemen.” - De arts : “Hoe was het ?’ - De patiënt : “Vrij aangenaam, vooral dat gevoel van vrijheid dat ik me niet meer moet afvragen of ik wel mijn doosje XYZ bij me heb.” - De arts : “En daarna ?” - De patiënt : “Ik ben opnieuw gaan werken en dat is eerder rustig verlopen. En dan was er op 3 september een grote bestelling die voor 5 september geleverd moest worden. Ik ben heel snel in paniek geraakt en alles is opnieuw begonnen. Als ik in paniek ben, dokter, ben ik

- 49 -

-

-

-

-

-

-

-

-

-

onmiddellijk verlamd. Ik deed alles fout en zag de bestelling al aan onze neus voorbijgaan. Aangezien ik nog enkele XYZ in mijn doosje had, heb ik bij mezelf gezegd : “het is maar één tabletje…”.” De arts : “En dan ?” De patiënt : “Dan ? Het werkte meteen. Ik werd opnieuw kalm en vond het belangrijk om het tot 5 september vol te houden. Ik heb mijn XYZ opnieuw ingenomen zoals voordien en heb de bestelling geleverd.” De arts : “En op 6 september ?” De patiënt : “Dat was het probleem. Op 6 september was ik doodop, ik heb dan bij mezelf gezegd morgen en ik heb het altijd maar uitgesteld.” De arts : “Ok, het gebeurt vaak dat men het niet volhoudt. Dat is jammer, maar het is geen drama. Wat ik in de eerste plaats onthoud, is dat u zich goed voelde tijdens de periode zonder XYZ en dat het vrij aangenaam was.” De patiënt : “Daarom ben ik zo teleurgesteld in mezelf. Ik voelde mij zo fier dat ik het gekund had. Ik dacht dat ik voor altijd gestopt was.” De arts : “Daar kunnen we ook een les uit trekken : als je je onkwetsbaar voelt, ben je eigenlijk het meest kwetsbaar. Wat had u kunnen doen om niet in de val te lopen ?” De patiënt : “Ik weet het niet… Ik had misschien in de eerste plaats het doosje moeten weggooien toen ik gestopt was met XYZ. Ik heb geaarzeld en dan heb ik gezegd “je weet maar nooit”. Dat was geen goed idee.” De arts : “Goed, dat onthouden we. Maar stel u voor, het is 3 september en u hebt geen XYZ meer : wat had u kunnen doen ?” De patiënt : “In plaats van in paniek te raken, had ik de relaxatieoefeningen opnieuw kunnen proberen, maar zonder kinesist is het moeilijk. Ik had een kwartiertje kunnen wandelen om weer tot mezelf te komen. Omdat het eigenlijk niet zo verschrikkelijk was. Ik heb dat honderden keren gedaan.” De arts : “Wilt u dat ik negen sessies voorschrijf bij de kinesist ?” De patiënt : “Waarom niet ?”

-

-

De arts : “En is dat voldoende om te kunnen zeggen “nu is nu, straks is straks en morgen is morgen” ?” De patiënt : “Misschien niet.” De arts : “Wij hebben het gehad over groepen voor stressmanagement.”

Kortom : > Geef nooit de hoop op ongeacht hoe traag de patiënt volgens u vooruitgang boekt en het aantal keren dat hij hervalt. Een motivatieproces kan vele maanden in beslag nemen. > Ondersteun de patiënt regelmatig. > Aarzel niet om hulp in te roepen, als u de followup niet alleen aankunt.

- 50 -

RNATIEVEN ALT

hoofdstuk 5

ALTERNATIEVEN

- 51 -

HOOFDSTUK V

ALTERNATIEVEN Alternatieven voor farmacologische behandelingen

1- Inleiding Psychologische hulp of psychotherapie is zinvol en zou systematisch aangeraden moeten worden bij angststoornissen, stress of slaapproblemen. Psychologische hulp kan verstrekt worden door de huisarts of door de omgeving van de patiënt. Psychotherapie wordt door een specialist verstrekt. Relaxatietechnieken zijn een belangrijk hulpmiddel bij stress en angst. Wanneer de patiënt deze technieken beheerst, zijn ze minstens even werkzaam als de inname van benzodiazepines, zonder dat ze de nadelen hebben die aan benzodiazepines kleven. Hieronder worden deze twee vormen van nietfarmacologische behandeling en hun toepassingsmogelijkheden bij stress, angst en slapeloosheid kort omschreven. Daarnaast kunnen zelfhulpgroepen een belangrijke steun zijn voor sommige patiënten.

2- Psychologische hulp en psychotherapie Psychotherapie wordt gedefinieerd als “een behandeling waarbij een geheel van psychologische middelen (interventies), die verankerd zitten in een psychologisch en wetenschappelijk referentiekader, op een logische en consistente manier gebruikt worden” (cf. Rapport van de Hoge Gezondheidsraad over psychotherapie).

Er bestaan heel wat psychotherapeutische vormen en praktijken. In België worden vier therapievormen frequent gebruikt : > cognitieve gedragstherapie ; > psychodynamische en psychoanalytische therapie ; > systeemtherapie ; > experiëntiële en cliëntgerichte therapie. Wij beperken ons tot een beknopte beschrijving van deze therapieën. Naast de specifieke psychologische therapieën kan ondersteunende therapie in een aantal gevallen voldoende zijn. De keuze van de therapie hangt af van de problematiek en de verwachtingen van de patiënt.

>

Psychologische hulp en ondersteunende therapie

Bij psychische stoornissen is hulp en ondersteuning steeds zinvol. De hulp kan aangeboden worden door de omgeving, de huisarts, maatschappelijk werkers, … Soms volstaat het dat de patiënt zijn probleem met iemand kan delen, kan praten over zijn emoties, advies krijgt en doorverwezen wordt naar mensen of instanties die een oplossing kunnen bieden. We spreken van ondersteunende psychotherapie wanneer de hulp geboden wordt door specialisten. Psychotherapie heeft als doel de weerbaarheid van de patiënt te verhogen en zijn aanpassingsvermogen te verbeteren.

>

Cognitieve gedragstherapie (CGT)

> Principe - Deze aanpak concentreert zich op de huidige gedragingen-problemen en hun instandhoudende factoren. Wanneer een persoon geconfronteerd wordt met een bepaalde situatie,

- 53 -

zullen zijn emoties en gedragingen beïnvloed worden door zijn cognities (gedachten).

Gedachten Beelden Bewuste en onbewuste herinneringen

Emoties Sensaties

anticipatie

versterking

Analyse van de situatie

Actie Aanvallen of vluchten

De therapie streeft ernaar de gedragingen en cognities te veranderen om negatieve emoties en vooral angst te verminderen. > Techniek - Binnen CGT wordt een beroep gedaan op verschillende technieken : training van de assertiviteit, cognitieve herstructurering, aanleren van probleemoplossing, imaginaire of reële blootstelling, relaxatie… > Enkele kenmerken - Er wordt van bij het begin een therapeutisch “contract” opgemaakt (therapeutische doelstelling), de duur is beperkt, de relatie cliënttherapeut wordt gekenmerkt door samenwerking, de therapeut is actief en sturend, de patiënt is actief binnen en buiten het kader van de sessies (huiswerkopdrachten). > Duur - Enkele tot een tiental sessies afhankelijk van het probleem. > CGT kan individueel, met de partner of in groep toegepast worden.

> Hoofdindicaties - Aangewezen bij angststoornissen (paniekaanvallen, al dan niet met agorafobie, fobieën, obsessief compulsieve stoornis of OCD, post-traumatische stressstoornis of PTSD, veralgemeende angst), slapeloosheid, verslaving, seksuele stoornissen, somatoforme stoornissen, nietpsychotische depressie, persoonlijkheidsstoornissen … CGT kan dus aangeraden worden aan mensen die een vrij snel resultaat verwachten in antwoord op een vrij goed afgebakend probleem.

>

Psychoanalytische en psychodynamische therapie

> Principe - Houdt rekening met het symptoom als teken van het bestaan van een onbewust intrapsychisch conflict dat men tijdens de gesprekken aan het licht tracht te brengen. > Techniek - De therapie is gebaseerd op de interpretatie van de wisselwerking tussen patiënt en therapeut (overdracht en tegenoverdracht) en de weerstand die ontstaat tijdens de behandeling, en op het principe van vrije associaties (de patiënt wordt ertoe gebracht alles te zeggen wat in hem opkomt). De patiënt gaat geleidelijk beseffen dat de emoties die hij voelt en de voorstellingen die hieraan verbonden zijn hun oorsprong vinden in ervaringen uit zijn kindertijd die hij herhaalt in zijn huidige relaties, met inbegrip van de therapeutische relatie (de overdracht). De overdracht in het hier en nu van de sessie zal de bewustwording en de emotionele aanpassingservaring mogelijk maken. > Duur - Geen vooraf bepaalde duur. De beëindiging gebeurt in onderlinge overeenstemming tussen patiënt en therapeut. Er bestaan ook “korte psychotherapieën” die 5 tot 40 sessies duren. > Wordt hoofdzakelijk individueel toegepast, maar er zijn ook analytische psychotherapieën met de partner of in groep. > Hoofdindicaties - Hoofdzakelijk voor patiënten die de oorsprong van hun lijden willen kennen, zichzelf beter willen begrijpen. Zij willen met andere woorden hun bewustzijnsveld verruimen. De

- 54 -

therapie is niet gericht op een symptoom, maar op een globale evolutie waardoor de patiënt zich beter en op een soepelere manier kan “verdedigen” op affectief gebied.

>

Systeem- of gezinstherapie

> Principe - Het gezin is een systeem waarvan de homeostase tegen elke prijs gehandhaafd wordt door zijn leden. Als er een functiestoornis in het gezin optreedt, zal de “aangeduide patiënt” (een lid van het gezin dat wordt aangeduid als “die met het probleem”), vaak onbewust, symptomen ontwikkelen als poging om de homeostase van het gezin te handhaven. > De therapeut helpt het gezin zijn werking en de “beschermende” rol van het gezinssymptoom te begrijpen. Deze therapie is vooral interessant bij kinderen en adolescenten. De therapie kan toegepast worden met de partner of het gezin. > Duur - Geen vooraf bepaalde duur. > Hoofdindicaties - elatieproblemen, intergenerationele problemen, partnerproblemen, …

>

Experiëntiële en cliëntgerichte therapie

(O.a. cliëntgerichte therapie, Gestalttherapie, existentiële therapie, interpersoonlijke therapie, experiëntiële therapie, ervaringsgerichte actiemethodes, voornamelijk psychodrama) > Principe : Ze zijn gericht op het algemeen functioneren van de persoon (in tegenstelling tot een symptoomgerichte aanpak) en op de positieve groeimogelijkheden. Zij werken met “het hier en nu”. De nadruk wordt gelegd op de kwaliteit van de therapeutische relatie : empathie, een sterke aanwezigheid van de therapeut, een egalitaire relatie creëert een context van veiligheid waarin de patiënt zichzelf kan confronteren met zijn dagdagelijks functioneren en andere oplossingen kan uitproberen. > De therapie wordt individueel of in groep toegepast. > Duur : Geen vooraf bepaalde duur. > Hoofdindicaties : Het eigen functioneren leren kennen en versoepelen, zichzelf en de anderen leren aanvaarden.

3- Relaxatie en psycho-somatische technieken Er bestaan verschillende technieken om het lichaam en/of de geest te ontspannen. Bij chronische stress wordt het sympathische zenuwstelsel voortdurend gestimuleerd. Met relaxatie tracht men de orthosympathicus tot rust te brengen en de parasympathicus te stimuleren. Bij toepassing van deze technieken merken we een wijziging van de fysiologische parameters : daling van het hartritme, van de bloeddruk, … Relaxatietechnieken kunnen worden onderverdeeld in 4 categorieën : > ademhalingstechnieken ; > musculaire technieken ; > zich concentreren op zintuiglijke waarnemingen ; > relaxatie door gedachten en mentale verbeelding. Hypnose combineert het zich concentreren op zintuiglijke waarnemingen met relaxatie door mentale verbeelding. De keuze van de techniek zal afhankelijk zijn van de affiniteit met, en de gevoeligheid van de patiënt voor een bepaalde techniek. Sommige patiënten voelen zich ontspannen door activering van de spieren (bijv. een uurtje sporten), anderen door ontspanning van de spieren (bijv. sofrologie).

>

Ademhalingstechnieken

Stress verhoogt het ademhalingsritme als reactie op een toename van de spierspanning. Relaxatie wordt verkregen door het ademhalingsritme te vertragen. Bijv. Bij paniekaanvallen zijn de symptomen (gevoel van verstikking, tachycardie, …) het gevolg van hyperventilatie. De patiënt moeten dus leren hypoventileren : trage, oppervlakkige ademhaling en pauzeren aan het einde van het in- en uitademen. De huisarts kan deze techniek gemakkelijk aan zijn patiënten aanleren. De doeltreffendheid kan onmiddellijk in de spreekkamer aangetoond worden door de patiënt te vragen om zijn pols te nemen voor en na de oefening : hij zal een daling van de hartfrequentie vaststellen. Een andere manier om hypoventilatie te verkrijgen is

- 55 -

de techniek met de zak, waarbij er geademd moet worden in een papieren zak.

>

Zich concentreren op zintuiglijke waarnemingen

Relaxatie wordt verkregen door zich te concentreren op een waarneming, die visueel, auditief (bijv. muziek), tactiel (bijv. massage), olfactorisch (bijv. parfum) kan zijn.

Andere mogelijkheden afhankelijk van de affiniteit van de patiënt : yoga, taï-chi, meditatie, contemplatie,…

4- Zelfhulpgroepen Deze groepen bestaan uit mensen met dezelfde problemen of pathologie. De leden van de groep steunen elkaar, moedigen elkaar aan en geven elkaar tips. Als de patiënt zijn ervaring kan delen, ziet welke oplossingen de anderen gevonden hebben, uit zijn isolement treedt, geen schaamte meer voelt, zich niet meer gestigmatiseerd voelt, kan dat verlichting brengen. Bijv. : Groepen voor mensen die lijden aan OCD, een sociale fobie, de vereniging Similes voor gezinsleden en nabij-betrokkenen van personen met psychiatrische problemen,…

Hypnose gebruikt deze concentratietechnieken om een “toestand van gewijzigd bewustzijn” op te wekken, die een dissociatieve toestand is, alsof men in automatische piloot staat. De therapeut kan in die fase suggesties doen. Hoofdindicaties : angst, psychosomatische stoornissen (onder meer IBS), pijnproblematiek, obesitas.

>

Andere mogelijkheden

Spiertechnieken

> Autogene training van Schultz. De techniek is gebaseerd op autosuggestie. De relaxatie wordt verkregen door verbale inductie. De persoon volgt verbale instructies waardoor hij zich bewust wordt van zijn eigen lichaam en de spanningszones. Hij leert zelf het gevoel van zwaarte, warmte, koelte,… opwekken. In de apotheek en sommige winkels worden cd’s verkocht die gebaseerd zijn op dit principe. > Techniek van Jacobson. Relaxatie wordt verkregen door de afwisseling van spiersamentrekking met spierontspanning.

>

>

Relaxatie door gedachten en mentale verbeelding

Sofrologie : Methode waarmee men het evenwicht tussen lichaam en geest tracht te bereiken door de herhaling van technieken die eigen zijn aan de sofrologie : dynamische relaxatie (op lichamelijk niveau) en sofronisatie (statisch op lichamelijk niveau, verwant aan hypnose). In een toestand tussen waken en slapen zal de persoon weinig gebruikte capaciteiten proberen te stimuleren : zich ontspannen, stress en emoties onder controle houden, zich concentreren, …

- 56 -

AFBOUW

- 57 -

FBOUW AFBOU

hoofdstuk 6

HOOFDSTUK VI

AFBOUW Afbouw van chronisch benzodiazepinegebruik.

- Stap 1 : Gebruikers selecteren voor afbouw. > > >

Hoe patiënten in kaart brengen ? Vragen bij de selectie van patiënten voor afbouw. Selecteren van patiënten voor afbouw in eigen beheer.

- Stap 2 : De minimale interventie. >

Opties voor de minimale interventie.

- Stap 3 : De uitgebreide interventie. > >

Hoe de patiënt uitnodigen voor een extra consultatie ? De extra consultatie.

>

Waarom chronische gebruikers motiveren om te stoppen ? a. Voor de meeste indicaties is het niet nodig dat patiënten chronisch benzodiazepines nemen. Al na 1 à 2 weken werkt een benzo niet beter dan placebo bij insomnia. b. Voordelen van het stoppen : een grotere alertheid, een betere levenskwaliteit. c. Nadelen van het gebruik : gewenning is één van de bijwerkingen, en gewenning voor het hypnotisch effect treedt al op na gemiddeld één week. Ook treedt er gewenning op voor de bijwerkingen zelf, maar geheugen en cognitie zouden bij een deel van de patiënten blijvend aangetast zijn ! Ouderen (de grootste verbruikers van benzodiazepines) zijn extra gevoelig voor de ongewenste effecten zoals verwardheid, geheugenverlies en het risico van vallen en fracturen. d. De bereidheid van de patiënt om te stoppen is vaak groter dan de arts zelf denkt !

- Stap 4 : Het afbouwen. > > > >

Omzetting naar een langwerkend benzodiazepine. Tijd- en afbouwschema. De plaats van hulpmedicatie in de afbouw. Regelmatige opvolging.

- Stap 5 : Wat bij herval ?

Bronnen : zie achteraan in deze module.

- 59 -

Met het volgen van een aantal stappen kan men tot goede resultaten komen.

- Stap 1 : Gebruikers selecteren voor afbouw. >

Hoe de patiënten in kaart brengen ?

> U kan een lijst opstellen van al uw patiënten die benzodiazepines nemen, op basis van uw schriftelijke of elektronische dossiers. > U kan ook gedurende een bepaalde periode een registratielijst bijhouden van alle patiënten die een voorschrift krijgen voor benzodiazepines. (zie voorbeeld bijlage 5)

>

Vragen bij de selectie van patiënten voor afbouw.

> Welk(e) benzodiazepine(s) schrijf ik voor, in welke dosis, met welke frequentie en sedert wanneer ? > Wat was de oorspronkelijke indicatie ? > Waarom schrijf ik op dit moment benzodiazepines voor ? > Heb ik bij deze patiënt vroeger al een afbouwpoging ondernomen en wat was de reden dat dit niet lukte ? (Bedenk dat een mislukte poging in het verleden niet noodzakelijk betekent dat het deze keer ook niet zal lukken. Vaak willen patiënten te snel afbouwen, of zijn ze onvoldoende op de hoogte van de symptomen die kunnen optreden). > Ben ik zelf overtuigd van het belang om bij deze patiënt af te bouwen en acht ik hem of haar in staat om te stoppen ? Alleen als u zelf de overtuiging heeft dat afbouwen haalbaar is, kunt u de patiënt hiertoe motiveren.

>

Selecteer de patiënten bij wie u afbouw haalbaar acht in eigen beheer.

Hierbij kunnen we de patiënten in drie categorieën onderverdelen : > Grootste groep : afbouw doenbaar (minimale en evt. uitgebreide interventie). > “Moeilijkere” patiënten : patiënten met wie een minder goed contact bestaat of eerder mislukte stoppoging (uitgebreide interventie noodzakelijk).

> Doorverwijzing naar specifieke hulpverlening (niet in eigen beheer) : a. patiënten die zeer hoge doses nemen ; b. patiënten met epilepsie ; c. ernstige psychiatrische co-morbiditeit ; d. ernstige psychosociale problemen ; e. misbruik andere geneesmiddelen, alcohol en drugs ; f. eerdere complicaties (bvb. convulsies, psychose) bij staken benzo’s.

- Stap 2 : De Minimale Interventie. Minimale interventie staat voor een zo klein mogelijke inspanning van de huisarts met een zo groot mogelijk effect.

>

Opties voor de minimale interventie :

1. Het verzenden van een stopbrief. Dit blijkt in de praktijk een succespercentage van minimum 1 op 10 patiënten te hebben ! De patiënt wordt door een brief gewezen op de nadelen van langdurig benzodiazepinegebruik (zie bijlage 6). De nadruk ligt op het geven van voorlichting, en het aanmoedigen van de patiënt om zelf het benzodiazepinegebruik te beëindigen. Met een persoonlijke brief zal de patiënt zich meer aangesproken voelen. U kan hierbij ook de informatiefolder toevoegen, of eventueel de Bendepvragenlijst die naar de afhankelijkheid van de patiënt peilt. Voorbeelden van deze formulieren vindt u in bijlage 2 en bijlage 3. 2. Een éénvoudig stopadvies tijdens een consult. Succespercentage is eveneens ongeveer 1 op 10. Bij de volgende vraag naar een herhalingsvoorschrift kan u de patiënt adviseren om mits uw hulp te stoppen. (Bijv. : “Wat zou je ervan denken eens af te bouwen met je benzodiazepine ? Ik zou je dat ten zeerste willen aanraden...”). U kan uw stopadvies ondersteunen door de patiënt een campagnefolder voor chronische gebruikers mee te geven (zie bijlage 2). Voor het slagen van het afbouwen is het van belang dat de patiënt goed gemotiveerd is. Daarbij is het nuttig

- 60 -

dat de patiënt een balans heeft opgemaakt tussen de nadelen van langdurig benzodiazepinegebruik, en de voordelen die hij ervaren heeft. Een hulpmiddel om de patiënt te motiveren kan hierbij zijn : de Bendep-SRQ vragenlijst (zie bijlage 3). De vragenlijst wordt door de patiënt zelf ingevuld. Dit geeft de arts én de patiënt meer inzicht in de ernst van de benzodiazepine afhankelijkheid.

- Stap 3 : De Uitgebreide Interventie. Er wordt overgegaan tot deze interventie wanneer de minimale interventie mislukt is of bij ‘moeilijkere patiënten’. Het zal er op neer komen de patiënt te motiveren bij u terug op consultatie te komen om het benzodiazepinegebruik te bespreken Wanneer het gebruik geruime tijd geen onderwerp meer geweest is van gesprek, zal u de patiënt moeten uitleggen waarom u hem wil terugzien.

Vooraleer u aan deze interventie begint, en er uw energie insteekt, bepaalt u best de motivatiegraad van de patiënt, zoals u die percipieert. Het motivatieproces verloopt volgens een cyclus ; de patiënt moet “klaar” zijn om een verandering te kunnen doen. Daarnaast is het ook een interactie tussen hulpverlener en patiënt waarin verschillende elementen een rol spelen die de compliance beïnvloeden.

0 geen motivatie

5 matige motivatie

10 zéér grote motivatie

(Probeer er ook voor uzelf achter te komen waarom u net dit cijfer geeft, en waarom niet meer of minder. Dit kan dan in gesprek met de patiënt aan bod komen).

Voor meer informatie over het motivationeel gesprek, kunt u de afzonderlijke module raadplegen.

>

Uitnodiging tot een extra consultatie :

1. Geef een klare en duidelijke boodschap dat u de behandeling wil wijzigen. Verantwoord uw boodschap vanuit de vakliteratuur, vanuit uw bekommernis om de gezondheid van de patiënt, vanuit de ervaring van andere patiënten die stopten, … “Ik ben u dan toch een beetje uitleg verschuldigd. Het is zo, de laatste jaren…” “Ik zie het als mijn plicht u hiervan op de hoogte te brengen, ik maak me zorgen om uw gezondheid… vooral ook naar de toekomst toe…” 2. Neem nauwkeurig notities van elke reactie van de patiënt, en herhaal woordelijk wat u ziet bij de patiënt : “Ik zie dat je verrast bent, dat je ongerust bent,…” “Dat moet niet gemakkelijk zijn hé, ineens een dokter die verschillende jaren iets voorschrijft om te slapen… en in één keer begint die dokter zo te redeneren, ik zou dat willen veranderen…” 3. Inventariseer de hinderpalen en hoe onoverkomelijk die lijken op dit moment. 4. Stel de patiënt gerust (ga niet in conflict) : hij/ zij krijgt nu een voorschrift mee, hoeft nu niet te beslissen, krijgt de tijd om thuis de boodschap te laten bezinken en te overleggen. Door het feit dat u als arts extra tijd neemt en niet onmiddellijk het stopzetten benadrukt, voelt de patiënt zich minder onder druk gezet. “Denk je daar eens over na ? Je zal wel veel vragen hebben… laat ons de volgende keer samen…” 5. Spreek voor de extra consultatie een duidelijke datum en tijdstip af, en geef duidelijk uitleg waarover u het dan wil hebben met de patiënt.

>

De extra consultatie

Wij als arts hebben medische kennis over slapen, slapeloosheid, en slaapmedicatie. De patiënt heeft ook een scenario in zijn hoofd over slapen, niet kunnen slapen, en wat zijn pilletje voor hem doet. Deze twee scenario’s liggen vaak nogal eens uiteen. De kunst bestaat erin om deze twee op elkaar af te stemmen en tot een dialoog te komen en van daaruit verandering te starten. Met andere woorden : we zullen trachten te

- 61 -

achterhalen hoe de patiënt denkt over deze thema’s, wat hij erbij voelt, en wat hij verwacht. Samengevat : de ICE (Ideas, Concerns, Expectations). - Concrete suggesties bij het bespreken van benzodiazepinegebruik en slaapklachten. > Vraag naar de ideeën over de klacht “slecht slapen” (zie ook Draaiboek Insomnia) : - “Wat betekent het voor jou als je slecht geslapen hebt ? Hoe voel je je dan tijdens de dag ? Zie je een relatie met wat je tijdens de dag deed ?” - “Zie je zelf een oorzaak van je slecht slapen ?” - “Hoe ziet voor jou een ideale nacht eruit ? Hoeveel denk je te moeten slapen ?” - “Wat denkt u dat dit pilletje voor u doet ?” > Bevraag de bezorgdheden. Wat zou er gebeuren als de patiënt zou proberen zijn gewoonte te doorbreken ? Zal hij kunnen rekenen op voldoende steun en begrip van zijn omgeving ? Wat probeert patiënt door verder te slikken te vermijden ? - “Wat zou dat voor jou betekenen, gaan slapen zonder een pil te nemen ?” - “Waar heb je schrik van ?” - “Wat weerhoudt je om ermee te stoppen ?” > Welke verwachtingen heeft de patiënt t.a.v. het gebruik ? Waarom verderzetten ? Wat probeert de patiënt met pil te bereiken ? - “Wat hoop je te bekomen als je als afsluiting van de dag je pilletje neemt…” - Informatie door de arts Als het patiëntenspoor verkend is en we een ruimer beeld hebben, kunnen we als arts het “medische” gedeelte daarop trachten toe te spitsen. In dit gedeelte zullen we voornamelijk informatie verschaffen. Binnen deze extra consultatie kunnen we ook reeds een afbouwschema opstellen, afhankelijk van het tempo en de motivatie van arts en patiënt (zie verder onder stap 4 :“Het Afbouwen”). Anderzijds kan deze informatie een suggestief effect hebben of de gevoeligheid van de patiënt voor eventuele ontwenningsverschijnselen verhogen. Het zal dus ook wenselijk zijn de symptomen enigszins te relativeren en de patiënt gerust te stellen : bij het hanteren van een geleidelijk afbouwschema zullen ze hoogstwaarschijnlijk minimaal zijn.

> Over slapen : - Wat is een normale slaapcyclus, slaappatroon, slaapbehoefte ? - Bespreek eventuele alternatieven/hulpmiddelen die de slaapklacht kunnen verhelpen. > Over benzodiazepines : - Hoe werken benzo’s, wat zijn de bijwerkingen ? (Ongewenste effecten kunnen ook toekomstgericht verduidelijkt worden. Bvb. met het ouder worden verhoogt het risico van vallen, minder alertheid etc.). - Bespreek eerdere pogingen : probeer een positieve ingesteldheid te krijgen bij de patiënt ; bespreek niet wat er is fout gegaan maar wel wat er wél lukte. Waar zat de valkuil waardoor de patiënt terug in zijn oude gewoonte terecht kwam ? (Suggestie : maak even tijd om te praten over andere moeilijke dingen die hij wel heeft overwonnen en hoe). - Licht patiënten goed voor over mogelijke nevenverschijnselen bij het afbouwen : - Rebound : De oorspronkelijke klachten treden opnieuw op maar nog heviger dan voorheen. (In het algemeen keren de symptomen van rebound terug naar het niveau van voor de behandeling binnen 1 à 3 weken). - Relapse : Terugkeren van de klachten. (Algemeen wordt aangenomen dat klachten die niet binnen drie tot zes weken verdwijnen, niet te wijten zijn aan ontwenningsverschijnselen, maar duiden op een relapse). - Ontwenningsverschijnselen : Zowel lichamelijke als psychische ontwenningsverschijnselen kunnen optreden. Karakteristiek voor benzodiazepines zijn overgevoeligheid voor sensorische stimuli en perceptiestoornissen. Zie ook bijlage 7 voor de lijst met mogelijke ontwenningsverschijnselen. (Indien patiënten deze ontwenningsverschijnselen niet als zodanig herkennen, bestaat het gevaar dat zij denken dat hun oude klacht terugkeert. Zij belanden

- 62 -

hierdoor in een vicieuze cirkel met het gevolg dat zij hun gebruik willen verder zetten). > Opstellen van een afbouwschema (zie verder). - Praktische suggesties > Geef concrete opdrachten mee ! Bvb. zet eens alle voor- en nadelen van het gebruik op een rijtje d.m.v. een dagboek of een lijstje. (Het vraagt inspanning van een patiënt om dit te beginnen en vol te houden, zeker omdat men dit niet gewend is). > Spreek heel duidelijk datum en uur van de volgende consultatie af.

- Stap 4 : Het Afbouwen Aangezien er in de literatuur nog geen gouden standaard is omtrent het afbouwen van benzodiazepines, worden er in bijlage 8 meerdere voorbeelden aangegeven. Het algemene principe van deze afbouwschema’s is een stapsgewijze afbouw waardoor een geleidelijke daling van de plasmaconcentratie verkregen wordt. Dit leidt tot minder ontwenningsverschijnselen dan bij abrupt stoppen. Het is belangrijk om de patiënt zeer strikt op te volgen. Rekening houdend met de algemene principes, is de voorkeur van de arts en van de patiënt bepalend voor de uiteindelijke keuze of opzet van het afbouwschema. Het meest onderzochte schema is dat waar men omzet naar een equivalente dosis diazepam. Benzodiazepines zoals diazepam hebben een lange werkingsduur, waardoor er minder schommelingen in de bloedspiegel optreden. Dergelijke schommelingen zijn verantwoordelijk voor het fenomeen van afhankelijkheid. Daarnaast kan men in bepaalde gevallen ook kiezen voor afbouw met het eigen benzodiazepine. Deze keuze hangt af van hoogte van de dosis, het patiëntprofiel (voornamelijk de leeftijd) en de verwachte compliance.

van de bewoners. Hierbij kan u de voordelen voor het afbouwen benadrukken (minder hulpbehoevendheid, minder verwardheid, minder kans op vallen,…) en duidelijke informatie geven over mogelijke ontwenningsverschijnselen. Uit onderzoek is gebleken dat ook ouderen met succes kunnen afbouwen, zelfs wanneer ze hun medicatie al jaren nemen.

>

Omzetting naar een langwerkend benzodiazepine (equivalente dosis diazepam)

Hoe omzetten ? > Alvorens de dosis te verlagen, wordt het gebruikte kortwerkende benzodiazepine omgezet naar een langwerkend benzodiazepine, meestal diazepam. Wanneer wordt overgeschakeld naar diazepam, wordt best één dosis per keer vervangen ; meestal wordt gestart met de dosis voor het slapengaan. > Tenzij bij zeer hoge doses, wordt de dosis tijdens het overschakelingsproces naar diazepam best niet verminderd. > Bij patiënten met zeer hoge doseringen benzodiazepines is het raadzaam de dosering van het oorspronkelijk medicament eerst geleidelijk te verminderen tot bijvoorbeeld het equivalent van 20 mg diazepam, vooraleer omzetting plaatsvindt. > Er wordt aanbevolen om diazepamtabletten in de kleinst mogelijke sterkte (2mg) te verstrekken. > Een andere mogelijkheid is te werken met magistraal bereide diazepam capsules. De hoeveelheid diazepam hierin kan geleidelijk verminderd worden. De volgende equivalentielijst kan als leidraad gebruikt worden bij de overgang naar diazepam. Dit zijn slechts benaderende gegevens. Belangrijke individuele verschillen zijn mogelijk. De lijst is gebaseerd op het meest recente onderzoek daaromtrent. Er bestaat een vrij grote range in de doses. Binnen deze range kan men ervan uitgaan dat men veilig zit. Voor de conversie is het raadzaam een soort gemiddelde te nemen.

Bij rusthuisbewoners is het noodzakelijk het afbouwen te bespreken met de verpleegkundigen en paramedici die instaan voor de dagelijkse verzorging

- 63 -

> diazepam alprazolam bromazepam brotizolam clobazam clonazepam clorazepaat clotiazepam cloxazolam ethylloflazepaat flunitrazepam flurazepam ketazolam loprazolam lorazepam lormetazepam midazolam nitrazepam nordazepam oxaxepam prazepam temazepam tetrazepam triazolam zopiclon zolpidem zaleplon

10 mg 0,5 – 1 mg 4,5 – 9 mg 0,25 – 0,5 mg 10 – 30 mg 1 – 4 mg 10 – 30 mg 5 – 10 mg 1 – 2 mg 1 – 3 mg 0,5 – 2 mg 15 – 60 mg 15 – 75 mg 0,5 – 2 mg 2 – 8 mg 1 – 2 mg 7,5 – 15 mg 5 – 10 mg 2,5 – 10 mg 15 – 100 mg 30 – 60 mg 15 – 60 mg 25 – 100 mg 0,25 – 0,5 mg 15 mg 20 mg 20 mg

Bronnen : - Bogaert M. Maloteaux JM.Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische informatie, Gent 2005 - http://www.bcfi.be - Prodigy Guidance Hypnotic or Anxiolytic dependence 2003 http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp ?gt=Hypnotic/ anxiolytic%20dependence

Tijd- en afbouwschema

- Algemene regels bij het opstellen van een afbouwschema : > Door schriftelijk met de patiënt een tijdschema overeen te komen, krijgt de patiënt eigen verantwoordelijkheid over de controle van het afbouwschema, wat de therapietrouw bevordert. > Elk schema moet individueel aan de patiënt worden aangepast. > Het schema moet worden aangepast aan de symptomen. > De afbouwperiode dient men te laten afhangen van de duur van het gebruik en de hoogte van de dosering. Bij een hoge aanvangsdosis mogen de afzonderlijke dosisreducties groter zijn dan bij een lage aanvangsdosering. > Te snelle of te plotse afbouw, zeker bij patiënten die hoge doses gebruikten, kan ernstige ontwenningsverschijnselen uitlokken. > Schrijf afgepaste hoeveelheden voor tot het volgende consult. > In de mate van het mogelijke wordt het afbouwschema, eenmaal begonnen, voortgezet. Eventueel kan de bereikte dosis gedurende langer dan voorzien worden verder gezet, maar de dosis wordt best niet opnieuw verhoogd. > Diazepam moet, omwille van zijn trage eliminatie, niet meer dan 2 maal per dag toegediend worden om toch constante bloedspiegels te behouden. Wanneer de patiënt zijn benzodiazepine over 3 tot 4 innamen per dag verdeelt, is het aangewezen bij de overschakeling de inname van diazepam over twee innamen per dag te verdelen. > Wanneer de dagdosis nog maar 0.5 mg diazepam bedraagt, wordt best volledig gestopt. > Er moet worden vermeden dat het benzodiazepine wordt vervangen door alcohol of door andere geneesmiddelen die afhankelijkheid kunnen veroorzaken. > Het stoppen van het laatste tablet is voor de patiënt vaak bijzonder moeilijk, omwille van de angst hoe het zal zijn verder te leven zonder het geneesmiddel. Maak de patiënt duidelijk dat de dosis die hij/zij neemt nog zo laag is,

- 64 -

dat er geen sprake meer is van een werkzame dosis. > Bij ouderen kunnen dezelfde methoden van afbouw toegepast worden als bij jongeren. - Voordelen van omzetting : > Een langwerkend benzodiazepine (bvb. diazepam) is in veel toedieningsvormen beschikbaar en laat een geleidelijke reductie toe. > Reductie van de inname van een middel met een lange halfwaardetijd heeft het voordeel dat dit zou leiden tot minder schommelingen in de bloedspiegel en dus tot minder ontwenningsverschijnselen. > In de praktijk blijkt het afbouwen met diazepamtabletten van 2 mg makkelijk toepasbaar, omdat tijdens de reductie alleen het aantal tabletten moet verminderd worden. De tabletten zijn ook gemakkelijk deelbaar tot doses van 1 mg. > Patiënten worden, door het aantal tabletten dat zij moeten innemen na de omzetting, zich ook bewust van de hoeveelheid die ze innemen. - Nadelen van de omzetting : > Voor gestart kan worden met het afbouwschema dient de patiënt gedurende 14 dagen ingesteld te worden op diazepam om voldoende plasmaconcentratie van de actieve metabolieten op te bouwen. > Men dient erop toe te zien dat de patiënt het gebruik van het oorspronkelijk gebruikte benzodiazepine ook daadwerkelijk staakt, zodat dubbelgebruik vermeden wordt. > Bij bejaarden is omschakeling naar diazepam meestal niet aangewezen wegens het risico van cumulatie.

>

De plaats van hulpmedicatie in de afbouw

Bij het gebruik van hulpmedicatie moet men steeds bedacht zijn op het risico dat een nieuwe verslaving geïntroduceerd wordt. Geen enkel product kan routinematig aanbevolen worden.

de behandeling met antidepressiva gedurende meerdere maanden verder te zetten, om recidieven te vermijden. Het stoppen van het antidepressivum moet geleidelijk gebeuren. De voorkeur gaat meestal uit naar sederende tricyclische antidepressiva of trazodon. SSRI’s kunnen in sommige gevallen acute angst uitlokken. Het is belangrijk dat het benzodiazepine volledig afgebouwd is vooraleer het antidepressivum wordt gestopt. b. ß-blokkers zoals propranolol kunnen palpitaties en tremor verminderen, maar hebben geen invloed op het optreden van ontwenningsverschijnselen of op het succes van de afbouw. Ook deze middelen moeten geleidelijk afgebouwd worden nadat de inname van benzodiazepines stopgezet is. Niet meer aangeraden zijn buspiron en carbamazepine als hulpmiddel bij afbouw.

>

Regelmatige opvolging

Het afbouwprogramma kan uitmonden in een volledige stopzetting van het gebruik van benzodiazepines of een vermindering van de dosis en/of frequentie van inname. Indien de patiënt niet volledig gestopt is, kan u op regelmatige tijdstippen opnieuw zijn benzodiazepinegebruik bespreken. Essentieel ! Indien de patiënt gestopt is, blijft u regelmatig informeren naar zijn of haar toestand om herval te voorkomen. Het is nodig dat de patiënt beseft welke hoog-risico situaties zich kunnen voordoen, waarbij de kans aanwezig is in de vroegere gewoonte te hervallen. In deze situaties dient de patiënt anders te reageren dan hij vroeger gewoon was, dus een ander gedrag te zoeken als antwoord op de risicosituatie. Dit gedrag dient bijzonder goed aangeleerd te worden. Bespreek met patiënt : “Wat te doen als ?” (Heel concreet, zet eventueel een paar helpende gedachten samen op papier).

a. Antidepressiva kunnen aangewezen zijn bij patiënten met depressie of angst, bij andere patiënten is het nut niet bewezen. Het is aan te raden

- 65 -

- Stap 5 : Wat doen bij herval ? Een open houding van de arts zal deugd doen voor de patiënt, zodat hij het hergebruik ter sprake durft te brengen. Een herval mag niet als falen gezien worden ; noch van de patiënt, noch van de arts, maar als een bepaald moment in de behandeling. De redenen van herval kunnen bekeken worden en men kan zien of er daar iets aan kan gedaan worden.

Deze module is vooral gebaseerd op informatie uit : - “Verantwoord gebruik van benzodiazepines” Artikel 2002/200 Folia Farmacotherapeutica. (te raadplegen via de website van Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie : www.bcfi.be). - Projekt Farmaka ; Centrum voor onafhankelijke geneesmiddeleninformatie. (www.farmaka.be) - DVG ; Nederlands Instituut voor verantwoord medicijngebruik. (www.medicijngebruik.nl)

- 66 -

NUTTIGE ADRESSEN

- 67 -

ESSEN NUTTIGE

hoofdstuk 7

HOOFDSTUK VII

NUTTIGE ADRESSEN - Psychotherapie verenigingen

Belgische Federatie van Psychologen http://www.bfp-fbp.be/index.php ?language=NL Agoragalerij, Grasmarkt 105, bus 18, kantoor 421 1000 BRUSSEL T 02/514.75.09 F 02/514.75.10 [email protected]

Vlaamse Vereniging voor Gedragstherapie www.vvgt.be Tiensevest 40 3000 LEUVEN T 016/204.266 [email protected] > De VVGT verenigt de gedragstherapeuten. De website bevat een lijst van leden die hiervoor toestemming gaven. Een volledige ledenlijst kan schriftelijk aangevraagd worden bij de vereniging.

> De BFP is de koepelorganisatie die de verschillende psychologie organisaties in België verenigt. Ze wil de professionele en wetenschappelijke status van psychologie in België verbeteren door het beschermen van het statuut van psychologen alsook de rechten van hun cliënten.

Federatie van Diensten voor Geestelijke Gezondheidszorg www.fdgg.be Residentie Servaes, Martelaarslaan 204B 9000 GENT T 09/233.50.99 F 09/233.35.89 [email protected]

Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen www.vvkp.be Agoragalerij, Grasmarkt 105, bus 18, kantoor 421 1000 BRUSSEL T 02/514.75.09 F 02/514.75.10 [email protected] > De VVKP verenigt de Vlaamse licentiaten in de klinische psychologie. De website bevat een lijst van zelfstandige psychologen.

> De FDGG is een overkoepelend orgaan van centra voor ambulante geestelijke gezondheidszorg. Op de website kan gezocht worden naar adressen van centra.

- 69 -

Belgische Vereniging voor Psychotherapie p/a Instituut voor Psychiatrie UVC Brugmann Van Gehuchtenplein 4 1020 BRUSSEL T 02/4772705 [email protected]

Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid www.vvgg.be Tenderstraat 14 9000 GENT T 09/221.44.34 T 09/221.27.13 (documentatie-centrum) [email protected] > Een onafhankelijke, representatieve vereniging voor een betere geestelijke gezondheid.

> De BVP wil een overkoepeling bieden voor psychotherapeutische verenigingen van verschillende stromingen en van individuele psychotherapeuten.

Vlaamse Vereniging Cliëntgericht-Experiëntiële Psychotherapie en Counseling www.vcgp.be A. De Gerlachestraat 19 2650 EDEGEM T 03/257.05.91 [email protected]

Vereniging van Vlaamse kinder- en jeugdpsychiaters www.vvk.be Lindendreef 1 2020 Antwerpen T 03/280.49.34 [email protected]

> Het bevorderen van de studie, ontwikkeling en beoefening van de cliëntgerichte psychotherapie. Haar betrachting is ook cliëntgerichte psychotherapeuten te verenigen en samen te brengen. Daarnaast beoogt zij de beroepsbelangen van haar leden te behartigen.

> De Vlaamse Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychiatrie vzw is een Belgische vereniging die Nederlandstalige kinder- en jeugdpsychiaters verenigt.

Belgische Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie en Systeeminterventie www.bvrgs.be Regentiestraat 17 9100 SINT-NIKLAAS T 03/777.45.96 F 03/777.45.96 [email protected]

Vlaamse Vereniging van PsychiatersPsychotherapeuten www.vvpp.be Fortuinstraat 56 2800 MECHELEN [email protected] > De VVPP wil de psychotherapie bevorderen, in het bijzonder als subdiscipline van de psychiatrie.

> De BVRGS is een vereniging van relatie- en gezinstherapeuten, systeemtherapeuten en aanverwanten.

Vlaamse Vereniging voor Psychoanalytische Therapie www.vvpt.be Fortuinstraat 56 2800 MECHELEN [email protected] > De vereniging groepeert psychiaters en psychologen die het psychoanalytisch gedachtegoed in hun psychotherapeutisch werk integreren.

- 70 -

Vlaamse Vereniging van Psychologen in Algemene Ziekenhuizen http://users.pandora.be/allemeesch/vvpaz/index.htm [email protected] > De vvpaz verenigt psychologen die klinisch werk doen in een algemeen ziekenhuis.

- Drughulpverlening Vereniging voor Alcohol en andere Drugproblemen www.vad.be 1030 BRUSSEL > De VAD overkoepelt het merendeel van de Vlaamse organisaties die werken rond de thematiek van alcohol, illegale drugs, psychoactieve geneesmiddelen en gokken. Iedereen kan een beroep doen op VAD, rechtstreeks (via de website, het documentatiecentrum, de bibliotheek, de DrugLijn) of onrechtstreeks (via de vele organisaties en veldwerkers). De doorverwijsgids op deze website bevat adressen van zelfhulpgroepen, ambulante drughulpverlening en residentiële drughulpverlening.

Vlaamse Vereniging voor Seksuologie www.vvseksuologie.be Kapucijnenvoor 33 3000 LEUVEN T 016/33.26.26 [email protected]

Carta Sexologica Flandria www.csfl.be > In de Carta Sexologica Flandria, de doorverwijsgids van de Vlaamse Vereniging voor Seksuologie vzw. (VVS), kan men de coördinaten vinden van seksuologen die als therapeut, vormingswerker, opleider, onderzoeker of docent in Vlaanderen werkzaam zijn.

Centra voor Alcohol en Drugsproblemen Limburg www.cadlimburg.be 3500 HASSELT T 011/27.42.98 [email protected] > De CAD zijn provinciaal georganiseerd en bieden ambulante ondersteuning en zorg aan iedereen met hulp- of informatievragen over alcohol, medicatie, drugs en gokken.

Belgische Vereniging voor Psychoanalyse http://societe.psychanalyse.be/nl/accueil.htm secretariaat open op vrijdag van 10u tot 14u T 02/344.38.14 F 02/344.38.14 [email protected] > Op de website staat een ledenlijst met therapeuten die psychoanalytisch werken.

De Sleutel www.desleutel.org Jozef Guislainstraat 43 A 9000 GENT T 09/210.87.10 F 09/272.86.11 [email protected] > De Sleutel is een initiatief van de Broeders van Liefde die zich wilden engageren voor de drugverslaafden. Vanuit dit initiatief zijn dagcentra, crisisinterventiecentra en therapeutische gemeenschappen in verschillende regio’s in Vlaanderen opgericht.

- 71 -

- Andere nuttige adressen

De Spiegel www.despiegel.org/spiegelpage.html Groot Park 9 3360 LOVENJOEL T 016/46.10.18 [email protected]

Julie Renson Stichting www.julierenson.be T 02/538.94.76 F 02/534.38.64 [email protected]

> De spiegel is een organisatie van behandelingscentra in de verslavingszorg, met een residentieel aanbod in Lovenjoel bij Leuven, en één ambulant centrum in Asse. De website geeft informatie over de behandelingsmogelijkheden in deze centra.

> De stichting wil medewerking verlenen aan iedereen die de geestelijke gezondheid in België wil verbeteren. De website bevat een gegevensbank, aangevuld met kennis omtrent de sector, om geïnteresseerden achtergrondinformatie en doorverwijsadressen door te geven. Ze bevat ook een zoeksysteem voor het vinden van adressen.

Nationale Federatie der Doctors en Licenciaten in de Kinesitherapie www.nfdlk.be Wemmelsestraat 8 1853 STROMBEEK-BEVER T 02/520.95.82 F 02/521.62.43 [email protected]

Unie van Zelfstandige Kinesitherapeuten www.uzk.be Beatrijslaan 39 2050 ANTWERPEN T 03/253.25.00 F 03/253.25.01 [email protected] > De U.Z.K. overkoepelt meer dan 40 lokale kringen van zelfstandige kinesitherapeuten verspreid over het ganse Vlaamse land.

- 72 -

Trefpunt zelfhulp v.z.w. www.zelfhulp.be E. Van Evenstraat 2c 3000 LEUVEN T 016/23.65.07 [email protected] > Hier kan u op zoek gaan naar een zelfhulpgroep. U kan kijken of er rond een bepaalde aandoening of probleem een zelfhulpgroep in Vlaanderen bestaat. Telkens wordt een korte uitleg over de aandoening gegeven, gevolgd door de verschillende groepen die bestaan met hun adressen, telefoonnummers, faxnummers, hun werking en doelstellingen.

Federatie van Vlaamse Simileskringen www.similes.be Groeneweg 151 3001 HEVERLEE T 016/23.23.82 T 016/23.29.36 [email protected] > Similes is een vereniging voor gezinsleden en nabijbetrokkenen van personen met psychiatrische problemen.

- 73 -

BIJLAGEN

- 75 -

JLAGEN BIJLAGE

hoofdstuk 8

Inhoud bijlagen

Bijlage 1 :

Folders niet-gebruiker campagne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 77 angst stress slapeloosheid

Bijlage 2 :

Folder gebruiker campagne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 81

Bijlage 3 :

De Bendep SRQ-vragenlijst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 85

Bijlage 4 :

Slaapwaakdagboeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 87

Bijlage 5 :

Registratieformulier langdurige gebruikers benzodiazepines . . . . p. 89

Bijlage 6 :

Voorbeeld stopbrief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 91

Bijlage 7 :

Lijst ontwenningsverschijnselen benzodiazepines . . . . . . . . . . . . p. 93

Bijlage 8 :

Voorbeelden van afbouwschema’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 95

- 76 -

BIJLAGE 1 Folders niet-gebruiker campagne >

ANGST-folder

Elke mens kent angst. Hartkloppingen, zweten, kortademigheid, misselijkheid,… zijn een normale reactie van je lichaam wanneer je bedreigd wordt. Maar sommige mensen zijn voortdurend bang zonder duidelijke aanleiding. Vaak zijn het hun eigen gedachten die hen overstuur maken of iets ernstigs wat ze in het verleden hebben meegemaakt. Andere mensen hebben overdreven angst die niet in verhouding staat tot de ernst van de situatie. Zij denken bijvoorbeeld in rampscenario’s. De gewaarwordingen die we hebben in ons lichaam als we angstig zijn, zijn vervelend, maar niet gevaarlijk. Om aan de angst te ontsnappen kunnen mensen uit bepaalde situaties vluchten of deze vermijden. Op langere termijn wordt de angst daar alleen erger door. Zo gaat de angst hun leven meer en meer bepalen. In dat geval kan je spreken van een angststoornis. Bij angst spelen dus gedachten, gevoelens, gewaarwordingen en gedrag een rol in het ontstaan en het in stand houden van de angst. WANNEER NEEM IK CONTACT OP MET DE HUISARTS ? Als de angst je dagelijks leven ernstig begint te verstoren en de tips hieronder niet helpen, zoek dan hulp bij je huisarts. Deze klachten zijn goed te behandelen met behulp van niet-medicamenteuze therapie. Soms zal je huisarts je doorverwijzen naar een hulp-verlener die gespecialiseerd is in jouw probleem, om op die manier samen naar de beste oplossing te zoeken.

EN WAT MET SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN ? Slaap- en kalmeermiddelen kunnen een tijdelijk hulpmiddel zijn, maar lossen de problemen zelf niet op. Bovendien hebben ze nogal wat bijwerkingen, zoals sufheid, geheugenstoornissen en spierverslapping. Die bijwerkingen word je niet altijd gewaar, maar kunnen wel ernstige gevolgen hebben. Zo breken jaarlijks honderden mensen hun heup of andere beenderen en gebeuren ongelukken in het verkeer. Ouderen moeten extra voorzichtig zijn, omdat het bij hen langer duurt voordat de geneesmiddelen uit hun lichaam verwijderd zijn. Neem nooit op eigen houtje een slaap- of kalmeermiddel ! Soms zal de arts een slaap- of kalmeermiddel voorschrijven in het begin van een andere behandeling tot deze begint te werken. Hou je steeds aan de adviezen van je arts en gebruik niet meer of langer dan voorgeschreven is. Gebruik je slaap- en kalmeermiddelen langer dan twee weken, dan kan gewenning optreden of zelfs verslaving. WAT KAN JE ER ZELF AAN DOEN ? > Anders leren denken. Het gaat er niet om geen angst meer te voelen. Wel om angst anders te leren aanpakken. Stimuleer jezelf om na te denken over andere aangename dingen. Angst is vervelend maar niet gevaarlijk en gaat in de meeste gevallen over, ook als je “niets” doet. > Anders leren voelen. Als je angst voelt, ga je daar weer over nadenken. Soms leidt dat ertoe dat je nog meer angst gaat voelen. Je voelt je machteloos. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen je helpen je gewaarwordingen onder controle te krijgen.

- 77 -

> Anders leren doen. Geef zo min mogelijk toe aan de angst en ga angstuitlokkende situaties niet uit te weg. Toegeven aan angst betekent dat de angst erger wordt. Wanneer je niet wegloopt voor die situatie, zul je merken dat de onrust, het trillen en zweten na een tijdje weer wegzakken. Angst is niet iets om je over te schamen, veel mensen hebben er last van. Door er niet over te praten ga je meestal foute dingen denken. Dat jij alleen zo denkt en voelt bijvoorbeeld. Erover praten met anderen kan al helpen. Alcohol vermindert op zeer korte termijn de angst. Als je daar alcohol of kalmeermiddelen voor gaat gebruiken, kom je al snel in de gevarenzone van gewenning en afhankelijkheid. Maar vaak zul je ook kunnen merken dat je s’anderdaags soms meer last hebt van angst.

>

STRESS-folder

Stress is een reactie van ons lichaam en onze geest op een bedreigende situatie, waarvan we vrezen dat we die niet aan kunnen. Een gezonde dosis stress of spanning hoort bij het leven. Het kan geen kwaad om af en toe onder stress te staan. Hierdoor kan je soms beter presteren en word je vaak stressbestendiger. Stress is niet alleen een zaak van belasting (draaglast) maar ook van de kracht waarover je beschikt (draagkracht). Die draagkracht kan lichamelijk, geestelijk of sociaal zijn : een goede gezondheid bijvoorbeeld, of steun van anderen, beschermen je tegen stress. Als de balans tussen draaglast en draagkracht te lang uit evenwicht is, dan kan je daar zowel geestelijk als lichamelijk onder gaan lijden. Je ontwikkelt dan allerlei klachten, zoals je moeilijk kunnen concentreren, maagklachten, hoofdpijn, hartkloppingen, … Eigenlijk zit er ook een positieve kant aan deze klachten : ze waarschuwen je dat de spanning te hoog oploopt en dat je er iets aan moet doen.

WAT KAN JE ER ZELF AAN DOEN ? Wanneer we tijdig de alarmsignalen van stress herkennen, kunnen we trachten er zelf greep op te krijgen om erger te voorkomen. > Verlagen van de draaglast. a. Spoor de situaties op die bij jou stress uitlokken en ga na of je ze kan veranderen. Soms kan dit niet. Probeer dan de stress te verminderen door de manier waarop je naar de situatie kijkt te veranderen. Oefen om dezelfde situatie eens te bekijken door de ogen van iemand anders. Verwacht je niet teveel van jezelf of van anderen ? Leg je de lat niet te hoog ? b. Zorg voor een goede planning van je werk. Maak een lijst van de dingen die je moet doen en ga na wat het meest dringend is. Zo vergroot je het gevoel van controle. c. Vraag je ook eens af of alle dingen die je nog “moet” doen, ook daadwerkelijk moeten. d. Leer nee zeggen als mensen je iets vragen. Als je je beloften niet kan houden, geeft dit overbelasting en stress. > Verhogen van de draagkracht. a. Doseer je werk en zorg voor afwisseling en een goede verhouding tussen werk en ontspanning. b. Huilen, schreeuwen, lachen,… kunnen soms een goede manier zijn om spanning kwijt te raken. Zoek een positieve uitlaatklep voor je spanningen : ga wandelen, sporten, zoek een hobby,… c. We kunnen leren hoe we ons moeten ontspannen als we te maken krijgen met stress. Ontspannen is echt iets wat je kan leren. Ontspanningsoefeningen helpen best als we ze regelmatig oefenen. Ook lichaamsbeweging, massage, yoga, of zomaar niets doen, kunnen ontspannend werken. d. Stress zorgt er bij veel mensen ook voor dat ze net de verkeerde dingen gaan doen : meer roken of drinken. Op die manier maak je jezelf weer kwetsbaarder. Een gezonde geest in een gezond lichaam : zorg voor voldoende slaap, gezonde voeding, voldoende lichaamsbeweging, beperk het gebruik van alcohol en cafeïne (koffie, cola), let op je rookgedrag.

- 78 -

e. Zoek steun bij anderen. Een goed gesprek of een luisterend oor vermindert de spanning. Je kan ook je gevoelens uiten door alles van je af te schrijven. WANNEER NEEM IK CONTACT OP MET DE HUISARTS ? Als de stress je dagelijks leven ernstig begint te verstoren en de tips hieronder niet helpen, zoek dan hulp bij je huisarts. Deze klachten zijn goed te behandelen. Soms zal je huisarts je doorverwijzen naar een hulpverlener die gespecialiseerd is in jouw probleem, om op die manier samen naar de beste oplossing te zoeken. EN WAT MET SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN ? Slaap- en kalmeermiddelen kunnen een tijdelijk hulpmiddel zijn, maar lossen de problemen zelf niet op. Bovendien hebben ze nogal wat bijwerkingen, zoals sufheid, geheugenstoornissen en spierverslapping. Die bijwerkingen word je niet altijd gewaar, maar kunnen wel ernstige gevolgen hebben. Zo breken jaarlijks honderden mensen hun heup of andere beenderen en gebeuren ongelukken in het verkeer. Ouderen moeten extra voorzichtig zijn, omdat het bij hen langer duurt voordat de geneesmiddelen uit hun lichaam verwijderd zijn. Neem nooit op eigen houtje een slaap- of kalmeermiddel ! Soms zal de arts een slaap- of kalmeermiddel voorschrijven in het begin van een andere behandeling tot deze begint te werken. Hou je steeds aan de adviezen van je arts en gebruik niet meer of langer dan voorgeschreven is. Gebruik je slaap- en kalmeermiddelen langer dan twee weken, dan kan gewenning optreden of zelfs verslaving.

>

SLAPELOOSHEID-folder

We hebben onze slaap nodig om energie op te slaan voor de volgende dag. De behoefte aan slaap verschilt echter van persoon tot persoon. De slaap verandert ook met het ouder worden : oudere mensen slapen vaak lichter en liggen langer wakker. Af en toe ’s nachts wakker liggen kan geen kwaad. Gebrek aan slaap is pas een probleem als je er overdag veel last van hebt, bijvoorbeeld omdat je

moe, prikkelbaar of slaperig bent. Ook als je slaaptekort wekenlang aanhoudt, kan dit een probleem worden. WAT KAN JE ER ZELF AAN DOEN ? Onze slaap is een weerspiegeling van ons leven overdag. Iemand die de hele dag piekert, zal dat waarschijnlijk ook in zijn slaap ervaren. Kijk dus ook eens naar hoe je je leven organiseert overdag. Met een paar eenvoudige tips kan je vaak zelf al verbetering bereiken. Geef jezelf wel voldoende tijd. Eén van de meest voorkomende fouten is dat mensen deze tips niet lang genoeg volhouden. Je moet rekenen op twee tot drie weken eer je blijvend resultaat merkt. De tips hieronder zijn in de eerste plaats bedoeld voor mensen met slaapproblemen. Je kan zelf uitproberen wat bij jou werkt, niet alles is immers voor iedereen bruikbaar. > Inspanning en ontspanning. a. Probeer overdag zo actief mogelijk te zijn. Regelmatige lichaamsbeweging verbetert de slaap. Vermijd echter zware inspanningen enkele uren voor het slapengaan. Vrijen is geen probleem, omdat de meeste mensen zich nadien ontspannen voelen. b. Gebruik het laatste half uur van de dag om je geleidelijk voor te bereiden op het slapen. Doe iets dat voor jou ontspannend is. > Eten, drinken, slaapomgeving. a. Vermijd zware maaltijden, roken, alcohol en dranken die cafeïne bevatten (koffie, cola, thee) voor het slapengaan. Alcohol vergemakkelijkt het inslapen, maar maakt dat je minder diep slaapt en vaker wakker wordt. b. Zorg voor een aangename temperatuur in de slaapkamer, voldoende verluchting en verduistering. > Goede slaapgewoontes. a. Blijf niet te lang wakker in bed liggen. Dit leidt immers tot een onderbroken en oppervlakkige slaap. b. Probeer iedere dag op hetzelfde tijdstip op te staan. Op regelmatige tijdstippen wakker worden, geeft automatisch aanleiding tot regelmaat bij het inslapen.

- 79 -

c. Vermijd slapen overdag. Probeer je tekort aan slaap niet overdag in te halen. Als je dat wel doet, zal dit een weerslag hebben op je nachtelijke slaap. Als je houdt aan een middagdutje,probeer dit dan te beperken tot 15 minuten. Heb je ’s avonds inslaap-problemen, kijk dan eens of het weglaten van je middagdutje gedurende drie weken enig effect heeft. d. Als je na 20 minuten in bed nog niet bent ingeslapen, sta dan op en doe een nuttige maar eerder vervelende bezigheid in een andere kamer. Ga pas weer naar bed als je weer moe wordt. Als je weer niet kan inslapen na 20 minuten, sta dan opnieuw op en herhaal de procedure. WANNEER NEEM IK CONTACT OP MET DE HUISARTS ? Als de slapeloosheid je dagelijks leven ernstig begint te verstoren en de tips hieronder niet helpen, zoek dan hulp bij je huisarts. Deze klachten zijn goed te behandelen. Soms zal je huisarts je doorverwijzen naar een hulpverlener die gespecialiseerd is in jouw probleem, om op die manier samen naar de beste oplossing te zoeken. EN WAT MET SLAAP- EN KALMEERMIDDELEN ? Slaap- en kalmeermiddelen kunnen een tijdelijk hulpmiddel zijn, maar lossen de problemen zelf niet op. Bovendien hebben ze nogal wat bijwerkingen, zoals sufheid, geheugenstoornissen en spierverslapping. Die bijwerkingen word je niet altijd gewaar, maar kunnen wel ernstige gevolgen hebben. Zo breken jaarlijks honderden mensen hun heup of andere beenderen en gebeuren ongelukken in het verkeer. Ouderen moeten extra voorzichtig zijn, omdat het bij hen langer duurt voordat de geneesmiddelen uit hun lichaam verwijderd zijn. Neem nooit op eigen houtje een slaapof kalmeermiddel ! Soms zal de arts een slaap- of kalmeermiddel voorschrijven in het begin van een andere behandeling tot deze begint te werken. Hou je steeds aan de adviezen van je arts en gebruik niet meer of langer dan voorgeschreven is. Gebruik je slaap- en kalmeermiddelen langer dan twee weken, dan kan gewenning optreden of zelfs verslaving.

- 80 -

BIJLAGE 2 Folder gebruiker campagne

Samen met je huisarts kan je zoeken naar de meest geschikte oplossing.

Je hebt momenteel angst-, stress- of slaapproblemen en je neemt slaap- of kalmeermiddelen.We willen je in dat geval uitnodigen om deze folder aandachtig te lezen en erover te spreken met je arts.

>

Slaap- en kalmeermiddelen verlichten maar genezen niet

Angst, stress of slecht slapen kunnen reacties zijn op problemen op het werk, relatieproblemen, overlijden van naaste familieleden,… In die zin overkomt het iedereen wel eens. Slaap- en kalmeermiddelen kunnen een moeilijke periode helpen overbruggen. In het beste geval doen ze bepaalde symptomen verdwijnen. De onderliggende oorzaak wordt echter niet aangepakt. Het is niet aan te raden om slaap- of kalmeermiddelen langdurig te gebruiken. Ze kunnen immers leiden tot gewenning en afhankelijkheid. Ze kunnen ook geheugen- of concentratiestoornissen veroorzaken of een depressie verbergen. Ze maken je ook minder alert tijdens het autorijden. Wettelijk gezien mag je niet met de auto rijden als je slaap- of kalmeermiddelen neemt, dit kan bij een eventueel ongeval problemen geven met de verzekering ! Bovendien kunnen slaapmiddelen aanleiding geven tot valpartijen wanneer je ’s nachts moet opstaan, wat vaak bij bejaarden gebeurt.

>

Je neemt al meer dan één maand slaapof kalmeermiddelen

Misschien wil je er graag mee stoppen ? Stel jezelf dan de volgende vier vragen. 1. Waarom neem ik nu nog deze medicatie ? Als de reden is dat je ze niet echt durft te laten, kan er een belletje gaan rinkelen. 2. Is het zinnig na te gaan of een lagere dosis op dit moment misschien even doeltreffend kan zijn ? 3. Bestaan er alternatieven ? 4. Ben ik bereid om mijn gewoonten te veranderen ?

>

Ben je afhankelijk van je slaap- of kalmeermiddel ?

Om te kijken of je afhankelijk bent van je slaap- of kalmeermiddel, kan je de Bendep-SRQ-vragenlijst beantwoorden. Met deze test kun je beoordelen : > of je gebruik problematisch is ; > hoe sterk je psychische behoefte is aan deze geneesmiddelen ; > in hoeverre je jezelf houdt aan de dosis die je arts aanbeveelt ; > de aanwezigheid van ontwenningsverschijnselen wanneer je probeert te verminderen of te stoppen. Vraag het Bendep-SRQ-formulier aan je arts of raadpleeg de website van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Zij berekenen automatisch je score op het volgende adres : http:// www.health.fgov.be/benzo.

>

Het afbouwen van slaap- of kalmeermiddelen

Het is vooral van belang dat je niet plots stopt met de inname van deze geneesmiddelen, omdat je dan meer kans hebt op ontwenningsverschijnselen, zoals verergering van de angst, slapeloosheid, beven, prikkelbaarheid, verwarring, … Het is beter om de dosis heel langzaam af te bouwen of meer tijd te laten tussen de innamen. Dit gebeurt best in overleg met je huisarts. Als je de dosis vermindert of er volledig mee stopt, kunnen ontwenningsverschijnselen optreden : slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, concentratieproblemen, spierpijn, enz. Deze lijken erg op de klachten waarvoor

- 81 -

je het geneesmiddel bent beginnen nemen. Voor heel wat mensen is dit het “bewijs” dat ze het nodig hebben, zodat ze de neiging hebben om ermee door te gaan. Door geleidelijk af te bouwen onder toezicht van je arts wordt de kans op deze ontwenningsverschijnselen kleiner.

>

Indien je verwacht dat het voor jou moeilijk zal zijn om zonder medicatie verder te gaan, hou dan rekening met het volgende :

Met het langdurig gebruik van slaap- en kalmeermiddelen is je probleem er niet eenvoudiger op geworden. Niet alleen is de oorspronkelijke klacht waarvoor je je slaap- of kalmeermiddel bent beginnen nemen, nog steeds aanwezig. Bovendien leiden de gewenning en afhankelijkheid die deze middelen kunnen veroorzaken, op hun beurt tot lichamelijke en geestelijke klachten. In dat geval raadpleeg je best je huisarts of de behandelende specialist. Die kan ook nagaan of de angst, stress of slapeloosheid nadelige gevolgen hebben op je gezondheid (bvb. maagzweer) en kan je algemene medische toestand evalueren. Het is goed om weten dat er een aantal eenvoudige middelen bestaan, die de spanning kunnen verminderen als je ze regelmatig toepast :

>

Angst en spanning verminderen & slaap verbeteren

> Probeer elke dag voor jezelf een aangenaam moment vrij te maken, dit zal leiden tot minder spanning. > Leer de eerste tekenen van onbehagen, gespannenheid, angst en stress herkennen en zoek andere manieren om ze weg te nemen, zoals fysieke of geestelijke ontspanning, sport, … of gewoon een kwartiertje wandelen. > Vermijd zware maaltijden, roken, alcohol en dranken die cafeïne bevatten (koffie, cola, thee) voor het slapengaan. Alcohol vergemakkelijkt het inslapen, maar maakt dat je minder diep slaapt en vaker wakker wordt. > Leer jezelf te ontspannen met enkele eenvoudige ontspanningstechnieken. Ontspanningsoefeningen helpen best als je ze regelmatig oefent. Ook lichaamsbeweging, massage, yoga, of zomaar niets doen, kunnen ontspannend werken.

> Neem pauzes tijdens je werkdag, al was het maar een kwartiertje. > Zoek steun bij anderen. Een goed gesprek of een luisterend oor vermindert de spanning. Je kan ook je gevoelens uiten door alles van je af te schrijven. > Ga na of je angstgevoelens en gespannenheid kan vermijden door er anders tegenaan te kijken. Hoe zou iemand anders in jouw plaats reageren ? Misschien is verandering wel goed voor je ? > Neem niet teveel hooi op je vork, leg jezelf grenzen op, durf neen te zeggen. > Waak over de kwaliteit van je slaap : eet ‘s avonds iets lichts, drink geen alcohol om te kunnen slapen, de kamer moet aangenaam van temperatuur zijn, ga alleen slapen wanneer je moe bent, kijk geen tv in bed, …

>

Alternatieven voor de inname van kalmeer- en slaapmiddelen

Naast slaap- en kalmeermiddelen bestaan er ook andere technieken en behandelingen die doeltreffend kunnen zijn bij angst, stress of slaapproblemen. > Relaxatie 1. Ontspanningsoefeningen : door jezelf geestelijk en lichamelijk te ontspannen kan je angstige gedachten verdrijven die de oorzaak zijn van de aanhoudende gespannenheid of slaapproblemen. 2. Massage en spierontspanning. 3. Audio-cd’s die relaxatie bevorderen, worden in de apotheek verkocht. Er bestaan er specifiek voor stress, slaapstoornissen,… > Yoga, zelfhypnose, meditatie > Psychotherapie (behandeling van psychologische aard) Er bestaan verschillende soorten psychotherapie die elk een specifiek doel en methode hebben, zoals : anders leren denken over jezelf en/of de situaties waar je mee te maken krijgt, beter je emoties leren herkennen en uiten, jezelf beter leren begrijpen, je gedrag veranderen. > Andere geneesmiddelen Naast slaap- en kalmeermiddelen bestaan er nog andere geneesmiddelen die inwerken op problemen van angst, stress of slapeloosheid. Praat erover met je arts.

- 82 -

>

Waar hulp zoeken

> Bij je huisarts. > Bij instellingen die gespecialiseerd zijn in psychologische en psychotherapeutische hulpverlening : centra voor geestelijke gezondheidszorg, centra voor gezinsplanning, … > Op raadpleging : in het ziekenhuis, in de polikliniek, in privépraktijken. > De Julie Renson Stichting beschikt over een gedetailleerd gegevensbestand van allerlei instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. De Stichting is te raadplegen per telefoon. (02/538.94.76) of op de website (http://www. julierenson.be).

>

LIJST VAN BENZODIAZEPINES (05/09/05) Akton Alpraz Alprazomed Alprazolam Bexal Alprazolam EG Alprazolam Sandoz Alprazolam Teva Alprazolam-Ratiopharm Anxiocalm Bromatop Bromazepam EG Bromazepam Teva Bromazepam-Ratiopharm Bromidem Calmday Clozan Diazepam EG Diazepam Teva Diazepam-Ratiopharm Docalprazo Docbromaze Docloraze Doclormeta Dormicum Dormonoct Epsipam Flunitrazepam EG Frisium Halcion Keladormet Kelalexan Lauracalm Lendormin Lexotan Loprazolam Loramet Loranka

Conclusie

Iedereen heeft wel eens last van angst, stress of slaapproblemen. Het zijn normale fenomenen die deel uitmaken van ons dagelijkse leven. Zo sporen angst en stress ons aan om te reageren, creatief te zijn en oplossingen te zoeken om de druk te verminderen. Een beetje spanning af en toe is aanvaardbaar en kan zelfs nuttig zijn. Zware spanning die voortdurend aanhoudt, belemmert echter het dagelijks leven en is schadelijk voor de gezondheid : er kunnen psychische (angst, concentratieproblemen, slaapstoornissen) of lichamelijke klachten (maagpijn, hartkloppingen, hoofdpijn) verschijnen. Vraag in dit geval raad aan je arts. Die kan voor jou de meest geschikte behandeling zoeken.Vergeet niet dat er heel wat behandelingen bestaan : kalmeer- en slaapmiddelen verzachten snel, maar genezen niet en door hun kans op verslaving kunnen ze zorgen voor extra problemen. Je kan ook kiezen voor een behandeling zonder geneesmiddelen. Praat erover met je arts. Die kan je helpen.

Lorazemed Lorazepam EG Lorazepam Teva Lorazetop Loridem Lormetamed Lormetazepam EG Lormetazepam Teva Lysanxia Metatop Mogadon Myolastan Nitrazepam Teva Noctacalm Noctamid Octonox Optisedine Oxazepam EG Oxazepam Teva Rivotril Rohypnol Sedaben Serenase Seresta Solatran Staurodorm Stilaze Temesta Topazolam Tranquo Tranxene Uni-Tranxene Valium Victan Vigiten Xanax

ANDERE SLAAPMIDDELEN

- 83 -

Imovane Merck-Zolpidem Merck-Zopiclone Zolpidem Bexal Zolpidem EG Zolpidem Sandoz Zolpidem Teva

Zolpidem-Ratiopharm Zopiclone EG Zopiclone Teva Zopiclone-Ratiopharm Sonata Stilnoct

BIJLAGE 3 De Bendep SRQ-vragenlijst

UITSPRAAK

De Bendep-SRQ is een vragenlijst voor mensen die slaap- of kalmeermiddelen gebruiken. Het invullen van deze vragenlijst laat u toe om na te gaan of u afhankelijk bent van uw slaap- of kalmeermiddel. Om te weten of deze vragenlijst voor u bestemd is, kan u de lijst van slaap- of kalmeermiddelen achteraan raadplegen. U vult deze vragenlijst best in samen met uw huisarts, zodat u de resultaten met hem kunt bespreken. Geef bij elk van de onderstaande uitspraken aan of ze voor u persoonlijk van toepassing is. > Geef bij elke uitspraak een score van 1 tot 5 :

1 2 3 4 5

dat geldt helemaal niet voor mij dat geldt niet voor mij dat geldt deels wel, deels niet voor mij dat geldt voor mij dat geldt helemaal voor mij

- 85 -

Omcirkel het antwoord dat het meest van toepassing is voor u

1. Ik neem op tijd mijn medicatie omdat ik anders klachten krijg. 2. Ik word nerveus als ik geen medicatie bij de

hand heb.

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

3. Anderen dringen erop aan dat ik minder medicatie zou innemen.

1 2 3 4 5

4. Ik neem meer medicatie dan op het voorschrift staat vermeld.

1 2 3 4 5

5. Ik voel me gerust als ik mijn medicatie bij de hand heb.

1 2 3 4 5

6. De medicatie werkt tegenwoordig minder goed dan vroeger.

1 2 3 4 5

7. Mijn medicatie is te snel opgebruikt.

1 2 3 4 5

8. De medicatie brengt me in de problemen.

1 2 3 4 5

9. Ik verander een voorschrift.

1 2 3 4 5

10. Ik denk erover om te stoppen met de medicatie.

1 2 3 4 5

11. Net voor ik mijn medicatie inneem, kan ik aan niets anders denken dan aan deze medicatie.

1 2 3 4 5

12. Ik ben in mijn gedachten veel met medicatie bezig.

1 2 3 4 5

13. Ik geloof dat de medicatie mijn leven kapot maakt.

1 2 3 4 5

14. Ik haal eerder dan afgesproken een nieuw voorschrift.

1 2 3 4 5

15. Ik neem veel medicatie in één keer.

1 2 3 4 5

Als U nog nooit geprobeerd heeft om minder medicatie te gebruiken of om ermee te stoppen, dan kan U de rest van de vragen overslaan en bent U nu klaar. Ga verder indien U wel al eens geprobeerd heeft om minder medicatie te gebruiken of om ermee te stoppen. Als u uw slaap- of kalmeringsmiddel vermindert of stopzet, kan dit leiden tot klachten. Hieronder worden een aantal mogelijke klachten opgesomd. Geef voor iedere klacht aan hoeveel last U er de laatste keer van kreeg toen U uw gebruik verminderde of stopte. > Geef bij elke klacht een score van 1 tot 5

KLACHT

> problematisch gebruik U beseft dat er een probleem is. > preoccupatie U voelt zich niet goed als U uw de medicatie niet bij de hand hebt. > gebrek aan therapietrouw U volgt het voorschrift van de arts niet op. > ontwenning In dit geval is het beter uw arts te contacteren die U zal helpen om af te bouwen.

Omcirkel het best passende antwoord

> Geen of Een Nogal nauwelijks beetje wat last last last

Veel last

Heel veel last

16. Neerslachtig gevoel

1

2

3

4

5

17. Vermoeidheid

1

2

3

4

5

18. Trillen

1

2

3

4

5

19. Prikkelbaarheid

1

2

3

4

5

Instructies om uw score te berekenen

Voor alle uitspraken waar U een score van 3 of meer heeft, plaatst U een kruisje in het overeenstemmende witte kadertje (alleen als U de uitspraak beantwoord heeft). Tel het aantal kruisjes per kolom. Indien U in een kolom meer dan 2 kruisjes heeft, is er waarschijnlijk sprake van afhankelijkheid. Praat erover met uw arts.

Uitspraak

Problematisch gebruik

1

/ / / / / /

2 3 20. Rusteloosheid

1

2

3

4

4

5

5

/ / / / / /

6 7

/ / /

8 9

>

De berekening van uw score

/ / /

10

Indien U wenst te weten in welke mate U afhankelijk bent van uw slaap- of kalmeermiddel, kan U erover praten met uw arts aan de hand van deze vragenlijst.

11 12

15

Indien U zelf uw score wilt berekenen en wilt weten in welke mate U afhankelijk bent van uw slaap- en/of kalmeermiddel, kan U de instructies hieronder volgen. U bekomt dan een score op elk van de volgende rubrieken :

- 86 -

16 17 18 19 20 Aantal kruisjes

/ / / / / / / / / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / / / /

/ / / / / /

13 14

Preoccupatie

/ / / / / / /

/ / / / / / /

/ / / / / / /

Gebrek aan therapietrouw

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / / /

/ / / / /

/ / / / /

Ontwenning

/ / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / /

BIJLAGE 4 Slaapwaakdagboeken Wat slaapwaakdagboeken betreft, heeft de arts de keuze : hij kan gebruik maken van bestaande dagboekformulieren. Wij verwijzen hierbij naar het voorbeeld dat in bijlage is opgenomen. Of hij kan samen met de patiënt een dagboek ontwerpen. Daarin zouden minimaal volgende gegevens dienen voor te komen :

op 60 nog kan wat hij niet kan op 55 ; 50 ; 45. En wat hij zou doen of kunnen moest hij zichzelf score 65 ; 70 enz. geven, aan wat hij zou merken dat hij verbetert ? Op dezelfde manier kan de arts ook de kwaliteit van de slaap laten inschalen met een score. Het werken met schalen is een middel om de patiënt meer genuanceerd te laten kijken naar zijn klacht. Let wel : het betreft hier een gesprekstechniek, niet een schaal die gebruikt wordt voor onderzoek.

Wat het slapen betreft : > Tijd in bed doorgebracht (tijdstip van gaan slapen en opstaan, aantal uren in bed gespendeerd). > Effectief geslapen tijd. > Kwaliteit van slapen ( eventueel in een vas-score benoemd ). > Wakker worden gedurende de nacht : aantal malen wakker geworden ? voor hoelang ? Is oorzaak van wakker worden bekend ? > Moment van definitief wakker worden. > Tijdstip van opstaan. > Slaapjes overdag, aantal keren ? Hoelang ? De arts kan via het dagboek ondermeer ook informatie opvragen over de slaaphygiëne van de patiënt : > Drankgebruik na 18.00 uur. > Sigaretten na 18.00 uur. > Tijdstip van het avondmaal (inclusief zwaarte van het maal). > Drank- en sigarettengebruik tijdens de nacht. > Stemming en inhoud van piekergedachten. > Terugkomende gedachten met betrekking tot slaap en slaapstoornis. > Medicatie ( slaapmedicatie en andere). De meest éénvoudige methode hierbij is aan de patiënt vragen hoe hij zijn functioneren overdag inschat op een continuüm van 0 tot 100. Stel dat patiënt antwoordt : 60, dan kan de arts vervolgens vragen wat patiënt nu

- 87 -

> Naam : Start :

WAAK-SLAAPDAGBOEK1

dag, datum :

Slaappatroon Dag1 … … > > > > > > > >

dag2

dag3

dag4

dag6

dag7

Om welk uur stond je deze morgen op ? Om welk uur ging je gisterenavond naar bed ? Hoeveel minuten duurde het vooraleer je in slaap viel ? Hoe vaak werd je wakker gedurende de nacht ? Hoe lang was je in totaal wakker gedurende de nacht ? Hoeveel uren/minuten sliep je in totaal ? Alcoholgebruik vorige nacht ?(wat en hoeveel ?) Hoeveel slaappillen nam je om in slaap te geraken ?

Slaapkwaliteit > Hoe goed voelde je je deze morgen ? 0 1 helemaal niet goed

2 middelmatig

> In welke mate heb je deugd gehad van je slaap vorige nacht ? 0 1 2 helemaal niet goed middelmatig > In welke mate was je geestelijk actief in bed, vorige nacht ? 0 1 2 helemaal niet middelmatig > In welke mate was je fysiek gespannen in bed vorige nacht ? 0 1 2 helemaal niet middelmatig

1

dag5

Sleep diary uit "The Management of Anxiety and Insomnia". vertaling R. Rogiers.

- 88 -

3

4 zeer goed

3

4 zeer goed

3

4 zeer sterk

3

4 zeer sterk

Datum contact

Patiënt

Benzodiazepines (incl. nieuwere hypnotica) merk + posologie + frequentie inname

Indicatie

Inname sedert > 1 maand ?

Afbouw mogelijk ?

Contra-indicaties voor afbouw ?

BIJLAGE 5

Registratieformulier langdurige gebruikers benzodiazepines

- 89 -

BIJLAGE 6 Voorbeeld stopbrief

Naam Adres Postcode + woonplaats Plaats, datum verzending Geachte, U krijgt van mij op regelmatige basis voorschriften van uw (slaap of-kalmeerpil benaming). Deze medicatie behoort tot de groep van de slaap- en kalmeermiddelen. Ik weet dat het misschien een beetje vreemd kan overkomen, maar er bestaat momenteel bezorgdheid over het langdurig gebruik van deze middelen. Aanvankelijk hebben ze een goed effect op klachten van slapeloosheid en angst, maar er ontstaat een probleem bij langdurig gebruik. Het lichaam went er gemakkelijk aan en eigenlijk werken ze na een paar weken niet meer zo goed als in het begin. Ze kunnen zelfs verslavend zijn, waardoor mensen last krijgen van allerlei klachten, zoals angst of slapeloosheid, als zij hun tabletten niet innemen. Die klachten lijken erg op de klachten waarvoor ze het middel zijn beginnen nemen. Voor veel mensen is dat het bewijs dat ze het nodig hebben en ze gaan er mee door. Daarnaast kunnen deze middelen een nadelige invloed hebben op het geheugen en concentratie. Er bestaat ook een grotere kans op vallen en ongevallen. Vooral bij ouderen kan dit ernstige gevolgen hebben (bijv. heupbreuk). Zélfs als u het gebruik niet als nadelig ervaart, is het toch aangeraden om eens stil te staan bij de inname van uw slaap- of kalmeermiddel. Met deze brief wil ik u dan ook aanraden om het gebruik van uw <merknaam> geleidelijk te verminderen en daarna indien mogelijk helemaal te stoppen. (Omdat uw lichaam zal moeten wennen aan deze nieuwe situatie, kan u tijdelijk last hebben van gevoelens van onrust, gespannenheid en slecht slapen. Als deze verschijnselen bij u optreden, probeer dan toch vol te houden, want na verloop van tijd gaan ze vanzelf weer over en voelt u zich beter.) Daarom is het zéér belangrijk dat u met heel kleine stapjes vermindert, u zal minder van deze effecten gewaarworden. Probeer daarom elke week een beetje minder te gebruiken. Als het verminderen lukt, voelt u zich misschien zelfs in staat om helemaal te stoppen ! Mensen die met hun slaap- of kalmeermiddel stoppen, kunnen daarna vaak helderder denken en hebben een betere levenskwaliteit. Hopelijk is deze brief een stimulans om uw gebruik te minderen. Als u dit wenst, kan u steeds een afspraak maken voor een consultatie, waarin we dit verder kunnen bespreken. We kunnen ook samen een afbouwschema opstellen dat voor u persoonlijk het best past. Als het zou nodig zijn, kunnen we ook kijken of er alternatieven zijn voor het probleem waarvoor het middel gestart werd, als het probleem nog steeds aanwezig is. Met vriendelijke groeten Naam huisarts

- 91 -

BIJLAGE 7 Lijst ontwenningsverschijnselen benzodiazepines Naam patiënt : Datum van invullen : Instructie : Elk van de onderstaande gewaarwordingen is door sommige mensen beschreven nadat ze het gebruik van hun slaap- of kalmeermiddel hadden verminderd. Welke van deze gewaarwordingen heeft u sedert het vorige consult ondervonden en hoeveel last had u hiervan ? Zet een kruisje in het juiste hokje.

Nee

Onwerkelijk gevoel Gevoelig voor geluid Gevoelig voor licht Gevoelig voor geuren Gevoelig voor aanraking Vreemde smaak in de mond Spierpijn Spierkrampen Schudden of beven

- 93 -

Ja, een beetje

Ja, veel

Nee

Slapende ledematen Duizeligheid Zich flauw voelen Neerslachtig gevoel Pijnlijke ogen Gewaarworden dat de dingen bewegen terwijl ze stilstaan Zien of horen van dingen die er in werkelijkheid niet zijn Geen controle over mijn bewegingen Geheugenverlies Verlies van eetlust Diarree Droge mond Jeuk Oorsuizingen Wazig zien Grieperig Zich ziek voelen

Bron :

Benzodiazepine Withdrawal Symptom Questionnaire (Tyrer) en Projekt Farmaka 1995

- 94 -

Ja, een beetje

Ja, veel

BIJLAGE 8 >

Voorbeelden van afbouwschema’s >

VOORBEELD 1 : afbouw met behulp van een magistrale bereiding op basis van diazepam

(Petrovic 2002)

(Folia Farmacotherapeutica 2002 en DGV 2003) De patiënt neemt bijvoorbeeld ’s avonds 2 mg lormetazepam. Dit komt ongeveer overeen met 10 mg diazepam.

De patiënt werd eerst overgeschakeld op lormetazepam 1 mg, ongeacht de oorspronkelijke dosering, en deze dosis werd gedurende 1 week genomen. Nadien werd de medicatie volledig gestopt.

Voorschrift : R/ diazepam 10 mg, DT 10 gelulen, S/ 1 ’s avonds Afbouwschema : de patiënt wordt na 10 dagen teruggezien, en bij elk opvolgingscontact wordt de dosis met 10% verminderd : diazepam 9 mg/d, enz…

>

VOORBEELD 3 : afbouwschema gebruikt in een studie bij geriatrische patiënten

VOORBEELD 2 : afbouwschema gebruikt in een studie bij rusthuisbewoners

(Projekt Farmaka 1995) Alle patiënten in de studie werden eerst overgeschakeld op een equivalente dosis lorazepam. Afbouwschema : de dosis lorazepam werd wekelijks verminderd met 25%, in de laatste weken werd per week verminderd met 12.5%. week 1 : vermindering tot 75% van de oorspronkelijke dosis week 2 : vermindering tot 50% week 3 : vermindering tot 25% week 4 : vermindering tot 12.5% week 5 : vermindering tot 0%

- 95 -

www.health.fgov.be/benzo